Z 5 Miejsce na pieczęć Urzędu WNIOSEK miejscowość i data O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia pl. Nowy Targ 1-8 50-141 Wrocław A DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Miejscowość Kod pocztowy Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu Telefon (nieobowiązkowo) E-mail (nieobowiązkowo) B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko Miejscowość (proszę podać adres do korespondencji) Kod pocztowy Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu Telefon (nieobowiązkowo) E-mail (nieobowiązkowo) Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (jednolity tekst Dz. U. z 2018 r., Poz. 1945) WNOSZĘ O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI ** Przeznaczenie obiektu lub terenu dominujące: (proszę oznaczyć właściwe) Budynek mieszkalny jednorodzinny Budynek mieszkalny wielorodzinny Budynek biurowy Budynek handlowo-usługowy Budynek kultury, edukacji, kultury fizycznej, szpital Budynek przemysłowy, magazynowy Budynek transportu i łączności Obiekt inżynierski: Hotel Budynek zbiorowego zamieszkania Inne: WROCŁAW Ulica / Plac* Nr Nr lokalu Obręb Arkusz mapy Nr działki Obręb Arkusz mapy Nr działki Z5 Strona 1 z 5
D CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI 1. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia (podstawowe i uzupełniające) i gabarytów planowanych obiektów budowlanych (obsługa komunikacyjna, parkingi) oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej **** - nie wypełniać w przypadku dołączenia do wniosku kompleksowego opracowania zawierającego część graficzną i opisową charakterystyki inwestycji 2. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko W przypadku obiektu handlowego - powierzchnia sprzedaży: [m2] 3. Zapotrzebowanie na media bytowo-gospodarczych Woda do celów: technologicznych przeciwpożarowych Energia elektryczna Gaz moc przeliczeniowa 4. Sposób ogrzewania moc cieplna niezbędna dla zabezpieczenia potrzeb wnioskodawcy Źródło ciepła własne inne, jakie: 5. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej 6. Sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków 7. Sposób unieszkodliwiana odpadów Z5 Strona 2 z 5
E OPŁATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym) wpłata opłaty skarbowej w Punktach Obsługi Bankowej Banku PKO BP SA na terenie Urzędu Miejskiego lub na rachunek bankowy Gminy Wrocław PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 nie podlega art. 2 ust. 1 pkt 2 zwolnienie zwolnienie art. 7 budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i budowle z nim związane) pkt 2 jednostki budżetowe pkt 3 jednostki samorządu terytorialnego załącznik cz. IV ppkt 3 pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa... inne przypadki przewidziane ustawą, art.... załącznik cz. I pkt 53 ppkt 1 decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym... kwota zapłacona uzupełniona należna zweryfikowano wysokość opłaty 1. warunki zabudowy 107 zł podpis i pieczęć 2. pełnomocnictwo 17 zł x... =... dopłata zwrot 3. suma opłat poz. 1-2 dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni zwrot dowodu zapłaty... zł... zł... zł... zł... zł przelew na rachunek bankowy nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 kwota data wpłaty podpis i pieczęć osoby przyjmującej wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (jednolity tekst Dz. U. z 2018 r., Poz. 1044 z późniejszymi zmianami) F DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:* Ilość 1. kopię mapy zasadniczej*** 2 2. 3. 4. kserokopię mapy zasadniczej w skali 1:500, z naniesionym sposobem zagospodarowania terenu, oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem oraz granic obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać kompleksowe opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu (część opisowa i graficzna) **** zamiast załącznika z punktu F2 i danych opisowych podawanych w punkcie D1 decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach w przypadku inwestycji mogących znacząco oddziaływać na środowisko 5. pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy 6. dowód zapłaty opłaty skarbowej 7. w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną proszę podać numer z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego 8. wykaz działek (**) w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C 9. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ GMINĘ WROCŁAW Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1). Z5 Strona 3 z 5
G INFORMACJE PODSTAWOWE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH Administrator Danych Osobowych Inspektor Ochrony Danych Cele przetwarzania Twoich danych osobowych Podstawa prawna przetwarzania Twoich Okres przechowywania Twoich danych osobowych Odbiorcy Twoich Twoje prawa związane z przetwarzaniem Prawo wniesienia skargi Administratorem Twoich jest Gmina Wrocław, z siedzibą we Wrocławiu. Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób: listownie na adres: pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław przez e-mail: wab@um.wroc.pl, telefonicznie: +48 71 777 77 77. Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych. Jest nim Sebastian Sobecki. Inspektor to Osoba, z którą możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Twoich oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych. Możesz się z nim kontaktować w następujący sposób: listownie na adres: ul. G. Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław przez e-mail: iod@um.wroc.pl, telefonicznie: +48 71 777 77 24. Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego zgodnie ze złożonym przez Ciebie wnioskiem oraz w celu realizacji obowiązku składania meldunków i sprawozdań statystycznych przez organy administracji architektoniczno-budowlanej i urzędy gminne. Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe na podstawie przepisów prawa: Ustawa Kodeks postępowania administracyjnego; Ustawa o Zagospodarowaniu i planowaniu przestrzennym; Ustawa o statystyce publicznej oraz innych przepisów szczególnych. Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miejski Wrocławia przez 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy, następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście. Twoje dane zostaną udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowo dane mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych. Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: prawo dostępu do oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia, Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe powyżej). W przypadku nieprawidłowości przy przetwarzaniu Twoich, przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu * niepotrzebne skreślić ** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega *** w przypadku inwestycji liniowej dopuszczalna skala mapy 1:1000 lub 1:2000. Kopię mapy zasadniczej dla obszaru objętego wnioskiem oraz informacje o adresie geodezyjnym inwestycji można uzyskać w Zarządzie Geodezji Kartografii i Katastru Miejskiego we Wrocławiu przy al. M. Kromera 44. **** przykładowe opracowanie graficzne na stronie 4 w części H Z5 Strona 4 z 5
H SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA TERENU ORAZ GABARYTY INWESTYCJI Z5 Strona 5 z 5