Kraków, 10.01.2019 Ocena rozprawy doktorskiej Lek. stom. Renata Majka Stan jamy ustnej u pacjentów zaopatrzonych szynami ochronnymi poddanych radioterapii obszaru głowy i szyi. Radioterapia jest standardową i szeroko stosowaną procedurą leczenia pacjentów z rakiem głowy i szyi z pozytywnymi wynikami. Pomimo zaawansowania technik radiacyjnych, ta procedura jest często związana z szerokim zakresem powikłań jamy ustnej, takich jak próchnica, utrata smaku, kserostomia, zapalenie błony śluzowej i dziąseł, szczękościsk związany ze zniszczeniem mięśni żwaczy i osteoradionekroza, z istotnym upośledzeniem jakości życia pacjenta. Prewencja oraz zapobieganie rozległości tych urazów oraz wczesne leczenie powikłań radioterapii jest nadal uważane za wyzwanie i dlatego badania kliniczne poświęcone opracowaniu strategii ochrony tkanek jamy ustnej w trakcie radioterapii są bardzo cenną i istotną inicjatywą badawczą. Dodatkowo niewiele badań donosi o stosowaniu stentów zewnątrzustnych podczas napromieniania w celu ochrony sąsiadującej tkanki przed dawką promieniowania. Zastosowanie tego typu urządzeń zwiększa odległość między żuchwą a szczęką, czyniąc tym samym możliwe zachowanie szczęki przed uszkodzeniem popromiennym. Prowadzi to również do stabilizacji żuchwy i poprawia powtarzalność poszczególnych dawek promieniowania podczas leczenia. Trzeba również podkreślić potrzebę opracowania skutecznych metod prewencji zniszczenia tkanek jamy ustnej podczas radioterapii w kontekście zwiększonej zapadalności na nowotwory głowy i szyi, związanej z istotnym zwiększeniem czynników ryzyka jak stres i zanieczyszczenie 1
środowiska, jak również spowodowane starzeniem się populacji polskich pacjentów. Dlatego praca Pani lek. stom. Renary Majki jest bardzo cennym badaniem pokazującym skuteczne metody prewencji i wczesnego leczenia powikłań radioterapii w rejonie głowy i szyi. Celem rozprawy doktorskiej lek. stom Renaty Majki była: 1. Ocena higieny i stanu przyzębia pacjentów poddanych radioterapii głowy i szyi. 2. Ocena występowania częstości i stopnia nasilenia skutków ubocznych radioterapii oraz zmian o charakterze oral mucositis u pacjentów poddanych radioterapii głowy i szyi. 3. Ocena frekwencji i nasilenia subiektywnych i klinicznych dolegliwości stawów skroniowo żuchwowych po radioterapii. Dodatkowo rozprawa zawiera cenne uwagi na temat możliwości zmniejszenia powikłań po radioterapii za pomocą odpowiedniej edukacji pacjentów o utrzymaniu maksymalnej higieny jamy ustnej w trakcie leczenia radioterapią oraz o zastosowaniu szyn protekcyjnych w trakcie radiacji. Rozprawa składa się z 207 stron, które zawierają z obszernego wstępu, opis celu pracy, osobnego rozdziału poświęconego materiałom i metodyce, niezmiernie obszernego rozdziału opisującego ogromną ilość wyników obserwacji i pomiarów przeprowadzonych przez Doktorantkę, ciekawej dyskusji oraz ostatecznego podsumowania swoich obserwacji w postaci wniosków końcowych. Wstęp opisuje epidemiologię nowotworów głowy i szyi oraz przyczyny wzrostu ich występowania w polskiej populacji, wyjaśnia procesy onkogenezy. Dodatkowo wstęp zawiera szeroki komentarz na temat istniejących terapii nowotworów oraz szczegółową część na temat radioterapii w leczeniu nowotworów głowy i szyi. Rozdział kończy się obszernym opisem powikłań radioterapii głowy i szyi, które są obserwowane w jamie ustnej ze szczególnym naciskiem na omówienie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej (oral mucositis). Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, iż rozdział jest ilustrowany zdjęciami przypadków pochodzących z materiału własnego Zakładu Periodontologii Pomorskiego Uniwersytety Medycznego, co szczególnie obrazuje 2
doświadczenie tego Ośrodka w leczeniu pacjentów w trakcie i po radioterapii głowy i szyi. Rozdział jest napisany logicznie, poprawnie i stanowi bardzo dobre wprowadzenie i wytłumaczenie, dlaczego doktorantka podjęła tematykę badawczą z zakresu onkologii głowy i szyi. Po jasnym i czytelnym sformułowaniu celów, następuje rozdział opisujący materiał i metodykę. Grupa badana składała się z 21 pacjentów (11 kobiet, 10 mężczyzn) leczonych z powodu nowotworu z wykorzystaniem radioterapii obszaru głowy i szyi. Grupę kontrolną stanowiło 30 pacjentów (17 kobiet, 13 mężczyzn), u których zakończono naświetlania w okresie 12 miesięcy. Pacjenci z grupy kontrolnej zostali poddani badaniu jednorazowo. Badanie u pacjentów grupy badanej przeprowadzono czterokrotnie: przed rozpoczęciem radioterapii, po upływie 1, 3 i 6 miesięcy od rozpoczęcia cyklu naświetlań. Bardzo cennym elementem pracy doktorskiej Pani Renaty Majki jest olbrzymia liczba danych klinicznych i wskaźników zebranych w trakcie badań klinicznych opisywanych pacjentów. W bazie danych zebrano: 1) dane z wywiadu ogólnomedycznego i socjalnego; wiek, płeć, wykształcenie, miejsce zamieszkania, choroby współistniejące, aktualnie przyjmowane leki, spożywanie alkoholu i nikotynizm. 2) dane o jednostce chorobowej i przebiegu leczenia onkologicznego: rozpoznanie onkologiczne, rodzaj zastosowanego leczenia, dawka i czas trwania radioterapii 3) dane dotyczące higieny jamy ustnej, 4) ocenę występowania i natężenia bólu ogólnego z zastosowaniem skali VAS. 5) dane z Badanie przedmiotowego (badanie ogólnostomatologiczne, periodontologiczne, funkcji stawu skroniowo- żuchwowego przeprowadzone cztery razy w trakcie całego badania. 6) dane z Badania fizykalnego wzrost, wagę oraz obliczeniem współczynnik masy ciała BMI. 7) badanie przedmiotowe stanu jamy ustnej zostało przeprowadzane w warunkach gabinetu stomatologicznego, przy pomocy wzroku i dotyku, w świetle sztucznym. 3
Na uwagę również zasługuję przywiązanie dużej wagi do otrzymania powtarzalnych, dobrej jakości wyników pomiarów periodontologicznych na temat BOP, PI, PD oraz CAL. Badanie było wykonywane przez jedną i tą samą, kalibrowaną uprzednio, osobę u wszystkich pacjentów, jak się domyślam, przez samą doktorantkę. Mogę sobie wyobrazić ogrom pracy i godzin spędzonych przy fotelu, aby zgromadzić wszystkie prezentowane dane. Rozdział wyników, jak już uprzednio podkreślałam, zawiera imponującą ilość danych. Autorka dokładnie i rzetelnie charakteryzuje badaną grupę pacjentów: średni wiek grupy badanej wynosił 47,71 lat, średni wskaźnik BMI wstępnie wynosił średnio 22,27 kg/m2, a po upływie 6 miesięcy 20,61 kg/m2. Ból opisywany skalą VAS był w badaniu wstępnym na poziomie średnim 1,05, natomiast w badaniu końcowym na poziomie 0,48. Średnia liczba zębów wynosiła 22,95. Wskaźnik PUW średni wyniósł 14,76. Wartość średnia ph wyjściowa wynosiła 5,9, końcowe średnie ph 6,43. Wskaźnik płytki nazębnej PI wyniósł 0,26 przed rozpoczęciem terapii i w badaniu końcowym. Wskaźnik krwawienia początkowo to 22%, w badaniu końcowym 19%. Średnie, wyjściowe wartości głębokości kieszonek PD to 3,03mm, po 6 miesiącach wartość średnia PD wyniosła 3,12mm. Średnia wartość CAL w badaniu wstępnym 0,77mm, końcowa wartość średnia CAL 0,82mm. Suchość jamy ustnej podawało początkowo 42,86% pacjentów, końcowo 95,24%. Zaburzenia smaku w badaniu początkowym dotyczyły 28,57% pacjentów, w ostatnim badaniu 85,71%. Uczucie pieczenia w obrębie jamy ustnej dotyczyło 38,10% przed rozpoczęciem terapii, po 6 miesiącach 61,90% pacjentów. Przykry zapach z ust sygnalizowało wyjściowo 38,10% badanych, końcowo 19,05%. Nadwrażliwość zębów zgłaszało 19,05% pacjentów, w badaniu końcowym 14,29%. Ból w obrębie jamy ustnej zgłaszany był przez pacjentów w badaniu początkowym i końcowym na poziomie 33,33%. Zmiany OM po 1 miesiącu terapii wystąpiły u 90,48% badanych. Zmiany OM zlokalizowane były głównie w obrębie języka (76,19%) oraz błony śluzowej policzków (76,19%). Zmiany OM wykazywały zaawansowanie 1. stopnia (38,10%) i 2. stopnia (52,38%) według skali WHO. Wskaźnik anamnestycznego Ai wg Helkimo wyjściowo u 61,90% pacjentów kwalifikował ich do grupy Ai=0, pacjenci Ai=I stanowili 4
natomiast 28,57%, Ai=II 9,52% badanych. Po okresie 1 miesiąca Ai=I obserwowano u 52,38%, Ai=II u 38,10% a Ai=0 u 9,52% badanych. Po 3 miesiącach najliczniejszą grupę stanowiły osoby z Ai=I 38,10%, a po 6 miesiącach badani zakwalifikowani do grupy Ai=0 53,33%. Wyniki wskaźnika klinicznego Di wg Helkimo podczas badania wstępnego prezentują najliczniejszą grupę pacjentów z Di=0 47,62%, następnie Di=I 38,10%. W badaniu kontrolnym po 6 miesiącach 42,86% badanych zakwalifikowano do grupy Di=I i 42,86% do Di=0. Prawidłową amplitudę ruchów żuchwy wykazało wstępnie 52,38% badanych. W badaniu końcowym prawidłową amplitudę zbadano u 33,33%, 57,14% nieznacznie zaburzoną, a 9,52% znacznie zaburzoną. Objawy akustyczne nie występowały u 80,95% pacjentów w badaniu wstępnym, w badaniu końcowym nie obserwowano tych objawów u 76,19%. Bolesności mięśni stawu skroniowo- żuchwowego podczas badania palpacyjnego występowała u 52,38% badanych po pierwszym miesiącu terapii w 1-2 miejscach, a u 23,81% badanych tkliwość dotyczyła 2-4 miejsc. Ból podczas ruchów żuchwy po upływie 1 miesiąca miał największe nasilenie. Dotkliwy ból podczas jednego kierunku ruchu podawało 33,33% badanych, a u 38,10% badanych dolegliwości te występowały podczas dwóch lub większej ilości kierunków. Ciekawą obserwacją Pani lek. stom. Renaty Majki jest, iż BOP obniża swoją wartość pomiędzy wizytą przed rozpoczęciem radioterapii a po wizytą 6 miesięcy po terapii z 22% do 19 %, co sugerowałoby zmniejszenie stanu zapalnego w przyzębiu, mimo braku poprawy głębokości kieszeni przyzębnych (PD=3,03 PD= 3,12). Jak można wytłumaczyć tą obserwację? Czy jest to ten sam mechanizm jak u palących pacjentów periodontologicznych, którzy mimo nasilonego zapalenia toczącego się w ich przyzębiu mają zmniejszony dopływ krwi do tkanki co powoduje brak wymierności opisu nasilonego zapalenia przez wskaźnik BOP. Czy można inaczej jeszcze wytłumaczyć tą obserwację? W kolejnym rozdziale Pani lek. stom. Renata Majka omawia swoje badania w kontekście dotychczasowych badań klinicznych i opracowań teoretycznych. Dyskusja poprowadzone jest interesująco i uwzględnia większość w tej tematyce opublikowanych artykułów i opiera się na imponującej liczbie 160 5
pozycji literatury zamieszczonej w bibliografii, co świadczy o dużym przygotowaniu teoretycznym w aspektach klinicznym Doktorantki jak i dużej dojrzałości jako badacz i naukowiec. Wnioski przedstawione są zwięźle. Są klarowne i odpowiadają czterem postawionym przez Doktorantkę celom swojego badania klinicznego. Doktorantka udowodniła, iż właściwe postępowanie profilaktyczne polegające na instruktażu higieny jamy ustnej, skalingu w celu obniżenia ilości biofimu w jamie ustnej oraz zastosowanie szyn ochronnych pozwala na zmniejszenie dolegliwości ze strony tkanek przyzębia u pacjentów podlegających radioterapii głowy i szyi. Doktorantka określiła również okres o największym nasileniu objawów ubocznych z jamy ustnej to jest po pierwszym miesiącu po terapii radiacyjnej. Ten wynik pozwala na kontynuowanie badań w tym zakresie polegające na planowaniu odpowiednich działań i wizyt stomatologicznych w czasie największych dolegliwości. Podsumowując licząca 207 stron rozprawa na temat Stanu jamy ustnej u pacjentów zaopatrzonych szynami ochronnymi poddanych radioterapii obszaru głowy i szyi jest rzetelnym i dobrze zaplanowanym oraz przeprowadzonym badaniem klinicznym, którego wyniki są cennym materiałem dostarczających danych potrzebnych do określenia potrzeb profilaktycznych i leczniczych w obrębie jamy ustnej u pacjentów po radioterapii głowy i szyi. Sposób przedstawienia wyników jest czytelny i nie budzi zastrzeżeń. Pracę czyta się z przyjemnością. Na uwagę zasługuje bardzo sprawne posługiwanie się autorki terminologią specjalistyczną, szeroka znajomość zagadnień klinicznych zarówno w dziedzinie stomatologii jak i onkologii oraz dobra znajomość rzemiosła badawczego takiego jak poprawne planowanie badań klinicznych ich opracowanie, analiza statystyczna i klarowne przedstawienie wyników. Wprowadzone zostały wszystkie konieczne dla dalszego zrozumienia pracy terminy i omówiony aktualny stan wiedzy. Opis metodyki badań jest rzetelny i dokładny wskazujący na samodzielność wykonanej pracy. 6
W związku z tym z całą pewnością stwierdzam, iż przekazana mi do oceny rozprawa doktorska pod tytułem Stan jamy ustnej u pacjentów zaopatrzonych szynami ochronnymi poddanych radioterapii obszaru głowy i szyi. Pani lek. stom. Renaty Majki spełnia wszystkie wymogi rozprawy na stopień doktora nauk medycznych i mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego wniosek o dopuszczenie Pani lek. stom. Renaty Majki do dalszych etapów przewodu doktorskiego, a także wnioskuję o wyróżnienie prezentowanej rozprawy doktorskiej, gdyż stanowi ona wybitny wkład w wiedzę dotyczącą profilaktyki i leczenia objawów ubocznych w rejonie jamy ustnej spowodowanym zastosowaniem radioterapii głowy i szyi. dr hab. med. Marta Cześnikiewicz-Guzik Zakład Profilaktyki i Stomatologii Eksperymentalnej Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum 7
8