Wn O załącznik A DODATKOWE INFORMACJE I. DODATKOWA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Ja niżej podpisany(-a)..., urodzony(-a) w dniu...r., zamieszkały(-a)...,... legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria... nr..., wydanym przez:...; PESEL:..., NIP..., pozostający(-a) w związku małżeńskim z..., urodzoną(-ym) w dniu... zamieszkałą(-ym):......, 2. legitymującą(-ym) się dowodem osobistym seria...; nr..., wydanym przez:..., PESEL:..., NIP... 3. Wykształcenie... zawód... 4. Kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe...... 4. Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej / pozostaję z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej * 5. Czy wcześniej Pan(-i) prowadził(-a) działalność gospodarczą i/lub był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej? (jaką, kiedy, przyczyny rezygnacji)...... * niepotrzebne skreślić / w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopię aktu notarialnego oryginał do wglądu II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej:... 1
2.Uzasadnienie potrzeb dokonania zakupów wymienionych w części D wniosku:...... 3. Adres prowadzenia planowanej działalności... w lokalu, który jest własnością... 4. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych... 5. Czy Pan(-i) posiada do założenia firmy: działkę o pow. w m 2... budynki o pow. w m 2... liczba pomieszczeń... lokal własny liczba pomieszczeń... pow. w m 2... lokal wynajęty liczba pomieszczeń... pow. w m 2... okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu... wysokość czynszu miesięcznie... zł maszyny i urządzenia (jakie i ich wartość):...... środki transportu (jakie i ich wartość)...... środki pieniężne (wkład własny)... inne (jakie i ich wartość)...... III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI: 1. Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: Dostawcami (opisać)... odbiorcami (opisać)... 2
2. Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością (proszę podać ich liczbę, usytuowanie, stosowane ceny, itp.)............ IV. FORMA ZABEZPIECZENIA - poręczenie cywilne: 1) Dane poręczyciela Imię i nazwisko... syn/córka... Zamieszkały/a... Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... Wydanym przez...pesel...nip... Dochód miesięczny netto w kwocie... zł Dane współmałżonka poręczyciela: Imię i nazwisko... syn/córka... Zamieszkały/a... Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... Wydanym przez...pesel... NIP... 2) Dane poręczyciela Imię i nazwisko... syn/córka... Zamieszkały/a... Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... Wydanym przez...pesel... NIP... Dochód miesięczny netto w kwocie... zł 3
Dane współmałżonka poręczyciela: Imię i nazwisko... syn/córka... Zamieszkały/a... Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... Wydanym przez...pesel... NIP... 3) Dane poręczyciela Imię i nazwisko... syn/córka... Zamieszkały/a... Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... Wydanym przez... PESEL... NIP... Dochód miesięczny netto w kwocie... zł Dane współmałżonka poręczyciela: Imię i nazwisko... syn/córka... Zamieszkały/a... Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... Wydanym przez...pesel... NIP... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Data...... (podpis wnioskodawcy) 4
Wn-O załącznik nr B.. Pieczęć zakładu pracy Miejscowość... data...... ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan(-i)., urodzony(-a) w, dnia...., imię ojca., nazwisko rodowe..., zamieszkały(-a) w... ul..... nr... m.., legitymujący(-a) się dowodem osobistym - seria...... nr..., PESEL......, NIP..., jest zatrudniony(-a) w........ na stanowisku......... na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu na czas określony/ nieokreślony* do dnia Wyżej wymieniony(-a) znajduje się / nie znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się / nie znajduje się* w stanie likwidacji / upadłości*. Średnie miesięczne wynagrodzenie NETTO wyżej wymienionego(-ej) z ostatnich 3 miesięcy wynosi:.... złotych; słownie złotych..... i nie jest obciążone / jest obciążone* sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie złotych. Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Choszcznie. Niniejsze zaświadczenie zachowuje swoją ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(- ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy...... Pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej * niepotrzebne skreślić 5
Wn-O załącznik nr C OŚWIADCZENIA Oświadczam, iż: 1. Spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 12.12.2018 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej; 2. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej; 3. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłem(-am) członkiem spółdzielni socjalnej; 4. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 5. Nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty; 6. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am)* pomocy de minimis, zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 7. Przyjmuję do wiadomości, że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki lub inne dowody potwierdzające w sposób wiarygodny poniesienie określonych wydatków, w tym umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności, wystawione po dniu podpisania umowy; * niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez PCPR w Choszcznie dotyczących mojej osoby zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 poz. 1000), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych. Niniejsze oświadczenia składam pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 1 Kodeksu karnego. Data... Czytelny podpis wnioskodawcy... 6
Wn-O załącznik nr D 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej: Lp. Wyszczególnienie Środki finansowe Środki własne Inne źródła Środki PFRON Forma zakupu RAZEM Przewidywany udział środków własnych Wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej to... 7
2. Charakterystyka ekonomiczno finansowa przedsięwzięcia Rodzaj prowadzonej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym WYSZCZEGÓLNIENIE I. Przychody ( obroty ) /1+2+3+4/ 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody W skali miesiąca w zł W skali roku w zł II. Koszty /1+...+8/ 1. Koszty zakupionych /a+...+d/ a. surowców dla potrzeb produkcji, usług b. materiałów i części zamiennych c. towarów do handlu d. opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGSP) 4. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., inne...) 6. Transport (koszty eksploatacyjne ) ogółem /a+ b/ a. własny a b. obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) RAZEM KOSZTY /1+...+8/ III. Zysk brutto /I II/ IV. Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe V. Ubezpieczenie zdrowotne VI. Podatek dochodowy /(III - IV) x 18% - V/ VII. Zysk netto /III - IV - VI/ IX. Spłata innych zobowiązań - wypisać jakich:... Data... Podpis wnioskodawcy... 8
L.p 1. SPIS ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O PRZYZNANIE NIEPEŁNOSPRAWNEJ ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ROLNICZEJ ALBO NA WNIESIENIE WKŁADU DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Nazwa załącznika Kopia dokumentu (oryginał do wglądu) potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2018r. poz. 511). 2. Dodatkowe informacje wg załącznika A 3. Zaświadczenie o wysokości dochodu. Wg załącznika B dotyczy poręczycieli będących w zatrudnieniu. 4. Oświadczenia wg załącznika C. 5. Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno-finansowa wg załącznika D Załączono do wniosku Uzupełniono tak/nie Data uzupełnieni a tak nie (wypełnia PCPR) 6. 7. 8 9 10 Kserokopie zaświadczeń (oryginały do wglądu) o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzający go dwa lata kalendarzowe oraz informacje o innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. Do wniosku o udzielenie pomocy de minimis dla sektora rolnego lub rybołówstwa, należy dołączyć kserokopie zaświadczeń (oryginały do wglądu)o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności. Kopia dokumentu (oryginał do wglądu) potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia proponowanej działalności. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy informujące, iż dana osoba jest osobą niepełnosprawną zarejestrowaną jako niepełnosprawna bezrobotna albo poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu. 11 Kserokopia aktualnego odcinka renty (w przypadku rentobiorców). 12 Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku. W PRZYPADKU PRZYSTĄPIENIA DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 13 Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o przyjęciu do spółdzielni socjalnej jako członka dotyczy wniesienia wkładu do spółdzielni socjalnej 14 15 Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z podatkami; 16 Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego. 17. Inne dokumenty mogące świadczyć na korzyść wnioskodawcy: 1)... 2)... 9
10