Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Pieczęć wpływu do sekretariatu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Kod pocztowy Adres zamieszkania 1 Kod pocztowy Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres e-mail 1 wypełnić tylko w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania
Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU wypełnia grupa B i/lub D Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce PESEL Wiek Płeć K M Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń Rodzaj szkoły do której uczęszcza/klasa podstawowa gimnazjum ponadgimnazjalna klasa Adres zameldowania dziecka Rodzaj zameldowania stałe czasowe Kod pocztowy Adres zamieszkania 1 Kod pocztowy Oświadczenie o niepełnosprawności 2 Stopień niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności ZNACZNY LEKKI UMIARKOWANY WAŻNE DO. BEZTERMINOWE WAZNE DO BEZTERMINOWE Rodzaj niepełnosprawności schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku upośledzenie umysłowe schorzenie narządu słuchu inne (proszę wpisać jakie).. 2 wypełnić jeśli dotyczy (jeśli dotyczy należy załączyć kserokopię orzeczenia)
3. OKREŚLENIE GRUPY DOCELOWEJ Proszę zaznaczyć w ramach kryteriów jakiej grupy docelowej wnioskodawca jest uprawniony do przystąpienia do projektu (szczegóły w regulaminie 4 i 5), można zaznaczyć kilka grup. A B C D Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania pomocy w ramach systemu wsparcia społecznego Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym (wskaźnik ten za rok 2013 wynosi 1299,00 zł) Osoby z grupy 50+, których miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z 3. Pkt. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno- rentowych ogłaszanych komunikatem w MP przez Prezesa ZUS (obecnie jest to kwota 844,45 zł) Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym 4. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (miejscowość, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Pesel Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Wnioskodawca Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego 2. Rodzaj szkoły 3 /klasa Średni miesięczny dochód netto/brutto 4 3. 4. 5. 6. Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto/brutto 4 w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym 5 wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego wynosi...zł (słownie złotych:...) 3 PSP (podstawowa) PG (gimnazjum) L (liceum) T (technikum) Z (zawodowa) 4 niepotrzebne skreślić 5 Przeciętny miesięczny dochód netto(brutto) = łączny dochód netto(brutto) / liczba osób w gospodarstwie domowym
Załączniki do formularza zgłoszeniowego: Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy dokumenty potwierdzające uzyskany dochód, dokument potwierdzający uzyskaną średnią ocen za rok szkolny 2012/2013 (jeśli dotyczy) dokument potwierdzający stopień niepełnosprawności (jeśli dotyczy)... Miejscowość, data... Czytelny podpis Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że nie brałam(em) udziału w projekcie z Działania 8.3 współfinansowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 3. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 4. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Gminy Jastrzębia, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 5. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 6. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń i zaświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu oraz całego procesu weryfikacyjnego. 7. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie zestawu komputerowego i zestawu do odbioru Internetu. 8. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 9. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 10. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., /Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm./ wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Gminy Jastrzębia, realizowanego przez Gminę Jastrzębia w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia.... Miejscowość, data... Czytelny podpis Wnioskodawcy WYPEŁNIA OSOBA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK: Beneficjent spełnia warunki określone w Regulaminie rekrutacji: TAK NIE Formularz został sprawdzony pod względem formalnym i merytorycznym w dniu 2014 r. Do formularza zgłoszeniowego dołączono załączniki (liczba):. data i podpis osoby przyjmującej wniosek
Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego...... pieczęć szkoły miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że uczeń/uczennica........ urodzony/a Dnia.. w........ w roku szkolnym 2013/2014 jest uczniem/uczennicą klasy szkoły (nazwa)........ Wyżej wymieniony uczeń uzyskał z ostatniego semestru średnią ocen wynoszącą: *... *) należy podać średnią ocen liczoną jak do świadectwa z paskiem z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku; przykładowo, gdy średnia ocen wynosi 4,8 należy wpisać 4,80.... (podpis i pieczęć dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia) Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby rekrutacji do projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Gminy Jastrzębia. Do projektu mogą zgłaszać się dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin, w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym (wskaźnik ten za rok 2013 wynosi 1299,00 zł)