Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Imię i nazwisko i/lub nazwa (firmy) Wykonawcy/wykonawców występujących wspólnie Adres Wykonawcy: Kod, miejscowość, województwo Ulica, nr domu, nr lokalu.. Nr telefonu / nr faksu NIP REGON e-mail Powiat Grodziski ul. Kościuszki 30 05-825 Grodzisk Mazowiecki Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zakup ubezpieczeń wg Wspólnego Słownika Zamówień CPV: 66510000-8 - usługi ubezpieczeniowe, 66512100-3 - usługi ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, 66514110-0 - usługi ubezpieczeń pojazdów mechanicznych, 66515000-3 - usługi ubezpieczenia od uszkodzenia lub utraty, 66513200-1 - usługi ubezpieczenia wykonawcy od wszelkiego ryzyka, 66513000-9 - usługi ubezpieczenia prawnego i ubezpieczenia od wszelkiego ryzyka, 66515100-4 - usługi ubezpieczenia od ognia, 66515400-7 - usługi ubezpieczenia od skutków żywiołów, 66516000-0 - usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, 66516100-1 - usługi ubezpieczenia pojazdów mechanicznych od odpowiedzialności cywilnej, 66516400-4 - usługi ubezpieczenia od ogólnej odpowiedzialności cywilnej, 66519300-4 usługi dodatkowego ubezpieczenia, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ oświadczamy, że oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę ofertową. Zakup usług ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczeń komunikacyjnych pojazdów mechanicznych dla Powiatu Grodziskiego i powiatowych jednostek organizacyjnych. 1
A. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Tabela 1 Lp. System ubezpieczenia / Limit (PLN) Własny/ Budynki Starostwa 2. Budynki komunalne 4. Budynki i budowle placówek oświatowych Budynki Centrum Kształcenia Praktycznego 4.070.809,00 300,00 zł 5.946.796,00 300,00 zł 17.036.928,33 300,00 zł 475.802,23 300,00 zł 5. Budynek Muzeum 997.694,00 300,00 zł 6. 7. 8. 9. 10. 1 12. 1 Budynki Poradni Psy- chologiczno- Pedagogicznej Budynki Domu Pomocy Społecznej Budowle placówek oświatowych Budynki i budowle Powiatowego Zarządu Dróg Urządzenia i wyposażenia Urządzenia i wyposażenia Zbiory biblioteczne i muzealne Zbiory biblioteczne i muzealne 14. Środki obrotowe szacunkowa wg cen zakupu/wytworz enia 775.300,00 300,00 zł 2.936.352,00 300,00 zł 74406,63 300,00 zł 255.656,73 300,00 zł 144.900,00 300,00 zł 91207,71 300,00 zł 025.182,00 300,00 zł 57.056,00 300,00 zł 7.000,00 300,00 zł 15. Gotówka 30.000,00 300,00 zł 16. 17. 18. Zbiory archiwalne i bieżąca dokumentacja Mienie pracowników i uczniów Szkody w instalacjach doprowadzających media do budynków 150.000,00 300,00 zł 50.000,00 300,00 zł 100.000,00 300,00 zł 19. Katastrofa budowlana 000.000,00 300,00 zł 20. Szkody powstałe w wyniku niezamierzonego, gwałtownego zniszczenia lub uszkodzenia części budynku, elementu wbudowanego na stałe w obiekt budowlany 50.000,00 300,00 zł 2
2 22. Mienie związane z infrastrukturą drogową (sygnalizacja świetlna) Szkody powstałe w wyniku przepięć (tzw. pośrednie uderzenie pioruna) 50.000,00 300,00 zł 50.000,00 300,00 zł Tabela 2 Lp. Limity( PLN) Własny/ Urządzenia i wyposażenie 100.000,00 300,00 zł 2. Elementy stałe budynków 10.000,00 300,00 zł Zbiory biblioteczne i muzealne 20.000,00 300,00 zł 4. Środki obrotowe 000,00 300,00 zł 5. Mienie pracowników i uczniów 20.000,00 300,00 zł 6. Gotówka w kasie 20.000,00 300,00 zł 7. Gotówka w transporcie 20.000,00 300,00 zł 8. Mienie związane z infrastrukturą drogową (sygnalizacja świetlna 3 szt./ Powiatowy Zarząd Dróg) 50.000,00 300,00 zł 9. Klauzula pokrycia kosztów zniszczonych zabezpieczeń 50.000,00 300,00 zł B. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia Lp. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia Własny/ 20.000,00 100,00 zł 3
C. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego i kosztów odtworzenia danych, oprogramowania oraz wymiennych nośników danych od wszystkich ryzyk Lp 2. Sprzęt elektroniczny stacjonarny Sprzęt elektroniczny przenośny Koszty odtworzenia danych i oprogramowania oraz wymiennych nośników danych 4. Kradzież zwykła 5. System alarmowy System ubezpieczenia Sumy stałe wg wartości księgowej Sumy stałe wg wartości księgowej PLN Własny/ 41481,73 300,00 zł 25135,20 300,00 zł 255.563,87 300,00 zł 20.000,00 300,00 zł 50.000,00 zł 300,00 zł Lp D. Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia Suma gwarancyjna/ podlimity / własny Ubezpieczenie dla wszystkich jednostek poz. 1-12 oraz 14 obejmuje następujący zakres: OC delikt 400 000,00 2. OC za szkody wodociągowe 100 000,00 OC pracodawcy 100 000,00 4. OC wzajemne do pełnej sumy gwarancyjnej 5. OC za szkody spowodowane przeniesieniem ognia do pełnej sumy gwarancyjnej Ubezpieczenie dla Starostwa Grodzisk Mazowiecki poz. 1 obejmuje dodatkowo następujący zakres: OC za nieszczelną stolarkę okienną 100 000,00 2. OC wynajmującego 100 000,00 Ubezpieczenie dla placówek oświatowych - jednostek poz. 2-7 obejmuje dodatkowo następujący zakres: OC za szkody wyrządzone uczniom/wychowankom do pełnej sumy gwarancyjnej 4
2. OC z tyt. zbiorowego żywienia 100 000,00 OC imprez 100 000,00 4. OC za szkody w mieniu przechowyw. lub kontrolow. 150 000,00 Ubezpieczenie dla Domu Pomocy Społecznej (poz. 9) obejmuje dodatkowo następujący zakres: OC za szkody wyrządzone pensjonariuszom 200 000,00 2. OC z tyt. zbiorowego żywienia 100 000,00 Ubezpieczenie dla jednostek poz. 10, 11, 12, 14 obejmuje dodatkowo następujący zakres: OC najemcy do pełnej sumy gwarancyjnej Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dla Powiatowego Zarządu Dróg poz. 1 zgodnie z SIWZ E. Ubezpieczenie maszyn i sprzętu budowlanego od uszkodzeń z włączeniem ryzyka casco LP. 2. Przedmiot ubezpieczenia Koparko- Ładowarka Ł220 JCB 3CX TURBO Recykler- Skrapiarka Data produkcji Nr seryjny 2005 SLP3CXTS5E0964444 2004 15 Suma Ubezpieczenia 224 760,00 zł. wg wartości rzeczywistej 75 030 zł. wartość własny/ / (należy wskazać rodzaj franszyzy) Recykler U PZA 1000 MADRO 2008 174 62 098 zł. wartość 4. Recykler UPZA- 5000 2012 21 119 310 zł. wartość F. Ubezpieczenia komunikacyjne L.p. Nr rejestracyjny Marka /redukcyjn a/ udział własny OC/ Ass Stawka AC/KR NNW / / łączna łączna łączna WGM HG60 TOYOTA YARIS 26 000,00 zł 2. WGM XP66 FIAT 126P BRAK WFI 3566 4. WGM NS94 VOLKSWAGEN Transporter 2.4 D FIAT FIORINO CARGO 1,4 BZ ELEGANT 11 100,00 zł 32 505,00 zł 5
5. WFI 544C 6. WGM 26PL 7. WGM 34GY FIAT CINQUE- CENTO IVECO CAC- CIAMALI 65C THESI 18 TEKNAMOTOR SKORPION 153 900,00 zł 18 200,00 zł 8. WGM 75MM KAMAZ 55111 87 300,00 zł 9. WGM 07JM 10. BRAK FIAT PANDA ACTUAL 1 5- D KOPARKO- ŁADOWARKA Ł220 JCB 3CX TURBO BRAK 9 400,00 zł 1 WGM GW75 GAZ GRKN 41 000,00 zł 12. WGM UA28 LAMBORGHI- NI 77 400,00 zł 1 WGM L667 LUBLIN 3302 10 530,00 zł 14. WGM 75PL 15. WGM 24PJ KIA PRYZMAT SE K2500 F/L THULE TRAI- LERS 31 400,00 zł BRAK 4 592,00 zł 16. WGM HV77 KAMAZ 43255 163 327,50 zł 17. WGM AP75 KAMAZ 5511 BRAK 18. WSJ 737C STAR A200 BRAK 19. WSJ 208X SANOK D-47B BRAK 20. WSJ 234C URSUS U-902 BRAK 2 WSJ 197C URSUS C-385 BRAK 22. WGM CS75 KAMAZ 5511 BRAK 2 BEZ REJ. Ł 34 BRAK 24. BEZ REJ. DZ 122 A BRAK 25. BEZ REJ. C-360 BRAK Łączna składka za pierwszy rok ochrony ubezpieczeniowej wynosi (PLN): (słownie: ). Łączna składka za drugi rok ochrony ubezpieczeniowej wynosi (PLN): (słownie: ). Łączna składka za trzeci rok ochrony ubezpieczeniowej wynosi (PLN): (słownie: ). Łączna cena ofertowa za pierwszy, drugi i trzeci rok ochrony ubezpieczeniowej wynosi (PLN): (słownie: ). Termin wykonania i warunki płatności zgodnie z postanowieniami SIWZ. Oświadczam, że: 6
1) Cena obejmuje wszystkie koszty związane z prawidłową realizacją zamówienia (z uwzględnieniem postanowień zawartych w SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji), 2) Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem konieczne informacje do właściwego przygotowania oferty, 3) Akceptuję wskazany w SIWZ okres związania złożoną ofertą, 2. Akceptuję bez zastrzeżeń wzór i w razie wybrania mojej oferty zobowiązuję się do podpisania na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty stanowiące integralną część niniejszej oferty: Ogólne warunki ubezpieczenia: A) Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk; B) Ogólne warunki ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od uszkodzeń; C) Ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk; D) Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia; E) Ogólne warunki ubezpieczenia maszyn od uszkodzeń z włączeniem ryzyka casco; F) Ogólne warunki ubezpieczenia autocasco i kradzieży; G) Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów; H) Ogólne warunki ubezpieczenia Assistance; I) Zaleca się ułożenie dokumentów od A) do H)., dn.... Podpis (y) i pieczęć imienna osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w przypadku oferty wspólnej podpis pełnomocnika Wykonawców 7