ZAŁĄCZNIK NR 1 do Formularza ofertowego dla CZĘŚCI 3 Zamówienia Znak sprawy 1/2016/PCM

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 2.3. DO SIWZ SPECYFIKACJA CENOWA DLA CZĘŚCI 3. (Data i miejscowość) ZAŁĄCZNIK NR 1 do Formularza ofertowego dla CZĘŚCI 3 Zamówienia Znak sprawy 1/2016/PCM 1. Okres ubezpieczeń: od dnia r. do dnia r. (36 miesiące) - z podziałem na trzy y rozliczeniowe zgodnie z zapisami punktu 3 Sekcji VIII SIWZ - z zastrzeżeniami podanymi w Załączniku C do SIWZ (Opis przedmiotu Zamówienia dla CZĘŚCI 3) i z uwzględnieniem ów dla poszczególnych pojazdów mechanicznych i poszczególnych rodzajów ubezpieczeń podanych w Załączniku C1 do SIWZ Wykaz pojazdów. 2. Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków i datę uchwalenia/wejścia w życie): 2.1. Ubezpieczenie AUTO-CASCO Ubezpieczenie kierowców i pasażerów Ubezpieczenie Ubezpieczenie szyb samochodowych. 3. Sumy (sumy gwarancyjne), stawki i składki za ubezpieczenie wg ryzyk: 3.1. Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów (OC ppm) 1) rozliczeniowy OC ppm : STR 1.

2 SPRINTER/AUTOFOR M Sprinter 315 CDI AMBULANS -BENZ produ kcji OC ppm Liczba dni ubezpie czenia w 1) ie Składka OC ppm ( za dni) Składa OC ppm za 1) RENAULT MEGANE 1,5 DCI 6 EWE 99VR - SPRINTER AMBULANS VOLKSWAGEN CADDY od do do rozwiązania z dniem Składka łączna OC ppm za 1) rozliczeniowy 2) rozliczeniowy OC ppm: OC ppm Składka OC ppm za 2) -BENZ RENAULT MEGANE 1,5 DCI - Składka łączna OC ppm za 2) rozliczeniowy STR 2.

3 3) rozliczeniowy OC ppm: OC ppm Składka OC ppm za 3) -BENZ RENAULT MEGANE 1,5 DCI - Składka łączna OC ppm za 3) rozliczeniowy OC ppm Składka łączna OC ppm odpowiednio za 1), 2) i 3) 1) 2) 3) Składka łączna OC ppm za trzy y = suma składek za 1) 2) i 3) 3.2. Ubezpieczenie AUTO-CASCO (AC) 1) rozliczeniowy AC: STR 3.

4 SPRINTER/AUTO FORM Sprinter 315 CDI AMBULANS - BENZ SPRINTER 313 CDI AC Liczba dni ubezpi eczeni a w 1) i e Suma AC w 1) ie ,00 zł ,00 zł Stawk a w % Składka AC ( za dni) Składa AC za 1) RENAULT MEGANE 1,5 DCI Osobowy 8 208,00 zł - BENZ/AUTOFAR M SPRINTER AMBULANS Osobowy 2 736,00 zł ,00 zł 6 EWE 99VR VOLKSWAGEN CADDY ,00 zł 7 EWE 78XA SKODA FABIA Osobowy od ,00 zł Składka łączna AC za 1) rozliczeniowy 2) rozliczeniowy AC: AC Suma AC w 2) ie Stawka w % Składa AC za 2) ) ,00 zł -BENZ ,00 zł RENAULT MEGANE 1,5 DCI Osobowy 7 387,00 zł Osobowy 2 462,00 zł ,00 zł ,00 zł 7 EWE 78XA SKODA FABIA Osobowy ,00 zł Składka łączna AC za 2) rozliczeniowy STR 4.

5 3) rozliczeniowy AC: AC Suma AC w 3) ie Stawka w % Składa AC za 3) ) ,00 zł -BENZ ,00 zł RENAULT MEGANE 1,5 DCI Osobowy 6 648,00 zł Osobowy 2 216,00 zł ,00 zł ,00 zł 7 EWE 78XA SKODA FABIA Osobowy ,00 zł Składka łączna AC za 3) rozliczeniowy AC Składka łączna AC odpowiednio za 1), 2) i 3) 1) 2) 3) Składka łączna AC za trzy y = suma składek za 1) 2) i 3) 3.3. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków kierowców i pasażerów () 1) rozliczeniowy : STR 5.

6 produk cji Liczba dni ubezpiecz enia w 1) ie Składka ( za dni) Składa za 1) Sprinter 315 CDI AMBULANS -BENZ RENAULT MEGANE 1,5 DCI od Składka łączna za 1) rozliczeniowy 2) rozliczeniowy : Składka za 2) -BENZ RENAULT MEGANE 1,5 DCI - Składka łączna za 2) rozliczeniowy 3) rozliczeniowy : STR 6.

7 Składka za 3) -BENZ RENAULT MEGANE 1,5 DCI - Składka łączna za 3) rozliczeniowy Składka łączna odpowiednio za 1), 2) i 3) 1) 2) 3) Składka łączna za trzy y = suma składek za 1) 2) i 3) 3.4. Ubezpieczenie 1) rozliczeniowy ASSISTANCE: Liczba dni ubezpiecz enia w 1) ie Składka ( za dni) Składa za 1) RENAULT MEGANE 1,5 DCI STR 7.

8 od Składka łączna za 1) rozliczeniowy 2) rozliczeniowy : Składka za 2) RENAULT MEGANE 1,5 DCI Składka łączna za 2) rozliczeniowy 3) rozliczeniowy : Składka za 3) RENAULT MEGANE 1,5 DCI Składka łączna za 3) rozliczeniowy 1) Składka łączna odpowiednio za 1), 2) i 3) 2) 3) Składka łączna za trzy y = suma składek za 1) 2) i 3) 3.5. Ubezpieczenie szyb samochodowych STR 8.

9 1) rozliczeniowy Szyby: RENAULT MEGANE 1,5 DCI Szyb od Składka łączna Szyby za 1) rozliczeniowy Liczba dni ubezpie czenia w 1) ie 174 Składka Szyby ( za dni) Składa Szyby za 1) 2) rozliczeniowy Szyby: Szyb Składka Szyby za 2) RENAULT MEGANE 1,5 DCI Składka łączna Szyby za 2) rozliczeniowy 3) rozliczeniowy Szyby: Szyb Składka Szyby za 3) RENAULT MEGANE 1,5 DCI Składka łączna Szyby za 3) rozliczeniowy STR 9.

10 Szyby 1) Składka łączna Szyby odpowiednio za 1), 2) i 3) 2) 3) Składka łączna Szyby za trzy y = suma składek za 1) 2) i 3) 4. Składka łączna za ubezpieczenie wszystkich ryzyk dla Części 3 = suma składek łącznych dla poszczególnych ryzyk za cały Umowy (trzy y rozliczeniowe zgodnie z punktem 1) podanych odpowiednio w pozycjach 3.1.1, 3.2.1, 3.3.1, , wynosi:.. PLN ( słownie:.. zł) 5. Klauzule fakultatywne (KF). Opis sposobu dokonywania akceptacji KF został określony w Sekcji XX pkt 3 ppkt 3.2. i 3.3. Włączenie KF, należy wskazać TAK. Brak włączenia KF, należy wskazać NIE. Brak oświadczenia w zakresie wskazanej KF (brak wypełnienia tabeli w kolumnie 04) zostanie uznany przez Zamawiającego za brak akceptacji (NIE). W takim przypadku Zamawiający przyzna 0 pkt. Lp. Nazwa KF (treść KF zgodnie z pkt w Załączniku D do SIWZ) Liczba punktów za przyjęcie KF Włączenie KF TAK/NIE Uzyskana liczba punktów KLAUZULA REPREZENTANTÓW 2 2. DODATKOWA KLAUZULA ZWIĄZKU PRZYCZYNOWEGO 3. KLAUZULA EKSPERTÓW 1 4. KLAUZULA ZALICZKOWA 1 5. KLAUZULA POKRYCIA KOSZTÓW WYMIANY URZĄDZEŃ PRZY UTRACIE LUB ZNISZCZENIU KLUCZYKÓW 2 2 STR 10.

11 6. KLAUZULA SZKÓD W OGUMIENIU 2... (miejsce, data i podpis osoby/ osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie Zamówienia) STR 11.