FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA GMINY WISŁA SIWZ NR 27/2017/N/WISŁA 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:... Lp. 1 Nazwa ryzyka Wysokość składki na okres 12 m-cy UBEZPIECZENIA WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH JEDNOSTEK Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej tyt. Prowadzonej działalności i posiadanego mienia 2 Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk UBEZPIECZENIA DLA POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. Administrowania drogami Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków OSP I Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków OSP II 7 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych 8 Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych 9 Ubezpieczenie Autocasco Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (komunikacja) 11 Ubezpieczenie Assistance 12 Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej RAZEM Załącznik nr 2 Wysokość składki na okres 24 m-cy 1. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia, limity, udziały własne i franszyzy zgodnie z SIWZ

2 KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 12 m-cy 24 m-ce Przyjęta TAK/NIE Klauzula reprezentantów Klauzula automatycznego pokrycia Klauzula stempla bankowego Klauzula ograniczenia zasady proporcji Klauzula Leeway a Klauzula podatku VAT Klauzula szkód powstałych w wyniku prac budowlanych, remontowych i modernizacyjnych Klauzula rozliczenia składki Klauzula wartości mienia Klauzula nadwyżkowa do mienia ubezpieczanego w wartości księgowej brutto Klauzula automatycznego pokrycia majątku nabytego po zebraniu danych do SIWZ Klauzula samolikwidacji małych szkód Klauzula rzeczoznawców Klauzula prewencyjna 40 Klauzula wznowienia limitów po powstaniu szkody Klauzula składowania Klauzula płatności rat 5 Klauzula zniesienia zasady proporcji 20 Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Klauzula uderzenia pojazdu własnego 5 5

3 Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 12 m-cy 24 m-ce Przyjęta TAK/NIE Klauzula przewłaszczenia mienia 5 Klauzula przeniesienia mienia 5 Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie Klauzula szybkiej likwidacji szkód 20 Klauzula katastrofy budowlanej Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące Klauzula likwidatora szkód 20 Klauzula trwałych następstw zawału serca i udaru mózgu Klauzula współdziałania przy zbyciu pojazdu po szkodzie całkowitej RAZEM ubezpieczenie płatna jednorazowo w każdym okresie polisowania. 3. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść. 4. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 5. Wykonawca oświadcza, że w przypadku wyboru jego oferty w ciągu 7 dni od ogłoszenia wyników postępowania przedłoży szczegółowe rozbicie składek za wszystkie ubezpieczenia na poszczególne jednostki. 6. Wykonawcza oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. prowadzonej działalności i posiadanego mienia 2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tyt. administrowania drogami 3. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

4 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk 5. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP I 6. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OSP II 7. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 8. Ubezpieczenie Autocasco 9. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (komunikacja). Ubezpieczenie Assistance 9. Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom: (Wykonawca wypełnia o ile dotyczy): Części zamówienia, której wykonanie Lp. Wykonawca powierzy podwykonawcom Nazwa firmy..., Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy

5

6