Nietrzymanie moczu - możliwości leczenia chirurgicznego

Nietrzymanie moczu - możliwości leczenia chirurgicznego Nietrzymanie moczu stanowi ważny problem kliniczny, socjalny i psychologiczny. W ciągu całego życia kobieta ma 50% szansę na wystąpienie u niej w mniejszym bądź większym stopniu zaburzeń oddawania moczu. Problem coraz częściej dotyczy kobiet młodych, mieszkanek dużych miast. Najczęstszym rodzajem nietrzymania moczu u kobiet jest wysiłkowe nietrzymanie moczu a w mniejszym stopniu naglące nietrzymanie moczu. Streszczenie: Nietrzymanie moczu stanowi ważny problem kliniczny, socjalny i psychologiczny. W ciągu całego życia kobieta ma 50% szansę na wystąpienie u niej w mniejszym bądź większym stopniu zaburzeń oddawania moczu. Problem coraz częściej dotyczy kobiet młodych, mieszkanek dużych miast. Najczęstszym rodzajem nietrzymania moczu u kobiet jest wysiłkowe nietrzymanie moczu a w mniejszym stopniu naglące nietrzymanie moczu. Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest związane głównie z zaburzeniem stosunków anatomicznych w obrębie miednicy mniejszej, co powoduje niewydolność mechanizmów utrzymywania moczu w pęcherzu podczas wysiłku fizycznego, ale niekiedy także w spoczynku. Główną metodą leczenia pozostaje jak dotychczas leczenie chirurgiczne. Techniki operacyjne są stale doskonalone, a obecnie wykonuje się kilka rodzajów zabiegów. Są to, ogólnie dzieląc operacje podpierające, podwieszające oraz zabiegi alternatywne w postaci wstrzyknięć okołocewkowych a także implantacji sztucznego zwieracza. W artykule omówiono rodzaje zabiegów z uwzględnieniem nowych trendów w chirurgii urologicznej kobiet. Nietrzymanie moczu, według definicji określonej przez ICS (International Continence Society) to mimowolne wypływanie moczu, stanowiące ważny problem kliniczny, socjalny i higieniczny. Problem dotyczy około 50% kobiet w różnym wieku [1,2]. Dotychczas uważano, że występuje głównie u osób starszych. Przeprowadzone badania wskazują, że jest to zjawisko powszechne także w młodszym wieku, a częstość występowania zwiększa się, szczególnie w populacji kobiet w wieku od 35 do 50 roku życia mieszkających w miastach (25-30%). Z punktu widzenia patofizjologicznego wyróżnia się następujące rodzaje nietrzymania moczu: - Wysiłkowe nietrzymanie moczu - Parte/naglące nietrzymanie moczu - Odruchowe nietrzymanie moczu - Nietrzymanie moczu z przepełnienia - Nietrzymanie moczu związane z anatomiczną wadą wrodzoną - Nietrzymanie moczu związane z obecnością przetok Ponad 90% przypadków mimowolnego wypływania moczu u kobiet związanych jest z wysiłkowego nietrzymania moczu lub niestabilności mięśnia wypielacza pęcherza moczowego (naglące nietrzymanie moczu). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

Utrzymanie moczu w pęcherzu zależy od wielu czynników a także stosunków anatomicznych okolic dolnych dróg moczowych. Zaburzenia w oddawaniu moczu są często powiązane ze zmianą stanu dna miednicy, spowodowaną osłabieniem mięśni odpowiedzialnych za utrzymywanie moczu w pęcherzu, przebytą ciążą i porodem, zabiegiem chirurgicznym pęcherza lub dróg moczowych, a także zmianami atroficznymi związanymi z wiekiem. Ponad 30% pacjentek w ciągu pierwszych trzech miesięcy od porodu narzeka na mimowolne nietrzymanie moczu. Inne przyczyny nietrzymania moczu to infekcje dróg moczowych, guzy, kamica nerkowa, schorzenia neurologiczne a także efekt hiperglikemii lub terapii diuretykami [4]. Niestety zaledwie kilkanaście procent kobiet zgłasza się z problemem do lekarza. Diagnostyka ma na celu wyjaśnienie patomechanizmu nietrzymania moczu, stopnia zaawansowania procesu a także dobór odpowiedniej terapii. Do badań nieinwazyjnych, wykonywanych na początku procesu diagnostycznego u wszystkich kobiet należy badania ogólne moczu i posiew moczu. W celu oceny pod kątem chorób górnych dróg moczowych lub ogólnoustrojowych, których objawem może być nietrzymanie moczu wykonuje się RTG przeglądowe jamy brzusznej lub USG miednicy mniejszej, a także USG przezpochwowe celem oceny narządów rodnych i ewentualnych wad rozwojowych. Badaniem, które umożliwia określenie patomechanizmu nietrzymanie moczu jest badanie urodynamiczne, które ocenia czynność pęcherza moczowego. Tak naprawdę jest to nazwa zbiorcza dla szeregu badań takich jak: uroflowmetria, mierząca strumień moczu, cystometria, ocena funkcji cewki moczowej (profil ciśnieniowy cewki, profilometria dynamiczna, ciśnienie punktu przecieku). Wysiłkowe nietrzymanie moczu Objawia się niekontrolowanym wyciekiem moczu pod wpływem wzrostu ciśnienia sródbrzusznego, związanego z wysiłkiem fizycznym (chodzenie, kaszel, kichanie). Ten rodzaj nietrzymania moczu jest najczęstszy u kobiet. Przyczyną jest niewydolność układu, który zamyka pęcherz, najczęściej w wyniku osłabienia dna miednicy. Mimowolne wyciekanie moczu następuje w momencie, kiedy maksymalne ciśnienie śródcewkowe jest niższe niż ciśnienie śródpęcherzowe [5]. Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia nietrzymania moczu: I. Mocz wypływa tylko podczas kaszlu, kichania lub śmiechu II. Mocz wypływa podczas wysiłku fizycznego (bieganie, dźwiganie) III. Mocz wypływa w spoczynku, stale Podział wysiłkowego nietrzymania moczu według ICS jest następujący [6]: Typ 0 - szyja pęcherza jest zamknięta, znajduje się powyżej spojenia łonowego, stwierdza się jej niewydolność w czasie kaszlu, ale nie ma wycieku moczu Typ I - obniżenie szyi pęcherza o 2 cm, niewydolność w trakcie kaszlu, pojawia się gubienie moczu Typ II A - obniżenie szyi > 2 cm, niewydolność w trakcie kaszlu, gubienie moczu a także współistnienie cystocele Typ II B - szyja w spoczynku znajduje się poniżej spojenia, ulega dalszemu obniżeniu w trakcie kaszlu Typ III - niewydolność zwieracza zewnętrznego 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu W leczeniu stosuje się głównie zabiegi chirurgiczne, mające na celu odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych dna miednicy. Wybór taktyki zabiegu jest uzależniony od typu nietrzymania moczu, ale także od możliwych powikłań i rozległości zabiegu [7]. Rodzaje operacji stosowanych w terapii wysiłkowego nietrzymania moczu to: A. Operacje podpierające B. Operacje podwieszające C. Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe D. Sztuczny zwieracz A. Operacje podpierające (metody obecnie rzadziej stosowane w przypadku nietrzymania moczu) Kolporafia Plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy z rekonstrukcją przepony moczowo-plciowej i odbytniczo-pochwowej bez odcięcia lub z odcięciem części pochwowej szyjki macicy i/lub histerektomią metodą przezpochwową i plastyką mięśni zwieraczy odbytu [2]. B. Operacje podwieszające Cystouretropeksja (operacja wg Marshalla-Marchettiego) Zabieg polega na podwieszeniu tkanek okołocewkowych do okostnej spojenia łonowego oraz nadcewkowej części ściany przedniej pęcherza do mięśni prostych brzucha [8]. Kolpocystouretropeksja (operacja wg Burcha) Metoda ta stanowi modyfikację cystoureteropeksji i polega na podwieszeniu tkanek okołocewkowych do więzadła Coopera (więzadło biodrowo-łonowe tylne). Tkanki uniesione są wraz z powięzią pochwy [9]. Jest to zabieg skuteczny głównie w II typie wysiłkowego nietrzymania moczu. Obecnie coraz częściej stosuje się zabieg przeprowadzony metodą laparoskopową. Dostęp do przestrzeni załonowej można uzyskać poprzez otrzewną lub pozaotrzewnowo. Korzyści takiego przeprowadzenia zabiegu to przede wszystkim: mniejsza częstotliwość powikłań okołooperacyjnych, zmniejszenie bólu, szybciej przebiegającą rekonwalescencją [10]. Operacje pętlowe (sling) Podniesienie układu zamykającego pęcherz moczowy uzyskuje się za pomocą pętli z pasma powięzi. Zabieg jest skuteczny zarówno z wysiłkowym nietrzymaniu moczu spowodowanym anatomicznie jak i niewydolności zwieracza. W obserwacjach odległych ten typ operacji cechuje się największą skutecznością leczenia (85% wyleczeń po 5 latach). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

Nową metodą zabiegową w leczeniu nietrzymania moczu jest TVT (beznapięciowa taśma dopochwowa). Rolę pętli spełnia syntetyczna taśma z siatki polipropylenowej, którą zakłada się na środkową część cewki. Konieczne jest wykonanie nacięcia przedniej ściany pochwy oraz powłok brzusznych w znieczuleniu ogólnym bądź miejscowym. Po założeniu taśmy wykonuje się kontrolną cystoskopię. Zabieg można przeprowadzić w ramach jednodniowej hospitalizacji [11,12]. Według piśmiennictwa częstość występowania niestabilności pęcherza jest podobna po wszystkich wyżej wymienionych rodzajach operacji i wynosi ok. 10-15% [13] C. Wstrzyknięcia okołocewkowe Zabiegi te polegają na wstrzyknięciu pod kontrolą cystoskopowi substancji, która ma za zadanie uszczelnić szyję pęcherza i bliższy odcinek cewki. Ze względu na dość niską skuteczność, stosowane są głównie u kobiet z III typem wysiłkowego nietrzymania moczu, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania zabiegu operacyjnego [14]. D. Sztuczny zwieracz Sztuczny zwieracz składa się z pompowanego materiału obejmującego cewkę moczową, zbiornika z płynem i pompki. Jest to metoda drugiego rzutu w przypadku niepowodzenia wyżej wymienionych zabiegów. Napadowe nietrzymanie moczu W przeciwieństwie do wysiłkowego nietrzymania moczu, spowodowane jest zaburzeniami czynnościowymi. Przyczynę mogą stanowić zmiany w pęcherzu takie jak zapalenie, obecność kamieni, przebyte naświetlania lub podłoże idiomatyczne. Leczenie jest głównie farmakologiczne i polega na podawaniu środków spazmolitycznych i antycholinergicznych. Podsumowując, obecnie leczenie chirurgiczne stanowi podstawę terapii wysiłkowego nietrzymania moczu. Chirurgia urologiczna zmierza ku minimalizacji zarówno możliwych powikłań okołooperacyjnych i odległych (ewentualne nawroty), ale także ku zmniejszeniu rozległości zabiegów. Postęp w naukach medycznych i biotechnologicznych być może przyczyni się do rozwoju innych, mniej inwazyjnych metod leczenia nietrzymania moczu. Piśmiennictwo: 1. Wilczyńska-Zając A: Nietrzymanie moczu u kobiet. Terapia 04.2004, Uroginekologia 2. Martius G, Brekwoldt M, Pfleider A: Ginekologia i położnictwo. Wydanie I polskie, Urban&Partner, Wrocław 1997 3. Beisland H. i wsp.: Urethral sphincter insufficiency in postmenopausal females. Urol. Int. 1984, 9: 211-6 4. Culligan PJ, Heit M. Urinary incontinence in women: evaluation and management. Am Fam Physician. 2000 Dec. 62(11):2433-44 5. Dobroński P, Radziszewski P, Borkowski A: Chirurgiczne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Terapia, kwiecień 2002. Uroginekologia 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

6. Blaivas, J.G. i wsp.: Stress incontinence: classification and surgical approach. J. Urol.1988, 139: 727-31 7. Hader C. i wsp.: Harninkontinentz - Terapie. Dtsch. Med. Wochenschr. 2003, 750. 8. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up : of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 345-350. 9. Alcalay M, Monga A, Stanton SL. Burch colposuspension: a 10-20 year follow up. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 740-745 10. Su TH, Wang KG, Hsu CY et al. Prospective comparison of laparoscopic and traditional colposuspension in the treatment of genuine stress incontinence, Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 576-582. 11. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogyn J 1996; 7: 81-86 12. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up : of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 345-350. 13. Jarvis GJ. Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 371-374 14. Murless BC. The injection treatment of stress incontinence. J Obstet Gynaecol Br Emp 1938; 45: 67-74 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5