Nietrzymanie moczu - mimowolne wyciekanie moczu, które stanowi problem natury higienicznej i socjalnej

Transkrypt

1 Nietrzymanie moczu - mimowolne wyciekanie moczu, które stanowi problem natury higienicznej i socjalnej

2 Nietrzymanie moczu - mimowolne wyciekanie moczu, które stanowi problem natury higienicznej i socjalnej Częstość w populacji ambulatoryjnej 15-30% (ciężkie 3-11%) w szpitalach i domach opieki > 50%

3 Anatomia pęcherza moczowego i cewki moczowej Pęcherz 90 o α - skurcz Moczowody Mięsień wypieracz pęcherza Zwieracz wewnętrzny Zwieracz zewnętrzny (Mięsień miednicy) Cewka moczowa Ujście cewki moczowej czynność zwieracza wewnętrznego cewki moczowej - skurcz warunkowany pobudzeniem receptorów alfaadrenergicznych zwieracz zewnętrzny unerwiony przez nerw sromowy z odcinka krzyżowego rdzenia - świadomy rozkurcz zwieracza inicjuje działanie łuku odruchowego pęcherz i cewka moczowa - całość czynnościowa (ciśnienie w cewce wyższe od ciśnienia w pęcherzu moczowym, kąt cewkowo-pęcherzowy 90 o )

4 Neurologiczna kontrola funkcji pęcherza czynność odruchowa wymagająca koordynacji skurczu wypieracza moczu z relaksacją zwieraczy kontrolowana świadomie przez ośrodki kory mózgowej połączone z ośrodkiem mikcji na poziomie pnia mózgu unerwienie mięśnia wypieracza - włókna przywspółczulne z odcinka S2- S4 rdzenia warunkujące skurcz oraz włókna współczulne z odcinka Th10-L2 zakończone receptorami beta warunkującymi relaksację

5 Proces starzenia a predyspozycje do nietrzymania moczu zaburzenia odruchowej regulacji, zmniejszenie pojemności pęcherza moczowego, zwolniony wypływ moczu, osłabienie lub nadreaktywność mięśnia wypieracza, wzrost objętości moczu zalegającego po mikcji (50-100ml), u kobiet zmniejszenie maksymalnego ciśnienia zamykania cewki moczowej, u mężczyzn przerost gruczołu krokowego Każdy dodatkowy czynnik patologiczny może doprowadzić do nietrzymania moczu

6 Czynniki sprzyjające nietrzymaniu moczu zmiany patologiczne w układzie moczowym zabiegi urologiczne na prostacie, cewce lub pęcherzu moczowym wielorództwo zaawansowany wiek otyłość cukrzyca choroby układu oddechowego z kaszlem choroby mózgu i urazy rdzenia kręgowego zaburzenia psychiczno-emocjonalne

7 Przejściowe nietrzymanie moczu - etiologia Delirium Infekcje Atroficzne zapalenie cewki moczowej i pochwy Leki Zaburzenia psychiczne Nadmierna objętość wydalanego moczu Ograniczenie możliwości poruszania Kałowe zatkanie odbytnicy

8 Leki a ryzyko nietrzymania moczu Grupa leków diuretyki (zwłaszcza pętlowe) alfa-sympatykolityki blokery kanałów wapniowych Mechanizm wywoływania nietrzymania moczu efekt moczopędny, zwiększenie objętości wydalanego moczu, parcie na mocz zmniejszenie napięcia szyi pęcherza i cewki moczowej osłabienie mięśnia wypieracza, zwiększenie zalegającej objętości moczu w pęcherzu, obrzęki obwodowe

9 Leki a ryzyko nietrzymania moczu Grupa leków psychotropowe, uspokajające antydepresyjne, przeciwparkinsonowskie, uspokajające, neuroleptyki, przeciwhistaminowe, spasmolityczne, dizopiramid Mechanizm wywoływania nietrzymania moczu zwiększone ryzyko splątania, osłabienie świadomości potrzeby oddania moczu osłabienie napięcia pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu, nietrzymanie z przelewania, zwiększone ryzyko splątania, pogorszenie sprawności ruchowej, zaparcia działanie antycholinergiczne

10 Leki a ryzyko nietrzymania moczu Grupa leków alfa-sympatykotoniki (leki przeciwprzeziębieniowe) narkotyczne przeciwbólowe niesterydowe przeciwzapalne metyloksantyny Mechanizm wywoływania nietrzymania moczu zwiększenie napięcia cewki moczowej, zatrzymanie moczu, nietrzymanie z przelewania zaparcie, splątanie, zmniejszenie napięcia mięśnia wypieracza zatrzymanie sodu i wody, obrzęki, pogorszenie wydolności krążenia efekt moczopędny

11 Utrwalone nietrzymanie moczu

12 Klasyfikacja nietrzymania moczu wg mechanizmu powstawania naglące (nadreaktywność mięśnia wypieracza pęcherza, wzrost ciśnienia śródpęcherzowego) - urge incontinence wysiłkowe (nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego) - stress incontinence paradoksalne (z przelewania) zwężenie drogi odpływu, niedostateczna aktywność wypieracza - paradoxical incontinence czynnościowe

13 Częstość nietrzymania moczu wg przyczyn naglące - urge incontinence 40-70% wysiłkowe - stress incontinence paradoksalne - paradoxical incontinence gł.kobiety gł.mężczyźni z pogorszenia czynności wypieracza - 5% cukrzyca, parkinsonizm, alkoholizm, niedobory wit,.b12, tabes dorsalis) 55% K, 29% M - mieszane objawy nietrzymania naglącego i wysiłkowego

14 Naglące nietrzymanie moczu częste, niemożliwe do uniknięcia oddawanie małych lub średnich ilości moczu Niewydolność magazynowania moczu wtórna do dysfunkcji pęcherza U osób starych, niedołężnych często skojarzone z uszkodzeniem kurczliwości pęcherza i niecałkowitym opróżnianiem spastyczny skurcz pęcherza przy niewielkiej ilości moczu, co przy jego gorszej kurczliwości powoduje niecałkowite opróżnienie pęcherza

15 Nadreaktywność pęcherza moczowego W miarę wypełniania pęcherza coraz silniejsze impulsacje w mięśniu wypieraczu W toku nauki kontroli opróżniania pęcherza hamowanie skurczu powodującego opróżnienie świadoma kontrola W nadreaktywności silny skurcz pęcherza już przy niewielkim wypełnieniu

16 Nadreaktywność wypieracza moczu - patogeneneza utrata korowego hamowania odruchu opróżniania pęcherza moczowego np. udar mózgu, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, guzy mózgu, choroby demielinizacyjne stymulacja włókien aferentnych w łuku odruchowym opróżniania pęcherza (zakażenie dróg moczowych, zapalenie zanikowe cewki moczowej, zaparcia, wypadanie macicy, łagodny przerost stercza, kamica pęcherza moczowego, nowotwory pęcherza moczowego, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, ciało obce w pęcherzu moczowym) mimowolna relaksacja zwieracza następująca po skurczu pęcherza

17 Wysiłkowe nietrzymanie moczu Mimowolny wypływ moczu przez cewkę moczową w momencie wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, któremu nie towarzyszy uczucie parcie na mocz.

18 Wysiłkowe nietrzymanie moczu Wzrost ciśnienia śródpęcherzowego wywołany jest napinaniem mięśni brzucha podczas kaszlu, śmiechu, podnoszenia ciężkich przedmiotów. W sytuacjach krańcowych mocz wypływa także bez napinania mięśni tłoczni brzusznej. Częstość - nieznana około 10% kobiet, 15-20% kobiet w wieku lat u dalszych 40% kobiet pojawia się sporadycznie 16-20% kobiet zgłasza się z tego powodu do lekarza

19 Wysiłkowe nietrzymanie moczu - patogeneneza urazowe uszkodzenie przepony moczowo-płciowej w czasie porodów lub zabiegów niedobory hormonalne - osłabienie mięśni dna miednicy, z nadmierną ruchomością cewki moczowej oraz opadaniem szyi pęcherza moczowego, obniżenie przepływu krwi przez naczynia warstwy podśluzówkowej cewki moczowej - obniżenie wartości ciśnienia cewkowego

20 Wysiłkowe nietrzymanie moczu Stopnie nasilenia I sporadyczne moczenie tylko w pozycji stojącej w czasie dużego wzrostu napięcia tłoczni brzusznej (gwałtowny kaszel, kichnięcie, śmiech) II - moczenie zawsze w czasie wysiłku z napięciem tłoczni brzusznej, niekiedy w pozycji leżącej oraz przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą III - moczenie występuje w pozycji leżącej nawet przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego.

21 Nietrzymanie z przelewania Niemożność opróżnienia pęcherza z powodu jego niedostatecznej reaktywności lub zwężenia drogi odpływu Objawy: Badalny pęcherz Częstomocz Stałe wyciekanie kropli moczu Zmniejszony wypływ moczu Zmiana strumienia moczu Parcie Naglące lub wysiłkowe objawy

22 Paradoksalne nietrzymanie moczu - patogeneza zwężenie drogi odpływu moczu rozrost gruczołu krokowego (M) pourazowe zwężenie cewki moczowej cystocele (K) (czynność mięśnia wypieracza zachowana) niedostateczna aktywność mięśnia wypieracza neuropatia cukrzycowa (pęcherz atoniczny) niedokrwistość złośliwa z uszkodzeniem rogów tylnych rdzenia i zniesieniem odruchu bólu nadużywanie leków cholinergicznych

23 Czynnościowe nietrzymanie moczu Czynniki predysponujące pogorszenie funkcji ruchowej kończyn dolnych (niezdolność do samodzielnego wstania z krzesła) obniżona siła mięśni kończyny górnej zaburzenia funkcji zmysłów (wzrok i słuch) zaburzenia nastroju (lęk, depresja)

24 Elementy badania klinicznego w diagnostyce nietrzymania moczu - wywiad dane dotyczące rytmu dobowego (nykturia), typu moczenia (wysiłkowe, z parciem, odruchowe, z przepełnienia), częstości i objętości moczu, objawów towarzyszących (napinanie, dyzuria, krwiomocz) choroby towarzyszące (np. niewydolność krążenia, cukrzyca, majaczenie, zaburzenia ukrwienia CSN) leki

25 Elementy badania klinicznego w diagnostyce nietrzymania moczu - badanie fizykalne ocena wydolności innych narządów ocena zaawansowania chorób współistniejących obserwacja procesu oddawania moczu badanie per rectum (choroby i wielkość stercza, masy kałowe, sprawność zwieracza) badanie ginekologiczne (objawy zanikowego zapalenia, zwiotczenie przepony miednicy, guzy) badanie neurologiczne (majaczenie, otępienie, udar, ch.parkinsona, neuropatia)

26 Elementy badania klinicznego w diagnostyce nietrzymania moczu - badania dodatkowe badania laboratoryjne (elektrolity, mocznik, kreatynina, cukier, wapń, bad.ogólne moczu, posiewy, cytologia) usg (ocena objętości moczu po mikcji, ocena stercza, nerek) badanie urodynamiczne (zalecane: hematuria, duże zaleganie, wypadanie macicy, podejrzenia raka prostaty, nawracające infekcje, trudność ustalenia przyczyny nietrzymania) cystoskopia

27 Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie zależne od mechanizmu powstawania zaburzenia Nadpobudliwość mięśnia wypieracza prawidłowa czynność pęcherza ćwiczenia pęcherza wcześniejsze opróżnianie pęcherza stosowanie leków zwiotczających pęcherz: p-depresyjne miorelaksanty antycholinergicznye blokery kanałów wapniowych UWAGA: ryzyko zatrzymania moczu

28 Leki stosowane w nadreaktywności wypieracza Diltiazem Ca- bloker 30-90mg 1-3xdz Doxepin antydepresant 10-25mg 1-3xdz Flavoxate (Spasuret, Urispas) myorelaxant mg 3-4xdz Imipramine antydepresant 10-25mg 1-4xdz Nifedypine Ca- bloker 10-30mg 1-3xdz Oxybutynin (Ditropan, Cystrin) myorelaxant + cholinolityk 2,5-5mg 3xdz o przedłuż dział. 5-30mg 1xdz Propanteline (Pro-Banthine) cholinolityk 7,5-30mg 3-5xdz

29 Nadpobudliwość mięśnia wypieracza prawidłowa czynność pęcherza p-wskazane wprowadzenie cewnika (prowokacja skurczy wypieracza z wyciekaniem moczu wokół cewnika) zwiotczyć pęcherz farmakologicznie i okresowo stosować jego cewnikowanie

30 Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie Nadpobudliwość mięśnia wypieracza upośledzona kurczliwość pęcherza (z zaleganiem moczu) przy niewielkim zaleganiu zaleganiu -ćwiczenia pęcherza, przy dużym zaleganiu (>150 ml) - techniki wspomagające mikcję ( zabieg Credego, Valsalvy, oddawanie moczu w dwóch porcjach) konieczność założenia cewnika na stałe lub stosowanie pieluchomajtek, podkładów czy specjalnej bielizny.

31 Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie Wysiłkowe nietrzymanie moczu nadmierna ruchomość cewki ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy, elektrostymulacja mięśni, wkładki dopochwowe (przy wypadaniu macicy) leczenie operacyjne niewydolność zwieracza wewnętrznego higiena, zmniejszenie podaży płynów, lecz.chirurgiczne (K) u M po resekcji prostaty - próby implantacji sztucznego zwieracza, stymulacji elektrycznej

32

33

34

35 Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie Wysiłkowe nietrzymanie moczu środki pomocnicze - leczenie otyłości, - stanów zapalnych pochwy, - miejscowe lub ogólne podawanie estrogenów, - leki zwiększające pojemność pęcherza (alfasympatykotoniki [phenylpropanolamina - Dexatrim], leki antycholinergiczne [małe dawki imipraminy], cholinolityki [oksybutynina] środki zaradcze - prezerwatywa z cewnikiem, osłonki na prącie u mężczyzn, podpaski u kobiet

36 Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie Upośledzenie drożności odpływu moczu (przerost prostaty) przezcewkowa resekcja lub operacyjne usunięcie powiększonego gruczołu ułatwienie oddawania moczu - alfa-adrenolityki (alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulosyna, terazosyna) inhibitor 5-alfa-reduktazy (finasteryd) zmniejsza wielkość stercza (poprawa do 12 miesięcy). UWAGA: finasteryd obniża o 50% stężenie PSA próby stosowania stentów cewkowych oraz hipertermia z użyciem mikrofal albo laserowanie przezcewkowe stercza

37 Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie Osłabienie czynności wypieracza (nietrzymanie z przepełnienia) próba przywrócenia normalnej czynności mięśnia (cewnik na 2 tygodnie dla dekompresji pęcherza, eliminacja przyczyn zalegania [masy kałowe, leki], usunięcie cewnika powrót prawidłowej mikcji) postępowanie wspomagające: - techniki wspomagania mikcji (zabieg Credego, próba Valsalvy); - przy leczeniu antydepresantami - betanechol (Myocholine); - alfa-adrenolityki. brak efektu powyższych zabiegów - konieczność okresowego lub stałego cewnikowania pęcherza.

38 Przewlekłe cewnikowanie - powikłania: nawrotowe zakażenia dróg moczowych nadżerki w cewce i pęcherzu kamica pęcherza rak pęcherza Wskazania do cewnikowania na stałe: monitorowania bilansu płynów nie gojące się odleżyny chorzy z nietrzymaniem z przepełnienia, przy braku skuteczności innych metod

39 Nietrzymanie stolca Nietrzymanie stolcaoznacza objawy wynikłe z niewydolności mechanizmu zamykającego odbyt, jakim jest kompleks zwieraczy odbytu. Dotyczy to nietrzymania zarówno stolca, jak i gazów. zwieracz zewnętrzny zwieracz wewnętrzny

40 Nietrzymanie stolca w starości Czynniki sprzyjające: zaburzenia funkcji zwieracza odbytu z wiekiem zaburzeniami mechanizmów rozróżniających konsystencję stolca i odróżniających go od gazów Częstotliwość i rodzaj stolca: stałe oddawanie słabo uformowanego stolca jedno lub dwukrotne w ciągu dnia oddanie dobrze uformowanego stolca do łóżka lub w ubranie

41 Nietrzymanie stolca - przyczyny: zaparcia choroby jelita grubego zaburzenia neurologicznej kontroli defekacji utrata odruchu defekacji. Zaparcia - mechanizm nietrzymania zaleganie mas kałowych zwiększenie kąta anorektalnego pogorszenie rozróżniania między stolcem, gazami, treścią płynną wyciekanie częściowo uformowanego stolca wiele razy dziennie prawidłowy

42 W trakcie defekacji dochodzi do relaksacji mięśni dna miednicy mniejszej włącznie z mięśniem łonowo-odbytniczym. Doprowadza to do obniżenia się krocza o 1 do 3,5 cm, co skutkuje rozwarciem kąta odbytniczo-odbytowego o minimum 15, który w spoczynku mieści się w granicach

43 Nietrzymanie stolca - przyczyny Zaburzenia funkcji jelita objawiające się biegunką nadużywanie środków przeczyszczających oraz innych leków (żelazo) nowotwór jelita grubego i odbytnicy uchyłkowatość jelita grubego zapalenie odbytnicy i odbytu wrzodziejące zapalanie jelita grubego stany nieżytowe żołądka i jelit cukrzyca (polineuropatia) nadczynności gruczołu tarczowego wypadanie odbytnicy rozerwanie zwieracza odbytu

44 Nietrzymanie stolca - przyczyny Neurogenne nietrzymanie stolca naczyniowe schorzeniach mózgu lub zaburzenia pamięci - utrata hamowania korowego (jeden lub dwa dobrze uformowane stolce do łóżka lub w ubranie, z reguły po posiłkach lub napojach) zaniku czynnościowych jednostek ruchowych w mięśniu łonowo-odbytniczym oraz zwieraczu zewnętrznym odbytu - utrata odruchu defekacji z wysiłkowym nietrzymaniem stolca oraz wypadaniem odbytnicy

45 Nietrzymanie stolca Diagnostyka badanie per rectum, wlew doodbytniczy kolonoskopię przy braku nieprawidłowości w zakresie jelita grubego poszukiwanie innych schorzeń

46 Nietrzymanie stolca Leczenie - przyczynowe brak możliwości leczenia przyczynowego - stosowanie leków zapierających (opium, kodeina), 1-2 razy w tygodniu hegar neurogenne nietrzymanie stolca - postępowanie jw. lub w przypadku utraty odruchu defekacji skojarzonym z wypadaniem odbytnicy stymulacja elektryczna i ćwiczenia mięśni dna miednicy.

47