Ultrasonografia w diagnostyce zaburzeń statyki i nietrzymania moczu u kobiet

Transkrypt

1 Romuald Dębski Ultrasonografia w diagnostyce zaburzeń statyki i nietrzymania moczu u kobiet Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Romuald Dębski Pani przewodnicząca, panowie przewodniczący, szanowni państwo, przede wszystkim chciałbym bardzo gorąco podziękować organizatorom za to, że mam okazję spotkać się dzisiaj z państwem i porozmawiać chwilę na temat zastosowania ultrasonografii w diagnostyce nietrzymania moczu, bo raczej w zaburzeniach statyki narządu rodnego choć taki jest również tytuł referatu nie wiem, czy jest to metoda najlepsza. Wypadająca macica ma dwie typowe cechy ultrasonograficzne w badaniu przez brzuch jej nie widać, a w badaniu przez pochwę nie ma gdzie wprowadzić głowicy. To są najbardziej typowe ultrasonograficzne cechy obniżenia narządu rodnego, które znacznie łatwiej można rozpoznać oglądaniem i badaniem zestawionym. Ginekolog wykonujący badanie ultrasonograficzne może patrzeć na pęcherz moczowy dwojako: albo przez niego ocenia się narządy miednicy mniejszej, czyli to, co w gruncie rzeczy najczęściej mamy oglądać, i tak naprawdę nikt z nas nie zwraca uwagi na to, co się dzieje w obrębie pęcherza; inne spojrzenie polega na świadomej obserwacji tego, co się dzieje w obrębie pęcherza moczowego. Tak jest w sytuacji, gdy ocena pęcherza jest celem wykonywanego badania ultrasonograficznego. Myślę, że niezależnie od tego, jaki jest podstawowy cel badania, powinniśmy do pęcherza zaglądać i dość odruchowo oceniać to, co jest widoczne w jego wnętrzu, oraz określać tak proste elementy, jak np. grubość ściany pęcherza, która w pewnym, ale wcale nie tak dużym stopniu zależy od wypełnienia pęcherza moczowego, i wynosi przeciętnie od 3 do 6 mm (Ryc. 1.). Grubsza ściana pęcherza może występować w przypadku przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, szczególnie zapalenia śródmiąższowego jednostki chorobowej niediagnozowalnej, czy raczej bardzo trudnej do diagnozowania. Pogrubienie ścian pęcherza występuje również w przypadku blizn pooperacyjnych, a także w przypadku zmian wtórnych po radioterapii. Mierzyć powinno się grubość tylnej ściany pęcherza, pamiętając o tym, że przy ocenie grubości ściany wszelkich zbiorników płynu, szczególnie leżących blisko głowicy ultradźwiękowej, ze względu na możliwe artefakty mierzy się tę ścianę, która jest położona dalej od głowicy. Pomiar ten jest bardzo prosty i ultrasonografista dokonuje go (nieświadomie) najczęściej wtedy, kiedy ocenia grubość blizny po cięciu cesarskim (a tak naprawdę mierzy wtedy grubość ściany pęcherza moczowego). 71

2 Ryc. 1. Pomiar grubości ściany pęcherza. Ryc. 2. Pomiar objętości pęcherza moczowego. Kolejnym elementem w ocenie ultrasonograficznej może być ocena objętości pęcherza moczowego. Jest na to kilka sposobów. Oczywiście objętość pęcherza można obliczać, stosując wzór na objętość elipsoidy, ale postępowanie to jest stosunkowo długie i nieprecyzyjne. (Ryc. 2.) Dość powszechnie stosowany przez lekarzy zajmujących się ultrasonograficzną oceną pęcherza moczowego jest wzór McLena i Edella: V = (długość x szerokość x głębokość - 3,14) / 2,17 Wykazano wyraźną zależność między rzeczywistą objętością pęcherza moczowego, czyli objętości moczu uzyskanego po założeniu cewnika, i pomiaru ultra- 72

3 sonograficznego. Określono, że współczynnik korelacji między objętością rzeczywistą i szacowaną ultrasonograficznie wynosi 0, 987, czyli jest zbliżony do jedności. Prawidłowa objętość moczu w pęcherzu u pacjentki odczuwającej pierwsze uczucie parcia wynosi od 400 do 500 ml. Pomiaru tego można również dokonać szybciej, bazując tylko na dwóch parametrach, na długości i głębokości pęcherza moczowego w przekroju strzałkowym. Stosuje się wtedy wzór Hajlena: V = 5,9 x (długość x głębokość) 14,6 ml Dokładność tego pomiaru sięga ok. 15% pod warunkiem, że objętość pęcherza jest większa niż 50 ml. Przy bardzo małej ilości moczu ten sposób pomiaru objętości pęcherza moczowego okazuje się niedokładny. Nie ma prostszej metody niż ultrasonograficzna ocena objętości zalegającej. U 85% pacjentów po mikcji mamy do czynienia z zupełnie pustym pęcherzem, u ok. 15% obserwuje się niewielką ilość zalegającego moczu. Przeciętnie jest to objętość 4-5 ml, dość często sięga wielkości 10 ml, ale za stan prawidłowy można uznać zaleganie do 50 ml moczu. Pomiar objętości pęcherza moczowego może mieć szczególnie znaczenie w diagnostyce nietrzymania moczu z przepełnienia. Najsilniej wypełnione pęcherze moczowe, jakie widziałem w swoim życiu, i to wcale nie u tych pacjentek, które wchodzą do pracowni ultrasonograficznej ze skrzyżowanymi nogami bo już nie są w stanie wytrzymać parcia, są pęcherze moczowe u dzieci, kilkuletnich dziewczynek, które czasami kładą się do badania ultrasonograficznego z pęcherzem, którego dno sięga prawie do wyrostka mieczykowatego. Równie duże pęcherze obserwuje się u pacjentek w połogu. Często zaraz po porodzie pęcherz moczowy bywa ogromnie rozciągnięty, może sięgać wysoko ponad macicę i nie powodować odczuwania parcia. Trzecia grupa, z punktu widzenia diagnostyki najważniejsza, to pacjentki chore na cukrzycę, które cierpią na rzeczywiste nietrzymanie z przepełnienia i mają zaburzenia odczuwania silnego wypełnienia pęcherza moczowego. Te pacjentki nie będą reagowały na leczenie operacyjne, tylko na leczenie diabetologiczne. Pomiaru objętości pęcherz moczowego dokonać można techniką przezbrzuszną, a przy mniejszym jego wypełnieniu także w trakcie badania przezpochwowego. Oczywiście pęcherz moczowy przy niewielkim wypełnieniu jest niekształtną bryłą i trzeba przyznać, że w sytuacji takiej pomiary objętości mogą być obarczone dość znacznym błędem. Kolejnym elementem, na który powinniśmy zwrócić uwagę, jest charakter zawartości pęcherza. Obraz moczu w pęcherzu traktowany jest w ultrasonografii jako wyznacznik niskiej echogeniczności, odpowiada zawartości płynnej, surowiczej. Przy silnym wypełnieniu pęcherza moczowego widać jednak w jego wnętrzu mnó- 73

4 stwo różnego rodzaju artefaktów wynikających z interferencji fal ultradźwiękowych. Im większy, im bardziej wypełniony pęcherz, tym tych artefaktów będzie więcej. Oceniać powinniśmy echogeniczność tej partii płynu, która znajduje się tuż przy tylnej ścianie pęcherza. Powinniśmy zwrócić na to uwagę szczególnie wtedy, gdy stosujemy głowice sektorowe, które ze względu na tzw. obszar martwy i nagromadzenie artefaktów tuż pod głowicą, dają obraz obszaru o zwiększonej, niejednorodnej, pasmowatej echostrukturze. Przy podejrzeniu, że w obrębie pęcherza znajduje się krew lub skrzep, z reguły widać ognisko hiperechogeniczne leżące na tylnej ścianie lub poziom płynu, który tym się różni od artefaktów, że zmienia się w zależności od zmian położenia pacjentki. W praktyce, trzymając głowicę w jednym miejscu, rotuje się pacjentkę z pozycji leżącej na plecach na bok i przy takim ruchu skrzep się przesuwa, natomiast artefakty pozostają dokładnie w tym samym miejscu. (Ryc. 3.) Ryc.3. Zwiększona echogeniczność zawartości pęcherza zakażenie grzybicze. Poziom gęstszego płynu widoczny jest w przypadku zakażenia grzybiczego pęcherza moczowego. Bardzo typowy jest obraz ultrasonograficzny kamienia w pęcherzu, daje on silne echo akustyczne, co sprawia, że jest to obraz dość jednoznaczny. Wykonując badanie ultrasonograficzne można rozpoznawać najczęstsze patologie pęcherza moczowego. Po uwidocznieniu endofitycznego ogniska, które wzrasta do środka pęcherza moczowego, powinniśmy pacjentkę skierować na celowaną diagnostykę urologiczną. Czułość diagnostyki ultrasonograficznej w rozpoznawaniu raka pęcherza moczowego oczywiście zależy od wielkości ogniska, przy zmianach o średnicy do 0,5 cm nie przekracza 33%, przy zmianach o średnicy 74

5 większej od 1 cm wynosi nieco ponad 80%, a przy dużych ogniskach, o średnicy przekraczającej 2 cm sięga 95%. W diagnostyce nietrzymania moczu należy uwzględnić cały szereg różnych elementów: wywiad, badanie ogólne moczu, posiew, ocenę czynnościową pęcherza moczowego, ale w pewnym momencie tego procesu diagnostycznego konieczne jest zastosowanie pewnych metod obrazowych, takich jak np. klasyczna cystografia. Czy badanie to można jednak, choćby w pewnym stopniu, zastąpić znacznie mniej inwazyjnym badaniem ultrasonograficznym? Przecież pęcherz jest zbiornikiem płynu, najlepszą strukturą do oceny ultrasonograficznej. Nie wymaga stosowania żadnych kontrastów w celu dobrego uwidocznienia pęcherza moczowego, jego szyi i cewki moczowej. Dobrze by było, żeby ginekolodzy oglądający dolną część układu moczowego rutynowo oglądali także nerki. Niekiedy okazuje się, że w takim przypadkowym badaniu miednicy mniejszej wychwytuje się dość proste do rozpoznania, a mające zasadnicze znaczenie kliniczne zmiany, takie jak np. wodonercze czy kamica nerkowa. Pacjentka przychodzi do ginekologa z nietypowymi dolegliwościami albo coś, co jest interpretowane jako dolegliwości ginekologiczne, okazuje się mieć źródło w obrębie układu moczowego. Rozpoznanie niektórych zmian w nerkach nie wymaga bardzo dużego doświadczenia ultrasonograficznego. Natomiast trzeba mieć bardzo duże doświadczenie, żeby móc jednoznacznie wykluczyć niektóre rozpoznania. Każdy z ginekologów parających się ultrasonografią powinien mieć wytworzony układ współpracy z lekarzami dobrze wykonującymi badania ultrasonograficzne jamy brzusznej i górnej części dróg moczowych. Pęcherz moczowy i cewkę ocenić można różnymi technikami, można oglądać je przez powłoki, przez pochwę, przez przedsionek pochwy, techniką przezkroczową, a w pewnych sytuacjach również wykonując badanie przezodbytnicze. Punktem krytycznym w tych wszystkich rozważaniach dotyczących zastosowania ultrasonografii jest umiejętność jednoznacznego uwidocznienia cewki moczowej. Dopiero po jej uwidocznieniu można oceniać zachowanie się pęcherza moczowego. (Ryc. 4. i Ryc. 5.) Na przedstawionej fotografii cewka moczowa jest widoczna bardzo wyraźnie. Jest to konsekwencją tak znacznego rozciągnięcia pęcherza, że spowodowało ono rozwarcie ujścia wewnętrznego cewki, a mocz w pęcherzu utrzymywany jest już tylko siłą zwieracza zewnętrznego. W innych sytuacjach, przy słabszym wypełnieniu pęcherza, cewka moczowa czasami bywa znacznie trudniejsza do uwidocznienia. Stosuje się wtedy połączenie techniki ultrasonograficznej i Quip testu patyczek wprowadzony do cewki jest bardzo dobrze widoczny na monitorze aparatu. Technika najczęściej stosowana, czyli badanie przez powłoki brzuszne, jest w ocenie pęcherza moczowego, poza określeniem jego objętości, metodą nie najlep- 75

6 Ryc. 4. Obraz ultrasonograficzny cewki moczowej. Ryc. 5. Obraz pęcherza z zaznaczonym spojeniem łonowym szą. Wynika to z faktu, że niekiedy dość trudno jest ocenić tylną ścianę pęcherza, szczególnie wtedy, kiedy występuje duży uchyłek pęcherzowo-maciczny, który po prostu ginie z obrazu ultrasonograficznego. Kolejnym utrudnieniem może być otyłość, dość powszechna dolegliwość wśród kobiet skarżących się na nietrzymanie moczu. Gruba tkanka podskórna niekiedy tak znacznie osłabia penetrację ultradźwięków, że uniemożliwia uwidocznienie cewki moczowej. Inną techniką, która jest ostatnio coraz częściej stosowana, jest badanie przez pochwę. Pozwala ona na bardzo dobre uwidocznienie szyi pęcherza moczowego, 76

7 ale trudno jest na jednym obrazie uwidocznić i pęcherz i spojenie łonowe. Bardzo trudno głowicą wprowadzoną do przedniego sklepienia uwidocznić to, co znajduje się za nią. Znane są co prawda aparaty ultrasonograficzne, które mają głowice przezpochwowe tworzące obraz o kącie większym niż 180 0, ale większość aparatów daje obraz o kącie Po wprowadzeniu głowicy do pochwy widzi się struktury leżące przed głowicą, w związku z tym podstawowe punkty orientacyjne, jakim są spojenie łonowe i cewka moczowa, znajdują się z tyłu, za głowicą. A zatem po wprowadzeniu głowicy do pochwy należy ją nieco wysunąć i przechylić do przodu. Im głębiej włoży się głowicę do pochwy, tym trudniej jest uwidocznić to, co chce się obejrzeć. Chyba najbardziej godnym polecenia sposobem jest ocena za pomocą głowicy wprowadzonej do przedsionka pochwy, jakkolwiek i ten sposób ma swoje wady. Największym problemem przy badaniu z przedsionka pochwowy jest trudność utrzymania przez cały czas badania prawidłowej pozycji głowicy. Pochwa jest narządem, który ustala pewien kierunek, i głowica przez cały czas badania znajduje się w jednym miejscu. Pęcherz moczowy powinno się oceniać w spoczynku i w chwili parcia, głowica powinna być przez cały czas w tym samym miejscu. Ustawianie głowicy pod różnymi kątami zupełnie zmienia relacje między badanymi strukturami. Po przechyleniu głowicy do góry obraz pęcherza przesuwa się do tyłu. Po ustabilizowaniu głowicy w pochwie nie zmienia się jej pozycja podczas parcia, gdy natomiast znajduje się ona tylko w przedsionku, pacjentka poruszająca miednicą w chwili parcia zmienia jej pozycję w stosunku do badanych narządów, co może znacznie utrudnić ocenę kątów między cewką a tylną ścianą pęcherza. Obraz uzyskiwany z przedsionka pochwy jest bardzo czytelny, dobrze widoczne jest dno pęcherza, cewka moczowa i podstawowy punkt orientacyjny, czyli spojenie łonowe. Pewnym alternatynym sposobem, szczególnie dla osób, które nie mają głowic przezpochwowych typu sektor czy convex, jest technika przezkroczowa. Technika ta umożliwia obejrzenie okolicy szyi pęcherza moczowego i całej cewki moczowej. Badanie to wykonuje się przez wargę sromową którą należy pokryć żelem. Najwygodniejsze jest nałożenie na głowicę rękawiczki, co zapobiega przenoszeniu drobnoustrojów między pacjentkami. Stosując tę metodę bardzo dobrze uwidocznia się spojenie łonowe dlatego, że wiązka ultradźwięków od strony wargi sromowej przechodzi również przez rejon kości spojenia łonowego, co daje wyraźny cień akustyczny. Ostateczną techniką jest badanie przezodbytnicze, ale stosowanie tej techniki jest uzasadnione w przypadkach pacjentek już po operacji, u których przewężenia, blizny utrudniają wprowadzenie głowicy do pochwy. W tych wyjątkowych sytuacjach można stosować technikę przezodbytniczą, pamiętając jednak, że wprowa- 77

8 dzenie głowicy do bańki odbytnicy może powodować zasadnicze zmiany w anatomii miednicy mniejszej. Przykładowo, głowicą można bez większych problemów wyprowadzić cały uchyłek odbytniczy do przedsionka pochwy czy nawet poniżej spojenia łonowego. Do badań tych stosować możemy różne głowice, w badaniach przez powłoki, czy techniką przezkroczową można wykorzystywać głowice liniowe lub convex, najlepiej o częstotliwości 3.5 MHz, czyli takie, które patrzą stosunkowo daleko. pomimo tego, że w badaniu przezkroczowym niby oglądamy dość blisko, ale przenikalność tkanek przypochwia dla ultradźwięków jest stosunkowo nie najlepsza i krótko mówiąc, lepiej się tu sprawują głowice o stosunkowo niskich częstotliwościach. W badaniu przez przedsionek, pochwę czy odbytnicę można stosować głowice typu przezpochwowego czy przezodbytniczego convex lub sektor, z reguły o częstotliwości ok. 5 MHz. Kryteria oceny ultrasonograficznej wydolności przepony moczowo-płciowej opracował Green. Podstawowym jej elementem jest ocena stopnia obniżenia szyi pęcherza moczowego, czyli obniżenie szyi pęcherza w stosunku do dolnej granicy spojenia łonowego. Aby ocenić ten parametr, należy uwidocznić: cewkę, ujście wewnętrzne cewki, spojenie łonowe i wtedy oceniając obraz bez parcia i uzyskany w trakcie parcia, porównujemy: czy w trakcie parcia dochodzi do rzeczywistego obniżenia szyi pęcherza moczowego. (Ryc.6.) Ryc. 6. Obniżanie się szyi pęcherza. Kolejnym elementem oceny jest tylny kąt cewkowo-pęcherzowy, czyli kąt pomiędzy bliższym odcinkiem cewki moczowej a linią styczną do tylnej ściany pę-cherza. Duże znaczenie ma również ocena kąta pochylenia cewki moczowej w stosunku do osi obrazu, czyli do linii wyznaczonej przez oś głowicy ultrasonograficz- 78

9 nej. Ostatnim elementem w kryteriach Greena jest kąt obrotowy, czyli różnica pomiędzy kątem pochylenia w spoczynku i podczas parcia. (Ryc.7.) Ryc. 7. Pomiar tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. W ocenie kąta obrotowego zasadnicze znaczenie ma utrzymanie głowicy w trakcie wykonywania badania w jednej pozycji w stosunku do osi miednicy (Ryc. 8.). Ryc. 8. Schemat dokonywanych pomiarów 79

10 Odległość pomiędzy linią wyznaczoną na wysokości spojenia łonowego a ujściem wewnętrznym w trakcie parcia powinna się nieco zmniejszyć, ale ta zmiana nie powinna być duża. O nadmiernym obniżeniu dna pęcherza moczowego mówi się wtedy, kiedy różnica pomiędzy pomiarem dokonanym w czasie spoczynku i podczas parcia przekracza 2 cm. Ten obraz ultrasonograficzny odpowiada istnieniu uchyłku pęcherzowo-macicznego obniżającego się przy parciu. Ocena tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego służy głównie do rozpoznawania pionowego obniżania się pęcherza moczowego (Ryc. 9., Ryc. 10.). Ryc. 9. Schemat pomiaru kąta obrotowego i obniżenia szyi pęcherza moczowego Ryc. 10. Pomiar kąta obrotowego i obniżenia szyi pęcherza moczowego 80

11 Pomiaru tego kąta dokonuje się w trakcie parcia. Kąt pomiędzy cewką a linią styczną z tylną ścianą pęcherza powiększa się wtedy, kiedy obniżeniu ulega okolica ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Jeżeli dno pęcherza znajduje się relatywnie wyżej niż przesunięta w dół opuszczona cewka moczowa, wtedy dochodzi do rozwarcia kąta do wartości przekraczającej 140 O. Ocena kąta rotacji ma zastosowanie w różnicowaniu obniżania pionowego i rotacyjnego. Pomiaru kąta pomiędzy osią cewki a osią obrazu dokonuje się w spoczynku i podczas parcia. Przy obniżeniu rotacyjnym podczas parcia cewka moczowa odsuwa się od spojenia łonowego i jak gdyby owija się dookoła głowicy. Obraz ten odpowiada temu samemu ruchowi, jaki ocenia się trakcie wykonywania Q-tip testu. Gdy w trakcie parcia kąt pochylenia cewki zwiększa się o więcej niż 50 O, jest to podstawa do rozpoznania obniżenia rotacyjnego. Dotychczas bardzo mało jest opracowań dotyczących zastosowania ultrasonografii w diagnostyce nietrzymania moczu. Badania te nie zastąpią na pewno badań urodynamicznych, często stanowią one tylko uzupełnienie podstawowego badania uroginekologicznego. Podstawową zaletą tego badania jest jednak możliwość dokonania obiektywnych pomiarów, a przede wszystkim uzyskania dokumentacji zdjęciowej. Bardzo trudno przewidzieć, jak będzie wyglądał rozwój tej techniki diagnostycznej, ale biorąc pod uwagę fakt, że ultrasonografia staje się narzędziem dostępnym każdemu ginekologowi, że jest to metoda nieinwazyjna, nieobciążająca, powtarzalna i tania, można założyć, że stanie się jednym z badań powszechnie stosowanych w weryfikacji nietrzymaniu moczu u kobiet i jednym z narzędzi pomocnych w wyborze sposobu leczenia. 81