FORMULARZ REKRUTACYJNY nr (nr wpisuje biuro projektu) do projektu nr projektu: WND-RPPD.0.0.00-0-00/7 Beneficjent Miasto Łomża Partner Projektu Powiat Łomżyński Tytuł projektu Aktywny zawodowo Subregion Łomżyński Nr projektu WND-RPPD.0.0.00-0-00/7 Czas trwania projektu 0.08.07.0.09 CZĘŚĆ A I II Dane osobowe Adres zamieszkania Imię (imiona) Nazwisko Płeć Wiek 5 PESEL 8 Wykształcenie Województwo Powiat Gmina Miejscowość 5 Ulica niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Wykształcenie niższe niż podstawowe Osoba, która nie posiada wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ) Osobę tę wykazujemy w zależności od tego, czy ukończyła zwyczajowo przyjęty wiek na zakończenie edukacji na poziomie wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ): osoba, która posiada wiek poniżej zwyczajowo przyjętego wieku na zakończenie edukacji na poziomie podstawowym (poziom ISCED ), powinna być przypisana do poziomu wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ); osoba, która posiada wiek powyżej zwyczajowo przyjętego wieku na zakończenie edukacji na poziomie wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ) powinna być przypisana do poziomu wykształcenia niższego niż podstawowe (poziom ISCED 0). Wykształcenie gimnazjalne (ISCED ) służy rozwojowi umiejętności nabytych na poziomie wykształcenia podstawowego. Celem edukacyjnym w tym zakresie jest stworzenie fundamentów do rozwoju uczenia się przez całe życie, które systemy edukacji mogą rozszerzać o dalsze możliwości kształcenia. Programy nauczania na tym poziomie są zazwyczaj w większym stopniu ukierunkowane na określone przedmioty, wprowadzając pojęcia teoretyczne do szerokiego zakresu zajęć tematycznych. Nauka na poziomie gimnazjum rozpoczyna się po 6 latach od rozpoczęcia nauki na poziomie podstawowym. Uczniowie przystępują do nauki na poziomie gimnazjum są zwykle pomiędzy a rokiem życia. Wykształcenie ponadgimnazjalne (ISCED ) ma na celu uzupełnienie wykształcenia średniego i przygotowanie do podjęcia studiów wyższych lub umożliwienie osobom uczącym się nabycia umiejętności istotnych dla podjęcia zatrudnienia. Uczniowie przystępują do nauki na tym poziomie zwykle pomiędzy 5 a 6 rokiem życia. Programy na poziomie ponadgimnazjalnym z reguły kończą się lub lat po rozpoczęciu nauki na poziomie podstawowym (lub mniej więcej w wieku 8 lat), przy czym najczęściej jest to okres lat.
III Dane kontaktowe 6 Nr domu 7 Nr lokalu 8 Kod pocztowy Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Adres do korespondencji Należy zaznaczyć (X) właściwe pole w każdym z wierszy poniżej: TAK NIE Osoba zwolniona w ciągu ostatnich 6 miesięcy IV Dane dotyczące kandydata na uczestnika projektu Pracownik przewidziany do zwolnienia Pracownik zagrożony zwolnieniem Osoba z niepełnosprawnoś cią 5 Pracownik o niskich kwalifikacjach Pracownik przewidziany do zwolnienia pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracownika lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego Pracownik zagrożony zwolnieniem pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia marca 00 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (t.j. 06 r. poz. 7,) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 czerwca 97 r. - Kodeks pracy (t.j. 06 r. poz. 666), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 0 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych Osoby pracujące posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED włącznie. Definicja poziomów wykształcenia (ISCED) została zawarta w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 0-00 w części dotyczącej wskaźników wspólnych EFS monitorowanych we wszystkich PI. Stopień uzyskanego wykształcenia jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. Osoby przystępujące do projektu należy wykazać jeden raz, uwzględniając najwyższy ukończony poziom ISCED
Należy zaznaczyć zakład pracy, którego jest Pan/Pani pracownikiem bądź, z którego został/a Pan/Pani zwolniony/a AGROCENTRUM Kolno, Szpital Ogólny w Kolnie, NET-KOMP Kolno, MOSIR w Grajewie, Okruszek w Łomży, PPH Grot Grajewo, EKOPAK Przedsiębiorstwo Wielobranżowe, PPHU Format Łomża Zakład stolarski, PHU SASS Grajewo, Firma Transportowa Martintrans Grajewo, Usługi Ziemne i Melioracyjne w Grajewie, Szkoła Drzewna w Łomży V Dane dotyczące zakładu pracy Rodzaj w/w przedsiębiorstwa Inny zakład pracy (nazwa i adres):...... administracja rządowa, administracja samorządowa, mikro, małe lub średnie przedsiębiorstwo, duże przedsiębiorstwo, organizacja pozarządowa inne Wykonywany zawód w wyżej wymienionym zakładzie pracy Planowana data podjęcia gospodarczej VI Dane dotyczące gospodarczej Forma planowanej gospodarczej Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, Spółka Cywilna, Inna (proszę napisać jaka).
CZĘŚĆ B INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę opisać przedmiot planowanej, główne kategorie oferowanych usług / produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać. Koncepcja przedsięwzięcia Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Dlaczego wybrano taką grupę docelową? Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej gospodarczej istnieje firma o identycznym/podobnym profilu? Znajomość rynku Posiadane doświadczenie/w ykształcenie przydatne do prowadzenia gospodarczej Proszę opisać doświadczenie w przedmiotowym zakresie
Co jest niezbędne, by planowane przedsiębiorstwo mogło sprawnie funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnienia, itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by warunki te spełnić? Jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji? Planowane wydatki Proszę uzasadnić motywacje do podjęcia gospodarczej, decyzję o wyborze obszaru, stopniu przygotowania (posiadane zasoby) i inne istotne informacje 5 Motywacja i predyspozycje do prowadzenia 6 Działalność gospodarcza wpisuje się w inteligentne specjalizacje kryterium premiujące 5 - Proszę uzasadnić w jaki sposób planowana działalność wpisuje się w inteligentne specjalizacje UWAGI Należy wpisać ewentualne uwagi, które nie znalazły miejsca w całej ankiecie, a są Państwa zdaniem niezbędne i uzupełniające informację dotyczącą części A lub B niniejszego Formularza. Mają one jedynie charakter informacyjny/uzupełniający i nie stanowią kryterium oceny. 5 Zgodnie z dokumentacją konkursową do inteligentnych specjalizacji zalicza się: przemysł rolno-spożywczy i sektory powiązane łańcuchem wartości; przemysł metalowo-maszynowy, szkutniczy i sektory powiązane łańcuchem wartości, sektora medyczny, nauki o życiu i sektory powiązane łańcuchem wartości, oraz Ekoinnowacjie, nauki o środowisku i sektory powiązane łańcuchem wartości 5
OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) Pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: 6 Oświadczam, że nie posiadałem(am) zarejestrowanej gospodarczej w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że nie byłem/byłam zarejestrowany(a) w Krajowym Rejestrze Sądowym, oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. adwokackiej, komorniczej) w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji uczestników projektu Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Oświadczam, że nie byłem(am) karany(am) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w 5 rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu nie posiadam nieuregulowanych 6 w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałem(am)* / nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 00 000 7 euro, a w przypadku gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 00 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Oświadczam, że otrzymałem(am) pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, 8 o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na założenie 9 gospodarczej i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia gospodarczej w ciągu miesięcy od dnia rozpoczęcia gospodarczej. Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie gospodarczej będzie ona 0 zarejestrowana na terenie województwa podlaskiego. Oświadczam, że w czasie trwania szkolenia będę wypełniać przedstawiane mi ankiety i testy niezbędne do monitorowania i ewaluacji projektu, a w przypadku mojej rezygnacji bez podania przyczyn z udziału w trwającym szkoleniu, deklaruję gotowość zwrotu kosztów z tym związanych. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu ze względu wyłączenia zawarte w Regulaminie rekrutacji uczestników projektu * niepotrzebne skreślić...... (miejscowość, data) (podpis potencjalnego uczestnika projektu ) 6 Odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą zgodnie z art. 7 i 97 Ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny. Dz. U. 997 nr 88 poz. 55, dotyczącym poświadczenia nieprawdy oraz przedkładania dokumentów i pisemnych oświadczeń nierzetelnych lub poświadczających nieprawdę, dotyczących okolicznosci o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego. 6
Załącznik nr do Formularza rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: ) administratorem moich danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju, z siedzibą w Warszawie, przy Pl. Trzech Krzyży /5; ) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. ust. pkt lub art. 7 ust. pkt ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 0-00, ) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 0-00, ) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej/Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku, ul. Pogodna, 5-5 Białystok beneficjentowi realizującemu projekt - Lider projektu: Miasto Łomża, ul. Stary Rynek, 8-00 Łomża, Partner Projektu: Powiat Łomżyński ul. Szosa Zambrowska /7, 8-00 Łomża oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach RPOWP na lata 0-00 oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach RPOWP na lata 0-00; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU* 7
Załącznik nr do Formularza rekrutacyjnego ŁOMŻA..R. OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja, niżej podpisana/y... w związku z chęcią przystąpienia do projektu Aktywny zawodowo Subregion Łomżyński o nr: WND-RPPD.0.0.00-0-00/7 finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 0-00 oświadczam, że w przypadku uzyskania dofinansowania na założenie gospodarczej będę osobą dysponującą środkami z dofinansowania projektu. W związku z tym oświadczam, że: Nie byłam/em prawomocnie skazana/y za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko obrotowi gospodarczemu, przeciwko instytucji państwowych oraz samorządu terytorialnego, przeciwko wiarygodności dokumentów lub za przestępstwo skarbowe. Nie byłam/em karana/y karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. pkt i ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 06 poz. 870 z późn. zm.)... 8