Pomiar ciśnienia tętniczego, ocena ryzyka, wartości progowe i docelowe

Pomiar ciśnienia tętniczego, ocena ryzyka, wartości progowe i docelowe Wytyczne 2018 Europejskich Towarzystw Kardiologicznego i Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH) Jacek Lewandowski Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM

Pomiar ciśnienia tętniczego ESC/ESH 2018

Obniżenie SBP o 2 mm Hg to redukcja ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych o blisko 10% Meta-analiza 61 prospektywnych badań 1 milion badanych 12.7 milionów osobo-lat 2 mm Hg obniżenie średniego SBP 7% redukcja ryzyka zgonu z powodu ChNS 10% redukcja zgonu z powodu udaru Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego i stopnie nadciśnienia - ESH 2018 (pomiar tradycyjny) ESC/ESH GUIDELINES Kategoria Ciśnienie skurczowe (mm Hg) Ciśnienie rozkurczowe (mm Hg) Optymalne < 120 i < 80 Prawidłowe 120-129 i/lub 80-84 Wysokie prawidłowe 130-139 i/lub 85-89 Nadciśnienie 1 stopień 140-159 i/lub 90-99 Nadciśnienie 2 stopień 160-179 i/lub 100-109 Nadciśnienie 3 stopień 180 i/lub 110 Izolowane n. skurczowe* 140 i < 90 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Zmiany w klasyfikacji RR od JNC 7 do zaleceń ACC/AHA 2017 SBP DBP JNC7 2017 ACC/AHA <120 i <80 Prawidłowe BP Prawidłowe BP 120 129 I <80 Prehypertension Podwyższone BP 130 139 lub 80 89 Prehypertension 1 stopień nadciśnienia 140 159 lub 90-99 1stopień nadciśnienia 2 stopień nadciśnienia 160 lub 100 2 stopień nadciśnienia 2 stopień nadciśnienia The categorization of BP should be based on the average of 2 readings on 2 occasions following a standardized protocol. J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.07.745

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego zmiany w zaleceniach ESH 2013 vs 2018 Zmiany w zaleceniach 2013 2014 Rozpoznanie W celu diagnostyki NT należy wykorzystywać gabinetowy pomiar RR Rozpoznanie Zaleca się aby opierać rozpoznanie NT na podstawie: Powtarzanych pomiarów gabinetowych Pomiarów pozagabinetowych z wykorzystaniem ABPM i /lub HBPM jeśli jest to organizacyjnie i ekonomicznie wykonalne European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego ESH 2018 pomiar domowy RR badanie ABPM NT RR z 2 pomiarów na 2 wizytach 140 mm Hg i/lub 90 mm Hg 1 X pomiar RR 180/ 110 mm Hg wiarygodne dane z wywiadu i dokumentacji pacjenta European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego jest możliwe na podstawie (ESH 2018): 1. pomiarów tradycyjnych gdy średnie RR wyliczone co najmniej z 2 pomiarów wykonanych na 2 różnych wizytach u lekarza jest 140 mm Hg i/lub 90 mm Hg 2. na podstawie pomiarów domowych ciśnienia tętniczego 3. na podstawie badania automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego 4. jednego pomiaru gdy RR 180/ 110 mm Hg podczas pierwszej wizyty 5. wiarygodnych danych z wywiadów lub dokumentacji pacjenta European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Pomiary ciśnienia tętniczego (BP) w gabinecie lekarskim lub w przychodni (ESH 2018): Kiedy dokonuje się pomiarów BP w gabinecie lekarskim lub w przychodni, należy: Pozwolić pacjentom na odpoczynek w pozycji siedzącej przez 3 5 min przed rozpoczęciem pomiarów BP Przeprowadzić co najmniej 3 pomiary BP w pozycji siedzącej co 1 2 min, a także dodatkowe pomiary, jeżeli pierwsze 2 różnią się o > 10 mm Hg. BP jest średnią 2 ostatnich. Dokonywać powtarzanych pomiarów BP w celu zwiększenia dokładności u pacjentów z arytmią, taką jak migotanie przedsionków. Stosować metodę osłuchową pomiaru, z powodu braku walidacji wielu urządzeń automatycznych Posługiwać się standardowym mankietem (szerokość 12 13 cm i długość 35 cm), ale mieć do dyspozycji również większy i mniejszy mankiet do pomiarów na odpowiednio dużym (obwód > 32 cm) i szczupłym ramieniu Zakładać mankiet na wysokości serca z oparciem pleców i ramienia celem uniknięcia skurczu mięśni i zależnego od wysiłku izometrycznego wzrostu BP Kiedy stosuje się metodę osłuchową, wykorzystywać I i V fazę tonów Korotkowa (pojawienie się i zniknięcie tonów) do określenia odpowiednio ciśnienia skurczowego i rozkurczowego Mierzyć ciśnienie na obu ramionach w celu wykrycia możliwej różnicy BP. Jeżeli stwierdzi się taką różnicę, dokonywać pomiarów na kończynie z wyższym BP Podczas pierwszej wizyty mierzyć BP po 1 i 3 min od przyjęcia pozycji stojącej aby wykryć hipotonię ortostatyczną. Na kolejnych wizytach mierzyć BP w pozycji stojącej u osób w podeszłym wieku, u chorych na cukrzycę i innych u których ortostatyczne spadki BP można podejrzewać Należy mierzyć częstość rytmu serca i mierzyć puls celem wykluczenia arytmii European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Aparaty do pomiaru BP

Pomiar RR najczęstsze błędy brak walidacji urządzenia nieodpowiedni rozmiar mankietu odzież na ramieniu umieszczenie mankietu na innej niż serce wysokości brak podparcia ramienia lub pleców brak pomiaru na obu ramionach

Pomiar RR wpływ błędów na wysokość ciśnienia Czynnik Skurczowe BP Rozkurczowe BP Rozmowa 17mm Hg 13mm Hg Zimno 11mm Hg 8mm Hg Alkohol 8mm Hg 8mm Hg Leżenie Bez efektu 2-5mm Hg Ramie powyżej serca 8mm Hg/10cm 8 mm Hg/10cm Ramię poniżej serca 8mm Hg/10cm 8 mm Hg/10cm Brak podparcia ramienia 2mm Hg 2mm Hg Za mały mankiet 3mm Hg 8mm Hg McAlister et al, BMJ, 2001;322:908

Przyczyny nieprawidłowego pomiaru RR: przegląd J Hypertens. 2017; 35(3):421-441

Badanie SPRINT: skurczowe ciśnienie tętnicze <120 mm Hg vs <140 mm Hg znacząco poprawia rokowanie sercowo-naczyniowe RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death N Engl J Med 2015; 373: pp. 2103-2116

Automatyczny gabinetowy pomiar RR BpTRU Vital Signs Monitor Omron HEM-907 Microlife WatchBP Office

Pomiary ciśnienia gabinetowe, automatyczne gabinetowe i ABPM w badaniach. 1. Beckett L et al, BMC Cardiovasc. Disord. 2005; 5: 18. 2. Myers MG et al, J. Hypertens. 2009; 27: 280. 3. Myers MG, et al. BMJ 2011; 342: d286.

Algorytm diagnostyczny rozpoznania nadciśnienia tętniczego (Canada 2017) 1. Pomiar poza gabinetem jest preferowaną metodą rozpoznania NT 2. Pomiar automatyczny (oscylometryczny) jest preferowany nad metodę osłuchową ABPM = ambulatory blood pressure measurement AOBP = automated office blood pressure Can J Cardiol. 2016; 32: 569-588.

Nadciśnienie tętnicze zależnie od sposobu pomiaru RR ESH 2018 ESC/ESH GUIDELINES Kategoria Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe Pomiar gabinetowy 140 i/lub 90 Pomiar automatyczny Okres dnia(czuwania) 135 i/lub 85 Okres nocy (spoczynku) 120 i/lub 80 Cała doba 130 i/lub 80 Pomiar domowy 135 i/lub 85 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Porównanie automatycznych pomiarów ambulatoryjnych i domowych ESC/ESH GUIDELINES ABPM Zalety Możliwość identyfikacji NT białego fartucha i maskowanego Duże znaczenie prognostyczne Pomiary w nocy Pomiary w codziennych sytuacjach Ocena znaczenia innych fenotypów NT Istotne dane nawet z jednego pomiaru w tym o krótkoterminowej zmienności RR Wady Metoda droga i niekiedy niedostępna Bywa niekomfortowa Pomiary domowe Zalety Możliwość identyfikacji NT białego fartucha i maskowanego Tani i rozpowszechniony Pomiar w warunkach większego rozluźnienia niż w gabinecie Zaangażowanie chorego w pomiary Powtarzalny i przydatny do oceny zmienności dzień do dnia Wady Tylko pomiar statyczny Możliwość błędnych pomiarów Brak pomiarów w nocy* * obecnie możliwy technicznie pomiar w nocy European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Prawidłowość rozpoznania nadciśnienia tętniczego w oparciu o pomiary gabinetowe i domowe wobec ABPM (>135/85 mm Hg) Czułość % (95% CI) Swoistość % (95% CI) Pomiary domowe (HBPM) (>135/85 mm Hg) Pomiar w gabinecie (>140/90 mm Hg) 85.7 (78.0-91.0) 62.4 (48.0-75.0) 74.6 (47.9-90.4) 74.6 (60.7-84.8) J Hodgkinson et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ 2011; 342: d3621

Pomiar domowy lepiej przepowiada powikłania SN i zgon niż pomiar gabinetowy - meta-analiza badań prospektywnych (ryzyko hazardu przy spadku SBP o 10 mm Hg) J Hypertens 2012; 30:449 456

Zalety i wady pomiaru domowego ciśnienia tętniczego Zalety HBPM Przed leczeniem Wykrywanie NT białego fartucha Wykrywanie maskowanego NT W trakcie leczenia Ocena skuteczności terapii Ocena czasu działania leków Wykrywanie nadmiernej redukcji RR Unikanie nadmiernej redukcji RR WCH Unikanie niedostatecznej redukcji RR MNT Ocena opornego NT Poprawa współpracy z chorymi Długotrwała ocena RR Poprawa kontroli NT Redukcja kosztów terapii Wady HBPM Konieczność nauki pomiaru Różnorodność aparatów do pomiaru Nadzór medyczny Nadużywanie metody Niepokój związany z wahaniami RR Nieregularne lub niewłaściwe przyjmowanie leków Brak pomiaru w nocy ESH Working Group. J Hypertens 2008; 26:1505-1526 Stergiou G, Bliziotis I. AJH 2011, 24 (2): 123-134

Domowe pomiary ciśnienia wpływają na poprawę kontroli RR Redukcja gabinetowego RR: SBP o 3.8 mmhg DBP o 1.5 mmhg Annals of Medicine, 2010; 42: 371 386

Czym jest ciśnienie tętnicze? Pomiar RR w czasie doby. RR w czasie aktywności Profil dobowy Nocne RR Poranny wzrost RR Pomiar gabinetowy Pomiar domowy Zmienność ciśnienia Średnia RR z całej doby

Krótko- i długoterminowa zmienność RR Parati i wsp., Hypertension 2013

Badanie ASCOT: zmienność ciśnienia tętniczego między wizytami, w trakcie wizyt i w ABPM Lancet Neurol 2010; 9: 469 80

Śmiertelność całkowita, sercowo-naczyniowa i nie CV u chorych z NT (Ohasama study) ED-extreme dippers, D-dippers, ND-nondippers, IND-inverted dippers AJH 1997;10:1201 1207

Dobowa zmienność zdarzeń CV Liczba 40 Udar niedokrwienny Liczba 120 Nagły zgon sercowy 30 90 20 60 10 30 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Czas 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Czas Liczba 50 Zawał serca mmhg 150 RR 40 30 100 20 50 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Czas 0 Czas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 Muller JE et al. Circulation 1989;79:733-743

Automatyczny pomiar ambulatoryjny mmhg Nadciśnienie białego fartucha i maskowane (% Pamela study) 200 Derived from Pickering TG, et al. Hypertension 2002:40:795-6. 180 160 Maskowane nadciśnienie (9%) Nadciśnienie tętnicze (12%) 140 135 120 100 Prawidłowe ciśnienie tętnicze (67%) Nadciśnienie białego fartucha (12%) 100 120 140 160 180 200 Pomiar gabinetowy ciśnienia mmhg Wg Pickering TG, et al. Hypertension 2002:40:795-6.,Sega R et al. Circulation 2001

OHASAMA study: ABPM Zgon SN Udar Zgon SN/udar JACC Vol. 46, No. 3, 2005

Ryzyko śmiertelności całkowitej (%) Ryzyko zgonu SN (%) SBP i DPB w pomiarach tradycyjnych, domowych i ambulatoryjnych jako predyktor 11 letniego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych lub śmiertelności całkowitej. ABPM noc Domowe Gabinetowe ABPM noc Domowe Gabinetowe Roberto Sega et al. Circulation. 2005;111:1777-1783

Kontrola ciśnienia i diagnostyka nadciśnienia tętniczego - wytyczne ESC/ESH 2018 Optymalne BP < 120/80 mm Hg Wysokieprawidłowe BP Prawidłowe BP NT 1. stopnia < 120-129/80-84 140-159/90-99 mm Hg mmhg< 130-139/85-89 mm Hg Nadciśnienie BP 140/90 mm Hg Nadciśnienie maskowane ABPM* lub pomiar domowy lub Powtarzać przynajmniej co 5 lat Powtarzać przynajmniej co 3 lata Powtarzać przynajmniej co roku Powtarzane wizyty z pomiarem BP ABPM lub pomiar domowy * - automatyczny pomiar ambulatoryjny ciśnienia tętniczego Wskazania do ABPM lub pomiaru domowego European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Wskazania do pomiaru domowego i ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego - wytyczne ESC/ESH 2018 Kliniczne wskazania do pomiarów domowych i ambulatoryjnego pomiaru automatycznego Sytuacje z dużym prawdopodobieństwem nadciśnienia białego fartucha I stopień nadciśnienia w pomiarach gabinetowych Znaczący wzrost ciśnienia bez powikłań Home Office Sytuacje z dużym prawdopodobieństwem maskowanego nadciśnienia Ciśnienie wysokie prawidłowe Prawidłowe BP w pomiarach gabinetowych bez powikłań lub z wysokim ryzykiem SN Hipotonia ortostatyczna lub poposiłkowa u osób leczonych lub nie Nadciśnienie oporne Kontrola leczenia NT u chorych wysokiego ryzyka Nadmierny wysiłkowy wzrost BP Znaczna zmienność BP w pomiarach gabinetowych Ocena objawów typowych dla hipotensji Szczególne wskazania dla ABPM Ocena nocnego spadku BP i zmian BP w nocy (np. wzrost nocnego BP w OBPS, niewydolności nerek, cukrzycy, hormonalnych postaciach nadciśnienia lub dysfunkcji autonomicznej European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego ESC/ESH 2018

Czynniki wpływające na ryzyko sercowo-naczyniowe Czynniki demograficzne i parametry laboratoryjne Płeć (mężczyźni > kobiety) Wiek Palenie papierosów (wcześniej i obecnie) Cholesterol i HDL Kwas moczowy Cukrzyca Nadwaga i otyłość Wywiad rodzinny CVD (mężczyźni < 55 lat; kobiety < 65 lat) Wywiad rodzinny nadciśnienia tętniczego Wczesna menopauza Siedzący tryb życia Czynniki psychosocjologiczne i socjoekonomiczne Akcja serca (w spoczynku > powyżej 80 ud./min.) European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Czynniki wpływające na ryzyko sercowo-naczyniowe Bezobjawowe powikłania sercowo-naczyniowe Sztywność tętnic: Ciśnienie tętna (u starszych chorych) 60 mmhg, szybkość fali tętna (PWV) > 10 m/s Przerost lewej komory w ekg (Sokolow Lyon index >35 mm, lub R w avl >_11 mm; Cornell voltage duration product >2440 mm.ms, lub Cornell voltage >28 mm u M lub >20 mm u K Przerost lewej komory w echokardiografii[lv mass index: men >50 g/m2.7; women >47 g/m2.7 Mikroalbuminuria (odp. 30 300 mg/24 h) lub podwyższony wskaźnik albumina/kreatynina (30 300 mg/g; 3.4 34 mg/mmol) Umiarkowana choroba nerek (egfr > 30-59 ml/min/1.73 m 2 ) lub ciężka egfr > 30-59 ml/min/1.73 m 2 Wskażnik kostka/ramię < 0.9 Zaawansowana retinopatia Współistniejące choroby układu krążenia lub nerek Udar, TIA Choroba wieńcowa: zawał, dusznica, rewaskularyzacja wieńćowa Blaszki miażdżycowe uwidocznione w badaniach obrazowych Niewydolność serca Choroba naczyń obwodowych Migotanie przedsionków European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Nadciśnienie tętnicze podstawowe badania (ESH 2018) Hemoglobina i/lub hematokryt Glukoza na czczo i HbA1c Cholesterol całkowity, LDL cholesterol, HDL cholesterol Trójglicerydy Potas i sód Kwas moczowy Kreatynina i egfr Wskaźniki wątrobowe Badanie moczu: osad i białko examination; stosunek albumin/kreatynina 12-odpr. EKG European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Nadciśnienie tętnicze ocena powikłań narządowych (ESH 2018) Podstawowe testy do oceny HMOD EKG 12 odpr. Wskazania i interpretacja Ocena LVH, innych nieprawidłowości, HR i rytmu Albuminy/kreatynina Kreatynina i egfr Dno oka Wzrost wydalania albumin uszkodzenie nerek Uszkodzenie nerek Retinopatia ( zwłaszcza 2-3 st. NT) Dokładniejsza ocena ECHO USG tt. szyjnych Usg j. brzusznej i doppler Prędkość fali tętna ABI Ocena funkcji poznawczych Ocena OUN w badaniach obrazowych Ocena budowy i funkcji z ew. wpływem na leczenie Ocena blaszek i zwężenia, zwłaszcza u chorych z chorobami OUN i naczyń Ocena budowy nerek i ew. nefropatii obstrukcyjnej Ocena aorty rozwarstwienie Ocena nadnerczy Ocena tt. nerkowych, zwłaszcza gdy asymetria nerek Ocena sztywności naczyń Choroba naczyń obwodowych Wykluczenie zaburzeń u chorych Wykluczenie zmian krwotocznych, niedokrwiennych u chorych z wywiadami chorób OUN i zaburzeniami funkcji poznawczych Wg. European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z nadciśnieniem tętniczym ESH 2018 Etapy NT Etap 1 Bez powikłań Etap 2 Choroba bezobjawowa Etap 3 Choroba zaawansowana Czynniki ryzyka, HMOD lub choroby BP wysokie prawidłowe SBP 130 139 DBP 85 89 Stopnie nadciśnienia tętniczego (mm Hg) Stopień 1 SBP 140 159 DBP 90 99 Stopień 2 SBP 160 179 DBP 100 109 Bez czynników ryzyka Niskie ryzyko Niskie ryzyko Umiarkowane ryzyko ryzyko 1-2 czynniki ryzyka Niskie ryzyko Umiarkowane ryzyko ryzyko 3 czynniki ryzyka HMOD, CKD, DM bez powikłań Choroba SN, CKD 4 stopień lub DM z powikłaniami Niskieumiarkowane ryzyko ryzyko Umiarkowane wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko Umiarkowane wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Stopień 3 SBP 180 lub DBP 110 Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie bardzo wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko HMOD hypertension mediated organ damage CKD chronic kidney disease European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Kategorie 10 letniego ryzyka SN (Systematic COronary Risk Evaluation system) ESC/ESH 2018 Bardzo wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Umiarkowane ryzyko Niskie ryzyko Udokumentowana CVD kliniczne lub jednoznacznie w badaniach obrazowych. Kliniczna CVD obejmuje: przebyty ostry zawał serca, ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzację w obrębie tętnic wieńcowych i innych tętnic, udar mózgu i przemijający napad niedokrwienny, tętniak aorty i chorobę tętnic obwodowych. Jednoznacznie udokumentowana CVD w badaniach obrazowych obejmuje istotne blaszki miażdżycowe ( 50% zwężenie) w koronarografii lub w ultrasonografii tętnic szyjnych. Nie należy do tego przyrost takich parametrów w obrazowaniu ciągłym, jak grubość kompleksu intima media w obrębie tętnic szyjnych DM z uszkodzeniami narządowymi, takimi jak białkomocz, lub z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak istotna hipercholesterolemia, lub znaczące nadciśnienie tętnicze (3 stopnia) ciężka CKD (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) wyliczony SCORE 10% Osoby: ze znacząco podwyższonym pojedynczym czynnikiem ryzyka, zwłaszcza stężeniem cholesterolu > 8 mmol/l (> 310 mg/dl) (np. hipercholesterolemia rodzinna) lub z ciśnieniem tętniczym 180/110 mm Hg większość pozostałych pacjentów z DM (z wyjątkiem młodych osób z DM typu 1 i bez poważnych czynników ryzyka, którzy mogą mieć ryzyko niskie do umiarkowanego) z umiarkowaną CKD (GFR 30 59 ml/min/1,73 m2) z wyliczonym SCORE 5% i < 10% SCORE 1% i < 5% w ciągu 10 lat; do tej grupy należy wiele osób w średnim wieku SCORE < 1% CKD przewlekła choroba nerek; CVD choroba układu sercowo-naczyniowego; DM cukrzyca; GFR wskaźnik filtracji kłębuszkowej; SCORE systematic coronary risk estimation European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Wartości progowe i docelowe RR ESC/ESH 2018

Zmiany klasyfikacji ciśnienia tętniczego według zaleceń JNC (USA) i ESH Eur Heart J. 2018;39(24):2233-2240 JNC I. JAMA. 1977;237:255-261. JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057. JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038. JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego - wytyczne ESC/ESH 2018 Wysokie prawidłowe BP 130-139/85-89 mmhg NT 1. stopnia 140-159/90-99 mmhg NT 2. stopnia 160-179/100-109 mmhg NT 3. stopnia 180/110 mmhg Modyfikacja stylu życia Rozważ farmakoterapię u pts bardzo wysokiego ryzyka chorób SN, zwłaszcza z ChNS Natychmiastowa farmakoterapia u pts bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka Natychmiastowa farmakoterapia u wszystkich pacjentów Farmakoterapia u chorych umiarkowanego lub niskiego ryzyka, bez powikłań narządowych, gdy brak kontroli BP po 3-6 m-cach modyfikacji stylu życia Cel: kontrola BP w ciągu 3 miesięcy

Wartości RR od których należy rozpocząć farmakoterapię w różnych grupach chorych ESH 2018 Grupa wiekowa Progowa wartość SBP w pomiarze gabinetowym (mm Hg) Nadciśnienie + cukrzyca + choroba nerek + ChNS + udar/tia Progowe DBP (mm Hg) 18-65 lat 140 140 140 140 140 90 65-79 lat 140 140 140 140 140 90 80 lat 160 160 160 160 160 90 Progowe DBP (mm Hg) 90 90 90 90 90 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Wpływ leczenia hipotensyjnego na przeżycie i punkty końcowe przy różnych wartościach RR Metaanaliza 74 badań (306 273 chorych). JAMA Intern Med. 2018;178(1):28-36.

Badanie HOPE 3 tercyle SBP a powikłania SN (zgon SN, zawał, udar, zatrzymanie krążenia, rewalskularyzacja i NS) Progi RR SBP średnia Diff Placebo Zdarzenia% HR (95% CI) P Trend 131.5 122 6.1 3.5 1.25 (0.92-1.70) 0.009 131.6-143.5 138 5.6 4.6 1.02 (0.77-1.34) >143.5 154 5.8 7.5 0.76 (0.60-0.96) Candesartan + HCTZ lepiej 0.5 1.0 2.0 Placebo lepiej 17 N Engl J Med. 2016;374:2009 2020.

Progi leczenia hipotensyjnego zmiany w zaleceniach ESH 2013 vs 2018 Zmiany w zaleceniach 2013 2018 Progi leczenia Wysokie prawidłowe RR (130-139/85-89 mm Hg): do czasu uzyskania dowodów nie zaleca się terapii hipotensyjnej przy RR wysokim prawidłowym Progi leczenia Wysokie prawidłowe RR (130-139/85-89 mm Hg): farmakoterapia może być rozważona gdy ryzyko SN jest bardzo wysokie z powodu choroby układu SN, zwłaszcza choroby wieńcowej Progi leczenia Leczenie NT 1 stopnia niskiego ryzyka: Rozpoczęcie leczenia NT należy rozważyć u chorych z NT 1 stopnia i niskim ryzykiem gdy RR jest w tym zakresie w czasie powtarzanych wizyt lub jest podwyższone wg kryteriów ABPM i pozostaje w tym zakresie mimo zastosowania modyfikacji stylu życia Progi leczenia Starsi chorzy Leczenie hipotensyjne można rozważyć u osób starszych (przynajmniej, gdy mają < niż 80 lat), gdy SBP jest w zakresie 140-159 mm Hg, a leczenie jest dobrze tolerowane. Progi leczenia Leczenie NT 1 stopnia niskiego ryzyka: U chorych z 1 stopniem NT i niskim umiarkowanym ryzykiem bez obecności powikłań narządowych, leczenie hipotensyjne jest zalecane o ile chory ma NT nadal pomimo modyfikacji stylu życia Progi leczenia Starsi chorzy Zalecane jest leczenie NT i modyfikacje stylu życia u odpowiednich chorych (> 65 rż ale nie > 80 rż), gdy SBP jest w zakresie 1 stopnia NT (140-159 mm Hg) a leczenie jest dobrze tolerowane. European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Docelowe RR - zmiany w zaleceniach ESH 2013 vs 2018 2013 2018 Zalecane SBP < 140 mm Hg Leczenie NT u osób 65-80 lat Zalecane jest SBP 140-150 mm Hg Leczenie NT u chorych > 85 rż SBP 140-150 mm Hg gdy wyjściowe 160 mm Hg jeśli pozostają w dobrym stanie fizycznym i psychicznym Cele dla DBP DBP < 90 mm Hg u wszystkich a < 85 mm HG u chorych na cukrzycę Zalecane SBP < 140 mm Hg u wszystkich a jeśli dobrze tolerowane, RR < 130/80 mm Hg lub niżej u większości chorych U większości chorych < 65 rż zalecana jest redukcja SBP do 120-129 mm Hg Leczenie NT u osób 65-80 lat U osób 65 rż zaleca się SPB =130-139 mm Hg Leczenie NT u chorych > 85 rż SBP 130-139 mm Hg jeśli dobrze tolerowane Cele dla DBP DBP < 80 mm Hg u wszystkich niezależnie od ryzyka i współistniejących chorób European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Zalecane docelowe wartości ciśnienia tętniczego w czasie leczenia hipotensyjnego Grupa wiekowa Zakresy docelowych wartości SBP (mm Hg) w pomiarze gabinetowym Nadciśnienie + cukrzyca + choroba nerek 18-65 lat Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 65-79 lat Cel 130 139 jeśli tolerowane 80 lat Cel 130 139 jeśli tolerowane Docelowe DBP (mm Hg) Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel <140 do 130 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane + ChNS + udar/tia Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79 Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Zakres DBP (mm Hg) 70-79 70-79 70-79 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

SPRINT 9361 osób wysokie ryzyko SN - średni wiek 68 lat - 28% 75 lat, średni 80 lat 136/76 mm Hg* Docelowe skurczowe RR < 140 mm Hg 121/69 mm Hg* Docelowe skurczowe RR < 120 mm Hg *po roku leczenia NEJM. 2015; 373(22):2103-16

Badanie SPRINT - korzyści z bardziej (< 120 mm Hg) vs mniej (< 140 mm Hg) intensywnej kontroli skurczowego RR Zawał serca, OZW, udar mózgu, ostra NS, zgon z przyczyn s-n Zgon z jakiejkolwiek przyczyny - 25% - 27% NEJM. 2015; 373(22):2103-16

Wpływ redukcji BP w 3 kategoriach na względne i bezwzględne ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Metaanaliza 34 badań (138 127 chorych). Ocena względnego ryzyka i 95% przedział ufności standaryzowany dla obniżenia SBP/DBP -10/5 mm Hg w trzech kategoriach ciśnienia Thomopoulos et al. Journal of Hypertension 2016, 34:613 622

Wpływ standaryzowanej redukcji SBP o 10 mm Hg na redukcję ryzyka w poszczególnych przedziałach BP Metaanaliza 123 badań (613 815 chorych). Journal of Hypertension 2016, 34:613 622

Wpływ intensywnej i standardowej terapii NT na powikłania SN u chorych na DM 2 (badanie ACCORD-BP) SBP = 133,5 mm Hg SBP = 119,3 mm Hg The ACCORD Study Group. NEJM. 2010; 362:1575 1585.

ACCORD BP: redukcja SBP <120 mm Hg zmniejsza jedynie ryzyko udaru (chorzy z DM 2) 4,733 diabetic patients randomized to intensive BP control (target SBP <120 mm Hg) or standard BP control (target SBP <140 mm Hg) for 4.7 years Intensive Therapy (n = 2363) Standard Therapy (n = 2371) Outcome Number of Events %/Year Number of Events %/Year Hazard Ratio (95% CI) Primary outcome* 208 1.87 237 2.09 0.88 (0.73-1.06) 0.20 Prespecified secondary outcomes Nonfatal MI 126 1.13 146 1.28 0.87 (0.68-1.10) 0.25 Any stroke 36 0.32 62 0.53 0.59 (0.39-0.89) 0.01 Nonfatal stroke 34 0.30 55 0.47 0.63 (0.41-0.96) 0.03 Death from any cause 150 1.28 144 1.19 1.07 (0.85-1.35) 0.55 Death from CV cause 60 0.52 58 0.49 1.06 (0.74-1.52) 0.74 Primary outcome plus revascularization or nonfatal heart disease P Value 521 5.10 551 5.31 0.95 (0.84-1.07) 0.40 Major coronary disease event 253 2.31 270 2.41 0.94 (0.79-1.12) 0.50 Fatal or nonfatal heart failure 83 0.73 90 0.78 0.94 (0.70-1.26) 0.67 *Primary outcome: composite of nonfatal MI, nonfatal stroke, or death from CV causes Major coronary disease events included fatal coronary events, nonfatal MI, and unstable angina The ACCORD Study Group. NEJM. 2010; 362:1575 1585.

Blood pressure (mm Hg) Zmiany SBP/DBP w badaniu ADVANCE (chorzy DM 2) Korzystna redukcja SBP/DBP < 135/75 mm Hg 165 155 Średnie RRw czasie obserwacji 145 135 125 115 105 95 Δ 5.6 mm Hg (95% CI: 5.2-6.0, p<0.0001) (chorzy z DM 2) Systolic 140.3 mm Hg 134.7 mm Hg 85 75 65 N=11,140 chorych Obserwacja 4.3 lata BMI: 28±5 kg/m 2 w obu grupach Δ 2.2 mm Hg (95% CI: 2.0-2.4, p<0.0001) Follow-up (months) Diastolic R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 77.0 mm Hg 74.8 mm Hg Placebo Perindopril-indapamide Patel A et al. Lancet 2007;370:829-40

Wpływ leczenia na śmiertelność i zgony SN (ADVANCE) Śmiertelność całkowita Zgony sercowo-naczyniowe 10 Relative risk reduction 14% p=0.025 140.3 mm Hg 10 Relative risk reduction 18% p=0.027 5 5 134.7 mm Hg 140.3 mm Hg 134.7 mm Hg 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Obserwacja (miesiące) 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Obserwacja (miesiące) Placebo Perindopril-indapamide Patel A et al. Lancet 2007;370:829-40

Wpływ docelowych wartości RR na ryzyko zgonu i schyłkowej niewydolności nerek (398 419 chorych z i bez DM) J Am Coll Cardiol. 2014. 12; 64(6): 588 597

Częstość nadciśnienia tętniczego zależnie od wieku i płci (według danych PTNT) Nadciśnienie Tętnicze 2002, tom 6, nr 3

Metaanaliza INDANA Lepsze leczenie Lepsze placebo 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 udary -34% śmiertelność całkowita śmiertelność s-n epizody s-n +14% +11% Leczenie hipotensyjne zmniejsza liczbę epizodów s-n, ale nie zmniejsza śmiertelności -23% niewydolność serca -42% 7 badań (EWPHE, SHEP-P, SHEP), 1670 pacjentów Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-796.

Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008; 358. www.hyvet.com Badanie: Badanie HYVET Międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepa próba, kontrola placebo Kryteria włączenia: Wiek > 80 r.ż., Ciśnienie skurczowe ; 160-199 mmhg + rozkurczowe; <110 mmhg Zgoda na udział w badaniu Kryteria wyłączenia: Ciśnienie skurczowe w pozycji stojącej < 140 mmhg Udar w ostatnich 6 miesiącach Demencja Wymagany nadzór pielęgniarski

Ciśnienie tętnicze (mmhg) Redukcja ciśnienia w trakcie leczenia indapamidem ± peryndopryl 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 170 mm Hg 90 mm Hg SBP -28,3 mmhg DBP -12,4 mmhg 70 0 1 2 3 4 5 Okres obserwacji lata) Placebo indapamid +/- peryndopryl Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008; 358.

Wyniki (populacja ITT) HR 95% CI Udary Udar zakończony zgonem Śmiertelność całkowita Śmiertelność z przyczyn poza s-n Śmiertelność s-n Śmiertelność sercowa Niewydolność serca Zdarzenia s-n 0,70 (0,49; 1,01) 0,61 (0,38; 0,99) 0,79 (0,65; 0,95) 0,81 (0,62; 1,06) 0,77 (0,60; 1,01) 0,71 (0,42; 1,19) 0,36 (0,22; 0,58) 0,66 (0,53; 0,82) 0,1 0,2 0,5 0 2,0 Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008; 358.

SPRINT Pierwotny punkt końcowy zależnie od podgrupy Starsi N Eng J Med. 2015; 373(22):2103-16

Ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego Śmiertelność SN podwaja się z każdym wzrostem ciśnienia o 20/10 mm Hg* Prospective Studies Collaboration 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2x 115/75 135/85 155/95 175/105 SBP/DBP (mm Hg) CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. *Chorzy w wieku 40-69 lat, począwszy od RR 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Ryzyko zgonu chorzy na NT z ChNS a wiek (badanie INVEST) Uzyskane wartości RR a częstość zdarzeń zgonu i zdarzeń s-n Denardo i wsp. Am J Med 2010

Ryzyko powikłań SN związane z DBP zależnie od osiągniętego SBP subanaliza badań ONTARGET i TRANSCEND Eur Heart J. 2018;39(33):3105-3114.

Redukcja względnego i całkowitego ryzyka chorób SN i zgonu u osób z wysokim prawidłowym i prawidłowym RR: porównanie osób z niskim umiarkowanym i wysokim bardzo wysokim ryzykiem SN. Wskaźniki ryzyka standaryzowane dla spadku SBP/DBP o 10/5 mmhg. Journal of Hypertension 2017, 35:2150 2160

Rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego - wytyczne ESC/ESH 2018 Wysokie prawidłowe BP 130-139/85-89 mmhg NT 1. stopnia 140-159/90-99 mmhg NT 2. stopnia 160-179/100-109 mmhg NT 3. stopnia 180/110 mmhg Modyfikacja stylu życia Rozważ farmakoterapię u pts bardzo wysokiego ryzyka z CVD, zwłaszcza z CAD Natychmiastowa farmakoterapia u pts bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka Natychmiastowa farmakoterapia u wszystkich pacjentów Farmakoterapia u pts umiarkowanego lub niskiego ryzyka, bez powikłań narządowych, gdy brak kontroli BP po 3-6 m-cach modyfikacji stylu życia Cel: kontrola BP w ciągu 3 miesięcy

VALUE: osiągnięte SBP w przedziałach czasu a powikłania sercowo-naczyniowe (3 miesiące) Przedziały czasowe (m) SBP (mm Hg) Całe badanie 2.2 0 3 3.8 3 6 2.3 6 12 2.0 12 24 1.8 24 36 1.6 36 48 1.4 Koniec 1.7 badania N = 15,245 Hospitalizacje z powodu CHF Lepiej walsartan Lepiej amlodypina 0.5 1.0 2.0 4.0 Odds ratio Lepiej walsartan Udar Lepiej amlodypina 0.5 1.0 2.0 4.0 Odds ratio Śmiertelność całkowita Lepiej walsartan Lepiej amlodypina 0.5 1.0 2.0 4.0 Odds ratio Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022-31.

Skąd wzięły się 3 miesiące na osiągnięcie celu terapeutycznego w najnowszych wytycznych ESH/ESC? Lekarze pierwszego kontaktu z Wielkiej Brytanii w latach 1986-2010 88 756 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zapisanych w elektronicznej bazie danych THIN (The Health Improvement Network) Opóźnienie > 2,7 miesiąca w intensyfikacji terapii nadciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko ostrego incydentu sercowo-naczyniowego i zgonu z przyczyn całkowitych o 18% (p < 0,001) Xu W, Goldberg SI, Shubina M, Turchin A. Optimal systolic blood pressure target, time to intensification, and time to follow-up in treatment of hypertension: population based retrospective cohort study. BMJ 2015;350:h158.

Wartości docelowe RR ESC/ESH 2018 Zalecenia Klasa Poziom Pierwszym celem leczenia jest obniżenie RR < 140/90 mm Hg a zakładając, że jest dobrze tolerowane dążenie do RR 130/80 mm Hg lub niżej u wszystkich chorych U większości chorych < 65 rż otrzymujących leki SBP powinno być obniżone do 120-129 mm Hg U chorych 65 lat otrzymujących leki zaleca się: Dążenie do SBP 130-139 mm Hg Monitorowanie działań niepożądanych I I I I A A A C Osiągać ten cel u chorych niezależnie od ryzyka SN i u tych z i bez choroby SN Należy osiągać DBP < 80 mm Hg u wszystkich chorych na NT niezależnie od poziomu ryzyka i współistniejących chorób I IIa A B European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Podsumowanie Ważny pomiar gabinetowy ale duże znaczenie pomiarów domowych i całodobowego pomiaru RR Niejasne znaczenie automatycznego pomiaru gabinetowego Progowe RR dla leczenia 140/90 mm Hg > 80 rż 160/90 mm Hg Cel: wszyscy < 140/90 i dążenie do 130/90 mm Hg < 65 rż leczonych skurczowe RR 120-129 mm Hg 65 rż leczonych skurczowe RR 130-139 mm Hg Rozkurczowe < 80 mm Hg