Kwalifikowanie chorych kobiet do operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Eugeniusz Miękoś, Zbigniew Trzepizur Kwalifikowanie chorych kobiet do operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Eugeniusz Miękoś U wszystkich kobiet kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego przeprowadza się dokładną diagnostykę urologiczną-ginekologiczną i neurologiczną. Wykonuje się następujące badania: 1) podmiotowe, w tym kwestionariusz do oceny wysiłkowego nietrzymania moczu oraz pięciodniowa karta mikcyjna, 2) przedmiotowe, 3) laboratoryjne, obejmujące morfologię krwi, analizę moczu (badanie ogólne i posiew), 4) urodynamiczne (profilometria cewkowa, cystometria, uroflowmetria, elektromiografia), 5) ultrasonograficzne przezpowłokowe oraz przezpochwowe, 6) radiologiczne (cystouretrografia mikcyjna i spoczynkowa), 7) cystoskopia z następową próbą kaszlową oraz próbą Marshalla-Bonneya, 8) godzinny test wkładkowy wg ICS. Zabieg operacyjny bywa skuteczny w przypadku samoistnego nietrzymania moczu, ale rzadko pomaga w nadaktywności wypieracza.. Czasami nawet objawy parcia i częstomoczu mogą się nasilić po operacji. Tak więc konieczne dokładne rozpoznanie przed zabiegiem chirurgicznym zwiększa skuteczność zabiegu operacyjnego. Badania diagnostyczne wykonywane u chorych kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu pozwolą wykluczyć inne przyczyny nietrzymania moczu, takie jak: nadmierna czynność wypieracza, nietrzymanie z przelewania (nietrzymanie paradoksalne), przetoka, wada rozwojową (np. pozazwieraczowe przemieszczenie ujścia moczowodu lub wierzchniactwo (epispadiasis), nietrzymanie chwilowe (unieruchomienie, przepełnienie odbytnicy, zakażenie dróg moczowych), czynnościowe (brak świadomej kontroli), inne (np. uchyłek cewki moczowej). 87

Badania powinny obejmować dokładnie zebrany wywiad, badanie kliniczne: radiologiczne, ultrasonograficzne, oraz odpowiednie badania urodynamiczne (1, 2, 3, 4, 5). Wszystkie chore powinny mieć założoną pięciodniową kartę mikcyjną oraz wykonany godzinny test wkładkowy. W naszej Klinice wszystkie chore były przed zabiegiem konsultowane ginekologicznie i neurologicznie oraz wypełniały kwestionariusz do oceny wysiłkowego nietrzymania moczu opracowany przez R. Gaudenza z Uniwersyteckiej Kliniki Ginekologii Szpitala Kantonalnego w Bazylei. Podobnie jak w innych gałęziach medycyny, droga ku rozpoznaniu rozpoczyna się od zebrania wszechstronnego wywiadu. Powinien on dać odpowiedź na wszystkie pytania dotyczące objawów urologicznych, przebytych chorób wewnętrznych i operacji chirurgicznych, przeszłości położniczej i ginekologicznej, jakichkolwiek stanów chorobowych, problemów socjalnych i seksualnych. Dokładne i uważne badanie fizykalne powinno stanowić etap następny, po którym można zaplanować dalsze badania specjalistyczne. Objawy urologiczne są dość powszechne wśród kobiet wszystkich grup wieku, rzadko występują w odosobnieniu. Każdy objaw lub zespół objawów może być spowodowany przez jedną lub kilka różnych przyczyn. Z tego powodu rozpoznania nie powinno się ustalać tylko na podstawie wywiadu. Większość kobiet uskarża się na nietrzymanie moczu skojarzone z innymi objawami. Początek i czas trwania nietrzymania powinny być znane, chociaż fakty te nie mają istotnego wypływu na przewidywane rozpoznanie. Wiele kobiet kojarzy początek objawów z ciążą lub porodem, z przebytym wycięciem macicy, menopauzą, urazem lub operacją kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym czy też początkiem choroby neurologicznej. Kobiety skarżące się na wysiłkowe nietrzymanie moczu mają zazwyczaj samoistny zespół wysiłkowego nietrzymania moczu, podczas gdy kobiety zgłaszające przymusową mikcję (urge), częstomocz i nokturię cierpią raczej na nadmierną czynność wypieracza. U wielu kobiet nietrzymanie moczu może występować razem z dolegliwościami ginekologicznymi. Ważne jest ich ujawnienie ze względu na zależności etiologiczne, a także ze względu na to, że leczenie dolegliwości ginekologicznych może wpłynąć na czynność pęcherza moczowego. Przeważnie nietrzymanie moczu kojarzy się z wypadaniem pochwy i macicy, mimo że przyczyny obu schorzeń nie muszą mieć ze sobą bezpośredniego związku. Ważne jest zebranie wywiadu dotyczącego stosunków płciowych, gdyż nietrzymanie moczu podczas stosunku wpływa ujemnie na libido i zadowolenie obojga partnerów. Zaostrzenie objawów nietrzymania bezpośrednio przed mającą wystąpić miesiączką jest częstym zjawiskiem. Można je wiązać ze wzmożonym wytwarzaniem w tym okresie prostaglandyn lub z dużym stężeniem progesteronu w fazie wydzielniczej cyklu. 88

Jasna jest rola ciąży i porodu w powstawaniu dolegliwości urologicznych. Podczas porodu może dochodzić do przejściowego zaburzenia unerwienia dna miednicy oraz uszkodzenia więzadeł podtrzymujących pęcherz moczowy. Z tego powodu ważnym elementem wywiadu położniczego jest: rodność (przebyte ciążę i porody), sposób przeprowadzenia porodu, uraz okołoporodowy, masa urodzeniowa dziecka/dzieci, dolegliwości urologiczne w czasie ciąży i po ciąży, zamiar rodzenia następnych dzieci. Wywiad ogólny powinien dotyczyć chorób układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, nerwowego, dokrewnego, stanu psychicznego. Badanie ginekologiczne Badanie jamy brzusznej, jak również badanie dwuręczne należy wykonać w celu wykrycia macalnego pęcherza moczowego. Oglądanie sromu może ujawnić pomenopauzalny zanik tkanek lub zmiany skórne związane z przewlekłym kontaktem z moczem. Bardzo obfita wydzielina w pochwie może być brana przez niektóre kobiety za objaw nietrzymania moczu. Wypadanie pochwy i macicy oraz cystocoele można ocenić podczas badania przez pochwę. Cewka moczowa musi być obmacana na całym jej przebiegu w celu stwierdzenia wydzieliny, tkliwości, zwłóknienia lub uchyłku. Należy również określić ruchomość (przesuwalność) ścian pochwy, gdyż uniesienie jej przedniej ściany wchodzi w zakres niektórych operacji naprawczych. Pochwa może być zwężona z powodu uprzednio przebytych operacji lub zaniku starczego. Badanie neurologiczne Wszystkie chore cierpiące na nietrzymanie moczu muszą być badane neurologicznie. Badanie to informuje nas o napięciu, sile, czuciu i odruchach z kończyn dolnych w odniesieniu do poziomu S 2,3,4. Badanie grzbietu i kręgosłupa pozwala na ewentualne wykrycie uprzednich urazów kręgosłupa, choroby zwyrodnieniowej lub utajonego rozszczepu. Specjalne testy, potwierdzające odruchy krzyżowe (sakralne), uwzględniają również odruch opuszkowo-jamisty. Przy delikatnym dotknięciu łechtaczki uzyskuje się skurcz zewnętrznego zwieracza odbytu. Podobny odruch wywołuje pobu- 89

dzanie skóry krocza szpilką. Napięcie zwieracza odbytu oraz czucie w tej okolicy (w okolicy wędzidełka) dostarczają użytecznych informacji. Badania ultrasonograficzne Dokładna ocena konfiguracji anatomicznej dolnego odcinka dróg moczowych u pacjentek z nietrzymaniem moczu ma istotne znaczenie dla wyboru odpowiedniej metody leczenia oraz oceny wyników terapii. Badanie ultrasonograficzne, zwłaszcza przezpochwowe, znajduje coraz większe zastosowanie w diagnostyce nietrzymania moczu u kobiet (15, 16, 17, 18). Badanie to wypiera badania radiologiczne, w tym głównie cystouretrografię. Endosonografia przezpochwowa jest metodą dobrze tolerowaną przez pacjentki, nieinwazyjną, szybką i prostą w wykonaniu. Umożliwia ocenę rozwierania szyi pęcherza moczowego (lejkowacenie), tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego oraz stosunku dolnego odcinka dróg moczowych do spojenia łonowego (odległość szyi pęcherza moczowego od spojenia łonowego). Pierwsze próby oceny dolnego odcinka dróg moczowych za pomocą ultrasonografii przezpowłokowej dokonał w 1958 roku Donald, natomiast ultrasonografię przezpochwową wprowadził w 1969 roku Krotochwil. W latach osiemdziesiątych metody te upowszechnili White i Quinn (22). W naszej Klinice badania ultrasonograficzne wykonuje się od 1991 roku. W diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu i kwalifikowaniu kobiet do leczenia operacyjnego przeprowadza się badania ultrasonograficzne przezpowłokowe oraz przezpochwowe ultrasonografem BK 3535. Do badania przezpochwowego używa się sondy o częstotliwości 7 Mhz, natomiast do badania przezpowłokowego sondą o częstotliwości 3,5 Mhz. W badaniu przezpowłokowym ocenia się nerki, pęcherz moczowy, zaleganie moczu po mikcji, natomiast w badaniu przezpochwowym ocenia się: tylny kąt cewkowo-pęcherzowy, objaw lejkowacenia (rozwierania), odległość szyi pęcherza moczowego od spojenia łonowego. Badanie to wykonuje się metodą zaproponowaną w 1990 roku przez Kila i Weila (9). Chora leży, do pęcherza moczowego przez założony wcześniej cewnik Nelatona nr 16 Char podaje się 200 ml soli fizjologicznej o temperaturze zbliżonej do temperatury ciała. W celu lepszego uwidocznienia przebiegu cewki moczowej początkowy odcinek cewnika Nelatona pozostawia się w pęcherzu moczowym. Następnie do przedsionka pochwy wprowadza się sondę przezpochwową i ocenia tylny kąt cewkowo-pęcherzowy w stopniach oraz odległość szyi pęcherza moczowego od spojenia łonowego, obserwuje się także objaw rozwierania (lejkowacenia) szyi. Powyższe parametry ocenia się w spoczynku i podczas parcia. Badania radiologiczne W 1937 roku Stevens i Smith uwidocznili pęcherz moczowy i cewkę moczową za pomocą cystouretrografii łańcuszkowej, metody początkowo prymitywnej, udo- 90

skonalonej potem przez innych badaczy (7). Ważną rolę odegrali Jeffacoate i Roberts, którzy przeprowadzali analizę wartości tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego i przyjęli za normę wartość 90-100 o. Technika badania uretrocystograficznego polega na tym, że pęcherz moczowy wypełnia się 200 ml ogrzanej do temperatury ciała soli fizjoloficznej z dwiema ampułkami 60% Uropolinum, a następnie wykonuje się dwa zdjęcia w projekcji przednio-tylnej: pierwsze w spoczynku, a drugie podczas parcia. Następnie do pęcherza moczowego wprowadza się początkowy odcinek metalowych koralików i wykonuje dwa zdjęcia boczne: pierwsze w spoczynku, następne w trakcie mikcji (11). Na zdjęciach ocenia się: 1. X odległość między dolnym brzegiem spojenia łonowego a połączeniem pęcherzowo-cewkowym. 2. Kąt α kąt zawarty między linią łączącą tylny brzeg spojenia łonowego a połączeniem cewkowo-pęcherzowym i linią prostopadłą do tylnego brzegu spojenia łonowego. 3. Kąt β kąt zawarty między linią prostopadłą przechodzącą przez połączenie cewkowo-pęcherzowe a cewką moczową bliższą. 4. Kąt γ tzw. tylny kąt cewkowo-pęcherzowy, zawarty między cewką bliższą a szyją pęcherza moczowego. Badania urodynamiczne Badania urodynamiczne są bardzo przydatne do oceny zaburzeń czynnościowych dróg moczowych (12, 20). Podstawowe badania urodynamiczne uwzględniają pomiar przepływu cewkowego (uroflowmetria), pomiar ciśnienia śródpęcherzowego (cystometria), pomiar ciśnienia w cewce moczowej (profilometria) i elektromiografię zwieracza zewnętrznego cewki (EMG). W naszej Klinice badania urodynamiczne wykonuje się aparatem Mercur 4000 firmy Wiest, Niemcy, oraz aparatem UROLAB JANUS V 37. Uroflowmetria pomiar przepływu moczu (ml/s) jest najprostszym testem urodynamicznym W skład aparatu pomiarowego wchodzi specjalne siedzisko, pozwalające na wykonanie badania w naturalnej pozycji mikcyjnej kobiety, tzn. w pozycji siedzącej. Pacjentka oddaje mocz do zbiornika, na którego dnie znajduje się przetwornik. Wynik uzyskany w postaci zapisu graficznego jest następnie oceniany na normogramach. Przepływ moczu przez cewkę jest rezultatem procesu mikcji, na który składa się skurcz wypieracza, otwarcie szyi pęcherza i drożność cewki moczowej. Na podstawie zapisu krzywej przepływu oraz wartości liczbowych pomiaru można z dużym prawdopodobieństwem określić rodzaj dysfunkcji pęcherzowo- 91

-cewkowej. Należy zwrócić wagę na warunki, w jakich wykonuje się badanie. Pacjentce należy zapewnić spokój i odosobnienie, ponieważ dyskomfort psychiczny ma wpływ na wynik badania. W badaniu uroflowmetrycznym ocenia się: 1. Czas opróżnienia (delay time), czyli czas od próby oddania moczu do rozpoczęcia mikcji lub od naglącej potrzeby oddania moczu do rozpoczęcia mikcji, określany w sekundach lub minutach. Czas opróżnienia zwykle jest krótszy niż 10 sekund. W przypadkach przeszkody wewnątrzpęcherzowej lub przy zahamowaniach psychicznych może być dłuższy; 2. Czas przepływu (flow time) i czas mikcji (voiding time). Przy strumieniu przerywanym czas przepływu różni się od czasu mikcji. Kapanie moczu kroplami po jego oddaniu może być spowodowane opróżnianiem cewki moczowej z moczu w czasie skurczu mięśnia opuszkowo-jamistego. 3. Krzywą wzrostu i czas do osiągnięcia maksymalnego przepływu (curve rise and time to maximum flow rate). Krzywa ta powinna się gwałtownie podnosić. Powoli wznosząca się krzywa wskazuje na powolne otwieranie się szyi pęcherza, spowodowane jej sztywnością lub słabością wypieracza. Czas do maksymalnego przepływu nie powinien przekraczać 1/3 czasu mikcji. 4. Maksymalne tempo przepływu (maximum flow rate). Jest to najbardziej znaczący parametr w uroflowmetrii, określany w ml/s. Jego interpretacja wymaga znajomości krzywej wzorcowej dla płci i wieku oraz objętości moczu wydalanego. U kobiet dolna granica dla maksymalnego tempa przepływu wynosi 20 ml/s. Przy obniżonym oporze cewkowym, spowodowanym przez niewydolność podstawy pęcherza moczowego, występuje nieprawidłowo szybkie maksymalne tempo przepływu. Powinno ono wzrastać proporcjonalnie do objętości moczu wydalonego, uzależnionej od pojemności pęcherza. Najdokładniejszego jego pomiaru można dokonać wtedy, gdy objętość moczu wydalonego wynosi 200-400 ml. Przy objętości poniżej 150 ml pomiar jest niemożliwy. 5. Kształt krzywej przepływu (flow curve pattern) może być różny w zależności od nadaktywności wypieracza, obniżenia pęcherza moczowego i zahamowań psychogennych. Główna wartość krzywej przepływu polega na możliwości rozróżnienia między opróżnieniem pęcherza wskutek kurczu wypieracza lub z powodu naglącego parcia. 6. Średnia szybkość przepływu (average flow rate). Jest to objętość oddanego moczu podzielona przez czas przepływu. 7. Objętość wydalonego moczu (ml). W pracach niektórych autorów podważana jest wartość uroflowmetrii z tego względu, iż na kształt krzywej, szczególnie przy nietrzymaniu z powodu parcia, wpływa 92

drżenie zwieracza cewki zależne od naszej woli lub dyssynergia między wypieraczem moczu a zwieraczem cewki. Cystometria. Najważniejsze pomiary tego badania to podatność kurczliwości i wrażliwość pęcherza moczowego. Badanie ciśnienia śródpęcherzowego (cm H 2 O) najlepiej wykonuje się przy użyciu dwubieżnego cienkiego cewnika (12-14 Char), w którym jeden kanał służy do wypełnienia pęcherza, a drugi do mierzenia ciśnienia. Można również zastosować cewnik z zamontowanym na nim mikroprzetwornikiem ciśnienia. Pęcherz wypełnia się roztworem soli fizjologicznej z szybkością około 50 ml/min. Ciśnienie w pustym pęcherzu wynosi około 10 cm H 2 O. W czasie wypełniania ciśnienie śródpęcherzowe wzrasta nieznacznie dzięki podatności ściany pęcherza i przy pojemności około 500 ml wynosi około 20 cm H 2 O. W niektórych przypadkach podatność wypieracza jest zmniejszona i ciśnienie śródpęcherzowe wzrasta w czasie wypełniania proporcjonalnie szybciej, często przekraczając granicę 40 cm H 2 O. Wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, które utrzymuje się przez dłuższy czas w fazie wypełniania, grozi uszkodzeniem górnych dróg moczowych. U chorych z przewlekłą przeszkodą podpęcherzową i zaleganiem moczu może dojść do rozciągnięcia ściany pęcherza. W takich przypadkach ciśnienie śródpęcherzowe utrzymuje się na tym samym poziomie aż do pojemności 1000-1500 ml. Mówi się wówczas o zwiększonej podatności pęcherza. Skurcze wypieracza określa się jako nagły wzrost (>15 cm H 2 O) ciśnienia śródpęcherzowego. W wielu przypadkach skurcze te są minimalne (<15 cm H 2 O) i nazywa się je wtedy podprogowymi. Mierzenie ciśnienia śródbrzusznego w odbytnicy jest czasami nieodzowne w celu zróżnicowania tych słabych skurczów. W niektórych przypadkach skurcze wypieracza wywołuje kaszel lub chodzenie. Zwykle brak ich w czasie wypełniania pęcherza. Występowanie tych spontanicznych lub sprowokowanych skurczów niezależnych od woli chorego nazywa się niestabilnością wypieracza, a przy jednoczesnym uszkodzeniu układu nerwowego hiperrefleksją wypieracza. Przy prawidłowo zachowanym czuciu śródpęcherzowym skurczom wypieracza towarzyszy parcie na mocz, często połączone z nietrzymaniem moczu (24). Maksymalna cystometryczna pojemność pęcherza jest to pojemność, przy której występują: silna potrzeba oddania moczu, ból w pęcherzu lub spontaniczne, niezależne od woli badanego skurcze pęcherza. Normalna maksymalna pojemność cystometryczna, przy której chory odczuwa silna potrzebę oddania moczu, mieści się w granicach 500-600 ml. Wartości poniżej 300 ml wskazują na pęcherz hipersensoryczny a powyżej 800 ml na pęcherz hiposensoryczny. Najczęstszą przyczyną hipersensorycznego pęcherza moczowego jest zakażenie dróg moczowych. 93

Profilometria pomiar ciśnienia w cewce (ryc. 1). Ryc. 1. Profilowy pomiar ciśnienia w cewce moczoweja W badaniu tym określa się ciśnienie w cewce moczowej na całej jej długości w korelacji z ciśnieniem śródpęcherzowym. Stosuje się dwie podstawowe techniki. W jednej ciśnienie jest rejestrowane pośrednio, jako ciśnienie hydrostatyczne układu badawczego w czasie stałego wolnego podawania płynu do cewki moczowej. W drugiej mikroprzetwornik ciśnienia zamontowany na końcu cewnika rejestruje bezpośrednie ciśnienie wewnątrzcewkowe. W obu przypadkach cewnik jest wysuwany z pęcherza ze stałą prędkością. Między tymi dwiema technikami istnieją subtelne różnice. W czasie badania wykonuje się szereg pomiarów, takich jak: maksymalne ciśnienie cewkowe (MUP), maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki (MUCP), czynnościowa długość profilu (FUL) i całkowita długość profilu (CDP). W ocenie klinicznej największe znaczenie ma maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki (UL). MUCP jest różnicą między maksymalnym ciśnieniem w cewce a ciśnieniem śródpęcherzowym. Normalne wartości maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki mieszczą się w granicach 40-70 cm H 2 O u kobiet i 80-100 cm H 2 O u mężczyzn. Praktycznie, bardzo małe wartości MUCP (< 30 cm H 2 O) wskazują na bardzo rozległe uszkodzenie zwieracza cewki i większą możliwość niepowodzenia chirurgicznego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. U mężczyzn bardzo wysokie wartości MUCP (> 150 cm H 2 O) wskazują na przeszkodę podpęcherzową. Elektromiografia (EMG) Metodę tę można zastosować do oceny współdziałania mięśnia z jego unerwieniem. Ocenia się impulsy elektryczne podczas samoistnej czynności włókien mięśniowych, wywołanych stymulacja nerwu. Do badania dysfunkcji dolnego układu moczowego stosuje się dwa podstawowe testy EMG (154). W EMG powierzch- 94

niowym pobudza się nerw sromowy, a potencjały mierzy się na skórze pokrywającej grupę włókien mięśniowych. Metoda ta jest niedokładna, gdyż potencjały wytwarzane przez mięsień dźwigacz odbytu nie muszą odwzorowywać nieprawidłowej czynności prążkowanego zwieracza cewki. EMG pojedynczo-włóknowa rejestruje potencjały poszczególnych włókien mięśniowych zwieracza prążkowanego i pozwala na określenie latencji nerwu. Służy do oceny odnerwienia układów motorycznych. Samoistne wysiłkowe nietrzymanie moczu może być wynikiem częściowego odnerwienia mięśniówki dna miednicy i zwieracza prążkowanego cewki i objawiać się zwiększoną latencją nerwów motorycznych. Elektromiografia jest cennym badaniem w przypadkach, w których podejrzewa się zaburzenia neurologiczne (5, 6, 10, 12, 13, 20, 21). Cyskoskopia Cystoskopię wykonuje się cystoskopem Storza nr 15 Char. Ocenia się stan błony śluzowej trzonu, dna i trójkąta pęcherza, lokalizuje ujścia moczowodowe ich położenie oraz rzuty moczu. Ponadto wykonuje się panendoskopię. Po usunięciu cystoskopu, przy pęcherzu moczowym wypełnionym płynem, w pozycji leżącej wykonuje się próbę kaszlową oraz test uniesienia szyi pęcherza wg Marshalla-Bonneya. Polega on na uniesieniu dwoma palcami bocznych sklepień pochwy ku górze i do przodu bez uciskania cewki moczowej. Próbę określa się jako dodatnią, gdy podczas kaszlu nie stwierdza się wyciekania płynu, a jako ujemną, gdy płyn wycieka. W przypadku ujemnej próby kaszlowej w pozycji leżącej próbę powtarza się w pozycji stojącej. Godzinny test wkładkowy wg ICS. Do przedsionka pochwy wprowadza się uprzednio zważony jałowy gazik. Po godzinie gazik usuwa się i waży. Wartość poniżej 2 g mieści się w granicach błędu i wtedy uważa się, że jest pełna kontynencja. Utratę moczu od 2 do 10 g określa się jako nietrzymanie umiarkowanego stopnia, od 10 do 50 g jako nietrzymanie dużego stopnia, a ponad 50 g jako nietrzymanie znacznego stopnia. Wszystkim pacjentkom zalecano unikanie ciężkiej pracy fizycznej przez około 5-6 miesięcy. Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. Abrams P.: The Clinical Contribution of Urodynamics. Urodynamics, 1983, 118: 174. Bergman A., Bader K.: Rehability of the patient s history in the diagnosis of urinary incontinence, Int. J. Gynecol. Obstet., 1990, 32: 255. Boon T.A.P.M.: Urodynamics and Incontinence: The Need for Pressure Flor Studies. Int. Urogynecol. J., 1991, 2: 6. Bugajski A., Węglarz W., Lenartowicz J.: Ocena urodynamiczna zachowawczego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet 95

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. z niestabilnym pęcherzem moczowym preparatem Ditropan. Pamiętnik Dnia Urologicznego PTU, FAST, Łódź, 1991, 183. Del Campo-Rodriguez M., Batista-Miranda J.E., Errando-Smet C., Arano-Bertran P.: Outcome of colposuspension in patients with stress urinary incontinence and abnormal cystometry. Arch. Esp. Urol., 1999, 52 (7): 810. Hald T., Bredley W.E.: The urinary bladder. Neurology and dynamics. Williams & Wilkins, Baltimore 1982, 1. Hertogs K., Stauton S.: Lateral bead-chain urethrocystography after successful and unsuccessful colposuspension, Br. J. Obstet. Gynaecol., 1985, 92: 1179. Josif C.S., Ingemarsson I., Ulmsten U.: Urodynamics studies in normal pregnancy and in puerperium, Am. J. Obstet. Gynecol., 1980, 137: 696. Kil P.J.M.: Use of transvaginal ultrasonography in the evaluation of different suspension techniques, Eur. Urol., 1990, suppl., 1: 23. Klutke J.J., Klutke C.G., Bergman J., Elia G.: Urodynamics changes in voiding after anti-incontinence surgery: an insight into the mechanism of cure. Urology, 1999, 54 (6): 1003. Koelb H., Hazal E., Bernaschek G.: Sonographic uretrocystography-metods and application in patients with genuine stress incontinence. Int. Urogynecol. J., 1991, 2: 25. Lesiewicz H., Miękoś E., Różański W., Pawlak C.: Kwalifikowanie chorych do leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Pereyra. Medycyna 2000, 1991, 2: 67. Matanayi S., Acs N., Fontanyi Z., Paulin F.: Urodynamic investigation of women operated on for genuine stress incontinence. Gynecol. Obstet. Invest., 1999, 48 (4): 263. Miękoś E., Sikorski A., Dec W.: Jednoczasowa brzuszno-pochwowa operacja wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Michona. Urol. Pol., 1982, 35: 197. Miękoś E., Trzepizur Z., Jabłonowski Z., Zydek C.: Laparoskopowa kolpouretrosuspensja metodą Ou w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Urol. Pol., 1999, 52, 1: 17-28. Miękoś E., Trzepizur Z., Otulski H., Brocki M., Kutwin L.: Laparoskopowa przedotrzewnowa kolpouretrosuspensja w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Gin. Pol., TL XVI, 1995: 161. Miękoś E., Trzepizur Z., Otulski H., Brocki M., Kutwin L.: Wczesne wyniki laparoskopowej kolpouretrosuspensji. Gin. Pol. TL XVII, 1996: 163. Miękoś E.: Chirurgia laparoskopowa w urologii. FAST, Łódz, 1997. Miękoś E.: Podstawy anatomiczne i czynność pęcherza moczowego. Pamiętnik Dnia Urologicznego PTU, Łódź, 1991, 35. Miękoś E.: Rys historyczny i stan aktualny badań urodynamicznych. Medycyna 2000, 1991, 5. 96

21. 22. 23. 24. Nurkiewicz W., Małczyński A., Stawarz B.: Współczesny podział zaburzeń czynności pęcherza i cewki moczowej. Pamiętnik Dnia Urologicznego PTU. FAST, Łódz, 1991, 53. Quinn M.J.: Vaginal ultrasound and urinary stress incontinence. Obstet. Gyneacol, 1990, 2: 104. Sikorski A., Olszewski J.: Unerwienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Pamiętnik Dnia Urologicznego PTU. FAST, Łódź, 1991, 39. Siroky M.B.: Clinical characteristics of pseudo-dyssynergia. Neurol. Urodyn., 1986, 5: 317. 97