FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU DZIŚ ZAJĘCIA, JUTRO LEPSZE ŻYCIE Część A. DANE PERSONALNE UCZNIA Nazwisko Data urodzenia Ulica Imię PESEL ADRES ZAMIESZKANIA Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowość M* W* Gmina/powiat Telefon stacjonarny Województwo Telefon komórkowy Adres e-mail DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Imię Ulica Kod pocztowy Telefon kontaktowy stacjonarny Nazwa szkoły Obecna klasa Nazwisko Numer domu/mieszkania Miejscowość Telefon kontaktowy komórkowy DANE SZKOŁY Adres szkoły Profil *Należy zakreślić właściwe pole M miast, W wieś **Należy wypełniać tylko pola nie wypełnione kolorem Potwierdzenie szkoły, że w/w uczeń uczęszcza do placówki momencie przystąpienia do projektu.. (pieczęć nagłówkowa szkoły i podpis dyrektora)
CZĘŚĆ B (dotyczy uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia) OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Dziś zajęcia,jutro lepsze życie ) realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych syna/córki: (imię i nazwisko ucznia) (adres zamieszkania ucznia) Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym Urzędu Marszałkowskiego w Olsztynie, 2. dane osobowe syna/córki będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3. dane osobowe syna/córki mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. mam prawo dostępu do treści danych syna/córki i ich poprawiania. (miejscowość, Data). (czytelny podpis rodzica/opiekuna). OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie Dziś zajęcia, jutro lepsze życie realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i oświadczam, że: 1) zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 2) zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, 3) wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym dotyczącym realizacji projektu 4) zobowiązuje się do systematycznego udziału w zajęciach pozalekcyjnych, w razie nieobecności poinformuję o tym fakcie i przyczynach prowadzącego zajęcia.
CZĘŚĆ B (dotyczy uczniów, którzy mają ukończone 18 lat w momencie przystępowania do projektu) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Dziś zajęcia, jutro lepsze życie realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: (imię i nazwisko ucznia) (adres zamieszkania ucznia) Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Urzędzie Marszałkowskim Województwa warmińsko Mazurskiego w Olsztynie; 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. (czytelny podpis uczestnika projektu) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Wyrażam wolę uczestnictwa w Projekcie Dziś zajęcia, jutro lepsze życie realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i oświadczam, że: 1) zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 2) spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie jestem uczniem/uczennicą szkoły ponadgimnazjalnej i zamieszkuję na obszarze objętym wsparciem w ramach projektu, 3) zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, 4) wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym dotyczącym realizacji projektu. 5) zobowiązuje się do systematycznego udziału w zajęciach pozalekcyjnych, w razie nieobecności poinformuję o tym fakcie i przyczynach prowadzącego zajęcia.
CZĘŚĆ C. Pozostałe dane Przed wypełnianiem części C formularza proszę o bardzo uważne zapoznanie się z pytaniami. W razie niezrozumienia któregoś z nich proszę o kontakt z biurem projektu tel. 87 425 47 50. Koordynator projektu 1. Czy jesteś zainteresowana/y bezpłatnym udziałem w zajęciach pozalekcyjnych realizowanych w ramach projektu Dziś zajęcia, jutro lepsze życie T/N 2. W których zajęciach chciałabyś/chciałbyś uczestniczyć (można wybrać kilka przedmiotów): - języka anielski - język niemiecki - matematyka - fizyka - biologia - przedsiębiorczość - technologie informatyczne Uzasadnienie proszę uzasadnić wybór 3. W którym z wymienionych w punkcie 2 przedmiotów chciałaby/chciałbyś uczestniczyć najbardziej (proszę wybrać tylko jeden przedmiot) - języka anielski - język niemiecki - matematyka - fizyka - biologia - przedsiębiorczość - technologie informatyczne Uzasadnienie proszę uzasadnić wybór
Jaką średnią ocen uzyskałaś/eś w ostatnim roku szkolnym (czerwiec 2012) i na koniec roku z następujących przedmiotów: - języka anielski - - język niemiecki - - matematyka - - fizyka - - biologia - - przedsiębiorczość - - technologie informatyczne - Średnia ocen na koniec roku szkolnego 2012 wyniosła. 4. Jaki był miesięczny dochód netto na jednego członka w Twojej rodzinie: - w ostatnim roku kalendarzowym /2011/ -.. PLN/osoba - w okresie styczeń sierpień 2012 -..PLN/osoba Na dochód określony w przepisach ustawy o pomocy społecznej składają się przychody wszystkich członków rodziny ucznia, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, uzyskane w 2010r. Do dochodu wlicza się wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia i o dzieło, wynagrodzenia za pracę dorywczą, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki stałe i okresowe), dochody z majątku rodziny (czynsze najmu i dzierżawy). Za dochód netto uważa się sumę rocznych przychodów pomniejszoną o: roczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.