Lek. Aleksander Kisała

Lek. Aleksander Kisała Wpływ zaburzeń funkcji nerwu pośrodkowego w zespole cieśni nadgarstka na stan szkieletu obrazowany badaniami densytometrycznymi i ultradźwiękowymi Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Wojciech Pluskiewicz Zakład Chorób Metabolicznych Kości Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Wojciech Pluskiewicz Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zabrze 2018

Adres służbowy autora: Aleksander Kisała Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego w Strzelcach Opolskich ul. Opolska 36 47-100 Strzelce Opolskie e-mail: akisala@wp.pl telefon: +48 692 002 519 Recenzenci: Dr hab. n. med. Jacek Durmała Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Ziołowa 45/47 40-635 Katowice - Ochojec Dr hab. n. med. Wojciech Glinkowski Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Lindleya 4 02-005 Warszawa

Spis skrótów: ADSoS; Amplitude Dependent Speed of Sound prędkość fali ultradźwiękowej zależnej od amplitudy BMC; Bone Mineral Content - bezwzględną wartość gęstości mineralnej kości ; Bone Mineral Density - gęstość mineralna kości BMI; Body Mass Index - indeks masy ciała DXA; Dual Enegy X-ray Absortiometry - podwójna absorpcjometria rentgenowska ENG - elektroneurografia MID; Mid Distal - pośrednia część dalszego końca kości przedramienia NLPZ; Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs niesterydowe leki przeciwzapalne NMR obrazowanie rezonansu magnetycznego Tsc; T-score wskaźnik T UD; Ultra Distal dystalna część dalszego końca kości przedramienia QUS; Quantitative Ultrasound - ilościowa ultrasonografia RZS reumatoidalne zapalenie stawów ZCN - zespół cieśni nadgarstka 1

Spis tabel i rycin: Tabela I. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze UD. Tabela II. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze MID. Tabela III. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze 1/3. Tabela IV. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze zsumowanym. Tabela V. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze UD. Tabela VI. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze MID. Tabela VII. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze 1/3. Tabela VIII. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze zsumowanym. Tabela IX. Wyniki badania ultrasonograficznego (QUS) paliczków rąk. Rycina 1. Ocena nasilenia objawów w skali Levine a w badaniu retrospektywnym w czasie 0, 6 miesięcy po operacji i przed badaniem. Rycina 2. Ocena nasilenia objawów w skali Levine a w badaniu prospektywnym czasie 0, 3, 6, 12 miesięcy. 2

Spis treści: 1. Wstęp...4 2. Założenia i cele pracy......5 3. Materiał i metody....6 4. Wyniki...11 5. Dyskusja 18 6. Wnioski. 21 7. Piśmiennictwo.......22 8. Streszczenie w języku polskim. 27 9. Streszczenie w języku angielskim.29 10. Wykaz publikacji wchodzących w skład rozprawy doktorskiej.......31 11. Oświadczenie doktoranta o udziale w publikacjach.....32 3

1. Wstęp Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) obwodową neuropatią uciskową występującą od 0,1 do 9,2% osób [1-3]. Istotą choroby jest przewlekłe podwyższenie ciśnienia panującego wokół nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka do wartości przekraczających 20 mmhg [4-8]. Najczęstszymi objawami są bóle i parestezje w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego na ręce. Postęp nieleczonej choroby powoduje zmiany anatomiczne i czynnościowe początkowo w obrębie tkanek nerwu pośrodkowego a wtórnie również w obrębie układu mięśniowego ręki. Stopień uszkodzenia nerwu obwodowego i tkanki mięśniowej jest relatywnie łatwy do zdiagnozowania badaniami elektroneurograficznymi (ENG) [9-11] i obrazowymi jak ultrasonografią nadgarstka [12-16] lub rezonansem magnetycznym [17] i ocena tych zmian była przedmiotem wielu prac. Wystąpienie natomiast na skutek neuropatii ewentualnych zmian w obrębie kośćca było dotychczas przedmiotem tylko jednego znanego nam badania [18]. 4

2. Założenia i cele pracy Dysfunkcja ruchowa kończyn prowadzi do zaburzeń w tkance kostnej. Zjawisko to zostało opisane, jako osteoporoza z nieużywania (disuse osteoporosis) [19]. W przebiegu ZCN dochodzi do niesprawności kończyny górnej a dysfunkcja dotyczy zazwyczaj większego obszaru kończyny niż tylko położonego dystalnie od kanału nadgarstka. Celami pracy były odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy istnieje związek pomiędzy ZCN a stanem kości paliczków rąk i przedramion? 2. Czy skuteczne leczenie operacyjne ZCN ma wpływ na stan kości paliczków rąk i przedramion w czasie 12 miesięcznej obserwacji? 3. Czy skuteczne leczenie operacyjne ZCN w obserwacji dłuższej niż rok może wpływać na stan kości paliczków rąk i przedramion. 5

3. Materiał i metody Zgodę na przeprowadzenie badań wyraziła Komisja Bioetyczna Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Uchwałą Numer KNF/022/KB1/121/13 z dnia 03.12.2013. Materiał badań stanowiły wyniki uzyskane od dwóch grup pacjentek Badanie retrospektywne Badaniu retrospektywnemu poddano 32 pacjentki, które w przeszłości były leczone operacyjnie z powodu jednostronnego zespołu cieśni nadgarstka. Pacjentki operowano pomiędzy 22.08.2008 a 26.11.2014. Średni wiek w grupie badanej wynosił 59,0±8,43 lat, wzrost 158,25±5,75 cm, indeks masy ciała (BMI) 30,06±4,34 kg/m², czas trwania choroby od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyjnego 1,98±1,94 lat a czas, który upłynął od operacji do badania wynosił 2,24±1,94 lat. Badanie prospektywne W badaniu prospektywnym uczestniczyły 23 pacjentki wybrane z grupy 191 chorych leczonych operacyjnie z powodu ZCN. Do grupy prospektywnej włączono pacjentki z jednostronnym zespołem cieśni nadgarstka wymagające leczenia operacyjnego. Pacjentki operowano pomiędzy 31.01.2014 a 20.11.2015. Średni wiek w grupie badanej wynosił 55,13±9,3 lat, wzrost 157,8±6,17 cm, BMI 31,28 ± 6,22 kg/m², czas trwania choroby od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia operacyjnego 4,25±4,53 lat a czas od pierwszego zestawu badań w programie do operacji 13,48 ±10,40 dni. Roczny cykl badań z uzyskaniem kompletu danych ukończyło 15osób. Kryteria włączenia do badania: Płeć żeńska w wieku dojrzałym. Wyrażenie świadomej pisemnej zgody na udział w badaniu z akceptacją warunków ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Wypełnienie przez pacjentkę przed operacją kwestionariusza Levine a, z wynikiem punktowym wskazującym na występowanie ZCN [20]. Przedoperacyjne potwierdzenie ZCN badaniem ENG. 6

Dla badania retrospektywnego przebycie w przeszłości zabiegu operacyjnego z powodu jednostronnego ZCN i dokonanie powtórnej oceny stanu czynnościowego i objawowego operowanej ręki kwestionariuszem Levine a po 6 miesiącach od zabiegu. Dla badania prospektywnego objawy jednostronnego ZCN wymagającego leczenia operacyjnego. Kryteria wyłączenia z badania: Brak zgody na udział w badaniu. Występowanie obustronnego ZCN. Nawrotowy pooperacyjny ZCN lub przebycie operacji na drugiej kończynie. Przebycie złamania w obrębie kręgosłupa lub kości kończyn. Obecność chorób przewlekłych mających istotny wpływ na ruchomość kończyn lub zaburzających wyniki badania densytometrycznego (Dual Energy X-ray Absorptiometry - DXA). Do chorób takich zaliczono reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, przewlekłą niewydolność nerek, dnę moczanową. Przyjmowanie przewlekle leków z grupy glikokorykosteroidów, przeciwdrgawkowych, antykoagulantów, inhibitorów pompy protonowej. Metodyka Badanie retrospektywne Od wszystkich pacjentek zebrano wywiad obejmujący czas trwania choroby, ewentualny czas trwania menopauzy, obecność chorób towarzyszących. Ocena stanu przed leczeniem ZCN przeprowadzona została przy pomocy następujących instrumentów: Kwestionariusza Levine a z obliczeniem wyniku punktowego w przedziale 2-9,36. 7

Badania ENG. Z badań elektroneurograficznych do oceny użyto następujących parametrów: latencji skurczu mięśnia przywodziciela kciuka krótkiego będącej wykładnikiem funkcji włókien ruchowych nerwu wyrażonej w milisekundach [ms] i szybkości przewodzenia impulsów we włóknach czuciowych wyrażonej w metrach na sekundę [m/s]. Te dwie wartości użyto do wyznaczenia stopnia zaawansowana elektroneurograficznego choroby w siedmiostopniowej skali Blandsa (od 0 do 6) [21]. Ocena stanu klinicznego po leczeniu była przeprowadzona przy pomocy: Kwestionariusza Levine a po 6 miesiącach od przeprowadzonego zabiegu. Pomiaru masy ciała i wzrostu bezpośrednio przed badaniem. Kwestionariusza Levine a bezpośrednio przed badaniem. Badania densytometrycznego (DXA). Wyniki były wyrażone jako gęstość mineralna kości (Bone Mineral Density ) oraz wskaźnik T-score, czyli liczba odchyleń standardowych w odniesieniu do szczytowej wartości. Badania dotyczyły następujących obszarów kostnych: kręgosłupa lędźwiowego, nasad bliższych obu kości udowych, części dalszych kości obu przedramion. Obszar w obrębie przedramion został podzielony na trzy części: część przynasadową (ultradistal-ud), część zlokalizowaną w 1/3 dalszej trzonów przedramion (1/3) i obszar położony pomiędzy nimi (middistal-mid). Badania DXA wykonane zostały w Pracowni Densytometrii Zakładu Chorób Metabolicznych Kości przy Klinice Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego przy pomocy aparatu Hologic Explorer (Bedfortd USA). Badania ultradźwiękowego (Quantitative Ultrasound - QUS). Aparat mierzył szybkość fali ultradźwiękowej zależną od amplitudy (Amplitude-dependent Speed of Sound, Ad-SoS wyrażoną w metrach na sekundę [m/s]). Pomiaru Ad-SoS wykonano w obrębie trzonów paliczków proksymalnych palców od 2 do 5 obu rąk. Badania wykonane zostały w Pracowni Densytometrii Zakładu Chorób Metabolicznych Kości przy Klinice Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko 8

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego przy pomocy aparatu DBM Sonic 1200 IGEA (Carpi Włochy). Badanie prospektywne Zebranie wywiadu chorobowego jak w badaniu retrospektywnym. W tej grupie pacjentki badane były zarówno przed operacją, jak i w okresie pooperacyjnym w cyklu 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu. Ocena stanu przed leczeniem operacyjnym obejmowała: Pomiar wagi ciała i wzrostu. Kwestionariusz Levine a. Badanie ENG. Badanie DXA kręgosłupa lędźwiowego, nasad bliższych obu kości udowych, części dalszych kości obu przedramion. Badanie QUS trzonów paliczków proksymalnych palców od 2 do 5 obu rąk. Ocena stanu po 3 i 6 miesiącach obejmowała: Kwestionariusz Levine a. Badanie DXA części dalszych kości obu przedramion. Badanie QUS trzonów paliczków proksymalnych palców od 2 do 5 obu rąk. Ocena stanu po 12 miesiącach od operacji obejmowała: Pomiar wagi ciała i wzrostu. Kwestionariusz Levine a. Badanie DXA kręgosłupa lędźwiowego, nasad bliższych obu kości udowych, części dalszych kości obu przedramion. Badanie QUS trzonów paliczków proksymalnych palców od 2 do 5 obu rąk. 9

Wszystkie pacjentki były kwalifikowane do udziału w badaniu, zabiegu i były operowane tą samą metodą przez prowadzącego badanie. Spośród uznanych metod operacyjnych i sposobów znieczulenia [22-26] zastosowano metodę małoinwazyjną przecięcia więzadła poprzecznego nadgarstka z pojedynczego dostępu operacyjnego w bruździe dalszej nadgarstka wykonaną w znieczuleniu nasiękowym. Wybranie tej metody było wynikiem doświadczeń własnych oraz dostępności oprzyrządowania chirurgicznego w szpitalu macierzystym. Wszystkie badania DXA były wykonane i opracowane przez tą samą doświadczoną osobę. Wszystkie badania QUS były wykonane i opracowane przez tą samą doświadczoną osobę Wszystkie badania obejmujące kończyny górne były przeprowadzone obustronnie, po stronie objętej procesem chorobowym oraz po stronie zdrowej. W ten sposób uzyskano informacje, których celem było porównanie analogicznie jak w klasycznym rodzaju badań opartym na modelu: grupa badana versus grupa kontrolna. Tak skonstruowane badanie w założeniu powinno odpowiedzieć na pytanie, czy w obrębie układu kostnego istnieją następstwa ZCN. Analiza statystyczna Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu programu STATISTICA 12 (StatSoft, Inc., www.statsoft.com). Statystykę opisową zmiennych ciągłych przedstawiono w formie wartości średnich i odchyleń standardowych. W przypadku zmiennych jakościowych podano liczebność podgrup i ich udział procentowy w grupie badanej. Zgodność rozkładu zmiennych ciągłych z rozkładem normalnym zbadano testem Shapiro-Wilka. Porównanie wyników dotyczących strony operowanej i nieoperowanej przeprowadzono za pomocą testu t-studenta dla prób zależnych. W przypadku pomiarów wykonanych po stronie operowanej i nieoperowanej (DXA i QUS) wyliczono dla każdego parametru indywidualne różnice pomiędzy stroną operowaną i nieoperowaną. Wynik różnicy wykorzystano obok wartości parametrów bezpośrednio zmierzonych w analizie korelacji, którą przeprowadzono testem Pearsona (dla rozkładu normalnego) lub Spearmana (dla rozkładu niezgodnego z normalnym). Wyniki analiz przyjęto za znamienne statystycznie przy poziomie istotności p < 0,05. 10

Stopień Levine'a 4. Wyniki Badanie retrospektywne Skala Levine a jako ocena skuteczności leczenia operacyjnego Uzyskano następujące wyniki: przed operacją 6,34±1,32, po 6 miesiącach od operacji 2,36±0,74, ocena bezpośrednio przed badaniem stanu szkieletu metodami QUS i DXA 2,78±1,03 Ryc.1. Ocena nasilenia objawów w skali Levine a w badaniu retrospektywnym w czasie 0, 6 miesięcy po operacji i przed badaniem (ostatni). Skala Levine'a 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Numer pacjentki Levin 0 Levin 6 Levin ostatni ENG Średnia latencja dla włókien ruchowych wynosiła 6,45±2,22 ms, a szybkość przewodzenia impulsów we włóknach czuciowych 32,3±8,18 m/s. W grupie badanej stopień zaawansowania elektroneurograficznego ZCN wynosił maksimum 5, minimum 1, średnia 3,53, SD ±1,10. DXA Ocena ogólna stanu kośćca W przypadku badania kręgosłupa lędźwiowego wynik T-score poniżej -2,5 uzyskano u trzech pacjentek (9% badanych). W przypadku badania szyjki kości udowej prawej wynik T-score poniżej -2,5 uzyskano u jednej pacjentki (3% badanych). W przypadku badania szyjki kości udowej lewej średni wynik T-score poniżej -2,5 nie uzyskano u żadnej z pacjentek. 11

Stopień Levine'a Przedramiona W porównaniu średnich wartości dla przedramion kończyn operowanych i nieoperowanych w badanych obszarach nie uzyskano różnic istotnych statystycznie (dane nie są prezentowane). QUS Ad-SoS dla stron operowanych i nieoperowanych wyniosła odpowiednio 1993,38±64.0 m/s i 2006,7±66,2 m/s i była istotnie wyższa po stronie nieoperowanej (p<0,05). Badanie prospektywne Skala Levine a jako ocena skuteczności leczenia operacyjnego Uzyskano następujące wyniki: przed operacją 6,40±1,71, po 3 miesiącach od operacji 3,28±1,26, po 6 miesiącach od operacji 2,60±0,99, po 12 miesiącach od operacji 2,39±0,61. Porównanie średnich wartości oceny stanu kończyny chorej w skali Levine a przed zabiegiem (badanie 0) i w czasie 3, 6, 12 miesięcy po operacji wykazało istotną statystycznie poprawę w ocenie stanu we wszystkich badaniach kontrolnych. Ryc.2. Ocena nasilenia objawów w skali Levine a w badaniu prospektywnym czasie 0, 3, 6, 12 miesięcy. Skala Levine'a 10 9 8 7 6 5 4 3 2 0 5 10 15 20 Numer pacjentki Czas 0 Czas 3 miesiące Czas 6 miesięcy Czas 12 miesięcy 12

ENG Średnia latencja dla włókien ruchowych wynosiła 4,712±1,64 ms, a szybkość przewodzenia impulsów we włóknach czuciowych 34,67±7,25 m/s. W grupie badanej stopień zaawansowania elektroneurograficznego ZCN wynosił maksimum 5, minimum 1, średnia 2,66, SD ±0,97. DXA Kręgosłup lędźwiowy W przypadku badania kręgosłupa lędźwiowego wyjściowo wynik T-score w czasie 0 poniżej -2,5 uzyskano u czterech pacjentek (26,6%), natomiast w czasie 12 miesięcy u trzech pacjentek (20%). Szyjka kości udowej W przypadku badania szyjek kości udowych prawych wynik T-score poniżej -2,5 w czasie 0 uzyskano u dwóch pacjentek (13,33%) i w czasie 12 miesięcy również u dwóch pacjentek (13,33%). W przypadku badania szyjek kości udowych lewych wynik T-score poniżej -2,5 w czasie 0 uzyskano u jednej pacjentki (6,66% badanych) natomiast w czasie 12 miesięcy u dwóch pacjentek (13,33%). Przedramiona Dla przedramion ujęto gęstość mineralną kości () wyrażoną w i wskaźnik T (TSC, T-score) liczone, jako średnia dla przedramion operowanych (chorych) i nie operowanych (zdrowych). Badania przeprowadzono w czasie 0, 3, 6,12 miesięcy po operacji. Tabela I. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze UD. UD OP-0 UD OP-3 UD OP-6 UD OP-12 UD TSC OP-0 UD TSC OP-3 UD TSC OP-6 UD TSC OP-12 Minimum 0,226 0,218 0,212 0,22-3,6-3,8-3,9-3,8 Maksimum 0,502 0,501 0,489 0,476 1,8 1,7 1,5 1,3 Średnia 0,385 0,380 0,375 0,379-0,513-0,620-0,713-0,62 SD 0,079 0,079 0,080 0,077 1,566 1,559 1,578 1,525 13

Tabela II. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze MID. MID OP-0 MID OP-3 MID OP-6 MID OP-12 MID TSC OP- 0 MID TSC OP- 3 MID TSC OP- 6 MID TSC OP- 12 Minimum 0,413 0,397 0,398 0,398-3,3-3,6-3,6-3,6 Maksimum 0,702 0,692 0,705 0,699 2,2 2 2,2 2,1 Średnia 0,555 0,555 0,548 0,546-0,6-0,613-0,753-0,786 SD 0,089 0,089 0,089 0,091 1,703 1,769 1,694 1,746 Tabela III. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze 1/3. 1/3 OP-0 1/3 OP-3 1/3 OP-6 1/3 OP-12 1/3 TSC OP-0 1/3 TSC OP-3 1/3 TSC OP-6 1/3 TSC OP-12 Minimum 0,512 0,505 0,501 0,07-3 -3,1-3,2-3,2 Maksimum 0,817 0,827 0,784 0,847 2,3 2,5 1,7 2,8 Średnia 0,658 0,663 0,656 0,624-0,42-0,346-0,486-0,406 SD 0,096 0,101 0,095 0,184 1,682 1,754 1,650 1,775 Tabela IV. Wyniki badania DXA przedramion operowanych (OP) w obszarze zsumowanym. Suma OP-0 Suma OP-3 Suma OP-6 Suma OP-12 Suma TSC OP- 0 Suma TSC OP- 3 Suma TSC OP- 6 Suma TSC OP- 12 Minimum 0,391 0,374 0,371 0,373-3,4-3,7-3,8-3,7 Maksimum 0,661 0,661 0,673 0,673 1,9 1,9 2,1 2,1 Średnia 0,534 0,533 0,527 0,527-0,566-0,6-0,7-0,713 SD 0,087 0,089 0,089 0,089 1,720 1,751 1,750 1,754 Tabela V. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze UD. UD NOP-0 UD NOP-3 UD NOP-6 UD NOP-12 UD TSC NOP-0 UD TSC NOP-3 UD TSC NOP-6 UD TSC NOP-12 Minimum 0,237 0,228 0,227 0,236-3,4-3,6-3,6-3,5 Maksimum 0,486 0,513 0,488 0,484 1,4 2 1,5 1,4 Średnia 0,390 0,396 0,393 0,386-0,4-0,306-0,366-0,526 SD 0,08 0,08 0,081 0,077 1,582 1,59 1,602 1,536 14

Tabela VI. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze MID. MID NOP-0 MID NOP-3 MID NOP-6 MID NOP-12 MID TSC NOP-0 MID TSC NOP-3 MID TSC NOP-6 MID TSC NOP-12 Minimum 0,42 0,395 0,408 0,393-3,2-3,6-3,4-3,7 Maksimum 0,698 0,702 0,696 0,703 2,1 2,2 2 2,2 Średnia 0,559 0,565 0,564 0,559-0,546-0,420-0,433-0,533 SD 0,087 0,090 0,088 0,090 1,658 1,692 1,651 1,720 Tabela VII. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze 1/3. 1/3 NOP-0 1/3 NOP-3 1/3 NOP-6 1/3 NOP-12 1/3 TSC NOP-0 1/3 TSC NOP-3 1/3 TSC NOP-6 1/3 TSC NOP-12 Minimum 0,522 0,525 0,504 0,516-2,8-2,7-3,1-2,9 Maksimum 0,803 0,82 0,812 0,852 2 2,3 2,2 2,9 Średnia 0,653 0,668 0,665 0,663-0,533-0,266-0,313-0,346 SD 0,079 0,084 0,09 0,093 1,362 1,45 1,532 1,603 Tabela VIII. Wyniki badania DXA przedramion nie operowanych (NOP) w obszarze zsumowanym. Suma NOP-0 Suma NOP-3 Suma NOP-6 Suma NOP-12 Suma TSC NOP-0 Suma TSC NOP -3 Suma TSC NOP -6 Suma TSC NOP -12 Minimum 0,4 0,379 0,392 0,383-3,2-3,6-3,4-3,6 Maksimum 0,673 0,679 0,68 0,684 2,1 2,2 2,3 2,4 Średnia 0,537 0,544 0,543 0,537-0,513-0,386-0,4-0,52 SD 0,085 0,086 0,087 0,087 1,662 1,702 1,705 1,735 Porównanie stron Porównanie średnie wartości dla przedramion kończyn operowanych i nie operowanych w obszarze: UD - w czasie 6 miesięcy uzyskano potwierdzenie większej gęstości kości kończyn nie operowanych. Nie uzyskano różnic istotnych statystycznie w pozostałych punktach czasowych MID - w czasie 6 i 12 miesięcy uzyskano potwierdzenie większej gęstości kości kończyn nie operowanych. Nie uzyskano różnic istotnych statystycznie w pozostałych punktach czasowych 1/3 - nie uzyskano różnic istotnych statystycznie zsumowanym - w czasie 6 miesięcy uzyskano potwierdzenie większej gęstości kości 15

kończyn nie operowanych. Nie uzyskano różnic istotnych statystycznie w pozostałych punktach czasowych. Porównanie w czasie Kończyny operowane - uzyskano istotne statystycznie zmniejszenie gęstości kości w obszarze UD w czasie 6 miesięcy. Poza tym we wszystkich obszarach we wszystkich punktach czasowych badania nie uzyskano w wynikach istotności statystycznej. Kończyny nie operowane - uzyskano istotne statystycznie zwiększenie gęstości kości w obszarze 1/3 w czasie 3 miesiące. Poza tym we wszystkich obszarach we wszystkich punktach czasowych badania nie uzyskano w wynikach istotności statystycznej. QUS Tabela IX. Wyniki badania ultrasonograficznego (QUS) średniej szybkości przewodzenia fali ultradźwiękowej (ADSoS) w obrębie paliczków bliższych palców 2-5 (ADSoS2-5) rąk operowanych (OP) i nie operowanych (NOP) w czasie 0, 3, 6, 12 miesięcy po operacji podane w metrach na sekundę [m/s]. ADSoS 2-5 OP-0 [m/s] ADSoS 2-5 OP-3 [m/s] ADSoS 2-5 OP-6 [m/s] ADSoS 2-5 OP- 12 [m/s] ADSoS 2-5 NOP-0 [m/s] ADSoS 2-5 NOP-3 [m/s] ADSoS 2-5 NOP-6 [m/s] ADSoS 2-5 NOP-12 [m/s] Minimum 1878 1860 1867 1894 1892 1920 1896 1868 Maksimum 2126 2128 2126 2124 2113 2142 2154 2106 Średnia 2010,06 2003,33 2011,13 2004,13 2012,6 2023,6 2021,13 1991,86 SD 80,57 90,26 77,12 69,12 66,15 65,82 67,16 64,77 Porównanie Ad-SoS dla stron Uzyskano istotne statystycznie potwierdzenie lepszej jakości kości paliczków rąk nie operowanych w czasie 3 miesięcy. Nie uzyskano różnic pomiędzy stronami w pozostałych punktach czasowych. 16

Porównanie Ad-SoS w czasie Strona operowana - nie uzyskano różnic istotnych statystycznie. Strona nie operowana - po 12 miesiącach uzyskano istotne statystycznie pogorszenie jakości kości. Poza tym nie uzyskano różnic. Analiza korelacji W celu ustalenia czynników wpływających na zmiany kośćca powstałe w wyniku ZCN przeprowadzono analizę korelacji pomiędzy parametrami określającymi stopień zaawansowania ZCN jak skala Levine a, latencja ruchowa, szybkość przewodzenia we włóknach czuciowych i stopień zaawansowania choroby w skali ENG a parametrami określającymi jakość kośćca ( i AdSoS) Wynik w skali Levine a korelował z w obszarze UD kończyn operowanych w 0 i 6 miesiącu, nie było korelacji z AdSoS i w pozostałych obszarach badania. Latencja włókien ruchowych wykazywała korelację z w obszarze UD kończyn operowanych w czasie 0, 6, 12. Stopień nasilenia choroby w skali ENG korelował z: UD kończyn operowanych w czasie 0-12. MID kończyn operowanych w czasie 0. 1/3 kończyn operowanych w czasie 0, 3. Sumą kończyn operowanych w czasie 0, 12 17

5. Dyskusja Trzy poddane badaniom DXA obszary kostne są najczęstszymi miejscami złamań osteoporotycznych. Zagrożenie ich wystąpieniem jest związane z jednej strony ze stopniem zaawansowania osteoporozy zdefiniowanej jako obniżenie gęstości mineralnej kości a z drugiej sprawnością ogólną chorej determinującą ryzyko doznania upadku. Pełna charakterystyka tkanki kostnej obejmuje poza mineralizacją także jej cechy jakościowe mogące wpływać na zagrożenie złamaniami. Złamania osteoporotyczne są bowiem pochodną nie tylko obniżenia masy kostnej, ale także zmian o charakterze jakościowym, co wynika także z definicji osteoporozy [27-28]. Złamania kości przedramion są częstym następstwem upadków u kobiet [29-30] i obserwacja, że ZCN takiego ryzyka nie podwyższa ma znacznie zarówno dla chorych, jak i lekarzy prowadzących. Badania radiologiczne Zmiany kostne mogące wiązać się z ZCN nie były przedmiotem licznych wcześniejszych badań. W 1978 roku D. Schorn i wsp. opublikowali badanie polegające na ocenie radiologicznej kości ręki w zespole cieśni nadgarstka. Parametrem do oceny był współczynnik korowo-rdzeniowy oceniany przed operacją oraz w czasie od 3 do 10 miesięcy po operacji. W badaniu tym stwierdzono po operacji wzrost gęstości kości w trzonach śródręcza 1, 3 oraz w paliczkach proksymalnych palców 2,3,4. Nie zaobserwowano natomiast znaczącego wzrostu gęstości kości w pozostałych kościach śródręcza i paliczków [18]. Lokalizacja kości śródręcza 1 i 3 pokrywa się z obszarem unerwienia nerwu pośrodkowego w obrębie ręki. W badaniu tym zwraca uwagę pooperacyjne zwiększenie gęstości kości również w palcu 4, który unerwiony jest zarówno przez nerw pośrodkowy, jak i łokciowy. W badaniu naszym densytometria obejmująca dystalną część kości przedramion, czyli obszarów leżących proksymalnie do miejsca kompresji nerwu nie wykazała trwałych różnic między kończyną chorą w porównaniu ze stroną zdrową, co sugeruje brak wpływu ZCN na zawartość wapnia w tej części szkieletu u pacjentek. Badania ultrasonograficzne Wiele badań wykonanych w przeszłości wykazało przydatność QUS w ocenie stanu jakościowego kości [31-35]. Badanie QUS potwierdziło zależność pomiędzy aktywnością kończyny a stanem kośćca. U osób aktywnie wykonujących ćwiczenia siłowe rąk, jakość kości odzwierciedlona AdSoS rośnie [36-39]. Natomiast zaburzenie unerwienia i niedowład 18

kończyny, jak to ma miejsce po udarze mózgowym powoduje jednostronne obniżenie jakości tkanki kostnej ocenianej badaniem QUS i fakt ten nosi nazwę hemiosteoporozy [40-41]. W literaturze istnieje również określenie osteoporozy z nieużywania, które dotyczy najczęściej dysfunkcyjnej kończyny (dissuse osteoporosis) [19,42]. Stan ten pozwala na stworzenie modelu obserwacji przyjętego także w naszym badaniu i porównaniu strony chorej (objętej ZCN) ze stroną przeciwną. Stopień niesprawności ręki jest oczywiście w ZCN znacznie mniejszy, niż w kończynie poudarowej, jednak w obserwacji o dłuższym okresie czasu, jak to miało miejsce w badaniu retrospektywnym podobny trend zmian został potwierdzony. Badaniem o założeniach podobnych był badanie M. Bolanowskiego i wsp. [43]. Celem badania było sprawdzenie, czy różnica w sprawności kończyny i różnica unaczynienia chłonnego kończyny górnej po operacji raka gruczołu sutkowego ma wpływ na stan kości paliczków w pomiarach ultrasonograficznych. W badaniu tym nie wykazano istotnych różnic pomiędzy obu rękami. Wpływ uwarunkowań anatomicznych i fizjologicznych na wyniki badań Przyjęte zostało w badaniu ujęcie kończyny górnej w kontekście zmian czynnościowych obejmujących większy obszar niż unerwienia przez nerw pośrodkowy poniżej kompresji. Obszar badania DXA pokrywał się z najczęściej występującym złamaniem osteoporotycznym w obrębie części dalszej kości promieniowej. Wzajemne współdziałanie trzech nerwów ruchowo-czuciowych na przedramieniu i ręce i ich zmienności anatomiczne uniemożliwiają wyodrębnienie czynnościowe takiego obszaru kończyny, który będzie funkcjonalnie zależny tylko od nerwu pośrodkowego w jego chorej części [44-45]. Potwierdzeniem spójności ręki jest badanie polegające na ocenie w kamerze termograficznej ucieplenia dłoniowej powierzchni ręki u chorych z ZCN. W badaniu stwierdzono niższą temperaturę ręki chorej w porównaniu do ręki zdrowej nie tylko na obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego, ale symetrycznie na obszarze całej ręki. Również poprawa ucieplenia ręki po leczeniu operacyjnym dotyczyła całego jej obszaru [46]. Operacja ZCN polega na przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka, które to powoduje z jednej strony dekompresję nerwu, lecz z drugiej czasowe pogłębienie niesprawności kończyny oszczędzanej z powodu bólu pooperacyjnego, które w 12 miesięcznym okresie obserwacji może mieć znaczenie. Znaczną dysfunkcję pooperacyjną kończyny obserwowano w grupach badanych przez około 2 3 tygodnie po operacji. W dostępnych badaniach dotyczących siły mięśniowej po operacji ZCN, stwierdzono do 6 tygodni po zabiegu jej 19

obniżenie, a po tym czasie poprawę, do wartości wyższych od wyjściowych po 6 miesiącach [47-48]. Ograniczeniem badania w części prospektywnej było wykluczenie wyników 8 z 23 pacjentek z powodu niekompletności danych (34%) oraz czas obserwacji wynoszący 12 miesięcy. Za ograniczenie badania można uznać również nieuwzględnienie w badaniu wagi strony dominującej. Wszystkie badane w części prospektywnej były praworęczne z czego u 9 z nich operowano rękę prawą a u 6 lewą. Wcześniejsze badania jednak nie potwierdzają wpływu dominacji strony na stan kości paliczków w badaniu QUS [43]. 20

6. Wnioski 1. Nie stwierdzono związku pomiędzy ZCN a stanem kośćca paliczków rąk i przedramion w badaniu przedoperacyjnym. 2. Skuteczne leczenie operacyjne zespołu cieśni nadgarstka w obserwacji jednorocznej nie ma utrwalonego wpływu na stan kości paliczków rąk i dalszej części przedramienia. 3. Skuteczne leczenie operacyjne zespołu cieśni nadgarstka w obserwacji dłuższej niż rok może wpływać na stan kości paliczków rąk bez wpływu na kości dalszej części przedramienia. 21

7. Piśmiennictwo 1. I/3. II/2. Luckhaupt SE, Sweeney MH, Sestito JP, Calvert GM. What is the true prevalence of carpal tunnel syndrome among US workers? Scand J Work Environ Health 2014 Jan; 40(1): 100. 2. I/4. II/3. Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D, Gerr F, Hegmann K, Silverstein B.et al. Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in US working populations: pooled analysis of six prospective studies. Scand J Work Environ Health 2013 Sep 1; 39(5): 495-505. 3. I/5. Nowak M, Jethon J. Zespół kanału nadgarstka przegląd literatury i doświadczenia własne. Postępy Nauk Medycznych 2009; 9: 665-672. 4. II/5. Lee HJ, Kim IS, Sung JH, Lee SW, Hong JT. Intraoperative dynamic pressure measurements in carpal tunnel syndrome. Correlations with clinical signs. Clin Neurol Neurosurg 2016; 40: 33-7. 5. I/8. II/6. Aboonq MS. Pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Neurosciences (Riyadh) 2015; 20(1): 4 9. 6. II/21. Keir PJ, Bach JM, Hudes M, Rempel DM. Guidelines for wrist posture based on carpal tunnel pressure thresholds. Hum Factors 2007 Feb; 49(1): 88-99. 7. II/22. Goss BC, Agee JM. Dynamics of intra carpal tunnel pressure in patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2010 Feb; 35(2): 197-206. 8. II/23. J Fischer, NW Thompson, JWK Harrison. The Carpal Tunnel Syndrome. A Study of Carpal Canal Pressures. Classic Papers in Orthopaedics 2014: 361. 9. I/16. II/11. Lee S, Kim D, Cho HM, Nam HS, Park DS. Diagnostic Value of the Second Lumbrical-Interosseous Distal Motor Latency Comparison Test in Severe Carpal Tunnel Syndrome. Ann Rehabil Med 2016 Feb; 40(1): 50-5. 10. I/17. Kanikannan MA, Boddu DB, Umamahesh, Sarva S, Durga P, Borgohain R. Comparison of high-resolution sonography and electrophysiology in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ann Indian Acad Neurol 2015 Apr-Jun; 18(2): 219-25. 11. I/18. Sucher BM. Grading severity of carpal tunnel syndrome in electrodiagnostic reports: why grading is recommended. Muscle Nerve 2013 Sep; 48(3): 331-3. 22

12. I/20. B. Kowalska, I. Sudoł-Szopińska Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna wybranych nerwów obwodowych. Część I: Sonohistologia oraz ogólne zasady badania na przykładzie nerwu pośrodkowego. Journal of Ultrasonography 2012; 12: 120 130. 13. I/21. K. Kapuścińska A. Urbanik Ultrasonograficzna ocena nerwu pośrodkowego w zespole kanału nadgarstka. Przegląd Lekarski 2013; 70: 281-5. 14. I/22. Yurdakul OV, Mesci N, Çetinkaya Y, Geler Külcü D. Diagnostic Significance of Ultrasonographic Measurements and Median-Ulnar Ratio in Carpal Tunnel Syndrome: Correlation with Nerve Conduction Studies. J Clin Neurol 2016 Jul; 12(3):289-94. 15. I/23. Kapuścińska K, Urbanik A. Efficacy of high frequency ultrasound in postoperative evaluation of carpal tunnel syndrome treatment. J Ultrason 2016 Mar; 16(64): 16-24. 16. I/24. Ng AWH, Griffith JF, Lee RKL, Tse WL, Wong CWY, Ho PC. Ultrasound carpal tunnel syndrome: additional criteria for diagnosis. Clin Radiol 2017 Aug 28; 17: 30411-7. 17. Dilokhuttakarn T, Naito K, Kinoshita M, Sugiyama Y, Goto K, Iwase Y, Kaneko K Evaluation of thenar muscles by MRI in carpal tunnel syndrome. Exp Ther Med 2017 Sep; 14(3): 2025-2030. 18. I/31. II/32. Schorn D, Hoskinson J, Dickson RA. Bone density and the carpal tunnel syndrome. Hand 1978 Jun; 10(2): 184-6. 19. II/26. Takata S, Yasui N. Disuse osteoporosis. J Med Invest 2001 Aug; 48(3-4): 147-56. 20. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN. A selfadministered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1993;75(11):1585-92. 21. Bland JD. A neurophysiological grading scale for carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2000 Aug;23(8): 1280-3. 22. P. Nawrot Techniki operacyjne w leczeniu neuropatii uciskowych kończyny górnej. PZWL 2010; ISBN978-83-200-4204-7. 23. Yoo HM, Lee KS, Kim JS, Kim NG. Surgical Treatment of Carpal Tunnel Syndrome through a Minimal Incision on the Distal Wrist Crease: An Anatomical and Clinical Study. Arch Plast Surg 2015 May; 42(3): 327-33. 23

24. Noszczyk BH, Krzesniak N, Nowak M. Superficial plane endoscopy for carpal tunnel release. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2014 Jun; 9(2): 262-6. 25. Zuo D, Zhou Z, Wang H et al. Endoscopic versus open carpal tunnel release for idiopathic carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res 2015 Jan 28; 10: 12. 26. Davison PG, Cobb T, Lalonde DH. The patient's perspective on carpal tunnel surgery related to the type of anesthesia: a prospective cohort study. Hand (N Y) 2013 Mar; 8(1): 47-53. 27. I/39. Hans D, Baim S. Quantitative Ultrasound (QUS) in the Management of Osteoporosis and Assessment of Fracture Risk. Journal of Clinical Densitometry 2017 Jul-Sep; 20(3): 322-333. 28. I/40. Guglielmi G, Rossini M, Nicolosi MG, Ragno A, Lentini G, de Terlizzi F. Threeyear prospective study on fracture risk in postmenopausal women by quantitative ultrasound at the phalanges. Journal of Clinical Densitometry 2013 Jul-Sep; 16(3): 341-6. 29. II/16. Pluskiewicz W, Adamczyk P, Czekajło A, Grzeszczak W, Burak W, Drozdzowska B. Epidemiological Data on Osteoporosis in Women From the RAC-OST-POL Study ISCD. Assessment of Skeletal Health 2012; 15: 308-314. 30. I/41. Drozdzowska B, Wiktor K, Pluskiewicz W. Functional status and prevalence of falls and fractures in population-based sample of postmenopausal women from the RAC-OST- POL Study. Int J Clin Pract 2013 Jul; 67(7): 673-81. 31. Bolanowski M, Pluskiewicz W, Jawiarczyk A. Przydatność ultradźwiękowego badania paliczków ręki w ocenie zagrożenia osteoporozą. Przegląd Menopauzalny 2005; 3: 36-42. 32. I/33. Chobot AP, Haffke A, Polanska J, Halaba ZP, Deja G, Jarosz-Chobot P. i wsp, Quantitative ultrasound bone measurements in pre-pubertal children with type 1diabetes. Ultrasound Med Biol 2012 Jul; 38(7): 1109-15. 33. I/34. Adamczyk P, Pluskiewicz W, Halaba Z, Drozdzowska B. Quantitative Ultrasound Measurement at the Hand Phalanges Does Not Reveal Skeletal Disturbances in Children With Bronchial Asthma: A Longitudinal 1/1. J Ultrasound Med 2017 May; 36(5): 975-984. 24

34. I/35. Krahenbühl T, Gonçalves EM Costa ET, Barros Filho Ade A. Factors that influence bone mass of healthy children and adolescents measured by quantitative ultrasound at the hand phalanges: a systematic review. Rev Paul Pediatr 2014 Sep; 32(3): 266-72. 35. I/36. Guglielmi G, De Terlizzi F, Nasuto M, Sinibaldi L, Brancati F. Quantitative ultrasound at the phalanges in a cohort of monozygotic twins of different ages. Radiol Med 2015 Mar; 120(3): 277-82 36. I/44. II/31. Drozdzowska B, Münzer U, Adamczyk P, Pluskiewicz W. Skeletal status assessed by quantitative ultrasound at the hand phalanges in karate training males. Ultrasound Med. Biol 2011; 37(2): 214-219. 37. I/43. Bolanowski M, Pluskiewicz W, Syrycka J, Chwałczyńska A. Quantitative Ultrasound at the Hand Phalanges in Adolescent Girls is Related to Their Overall Physical Fitness. Adv Clin Exp Med 2016 Mar-Apr; 25(2): 279-84. 38. I/45. Chwałczyńska A, Pluskiewicz W, Syrycka J, Bolanowski M. Quantitative ultrasound at the hand phalanges in adolescent boys in relation to their pubertal development and physical efficiency. Endokrynol Pol 2013; 64(5): 353-7. 39. I/46. II/30. Krahenbuhl T, Gonçalves EM, Guimarães RF, Guerra-Junior G, Barros-Filho A. Competitive Swimming and Handball Participation Have a Positive Influence on Bone Parameters as Assessed by Phalangeal Quantitative Ultrasound in Female Adolescents. Pediatr Exerc Sci 2016 Aug; 28(3): 423-30. 40. I/47. II/28 Pluskiewicz W. Skeletal consequences in patients after stroke. Endokrynol Pol 2011 Jan-Feb; 62(1): 48-50. 41. I/48. Pietraszkiewicz F, Pluskiewicz W, Drozdzowska B. Skeletal and functional status in patients with long-standing stroke. Endokrynol Pol 2011 Jan-Feb; 62(1): 2-7. 42. Jennett RJ, Tarby TJ. Disuse osteoporosis as evidence of brachial plexus palsy due to intrauterine fetal maladaptation. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul; 185(1): 236-7. 43. I/49. Bolanowski M, Chwałczyńska A, Pluskiewicz W. Bone quantitative ultrasound at hand phalanges of women following breast cancer surgery. Gynecol Endocrinol 2011 Dec; 27(12): 1048-51. 25

44. I/50. Simonetti S, Krarup C. Unusual ulnar sensory innervation and Martin-Gruber anastomosis in a patient with a carpal tunnel syndrome. J Neurol 2000 Feb; 247(2): 141-2. 45. I/51. Spagnoli AM, Fino P Fioramonti P, Sanese G, Scuderi N. Bifid median nerve and carpal tunnel syndrome: an uncommon anatomical variation. Ann Ital Chir 2017; 88: 95-96. 46. Baic A1, Kasprzyk T, Rżany M, Stanek A, Sieroń K, Suszyński K, Marcol W,Cholewka A. Can we use thermal imaging to evaluate the effects of carpal tunnel syndrome surgical decompression? Medicine (Baltimore) 2017 Sep; 96(39): e7982. 47. Gellman H, Kan D, Gee V, Kuschner SH, Botte MJ. Analysis of pinch and grip strength after carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1989 Sep; 14(5): 863-4. 48. Bednarski M, Żyluk A, Żyluk B. Changes of grip and pinch strength after carpal tunnel release. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 2005; 70(1): 21-6. 26

8. Streszczenie w języku polskim Wstęp Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) jest najczęstszą obwodową neuropatią uciskową. W swoim przebiegu prowadzi do uszkodzenia czucia i zaników mięśniowych na ręce, co powoduje ograniczenie sprawności ruchowej ręki. Celem pracy było sprawdzenie, czy ZCN ma wpływ na stan kości w obrębie przedramion i paliczków rąk. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w dwóch grupach kobiet: 1. 32 osobową grupę pacjentek które w przeszłości były leczone operacyjnie z powodu jednostronnego ZCN (badanie retrospektywne) 2. 23 osobową grupę pacjentek z jednostronnym ZCN, które zakwalifikowano do leczenia operacyjnego a po zabiegu obserwowano w czasie 12 miesięcy (badanie prospektywne) Ad.1. W grupie retrospektywnej do oceny stopnia nasilenia objawów klinicznych przed operacją zastosowano skalę Levine a oraz badanie elektroneurograficzne (ENG). Po operacji wykorzystano skalę Levine a wypełnianą przez pacjentki 6 miesięcy po operacji i przed badaniem stanu kośćca. Stan kośćca oceniano przy pomocy badania densytometrycznego (DXA) kości przedramion, szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego oraz badaniem prędkości fali ultradźwiękowej (Ad-SoS, m/s) ilościową metodą ultradźwiękową (QUS) w obrębie paliczków proksymalnych obu rąk. Ad.2. W grupie prospektywnej do oceny stopnia nasilenia objawów klinicznych przed operacją (w czasie 0) zastosowano skalę Levine a oraz badanie ENG. Skalę Levine a wykorzystano następnie do oceny stanu zdrowia po operacji w czasie 3, 6 i 12 miesięcy. Stan kośćca oceniano przy pomocy badania DXA kości przedramion, szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego. DXA we wszystkich wymienionych obszarach wykonano w czasie 0 i 12 miesięcy, natomiast w czasie 3 i 6 miesięcy wykonano ponadto DXA przedramion. Ocenę ilościową ultradźwiękową kości paliczków bliższych palców 2-5 wykonano w czasie 0, 3, 6, 12 miesięcy. 27

Wyniki dla kończyny operowanej porównano z wynikami kończyny zdrowej. W ocenie statystycznej przyjęto za właściwy test T Studenta dla prób zależnych. Uznano różnice za istotne przy p<0,05. Wyniki Ad.1.W grupie retrospektywnej w porównaniu wyników badania DXA przedramion nie uzyskano istotnych statystycznie różnic pomiędzy stroną zdrową i chorą. Ad-SoS dla strony operowanej i nieoperowanej wyniosła odpowiednio 1993,4±64.0 m/s i 2006,7±66,2 m/s i była istotnie wyższa po stronie nieoperowanej (p<0,05). Ad.2. W grupie prospektywnej oceną w skali Levine a uzyskano potwierdzenie zaawansowania objawowego ZCN przed operacją, jak i skuteczności zabiegu w kolejnych badaniach kontrolnych. W porównaniu badaniem DXA kości przedramion chorych i zdrowych nie uzyskano różnicy w czasie 0. W obszarze przynasadowym oraz w obszarze zsumowanym jedynie w czasie 6 miesięcy a w obszarze pośrednim badanych kości w czasie 6 i 12 miesięcy uzyskano potwierdzenie większej gęstości kości przedramienia nie operowanego. W porównaniu średnich wartości Ad-SoS dla palców rąk operowanych (chorych) i nieoperowanych (zdrowych) jedynie w czasie 3 miesięcy uzyskano istotne statystycznie potwierdzenie lepszej jakości kości paliczków ręki zdrowej. Nie uzyskano różnic istotnych statystycznie w czasie 0, 6, 12 miesięcy. Wnioski Ad.1. Przeprowadzone badanie potwierdza hipotezę, że zespół cieśni nadgarstka może mieć negatywny wpływ na stan szkieletu w obrębie ręki w dłuższym niż rok okresie obserwacji. Ad.2. Nie stwierdzono związku pomiędzy ZCN a stanem kośćca paliczków rąk i przedramion w badaniu przedoperacyjnym. Badanie nie potwierdziło utrwalonego wpływu leczenia operacyjnego ZCN na stan kości palców i przedramion w czasie 12 miesięcznej obserwacji. Słowa kluczowe: densytometria, ilościowa metoda ultradźwiękowa, ręka, zespół cieśni nadgarstka. 28

9. Streszczenie w języku angielskim Background Functional deterioration due to carpal tunnel syndrome (CTS) may influence bone status at forearm and hand. The aim of the study was to establish whether CTS has an impact on bone status at distal parts of upper limb. Material and methods Research consisted of two parts retrospective and prospective. A retrospective study was performed in a group of 32 women at mean age 59.0±8.43 years, who were after surgical treatment due to diagnosed CTS. A prospective study was performed in a group of 15 women with CTS at mean age of 55.13±9.3 years. All women had unilateral CTS which negatively affected upper limb function and were qualified to surgical treatment. In retrospective group Levine scale and electroneurography (ENG) were used to assess the severity of clinical symptoms before surgery. After surgery Levine scale was also applied, and skeletal status was evaluated by means of dual X-ray absorptiometry (DXA) performed at forearm, femoral neck and lumbar spine, as well as with quantitative ultrasound (QUS), which measures amplitude-dependent speed of sound (Ad-SoS, m/s) at proximal phalanges of both hands. In prospective group Levine scale and electroneurography (ENG) were used to assess the severity of clinical symptoms before surgery. Before surgery DXA were performed at forearm, femoral neck and lumbar spine, as well as with quantitative ultrasound (QUS) at proximal phalanges of both hands. After 3 and 6 month post operation forearm DXA and phalanges QUS were made. After 12 months post operation DXA of femoral neck, lumbar spine and forearm were made. Also QUS of the hand phalanges were made. 29

Results In retrospective research did not differ between the affected and the healthy limb. Ad- SoS at the operated and non-operated hand was respectively 1993.4±64.0 m/s and 2006.7±66.2 m/s, and was significantly higher for the non-operated side (p <0.05). In prospective research longitudinal measurements for ultra-distal forearm (UD ) on the operated side have shown a decrease only for measurement at six months versus baseline result (0.386±0.08 g/cm2 versus 0.375±0.08 g/cm2 p<0.05) with onward increase. Ad-SoS did not differ over the period of observation. Conclusion The retrospective study results confirmed the hypothesis that carpal tunnel syndrome may have a negative impact on the qualitative characteristics of the bone tissue reflected in the QUS examination of the phalanges, although it does not lead to disorders in mineralization of the skeleton within the distal part of the upper limb. There was no relationship between CTS and skeletal status of the hands and forearms in the preoperative study. Successful surgery in patients with CTS does not lead to permanent deterioration in bone status within the affected upper limb in 1-year longitudinal observation. Key words: carpal tunnel syndrome, densitometry, hand, quantitative ultrasound. 30

10. Wykaz publikacji wchodzących w skład rozprawy doktorskiej: I. Stan kośćca u kobiet z zespołem cieśni nadgarstka badanie retrospektywne. Skeletal status in females with carpal tunnel syndrome a retrospective study Forum Reumatologiczne (2018;4(2):1 9). II. Skeletal status in women with carpal tunnel syndrome a one-year prospective study Journal of Clinical Densitometry (2018, Mar 27. pii: S1094-6950(17)30284-6. doi: 10.1016/j.jocd.2018.03.006). 31

11. Oświadczenie doktoranta o wkładzie własnym w publikacje Wkład własny doktoranta polegał na współudziale w przygotowaniu projektu badania, uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, kwalifikacji pacjentek do leczenia operacyjnego i badania, uzyskaniu zgody pacjentek na udział w badaniu, leczeniu operacyjnym pacjentek, zbieraniu danych, interpretacji danych, przygotowaniu manuskryptów i opracowaniu piśmiennictwa. Udział procentowy w przygotowaniu pracy oceniam na 70%. 32