Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Podobne dokumenty
WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

Ewidencja wpływu wniosku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Adres stały:...

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku

... data urodzenia... ( imię, imiona i nazwisko ) seria...nr... wydany w dniu... przez... ( dowód osobisty ) ... nr PESEL...

Wniosek. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON USŁUGI TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO LUB TŁUMACZA - PRZEWODNIKA

III-MP-BT /../

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

W N I O S E K. Imię i nazwisko:... Imię ojca: Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... NIP:... Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu:.

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat...

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny, Pełnomocnik

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Data przyjęcia wniosku- wypełnia PCPR

WNIOSEK. Imię i nazwisko. ulica/wieś... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OLKUSZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH

ORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

S t r o n a 1. Numer sprawy:

... (czytelny podpis wnioskodawcy)

1. Imię i nazwisko. syn/córka..data urodzenia. (imię ojca) Adres zamieszkania: Miejscowość..ulica.nr domu nr lokalu nr kodu..poczta.powiat...

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

Transkrypt:

...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia) (imię i nazwisko) (seria i numer dowodu) (data urodzenia) (PESEL0 (ulica/miejscowość) (nr domu) (nr lokalu) ( kod pocztowy) (miejscowość)... (nr telefonu stacjonarnego/komórkowego)... (podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego) Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Opiekuna Prawnego*... - ustanowionego postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygnatura akt... Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Pełnomocnika*.. -na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia nr repertorium... Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)........ ( imię i nazwisko) (data urodzenia) (PESEL).. (podpis wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego dziecka 1

DANE DOTYCZĄCE POSIADANEGO ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* stopień Znaczny / I Gr. / całkowicie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji stopień Umiarkowany / II Gr. / całkowicie niezdolny do pracy niepełnosprawność osoby do 16 roku życia (proszę podać datę ważności posiadanego orzeczenia, kod niepełnosprawności)... INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA/REHABILITACJI INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA/KSZTAŁCENIA PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PREZWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA WG OFERT CENOWYCH. WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOKSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE SRODKÓW PFRON (max. do 60% wartości zadania) 2

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Niniejszym oświadczam, że miesięczny dochód netto, (w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych z dn. 28.11.2003 r. (Dz.U. z 2006 Nr 139, poz. 992 z późn. zm.), pomniejszony o kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (są to miesiące oznaczone I-III, IV VI, VII- IX, X- XII). Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych - podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pózn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu.... (data, podpis osoby składającej oświadczenie tj. wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego) OŚWIADCZENIE O FORMIE PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA Wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych : Przelewem na konto bankowe Wnioskodawcy: TAK NIE* Numer rachunku bankowego Konto bankowe wystawcy faktury: TAK NIE*...... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego) 3

OŚWIADCZENIE O WYRAŻANIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Nazwisko i imię Adres zamieszkania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014. 1182) informujemy, że: Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu, z siedzibą przy ulicy Towarowej 4-6, 87-100 Toruń. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane dla celów związanych z udzieleniem Panu/Pani dofinansowania w ramach zadań z zakresu rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych. Ma Pan/Pani prawo wglądu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich poprawiania oraz aktualizacji. Ma Pan/Pani prawo w każdej chwili odwołać zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Odmowa podania danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości uzyskania dofinansowania w ramach PFRON. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014. 1182) dla celów związanych z udzielaniem dofinansowania w ramach zadań z zakresu rehabilitacji społecznej prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu, zgodnie z zapisami art. 35 a, ust. 1, pkt. 7, lit. c, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 ze zm.). *- zaznaczyć/wypełnić właściwe... Data i podpis składającego oświadczenie Załączniki: 1/ Kopia ważnego orzeczenia o stopniu o niepełnosprawności / dotyczy osób powyżej 16 r. życia / lub kopię wypisu z treści orzeczenia, lub kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 01.01.1998 r. - oryginał do wglądu. 2/ Zaświadczenie lekarza specjalisty w zakresie potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego ( stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności ). 3/ Dwie oferty cenowe sprzętu. 4/ oświadczenie o dochodach wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego. 5/ oświadczenie o formie przekazania przyznanego dofinansowania. 6/ oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego 4

.... stempel zakładu opieki zdrowotnej miejsce, data lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia... PESEL... Adres... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Opis rodzaju schorzenia... 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące 4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, ewentualne potrzeby w tym zakresie 5. Wskazania do rehabilitacji (wymienić na jakim sprzęcie)......... 6. Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu? Tak Nie Pieczątka i podpis lekarza 5