OSWIADCZENIE MAJATKOWE w6jta, zastppcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqceji czlonka organu zarzqdzajqcego innq osobq prawnq oraz osoby wydajqcejdecyzje administracyjne w imieniu URz,qD-c1nth{1' r *5i1u lrl w Czemplniu Wpl. 0E 2",04.L--<,,l-zn t t+,ig,.tt)1t (miejscowosd) (dnia) 2. 3. 4. 5. 6. jest do zgodnego z prawd4 starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie aajdujqw konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisai,,nie dotyczy". Osoba skladaj4ca o5wiadczenie obowi4zanajest okeslii przynalezno5i poszczeg6lnych skladnik6w maj4tkowych, dochod6w i zobowi4zaf do maj4tku odrqbnego i majqtku objqtego malzefsk4 wsp6lnosci4 maj 4tkow4. O5wiadczenie maj4tkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. Oswiadczenie majatkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni zme. W czqsci A oswiadczenia zawarte s4 informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotycz4ce adresu zarnieszkania skladaj4cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. Ja, nizej podpisan v@, CZ4SC A.'-), r ' -;. /-...#.7.'.4.:.*...5..tn-I7?:...f.(!n-1.:'t("ff (imiona i nazwi#raz nazwisko rodowe) urodzonla).,./.l..<,.'.q../.a.../.q.(.1.."- 3 4{^<.q.c4.q.....?A*/-.(.t.r.dzz.r.cfui+:...4*...5.J.!.::.(..!.../.c{Lzl.(.t U (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapomaniu sig z przepisami ustawy z dnia 2l sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr I 13, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126,21999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz.306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214,po2.1806) oraz ustawy zdnia 8 marca 1990r. o samorz4dzie gminnym (D2.U.22001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220,Nr 62,po2.558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy o6wiadczam, 2e posiadam wchodzqce w sklad mal2eriskiej wsp6lnosci majqtkowej lub stanowi4ce m6j maj4tek odrgbny: I. Zasoby pienip2ne: - Srodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: &9 Ct Ca.(/..c.Q..z{ - drodkipienie2nezgromadzonewwaiucie obcej:...4!.1.:-...(r.(::./.t/:.)
- papierywartosciowe:...r^k.4i Uil il. I. 2. 3. A,,; -.::: ^.,.::"'ffi+ "./-f')""-?6taz Dom o powierzcturit../.(.:... m2. o wartosci:1.{(..(./. (/.t(..ryrtprawny: q.l(l!;m' Mieszkanie o powierzchni: m2, o warto6ci:.:...ty1ul prawnyl.. al.t!(..(b ryt Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..t.r.t1..((.:.t54.h... powierzchlia:... o wartoici: rodzaj zabudowy:... trrhrl nrorrmrr' Z tego tjtulu osi4gn4lem(glam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: lme nieruchomosci: powierzchn ia:...ad.4... 4 24Jk" o warto5ci: t).tul prawny: IIL :::::1*':::'i1::::i:::::*n'w!,r""",,t"Joi;'Eju' trrdzraty te stanowiq pakiet wipkszy ni2 10Yo udzial6 w sp6lce:... Z tego tltutu osiegn4lem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysoko$ci: IV. Posiadam akcje w sp6lkachandlowych - nalezy podai liczbq iemitentakcji:... akcje te stanowi4pakiet wigkszy niz l0o/o akcji w sp6lce: Z tego ty.tutu osi4gn4tem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysokodci: V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wyl1czeniem mienia przynaleimego do j ego maj 4tku odrebnego) Skarbu Paistwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du terytorialnego, ich zwi4zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastgpuj4ce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podai opis mienia i datp nabycia, od kogo:...,1"u.<...,..,..,,,j,.v, clu U;^.
VI. 1. ProwadzE dzialalnos6 gospodarcz4j2l (nalezy poda6 formp prawn4 i przedmiot dzialalnosci):.'""i " -""...411 t... dp.fu/<..:1. '''" ".'.. " " """J". u - osodlscle - wsp6lnie z innymi osobami Ztegotltuluosi4gnqlem(Elam)wrokuubieglymprzych6didoch6dwwysokodci:... 2. Zarzqdzwn dzialalnosciq gospodarcz4lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dziaialnosci (nale2ry poda6 formg prawnq i przedmiot dzialalno6ci): - osobiscie......41:.(... U^: (l *:U - wsp6lnie z innymi osobami Z tego ty'tuiu osi4gn4tem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... VII. (4.41 1. W sp6lkachandlowych (nazwa, siedziba s p6lkl):...r1-:la't U,p h J / - jestem czlonkiem zarz4du 1od kiedy ):... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) Z tego tyrulu osiqgn4lemlqlam ) w roku ubieglym dochod w vrl sokosci: ' 2. W sp6tdzielniach:...4/u..(... ak h*7 - jeslem czlonkiem zarz4du (od kiedy):... - jestem czlonkiem rady n adzorczejt3l (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osi4gnqtem(plam) w roku ubieglym doch6d w wysoko$ci:...... 3. W tundacjach prowadzqcych dzialalnosi gospodarcz4:...1.t1.!. (.( A (.<41 4..,/ //
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): _jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(odkiedy):... Z tego tytulu osiqgn{em(qlam) w roku ubiegtym doch6d w wysoko6ci:... D( Skladniki mienia ruchomego o warto6ci powyzej 10000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nale2.y poda6 markg, model i rok produkcji):... fttpry.f {i(l/2.iiu WI( (tres /l/t't, Z44k!-( X. Zobor/r4zana pienig2ne o wartodci powyzej 10000 zlotych, w lym zaciqgniete kedlty r pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zrviqzku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... //u.(...@.(. /, ^r., r "d
art. 233 $ I Kodeksu kamego za wolno$ci. [2] Nis dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zatriresie produkcji ro$linnej i zalsesie gospodarstwa rodzimego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych sp6klzielni mieszkaniowych zwierzecej, w formie i. 5