NEUROLOGIA Sławomir Michalak, Danuta Lenart-Jankowska, Małgorzata Woźniak 16 Opieka pielęgniarska nad chorymi z pourazowymi zespołami neurologicznymi Urazy głowy prowadzą do zmian w obrębie układu nerwowego, objawiających się zespołami neurologicznymi, które upośledzają sprawność chorego, a nierzadko są przyczyną jego śmierci. W niniejszym rozdziale przedstawiono zagadnienia związane z opieką pielęgniarską nad chorymi po urazach czaszkowo-mózgowych prowadzoną na oddziałach neurologicznym i intensywnego nadzoru neurologicznego. Opis następstw urazów głowy, takich jak wstrząśnienie czy stłuczenie mózgu oraz krwiaki namózgowe, wykracza poza zakres rozdziału, bowiem wiążą się one z leczeniem chirurgicznym lub neurochirurgicznym. Omówione zostaną natomiast stany wymagające często długotrwałej opieki. W następstwie ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych każdego miesiąca w Wielkiej Brytanii w stanie wegetatywnym znajduje się 10% chorych, 30 50% chorych umiera, a 40 50% odzyskuje świadomość, zwykle w ciągu 6 miesięcy. Złożoność procesów patologicznych związanych z urazem czaszkowo- -mózgowym, rozwijających się na wielu płaszczyznach, wymaga kompleksowej opieki nad chorym (ryc. 16.1). Może ją zapewnić jedynie zespół, w którego skład wchodzą lekarze, pielęgniarki, dietetycy, psycholodzy, logopedzi i fizjoterapeuci. Pielęgniarki uczestniczą we wszystkich aspektach opieki nad chorym po urazie czaszkowo-mózgowym. Należy zatem przedstawić zadania pielęgniarek w zakresie oceny i monitorowania chorego oraz ich rolę w postępowaniu z nim. Dla zrozumienia istoty i wagi tych zadań niezbędne jest przedstawienie najważniejszych mechanizmów zaburzeń neurologicznych, metabolicznych i psychologicznych związanych z urazem czaszkowo-mózgowym. 285
Ryc. 16.1. Następstwa urazu czaszkowo-mózgowego i zespoły sprawujące opiekę nad chorym. Monitorowanie stanu neurologicznego chorego po urazie czaszkowo-mózgowym Ocena świadomości i jej zaburzenia po urazie czaszkowo-mózgowym Poważnym następstwem urazu, wskazującym na konieczność hospitalizacji i obserwacji chorego, są zaburzenia świadomości. Oceniane są one na podstawie skali Glasgow (tab. 16.1). Świadomość określana jest jako stan czuwania, przytomności, w którym mamy pełną orientację w tym, co się dzieje. W stanie świadomości mamy zdolność postrzegania własnej osoby i otoczenia; oddziałujemy na otoczenie i komunikujemy się z otoczeniem, np. dzięki mowie. Utrzymanie stanu świadomości związane jest z prawidłowym funkcjonowaniem ośrodków pnia mózgu (m.in. tworu siatkowatego w obrębie rdzenia przedłużonego), z których pochodzą drogi docierające do kory mózgowej obu półkul. Kora mózgowa również wysyła włókna wpływające na układ siatkowaty aktywujący. Zmiany poziomu świadomości powodują jej zaburzenia ilościowe, a treści świadomości zaburzenia jakościowe. Istotne są również nieprawidłowości rytmu snu i czuwania. Jeśli osobnik znajduje się w stanie fizjologicznego czuwania, jest on w pełni świadomy oraz zorientowany co do własnej osoby i otoczenia. Poszczególne zaburzenia świadomości cechują się odmiennym udziałem zmian poziomu i treści świadomości oraz rytmu snu i czuwania (ryc. 16.2). 286
Tabela 16.1 Glasgow Ocena zaburzeń świadomości w skali Reakcja na bodziec Odpowiedź słowna brak niezrozumiała nieadekwatna zdezorientowana zorientowana Otwieranie oczu brak na bodziec bólowy na bodziec dźwiękowy spontaniczne Odpowiedź ruchowa brak wyprostna zgięciowa nieukierunkowana cofanie (reakcja ucieczki) ukierunkowana na polecenie Ocena 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 Ryc. 16.2. Poziom i treść świadomości oraz rytm snu i czuwania w różnych stanach zaburzeń świadomości. 287
Senność jest stanem obniżenia poziomu świadomości, w którym chory nie jest zdolny do czuwania bez bodźców zewnętrznych. Spontaniczne ruchy są ograniczone, występuje spowolnienie psychoruchowe, reakcje są spowolnione, powieki chorego opadają, ale nie są całkowicie opuszczone. Chory wybudza się pod wpływem łagodnych bodźców, ale pozostawiony w spokoju zapada ponownie w sen. Bodziec bólowy wyzwala bezpośrednią i ukierunkowaną reakcję obronną. Stupor charakteryzuje się wyraźnie obniżonym poziomem świadomości. Chorego można wybudzić jedynie silnymi i powtarzanymi bodźcami, wówczas otwiera on oczy i kieruje spojrzenie na badającego. Natomiast odpowiedzi na bodźce słowne nie uzyskuje się lub odpowiedź jest spowolniona i nieadekwatna. Chorzy w stuporze zazwyczaj leżą nieruchomo lub wykonują stereotypowe ruchy. Zaburzenie treści świadomości zwykle przyjmuje postać splątania. Śpiączka jest stanem głęboko zaburzonej świadomości, w którym chory nie jest zdolny do reagowania na bodźce zewnętrzne, leży nieruchomo z zamkniętymi oczyma. Bardzo poważnymi stanami stwierdzanymi u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych są odkorowanie i odmóżdżenie. Chory w stanie odkorowania przyjmuje pozycję ciała ze zgięciem kończyn górnych w stawach łokciowych i stawach dłoni i wyprostem kończyn dolnych (ryc. 16.3a). Natomiast odmóżdżenie objawia się wyprostem kończyn górnych i dolnych z przeprostem głowy i tułowia (ryc. 16.3b). Ryc. 16.3. Pozycja ciała w odkorowaniu i odmóżdżeniu: a) odkorowanie; b) odmóżdżenie. 288
Ryc. 16.4. Lokalizacja uszkodzenia u chorych: a) w stanie autyzmu akinetycznego; b) w zespole zamknięcia; c) w przewlekłym stanie wegetatywnym. Tabela 16.2 Różnicowanie mutyzmu akinetycznego, zespołu zamknięcia i przetrwałego stanu wegetatywnego Stan pacjenta Mutyzm akinetyczny Zespół zamknięcia Przewlekły stan wegetatywny Świadomość + Ruchy spontaniczne /ruchy gałek ocznych i powiek/wyprostne ruchy kończyn przy czynnościach pielęgnacyjnych Pozycja odmóżdżeniowa/ /pozycja odkorowania/bezcelowe ruchy kończyn, głowy i tułowia Fiksowanie wzroku + + + Ze śpiączką często mylone są stany omówione poniżej: mutyzm akinetyczny, zespół zamknięcia i stan wegetatywny (zespół apaliczny), które mogą wystąpić jako następstwa urazu czaszkowo-mózgowego (ryc. 16.4, tab. 16.2). Chory w stanie mutyzmu akinetycznego czuwa, lecz nie jest zdolny do odpowiedzi słownej (mutyzm) ani ruchów spontanicznych (akinetyczny). Nie stwierdza się również reakcji na bodźce zewnętrzne, niekiedy może pojawić się fiksowanie spojrzenia, ale bez ruchu głowy. Mutyzm akinetyczny rozwija się w następstwie obustronnego uszkodzenia kory płatów czołowych (ryc. 16.4a), zakrętu obręczy lub na poziomie komory III. W zespole zamknięcia (locked-in syndrome) chorzy mają zachowaną świadomość (co wyróżnia ich od osób z mutyzmem akinetycznym), jednakże nie są zdolni do wykonywania żadnych ruchów spontanicznych z wyjątkiem ruchów powiek i gałek ocznych. Pozwala to na porozumiewanie się z nimi dzięki potwierdzaniu lub zaprzeczaniu pytaniom przez ruchy powiek i gałek ocznych. Czynności pielęgnacyjne zmiana pozycji ciała lub odsysanie mogą wyzwalać u tych chorych ruchy wyprostne kończyn górnych i dolnych. Najczęstszymi przyczynami zespołu zamknięcia są: zakrzep tętnicy podstawnej, uraz czaszkowo-mózgowy, krwawienie lub zapalenie pnia mózgu (ryc. 16.4b). 289
Stan wegetatywny (zespół apaliczny) jest następstwem rozlanego uszkodzenia kory mózgowej, struktur podkorowych i/lub międzymózgowia (ryc. 16.4c). Chorzy nie mają zachowanej świadomości, jednakże w stanie czuwania mogą otwierać oczy, wykonują spontanicznie skojarzone ruchy gałkami ocznymi, fiksują wzrok, a w odpowiedzi na bodziec świetlny zamykają oczy (może to sprawiać wrażenie świadomego postrzegania otoczenia). Osoby będące w stanie wegetatywnym nie spełniają poleceń, ich kończyny ułożone są w pozycji odmóżdżeniowej lub odkorowania (ryc. 16.3), choć niekiedy mogą pojawiać się bezcelowe ruchy kończyn, głowy czy tułowia. Czasami spontanicznie lub w odpowiedzi na bodźce w okolicy ust wystąpić mogą: ziewanie, wydawanie dźwięków, ssanie lub ruchy języka, natomiast połykanie, choć występuje, często jest nieefektywne. W fazie snu chorzy mają zamknięte oczy, a ich oddech staje się regularny. U chorych w stanie wegetatywnym dochodzi ponadto do zaburzeń wegetatywnych pod postacią nadmiernej potliwości, częstoskurczu, hiperwentylacji, nietrzymania moczu i/lub stolca. W stanie wegetatywnym zachowany zostaje oddech własny, a krążenie jest wydolne. Obserwacja reakcji chorego na bodźce zewnętrzne zarówno w zakresie odpowiedzi ruchowych, jak i słownych, ale także wegetatywnych (przyspieszenie tętna, oddechu i wzrost ciśnienia tętniczego podczas zabiegów pielęgnacyjnych), pozwala zatem na określenie i monitorowanie jego stanu neurologicznego. Podstawowe czynności życiowe Do czynności pielęgniarskich związanych z opieką nad chorym po urazie czaszkowo-mózgowym zalicza się ocenę podstawowych czynności życiowych: tętna; ciśnienia tętniczego; częstości oddechów; temperatury ciała. Stwierdzenie nieprawidłowości może wskazywać na wystąpienie ważnych powikłań pourazowych. Zwolnienie czynności serca (bradykardia) wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego wskazywać może na narastanie ciśnienia śródczaszkowego, co niekiedy wiąże się z narastaniem lub powstawaniem krwiaka namózgowego (nadtwardówkowego, podtwardówkowego) albo ropnia mózgu. Wzrost temperatury ciała pojawia się w wyniku zaburzeń termoregulacji w następstwie uszkodzenia podwzgórza, rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ropnia mózgu lub uogólnionego zakażenia. Zwolnienie częstości oddechów, zaburzenia toru oddychania lub bezdech wskazywać mogą na uszkodzenie pnia mózgu. Wszystkie z powyższych stanów stanowią bezpośrednie zagrożenie życia chorego i wymagają pilnych interwencji. 290