Jakość opieki w niewydolności serca w świetle polskich badań epidemiologicznych 2005-2015. MAŁGORZATA FEDYK-ŁUKASIK, TOMASZ GRODZICKI (CM -UJ)
Program oceny diagnostyki, leczenia i kosztów u chorych z niewydolnością serca, w losowo wybranych jednostkach lecznictwa otwartego i zamkniętego o różnym poziomie referencyjności - Część II Finansowanie: Grant Narodowego Centrum Nauki nr UMO-2011/01/B/NZ7/02671 (nr UMO-2011/01/B/NZ7/02671)
Autorzy Projektu Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki Kierownik Projektu Dr n med. Barbara Wizner, Dr n med. Małgorzata Fedyk-Łukasik Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, Kraków Prof. Jacek S. Dubiel, Dr med. Paweł Turek II Katedra Kardiologii UJ CM, Kraków Prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski Główny Wykonawca Dr n med. Michał Marchel I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Prof. dr hab. med. Jerzy Korewicki, Dr n med. Tomasz Rywik Instytut Kardiologii w Warszawie Prof. dr hab. med. Tomasz Zdrojewski Główny Wykonawca Dr n med. Agata Wyrzykowska Ignaszewska, Dr n med. Piotr Bandosz, Dr n med. Marcin Rutkowski Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Gdańsku Dr hab. med. Marcin Czech, Łukasz Borowiec Zakład Farmakoekonomiki, Warszawski Uniwersytet Medyczny Prof. dr hab. med. Adam Windak Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce Prof. dr hab. Beata Tobiasz-Adamczyk Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Zakład Socjologii Medycyny, UJ CM Kraków
Główny cel projektu Aktualna ocena sytuacji w zakresie diagnostyki i leczenia przewlekłej niewydolności serca w Polsce Podstawowa Opieka Zdrowotna n = 400 Lecznictwo zamknięte N = 260 Oddziały internistyczne Oddziały kardiologiczne
Dodatkowe cele programu Dostępność do badań diagnostycznych Dostępność do inwazyjnych metod leczenia Ocena postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w odniesieniu do aktualnych zaleceń eksperckich Ocena częstości i przyczyn hospitalizacji, nieplanowych wizyt Ocena działań edukacyjnych i współpracy z pacjentem Ocena aspektów socjalnych, opiekuńczych, geriatrycznych Analiza kosztów opieki nad pacjentem z niewydolnością serca
Losowanie i rekrutacja jednostek do badania PolKard 2005
Dobór jednostek do badania Lecznictwo otwarte Losowanie 3-stopniowe: Ośrodek POZ Lekarz Pacjent Lecznictwo zamknięte Losowanie 2-stopniowe: Ośrodek lecznictwa zamkniętego /posiadający w strukturach: oddział internistyczny, kardiologiczny lub kardiochirurgiczny/ Pacjent /wypisany do domu z oddziału/ Ośrodki akademickie
Przedmiot badania Ośrodek wylosowany Analiza dokumentacji medycznej 5-ciu pacjentów p 1 p 2 p 3 p 4 p 5 Kontakt z ostatnim pacjentem p 5
Kryteria włączenia pacjenta Rozpoznanie niewydolności serca potwierdzone w dokumentacji Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, informacja od kardiologa, wynik badania echokardiograficznego Lub rozpoznanie oparte na przekonaniu lekarza o obecności choroby na podstawie: objawów klinicznych, badań diagnostycznych i prowadzonego leczenia NYHA I IV Pacjenci lekarza POZ, którzy zgłosili się na wizytę i pozostają pod opieką danego lekarza minimum od 1 roku Pacjenci z niewydolnością serca i chorobą nowotworową mogą być włączeni tylko wówczas gdy nie są aktywnie leczeni onkologicznie Pacjenci lecznictwa zamkniętego - wypisani ze szpitala Niewydolność serca niekoniecznie jako bezpośrednia przyczyna wizyty u lekarza lub hospitalizacji
Narzędzia badawcze POZ Oddziały szpitalne Kwestionariusz wywiadu (charakterystyka ośrodka) n =1 Ankieta dla lekarza /ankieta postępowania diagnostyczno-terapeutycznego/ n = 5 Ankieta dla pielęgniarki /wywiad z pacjentem/ n =1
Rozkład wieku pacjentów z NS pozostających pod opieką lekarza POZ w latach 2005 i 2013 [%] 40 35 2005: 68.8 ± 11.8 2013: 71.9 ± 11.0 35 34 30 27 25 20 18 22 21 17 15 13 10 5 0 5 2 1 2 2 0,3 <40 lat 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90 lat + Publikacja w przygotowaniu
Stopień zaawansowania wg NYHA pozostających pod opieką lekarza POZ w latach 2005-2013 [%] 60 50 47 56 44 Polkard 2005 2013 40 38 30 20 10 0 4,0 5 2,0 3 0,5 1,2 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV brak danych Publikacja w przygotowaniu
Choroby współistniejące u pacjentów z NS pozostających pod opieką lekarza POZ w latach 2005-2013 ChNS Zawał serca TIA/udar mózgu Nadciśnienie Kardiomiopatia rozstrzeniowa Wady zastawkowe Migotanie przedsionków 17 17 18 16 20 29 34 37 38 50 74 82 84 82 [%] Cukrzyca PNN Niedokrwistości Choroby tarczycy Hypercholesterolemia POCHP lub astma 8 13 12 9 21 17 22 21 31 34 64 60 2005 2013 Publikacja w przygotowaniu
Odsetek pacjentów ambulatoryjnych z Echo serca jako kryterium rozpoznania NS zmiany w latach 2005-2013 Dolnośląskie Kujawsko-Pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-Mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie 14 Me = 27% 32 28 29 22 29 36 27 23 23 26 27 28 24 30 23 Me = 67% 60 65 65 61 69 70 62 60 68 63 66 69 75 75 74 83 2013: POZ 2005: POZ + specjaliści
Dostępność echokardiografii i BNP/ NT-proBNP w ankietowanych ośrodkach zapewniających podstawową opiekę zdrowotną Możliwość wykonania: 2005 2013 badania echokardiograficznego n (%) n (%) w ciągu 1 m-ca 52 (13.0) 270 (13.5) 1 do 3 m-cy 90 (22.5) 312 (15.6) > 3 m-cy 55 (13.8) 384 (19.2) badanie niedostępne 166 (41.5) 906 (45.3) oznaczenia BNP lub NT-proBNP w ciągu 1 m-ca 14 (3.5) 395 (19.7) 1 do 3 m-cy 7 (1.8) 130 (6.5) > 3 m-cy 4 (1.0) 42 (2.1) badanie niedostępne 311 (77.7) 1194 (59.6)
A. 2013 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 B. 2005 90 80 70 60 50 40 30 20 10 85 83 78 80 80 76 Leki stosowane u pacjentów z NS w POZ w latach 2005 i 2013 - podział względem grup wiekowych 91 87 88 90 86 83 P<0.001 83 81 83 83 78 80 77 74 74 66 55 43 80 77 70 70 70 68 P<0.001 67 66 61 55 46 31 61 57 53 P<0.001 62 93 86 87 78 P<0.001 72 72 81 74 P<0.001 52 50 45 41 37 33 30 52 46 46 43 39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90 + 22 16 17 17 17 12 P<0.001 30 27 21 17 45 46 0 ACEI/ARB BB ACEI/ARB and BB Diuretic AA Digitalis
Leki stosowane u pacjentów z NS w POZ (projekt z roku 2013) - podział względem płci, EF i klasy NYHA
CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW LZ (1) Polkard Projekt NS 2005 2013 Wiek (średnia±sd) 69.8 ± 11.4 72.1 ± 10.1 mediana [min max] (26 96) 73 [29 104] Grupy wieku: < 40 lat 13 (1.0) 4 (0.3) 40-49 lat 41 (3.2) 20 (1.6) 50-59 lat 221 (17.1) 126 (9.8) 60-69 lat 275 (21.3) 326 (25.3) 70-79 lat 479 (37.0) 477 (36.9) 80-89 lat 233 (18.0) 314 (24.3) 90 lat + 27 (2.1) 24 (1.9) brak danych 5 9 Płeć Kobiety 534 (42.3) 645 (49.6) Mężczyźni 730 (57.7) 649 (49.9) brak danych 6 (0.5) CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW LZ (1) Polkard Projekt NS 2013 Wiek (średnia±sd) 69.8 ± 11.4 72.1 ± 10.1 mediana [min max] (26 96) 73 [29 104] Grupy wieku: < 40 lat 13 (1.0) 4 (0.3) 40-49 lat 41 (3.2) 20 (1.6) 50-59 lat 221 (17.1) 126 (9.8) 60-69 lat 275 (21.3) 326 (25.3) 70-79 lat 479 (37.0) 477 (36.9) 80-89 lat 233 (18.0) 314 (24.3) 90 lat + 27 (2.1) 24 (1.9) brak danych 5 9 Płeć Kobiety 534 (42.3) 645 (49.6) Mężczyźni 730 (57.7) 649 (49.9) brak danych 6 (0.5) Skala NYHA I 9 (0.7) 12 (0.9) II 247 (19.2) 309 (23.8) III 656 (50.9) 685 (52.8) IV 368 (28.5) 286 (22.1) nie wiadomo 10 (0.7) 5 (0.4) brak danych 3 Czy NS była główną przyczyną hospitalizacji? Tak 966 (74.3) Nie rozpoznanie towarzyszące 334 (25.7) Liczba dni pobytu w oddziale, mediana [IQR] 8 [5 10] m 2 do 44 in max Pobyt w OIOM 179 (14.2) Liczba dni pobytu w OIOM, mediana [IQR] 3 [2 6] min 1 do 13 max Skala NYHA I 9 (0.7) 12 (0.9) II 247 (19.2) 309 (23.8) III 656 (50.9) 685 (52.8) IV 368 (28.5) 286 (22.1) nie wiadomo 10 (0.7) 5 (0.4) brak danych 3
CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW LZ Choroby współistniejące: Polkard 2005 N (%) Projekt NCN 2013 N ważnych N (%) Choroba niedokrwienna serca 922 (72.0) 1296 901 (69.5) Przebyty zawał serca 459 (36.1) 1300 432 (33.2) Nadciśnienie tętnicze 918 (71.5) 1300 1034 (79.5) Kardiomiopatia rozstrzeniowa 304 (24.5) 1299 249 (19.2) Inne kardiomiopatie 249 (20.7) 1284 242 (18.9) Wada serca: niedomykalność mitralna (III/IV) 1280 193 (15.1) Wada serca: niedomykalność aortalna 378 (30.0) 1281 146 (11.3) Wada serca: stenoza aortalna 1296 107 (8.3) Migotanie przedsionków utrwalone 1296 482 (37.2) 553 (43.7) Migotanie przedsionków napadowe/przetrwałe 1290 253 (19.6) Cukrzyca leczona niefarmakologicznie 1286 98 (7.6) Cukrzyca leczona bez powikłań narządowych 425 (33.2) 1298 223 (17.2) Cukrzyca leczona z powikłaniami narządowymi 1284 275 (21.4) POCHP lub astma 252 (19.8) 1300 228 (17.5) Choroby tarczycy 141 (11.1) 1299 217 (16.7) TIA lub udar mózgu 151 (11.9) 1297 168 (12.9) Przewlekła niewydolność nerek 246 (19.4) 1300 434 (33.4)
DOSTĘPNOŚĆ PODSTAWOWEJ DIAGNOSTYKI NIEWYDOLNOŚCI SERCA Polkard 2005 Projekt NS 2013 Aktualny czas oczekiwania na badania w oddziale: Echo serca w dniu zlecenia 250 (19.4) 615 (47.3) 1 do 3 dni 789 (61.2) 565 (43.5) ponad 3 dni 160 (12.4) 105 (8.1) brak dostępu 90 (7.0) 15 (1.2) NT-proBNP (lub BNP) w dniu zlecenia 115 (9.5) 880 (67.7) 1 do 3 dni 30 (2.5) 140 (10.8) ponad 3 dni 10 (0.8) 30 (2.3) brak dostępu 1059 (87.2) 250 (19.2)
DIAGNOSTYKA NIEWYDOLNOŚCI SERCA W TRAKCIE HOSPITALIZACJI Polkard 2005 Projekt NCN 2013 Echo serca wykonane podczas hospitalizacji 807 (62.1) 1255 (81.3) LVEF (%), średnia±sd 38.5 ± 13.2 40.7 ± 13.4 mediana (IQR) 38 [28 48] 42 [30 50] min-max 10 82 10 89 LVEF w klasach NYHA - (n) mediana [IQR] Klasa II (247) 45 [35 55] (234) 50 [34 50] Klasa III (656) 39 [30 48] (514) 44 [30 50] Klasa IV (368) 30 [25 40] (253) 38 [29 45] Postać NS skurczowa 521 (40.8) 519 (40.4) rozkurczowa 100 (7.8) 156 (12.1) skurczowo-rozkurczowa 402 (31.4) 362 (28.2) nie oceniano/nie wiadomo 255 (20.0) 249 (19.4) brak danych 16 14
2013 2005 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tytuł wykresu ACEI BETA-BLOKER ARB DIURETYKI AA DIGOXIN NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Wnioski Nastąpiła poprawa wyposażenia placówek ochronny zdrowia w zakresie sprzętu echokardiograficznego Nastąpiła wyraźna poprawa wykorzystania badania echokardiograficznego jako podstawy rozpoznawania NS Nadal rzadziej wykonuje się badanie echokardiograficzne u starszych kobiet Przyjmując częstość i czas oczekiwania na badanie echo jako miary dostępności badania echokardiograficznego stwierdzono istotną poprawę Zaobserwowano skokową zmianę w zakresie stosowania testów BNP i NTpro-BNP Zarówno młodsi jak i starsi pacjenci otrzymywali leczenie zgodnie z wytycznymi W leczeniu wypisywanym do domu zaobserwowano wzrost zastosowania beta blokerów oraz antagonistów aldosteronu Zmniejszyło się zastosowanie ACE-I i sartanów co może być wynikiem starszej populacji i większej ilości chorób współtowarzyszących