FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zdobądź certyfikat z języka angielskiego w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych Poddziałania 9.6.2. Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007-2013 Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej Szanowni Państwo, Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami poniższego formularza zgłoszeniowego. Uzupełnienie wszystkich pól, podpisanie oświadczeń oraz dostarczenie dokumentów rekrutacyjnych do Biura Projektu (bezpośrednio lub pocztą) jest jednym z wymogów, by móc zgłosić się do Projektu. Dodatkowym kryterium jest wypełnienie w Biurze Projektu testu określającego poziom znajomości języka angielskiego, który pozwoli zakwalifikować kandydata do właściwej grupy. 1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo PESEL Imię (Imiona) Miejsce urodzenia Płeć Kobieta Mężczyzna Obszar miejski (położony w granicach administracyjnych miast) Wiek w chwili przystępowania do projektu Miejsce zamieszkania Obszar wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska, leżąca poza miastem, gminy miejsko wiejskiej, zgodnie z definicją GUS. Strona 1 z 7
Podstawowe Niepełne podstawowe Gimnazjalne Wykształcenie Ponadgimnazjalne (w tym: średnie ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe) Pomaturalne Wyższe zawodowe (licencjackie, inżynierskie) Wyższe magisterskie lub równorzędne Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej Opieka na dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną tak tak 2. DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania nie nie Adres zamieszkania Województwo Powiat Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu / lokalu Tel. stacjonarny/ Tel. komórkowy E-mail Strona 2 z 7
3. DANE DODATKOWE Osoba pracująca w tym: osoba pracująca w administracji publicznej osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba pracująca w publicznych służbach zatrudnienia Osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników włącznie) 1) Status uczestnika na rynku pracy Osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników włącznie) Osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 49 do 249 pracowników włącznie) Osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw) Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna Osoba nieaktywna zawodowo (nie zarejestrowana w Urzędzie Pracy) Osoba ucząca się 2) Poziom znajomości języka angielskiego Samoocena umiejętności językowych z języka angielskiego (zgodna z Europejskim Systemem Opisu Kształcenia Językowego) zerowy A1 Strona 3 z 7
3) Preferowany poziom podjęcia nauki języka angielskiego Preferowany poziom podjęcia nauki języka angielskiego w ramach Projektu (zgodny z Europejskim Systemem Opisu Kształcenia Językowego) A1 A2 poranne 4) Preferowane godziny i terminy zajęć popołudniowe wieczorne 5) Źródło informacji o projekcie z urzędu pracy lub innej instytucji wspierającej osoby bezrobotne poprzez plakat informacyjny poprzez ulotkę informacyjną poprzez stronę internetową projektu poprzez inną stronę internetową (jaką?)... od znajomych Inne źródła, jakie?... OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE: Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie pn. Zdobądź certyfikat z języka angielskiego i akceptuję warunki Regulaminu. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w projekcie. 4. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do: systematycznego uczęszczania na zajęcia w ramach projektu zgodnie z harmonogramem udziału w badaniach ankietowych przewidzianych w ramach Projektu udostępnienia danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.... (miejscowość, data, czytelny podpis) Strona 4 z 7
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Zdobądź certyfikat z języka angielskiego oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zdobądź certyfikat z języka angielskiego (UDA-POKL.09.06.02-24-031/12-00), ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy przy ul. Kościuszki 30, 40-048 Katowice, beneficjentowi realizującemu projekt Akademii Języków Obcych POLIGLOTA z siedzibą przy ul. Piłsudskiego 25, 42-500 Będzin, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... Miejscowość, data........ CZYTELNY PODPIS KANDYDATA DO PROJEKTU Strona 5 z 7
OŚWIADCZENIE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI do projektu: Zdobądź certyfikat z języka angielskiego (UDA-POKL.09.06.02-24-031/12-00) Imię i nazwisko Adres zamieszkania Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Uczestników projektu Zdobądź certyfikat z języka angielskiego, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie 9.6.2. Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych tj. spełniam łącznie następujące wymogi: jestem osobą zamieszkałą (wg. Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa śląskiego - powiatu będzińskiego jestem w wieku 25-64 lata posiadam wykształcenie co najwyżej średnie oraz dodatkowo: jestem/nie jestem* osobą mieszkającą na terenach wiejskich jestem/nie jestem* osobą zarejestrowaną w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, jestem/nie jestem* osobą w wieku 50+,.. Miejscowość, data.... CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/TKI DO PROJEKTU *niepotrzebne skreślić Strona 6 z 7
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH DO CELÓW PROJEKTU Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w. a moje dochody netto za ostatnie trzy miesiące z tytułu wykonywanej pracy wynoszą średnio zł (słownie: złotych). Jednocześnie oświadczam, iż dochód na członka rodziny wynosi. zł (słownie:..złotych)., (Miejscowość, data) (podpis) Strona 7 z 7