Wpływ czynników społeczno-demograficznych na obraz kliniczny choroby refluksowej przełyku (GERD)

prace oryginalne Dariusz KRZYCZMANIK 1 Jolanta PRZYŁUSKA 2 Ewa MAŁECKA-PANAS 1 Anita GĄSIOROWSKA 3 Wpływ czynników społeczno-demograficznych na obraz kliniczny choroby refluksowej przełyku (GERD) The influence of socio-demographic factors on the clinical picture of gatroesophageal reflux disease (GERD) 1 Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Panas 2 Dział Zarządzania Wiedzą, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra med. Jerzego Nofera w Łodzi Kierownik: Dr Jolanta Przyłuska 3 Klinika Gastroenterologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-Centralny Szpital Weteranów w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Anita Gąsiorowska Dodatkowe słowa kluczowe: GERD choroba refluksowa przełyku czynniki społeczno-demograficzne dieta aktywność fizyczna Additional key words: GERD gastroesophageal reflux disease socio-demographic factors diet physical exercise Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 30.01.2018 Zaakceptowano: 24.04.2018 Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Anita Gąsiorowska Klinika Gastroenterologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej - Centralny Szpital Weteranów w Łodzi 90-647 Łódź, Pl. Hallera 1 tel. 42 639 30 46, fax 42 639 30 49 e-mail: anita.gasiorowska@umed.lodz.pl Wstęp: Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease-gerd) stanowi narastający problem zdrowotny krajów wysoko uprzemysłowionych. Objawy GERD występujące przynajmniej raz w tygodniu zgłasza 8-29% populacji osób dorosłych, a u 5-10% pojawiają się one codziennie. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie właściwego postępowania dietetyczno-farmakologicznego u pacjentów z GERD może w sposób istotny zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań choroby i poprawić jakość życia chorych. Celem pracy była ocena wpływu czynników społeczno- -demograficznych na obraz kliniczny choroby refluksowej przełyku. Materiał i Metodyka: U 106 pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku oceniano następujące dane demograficzne: wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, zatrudnienie i miejsce zamieszkania. Dodatkowo analizowano dane dotyczące stosowanych używek, aktywności fizycznej, nawyków dietetycznych oraz stanu odżywienia. Pacjenci odpowiadali na pytania dotyczące stopnia nasilenia oraz częstości występowania typowych i nietypowych objawów charakterystycznych dla choroby refluksowej przełyku. U wszystkich chorych wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu oceny nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku (według klasyfikacji Los Angeles) oraz oceny współistniejących zmian w żołądku i dwunastnicy. Wyniki: Analiza statystyczna wykazała, że rodzaj i obciążenie wykonywaną pracą nie ma wpływu na GERD, podobnie jak miejsce zamieszkania, wykształcenie i stan cywilny oraz forma spędzania wolnego czasu badanej grupy pacjentów. Wykazano natomiast, że GERD częściej występuje u mężczyzn o 10 lat młodszych w porównaniu z grupą kobiet oraz że wzrost wartości BMI istotnie pod- Introduction: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a problem in highly industrialized countries. Symptoms of GERD occurring at least once a week were reported by around 8-29% of adult population. Among 5-10% they occurred every day. Early diagnosis and implementation of proper diet and pharmacological treatment can significantly reduce the risk of complications and improve patients quality of life. The aim of the study was to assess the influence of socio-demographic factors on the clinical picture of GERD. Material and Methods: Among 106 patients the following demographic data was evaluated: age, sex, marital status, education, employment and place of residence as well as data on used stimulants, physical activity, eating habits and nutritional status. Patients answered questions about severity and frequency of symptoms typical and non-typical to GERD. Among all patients, endoscopic examination of upper gastrointestinal tract was performed to assess the severity of inflammatory lesions of esophageal mucosa (according to LA classification) and coexisting lesions in stomach and duodenum. Results: Statistical analysis showed that type of work and workload does not affect GERD, nor the place of residence, education, marital status, and the way of spending free time by patients. However, GERD is more frequent among men who were 10 years younger than women and that the increase in BMI significantly increases the risk of GERD. In turn, eating vegetables more often than once a week is a protective factor, reducing the risk of erosions in esophagus among people with GERD. Conclusions: The picture of GERD in the adult population is influenced by two statistically significant factors-age and nutritional status. With the patient s age, the incidence of Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 05 217

wyższa ryzyko wystąpienia tej choroby. Z kolei spożywanie warzyw częściej niż raz w tygodniu jest czynnikiem ochronnym, zmniejszającym ryzyko pojawienia się nadżerek w przełyku u osób z chorobą refluksową przełyku. Wnioski: Na obraz choroby refluksowej przełyku w populacji osób dorosłych mają wpływ dwa statystycznie znamienne czynniki-wiek oraz stopień odżywienia. Wraz z wiekiem chorych zwiększa się częstość występowania zapalnych zmian nadżerkowych w przełyku, szybciej u mężczyzn niż kobiet. Ważną rolę odgrywa także masa ciała, której proporcjonalny wzrost powyżej wartości prawidłowych sprzyja powstawaniu objawów tej choroby. inflammatory erosive lesions in esophagus increases, faster among men than women. Also body weight plays an important role, as its proportional increase above normal values promotes the symptoms of GERD. Wstęp Choroba refluksowa przełyku (GERD- -gastroesophageal reflux disease) stała się w ostatnich latach jednym z bardzo istotnych problemów w gastroenterologii. Wynika to z wysokiej częstości występowania GERD w Polsce i na świecie, znacznego obniżenia komfortu życia pacjentów oraz niebezpiecznych powikłań z gruczolakorakiem przełyku włącznie [1,2]. GERD należy do najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Ocenia się, że w krajach wysoko uprzemysłowionych objawy choroby występują codziennie u około 5-10% populacji osób dorosłych, natomiast u 8-29% raz na tydzień [3,4]. Chorobę refluksową przełyku, wg opublikowanego konsensusu z Montrealu w 2006 roku, definiuje się jako stan, który rozwija się wtedy, gdy następuje wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do światła przełyku wywołując dokuczliwe objawy i/lub powikłania [3]. W definicji GERD szczególne znaczenie przypisuje się słowu dokuczliwe, czyli takie, które wpływają niekorzystnie na samopoczucie pogarszając jakość życia chorego [3,4]. Od wielu lat poszukuje się nowych metod zarówno diagnostycznych jak i rozwiązań terapeutycznych, aby jak najwcześniej i jak najskuteczniej diagnozować i leczyć pacjentów oraz poprawić jakość ich życia. Prace nad znalezieniem złotego standardu diagnostycznego są trudne, gdyż choroba może występować pod postacią objawów typowych lub nietypowych. Wstępne rozpoznanie choroby refluksowej przełyku można postawić już na podstawie występującej zgagi i regurgitacji należących do objawów typowych. Należy jednak pamiętać, że wyrazem GERD może być również wiele objawów niecharakterystycznych kryjących się za dolegliwościami ze strony innych narządów [5], czego przykładem mogą być np.: bóle i pieczenie gardła, chrypka, kaszel czy bóle w klatce piersiowej, wymagające od lekarzy różnych specjalności różnicowania z innymi schorzeniami. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego jest najczęściej wykonywanym badaniem diagnostycznym u chorych z chorobą refluksową przełyku. Pozwala ono ocenić nasilenie choroby, potwierdzić obecność powikłań oraz wykluczyć inne niż GERD przyczyny objawów [6]. Celem pracy była ocena wpływu czynników społeczno-demograficznych z uwzględnieniem: danych demograficznych, stosowanych używek, aktywności fizycznej, nawyków dietetycznych i stanu odżywienia na obraz kliniczny choroby refluksowej przełyku. Materiał i Metodyka Grupę badaną stanowiło 106 osób w wieku od 18 do 84 lat zgłaszających się na badanie panendoskopowe z podejrzeniem choroby refluksowej przełyku. Obserwację prowadzono od lutego 2014 roku do kwietnia 2016 roku. Wszystkie osoby włączone do badania zgłaszały objawy choroby refluksowej przełyku w postaci minimum trzech epizodów zgagi w tygodniu, w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Wykluczono pacjentów, u których występowały następujące objawy alarmujące: wymioty treścią fusowatą lub krwistą, niepowściągliwe wymioty, gwałtowna, niezamierzona, istotna utrata masy ciała i szybko narastające zaburzenia połykania. Nie kwalifikowano także chorych po zabiegach chirurgicznych w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego, po cholecysytektomii i po operacjach dróg żółciowych. Chorzy biorący udział w badaniu wypełniali kwestionariusz zawierający pytania o dane demograficzne takie jak wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, zatrudnienie i miejsce zamieszkania. Dodatkowo analizowano dane dotyczące palenia tytoniu i picia alkoholu. Wszyscy pacjenci wypełniali kwestionariusz oceniający częstość występowania i stopień nasilenia następujących objawów: zgaga, regurgitacje, odbijanie, nudności, wymioty, bóle w górnej części brzucha, bóle w klatce piersiowej bez powiązania z chorobą serca, trudności lub ból przy połykaniu, uczucie utknięcia kęsa pokarmowego w przełyku, chudnięcie (powyżej 3 kg w okresie ostatnich 3 miesięcy), pieczenie języka i/lub pieczenie w jamie ustnej, nieprzyjemny zapach z ust, przewlekłą chrypę lub kaszel oraz problemy ze snem (bezsenność, trudności z zasypianiem). Ocena objawów uwzględniała stopień ich nasilenia w czterostopniowej skali, gdzie stopień 1 oznaczał brak objawu, a stopień 4 objawy ciężkie, czyli takie, które upośledzają sprawność i uniemożliwiają wykonywanie codziennych czynności. W ocenie objawów uwzględniano także czas ich występowania w następujących przedziałach: do 3 miesięcy, pomiędzy 3 a 6 miesięcy, od 6 miesięcy do 5 lat, 5-10 lat i powyżej 10 lat. Ankietowani odpowiadali na pytanie dotyczące sposobu spędzania wolnego czasu i aktywności fizycznej w ostatnim roku-od intensywnego treningu i uprawiania sportu regularnie kilka razy w tygodniu po zajęcia statyczne, takie jak czytanie, praca przy komputerze czy oglądanie telewizji. Pytano ponadto o zwyczaje żywieniowe z uwzględnieniem analizy częstotliwości spożywania następujących produktów: warzywa, owoce, pieczywo pszenne, żytnie, słodycze, ser biały, jogurty, jaja, mięso drobiowe, mięso wieprzowe/wołowe, ryby, kawa i herbata. Na podstawie pomiaru masy ciała i wzrostu chorego obliczano wskaźnik masy ciała BMI (Body Mass Index), a następnie zgodnie z rekomendacjami WHO kwalifikowano pacjentów do następujących grup: niedowaga-bmi: 17,00-18,49 kg/m², prawidłowa masa ciała: 18,5-24,9 kg/m 2, nadwaga: 25-29,9 kg/m 2, otyłość I stopnia: 30-34,9 kg/m 2, otyłość II stopnia: 35-39,9 kg/m 2, otyłość III stopnia 40 kg/m 2 [7]. U wszystkich chorych wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu oceny nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku, stwierdzenia obecności przepukliny rozworu przełykowego oraz oceny współistniejących zmian w żołądku i dwunastnicy. Stopień nasilenia zmian zapalnych przełyku określano według klasyfikacji Los Angeles. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi o numerze RNN/100/14/KE z dn.17.06.2014 r. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu testu Manna-Whitne a, testu chi-kwadrat oraz zastosowano analizę logistyczną. Wyniki przeprowadzonych badań dla zmiennych ilościowych wyrażono jako średnią±odchylenie standardowe, wartości p<0,05 uznawano za istotne statystycznie. Wyniki Charakterystyka społeczno-demograficzna grupy badanej W grupie 106 pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku zakwalifikowanych do badania było 48 kobiet (45,3%) i 58 mężczyzn (54,7%). Analizowane dane zawarto w tabeli I. Porównanie wyników dotyczących średniego wieku kobiet i mężczyzn wykazało, że kobiety zgłaszające objawy choroby refluksowej przełyku były istotnie starsze niż mężczyźni (51,3±14,8 218 D. Krzyczmanik i wsp.

lat vs 42,9±14,7 lat; p<0,01). Dokonano także szczegółowej analizy rozkładu wieku badanych chorych z uwzględnieniem płci i stwierdzono, że wśród kobiet chorujących na chorobę refluksową przełyku najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki w wieku 40-49 lat i 60-69 lat (Ryc.1). Najmniej liczną grupę wiekową stanowiły kobiety poniżej 30 i powyżej 70 roku życia. W przypadku mężczyzn najliczniej reprezentowani byli pacjenci pomiędzy 30-39 r.ż. W pozostałych przedziałach wiekowych, z wyłączeniem pacjentów poniżej 20-go i powyżej 70-go r.ż. częstość występowania GERD utrzymywała się na zbliżonym poziomie. Analiza rozkładu wieku badanych pacjentów nie wykazała jednak istotnych różnic dotyczących występowania GERD pomiędzy kobietami a mężczyznami. Analizując dane demograficzne dotyczące stanu cywilnego wykazano, że zdecydowaną większość pacjentów (69%) to pacjenci będący w związku małżeńskim, a jedynie 13 osób (12%) było stanu wolnego. Porównując dane demograficzne dotyczące poziomu edukacji, stwierdzono, że połowa pacjentów (51%) posiadała wykształcenie średnie, natomiast 25% pacjentów posiadało wykształcenie zasadnicze zawodowe, a 12% ukończyło studia wyższe. Analiza zatrudnienia osób biorących udział w badaniu wykazała, że na badanie zgłaszały się przede wszystkim osoby zatrudnione i stanowiły one 65,2%, w porównaniu do grupy 34,8% osób z różnych powodów nie pracujących. W drugiej grupie znalazły się zarówno osoby zarejestrowane jako bezrobotne, jak również pozostające na świadczeniach rentowych bądź emerytalnych oraz dwie osoby pobierające naukę. Wśród zgłaszających się na badania 36,8% osób mieszka na wsi, 33% mieszka w miastach do 50 tysięcy ludności, a 30,2% pochodzi z dużej aglomeracji miejskiej (ponad 500 tysięcy ludności). Analiza statystyczna nie wykazała znamiennych statystycznie różnic w częstości występowania GERD w zależności od stanu cywilnego, poziomu edukacji, zatrudnienia i miejsca zamieszkania badanej grupy pacjentów (p>0,05). Tabela I Dane demograficzne chorych z objawami GERD. Demographic data of patients with the symptoms of GERD. Płeć (M): wiek średni (lata±sd) zakres wieku: Płeć (K): wiek średni (lata±sd): zakres wieku: Stan cywilny: mężatka/żonaty wolna(y) rozwiedziona(y) związek partnerski wdowa/wdowiec Wykształcenie: podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie licencjat/inżynier wyższe Zatrudnienie: pracujący bezrobotni emeryci(tki) renciści(stki) w trakcie nauki Miejsce zamieszkania: wieś miasto <50 000 mieszkańców miasto 50 000-1 000 000 Analiza wskaźnika masy ciała wykazała prawidłowe wartości u 34,9% chorych, w tym u 18 mężczyzn (31,0%) i 19 kobiet (39,6%). U 40,6% badanych pacjentów (28 mężczyzn i 15 kobiet) stwierdzono nadwagę, natomiast Liczba chorych n=106 58 42,9±4,7 19-82 48 51,3±4,8 21-81 73 13 8 7 5 9 1 26 54 3 13 69 8 3 24 2 39 35 32 % 55 45 68,9 12,3 7,5 6,6 4,7 8,5 0,9 24,5 51,0 2,8 12,3 65,2 7,5 2,8 22,6 1,9 36,8 33,0 30,2 Rycina 1 Struktura wieku i płci badanych chorych. Structure of the age and sex of patients. Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 05 219

u 23,6% badanych wykazano otyłość, w tym I u 18,9%, II u 3,8% i w jednym przypadku otyłość III. U jednej kobiety stwierdzono niedobór masy ciała. Pomiar średniego wskaźnika masy ciała dla całej grupy badanej wyniósł 26,79±4,54 kg/m 2, co zgodnie z kryteriami BMI wskazuje na statystyczną nadwagę osób biorących udział w badaniu. W analizie BMI pod kątem płci chorych nie wykazano istotnych różnic pomiędzy wskaźnikiem masy ciała u kobiet i u mężczyzn (26,4 ±5,24 kg/m 2 vs 27,1±3,88 kg/m 2 ; p>0,05). Analiza częstości występowania GERD wśród wszystkich pacjentów, w zależności od wskaźnika masy ciała (waga prawidłowa, nadwaga, otyłość), wykazała istotną statystycznie różnicę w tym względzie (chi 2 =13,877; p=0,0037). Odpowiednie częstości wynoszą: 24,3% dla osób z prawidłową masą ciała, 41,9% dla osób z nadwagą i aż 72% w przypadku pacjentów otyłych. Szczegółowa analiza polegająca na zbadaniu takiej zależności w grupach płci wykazała, że w grupie mężczyzn jest podobnie, częstość występowania GERD wzrasta wraz ze zwiększającą się masą ciała (chi 2 =12,378; p=0,0021). Natomiast w grupie kobiet takiej zależności nie stwierdzono (chi 2 =4,633; p>0,05). W kolejnej analizie oceniano, czy zmiana masy ciała w określonej jednostce czasu może mieć wpływ na pojawienie się objawów GERD (Tab. II). Pytano ankietowanych o zmianę masy ciała na przestrzeni ostatnich 10 lat. W badanej grupie większość, bo blisko 70% pacjentów przybyło na wadze, co piąta osoba schudła a 10% chorych nie zmieniło ciężaru ciała. Nie stwierdzono zależności pomiędzy wzrostem masy ciała pacjentów a objawami GERD ogółem, jak również w podgrupach mężczyzn i kobiet (p>0,05). Analiza objawów choroby refluksowej przełyku Analiza kwestionariusza wykazała, że dominującymi objawami w badanej grupie chorych były: zgaga w ciągu dnia (100%), odbijanie (81,1%) i regurgitacje (78,3%). Natomiast zgaga w godzinach nocnych (47,9%) i nudności (45,8%) występowały u blisko połowy pacjentów. Niemal wszystkie te objawy występowały z podobną częstością u kobiet i mężczyzn, bez różnic statystycznych (p>0,05). Wyjątek stanowiły nudności, które częściej dotyczyły kobiet niż mężczyzn - p<0,001, a odpowiednie częstości wynosiły 45,8% vs 32,8%. U 1/3 badanych pacjentów zgaga w ciągu dnia występowała dłużej niż 5 lat. Analogiczny odsetek w przypadku odbijania wynosił prawie 22%, regurgitacji w dzień 13%, zgagi w godzinach nocnych 12%. Porównanie czasu trwania objawów w grupie mężczyzn i kobiet, w przypadku żadnego z nich nie wykazało istotnej statystycznie różnicy (p>0,05). Czas utrzymywania się poszczególnych objawów u kobiet i mężczyzn nie różnił się w sposób istotny statystycznie (p>0,05). Ciężkość nasilenia objawów bólowych była umiarkowana, a jedynie u 7,5% (ból) w istotny sposób wpływał na codzienne życie. Porównanie nasilenia różnych objawów w grupie kobiet i mężczyzn nie wykazało istotnej statystycznie różnicy w tym względzie (p>0,05). Dokonano analizy częstości występowania objawów choroby refluksowej przełyku w zależności od wartości wskaźnika BMI. Spośród wszystkich analizowanych objawów, jedynie w przypadku nudności i nieprzyjemnego zapachu z ust, nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy częstością występowania u nich GERD a masą ciała (p>0,05). W przypadku pozostałych objawów, im większa była masa ciała, tym częściej występowały objawy GERD (Tab. III). Analiza wyników gastroskopii u pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku Analiza badanej grupy wykazała prawidłowy obraz endoskopowy u 57,5% pacjentów, w tym u 30 (62,5%) kobiet i 31 (53,5%) mężczyzn. Cechy refluksowego zapalenia przełyku stwierdzono u 45 pacjentów (42,5%), w tym u 27 mężczyzn (46,6%) oraz 18 kobiet (37,5%). Szczegółowa analiza wykazała, że najczęściej stwierdzano cechy refluksowego zapalenia przełyku w stopniu A wg klasyfikacji Los Angeles (22 pacjentów; 48,9%), a następnie w stopniu B (12 pacjentów; 26,7%). Natomiast cechy zaawansowanych zmian zapalnych w stopniu C i D stwierdzono odpowiednio u 7 pacjentów (15,6%), oraz 4 pacjentów (8,9%). Analiza statystyczna wykazała też, że u kobiet częściej występowały łagodne postaci za- Tabela II Zmiana masy ciała oraz częstości występowania GERD w badanej grupie mężczyzn i kobiet. Change of body mass and the frequency of GERD occurence among the study group of men and women. Masa ciała Mężczyźni n (%) Kobiety n (%) Razem n (%) Zwiększona 45 (77,6) 26 (54,2) 71 (67,0) Zmniejszona 6 (10,3) 18 (37,5) 24 (22,6) Bez zmiany 7 (12,1) 4 (8,3) 11 (10,4) Razem 58 (100) 48 (100) 106 (100) Rycina 2 Rozkład wskaźnika masy ciała (BMI) dla obojga płci. Distribution of body mass index (BMI) for both sexes. 220 D. Krzyczmanik i wsp.

Tabela III Częstość występowania GERD u pacjentów z objawami GERD w zależności od wskaźnika BMI. Frequency of GERD occurence among patients with symptoms of GERD depending of the BMI. Pacjenci z objawami GERD Objawy GERD Prawidłowa masa ciała Nadwaga Otyłość Wartość testu chi 2 Istotność p n % n % n % Zgaga w dzień 9 24,3 18 41,9 18 72,0 13,877 0,0037 Zgaga w nocy 3 18,9 9 37,5 10 76,9 10,288 0,0058 Regurgitacje w dzień 7 23,3 14 41,2 13 68,4 10,013 0,0185 Regurgitacje w nocy 1 10,0 8 47,1 9 90,0 12,842 0,0016 Odbijania 6 19,4 14 45,2 17 73,9 16,199 0,0010 Nudności 4 23,5 6 40,0 6 66,7 4,611 0,099 Bóle w górnej części brzucha 5 20,8 11 42,3 10 76,9 10,965 0,0042 Bóle w klatce piersiowej 2 11,8 12 42,9 8 61,5 8,310 0,0157 Nieprzyjemny zapach z ust 5 33,3 10 40,0 11 73,3 5,787 0,0554 Przewlekła chrypa 4 26,7 6 40,0 10 90,9 11,213 0,0037 Przewlekły kaszel 4 26,7 8 53,3 8 88,9 8,758 0,0125 Rycina 3 Zmiany endoskopowe o typie refluksowego zapalenia przełyku w grupie pacjentów z GERD. Endoscopic lesions of the type of reflux esophagitis among patients with GERD. palenia przełyku, natomiast u mężczyzn częściej postaci zaawansowane, jednak różnica nie okazała się istotna statystycznie (p>0,05) (Ryc. 3). Na podstawie badania gastroskopowego i wyniku histopatologicznego łącznie u 4 chorych (3,8%) postawiono po raz pierwszy rozpoznanie przełyku Barretta. U żadnego z tych pacjentów nie wykazano cech dysplazji w badaniu histopatologicznym. Wpływ używek, stylu życia i składników żywieniowych na objawy GERD Z analizy stosowania używek wynikało, że jedynie 17% pacjentów było stałymi palaczami tytoniu, z czego połowa - 5 kobiet i 4 mężczyzn deklarowała palenie więcej niż 10 papierosów dziennie. 48 osób (45,3%), w tym 26 kobiet (54,2%) i 22 mężczyzn (37,9%) odpowiedziało, że nigdy nie paliło. Pod względem palenia tytoniu kobiety i mężczyźni nie różnili się w sposób istotny statystycznie (p>0,05). Do spożywania alkoholu przyznało się w ankiecie 60,4% respondentów. Wśród kobiet odsetek pijących alkohol okazał się istotnie mniejszy niż wśród mężczyzn (19 vs 45, p<0,001). Odpowiednie częstości wynoszą 39,6% (19 kobiet) vs 77,6% (45 mężczyzn). Regularne picie kawy podawało 86 pacjentów (81,1%), w tym 43 mężczyzn (74,1%) i 43 kobiety (89,5%). Kobiety piły kawę istotnie częściej niż mężczyźni (chi 2 =4,091; p=0,043). Nie wykazano związku pomiędzy paleniem tytoniu, piciem alkoholu i spożywaniem kawy a częstością występowania i stopniem nasilenia objawów GERD. Analiza dotycząca składników diety wykazała, że wszyscy badani spożywają owoce, nabiał, jaja, mięso drobiowe i wszyscy piją herbatę. Zdecydowana większość osób spożywa prawie codzienne pieczywo pszenne (95,3%) a kilka razy w tygodniu pieczywo żytnie (90,6%). Prawie wszyscy badani jedzą regularnie słodycze (99,1%) z częstością od codziennie do kilka razy w tygodniu. Mięso czerwone (wieprzowe lub wołowe) spożywają zarówno kobiety jak i mężczyźni, najczęściej klika razy w tygodniu (98,1%). Natomiast ryby częściej konsumują kobiety w porównaniu do mężczyzn, ale różnica nie jest istotna statystycznie (p>0,05). Nie wykazano, Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 05 221

Tabela IV Sposób spędzenia wolnego czasu przez pacjentów z objawami GERD wg płci. The way of spending free time by patients with symptoms of GERD by sex. Płeć Sposób spędzenia Mężczyźni wolnego czasu Kobiety Razem n % n % n % Intensywny trening, regularne uprawianie sportu 5 8,6 1 2,1 6 5,7 Ćwiczenia fizyczne lub intensywna praca w ogrodzie 12 20,7 8 16,7 20 18,8 Spacery, jazda rowerem, lekkie ćwiczenia fizyczne 18 31,1 16 33,3 34 32,1 Czytanie, oglądanie TV, praca przy komputerze, prace w pozycji siedzącej 17 29,3 16 33,3 33 31,1 Trudno powiedzieć 6 10,3 7 14,6 13 12,3 Razem 58 100,0 48 100,0 106 100,0 chi 2 =2,773; p=0,597 aby któryś z produktów korelował z występowaniem objawów typowych lub nietypowych GERD. Dokonano także analizy związku pomiędzy zmianami o typie refluksowego zapalenia przełyku a składnikami diety. Wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy częstością spożywania warzyw a występowaniem bądź nie występowaniem refluksowego zapalenia przełyku z nadżerkami (p<0,01). Okazało się, że 29% badanych mających refluksowe zapalenie przełyku stopień C spożywało warzywa raz w tygodniu lub rzadziej, a dodatkowych 14% nie spożywa ich nigdy, podczas gdy wśród pacjentów bez nadżerek analogiczne odsetki wynoszą 4,9% i 0,0%. Spożywanie warzyw kilka razy w tygodniu częściej dotyczyło pacjentów bez nadżerek 47,6% wobec 25% w przypadku osób z nadżerkami (stopień D) i 43% pacjentów z nadżerkami (stopień C). Tak więc pacjenci z refluksowym zapaleniem przełyku (w stopniu C i D) istotnie rzadziej spożywali warzywa niż chorzy z nienadżerkową postacią zapalenia. Analiza sposobu spędzenia wolnego czasu przez pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku wykazała, że najczęściej deklarowano spacery lub jazdę rowerem (32,1%), a następnie ze zbliżoną częstością zajęcia statyczne: czytanie, oglądanie telewizji, prace przy komputerze czy pracę w pozycji siedzącej (31,1%). Na ćwiczenia fizyczne bądź intensywną pracę w ogrodzie wskazywało znacznie mniej badanych (18,8%), a intensywny trening lub regularne uprawianie sportu deklarowało jednie 5,7%. Co 8 ankietowana osoba nie potrafiła określić preferowanej przez nią formy wypoczynku. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy mężczyznami i kobietami w zakresie sposobu spędzania wolnego czasu (p>0,05), jak również pomiędzy sposobem spędzania wolnego czasu a objawami klinicznymi choroby (Tab. IV). Poszukując czynników predysponujących do rozwoju nadżerkowej postaci zapalenia błony śluzowej przełyku wykorzystano metodę analizy regresji logistycznej. Istotny wpływ na obecność nadżerkowych zmian zapalnych w przełyku miały dwie zmienne: wiek pacjentów i wielkość wskaźnika BMI. Okazało się, że w stosunku do osób najmłodszych pacjenci w wieku 30-49 lat mają dwukrotnie większe ryzyko obecności u nich takich zmian (OR=2,04), ale nie jest to zależność istotna statystycznie (p>0,05). Natomiast dla pacjentów z kolejnej grupy wieku 50-69 lat uzyskano iloraz szans OR=4,17, co świadczy o czterokrotnie większym ryzyku obecności u nich zmian nadżerkowych, a zależność jest istotna statystycznie (p<0,05). Także w najstarszej grupie wieku obserwuje się 2,5-krotnie częstsze zmiany nadżerkowe (OR=2,5), ale nie jest to istotne statystycznie (p>0,05). Z kolei analiza dotycząca nadwagi i otyłości wykazała, że osoby otyłe (BMI 30 kg/m 2 ) są 7-krotnie częściej narażone na wystąpienie u nich nadżerkowych zmian zapalnych w przełyku (OR=7,0; p<0,001) niż badani z normalną masą ciała, zależność jest istotna statystycznie (p<0,05). Pozostałe zmienne nie wpływają w sposób istotny statystycznie na występowanie zmian nadżerkowych w przełyku w analizowanej grupie pacjentów (p>0,05), ale warto zauważyć, że zmiany obecne były częściej u osób palących w porównaniu z niepalącymi (OR=1,70) oraz u pijących alkohol w porównaniu z nie pijącymi (OR=1,59). Znacznie częściej zmiany nadżerkowe dotyczyły także pacjentów, którzy pieczywa żytniego nie jedzą nigdy lub jedzą tylko raz w tygodniu (OR=1,74). Dyskusja Wzrost częstości występowania choroby refluksowej przełyku w krajach rozwiniętych i rozwijających się w tym w Polsce jest niewątpliwy. Przeprowadzone badanie miało na celu wykazać czy czynniki społeczno-demograficzne mają wpływ na częstość występowania GERD. Model takiego badania miałby wskazać na najbardziej zagrożone tą chorobą grupy społeczne, które mogłyby zostać objęte wczesną, szczególną opieką profilaktyczno-diagnostyczno- -terapeutyczną, co z kolei pozwoliłoby zmniejszyć późniejsze koszty leczenia powikłań. Okazało się, że choć osoby z chorobą refluksową przełyku były kwalifikowane do programu losowo to rozkład nie wykazał rozbieżności statystycznej charakteryzujących uwarunkowania społeczno-demograficzne. Taki układ umożliwił osiągnięcie założonych celów badawczych poprzez właściwą porównawczą analizę statystyczną. W pracy wykazano, że choroba refluksowa przełyku występuje zarówno wśród mężczyzn jak i kobiet zamieszkujących wszystkie rodzaje aglomeracyjne od środowiska wiejskiego po duże wojewódzkie miasto. W grupie mężczyzn i kobiet częstość występowania GERD okazała się porównywalna, wykazano jednak że na badanie częściej zgłaszały się kobiety w 5 i 7 dekadzie życia, podczas gdy szczyt zgłaszalności mężczyzn przypadał na okres pomiędzy 30 a 39 r.ż. Taką zależność, w swoich pracach wykazywali również inni badacze zarówno polscy jak i zagraniczni a niewielkie istniejące różnice wynikają z zakresu przedziału wiekowego osób zakwalifikowanych do programów badawczych [8-10]. Nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy w częstości występowania GERD pomiędzy zgłaszającą się na badanie grupą osób pracujących i osobami nieaktywnymi zawodowo jak również nie wykazano takiej różnicy pomiędzy pracującymi kobietami i mężczyznami. Uwagę zwraca jednak fakt, że u pracujących zarówno kobiet jak i mężczyzn częstość występowania GERD była mniejsza niż w grupie osób z różnych powodów niepracujących. W niniejszej pracy wykazano również, że stan cywilny, wykształcenie oraz picie kawy, uważanej za jeden z czynników zwiększających ryzyko GERD, nie wpływał na wzrost częstości występowania tej choroby w badanej populacji. W licznych publikacjach wskazuje się na palenie tytoniu oraz spożywanie alkoholu jako czynniki ryzyka choroby refluksowej przełyku [11,12]. W badaniach własnych wykazano, że wśród deklarujących aktywne palenie tytoniu bądź palących wcześniej a obecnie niepalących oraz wśród osób pijących alkohol GERD występuje częściej, jednak bez znamienności statystycznej. Uzyskany wynik, w przypadku palaczy tytoniu, może być związany z małą grupą palaczy biorących udział w badaniu, albowiem palenie zadeklarowało 17% badanych. Z kolei aż 60% ankietowanych deklarowało spożywanie alkoholu ale w małych ilościach i najczęściej raz w tygodniu, dlatego szkodliwy efekt nie został wykazany. Ocena wskaźnika masy ciała wykazała prawidłowe wartości zaledwie u 1/3 chorych, pozostali pacjenci mieli nadwagę lub otyłość od I do III stopnia, bez znamienności statystycznej dla którejkolwiek z płci. Większość autorów uznaje, że czynnikiem sprzyjającym GERD jest co najmniej nadwaga a ryzyko rozwoju choroby zwiększa się wraz ze wzrostem BMI. Autorzy brali pod uwagę różne parametry, wśród których odnoszono się do obwodu talii, grubości tkanki tłuszczowej czy jak w przypadku tej pracy do wartości BMI. W przewa- 222 D. Krzyczmanik i wsp.

żającej większości publikacji nadwaga a szczególnie otyłość zostały uznane za czynniki ryzyka choroby refluksowej przełyku [13-21]. Również we własnym badaniu wykazano istotny statystycznie związek wartości BMI z GERD. Niezwykle ciekawą okazała się analiza częstości występowania zapalnych zmian nadżerkowych w przełyku wśród osób z różnymi objawami choroby refluksowej przełyku a masą ciała. Wykazano bowiem, że częstość występowania GERD zwiększa się wraz ze wzrostem BMI niemal w każdym z najczęściej występujących objawów choroby refluksowej przełyku. W badanej grupie chorych wśród dominujących objawów były: zgaga w ciągu dnia, która występowała u wszystkich pacjentów (100%) oraz nieco rzadziej odbijanie, regurgitacje w ciągu dnia oraz występujące u blisko połowy pacjentów zgaga w godzinach nocnych i nudności. Również i w tym przypadku, w pracach innych autorów te objawy dominowały w obrazie choroby [22-25]. Poza nudnościami występującymi statystycznie częściej u kobiet pozostałe objawy były zgłaszane ze zbliżoną częstością u pacjentów obu płci. Porównanie czasu trwania objawów w grupie mężczyzn i kobiet, w przypadku żadnego z nich nie wykazało istotnej statystycznie różnicy. Wykazano też, że żadne z badanych czynników społecznych ani demograficznych nie wpływa w istotny sposób na częstość występowania przewodnich objawów choroby refluksowej przełyku wśród obojga płci. Na uwagę zasługuje również to, że w ocenie nasilenia wszystkich badanych objawów, dolegliwości o łagodnym i umiarkowanym charakterze występowały częściej u mężczyzn niż u kobiet, natomiast dolegliwości o ciężkim przebiegu częściej występują u kobiet. Różnica ta nie okazała się jednak istotna statystycznie. W licznych publikacjach wymienia się produkty lub grupy produktów, które zdecydowanie nasilają objawy GERD, lub które mogą przyczyniać się do występowania tych dolegliwości [20,21,26-28]. W niniejszej pracy została zachowana reprezentatywność w odniesieniu do wszystkich uwzględnionych grup produktów spożywczych, jednak w badanej populacji pacjentów, poza częstością spożywania warzyw, nie wykazano statystycznie znamiennego wpływu tych produktów na chorobę refluksową przełyku i powstające w jej przebiegu zmiany zapalne z-lub bez nadżerek. Niezwykle ciekawą okazała się zależność pomiędzy częstością spożywania warzyw a występowaniem bądź nie występowaniem refluksowego zapalenia przełyku z nadżerkami. Analiza spożywania tego typu produktów wykazała bowiem, że osoby z ciężkim zapaleniem przełyku (stopień C i D) spożywały istotnie rzadziej warzywa niż pacjenci, u których zmiany zapalne nie występowały lub miały charakter łagodny. Ostatecznie spośród licznych zmiennych branych pod uwagę a mogących mieć wpływ na obecność nadżerkowych zmian zapalnych w przełyku istotne statystycznie okazały się wiek i wskaźnik BMI [25]. Wykazano, że wraz z procesem starzenia się wzrasta ryzyko obecności zmian nadżerkowych w przełyku a szczyt zachorowań w grupie mężczyzn przypada na niższy próg wiekowy niż u kobiet. Analiza wskaźnika masy ciała w zestawieniu porównawczym zagrożenia wystąpieniem nadżerkowego zapalenia przełyku ponad wszelką wątpliwość wykazała związek pomiędzy nadwagą i otyłością a GERD. Wykazano, że wraz ze wzrostem masy ciała ponad wagę prawidłową proporcjonalnie wzrasta ryzyko zaawansowanych zmian zapalnych w przełyku, podobnie, jak ryzyko wystąpienia zmian zapalnych w przełyku u osób z objawami choroby refluksowej przełyku i ponad prawidłową masą ciała. Zwiększenie masy ciała powyżej wagi prawidłowej jest udowodnionym opisywanym w literaturze czynnikiem zwiększenia częstości wystąpienia GERD, co również znalazło potwierdzenie w niniejszej pracy [20,27,28]. Choć zauważano różnicę w częstości występowania zmian nadżerkowych w przełyku podczas analizy innych zmiennych jak palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, konsumpcja określonych grup produktów spożywczych to jednak poziom istotności dla tych parametrów nie był znamienny statystycznie, podobnie jak w przypadku rodzaju i formy spędzania wolnego czasu. Wnioski Zaprezentowane wyniki dotyczące wpływu czynników społeczno-demograficznych na obraz choroby refluksowej przełyku wskazują na dwa statystycznie znamienne czynniki-wiek i masę ciała pacjentów. Wykazano, że wzrost masy ciała powyżej wagi prawidłowej sprzyja zarówno zwiększeniu częstości występowania oraz nasileniu objawów choroby refluksowej przełyku. Wykazano również, że wraz z procesem starzenia się wzrasta ryzyko rozwoju zapalnych zmian nadżerkowych w przełyku, przy czym zmiany zapalne w przełyku występują u mężczyzn w młodszej grupie wiekowej. Analiza nawyków żywieniowych, wykazała potencjalną ochronną rolę warzyw w diecie w prewencji powstawania zmian zapalnych w przełyku. Piśmiennictwo 1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S: Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005; 54: 710-717. 2. Miwa H, Yokoyama T, Hori K, Sakagami T, Oshima T. et al: Interobserver agreement in endoscopic evaluation of reflux esophagitis using a modified Los Angeles classification incorporating grades N and M: a validation study in a cohort of Japanese endoscopists. Dis Esophagus 2008; 21: 355-363. 3. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. et. al: The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease-a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920. 4. Armstrong D: Systematic review: persistence and severity in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28: 841-853. 5. Falk GW: Is conventional endoscopic identification of nonerosive reflux disease adequate? Digestion 2008; 78: 17-23. 6. Nakamura T, Shirakawa K, Masuyama H, Sugaya H, Hiraishi H. et al: Minimal change oesophagitis: a disease with characteristic differences to erosive oesophagitis. Alment Pfarmacol Ther. 2005; 21: 19-26. 7. BMI Classification. Global Database on Body Mass Index. World Health Organization. 2006: Retrieved July 27, 2012. 8. El-Serag H, Hill C, Jones R: Systematic review: the epidemiology of gastro-esophageal reflux disease in primary care, using the UK General Practice Database. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 29: 470-480. 9. Jarosz M, Taraszewska A: Nadwaga i otyłość oraz wybrane elementy stylu życia jako czynniki ryzyka GERD. Post Nauk Med. 2011; 9: 749-759. 10. Li YM, Du J, Zhang H, Yu CH: Epidemiological investigation in outpatients with symptomatic gastroesophageal reflux from The Dapartment of Medicine in Zhejiang Province, east China. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 283-289. 11. Mohammed I, Nightingale P, Trudgill NJ: Risk factors for gastro-oesophageal reflux disease symptoms: a community study. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 821-827. 12. Lee SJ, Jung MK, Kim SK Jang BI, Lee SH. et al: Clinical characteristics of gastroesophageal reflux disease with esophageal injury in Korean: focusing on risk factors. Korean J Gastroenterol. 2011; 57: 281-287. 13. Aro P, Ronkainen J, Talley NJ, Storskrubb T, Bolling-Sternevald E. et al: Body mass index and chronic unexplained gastrointestinal symptoms: an adult endoscopic population based study. Gut. 2005; 54: 1377-1383. 14. El-Serag H: The association between obesity and GERD: a review of the epidemiological evidence. Dig Dis Sci. 2008; 53: 2307-2312. 15. Corley DA, Kubo A, Zhao W: Abdominal obesity, ethnicity and gastro-oesophageal reflux symptoms. Gut. 2007; 56: 756-762. 16. Herbella F, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG. et al: Gastroesophageal reflux disease and obesity. Pathophysiology and implications for treatment. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 286-290. 17. Ierardi E, Rosania R, Zotti M, Principe S, Laonigro G. et al: Metabolic syndrome and gastro-esophageal reflux: a link towards a growing interest in developed countries. World J Gastrointest Pathophysiol. 2010; 1: 91-96. 18. Falk GW: Obesity and gastroesophageal reflux disease: another piece of the puzzle. Gastroenterology. 2008; 134: 1620-1622. 19. El-Serag H: Role of obesity in GORD-related disorders. Gut. 2008; 57: 281-284. 20. Dudkowiak R, Poniewierka E: Rola diety i stylu życia w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Fam Med Primary Care Rev. 2012; 14: 586-591. 21. Falisz A: Choroba refluksowa przełyku-postępowanie żywieniowe. Centrum Edukacji Żywieniowej i Sportu. https://www.cezis.pl/ (dostęp 15.12.2017). 22. Reguła J, Kulich KR, Stasiewicz J, Jasiński B, Carlsson J. i wsp: Obciążenie polskich pacjentów związane z choroba refluksową przełyku. Przegl Epidemiol. 2005; 59: 75-85. 23. Migaczewski M, Budzyński A, Rembiasz K, Choruz R: Ocena jakości życia osób z choroba Przegląd Lekarski 2018 / 75 / 05 223

refleksową przełyku leczonych laparoskopową fundoplikacją sposobem Nissena. Wideochir Tech Małoinwaz. 2008; 3: 119-125. 24. Korzonek M, Dziergas A: Jakość życia pacjentów z chorobą refleksową przełyku. Pol Przegl Nauk Zdr. 2014; 1: 13-19. 25. Krakowska-Stasiak M, Cibor D, Sałapa K, Owczarek D, Mach T: Impact of body weight on clinical symptoms and endoscopic changes in patients with gastroesophageal reflux disease. Przegl Lek. 2016; 5: 271-275. 26. Jarosz M, Taraszewska A: Porównanie sposobu żywienia osób z chorobą refluksową żołądkowo- -przełykową i osób zdrowych. Badania Pilotażowe. Żyw Człow. 2007; 34: 1595-1607. 27. Salomon A, Salomon Ł, Regulska-Ilow B, Paradowski L: Choroba refluksowa przełyku (GERD)-znaczenie postępowania niefarmakologicznego. Gastroenterol Pol. 2012; 19: 171-175. 28. Schabowski J, Gorczyca R, Filip R: Jakość życia związana ze zdrowiem i satysfakcja z życia u pacjentek z chorobą refluksową przełyku (GERD) w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI) i częstości objawów. Fam Med Prim Care Rev. 2009; 11: 496-498. 224 D. Krzyczmanik i wsp.