LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł
Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE RYZYKO krwawienia niedokrwienia ZASTOSOWANIE decyzja czy skrócić DAPT decyzja czy wydłużyć DAPT KIEDY UŻYĆ przy implantacji stentu 12 m-cy po implantacji stentu INTERPRETACJA WYNIKU > 25 pkt skrócić DAPT > 2 pkt wydłużyć DAPT < 25 pkt standardowa < 2 pkt standardowa DAPT lub wydłużona DAPT
Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej
Zasady stosowania DAPT Moment włączenia inhibitora P2Y 12 Klopidogrel i Ukagrelor jak najszybciej po ustaleniu wskazań do leczenia Prasugrel przy znanej anatomii tętnic wieńcowych, po ustaleniu wskazań do PCI Jeżeli nie podano inhibitora P2Y 12 wówczas w Pracowni Hemodynamiki można podać kangrelor. Lek ten powoduje natychmiastową blokadę receptora P2Y 12. Moment włączenia docelowego inhibitora P2Y 12 po podaniu kangreloru to: dla Ukagreloru przed, w trakcie lub po podaniu kangreloru dla prasugrelu 30 min przed zakończeniem lub z chwilą zatrzymania wlewu kangreloru dla klopidogrelu z chwilą zatrzymania wlewu kangreloru Nie należy podawać inhibitora P2Y 12 u chorych ze stabilną chorobą wieńcową poddawanych diagnostycznej koronarografii.
Zasady stosowania DAPT Zalecenia dotyczące wyboru leku OZW Ukagrelor (dawka nasycająca 180 mg, kontynuacja 90 mg 2 x dz) oprócz ASA niezależnie od wyjściowej strategii leczenia, również po wstępnym podaniu klopidogrelu Jeśli przeprowadza się PCI, zaleca się podanie oprócz ASA, prasugrelu (dawka nasycająca 60 mg, kontynuacja 10 mg 1 x dz) chorym, którzy nie otrzymali wcześniej inhibitora P2Y 12. Zaleca się podanie klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, kontynuacja 75 mg 1 x dz): u chorych ze stabilną chorobą wieńcową poddanych wszczepieniu stentu (można rozważyć podanie akagreloru lub prasugrelu po uwzględnieniu ryzyka niedokrwienia i krwawienia) u chorych z OZW, którzy nie mogą otrzymywać akagreloru lub prasugrelu, w tym u chorych po przebytym krwawieniu wewnątrzczaszkowym lub ze wskazaniami do doustnej antykoagulacji lub u chorych ze STEMI leczonych fibrynolitycznie (w ostatniej grupie u chorych > 75 lat dawka nasycająca 300 mg, kontynuacja 75 mg 1 x dz) U chorych z NSTE-ACS poddawanych PCI należy podać akagrelor (dawka nasycająca 180 mg, kontynuacja 90 mg 2 x dz) a jeśli nie można go zastosować klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, kontynuacja 75 mg 1 x dz).
Zasady stosowania DAPT Przeciwwskazania: Tikagrelor przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe, czynne krwawienie Prasugrel - przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe, przebyty udar niedokrwienny, TIA, czynne krwawienie; nie zaleca się u chorych w wieku > 75 lat, z masą ciała < 60 kg Powikłania: krwawienie żołądkowo-jelitowe najczęstszym powikłaniem krwotocznym DAPT inhibitory pompy protonowej zmniejszają częstość krwawień z przewodu pokarmowego
Zamiana jednego inhibitora P2Y 12 na drugi U chorych z OZW, którym podano wcześniej klopidogrel, zaleca się zamianę na Ukagrelor z podaniem dawki nasycającej (180 mg) niezależnie od czasu podania i wielkości dawki nasycającej klopidogrelu. Można rozważyć zamianę doustnych inhibitorów P2Y 12 w przypadku działań niepożądanych lub nietolerancji jednego z leków zgodnie z algorytmem:
Czas trwania DAPT - stabilna choroba wieńcowa U chorych ze stabilną CAD po implantacji stentu DAPT (klopidogrel +ASA) przez 6 miesięcy. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) DAPT przez 3 miesiące. U chorych poddanych angioplastyce balonem powlekanym lekiem DAPT przez 6 miesięcy. Po implantacji stentu bioresorbowalnego przez 12 miesięcy.
Czas trwania DAPT - ostry zespół wieńcowy leczony PCI DAPT - inhibitor P2Y 12 + ASA przez 12 miesięcy. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) należy rozważyć odstawienie inhibitora P2Y 12 po 6 miesiącach. Po implantacji stentu bioresorbowalnego przez 12 miesięcy. U chorych bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT można rozważyć kontynuowanie terapii powyżej 12 miesięcy w przypadku zawału serca i dużego ryzyka niedokrwiennego preferowany Ukagrelor 60 mg 2 x dz.
Czas trwania DAPT - chorzy poddawani CABG ASA w okresie okołoopoperacyjnym 75-100 mg. U chorych z OZW kontynuowanie DAPT po CABG przez 12 miesięcy. U chorych po niedawno przebytym zawale serca, poddanych CABG, obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) należy rozważyć odstawienie inhibitora P2Y 12 po 6 miesiącach. U chorych po zawale serca i CABG, obciążonych dużym ryzykiem niedokrwiennym, bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT, można rozważyć kontynuowanie terapii powyżej 12 miesięcy, do 36 miesięcy.
U chorych przyjmujących inhibitor P2Y 12, którzy wymagają operacji kardiochirurgicznej w trybie niepilnym należy odroczyć zabieg o co najmniej:
Czas trwania DAPT - chorzy z OZW leczeni zachowawczo DAPT (Ukagrelor lub klopidogrel + ASA) przez 12 miesięcy. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia (> 25 pkt PRECISE-DAPT) należy rozważyć stosowanie DAPT przez 1 miesiąc. U chorych po zawale serca, obciążonych dużym ryzykiem niedokrwiennym, bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT, można rozważyć stosowanie Ukagreloru 60 mg 2 x dz + ASA do 36 miesięcy. U chorych po zawale serca, którym nie implantowano stentu, bez powikłań krwotocznych w trakcie DAPT, można rozważyć stosowanie klopidogrelu + ASA powyżej 12 miesięcy.
DAPT i leczenie przeciwkrzepliwe 6 8% chorych poddawanych PCI wymaga stosowania doustnego antykoagulantu ze względu na: migotanie przedsionków (CHA 2 DS 2 VASC > 1 pkt u mężczyzn, > 2 pkt u kobiet) mechaniczną protezę zastawkową niedawną (do 6 miesięcy) lub nawracającą chorobę zakrzepowo-zatorową. Dołączenie OAC do DAPT wiąże się z co najmniej 2-3-krotnym zwiększeniem ryzyka powikłań krwotocznych. Ocena ryzyka krwawienia skala HAS-BLED i skala ABC.
DAPT i leczenie przeciwkrzepliwe Terapia potrójna (ASA + klopidogrel +OAC) po implantacji stentu przez 1 miesiąc. Stosowanie terapii potrójnej (ASA + klopidogrel +OAC) do 6 miesięcy u chorych obciążonych dużym ryzykiem niedokrwiennym, które wynika z OZW lub innych przesłanek (anatomicznych lub związanych z zabiegiem). U chorych przyjmujących OAC zaprzestanie leczenia przeciwpłytkowego po 12 miesiącach. Dawka NOAC w skojarzeniu z DAPT: Dabigatran 110 mg 2 x dz Rywaroksaban 20 mg 1 x dz
DAPT u chorych poddawanych planowej operacji niekardiochirurgicznej Zaleca się, aby nie odstawiać ASA w okresie okołoopoperacyjnym. Wykonanie planowej operacji wymagającej odstawienia inhibitora P2Y 12 należy rozważyć po upływie 1 miesiąca od implantacji stentu do tętnicy wieńcowej pod warunkiem utrzymania leczenia ASA w okresie okołoopoperacyjnym. U chorych po niedawno przebytym zawale serca można rozważyć odroczenie operacji do 6 miesięcy od rozpoczęcia DAPT.
Postępowanie w razie krwawienia podczas stosowania DAPT z OAC
Postępowanie w razie krwawienia podczas stosowania DAPT z OAC
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ! Wytyczne 2017 Focused update on Dual AnUplatelet Therapy (DAPT)