Podstawy diagnostyki i leczenia usprawniającego osób z objawami osteoporozy.

Podstawy diagnostyki i leczenia usprawniającego osób z objawami osteoporozy. Izabella Nyka, Marek Krasuski z Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Definicja wg WHO, IOF 1994: Osteoporoza, to układowa choroba kośćca, charakteryzująca się niską masą kostną oraz zaburzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej, prowadząca do kruchości kości, a w konsekwencji do zwiększonego ryzyka wystąpienia złamań. Definicja wg ISCD z 2001: Osteoporoza to schorzenie szkieletu charakteryzujące się obniżoną wytrzymałością mechaniczną kości, co predysponuje do zwiększonego ryzyka powstania złamania. Wytrzymałość mechaniczna kości wynika z dwóch integralnych cech kości: gęstości i jakości.

SKŁAD KOŚCI Macierz kostna składa się z: w 90% z kolagenu (kolagen typu 1 zawiera wiązania sieciujące N-końcowy telopeptyd i C-końcowy telopeptyd oraz deoksypirydynolinę), a także w 10% z innych protein (osteokalcyna, osteonektyna, osteopotyna). Są one podstawą dla badań obrotu kostnego z użyciem biochemicznych markerów obrotu kostnego. Minerał kostny to hydroksyapatyt (wapń i fosfor). Komórki kostne to osteoklasty, osteoblasty, osteocyty i komórki wyściełające.

Modelowanie strukturalne i przebudowa kości Wzrost kości jest następstwem procesu modelowania strukturalnego- odnowy substancji kości i zmiany rozmiaru oraz kształtu kości. Zdrowie kości utrzymywane jest w efekcie procesu przebudowy kości: aktywacji, resorpcji i kościotworzenia. W procesie tym biorą udział osteoklasty (pochodzące od komórek prekursorowych szpiku) usuwające starą kość- resorpcja oraz osteoblasty (pochodzące od prekursorów mezenchymalnych) produkujące nową macierz kostnąkościotworzenie. Utrata kości: resorpcja>kościotworzenie

Szczytowa masa kostna Szczytowa masa kostna oznacza maksymalną masę lub gęstość tkanki kostnej uzyskaną w trakcie życia. Stan ten występuje, gdy procesy wzrostu kości na długość, procesy osiągania optymalnego kształtu kości oraz proces akumulacji minerału kostnego uległy stabilizacji. Szczytowa masa kostna jest determinowana genetycznie (70%- 80%) [płeć i rasa] oraz przez styl życia (20%-30%) [wapń, witamina D, aktywność fizyczna, palenie tytoniu, itp]. Poszczególne lokalizacje szkieletu osiągają dojrzałość w różnym czasie: - krętarz - młodsze nastolatki - szyjka kości udowej - starsze nastolatki - kręgosłup - wczesne dwudziestolatki

1) Wysoki przyrost wartości BMD w okresie wzrostu i dojrzewania (nastolatki). 2) Szczytowa masa kostna uzyskiwana jest w wieku nastoletnim lub u wczesnych dwudziestolatków. 3) Stan równowagi jest utrzymywany przez jakiś czas. 4) Związana z wiekiem utrata kości wynosi: ~0,5%-1.0% rocznie. 5) Utrata kości nasila się w okresie menopauzy (1.0%- 2.0% rocznie); proces nasilonej utraty kości trwa 5-10 lat. 6) Proces związanej z wiekiem utraty kości trwa dalej, aż do osiągnięcia wartości BMD notowanych u młodszej młodzieży. Gęstość mineralna kości - BMD

Kość korowa (zbita) Szkielet centralny i obwodowy Trzony kości długich, warstwa zewnętrzna kości (szkielet obwodowy) Stanowi 80% szkieletu, około 20% powierzchni tkanki kostnej Około 3% kości korowej jest rocznie odnawiana Kość gąbczasta (beleczkowa) Wewnętrzna część kości szkieletu centralnego Stanowi 20% szkieletu ale 80% całkowitej powierzchni tkanki kostnej Około 25% kości gąbczastej jest rocznie odnawiana Około 10% szkieletu podlega ciągłej przebudowie

Utrata kości gąbczastej i korowej Utrata kości gąbczastej we wczesnym okresie menopauzalnym jest szybka. Częstość złamań okolicy nadgarstka wzrasta wraz z rozpoczęciem procesu utraty kości beleczkowej. Kontynuacji procesu utraty kości beleczkowej towarzyszy wzrost ryzyka złamania kręgosłupa. Utrata kości korowej następuje bardziej stopniowo, ale jest również bardziej trwała. Ryzyko złamania biodra wzrasta jako efekt utraty zarówno kości gąbczastej jak i korowej.

Osteoporoza może wynikać z niskiej szczytowej masy kostnej lub z ubytku kości lub obydwu łącznie. 1) Kobiety mają niższą szczytową masę kostną i niższą wartość BMD niż mężczyźni. 2) Rasa biała ma niższą szczytową masę kostną niż rasa czarna, wartości BMD u rasy białej są również niższe niż u czarnej. 3) Utrata kości następuje wraz z zaawansowanym wiekiem, ponieważ proces resorpcji przewyższa proces kościotworzenia. 4) Utrata kości oznacza obniżenie zarówno ilości jak i jakości. 5) Brak symptomów niskiej masy kostnej lub utraty masy kostnej.

Gęstość mineralna kości (BMD) Diagnostyka osteoporozy opiera się na gęstości mineralnej kości (BMD): Wartość BMD 2,5 odchylenia standardowego (SD) w stosunku do szczytowej masy kostnej upoważnia do rozpoznania osteoporozy w oparciu o kryteria densytometryczne. Rozkład wartości BMD jest rozkładem normalnym (Gauss a) w każdej grupie wiekowej u obu płci; Średnie wartości BMD obniżają się wraz z wiekiem u obu płci; Obniżaniu się BMD towarzyszy wzrost złamań; Osteoporoza jest diagnozowana, wg WHO, na podstawie wartości BMD (dla DXA centralnej); Umożliwia rozpoznanie osteoporozy u pacjentów bezobjawowych (przed wystąpieniem złamań niskoenergetycznych). 50-70% złamań występuje u osób, których BMD nie spełnia kryteriów densytometrycznych osteoporozy (OP), bezwzględna liczba złamań jest największa wśród osób z osteopenią (Siris ES, Chen YT, Abbott TA, 2004)

Wartość T-score T-score = (BMD pacjenta BMD norma młodych dorosłych ) SD normy młodych dorosłych Jest różnicą pomiędzy BMD pacjenta a wartością średnią BMD u młodych dorosłych, wyrażoną w ilości odchyleń standardowych Jest stosowana do diagnostyki Pozwala stwierdzić, czy osoba badana ma prawidłową wartość BMD T-score porównuje BMD pacjenta ze średnim BMD u młodych dorosłych. BMD u młodych dorosłych rozkłada się wg rozkładu normalnego Gauss a. Z tego powodu niskie BMD w pierwszym badaniu nie oznacza, że u pacjenta nastąpiła utrata masy kostnej.

Klasyfikacja dla osteoporozy pomenopauzalnej według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 1994). Wyniki wyrażone jako ilość odchyleń standardowych (SD) od wartości średniej u młodych dorosłych rasy białej (T-score) Norma Gęstość kości równa 1,0 SD (T-score - 1,0) Niska masa kostna (osteopenia) Gęstość kości pomiędzy 1,0 SD a -2,5 SD (T-score > -2,5 i < -1,0) Osteoporoza Gęstość kości równa -2,5 SD lub poniżej (T-score -2,5) Zaawansowana osteoporoza Gęstość kości co najmniej 2,5 SD poniżej średniej dla młodych dorosłych i obecność złamania niskoenergetycznego (T-score -2,5) Mimo, że nie należy to do zaleceń WHO, obecność złamania niskoenergetycznego, niezależnie od wartości T-score, umożliwia postawienie rozpoznania osteoporozy (należy ze szczególną starannością wykluczyć inne możliwe przyczyny złamania)

Podział osteoporozy Pierwotna 1. Dziecięca i młodzieńcza 2. Inwolucyjna -pomenopauzalna (deficyt estrogenu, typ 1) -starcza (typ 2) Wtórna Jako wynik innych schorzeń, warunków, stosowanej terapii Idiopatyczna

Czynniki ryzyka osteoporozy Rasa kaukaska i mongoliczna (biała i żółta) Wiek >50 r. ż. Płeć żeńska Drobna budowa ciała (BMI < 20) Niska szczytowa masa kostna Hipogonadyzm Mała aktywność ruchowa Leki przewlekle stosowane: heparyna, sterydy, cytostatyki, furosemid, leki przeciwpadaczkowe Używki: nikotyna, alkohol, kofeina Dieta uboga w wapń, bogata w fosfor, wysoko- lub niskobiałkowa Przewlekłe unieruchomienie (powyżej 1-ego miesiąca) Nadmierne wydalanie wapnia z moczem

Czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne ryzyka osteoporozy Czynniki niemodyfikowalne: Rasa biała i żółta Płeć żeńska Obciążenie rodzinne Wiek > 50 lat Czynniki modyfikowalne: Mała aktywność ruchowa Używki: nikotyna, alkohol, kofeina Dieta uboga w wapń, bogata w fosfor, wysoko- lub niskobiałkowa

Ocena ryzyka złamań w osteoporozie Zgodnie z zaleceniami postępowania diagnostyczno-leczniczego w osteoporozie, rekomendowanymi przez WFO (Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne) z 12 maja 2012 roku, ogólna strategia działania oparta jest o dwuetapowe postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Identyfikacja pacjentów kwalifikujących się do postępowania profilaktycznego lub do dalszej diagnostyki i leczenia. Weryfikacja rozpoznania przez lekarzy specjalistów Poradni Leczenia Osteoporozy i wybór odpowiedniego postępowania leczniczego, farmakologicznego i niefarmakologicznego.

Ocena ryzyka złamań w osteoporozie Etap pierwszy: Identyfikacja pacjentów kwalifikujących się do postępowania profilaktycznego lub do dalszej diagnostyki i leczenia. Identyfikacja pacjentów na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i oceny klinicznych czynników ryzyka złamań. Analiza bezwzględnego 10-letniego ryzyka złamań szacowanego na podstawie wyników badań diagnostycznych (densytometria metodą DXA w lokalizacjach centralnych, ocena metabolizmu kostnego, identyfikacja bezobjawowych złamań kręgów) Pomocne jest wykorzystanie algorytmu FRAX dla populacji polskiej. Dokonane złamanie osteoporotyczne kręgosłupa lub bliższego końca kości udowej jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia, niezależnie od etapu postępowania i występowania czynników ryzyka złamania.

Kliniczna diagnostyka osteoporozy Wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe: - Pogłębienie kifozy; - Deformacja klatki piersiowej; - Złamania samoistne; - Utrata wysokości ciała; - Ból; - Zachodzenie żeber na miednicę; - Długotrwałe utrudnienia w wykonywaniu prostych czynności codziennych; - Utrudnienie oddychania - Wystający brzuch i objawy żołądkowo-jelitowe; - Niesprawny chód; - Depresja

Kliniczne czynniki ryzyka złamań niezależne od BMD: Zaawansowany wiek Niskie wartości BMI (<18-25 kg/m2) Przebyte złamanie osteoporotyczne Przebyte złamanie bliższego końca kości udowej u rodziców Przewlekła glikokortykosteroidoterapia (GKS) Reumatoidalne zapalenie stawów Palenie tytoniu Nadużywanie alkoholu (powyżej 2 jednostek dziennie)

Badanie densytometryczne metodą DXA w lokalizacjach centralnych ISCD zaleca pomiar następujących miejsc szkieletu: Kręgosłup w projekcja AP (pomiar L1-L4) BKKU (pole total lub szyjka kości udowej) Przedramię, gdy kręgosłup i BKKU nie mogą być zmierzone lub nie nadają się do interpretacji (pole 33% radius, kończyna niedominująca)

Wskazania do wykonania pomiaru BMD Kobiety 65 r.ż. Kobiety po menopauzie, przed 65 r.ż. z czynnikami ryzyka Mężczyźni 70 r.ż. Dorośli ze złamaniami niskoenergetycznymi Dorośli, u których występują choroby lub stany mogące prowadzić do niskiej masy kostnej lub nasilonej jej utraty Dorośli przyjmujący leki związane z niską masą kostną lub nasiloną jej utratą Osoby, co do których istnieją wątpliwości, czy wdrożyć postępowanie farmakologiczne Osoby leczone, w celu monitorowania terapii Kobiety, które przerywają hormonalną terapię zastępczą (HTZ)

Przeciwwskazania do badania densytometrycznego Względne przeciwwskazania do badania DXA osiowego: -Ciąża - Względne przeciwwskazania dla badania kręgosłupa lędźwiowego: podanie kontrastu lub badanie z użyciem izotopów promieniotwórczych (również dla badania b.k.k.u.). Zaleca się odczekanie co najmniej 72 godzin przed wykonaniem badania DXA; - Rozległe implantacje ortopedyczne (wykonaj pomiar w innej lokalizacji); - Zaawansowana otyłość (Densytometry osiowe mają limit masy ciała pacjenta, ok. 115-160 kg. W przypadku przekroczenia - pomiar przedramienia).

Metody rentgenowskie w ocenie osteoporozy Nowoczesne techniki pozwalają na pomiar gęstości mineralnej kości (BMD) w niemalże każdym obszarze kośćca. Metody rentgenowskie do oceny BMD można podzielić na metody oceniające kościec centralny (DXA i QCT-ilościowa tomografia komputerowa) i metody oceniające kościec obwodowy (RAabsorpcjometria rentgenowska, DXR-cyfrowa radiometria rentgenowska,qusilościowa ultrasonografia). Jedyną metodą, która została zweryfikowana w prospektywnych badaniach i pozwala na ocenę ryzyka złamania jest centralna DXA (absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii).

Badanie densytometryczne metodą DXA w lokalizacjach centralnych ISCD zaleca pomiar następujących miejsc szkieletu: Kręgosłup w projekcja AP (pomiar L1-L4) BKKU (pole total lub szyjka kości udowej) Przedramię, gdy kręgosłup i BKKU nie mogą być zmierzone lub nie nadają się do interpretacji (pole 33% radius, kończyna niedominująca)

Metoda DXA (centralna) w diagnostyce osteoporozy zalecenia ISCD ISCD Position Statement - Najniższa wartość BMD z następujących lokalizacji: kręgosłup AP, lub B.K.K.U. (prawe lub lewe biodro, total lub szyjka kości udowej) powinna być wykorzystana do diagnostyki osteoporozy, pod warunkiem, że pomiary są wykonywane prawidłowo oraz, że niska masa kostna nie jest wynikiem jakiejś innej niż osteoporoza patologii miejscowej; - Kręgosłup lędźwiowy w projekcji bocznej, krętarz większy i trójkąt Ward a nie powinny być wykorzystywane do celów diagnostycznych.

4) Złamania niskoenergetyczne (osteoporotyczne) u osób z prawidłową gęstością kości: BMD może być nieprawidłowe w innych lokalizacjach, które nie były mierzone. Złamanie może mieć inną przyczynę niż osteoporoza (złamanie patologiczne, uraz itp.). Jeżeli inne niż osteoporoza przyczyny złamań zostały wykluczone, należy uznać, że dana osoba ma osteoporozę. Klasyfikacja WHO - Osteoporoza pomenopauzalna 1) Opublikowana w 1994 r. przez ekspertów WHO 2) Umożliwia ocenę rozpowszechnienia osteoporozy w populacji. 3) Wyniki wyrażane są jako ilość odchyleń standartowych (SD) od wartości średniej u młodych dorosłych rasy białej (T-score). Norma Gęstość kości równa 1,0 SD (T-score - 1,0) Niska masa kostna (osteopenia) Gęstość kości pomiędzy 1,0 SD a -2,5 SD (T-score > -2,5 i < -1,0) Osteoporoza Gęstość kości równa -2,5 SD lub poniżej (T-score -2,5) Zaawansowana osteoporoza Gęstość kości co najmniej 2,5 SD poniżej średniej dla młodych dorosłych i obecność złamania niskoenergetycznego (T-score -2,5) UWAGA: Mimo że nie należy to do zaleceń WHO, obecność złamania niskoenergetycznego, niezależnie od wartości T-score, umożliwia postawienie rozpoznania osteoporozy (należy ze szczególną starannością wykluczyć inne możliwe przyczyny złamania).

Dlaczego należy mierzyć i kręgosłup lędźwiowy i biodro? Możliwa niezgodność wyników biodro-kręgosłup: a) Należy znaleźć miejsce o gorszych wynikach. Przewidywanie ryzyka złamań: a) pomiar kręgosłupa dla prognozowania ryzyka złamania trzonów kręgowych; b) pomiar B.K.K.U. dla prognozowania ryzyka złamania B.K.K.U. Zapewnienie kontynuacji monitorowania zmian BMD, w przypadku, gdy w jednej z lokalizacji dalsze pomiary nie są już możliwe (złamanie w miejscu pomiaru, choroby zwyrodnieniowe, itp.). Różne miejsca pomiaru charakteryzują się różną przydatnością do monitorowania zmian BMD.

Regiony analizy (ROI) w pomiarze kręgosłupa lędźwiowego: Zaleca się pomiar odcinka L 1 -L 4 ; Zaleca się wykorzystanie wszystkich kręgów, za wyjątkiem kręgów nieprawidłowych lub z artefaktami; Można wykorzystać 3 kręgi, jeżeli 4 nie mogą być wykorzystane, lub 2 kręgi, jeżeli 3 nie mogą być wykorzystane; Badanie projekcji bocznej nie powinno być wykorzystywane do diagnostyki, natomiast może mieć znaczenie w monitorowaniu zmian BMD.

Kręgosłup lędźwiowy w projekcji (PA), optymalne pozycjonowanie: Kręgosłup jest na środku obrazu, Kręgosłup jest prosty (nie jest przekrzywiony), Obydwa talerze biodrowe są widoczne, -Połowa kręgu L5 i połowa kręgu T12 jest widoczna. Przykłady błędnego pozycjonowania:

Regiony analizy (ROI) w pomiarze bliższego końca kości udowej Zaleca się wykorzystanie pola Total lub pola szyjka kości udowej w zależności od tego, w którym polu wynik jest niższy; Pomiar BMD może być wykonany po prawej lub lewej stronie; Nie jest zalecane wykorzystywanie trójkąta Ward a do diagnostyki; Brak jest obecnie danych, czy średni T-score z pomiaru obydwu bioder może być wykorzystany; Średnia wartość BMD z obydwu bioder może być wykorzystana do monitorowania, zaleca się wykorzystanie pola Total.

Bliższy koniec kości udowej, optymalne pozycjonowanie Trzon kości udowej jest prosty Krętarz mniejszy jest niewielki lub niewidoczny Obraz zawiera kość kulszową i krętarz większy

Regiony analizy (ROI) w pomiarze dalszego końca przedramienia Zaleca się wykorzystanie pola 33% radius (inna nazwa 1/3 radius) na niedominującej kończynie jako alternatywne miejsce pomiaru; Inne miejsca pomiaru na przedramieniu nie są zalecane.

Dalszy koniec przedramienia, optymalne pozycjonowanie Przedramię na środku obrazu; Kość promieniowa i łokciowa równolegle do długiej osi stołu pomiarowego; Korówka dystalnego końca kości promieniowej i łokciowej jest widoczna; Brak artefaktów. Przykład błędnego pozycjonowania

Kalkulator FRAX Kalkulator FRAX dla populacji polskiej; Narzędzie integrujące w sposób ilościowy czynniki klasyczne ryzyka złamań (BMD, wiek, płeć) z klinicznymi czynnikami ryzyka złamań (wcześniejsze złamanie niskoenergetyczne, złamanie bliższego końca kości udowej u rodziców, palenie tytoniu, picie alkoholu, glikokortykosteroidoterapia w dawce 7,5 mg/24 h prednizonu >3 miesiące, RZS, inne osteoporozy wtórne) Narzędzie oceniające 10-letnie ryzyko złamania osteoporotycznego (%) u kobiet i mężczyzn w zależności od wieku, BMI i liczby czynników ryzyka (niezależnie od BMD, FRAX-BMI) lub w zależności od BMD (FRAX-BMD). Badanie w zakresie szyjki kości udowej okazuje się jedynym miejscem pomiaru wykorzystywanym przez algorytm FRAX.

Złamania osteoporotyczne Klinicznymi objawami oraz najpoważniejszymi powikłaniami osteoporozy są niskoenergetyczne złamania szkieletu, do których dochodzi najczęściej w wyniku upadku z pozycji stojącej lub niższej lub upadku z wysokości maksymalnie metra u osób z osteoporozą, po wykluczeniu innej przyczyny (złamania patologiczne). Każde przebyte złamanie osteoporotyczne zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych złamań.

Złamanie kręgu Najczęstsze złamanie osteoporotyczne Ryzyko złamań wzrasta u kobiet w wieku 50-55 lat, u mężczyzn w wieku 60-65 lat i następnie narasta liniowo z wiekiem W większości przypadków złamanie następuje samoistnie lub w efekcie podniesienia ciężaru, gwałtownych ruchów, skrętu tułowia Jedynie około 25-30 % złamań trzonów kręgowych ujawnionych w badaniu Rtg jest diagnozowanych klinicznie Śmiertelność w ciągu 5 lat od złamania o 15-20% BMD w kręgosłupie lędźwiowym o 1 SD RR złamania kręgosłupa w odcinku piersiowym 2-krotnie

Złamanie kręgu Niezależne czynniki ryzyka złamań trzonów kręgowych: Niskie BMD 1,7 2,6 na każde obniżenie BMD o 1 SD (Marschall D, et al.,2000) Zaawansowany wiek - 2x na każdą dekadę życia po 50rż. Przebyte złamanie trzonu kręgowego przebyte złamanie trzonu zwiększa ryzyko następnego złamania 4x (Klotzbuecher CM,et al. 2000) Czynnik ryzyka przyszłych złamań: ryzyko względne (RR) złamań Trzonu kręgu = 4,4 Bliższego końca kości udowej = 2,3 Dalszej nasady przedramienia = 1,4 (Klotzbucher CM, 2000)

Złamania kliniczne (objawowe) a złamania radiologiczne (bezobjawowe) Jedynie 25% do 30% złamań kręgów ujawnionych w badaniu RTG jest diagnozowanych klinicznie. Definicja radiologicznego (bezobjawowego) złamania kręgu oparta jest o zdjęcie RTG w projekcji bocznej. Metoda jakościowa (analiza wizualna) stwierdzenie lub wykluczenie obecności złamania na podstawie wyglądu kolejnych trzonów kręgów. Metoda półilościowa; najczęściej stosowana jest metoda Genenta Ocena wzrokowa z użyciem obrazów wzorcowych Analiza zmian powierzchni kręgu Stopniowanie w skali 0-3: niewielkie- stopień 1, 20-25% średnie- stopień 2, 25-40% ciężkie- stopień 3, 40%

Złamania kliniczne (objawowe) a złamania radiologiczne (bezobjawowe) Metoda ilościowa (morfometria); - znakowanie granic kręgu - pomiar wysokości przedniej, środkowej i tylnej - złamanie: kiedy obniżenie wysokości. Każdy trzon kręgu jest mierzony poprzez ulokowanie 6 punktów- 3 na górnej i 3 na dolnej blaszce granicznej trzonu. Pionowe odległości między punktami morfometrycznymi określają wysokość przednią Ha, wysokość środkową Hm i tylną Hp. Ciężkość i typ złamania wyznaczone są na podstawie obniżenia wartości stosunków wysokości. Złamanie klinowe: Ha/Hp < 0,75-0,8 Złamanie dwuwklęsłe: Hm/Hp <0,75-0,8 Złamanie zmiażdżeniowe: Hp<0,75-0,8 wysokości Hp trzonu sąsiadującego

Złamanie bliższego końca kości udowej Drugie co do częstości złamanie osteoporotyczne Najpoważniejsze konsekwencje zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. W szyjce kości udowej szacunkowo 40%, w krętarzu 40% oraz w innych regionach bliższego końca kości udowej (BKKU) Ryzyko złamań wzrasta u kobiet w wieku 65 lat, u mężczyzn około 70-75 r.ż. i następnie narasta wykładniczo W większości przypadków spowodowane upadkiem z wysokości ciała, jedynie około 5% zachodzi samoistnie Śmiertelność w pierwszym roku po złamaniu: 24% w tym: 25% mężczyzn, 20% kobiet Pogarsza jakość życia, przyczynia się do utraty niezależności, ponad połowa osób staje się niepełnosprawna, 25% wymaga długotrwałego leczenia

Złamanie bliższego końca kości udowej Czynnik ryzyka przyszłych złamań: ryzyko względne (RR) złamań Trzonu kręgu = 2,5 Bliższego końca kości udowej = 2,3 (Klotzbucher CM, et al. 2000)

Złamania dalszej nasady przedramienia Trzecia co do częstości lokalizacja złamań osteoporotycznych Ryzyko złamań wzrasta u kobiet w wieku 45-50 lat, następnie spada w wieku 60-65 lat. U mężczyzn ryzyko nie wzrasta z wiekiem. Czynnik ryzyka przyszłych złamań: ryzyko względne (RR) złamań Trzonów kręgowych = 1,7 Bliższego końca kości udowej = 1,9 Dalszej nasady przedramienia = 3,3 (Klotzbuecher CM, et al. JBMR 2000)

Złamania osteoporotyczne w zależności od płci i wieku 1) U kobiet, zapadalność na złamania trzonów kręgów wzrasta około 55-60 r.ż. i dalej wzrasta liniowo. U mężczyzn, ryzyko złamania kręgów wzrasta około 5 do 10 lat później. 2) U kobiet, zapadalność na złamania biodra wzrasta około 65 r.ż. i dalej narasta wykładniczo; u mężczyzn, zapadalność na złamania biodra narasta około 5 do 10 lat później. 3) U kobiet zapadalność na złamania przedramienia wzrasta w wieku 45-50 lat i spada około 65 r.ż. U mężczyzn nie zanotowano istotnego wpływu wieku na wzrost ilości złamań przedramienia.

Wtórne przyczyny osteoporozy: 1. Endokrynopatie; 2. Leki; 3. Zespoły złego wchłaniania; 4. Stany zapalne (w przebiegu innych chorób) 5. Nieprawidłowe odżywianie; 6. Niedobór witaminy D; 7. Choroby szpiku kostnego i nowotworowe; 8. Choroby genetyczne

Wtórne przyczyny osteoporozy 1. Endokrynopatie związane z niską masą kostną: -Hyperkalciura z kamieniami nerkowymi lub bez; -Hypogonadyzm (w tym hyperprolaktynemia, mężczyźni); -Nadczynność przytarczyc; -Nadczynność tarczycy; -Zespół Cushinga -Akromegalia

Wtórne przyczyny osteoporozy 2. Leki: - Przewlekła terapia glukokortykosteroidami; - Supresyjne dawki hormonów tarczycy; - Heparyna; - Tetracyklina, Ryfampicyna, - Metotreksat - Cyklosporyna - Diuretyki pętlowe - Depo-Provera; - Fenotoina; - Fenobarbital; - Środki zobojętniające zawierające sole glinu; - Żywice jonowymienne; - Nadmierna podaż witaminy A.

Wtórne przyczyny osteoporozy 3./4. Schorzenia żołądkowo-jelitowe i zapalne: - Resekcja żołądka - Autoagresyjne zapalenie jelit; - Celiakia (około 60-70% pacjentów ma osteopenię); - Resekcja jelita; - Pierwotna żółciowa marskość wątroby (niedobór wit. D); -Niewydolność trzustki; - RZS; - LE - ZZSK.

Wtórne przyczyny osteoporozy 5. Choroby żywieniowe : - Jadłowstręt psychiczny; - Bulimia; i inne: - Nieregularna miesiączka; - Niska masa kostna.

Wtórne przyczyny osteoporozy 6. Niedobór witaminy D: - Mała ekspozycja skóry na promieniowanie słoneczne i mała podaż witaminy D w diecie; - Związany z wiekiem spadek syntezy skórnej i absorpcji jelitowej wit. D; - Związany z wiekiem wzrost oporności na witaminę D; - Choroby żołądka i jelit; - Choroby wątroby; - Choroby nerek; - Leki (fenytoina i fenobarbital);

Wtórne przyczyny osteoporozy 7. Choroby szpiku kostnego i nowotworowe: - Szpiczak mnogi - Anemia hemolityczna, hemoglobinopatie; - Mielo- i limfoproliferacyjne choroby; - Przerzuty do kości (rozproszone lub zlokalizowane); - Choroba Gaucher a; - Mastocytoza. 8. Zaburzenia genetyczne: - Zespół Ehlers a-danlos a; - Zespół Marfan a; - Homocyctynuria; - Wrodzona łamliwość kości.

Ocena metabolizmu kostnego i wykluczenie osteoporoz wtórnych Badania laboratoryjne nie są podstawą do rozpoznania OP, powinny być wykonywane w celu wykluczenia OP wtórnej. Badania standardowe: Morfologia, OB, CRP, wapń, fosforany, fosfataza alkaliczna, mocznik, kreatynina, enzymy wątrobowe, białko całkowite, albuminy; wapń + fosforany +sód + kreatynina w DZM, 25-OH wit. D. T-score -2,5, nawet bez wywiadu i klinicznych cech OP wtórnej Osoby za złamaniami niskoenergetycznymi, prawidłowe BMD Chorzy, u których informacje z wywiadu są niezgodne z oceną BMD Mężczyźni z OP Pacjenci nie odpowiadający na leczenie farmakologiczne

Ocena metabolizmu kostnego i wykluczenie osteoporoz wtórnych Badania, które mogą być konieczne w wybranych grupach pacjentów: TSH, testosteron u mężczyzn, FSH, estradiol u kobiet, PTH(całkowity), badania w kierunku celiakii, metabolity wit. D, 24 godzinny test supresji kortyzolu lub deksametazonu, SPEP/UPEP (białka M), homocysteina (w surowicy lub moczu), prolaktyna, N-metylohistama (w moczu), elektroforeza białek w surowicy i w moczu, ph moczu, gazometria, markery metabolizmu kostnego. Badania specjalistyczne: Biopsja skóry struktura kolagenu lub w kierunku mastocytozy, biopsja/aspiracja szpiku, histomorfometria tkanki kostnej.

Badania laboratoryjne -Nie są podstawą do rozpoznania osteoporozy; -Powinny być wykorzystane do wykluczenia osteoporoz wtórnych; -Niektóre testy laboratoryjne mogą być wykorzystane do monitorowania terapii; -Wszystkie osoby z niskim BMD powinny być brane pod uwagę jako potencjalne osoby do rozszerzenia diagnostyki o badania laboratoryjne; -Rodzaj badań laboratoryjnych powinien zależeć od wywiadu chorobowego; -Osoby ze złamaniami niskoenergetycznymi, mimo prawidłowej masy kostnej, powinny być również rozważone jako osoby do poszerzenia diagnostyki o badania laboratoryjne;

Cele leczenia osteoporozy Zmniejszenie ryzyka złamań: Ustabilizowanie lub zwiększenie masy kostnej Utrzymanie lub poprawienie jakości i wytrzymałości kości W przypadku wystąpienia złamania: zmniejszenie/likwidacja bólu zaopatrzenie złamania zapobieganie wtórnym następstwom złamania poprawa stanu funkcjonalnego poprawa samooceny pacjenta

Kompleksowe leczenie osteoporozy 1. Eliminacja czynników ryzyka 2. Leczenie farmakologiczne 3. Leczenie usprawniające 4. Zaopatrzenie ortopedyczne 5. Edukacja pacjenta w zakresie zdrowego trybu życia 6. Leczenie chorób wywołujących osteoporozę wtórną

Eliminacja czynników ryzyka - zapobieganie upadkom i złamaniom Zoptymalizowanie dawek leków (uspokajających, przeciw nadciśnieniu, silnych leków przeciwbólowych); Zwalczanie zawrotów głowy, leczenie schorzeń powodujących zaburzenia równowagi Zastosowanie uchwytów i mat przeciwpoślizgowych w łazience; Unikanie śliskich dywanów i mat (z zawijającymi się brzegami); Unikanie rozkładania na podłodze kabli elektrycznych i telefonicznych; Utrzymywanie porządku w mieszkaniu, nie rozkładanie przypadkowych przedmiotów na podłodze;

Eliminacja czynników ryzyka - zapobieganie upadkom i złamaniom Zastosowanie oświetlenia nocnego w pomieszczeniach (sypialnia i łazienka) i podświetlanych włączników światła; - Unikanie korzystania ze schodów, o ile to możliwe; jeżeli nie, korzystanie z poręczy i pokonywanie schodów pojedynczo; - Korzystanie z balkonika lub innych pomocy ortopedycznych przy chodzeniu, jeżeli jest to potrzebne; - Używanie odpowiedniego obuwia, w szczególnych przypadkach stosowanie ochraniaczy na biodra. - Regularne ćwiczenia - Korekcja wad wzroku

Witamina D Niedobór witaminy D jest powszechny u osób starszych: Zmniejszenie ekspozycji skóry na światło słoneczne, osłabienie intensywności syntezy skórnej Obniżenie podaży wit. D w diecie Obniżenie absorpcji jelitowej Zmniejszenie nasilenia aktywacji nerkowej Najlepszym wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w wit. D jest poziom w surowicy 25-hydroxywitaminy D, który powinien wynosić 30-80 ng/ml Rekomendowane dawki wit. D to 1000-2000 jm/dobę Przed rozpoczęciem farmakoterapii osteoporozy zaleca się suplementację wit D przez 3 m-ce (4000IU/dz), następnie kontrolę stężenia 25(OH) D w surowicy Uzupełnienie niedoboru wit D do wartości prawidłowych stanowi warunek sine qua non optymalizacji farmakoterapii osteoporozy

Wapń i białko Zalecana podaż wapnia: 800-1000 mg/dz. Naturalne źródła wapnia: mleko i przetwory mleczne sery podpuszczkowe dojrzewającew warzywa: soja, fasola, groszek zielony, brokuły, natka pietruszki, jarmuż ryby morskie Zalecana podaż: białka: 1,2 g/kg.m.c. potasu >3500 mg/dz. magnezu>300 mg/dz.

Leczenie farmakologiczne HTZ (estrogeny): Mechanizm działania antyresorpcyjny zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej Wpływ na BMD: samodzielnie lub z progestagenami utrzymują lub zwiększaja BMD po menopauzie, obniżają poziom markerów obrotu kostnego, zmniejszenie ilości złamań; Działania niepożądane: - wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej, choroby niedokrwiennej serca, raka piersi, raka endometrium, raka jelita grubego, demencji Kalcytonina donosowa (200IU/dzień): Mechanizm działania antyresorpcyjny Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej u kobiet co najmniej 5 lat po menopauzie Wpływ na BMD: podnosi BMD kręgosłupa, brak znaczacego przyrostu w B.K.K.U., zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych w dawce 200 IU/dz., brak udowodnionego wpływu na inne złamania Możliwe działanie przeciwbólowe

Leczenie farmakologiczne bisfosfoniany Alendronian (działanie antyresorpcyjne) zalecane dawki: Zapobieganie 5 mg/dz. lub 35 mg raz w tygodniu Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej 10 mg/dz. lub 70 mg raz w tygodniu Leczenie osteoporozy u mężczyzn 10 mg/dz. lub 70 mg raz w tygodniu Leczenie osteoporozy posterydowej 10 mg/dz. u kobiet nie przyjmujacych estrogenów, w innych przypadkach 5 mg/dz. Wpływ na BMD: stabilizacja lub wzrost BMD, obniżenie poziomu markerów metabolizmu kostnego, zmniejszenie ilości złamań trzonów kręgowych, B.K.K.U. i pozakręgowych

Leczenie farmakologiczne bisfosfoniany Rizedronian (działanie antyresorpcyjne) zalecane dawki: Zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej 5 mg/dz. Lub 35 mg raz w tygodniu Zapobieganie i leczenie osteoporozy posterdowej 5 mg/dz. Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, obniża poziom markerów obrotu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych, B.K.K.U. i pozakręgowych Ibandronian (działanie antyresorpcyjne) zalecane dawki: Zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej 150 mg raz w miesiącu Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, obniża poziom markerów obrotu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych

Leczenie farmakologiczne Raloxifen (selektywny modulator receptora estrogenowego, SERM), działanie antyresorpcyjne Zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej 60 mg/dz. Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, obniża poziom markerów metabolizmu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych Teryparatyd (20ug/dz. s.c.) Działanie anaboliczne Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej u kobiet z wysokim ryzykiem złamania i u mężczyzn z osteoporoza pierwotną lub wtórną związana z hipogonadyzmem i wysokim ryzykiem złamania. Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, podwyższa poziom markerów obrotu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych i złamań pozakręgowych

Cele leczenia usprawniającego w osteoporozie Zmniejszenie bólu Poprawa wydolności ogólnej, funkcji układu krążeniowo-oddechowego Poprawa sprawności i koordynacji ruchowej Zapobieganie postępującej deformacji sylwetki, niewydolności narządów położonych w klatce piersiowej i jamie brzusznej Zapobieganie wtórnej utracie masy kostnej Utrzymanie wydolności mięśniowo-więzadłowej Zmniejszenie przeciążenia odcinka szyjnego kręgosłupa Zwiększenie samodzielności i zdolności samoobsługi Edukacja w zakresie ochrony przed upadkami Zniesienie odruchowego napięcia mięśniowego Wpojenie zasad umożliwiających podtrzymanie uzyskanej poprawy po terapii

Leczenie usprawniające w osteoporozie Każdy chory na osteoporozę powinien mieć indywidualnie opracowany zestaw ćwiczeń, uwzględniający: Stopień zaawansowania choroby Obecność i liczbę złamań Ogólną wydolność organizmu Przeciwwskazane jest: Dźwiganie Skłony Gwałtowne skręty tułowia Aktywność fizyczna grożąca upadkami: jazda na rowerze, wrotkach, łyżwach, nartach

Sposoby realizacji kinezyterapii w osteoporozie Ćwiczenia grupowe Wzajemne mobilizowanie do ćwiczeń Współzawodnictwo Tworzenie grup o podobnej wydolności fizycznej o podobnych zainteresowaniach akceptacji postawionych zadań przez fizjoterapeutę Ćwiczenia indywidualne Lepiej akceptowane przez osoby starsze Możliwość ustalenia obciążenia w zależności od indywidualnej wydolności osoby w wieku starszym Uwzględnienie chorób współistniejących

Sposoby realizacji kinezyterapii w osteoporozie Ćwiczenia w salach ćwiczeń Ćwiczenia w tzw salach zielonych (w terenie, przy odpowiednich warunkach pogodowych) Ćwiczenia w wodzie

Sposoby realizacji kinezyterapii w osteoporozie Ćwiczenia izometryczne (w wybranych przypadkach, przy zachowaniu wydolności krążeniowej) Ćwiczenia czynne z oporem Ćwiczenia czynne z użyciem przyrządów (piłki, taśmy) Ćwiczenia koordynacyjne

Sposoby realizacji kinezyterapii w osteoporozie Ćwiczenia w czynnościach lokomocyjnych i samoobsługi Terapia zajęciowa Edukacja w zakresie ćwiczeń zalecanych w domu Edukacja w zakresie korzystania ze sprzętu ortopedycznego i pomocniczego

Leczenie usprawniające w osteoporozie 1. Najsilniejszym bodźcem do kościotworzenia jest zmienny nacisk osiowy na kość i skurcz mięśni wzdłuż długiej osi kości. Zalecane są spacery min 1 godzina dziennie 2. Ćwiczenia oddechowe: Poprawa ruchomości klatki piersiowej Dobór właściwych technik i czasu trwania ćwiczeń 3. Ćwiczenia indywidualne Możliwość ustalenia obciążenia w zależności od indywidualnej wydolności osoby w wieku starszym Uwzględnienie chorób współistniejących Lepiej akceptowane przez osoby starsze

Leczenie usprawniające w osteoporozie 4. Ćwiczenia ogólnokondycyjne: angażujące duże grupy mięśniowe (zwiększenie siły mięśniowej, ogólnej sprawności i wydolności ustroju). Ćwiczenia oporowe o dużym natężeniu mają największy wpływ na zwiększenie masy kostnej. Zalecane są: spacery, marsze, marszobiegi na równym podłożu, spokojny taniec, ćwiczenia w basenie. Stosowanie właściwych technik Urozmaicenie ćwiczeń Częste przerwy na odpoczynek, ćwiczenia przeplatane różnymi technikami, ćwiczeniami oddechowymi Tworzą warunki do wzmocnienia wytrzymałości na wysiłki fizyczne Wzrost wydolności oddechowo-krążeniowej Pobudzenie ogólnej przemiany materii

Leczenie usprawniające w osteoporozie 5. Ćwiczenia w basenie i pływanie 6. Ćwiczenia równowagi i koordynacji ruchowej, np. stanie z asekuracją na jednej nodze, chodzenie do tyłu z asekuracją, ćwiczenia z lekką piłką, ćwiczenia w basenie 7. Ćwiczenia Sinaki; ćwiczenia mięśni grzbietu wg Sinaki z Mayo Clinic

Ćwiczenia wg Sinaki Ćwiczenia zmniejszające kifozę i wzmacniające górną część mięśni grzbietu

Ćwiczenia wg Sinaki Ćwiczenia wzmacniające mięśnie oddechowe i prostowniki grzbietu

Ćwiczenia wg Sinaki Ćwiczenia wzmacniające prostowniki grzbietu i mięśnie brzucha, działają rozciągająco na grzbiet Ćwiczenia wzmacniające odwodziciele stawów biodrowych

Ćwiczenia wg Sinaki Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu Ćwiczenia rozciągające prostowniki grzbietu oraz poprawiające ruchy w stawach biodrowych i kolanowych

Ćwiczenia wzmacniające prostowniki grzbietu Ćwiczenia wg Sinaki

Leczenie usprawniające w osteoporozie 8. Wspomagająco fizykoterapia. Fizykoterapia powinna być stosowana ostrożnie, zawsze po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań. Celem stosowania zabiegów fizykalnych jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i rozluźnienie tkanek miękkich. Najczęściej wykorzystuje się: Światłolecznictwo Jontoforezę Magnetoterapię, a pomocniczo: Hydroterapię

Leczenie usprawniające w osteoporozie Światłolecznictwo: promieniowanie podczerwone - lampa sollux (działanie cieplne, przygotowanie chorego do ćwiczeń, zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni, działanie przeciwbólowe) promieniowanie ultrafioletowe lampa kwarcowa (udział w powstawaniu wit D i wpływ na prawidłową gospodarkę wapniowo-fosforanową ustroju) Elektroterapia (prąd stały lub zmienny o różnej częstotliwości): Jontoforeza z roztworu chlorku wapnia, przy użyciu prądu galwanicznego Diadynamik Terapia prądami interferencyjnymi Magnetoterapia (impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości), poprzez zmianę polaryzacji powierzchni osteoblastów powoduje występowanie zjawisk analogicznych jak podczas chodzenia i obciążania kośćca Hydroterapia w postaci masażu wirowego

Zaopatrzenie ortopedyczne 9. Nauka poruszania się z pomocami ortopedycznymi: chodzenie z podpórką 2-, 3-, 4-kołową, kulami łokciowymi, w przypadku zaawansowanej niepełnosprawności używanie wózka inwalidzkiego.

Zaopatrzenie ortopedyczne 8. Stosowanie ortez kręgosłupa w przypadku złamań kręgów. Najpopularniejszy jest gorset Jevetta stosowany w okresie ostrym po złamaniu jak i w okresie przewlekłym Rola gorsetu: Stabilizacja kręgosłupa w dolnym odcinku piersiowym i górnym lędźwiowym Ograniczenie ruchów zgięcia, przeprostu, skrętów i skłonów na boki Odciążenie kręgosłupa i rozciągniętych mięśni grzbietu Bierna korekcja nadmiernej kifotyzacji odcinka piersiowego Równolegle z noszeniem gorsetu (w okresie przewlekłym) należy wykonywać ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne

Zaopatrzenie ortopedyczne W przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych powstałych w następstwie złamań lub deformacji w odcinku lędźwiowym i piersiowym zaleca się ponadto: Sznurówkę ośmiostalkową Półsztywny pas lędźwiowy Gorset wysoki z podpaszkami Aby zaopatrzenie spełniało swoją rolę chory musi je zaakceptować i nauczyć się z niego korzystać! 9. Korekcja wad wzroku 10. Odpoczynek kilka razy w ciągu dnia w pozycji leżącej

Dziękuję za uwagę