KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE

1 KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE Rok IV, nr 2/2011 Warszawski Uniwersytet Medyczny Zespół redakcyjny: Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. Włodzimierz Otto sekretarz redakcji: mgr Małgorzata Kruk korekta: mgr Karolina Gwarek Wydawca: Warszawski Uniwersytet Medyczny, Centrum Kształcenia Podyplomowego Redakcja numeru: Prof. dr hab. Włodzimierz Otto Prawa autorskie zastrzeżone. Żadna część publikacji nie może być powielana bez zgody Wydawcy. Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania i skracania tekstów. Rada Programowa i Naukowa: Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. Włodzimierz Otto Prof. dr hab. Katarzyna Koziak Prof. dr hab. Janusz Ślusarczyk Prof. dr hab. Artur Mamcarz Prof. dr hab. Piotr Andziak Prof. dr hab. Danuta Zapolska-Downar Prof. dr hab. Helena Makulska-Nowak Prof. dr hab. Piotr Fiedor Dr hab. Beata Zakrzewska-Pniewska Projekt okładki: mgr Michał Szulc Skład: inż. Roman Sergej W Numerze Od Redakcji...3 Włodzimierz Otto Słowo wstępne...5 Marek Krawczyk Chirurgia laparoskopowa Chirurgia przez dziurkę od klucza...7 Włodzimierz Otto

2 Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej postępy...12 Tadeusz Wróblewski Chirurgiczne leczenie otyłości...18 Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski Adrenalektomia laparoskopowa referencyjne leczenie operacyjne schorzeń gruczołu nadnerczowego...25 Maciej Otto, Jacek Dzwonkowski Ginekologia laparoskopowa...39 Jacek Sieńko Chirurgia z użyciem robota Chirurgia robotów przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju...47 Włodzimierz Otto Roboty chirurgiczne, nowa generacja możliwości współczesnej robotyki i robota da Vinci...53 Paweł Golus Możliwości chirurgii robotowej chirurgia dna jamy ustnej...57 Jarosław Balcerzak Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby...62 Włodzimierz Otto Zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji i robota w niskiej przedniej resekcji odbytnicy...67 Włodzimierz Otto

3 Od Redakcji Drodzy Czytelnicy, Koleżanki i Koledzy! Fascynacja nowym sposobem wykonywania operacji, wywołana pierwszymi wycięciami wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową w latach 1989/1990, szybko przerodziła się w jego upowszechnienie jako rutynowego, ogólnie aprobowanego sposobu dostępu chirurgicznego. W porównaniu z chirurgią tradycyjną wykonanie zabiegu w sposób małoinwazyjny zapewniało lepsze efekty kosmetyczne, mniejszą utratę krwi podczas operacji, skracało okres pobytu w szpitalu i zwiększało komfort chorego, przy porównywalnej lub większej skuteczności oraz bezpieczeństwie leczenia. Jak każda metoda, również laparoskopowa metoda operacji ma swoje ograniczenia. Charakteryzuje ją nienaturalne, nieintuicyjne wykonywanie ruchów narzędziami (ruchy jak w lustrzanym odbiciu), dwuwymiarowy, pozbawiony głębi i perspektywy oraz niestabilny obraz pola operacyjnego, długa krzywa uczenia, a także ograniczenia dotyczące tzw. stopni swobody nawet najbardziej nowoczesnych, rutynowo używanych narzędzi laparoskopowych. Pomimo wspomnianych uwarunkowań metoda jest stosowana powszechnie, praktycznie we wszystkich specjalnościach medycyny zabiegowej, również do wykonywania tak skomplikowanych operacji, jak resekcja wątroby, adrenalektomia, resekcja żołądka, histerektomia, prostatektomia i inne. Jednocześnie z rozwojem laparoskopii trwały prace nad wyeliminowaniem jej wad i ograniczeń. Najnowszym osiągnięciem i niewątpliwym postępem w dziedzinie rozwoju małoinwazyjnej techniki operacji jest system chirurgiczny da Vinci robot chirurgiczny firmy Intuitive Surgical. W roku 2010 na całym świecie wykonano około 280.000 zabiegów chirurgicznych z użyciem systemu da Vinci, a liczba zainstalowanych systemów sięga 1800 urządzeń. Oferowana technologia oraz innowacyjne procedury operacyjne poszerzają zakres leczenia z małoinwazyjnego dostępu operacyjnego. Od grudnia 2010 roku system da Vinci zainstalowany jest także w Klinice Chirurgicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu. Burzliwy rozwój małoinwazyjnych technik wykonywania skomplikowanych operacji zmienia radykalnie oblicze współczesnej chirurgii. Operacje z asystą lub za pomocą robota są integralną częścią tych przemian. Doświadczenia wskazują, że użycie robotów stanowi bardzo atrakcyjną alternatywę nie tylko dla operacji na otwarto, lecz także dla standardowych operacji laparoskopowych. I tak jak poprzednio początkom laparoskopii, tak obecnie rozwojowi robotyki chirurgicznej towarzyszą zapał i fascynacja. Numer Periodyku, który oddajemy w Państwa ręce, poświęcony został w całości chirurgii laparoskopowej. Zagadnienia te były tematem jednej z konferencji naukowo-szkoleniowych, organizowanych cyklicznie przez Centrum Kształcenia Podyplomowego WUM. Obok prac, w których autorzy przedstawili własne i oryginalne doświadczenia, umieszczony został materiał dotyczący operacji z użyciem robota da Vinci, opracowany na podstawie piśmiennictwa oraz materiałów szkoleniowych Intuitive Surgical. Z nadzieją, że lektura dostarczy Państwu interesujących informacji Włodzimierz Otto Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

4

Słowo wstępne 5 Szanowni Czytelnicy! Kolejny numer Kształcenia Podyplomowego poświęcony jest chirurgii laparoskopowej i robotochirurgii. To przegląd obecnego stanu wiedzy medycznej z tych obszarów, a także prześledzenie drogi, jaką przebyła chirurgia, jaką przebyliśmy my, chirurdzy, aby laparoskopia była standardową metodą operacyjną stosowaną na co dzień w naszych klinikach. Lektura pozwala również Czytelnikom na zapoznanie się z doniesieniami wskazującymi kierunki rozwoju chirurgii małoinwazyjnej. Autorami prac zamieszczonych na łamach czasopisma są specjaliści z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Katedry i Kliniki Otolaryngologii oraz II Kliniki Ginekologii i Położnictwa. Swoją wiedzą o możliwościach współczesnej robotyki chirurgicznej dzieli się z Czytelnikami pan Paweł Golus z firmy MEDIM sp. z o.o. Nad całością numeru czuwał prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Otto Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, który jest również autorem kilku publikacji zawartych w magazynie. Idea chirurgii laparoskopowej urzeczywistniła się pod koniec lat 80. XX wieku i, rozkwitając w latach 90. XX wieku, rozpoczęła erę nowoczesnej chirurgii małoinwazyjnej. Kiedy w czerwcu 1992 roku wykonaliśmy wraz z zespołem w Klinice pierwszą w Polsce, bez udziału chirurgów z innych krajów, cholecystektomię laparoskopową, nie sądziliśmy, że laparoskopia będzie się rozwijała aż tak dynamicznie i że niemal wyprze z codziennej praktyki lekarskiej niektóre konwencjonalne operacje chirurgiczne. Dzisiaj zabieg ten jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji jamy brzusznej. Obecne doniesienia pokazują, że podobnym milowym krokiem w postępie medycyny zabiegowej, jakim było wprowadzenie zabiegów laparoskopowych, szczególnie w chirurgii ogólnej i onkologicznej, może okazać się szerokie zastosowanie robotów w chirurgii, w tym w operacjach małoinwazyjnych. Gratuluję Pomysłodawcom przygotowania numeru Kształcenia Podyplomowego dedykowanego w całości chirurgii laparoskopowej, zaś Autorom publikowanych prac winszuję rozpraw, które, poprzez opis poszczególnych zabiegów, dokumentują obecny stan rozwoju tej gałęzi chirurgii. Marek Krawczyk Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

6

7 Chirurgia laparoskopowa Chirurgia przez dziurkę od klucza Włodzimierz Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Określenie chirurgia przez dziurkę od klucza jest żartobliwym i nieco złośliwym wyrażeniem ukutym przez tzw. prawdziwych chirurgów w czasach, gdy chirurgia laparoskopowa wkraczała na salę operacyjną. Określenie to nawiązywało do innej, starszej, także złośliwej sentencji: mały chirurg małe cięcie, duży chirurg duże cięcie w znaczeniu, że mały to ktoś niewprawny, źle przygotowany, duży zaś to wysokiej klasy specjalista, sprawny i obdarzony wyobraźnią operator. Pomimo całej, niewątpliwej złośliwości tych stwierdzeń, było w nich w pewnym sensie sporo prawdy. Niewielkie w rozmiarach przecięcie powłok skutkowało ograniczonym lub niewystarczającym dostępem do operowanych narządów i w efekcie brakiem dobrego rozeznania w polu operacyjnym, a także często kłopotami przy skutecznym zaopatrzeniu powikłań, które mogły się zdarzyć w trudnej lub niespodziewanej sytuacji. Duże, czyli wystarczająco rozległe, adekwatne do potrzeb przecięcie powłok pozwalało zarówno na sprawne i swobodne wykonanie operacji, jak i na szybką oraz skuteczną reakcję w sytuacji zagrożenia. Właściwy dostęp i zabezpieczenie prawidłowego wglądu w pole operacyjne należały i nadal należą do podstawowych zasad leczenia operacyjnego. Wynikają one z wiedzy i doświadczenia kolejnych pokoleń chirurgów, w przeszłości zaś dodatkowo wiązały się z jakością i możliwościami instrumentów, urządzeń i narzędzi, którymi mógł dysponować podczas wykonywania operacji ówczesny chirurg. Dobrą ilustrację tego problemu stanowi zestaw powszechnie wówczas stosowanych narzędzi chirurgicznych, np. do wykonywania cholecystektomii lub resekcji żołądka, przedstawiony w książce wydanej w 1939 roku, autorstwa i pod redakcją jednego z bardzo znanych polskich chirurgów, profesora Tadeusza Butkiewicza (1) (ryc. 1). Rycina 1. Przyrząd Meltzera używany do znieczulenia i zestaw narzędzi.

8 Droga, jaką przeszła współczesna chirurgia, aby osiągnąć stopień rozwoju technicznego oraz stan świadomości umożliwiający wykonanie operacji przez dziurkę od klucza, trwała ponad sto lat. Znaczą ją daty kolejnych odkryć, konstrukcje nowych narzędzi oraz próby wykonywania operacji przy ich użyciu, poczynając od pierwszych doświadczalnych badań endoskopowych na zwierzętach i nieśmiałych prób klinicznych, poprzez konstrukcję słynnej igły Veresa, która do dzisiaj używana jest do wytwarzania odmy otrzewnowej, a wreszcie po konstrukcję kolejnych generacji coraz bardziej nowoczesnych, precyzyjnych narzędzi, umożliwiających nam przeprowadzanie rozległych i skomplikowanych pod względem technicznym operacji z dostępu poprzez wykonanie kilku niewielkich nacięć powłok (tab. 1). Zważywszy na stan wiedzy chirurgicznej, zwłaszcza w pierwszej, lecz także po części w drugiej połowie XX wieku, a przede wszystkim możliwości materiałowe oraz konstrukcyjne ówczesnego zaplecza technicznego medycyny i wynikające stąd uwarunkowania i ograniczenia, te pionierskie dokonania były nie lada wyczynem, a konstruowane narzędzia zadziwiają nadal swą prostotą, funkcjonalną skutecznością i spełnianiem przypisanego im medycznego przeznaczenia (ryc. 2 i 3). Tabela 1. Zestawienie istotnych wydarzeń na drodze do nowoczesnej chirurgii laparoskopowej. Pierwsze badanie endoskopowe wykonane u psa G. Kelling, 1901 r. Pierwsza laparoskopia diagnostyczna wykonana u chorego z wodobrzuszem Konstrukcja igły do wykonywania odmy otrzewnowej (igła używana także obecnie) H.C. Jacobaeus, 1910 r. J. Veres, 1938 r. Konstrukcja nowoczesnego laparoskopu H. Kalk, 1924 r. Wynalezienie światłowodu i zastosowanie tzw. zimnego światła do oświetlenia pola operacyjnego Wprowadzenie kamery i toru przekazywania obrazu w operacjach laparoskopowych 1952 r. Storz, Olympus, 1986 r. Pierwsze operacje laparoskopowe (appendektomia, cholecystektomia) 1988/1989 r. Pierwsza laparoskopia wykonana w Polsce w diagnostyce choroby wątroby K. Dąbrowski, 1924 r. Pierwsze operacje laparoskopowe w Polsce (leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego) 1989/1990 r. Rycina 2. Zestaw do odmy otrzewnowej wg Kalka.

Chirurgia przez dziurkę od klucza Pierwsze zestawy aparatury i narzędzi do zabiegów laparoskopowych dzieli od używanych obecnie torów wizyjnych, standardowych haczyków, grasperów czy nożyczek, a także od wyposażenia i oprzyrządowania pomocniczego cała przepaść. A przecież naprawdę nowoczesne zestawy do operacji chirurgicznych z dostępu małoinwazyjnego oferują tory wizyjne z trójwymiarowym obrazowaniem pola operacyjnego, narzędzia o rozszerzonym zakresie ruchów w kilku płaszczyznach, automatyczne zszywacze (staplery laparoskopowe), a także niezwykle precyzyjny sprzęt pomocniczy i diagnostyczny. Do najbardziej zaawansowanych należą zestawy robotów chirurgicznych, jak da Vinci (3-5) (ryc. 4). Jednak największe zmiany, jakie dokonały się w latach 90. ubiegłego wieku pod wpływem rozwoju laparoskopowych sposobów wykonywania operacji, dotyczyły świadomości lekarzy i pryncypiów leczenia operacyjnego. Laparoskopowe operacje wycięcia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego zapoczątkowały erę nowoczesnej chirurgii małoinwazyjnej. Pozytywne wyniki leczenia, szybkie i niepowikłane gojenia się ran, a także odzyskiwanie przez chorych zdrowia oraz Rycina 3. Zasilacz do zimnego światła i laparoskopy wg Menghini-Wildhirt. 9 Rycina 4. Konsola sterująca da Vinci i narzędzia laparoskopowe.

10 pożądanej sprawności w znacznie krótszym czasie niż po operacjach wykonywanych z dostępu otwartego odsunęły na plan dalszy, a wreszcie zakończyły jako nieistotną i bezprzedmiotową dyskusję o rodzajach cięcia i potrzebie szerokiego dostępu oraz wglądu w pole operacyjne. W okresie niespełna 20 lat operacje laparoskopowe znalazły miejsce w leczeniu wielu patologii w różnych dziedzinach medycyny zabiegowej. Jednak pomimo postępu techniki, zwłaszcza w zakresie powiększenia i komputerowego wzmocnienia obrazu, a także opracowania nowych, bardziej nowoczesnych narzędzi, metoda laparoskopowa wykazuje istotne niedostatki ograniczające jej zastosowanie. Wymienia się przede wszystkim niestabilną pozycję kamery, ograniczenia ruchu (tzw. stopnie swobody) powszechnie używanych, nawet najbardziej zaawansowanych technicznie, nowoczesnych narzędzi laparoskopowych, dwuwymiarowe obrazowanie, nieergonomiczne warunki pracy chirurga i wiele innych. Ograniczenia te uzasadniały poszukiwanie nowych, bardziej efektywnych i wydajnych metod leczenia operacyjnego; metod umożliwiających przeprowadzenie operacji z jeszcze większą precyzją i doszczętnością, w sposób mniej traumatyczny dla chorego, a zarazem łatwy do rutynowego i powszechnego zastosowania. Przełomem było wprowadzenie do praktyki klinicznej systemów komputerowych w postaci robotów chirurgicznych, wspomagających (robot-assisted surgery) lub nawet zastępujących (telerobotic surgery) chirurga przy wykonywaniu operacji. Znajdują one obecnie z powodzeniem zastosowanie praktycznie w każdej dziedzinie zabiegowej, przy czym w ginekologii i urologii niektóre zabiegi wykonywane przy asyście robotów (histerektomia, prostatektomia) są rutynową ofertą w programach Narodowego Funduszu Zdrowia. Nowa dziedzina, jaką stała się telemedycyna, w tym wideochirurgia z udziałem robotów, przeżywa obecnie burzliwy rozwój nie tylko w takich krajach, jak Stany Zjednoczone, Japonia, Korea Południowa, Niemcy czy Francja, lecz także w krajach mniejszych i mniej zamożnych, jak Portugalia, Szwajcaria, Czechy, Słowacja czy Estonia. Polska, która posiada, jak dotąd, tylko jednego robota chirurgicznego, pozostaje białą plamą na tle krajów ościennych, rozwijających z powodzeniem tę nowoczesną dziedzinę medycyny zabiegowej (2, 6-9). Zarówno w sferze idei, jak i rozwiązań technicznych sposób wykonywania skomplikowanych operacji za pomocą zdalnie sterowanego robota góruje wyrafinowaniem nad najbardziej nowoczesnymi i zaawansowanymi technicznie systemami tradycyjnej laparoskopii zabiegowej. Stwarza także znacznie większe możliwości delikatnego, precyzyjnego i bezkrwawego preparowania tkanek nie tylko w stosunku do tradycyjnej chirurgii, lecz także chirurgii laparoskopowej. Najnowsza generacja jednego z najczęściej stosowanych na świecie robotów chirurgicznych (telerobot da Vinci) wyposażona jest w cztery ramiona; jedno służy do trzymania kamery, trzy do pracy instrumentami. Na instrumentarium składają się: insuflator, trokary (także trokary Optiview tępo zakończone trokary optyczne zapewniające kontrolę wzrokową podczas wprowadzania w powłoki), różne graspery, imadła, nożyczki, staplery, haczyki, przyrządy do koagulacji mono- i bipolarnej oraz koagulacji argonowej, a nawet laparoskopowe USG z kolorowym doplerem, pomocnym w identyfikacji naczyń krwionośnych w niejasnych sytuacjach. Ruchy instrumentów charakteryzuje siedem stopni swobody oraz dwa stopnie rotacji osiowej. Układ optyczny robota zapewnia prawdziwy obraz trójwymiarowy (3D), uzyskany dzięki zastosowaniu laparoskopu z dwoma oddzielnymi 5,0 mm teleskopami, które przekazują zsynchronizowany w fazie obraz z trójczipowych kamer na dwa ekrany i dalej do binokularów w konsoli sterowania (CRT cathode ray tube). Wysoka rozdzielczość obrazu oraz dziesięciokrotne powiększenie pola operacyjnego, w połączeniu ze zdolnościami telerobota do manewrowania szeroką gamą nowoczesnych instrumentów, umożliwiają uzyskanie efektu w postaci precyzyjnej, bezkrwawo wykonanej operacji. Przekłada się to w prosty i bezpośredni sposób na korzyść dla pacjenta mniejszy uraz

Chirurgia przez dziurkę od klucza operacyjny, mniejszą utratę krwi, mniej powikłań i łatwiejsze gojenie, a zatem także na korzyść dla szpitala krótszy pobyt, mniejsze zużycie materiałów i leków, podniesienie renomy oraz prestiżu (7-15). Współczesna chirurgia, oprócz wiedzy, doświadczenia, indywidualnych zdolności i umiejętności każdego z nas, wymaga także w coraz większym stopniu nowoczesnej technologii, odpowiednich materiałów, właściwego instrumentarium i wyposażenia, umożliwiających zaawansowaną, małoinwazyjną technikę preparowania, usuwania i zespalania tkanek. Wykonanie operacji przy zastosowaniu małoinwazyjnej techniki dostępu do pola operacyjnego i sposobu preparowania tkanek wydaje się odgrywać coraz większą rolę w chirurgii onkologicznej, która, pomimo wiedzy, zdobytego doświadczenia i postępu techniki, pozostaje nadal dziedziną pełną wyzwań. Wiele nowych doświadczeń i problemów stwarza także chirurgia bariatryczna, tj. operacyjne leczenie otyłości patologicznej za pomocą zabiegów rekonstrukcyjnych na żołądku. W Polsce operacje nowotworów wątroby i trzustki, podobnie zresztą jak i operacje raka przewodu pokarmowego, wykonuje się przede wszystkim metodami klasycznymi, z szerokiego dostępu przez powłoki jamy brzusznej (laparotomię). Próby wykonywania tych operacji z wykorzystaniem małoinwazyjnych metod zabiegu techniką laparoskopową są nieliczne, podejmowane pozarutynowo, w niektórych, zazwyczaj akademickich ośrodkach i placówkach naukowo-badawczych. Piśmiennictwo 11 1. Butkiewicz T.: Chirurgia przypadków nagłych. Warszawa 1939 2. Satava R.M.: Robotic surgery: from past to future a personal journey. Surg. Clin. North Am. 2003;83:1491-1500 3. Robot-Assisted Surgery. Robotic Surgery. Internet: biomed.brown.edu/overview/, 04.2010 4. Digital Surgery. Robotic Surgery. Internet: biomed. brown.edu/ /history.html, 2010 5. Robot-Assisted-Surgery da Vinci. Robotic Surgery. Internet: biomed.brown.edu / /davinci.html, 2010 6. Bobrzyński A., Strzałka M.: Chirurgia laparoskopowa postępy w 2002 roku. Medycyna Praktyczna: Chirurgia 2002;5:1-5 7. Hubens G., Ysebaert D., Vaneerdewerg W., et al.: Laparoscopic adrenalectomy with the aid of the AESOP 2000 robot. Acta Chir. Belg. 1999;99:5 8. Herron D.M.: A Consensus Document on Robotic Surgery: Prepared by The SAGES-MIRA Robotic Surgery Consensus Group. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. 11/2007. www.sages.org 9. Ng C.K., Kauffman E.C., Lee M.M., et al.: A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur. Urol. 2010;57:274-281 10. Troccaz J., Cinquin P., Berkelman P., et al.: Surgical robots at TIMC: where we are and we go. Proceedings of the International Symposium of Robotics Research. Siena 2003 11. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R.: Robotic resection of pancreatic neuroendocrine tumor. J. Laparoendosc. Adv. Surg. 2003;13:33-36 12. Allaf M.E., Jackman S.V., Schulam P.G., et al.: Laparoscopic visual field: voice vs foot pedal interfaces for control of the AESOP robot. Surg. Endosc. 1998;12:1415-1419 13. Ballantyne G.H.: Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence and telementoring. Review of early clinical results. Surg. Endosc. 2002;16:1389-1395 14. Broeders I.A., Ruurda J.P.: Robotics in laparoscopic surgery: current status and future perspectives. Scan. J. Gastroeterol. 2002;236:76 15. Chuchnowska I.: Roboty kardiochirurgiczne nadzieje i problemy. Zeszyty naukowe katedry mechaniki stosowanej. Gliwice 2003;22

12 Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej postępy Tadeusz Wróblewski Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Refluks żołądkowo-przełykowy jest schorzeniem, które w pewnych krajach dotyczy aż do 40% populacji, ale większość chorych ma tylko nieznaczne objawy chorobowe spowodowane przejściową niewydolnością dolnego zwieracza przełyku. W tych przypadkach ustępują one zwykle po leczeniu farmakologicznym i zmianie stylu życia. U pozostałych chorych, u których nasilonym objawom klinicznym towarzyszy przepuklina rozworu przełykowego przepony, leczeniem z wyboru powinna być operacja (1). W ostatnim 20-leciu burzliwy rozwój laparoskopowych technik chirurgicznych przyczynił się do kilkakrotnego wzrostu liczby operacji antyrefluksowych i do określenia tej metody, podobnie jak cholecystektomii, kolejnym złotym standardem w chirurgii małoinwazyjnej (2). Przyczyniły się do tego przede wszystkim dobre wyniki laparoskopowego leczenia operacyjnego z wahającym się w granicach 80-90% poziomem satysfakcji pacjentów, przewyższającym znacząco wyniki operacji z dostępu klasycznego. Ogólnie znane są zalety dostępu laparoskopowego, takie jak szybki powrót do aktywności fizycznej, dobry efekt kosmetyczny (3, 4, 5). Oznacza to, że do tradycyjnego leczenia chirurgicznego należy kwalifikować jedynie chorych z typowymi przeciwwskazaniami do laparoskopii, jak znaczące obciążenia kardiologiczne (NYHA III), znaczące i niedające się wyrównać zaburzenia krzepnięcia. Pozostali chorzy, nawet z olbrzymimi przepuklinami rozworu przełykowego, powinni być operowani z powodzeniem laparoskopowo z zastosowaniem siatek jako uzupełnień rozległych ubytków w przeponie, które mocuje się do trwałych elementów przepony za pomocą zszywek mechanicznych. Oddzielnym problemem pozostaje przełyk Barretta. Chorych tych leczy się obecnie dwuetapowo. Pierwszym etapem jest leczenie przyczynowe znoszące refluks żołądkowo-przełykowy. Następnie niszczy się patologiczny nabłonek przełyku przy pomocy fotokoagulacji endoskopowym bimerem argonowym. Chory pozostaje pod stałą obserwacją endoskopową, z powtarzanymi w miarę potrzeb biopsjami do badania histopatologicznego. Przy podejrzeniu nowotworu na tle przewlekłego procesu zapalnego (znaczna metaplazja w wycinkach histopatologicznych, wysokie wartości markerów aktywności proliferacji komórkowej p53 i Ki-67) i przy braku poprawy mimo stosowanego leczenia należy rozważać radykalne leczenie operacyjne, w postaci resekcji patologicznie zmienionego odcinka przełyku. Diagnostyka choroby refluksowej W 2006 roku na konferencji w Montrealu ustalono definicję choroby refluksowej (GERD gastroesophageal reflux disease) opartą na dowodach naukowych. Ostatecznie chorobę refluksową zdefiniowano jako stan chorobowy, w przebiegu którego dochodzi do zwrotnego cofania się treści żołądkowej i który prowadzi do rozwoju uciążliwych objawów i/lub powikłań (6). Po uwzględnieniu danych z piśmiennictwa, dostępnych metaanaliz nielicznych badań klinicznych stosowne wydaje się zastosowanie następujących zasad w ocenie każdego pacjenta z podejrzeniem choroby refluksowej: 1. zebranie szczegółowego wywiadu lekarskiego 2. badanie fizykalne 3. dodatkowe badania diagnostyczne. Na konferencji Zaawansowane operacje laparoskopowe, która odbyła się w 2009

Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej postępy 13 roku w Rzucewie k/pucka, Sekcja Wideochirurgii opublikowała polskie zalecenia diagnostyczno-lecznicze dla GERD (6). W diagnostyce tej możemy wyróżnić kilka wytycznych diagnostyczno-leczniczych. Wytyczna diagnostyczna I: Terapia empiryczna Wdrożenie leczenia blokerem pompy protonowej w dawce terapeutycznej. W przypadku utrzymywania się dolegliwości wdrożenie dalszego postępowania diagnostycznego. Szczegółowe omówienie zasad farmakoterapii zostało przedstawione w wytycznych opracowanych przez Grupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (2005). W schemacie pierwszym zaczynamy od pojedynczej dawki dobowej inhibitorów pompy protonowej IPP (10-20 mg); podajemy ją 20 minut przed śniadaniem. W przypadku braku poprawy dawkę zwiększamy dwukrotnie (20-40 mg) przy stosowaniu leku raz na dobę, a następnie w przypadku braku efektu do dwóch dawek na dobę, maksymalnie do 80 mg w dwóch dawkach podzielonych. W schemacie drugim zaczynamy od razu od dużych dawek inhibitora pompy protonowej, z czasem zmniejszając dawkę do takiej, jaka pozwala na kontrolę objawów u danego chorego. Leczenie powinno być dostosowane indywidualnie dla każdego pacjenta. Schematy te określane są jako tzw. strategia schody w górę i schody w dół. Farmakoterapia powinna być zawsze stosowana jako leczenie pierwszego rzutu, a następnie, w przypadku braku poprawy lub w przypadku nawrotu dolegliwości po każdym odstawieniu leków chorzy powinni być kwalifikowani do operacji antyrefluksowej. Wytyczna diagnostyczna II: Badanie endoskopowe Gastroskopia diagnostyczna i pobranie wycinków do badania histopatologicznego w przypadku stwierdzenia zmian zapalnych są niezbędne. Obraz zmian zapalnych w endoskopii określamy wg jednej z następujących skal: Savary-Miller Los Angeles. W przypadku wykrycia przełyku Barretta konieczne jest zastosowanie dwuetapowego leczenia chirurgiczno-endoskopowego. Wytyczna diagnostyczna III: Badanie radiologiczne Badanie radiologiczne zalecane jest z zastosowaniem podwójnego kontrastu. Przy pomocy tego badania dokonujemy oceny wielkości i rodzaju przepukliny rozworu przełykowego przepony, wstępnej oceny zaburzeń motoryki przełyku (mała dostępność manometrii przełyku w Polsce) oraz możemy rozpoznać tzw. krótki przełyk (niezbędna jest wtedy kwalifikacja do gastroplastyki sp. Collisa). Brak stwierdzenia przepukliny rozworu przełykowego przy obecności typowych objawów klinicznych nie wyklucza GERD. Wytyczna diagnostyczna IV: Badanie ph-metryczne/ wielokanałowa wewnątrzprzełykowa impedancja z ph-metrią Badanie zaleca się: w razie wątpliwości diagnostycznych i kwalifikacji do operacji występowania objawów klinicznych choroby refluksowej bez zmian endoskopowych konieczności rozpoznania refluksu niekwaśnego i/lub mieszanego występowania objawów pozaprzełykowych jako kontrolę prawidłowości leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Wytyczna diagnostyczna V: Manometria przełykowa Badanie jest zalecane w przypadku występowania zaburzeń połykania po wyczerpaniu poprzednich metod diagnostycznych: ocena czynności motorycznej przełyku: trzonu i dolnego zwieracza (LES lower esophageal sphincter) wykluczenie lub potwierdzenie pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku występujących w achalazji lub rozlanym kurczu przełyku (DES diffuse esophageal spasm).

14 Tak więc kwalifikacja do leczenia operacyjnego chorych obejmuje: 1. Charakterystyczny wywiad kliniczny. Chorzy podają takie objawy jak np. zgaga (stała lub pojawiająca się okresowo). Objaw ten często ustępuje po intensywnym leczeniu inhibitorami pompy protonowej; jednak w przypadku nawrotów dolegliwości po każdym odstawieniu IPP niezbędne jest leczenie operacyjne. 2. Badania diagnostyczne. Badanie endoskopowe odgrywa pierwszoplanową rolę w diagnostyce GERD. Powinno składać się z oceny wpustu pod kątem jego wydolności. Stale otwarty wpust, tzw. ziejący, stanowi objaw patognomoniczny. Leczenie chirurgiczne W chorobie refluksowej przełyku leczenie chirurgiczne polega na odtworzeniu wewnątrzbrzusznego położenia dolnego odcinka przełyku i żołądka, zwężeniu odnóg przepony oraz na wykonywanej w różny sposób całkowitej lub częściowej plikacji dna żołądka wg Nissena lub Toupeta w celu poprawienia czynności dolnego zwieracza przełyku i odtworzenia ostrego kąta Hisa. Ostatnio wprowadza się nowe metody leczenia chirurgicznego, w których nie wykonuje się plikacji dna żołądka wspomnianej powyżej, a jedynie odtwarza się ostry kąt Hisa (7). Według danych z piśmiennictwa w ok. 85-98% przypadków uzyskuje się całkowite ustąpienie objawów refluksu w 5-letniej obserwacji bez względu na rodzaj wykonanego zabiegu. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi ok. 0,5% (8-12). W operacjach achalazji wpustu po przecięciu mięśniówki brzusznego odcinka przełyku wykonuje się fundoplikację przednią wg Hilla. Doświadczenia własne W latach 1997-2010 do operacji antyrefluksowych w Klinice zakwalifikowano 251 chorych, 148 kobiet i 103 mężczyzn w wieku 17-76 lat (średnio 44). Kwalifikacja obejmowała typowy wywiad kliniczny chorych z GERD, z oceną skuteczności leczenia inhibitorami pompy protonowej, oraz badanie endoskopowe i radiologiczne przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego w kierunku wykrycia przepukliny rozworu przełykowego przepony. W razie obecności w badaniu endoskopowym nadżerek w przełyku, pobierano wycinki do badania histopatologicznego. U pacjentów z zaburzeniami połykania w wywiadzie, bez zmian makroskopowych w badaniu endoskopowym, oraz u osób z wątpliwościami dotyczącymi rozpoznania choroby refluksowej wykonywano badania manometryczne i ph-metryczne. Technika chirurgiczna Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z założenia sposobem laparoskopowym. W większości wykonano fundoplikację częściową tylną wg Toupeta 148 chorych, operację Nissena tylko u 5 chorych (jedynie na początku wprowadzania operacji antyrefluksowych do praktyki klinicznej). U pozostałych 98 chorych operowanych w ostatnich 5 latach zastosowano własną technikę operacyjną WTP (określoną tak od nazwiska autora) stanowi ona teraz interesujący przedmiot odległej oceny (7). W technice tej ułożenie chorego oraz miejsca wprowadzania trokarów nie różniły się od wykonywanych rutynowo operacji sposobem Toupeta (9). Następnie wykonywano pierwsze 2 etapy jednakowe dla wszystkich typów operacji antyrefluksowych, które polegają na wypreparowaniu dolnego odcinka przełyku i obu odnóg przepony tak, aby brzuszna część przełyku wynosiła około 5-6 cm, oraz zeszyciu odnóg przepony. Modyfikacja techniki operacyjnej polegała na ułożeniu na zeszytych odnogach przepony, pod przełykiem i po jego bokach, siatki polipropylenowej. W siatce o wymiarach 4 x 4 cm wycinano otwór na przełyk w kształcie litery U i przymocowywano do prawej i lewej odnogi przepony za pomocą staplera Endo Hernia (Covidien). Ostatnim elementem operacji było odtworzenie 90 kąta Hisa; w tym celu trzema szwami przyszywano dno żołądka do lewego brzegu brzusznej części przełyku (7). Wizyty kontrolne ustalano typowo po tygodniu i po miesiącu od operacji. W razie problemów lub pytań w okresie pooperacyjnym chorzy zgłaszali się do kontroli ambulatoryjnej.

Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej postępy 15 Wyniki W badaniach endoskopowych kwalifikujących pacjentów do operacji stwierdzono u ponad 70% chorych (176/251) niewydolność połączenia żołądkowo-przełykowego w postaci ziejącego wpustu oraz u ponad 60% liniowe nadżerki w dolnym odcinku przełyku. W obrazie mikroskopowym pobranych wycinków obserwowano typowe dla refluksowego zapalenia przełyku zmiany histologiczne granulocyty kwasochłonne w obrębie błony śluzowej, rozrost warstwy podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego i wydłużenie brodawek blaszki właściwej bez podejrzenia współistnienia nowotworu. Po wprowadzeniu endoskopu do żołądka i wykonaniu inwersji u 65% chorych stwierdzono przepuklinę wślizgową, a u 34% okołoprzełykową. Badanie radiologiczne okazało się mniej diagnostyczne od badania endoskopowego, gdyż u ponad 23% chorych z przepuklinami wślizgowymi nie udało się potwierdzić tej patologii. Sposobem laparoskopowym przeprowadzono 95% operacji. Operacje na otwarto wykonywano jedynie w przypadku konwersji z operacji laparoskopowej. Przyczynami konwersji były: brak możliwości pełnej ekspozycji przełyku w czasie preparowania rozworu przełykowego u chorych z patologiczną otyłością (BMI 30-35) oraz krwawienie z okolicy rozworu przełykowego. Ośmiu chorych operowano z powodu nawrotu GERD i w 50% wykonano konwersję do operacji otwartej z powodu perforacji przełyku (1 przypadek) oraz wspomnianych wyżej masywnych zrostów w rozworze przełykowym przepony. Wykonano wtedy zeszycie perforacji i naszycie na miejsce uszkodzenia przełyku dna żołądka sposobem Toupeta. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie notowano żadnych powikłań i chorzy opuścili szpital w następnej dobie po operacji. W dniu wypisu od rana otrzymywali dietę kleikową, a od trzeciej doby dietę przecieraną, którą utrzymywano przez kolejne 3-5 dni. Leczenie przeciwbólowe nie różniło się od typowego dla chorych po cholecystektomii laparoskopowej, czy też po laparoskopowej operacji antyrefluksowej sposobem Toupeta. W przeprowadzonych kontrolach ambulatoryjnych nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w zakresie gojenia ran. Syndrom nadmiernego gromadzenia powietrza w żołądku, objawiającego się wzdęciem, upośledzonym połykaniem pokarmów oraz nadmiernym oddawaniem gazów, jest najczęstszą dolegliwością u chorych po operacjach antyrefluksowych, występującą z różnym nasileniem u ponad 90% chorych. Objawy te typowo nasilają się w ciągu dnia i są najbardziej zaznaczone w godzinach wieczornych wskutek całodniowego gromadzenia powietrza w żołądku. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej uwidocznia wtedy dużą ilość powietrza zalegającego w trzonie i dnie żołądka w kształcie kuli uciskającej na przełyk i przeponę. Zjawisko to jest skutkiem nawykowego połykania powietrza (praktykowanego często przez wiele lat w okresie przedoperacyjnym) w celu rozwiązania problemów z upośledzonym przechodzeniem pokarmów. Każdego chorego należało poinformować o właściwym sposobie spożywania pokarmów i najczęstszych przyczynach występowania nawyku połykania powietrza. Podczas następnej wizyty po upływie miesiąca objawy te zwykle ustępowały u większości chorych. Zdecydowanie mniejsza liczba chorych przejawiała te dolegliwości po wprowadzeniu techniki WTP i ze wstępnych ocen klinicznych wynika, że występowały one tylko u ok. 30% operowanych. Innym zagadnieniem jest pooperacyjna dysfagia, która ma najczęściej charakter przemijający. Wystąpiła u 17% chorych, w szczególności w okresie tzw. krzywej uczenia w grupie Toupet i u pierwszych chorych WTP. Miało to związek po pierwsze ze zbyt ciasnym zamknięciem szwami rozworu przełykowego przepony, po drugie ze zbyt słabą czynnością motoryczną przełyku stwierdzoną w badaniu manometrycznym (poniżej 70% prawidłowej ilości skurczów propulsywnych przełyku). 50% tych chorych wymagało 1-2 sesji rozszerzania endoskopowego. Większość chorych (95%) była usatysfakcjonowana przeprowadzoną operacją, z wyjątkiem 5% chorych, którzy musieli uporać się z problemem nawykowe-

16 go połykania powietrza. Spośród grupy 450 chorych u 10 wystąpił nawrót choroby refluksowej spowodowany w połowie przypadków nadmiernym wysiłkiem fizycznym w ciągu pierwszych 3 miesięcy pooperacyjnych. Śródoperacyjnie okazało się, że powodem nawrotu dolegliwości było pęknięcie szwów na odnogach przepony w operacjach typu Toupet. W pozostałych przypadkach należy sądzić (aczkolwiek diagnoza jest hipotetyczna), że powodem nawrotu GERD był błąd techniczny w postaci zbyt luźnego zeszycia odnóg i częściowej migracji fundoplikacji do rozworu przełykowego przepony lub rozwarstwienia lewej odnogi przepony w czasie zszywania jej z prawą. Podsumowanie Doniesienia z wielu ośrodków zagranicznych i krajowych wykonujących operacje antyrefluksowe wskazują na dużą skuteczność tych operacji w leczeniu zaawansowanych postaci GERD, a badanie manometryczne i ph-metryczne nie ma podstawowego znaczenia w kwalifikacji chorych do operacji. Powinno się je stosować w wybranych, trudnych do interpretacji przypadkach diagnostycznych, w których występują wątpliwości co do istoty schorzenia, lub sugerujących możliwość upośledzonej motoryki przełyku. O kwalifikacji do leczenia operacyjnego decydują wywiad z chorym, kliniczny brak trwałej reakcji na leczenie inhibitorami pompy protonowej, niegojące się nadżerki w przełyku, endoskopowe i/lub radiologiczne stwierdzenie przepukliny rozworu przełykowego. W rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego przepony podkreśla się wiodącą rolę badania endoskopowego. O ile w latach poprzednich mówiono o nieocenionej roli badania radiologicznego z kontrastem jako decydującego o rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego, to ostatnio w rozpoznaniu na czoło wysuwa się badanie endoskopowe. Z doświadczenia pracowni endoskopowej przy Klinice wynika, że u chorego z typowym wywiadem GERD rzadko nie stwierdza się przynajmniej przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego przepony, nawet jeśli badanie radiologiczne tego nie potwierdza. Należy zatem apelować do lekarzy wszystkich specjalności wykonujących badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego o podejmowanie dwóch bardzo istotnych manewrów. Po pierwsze krótkiej, jednominutowej obserwacji motoryki wpustu, po drugie wykonania inwersji. Wykonując inwersję w trakcie badania endoskopowego i insuflując powietrze, stwarzamy takie ciśnienie w żołądku, które pozwala na ujawnienie się niedomogi wpustu i ujawnienie się przepukliny wślizgowej, czego nie zapewniają nawet dwie lub trzy porcje kontrastu do badania radiologicznego. Wprowadzenie nowej techniki operacyjnej WTP w leczeniu GERD ma na celu wzmocnienie zeszytych odnóg przepony implantowaną siatką oraz zmniejszenie dolegliwości związanych z nawykowym gromadzeniem powietrza w żołądku i fundoplikacji. Jest to swoisty come back to the nature, gdyż żaden człowiek nie rodzi się z fundoplikacją Nissena czy Toupeta, a zwykle bez przepukliny rozworu przełykowego przepony i z ostrym kątem Hisa. Wnioski 1. Wprowadzenie techniki laparoskopowej do leczenia operacyjnego choroby refluksowej spowodowało kilkakrotny wzrost liczby operacji antyrefluksowych. 2. Operacje antyrefluksowe stały się drugim, po cholecystektomii laparoskopowej, tzw. złotym standardem w chirurgii laparoskopowej. 3. W dotychczasowym leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej dominują co prawda dwie metody operacyjne: całkowita fundoplikacja wg Nissena oraz częściowa fundoplikacja tylna wg Toupeta, ale metoda WTP jest godną uwagi nowością, wymagającą dalszych badań. Piśmiennictwo 1. Peters J.H., De Meester T.R.: Indications, principles of procedure, selection and technique of laparoscopic Nissen fundoplication. Semin. Laparosc. Surg. 1995;2:27 2. Finlayson S.R., Birkmeyer J.D., Laycock W.S.: Trends in surgery for gastroesophageal reflux disease: the effect of laparoscopic surgery on utilization. Surgery 2003;133:147-153

Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej postępy 17 3. Wróblewski T., Skalski M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Żurakowski J., Pielaciński K., Krawczyk M.: Postępy w leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2006;1 (3):121-124 4. Zugel N., Jung C., Bruer C., et al.: A comparison of laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication in gastroesophageal reflux disease. Langenbecks Arch. Surg. 2002;386 (7):494-498 5. Booth M., Stratford J., Dehn T.C.: Preoperative esophageal motility does not influence the outcome of laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2002;15 (1):57-60 6. Wallner G., Solecki M., Tarnowski W., Wróblewski T., Stanowski E., Budzyński A., Michalik M.: Gastroesophageal reflux disease clinical practice guidelines. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2009;4 (Suppl. 1):S16 S24 7. Wróblewski T., Skalski M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Żurakowski J., Krawczyk M.: Nowa technika chirurgicznego leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2007;2 (4):139-144 8. Wróblewski T., Grodzicki M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Skalski M., et al.: Aspekty techniczne i wyniki laparoskopowej fundoplikacji sposobem Toupet w leczeniu zaawansowanej postaci refluksu żołądkowo- -przełykowego (GERD). Videosurgery and other miniinvasive techniques 2006;1:6-9 9. Migaczewski M., Budzyński A., Rembiasz K., Choruz R.: Ocena jakości życia osób z chorobą refluksową przełyku leczonych laparoskopową fundoplikacją sposobem Nissena. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2008;3 (3):119-125 10. Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T., et al.: Floopy Nissen vs. Toupet laparoscopic fundoplication: quality of life assessment in 5-year follow-up (part 2). Endoscopy 2002;34 (11):917-922 11. Belli G., Glatti A.: Long-term gastrointestinal symptoms after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002;12 (5):316-319 12. Watson A.: Surgical management of gastro-oesophageal reflux disease. Br. J. Surg. 1996;83:1313-1315

18 Chirurgiczne leczenie otyłości Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Otyłość jest chorobą charakteryzującą się nadmiernym gromadzeniem tkanki tłuszczowej, co prowadzi do upośledzenia funkcjonowania organizmu i zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia i nowotworów złośliwych. Wpływ otyłości na zdrowie ma charakter kompleksowy i wielokierunkowy. U ludzi otyłych częściej występują: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, a mniejsza mobilność obniża jakość życia i zwiększa ryzyko urazów i wypadków. Celem leczenia chorych z otyłością jest nie tylko redukcja wagi, lecz także, a może przede wszystkim ustąpienie wynikających z otyłości powikłań, poprawa jakości i długości życia. W codziennej praktyce lekarskiej stan odżywienia pacjenta najłatwiej określić, stosując wskaźnik masy ciała (BMI body mass index), który jest ilorazem masy ciała wyrażonej w kilogramach i wzrostu podniesionego do kwadratu wyrażonego w metrach. Nadwaga definiowana jest jako BMI 25,0-29,9, a otyłość jako BMI 30. Przedmiotem zainteresowania chirurga są chorzy z otyłością klasy II i III (tzw. otyłością patologiczną), a więc z BMI 40 i z BMI 35 i z powikłaniami wynikającymi z otyłości. Na świecie trwa epidemia otyłości. Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia blisko miliard ludzi dorosłych ma nadmierną masę ciała, z czego co najmniej 300 milionów otyłość kliniczną. Liczba kobiet z nadwagą jest nieco mniejsza niż mężczyzn, natomiast z otyłością większa. W Europie nadwaga i otyłość najbardziej rozpowszechnione są w Grecji, gdzie nadwagę ma 51% mężczyzn i 37% kobiet, a otyłość 28% mężczyzn i 38% kobiet. Również w Niemczech, na Malcie, w Słowacji i Rosji nadwaga i otyłość u kobiet są wyjątkowo częste. Przykładowo na Malcie nadwagę ma 32%, a otyłość 35% kobiet. Przeprowadzone w Polsce w latach 2003-2005 badania przekrojowe w ramach projektu WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności) szacują częstość występowania nadwagi na 40,4% u mężczyzn i 27,9% u kobiet, a otyłości na 21,2% u mężczyzn i 22,4% u kobiet (1). Liczba ludzi otyłych na świecie dramatycznie rośnie. Od 1960 do 2000 r. odsetek ludzi otyłych w USA (BMI 30) zwiększył się z 13,3 do 30,9%. Podobnie w latach 1988-2000 odsetek ludzi z otyłością olbrzymią (BMI 40) zwiększył się z 2,9 do 4,7% (2). Uważa się, że w Europie jest co najmniej 135 milionów ludzi z nadwagą lub otyłością, a wśród nich co najmniej 6 milionów chorych z otyłością patologiczną. Przewiduje się, że liczby te mogą ulec podwojeniu w najbliższym dwudziestoleciu (3). Otyłość prowadzi do powstania lub przyśpiesza powstanie wielu schorzeń (tab. 1). Wzrost BMI zwiększa ryzyko ich rozwoju, wiąże się także z ryzykiem przedwczesnego zgonu. Przy BMI >40 powikłania wynikające z otyłości stają się groźne dla życia. W Europie ok. 320 tys. ludzi umiera na choroby bezpośrednio związane z otyłością. BMI 30 zwiększa o 50-100% ryzyko zgonu, za co odpowiedzialne są choroby sercowo-naczyniowe. W tej grupie pacjentów występowanie nadciśnienia tętniczego dotyczy 40%, dyslipidemii 25%, a cukrzycy typu II 20% chorych (3). Według danych amerykańskich wśród ludzi z BMI >40 tylko 1 na 7 nieleczonych ma szansę na osiągnięcie spodziewanej długości życia, przy czym przeżywalność zależy również od płci i rasy. Biały Amerykanin w wieku 20-30 lat z BMI 45 żyje o 13 lat krócej, biała Amerykanka w wieku 20-30 lat z BMI 45 żyje 8 lat krócej, Afroamerykanin w wieku 20-30 lat z BMI 45 żyje 20 lat

Chirurgiczne leczenie otyłości Tabela 1. Choroby współistniejące z otyłością. Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia Miażdżyca tętnic (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu) Zespół bezdechu sennego NASH GERD Choroba zakrzepowo-zatorowa Zaburzenia płodności Choroby układu mięśniowo-szkieletowego Kamica pęcherzyka żółciowego Nowotwory (rak jelita grubego, prostaty, trzonu macicy, piersi) 19 NASH (non-alcoholic steatohepatitis) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby; GERD (gastrointestinal reflux disease) refluks żołądkowo-przełykowy Tabela 2. Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości. Nieskuteczne leczenie zachowawcze (wiek 18-60 lat) (i) Otyłość olbrzymia BMI 40 (lub) Otyłość BMI 35 + choroby współistniejące wynikające z otyłości Tabela 3. Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości. Poważne choroby psychiczne Alkoholizm, narkomania Przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego Otyłość BMI 65 krócej, a Afroamerykanka w wieku 20-30 lat z BMI 45 żyje o 5 lat krócej w porównaniu z równolatkami o prawidłowej masie (4). Otyłość patologiczna nie tylko skraca życie, lecz także obniża w znacznym stopniu jego jakość w wymiarze fizykalnym, psychologicznym, społecznym i ekonomicznym. Koszty opieki zdrowotnej związane z otyłością są olbrzymie, w USA pochłaniają ok. 7% całego budżetu na ochronę zdrowia (bezpośrednie 51,6 mld USD, a pośrednie 47,6 mld USD) (5). Obecnie istnieją przekonujące dowody, że dla chorych z otyłością patologiczną leczenie chirurgiczne jest jedyną udokumentowaną metodą leczenia prowadzącą do trwałego ubytku masy ciała, ustępowania chorób współistniejących z otyłością i zmniejszonego ryzyka śmierci. Np. badanie SOS (Swedish Obese Subjects) pokazuje, że ubytek masy ciała po operacjach bariatrycznych trwa co najmniej 10-15 lat i prowadzi do zmniejszenia śmiertelności. Inne badania dotyczące leczenia zachowawczego przy pomocy diety pokazują, że większość pacjentów po początkowym ubytku wagi przybywa na wadze więcej niż uprzednio schudła (6, 7). Nowa era chirurgicznego leczenia chorych z otyłością patologiczną rozpoczęła się w roku 1991, kiedy w Stanach Zjednoczonych odbyła się konferencja (National Institutes of Health Consensus Development Conference), na której sformułowano po raz pierwszy wskazania do leczenia operacyjnego. Na konferencji tej ogłoszono wyniki zachowawczego leczenia otyłości u chorych z BMI 40 wynikało z nich, że 95% chorych z otyłością olbrzymią, którym udało się w sposób zachowawczy odchudzić, w ciągu najbliższych 2 lat wraca do wagi wyjściowej. Jako operacje bariatryczne w tej grupie chorych zalecono RYGB (Roux- -en-y gastric bypass), VBG (vertical banding gastroplasty) (8). Krótko potem opracowano wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości obowiązujące do dzisiaj (tab. 2, 3). Chorzy z otyłością z BMI 65 nie powinni być operowani, ponieważ wyniki są złe, jest dużo powikłań. Dla tej grupy pacjentów optymalnym rozwiązaniem jest endoskopowe założenie balonu żołądkowego na okres 6 miesięcy i dopiero po 20-30-kilogramowym ubytku wagi operacja. Liczba wykonywanych zabiegów bariatrycznych stale rośnie. Według opracowania Buchwalda w 2008 roku na świecie przeprowadzono ponad 344 tys. operacji (większość, tj. 220 tys. zabiegów, wykonano w USA i w Kanadzie). W porównaniu z podobnym badaniem Buchwalda przeprowadzonym w 2003 roku liczba zabiegów zwiększyła się

20 o 135% (9). W Polsce w 2008 roku wykonano niewiele ponad 1000 operacji bariatrycznych. Obecnie na świecie wykonuje się operacje bariatryczne, które można zaliczyć do jednej z trzech grup: 1. operacje ograniczające wchłanianie 2. operacje ograniczające spożycie (restrykcyjne) 3. operacje ograniczające spożycie i wchłanianie. Wszystkie operacje mogą być wykonywane z dostępu przez laparotomię lub przez laparoskopię. Aktualnie ok. 90% zabiegów na świecie wykonywanych jest z użyciem laparoskopii. Do operacji ograniczających wchłanianie należy wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD biliopancreatic diversion, m. Scopinaro) i jego modyfikacja, wyłączenie żółciowo- -trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy (BPD-DS biliopancreatic diversion with duodenal switch) (ryc. 1). Operacje te zmniejszają żołądek, ale nie w takim stopniu jak operacje restrykcyjne. Żołądek po tych operacjach ma 200-500 ml objętości, co redukuje ilość pokarmu, jaka może być przyjmowana w trakcie jednego posiłku, a krótki wspólny kanał jelitowy (common loop) długości 75-100 cm, gdzie dopiero miesza się pokarm Rycina 1. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD) i wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy (BPD-DS). z enzymami, powoduje znaczne zmniejszenie objętości wchłanianego pokarmu. Zaletą operacji ograniczających wchłanianie jest większy ubytek wagi w porównaniu z zabiegami restrykcyjnymi, mimo że pacjent może spożywać większe posiłki niż po innego typu operacjach (10). Wadą jest bardzo duże ryzyko niedoborów pokarmowych i witaminowych. Jeśli zalecenia dotyczące odpowiedniej diety i suplementacji witaminowej nie są bardzo dokładnie przestrzegane, to ok. 25% chorych ma niedobory pokarmowe, witaminowe i/lub osteoporozę wymagające leczenia. Chorzy tracą 74% nadmiaru masy ciała w 1. roku obserwacji i 91% nadmiaru masy ciała w 5. roku obserwacji i utrzymują ten ubytek przez następne lata. Większość powikłań wynikających z otyłości (cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze, bezdechy senne, depresja, bóle krzyża) zmniejsza się lub całkowicie znika po operacji tego typu (9, 11). Do operacji restrykcyjnych (ograniczających spożycie) należą: przewiązanie żołądka opaską regulowaną (LAGB laparoscopic adjustable gastric banding) i rękawowa resekcja żołądka (LSG laparoscopic sleeve gastrectomy) (ryc. 2A). Operacje te powodują znaczne zmniejszenie żołądka, co prowadzi do znacznego zmniejszenia objętości przyjmowanego pokarmu i szybkiego uczucia pełności po jedzeniu, które długo się utrzymuje. Operacje te, a szczególnie regulowana opaska żołądkowa, są mniej inwazyjne niż operacje ograniczające wchłanianie i operacje typu mieszanego, są krótkie, łatwiejsze do wykonania i obarczone małym odsetkiem wczesnych powikłań. Wadą opaski jest niebezpieczeństwo jej migracji w późniejszym okresie oraz gorsze późne wyniki pooperacyjne: utrata nadmiaru masy ciała po roku