DANE UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu Kobieta Mężczyzna 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Obszar miejski Obszar 12 Obszar wiejski 13 Kod pocztowy - 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe WYJAŚNIENIE: osoby, które kontynuują naukę w technikum, zaznaczają wykształcenie na poziomie ostatniej ukończonej szkoły, czyli gimnazjalne. Tak Nie
18 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 19 Telefon do kontaktu w nagłych przypadkach...... (czytelny podpis uczestnika)...
Imię i nazwisko Kierunek kształcenia Klasa Zgłaszam chęć udziału w następującym kursie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE W przypadku niezakwalifikowania się na ww. kurs moim drugim wyborem jest Średnia ocen z poprzedniego roku szkolnego Grafika multimedialna Planowanie i organizacja eventów Aranżacja przestrzeni wystawowych Obsługa techniczna i montaż stoisk z elementami BHP Profesjonalna/y hostessa/host Grafika multimedialna Planowanie i organizacja eventów Aranżacja przestrzeni wystawowych Obsługa techniczna i montaż stoiska z elementami BHP Profesjonalna/y hostessa/host Udział w olimpiadzie przedmiotowej tak nie Udokumentowana aktywność społeczna (kluby sportowe, wolontariat, ruchy społeczne itp.) więcej niż 5 zaświadczeń 4 zaświadczenia 3 zaświadczenia 2 zaświadczenia 1 zaświadczenie nie dotyczy Załączam. szt. zaświadczeń o aktywności społecznej (kluby sportowe, wolontariat, ruchy społeczne itp.). Ponadto, oświadczam, że: 1. Będę uczestniczył/a w zajęciach z języka angielskiego, szkoleniu z Marketingu targowego, Treningu kreatywności, szkoleniu z Value Chain oraz 40-godzinnej praktyce zawodowej. 2. Jestem uczniem/uczennicą Technikum nr 1, które mieści się w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 im. ks. St. Konarskiego w Jędrzejowie....... (czytelny podpis uczestnika)...
DEKLARACJA UCZESTNICTWA Deklaruję swój udział w projekcie pt. Targi przyszłością regionu, realizowanym przez Stowarzyszenie Edukacja przez Internet, Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 im. ks. St. Konarskiego w Jędrzejowie i VIA University College, TEKO Design and Business w ramach Priorytetu IX, Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w okresie od 01.07.2013-30.09.2015. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Do deklaracji uczestnictwa dołączam następujące dokumenty: a. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu, b. Wypełniony Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania wraz z Formularzem zgłoszeniowym....... (czytelny podpis uczestnika)...
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Targi przyszłością regionu i zobowiązuję się do regularnego udziału w formach wsparcia, do których zostałem/am zakwalifikowany/a oraz każdorazowego poświadczania swojej obecności własnoręcznym podpisem na listach obecności. 2. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie. 3. Wyrażam zgodę na udostępnienie i wykorzystanie mojego wizerunku do zdjęć, które będą wykorzystywane na stronie internetowej projektu i działaniach związanych z promocją projektu. 4. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. 5. Zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu Projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 6. Zostałam/em pouczony/a o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 7. Jestem świadomy/a, że złożenie w/w dokumentów nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie........ (czytelny podpis)...
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Targi przyszłością regionu oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Targi przyszłością regionu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL). 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Świętokrzyskiemu Biuru Rozwoju Regionalnego (ul. Jagiellońska 70, 25-956 Kielce), beneficjentowi realizującemu projekt - Stowarzyszeniu Edukacja przez Internet (ul. Olszewskiego 6, 25-663 Kielce), Zespołowi Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 im. ks. St. Konarskiego w Jędrzejowie (ul. Przypkowskiego 49, 28-300 Jędrzejów) oraz VIA University College, Teko Design + Business (Birk Centerpark 5, DK-7400 Herning, Denmark). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu, firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL. 5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu*... * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna