PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA 11 Dorota Kaszuba Cele rozdziału Po zapoznaniu się z treścią rozdziału student powinien wykazać się wiedzą na temat: obrazu klinicznego przewlekłej niewydolności serca, leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego w niewydolności serca, interwencji pielęgniarskich w odniesieniu do diagnoz pielęgniarskich, zakresu edukacji pacjenta z niewydolnością serca w celu przygotowania chorego do samoopieki i samokontroli. Słowa kluczowe przewlekła niewydolność serca, duszność, orthopnoë, obrzęki, opieka wielodyscyplinarna, poradnia niewydolności serca
11.1. Przewlekła niewydolność serca podstawy kliniczne 184 Przewlekła niewydolność serca jest zespołem klinicznym powstałym na skutek pogorszenia czynności serca jako pompy, prowadzącym do wystąpienia objawów podmiotowych, takich jak uczucie duszności w spoczynku lub podczas wysiłku, męczliwość, ogólne osłabienie, kołatania serca oraz objawów przedmiotowych, takich jak tachykardia, tachypnoë, poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby, wodobrzusze. Na występowanie duszności w niewydolności serca składa się wiele czynników, m.in. dysfunkcja oddechowa, małe stężenie hemoglobiny i inne. Początkowo duszność pojawia się podczas wysiłku, w zaawansowanej niewydolności serca także w spoczynku. Stopień zaawansowania choroby określa klasyfikacja czynnościowa Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego NYHA (patrz rozdział,,diagnostyka schorzeń układu sercowo-naczyniowego ), oparta na ocenie ograniczenia codziennej aktywności chorych poprzez występowanie duszności i innych typowych objawów niewydolności serca (kołatanie serca, zmęczenie). Dla niewydolności serca charakterystyczne są: Duszność typu orthopnoë to duszność, która pojawia się w pozycji leżącej i zmniejsza bądź ustępuje po przyjęciu przez chorego pozycji siedzącej lub po podłożeniu dodatkowych poduszek (uniesieniu wezgłowia łóżka). Jest spowodowana zwiększonym powrotem krwi żylnej do serca oraz niewydolnością lewej komory serca, co w efekcie powoduje zastój w krążeniu płucnym. Wynika z braku możliwości przepompowania krwi przez niewydolne serce. Napadowa duszność nocna ostre napady duszności pojawiające się zwykle w nocy, w pozycji leżącej. Przyczyna: jak w duszności typu orthopnoë. Duszność typu orthopnoë oraz napadowa duszność nocna występują u pacjentów w zaostrzeniu choroby, charakterystyczne są dla chorych w zaawansowanym stadium choroby. Rzadko występują u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością serca, stosujących leki moczopędne. Występowanie obrzęków w niewydolności serca wiąże się ze zwiększeniem objętości płynu pozakomórkowego, czemu towarzyszy przyrost masy ciała. Obrzęki występują obustronnie, są symetryczne, a ucisk palcem pozostawia charakterystyczny dołek. U chorych chodzących obrzęki w pierwszej kolejności pojawiają się na kończynach dolnych, głównie na stopach i wokół kostek, są mniejsze rano i narastają w ciągu dnia. U cho-
rych leżących obrzęki lokalizują się w okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz u mężczyzn w okolicy moszny. Przy długo utrzymujących się obrzękach może dojść do przebarwień skóry oraz owrzodzeń na skutek zaburzeń krążenia. Brak leczenia może prowadzić do obrzęku całego ciała, zastoju żylnego w wątrobie, wodobrzusza i płynu w jamach opłucnowych. Zmęczenie, osłabienie są częstymi dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Spowodowane są małą pojemnością minutową serca i pogorszeniem czynności mięśni szkieletowych. Zmęczenie dodatkowo może być nasilone zaburzeniami snu (związanymi z występowaniem duszności nocnej, lękiem, depresją zakłócającymi odpoczynek nocny). Czynnikami ryzyka sprzyjającymi przewlekłej niewydolności serca są: wiek, palenie tytoniu, hiperlipidemia, cukrzyca, otyłość i inne. Główną przyczyną przewlekłej niewydolności serca jest choroba wieńcowa, a w szczególności przebyty zawał mięśnia sercowego, drugą co do częstości przyczyną jest nadciśnienie tętnicze. Do przyczyn przewlekłej niewydolności serca zalicza się także kardiomiopatie, wady serca, czynniki toksyczne (alkohol, leki, kokaina) i inne. Rozpoznanie przewlekłej niewydolności serca wymaga przeprowadzenia badań diagnostycznych, które pozwolą na obiektywną ocenę, czy występujące objawy wynikają z nieprawidłowej czynności serca (niewydolności serca), czy z innych przyczyn. Najważniejszym badaniem u chorych z podejrzeniem tego schorzenia jest echokardiografia, pozwalająca na ocenę wymiarów jam serca, grubości ścian, parametrów czynności skurczowej (frakcja wyrzutowa lewej komory LVEF) oraz czynności rozkurczowej. Do badań podstawowych zalicza się badanie elektrokardiograficzne (EKG), badanie radiologiczne klatki piersiowej (rozpoznanie powiększenia sylwetki serca, zastoju w krążeniu płucnym, nagromadzenia płynu w jamach opłucnowych), badania biochemiczne (morfologia krwi, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, próby wątrobowe, analiza moczu). W ostatnich latach w diagnostyce tego zespołu stosuje się również osoczowe peptydy natriuretyczne: peptyd natriuretyczny typu B (BNP) i N-końcowy pro-bnp (NT-pro-BNP) prawidłowe stężenie któregokolwiek z tych peptydów u nieleczonych chorych oznacza, że niewydolność serca jest mało prawdopodobna. Inne badania diagnostyczne to koronarografia, badanie wysiłkowe, rezonans magnetyczny serca, ambulatoryjne monitorowanie EKG. Leczenie przewlekłej niewydolności serca ma na celu zmniejszenie chorobowości i śmiertelności oraz poprawę jakości życia chorych. Aby cele te były możliwe do zrealizowania, stosuje się leczenie farmakologiczne wsparte postępowaniem niefarmakologicznym uwzględniającym edukację chorych i ich rodzin/opiekunów. Stosowana jest również elektroterapia (kardiowersja, defibrylacja, wszczepialne stymulatory, kardiowertery-defibrylatory, stymulatory resynchronizujące) oraz zabiegi chirur- 185
186 giczne (np. pomostowanie aortalno-wieńcowe, chirurgiczne leczenie wad zastawkowych i inne). W leczeniu farmakologicznym stosowane są: inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) (np. kaptopryl, enalapryl, lizynopryl, ramipryl, trandorapryl) poprawiają czynność komór i samopoczucie chorych, zmniejszają liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca, poprawiają przeżycie, dawkowanie: najczęściej stopniowe, aż do uzyskania dawki docelowej lub największej tolerowanej przez pacjenta, działania niepożądane: kaszel, hiperkaliemia, pogorszenie czynności nerek, spadek ciśnienia tętniczego, w trakcie stosowania konieczne monitorowanie czynności nerek i stężenia elektrolitów, beta-adrenolityki (np. bisoprolol, karwedylol, nebiwolol) poprawiają czynność komór i samopoczucie chorych, zmniejszają liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia i poprawiają przeżycie, jeśli to możliwe, powinny być wprowadzane w trakcie hospitalizacji lub pod nadzorem w warunkach ambulatoryjnych, dawkowanie: stopniowe zwiększanie dawki, aż do uzyskania dawki docelowej lub największej tolerowanej przez pacjenta, działania niepożądane: bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, objawy zaostrzenia niewydolności serca, antagoniści aldosteronu (np. eplerenon, spironolakton) zmniejszają liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca i poprawiają przeżycie, działania niepożądane: hiperkaliemia, pogorszenie czynności nerek, powiększenie i obrzmienie piersi (spironolakton), w trakcie stosowania konieczne monitorowanie czynności nerek i stężenia elektrolitów, leki moczopędne pętlowe (furosemid, torasemid, bumetanid), tiazydy (hydrochlorotiazyd, indapamid), oszczędzające potas (eplerenon, spironolakton), niezbędne w leczeniu chorych z retencją płynów, zmniejszają objawy zastoju żylnego w krążeniu płucnym i systemowym, dawkowanie: zależy od objawów wynikających z zastoju w krążeniu, wielkości obrzęków i diurezy, działania niepożądane: spadek ciśnienia tętniczego, hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia. Poza wymienionymi lekami stosowane są również: blokery receptora angiotensynowego (ARB), digoksyna, leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy), statyny i inne.
11.2. Opieka pielęgniarska nad pacjentem z przewlekłą niewydolnością serca Pielęgnowanie chorych z niewydolnością serca oraz rola pielęgniarki w opiece nad pacjentami wymagają podejścia indywidualnego, zależnego od stopnia zaawansowania choroby. W opiece pielęgniarskiej należy uwzględnić również wpływ niewydolności serca na organizm, choroby współistniejące oraz na codzienną aktywność pacjentów. 11.2.1. Wybrane diagnozy pielęgniarskie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca Opis charakterystycznych zmian w funkcji układu krążenia oraz towarzyszących zmian ogólnoustrojowych w przebiegu przewlekłej niewydolności serca, a także specyfika procesu terapii, stanowią podstawę do określenia rozpoznania pielęgniarskiego. Najczęściej spotykane diagnozy pielęgniarskie u pacjentów z niewydolnością serca ukazują zakres opieki pielęgniarskiej oraz charakteryzują istotne problemy indywidualnej sytuacji pacjenta, z którymi spotyka się pielęgniarka w swojej pracy zawodowej. W dalszej części przedstawiono wybrane, najczęściej spotykane diagnozy pielęgniarskie, cele opieki i zakresy interwencji pielęgniarskich. Diagnoza pielęgniarska: uczucie duszności ograniczające codzienną aktywność towarzyszące przewlekłej niewydolności serca. Cel opieki: zmniejszenie duszności, minimalizowanie ograniczeń codziennej aktywności. Interwencje pielęgniarskie: ocena stopnia nasilenia duszności (nasilenie duszności może być różne od niewielkiej przy dużym wysiłku fizycznym, przez duszność występującą w spoczynku, nasilaną przez każdą aktywność fizyczną, do ciężkiej duszności występującej w zaostrzeniu choroby), dostosowanie aktywności fizycznej do wydolności wysiłkowej chorego w razie potrzeby pomoc w czynnościach samoobsługowych, zależnie od stopnia samodzielności pacjenta w tym zakresie, w zaostrzeniu choroby ograniczenie wysiłku fizycznego, ułożenie chorego w pozycji wysokiej lub półwysokiej, przy silnej duszności i podejrzeniu obrzęku płuc w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami, podanie choremu tlenu przez maskę lub cewnik donosowy zgodnie z zaleceniem lekarza w celu zapewnienia odpowiedniej saturacji, założenie kaniuli do żyły obwodowej, 187
monitorowanie parametrów: ciśnienie tętnicze, tętno, częstość i charakter oddechu, ocena stanu świadomości oraz zabarwienia skóry, ograniczenie podaży płynów do 1,5 2 l/dobę w celu uniknięcia dalszej hiperwolemii prowadzącej do nasilenia duszności, utrzymanie właściwego mikroklimatu sali temperatura otoczenia 18 22 C, wilgotność około 60%, udział w farmakoterapii leki moczopędne (diuretyki) i inne zgodnie z zaleceniem lekarza, ocena skuteczności leczenia diuretycznego przez prowadzenie dobowej zbiórki moczu, codzienną kontrolę masy ciała, zmniejszenie niepokoju, lęku związanego z dusznością przez życzliwe zainteresowanie, spokojne sprawowanie opieki, wyjaśnienie istoty i celowości podejmowanych czynności, obecność osób bliskich. 188 Diagnoza pielęgniarska: złe samopoczucie spowodowane uczuciem rozpierania w jamie brzusznej z powodu wodobrzusza w przebiegu niewydolności serca. Cel opieki: wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej, poprawa samopoczucia. Interwencje pielęgniarskie: obserwacja i pomiar obrzęków codzienna kontrola masy ciała, pomiar obwodu brzucha dokumentowanie wyników pomiarów, ograniczenie podaży płynów do 1,5 2,0 l/dobę w zaawansowanej niewydolności serca, wskazanie możliwości zaspokojenia nadmiernego pragnienia (picie częste, lecz w małych ilościach, stosowanie mniejszej szklanki wypełnionej do połowy i inne), wyjaśnienie celowości zaleceń oraz konieczności ich przestrzegania, dieta niskosodowa ograniczenie spożycia sodu do 2 3 g/dobę w łagodnej niewydolności serca (I i II klasa NYHA) lub 2 2 g/dobę w zaawansowanej niewydolności serca, ograniczenie sodu w pożywieniu przez unikanie słonych pokarmów (peklowane i marynowane wędliny, sery, warzywa konserwowe, zestawy przypraw, kiszona kapusta, ogórki, chipsy, orzeszki solone) oraz niedosalanie posiłków, zalecenie diety lekkostrawnej w związku z występującymi dolegliwościami (z powodu ucisku narządów przez zalegający płyn jamy brzusznej), posiłki spożywane częściej i w mniejszej ilości, udział w leczeniu farmakologicznym przez podawanie na zlecenie lekarza leków moczopędnych (np. furosemidu), najczęściej drogą dożylną w postaci wstrzyknięć powtarzanych 2 lub 3 razy na dobę lub w postaci ciągłego wlewu dożylnego,
obserwacja w kierunku wystąpienia objawów ubocznych leczenia diuretycznego (hipotonia, odwodnienie, utrata elektrolitów, zwłaszcza potasu): kontrola ciśnienia tętniczego krwi, pomiar masy ciała, prowadzenie bilansu płynów, obserwacja w kierunku odwodnienia: spadek ciśnienia tętniczego, zmniejszenie elastyczności skóry, suchość języka i błon śluzowych jamy ustnej, obniżenie napięcia gałek ocznych, słabe wypełnienie żył szyjnych, zmniejszenie diurezy poniżej 20 ml/godz., kontrola elektrolitów. Diagnoza pielęgniarska: dyskomfort związany z nasilonymi obrzękami kończyn dolnych w przebiegu niewydolności serca oraz ryzyko rozwoju zmian skórnych w miejscach objętych obrzękami. Cel opieki: zmniejszenie obrzęków, zapobieganie powikłaniom. Interwencje pielęgniarskie: ocena wielkości i lokalizacji obrzęków, codzienna kontrola masy ciała oraz prowadzenie bilansu płynów w celu monitorowania narastania lub zmniejszania się obrzęków, pielęgnacja obrzękniętej skóry przez dokładne i delikatne mycie, osuszanie, natłuszczanie skóry, unikanie nakłuwania obrzękniętej skóry, ochrona przed uszkodzeniem i zakażeniem (unikanie urazów, moczenia nóg, drażniącego działania obuwia), zapobieganie długotrwałemu unieruchomieniu ze względu na łatwe powstawanie zmian i owrzodzeń spowodowanych zaburzeniami krążenia, obserwacja obrzękniętej skóry pod kątem wystąpienia zmian, zalecenie dłuższych okresów leżenia w ciągu dnia z uniesionymi kończynami dolnymi, co przyczynia się do zwiększenia diurezy w mechanizmie przemieszczenia płynu z tkanek do przestrzeni wewnątrznaczyniowej oraz poprawy przepływu nerkowego, dieta z ograniczeniem płynów (1,5 2 l/dobę) i sodu (2 3 g/dobę). Diagnoza pielęgniarska: łatwa męczliwość spowodowana ograniczeniem wydolności wysiłkowej na skutek zmniejszenia pojemności minutowej serca. Cel opieki: poprawa tolerancji wysiłku oraz możliwości samodzielnego funkcjonowania. Interwencje pielęgniarskie: ocena wydolności wysiłkowej chorego niewielkie (II klasa NYHA) lub znaczne (III klasa NYHA) ograniczenie aktywności fizycznej, 189
ograniczenie każdego rodzaju aktywności fizycznej nawet najmniejszy wysiłek powoduje nasilenie dolegliwości (NYHA IV) w celu dostosowania interwencji do indywidualnych możliwości pacjenta, dokonanie pomiaru ograniczenia czynnościowego na podstawie zwykłych czynności, które chory może sam wykonać (lub których nie może wykonać), np. słanie łóżka, ubieranie się, chodzenie (np. wyjście do toalety samodzielne, z pomocą, zużyciem wózka), możliwość wejścia po schodach (liczba schodów), w celu oceny zmniejszenia ograniczeń (poprawa stanu chorego) lub ich postępu (progresja choroby), pomoc w podstawowych czynnościach dnia codziennego w zakresie wynikającym z oceny wydolności czynnościowej chorego (w przypadku chorych w IV klasie NYHA pomoc w zakresie wszelkich czynności samoobsługowych, takich jak spożywanie posiłków, ubieranie się, mycie i inne czynności higieniczne), w miarę poprawy stanu i zwiększenia tolerancji wysiłku zachęcanie do podejmowania aktywności dostosowanej do wydolności wysiłkowej, w razie potrzeby asystowanie choremu przy chodzeniu, pouczenie o konieczności odpoczynku przy wystąpieniu dolegliwości (duszność, kołatanie serca) w czasie chodzenia czy innej aktywności, umożliwienie choremu kontaktu z fizjoterapeutą (ustalenie indywidualnego programu rozszerzania zakresu aktywności fizycznej) w miarę poprawy stanu chorego regularne, początkowo nadzorowane ćwiczenia, które m.in. poprawiają siłę mięśniową, ogólną kondycję fizyczną, prowadząc dozwiększenia tolerancji wysiłku fizycznego, w stabilnym okresie choroby pacjentom zalecana jest regularna, umiarkowana codzienna aktywność fizyczna, jej brak ma wpływ na postęp choroby (zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego) edukacja chorego w zakresie pożądanej i bezpiecznej dla chorego aktywności fizycznej w domu, w miarę możliwości udział chorego w rehabilitacji kardiologicznej, udział w leczeniu farmakologicznym przez podawanie zleconych leków wpływających na poprawę wydolności fizycznej i komfortu (jakości) życia chorych z niewydolnością serca (ACEI, beta-blokery, antagoniści aldosteronu, diuretyki, aminy katecholowe). 11.3. Przygotowanie chorego z przewlekłą niewydolnością serca do samoopieki 190 Przygotowanie chorego do aktywnego udziału w procesie opieki jest niezbędnym aspektem postępowania pielęgniarskiego nad chorymi z przewlekłą niewydolnością serca. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne
w swych wytycznych podkreśla wagę edukacji chorych z niewydolnością serca. Edukacja pozwala na poprawę współpracy z pacjentem, a to z kolei na uzyskanie lepszych efektów leczenia. Zaleca się, aby w edukacji udział brali również krewni chorego. Po wypisaniu ze szpitala opieka nad pacjentami powinna być kontynuowana w specjalnych przychodniach z nadzorem pielęgniarskim (poradnia niewydolności serca). Opieka wielodyscyplinarna nad chorymi z niewydolnością serca, w której zasadniczą rolę odgrywa pielęgniarka, jest dobrze rozwinięta w krajach Europy Zachodniej, Skandynawii, Stanach Zjednoczonych. W Polsce podejmuje się próby tworzenia takiego modelu opieki (Poznański Program Opieki nad Chorymi z Niewydolnością Serca), ciągle jednak nie ma rozwiązań systemowych. W takiej sytuacji konieczne jest przekazanie choremu w trakcie hospitalizacji podstawowych informacji dotyczących samoopieki i samokontroli. Zakres informacji dla chorych z niewydolnością serca niezbędny w przygotowaniu pacjentów do samoopieki: 1. Podstawowe informacje dotyczące istoty choroby, np. przyczyn, objawów, sposobów leczenia. 2. Informacje dotyczące farmakoterapii: działanie podstawowe stosowanych leków, sposób dawkowania leków (zazwyczaj stopniowe dawkowanie), konieczność przestrzegania harmonogramu stosowanych leków, rozpoznawanie podstawowych objawów ubocznych stosowanych leków, korzystne efekty stosowanych w niewydolności serca leków (beta- -adrenolityki, ACEI) mogą być odczuwane z opóźnieniem (nawet po kilku tygodniach, miesiącach), co wymaga cierpliwości oraz systematycznego stosowania zaleconych leków mimo braku natychmiastowej poprawy samopoczucia chorego. 3. Informacje dotyczące samokontroli nauczenie chorego: samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, tętna, codziennego pomiaru masy ciała oraz dokumentowania pomiarów w dzienniczku samokontroli, kontroli obrzęków wielkości i lokalizacji, rozpoznawania objawówświadczących o zaostrzeniu choroby, wymagających kontaktu z lekarzem, pielęgniarką sprawującą opiekę ambulatoryjną nad chorym lub zgłoszenia się do szpitala: znaczne nasilenie duszności, duszność typu orthopnoë, napadowa duszność nocna, narastanie obrzęków (przyrost masy ciała > 2 kg/3 dni), wystąpienie nowych niepokojących objawów: napady szybkiego bicia serca, ból w klatce piersiowej nieustępujący po nitroglicerynie, 191
zwolnienie częstości serca < 50/min, spadek skurczowego ciśnienia krwi < 90 mmhg, objawy infekcji dróg oddechowych, określenia przyczyn mogących spowodować zaostrzenie niewydolności serca: nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących farmakoterapii oraz postępowania niefarmakologicznego, infekcje, niewydolność nerek, niedokrwistość, niedokrwienie mięśnia sercowego, arytmie nadkomorowe i komorowe, bradykardia, niektóre leki: NLPZ, kortykosteroidy, leki przeciwdepresyjne, antagoniści wapnia. 4. Informacje dotyczące postępowania dietetycznego: dieta niskosodowa (< 3 g/dobę), ograniczenie płynów (1,5 2 l/dobę), ograniczenie alkoholu ostrożne spożywanie alkoholu, unikanie picia alkoholu w dużych ilościach i przez dłuższy czas, zakaz spożywania alkoholu w kardiomiopatii alkoholowej, inne zalecenia: dieta lekkostrawna, przeciwmiażdżycowa, bogata w potas i magnez, o odpowiedniej liczbie kalorii, z uwzględnieniem występowania ewentualnych zaburzeń odżywiania, monitorowanie i zapobieganie zaburzeniom odżywiania: redukcja masy ciała u osób z otyłością, w przypadku wyniszczenia pochodzenia sercowego (stwierdzenie niekorzystnego spadku masy ciała) włączenie do diety wysokoenergetycznych składnikówżywieniowych. 5. Informacje dotyczące aktywności fizycznej: aktywność fizyczna musi być dostosowana do wydolności wysiłkowej chorego, regularna aktywność fizyczna poprawia wydolność wysiłkową oraz jakość życia chorych, ćwiczenia powinny być dostosowane indywidualnie dla każdego chorego, zalecane są krótkie spacery w celu trenowania mięśni obwodowych, ćwiczenia fizyczne, również w formie treningu fizycznego nadzorowanego przez fizjoterapeutę oraz lekarza, zalecane są wszystkim chorym z niewydolnością serca z wyjątkiem chorych w IV klasie NYHA. 6. Informacje dotyczące możliwości wykonywania pracy zawodowej: przeciwwskazana jest ciężka praca fizyczna, możliwość podjęcia pracy po hospitalizacji zależy od stopnia poprawy funkcji serca, konieczne może być częściowe lub całkowite przejście na rentę. 7. Informacje dotyczące sposobów radzenia sobie z nadmiernym napięciem emocjonalnym, lękiem i niepokojem: 192
określenie przyczyn problemu (najczęściej ograniczenia spowodowane małą tolerancją wysiłku, występowanie duszności, uzależnienie od otoczenia, brak wsparcia), wskazanie sposobów rozładowania nadmiernego napięcia emocjonalnego (stosowanie różnych technik relaksacyjnych, rozwijanie zainteresowań dostosowanych do wieku i stopnia zaawansowania choroby), włączenie osób bliskich w edukację oraz opiekę nad chorym, umożliwienie kontaktu z psychologiem. Pytania sprawdzające 1. Wymień podstawowe objawy przewlekłej niewydolności serca oraz patomechanizm ich powstawania. 2. Podaj zakres zadań pielęgniarki, wynikaja cych z udziału w leczeniu farmakologicznym chorego z niewydolnościa serca. 3. Przedstaw cele i sposoby monitorowania gospodarki wodno-elektrolitowej u pacjenta z niewydolnościa serca. 4. Wymień niezbędne elementy przygotowania chorego z niewydolnościa serca do samokontroli. 5. Przedstaw zakres edukacji chorego z niewydolnościa serca. Piśmiennictwo 1. Camm J.A., Lüscher T.F., Serruys P.W.: Choroby serca i naczyń. Podręcznik Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, tom II. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2006/2007. 2. Hajduk A., Kaszuba D.: Opieka pielęgniarska nad pacjentami z chorobami układu kra żenia. W: Pielęgniarstwo internistyczne (red. D. Talarska, D. Zozulińska- -Ziółkiewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. 3. Kokot F. (red.): Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 4. Kózka M., Płaszewska-Żywko L. (red.): Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 5. Wytyczne 2008 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące rozpoznawania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca.