Przyrządowe udrażnianie górnych dróg oddechowych
Przypadek 1 52 letni mężczyzna wezwanie do nagłej utraty przytomności brak oddechu brak tętna na tętnicach szyjnych Jak udrożnić drogi oddechowe?
Jak udrożnić drogi oddechowe? Niedrożne drogi oddechowe Bezprzyrządowe Alternatywne metody udrożnienia gdo Intubacja dotchawicza
Wskazania do intubacji: Obniżenie po 2 poniżej normy odpowiedniej dla wieku Wzrost pco 2 w stosunku do wartości wyjściowej Zmiany w stanie psychicznym chorego U chorego dorosłego częstość oddechów poniżej 7/minutę lub powyżej 40/min Niemożność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych Spodziewane wystąpienie zapaści krążeniowej lub ostrych zaburzeń oddechowych (posocznica, ciężkie oparzenia itp.) Badanie bronchoskopowe Reanimacja Wentylacja mechaniczna Operacje i schorzenia w których wskazane jest zniesienie napięcia mięśniowego Operacje z ryzykiem aspiracji Odsysanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli
Sprzęt konieczny do intubacji:.laryngoskop prosty lub wygięty.rurki: dla dzieci 3 rozmiary!.prowadnica.łączniki; przedłużacze do rurek.rurka Guedela.Strzykawka 10 ml.środek ułatwiający wprowadzenie rurki.lek miejscowo znieczulający.przylepiec do umocowania rurki.ssanie i cewnik do odsysania
Wskazane posiadanie sprzętu na wypadek trudności z intubacją. Laryngoskop Mc Coy z ruchomą końcówką łopatki: Po naciśnięciu dźwigni unosi się koniec łopatki i podnosi nagłośnię do góry. Alternatywne przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych np. rurka Combitube, maska krtaniowa lub rurka krtaniowa.
Laryngoskop optyczny AirTraq- szczególnie przydatny w ograniczonym rozwarciu ust.
Właściwe ułożenie pacjenta do intubacji w laryngoskopii bezpośrednej klucz do sukcesu Sniffing position - pozycja wąchania kwiatka HELP (Head-Elevated Laryngoscopy Position) ułożenie z uniesieniem barków przez podłożenie np. wałka, u pacjentów otyłych, Inne ułożenia szczególnie z przygięciem głowy nie pozwalają na dobre uwidocznienie krtani
Laryngoskopia bezpośrednia do intubacji dotchawiczej
Właściwe ułożenie pacjenta otyłego do intubacji w laryngoskopii bezpośrednej
Dodatkowe manewry w trakcie intubacji Manewr Sellicka ucisk na chrząstkę pierścieniowatą ma zapobiegać regurgitacji utrudnia laryngoskopię Manewr BURP Backward, Upward, Rightward Pressure ucisk na chrząstkę pierścieniowatą w kierunku do kręgosłupa, do góry i na prawo poprawia uwidocznienie wejścia do krtani
Przeciwwskazania do.intubacja przez usta: intubacji: - złamanie chrząstek tchawicy lub jej rozerwanie.intubacja przez nos: - ciąża ( z powodu obrzęku naczyniowego przewodów nosowych, występującego po trzecim trymestrze) - koagulopatia - niedrożność nosa - złamania kości nosa - skrzywienie przegrody nosa - wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa - przebyty zabieg wycięcia przysadki z dostępu przez zatokę klinową - stan po plastyce ubytków twarzowo-czaszkowych przy użyciu tylnego płata gardłowego
Powikłania intubacji:.uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne: - uszkodzenia zębów, warg, śluzówki - uszkodzenia rogówki - krwawienia z nosa - perforacja przełyku lub gardła - oderwanie części krtani - zwichnięcie chrząstki nalewkowatej - aspiracja - uszkodzenie rdzenia kręgowego.intubacja do przełyku: rozdęcie okolicy żołądka, narastająca sinica, brak ruchów klatki piersiowej, EtCO 2 do około 0,5%.intubacja do oskrzela głównego: niesymetryczne poruszanie się klatki piersiowej, osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego po jednej stronie, spadek SpO 2.wyzwalanie odruchów: wymioty, kaszel, bezdech, kurcz krtani, bradykardia, tachykardia, zaburzenia rytmu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi
Powikłania pointubacyjne:.niedrożność rurki: zagięcie, zachłyśnięcie, przepuklina balonika uszczelniającego.pęknięcie tchawicy- złe użycie prowadnicy.aspiracja.kurcz krtani, obrzęk krtani lub obrzęk podgłośniowy z chrypką, świstem krtaniowym i dusznością.ból gardła.owrzodzenia.zwężenie tchawicy.porażenie strun głosowych
Przypadek 2 53 letni pacjent, 178 cm wzrostu, 68 kg wagi pełna ruchomość szyi, dobre rozwarcie ust, bez ubytków uzębienia
Cormack 4+: nawet trudności z uwidocznieniem nagłośni
Co zrobić? Jakie urządzenie użyć?
Prowadnice sztywne, krótkie Możliwość modelowania, ale sztywna, uwaga na możliwość uszkodzenia tchawicy
Prowadnica giętka Eschmann bougie lub prowadnica Macintosh rurki Ø 6. Kąt koncówki = 40 długość : 60 cm
Prowadnica Możliwość uszkodzenia struktur wejścia do krtani a nawet tchawicy Nie zalecana w przypadku Cormack 4!
Potwierdzenie umiejscowienia rurki w tchawicy Wzrokowo- zawsze patrz gdzie jest wkładana rurka! Osłuchowo w pięciu miejscach w kolejności: 1. nadbrzusze, 2. szczyty obu płuc, 3. podstawy obu płuc, UWAGA! Do 30% przypadków rurki w przełyku można wysłuchać odgłosy podobne do oddechowych nad polami płucnymi! Włożenie rurki intubacyjnej celowo za głęboko osłuchiwanie i jeżeli słychać tylko po stronie prawej tzn. rurka na pewno w drogach oddechowych, w prawym oskrzelu Kapnograf BULP gruszka gumowa podłączana do rurki należy nacisnąć i jeżeli łatwo ponownie napełnia się powietrzem tzn. rurka jest w tchawicy, jeżeli nie wypełnia się powietrzem tzn. rurka w przełyku
Przypadek 3 49 letni mężczyzna zatrzymanie oddechu i krążenia wzrost 178 cm, waga 160 kg JAK UDROŻNIĆ DROGI ODDECHOWE
Przypadek 3 49 letni mężczyzna zatrzymanie oddechu i krążenia wzrost 178 cm, waga 160 kg
Alternatywne do intubacji metody udrażniania gdo Maska krtaniowa Rurka krtaniowa Rurka Combitube Maski I-Gel Maski Cobra PLA
Maska krtaniowa Jedna z alternatywnych metod udrożnienia dróg oddechowych. Pozwala uniknąć powikłań związanych z intubacją dotchawiczą. Wykorzystywana w resuscytacji krążeniowooddechowej. Częściowo zabezpiecza przed regurgitacją i zachłyśnięciem. Sprawdza się nawet u pacjentów otyłych i ze szczękościskiem! Może być tolerowana przez pacjentów przytomnych, wymagających udrożnienia gdo np. zatrutych, udar itd.
Wytyczne 2010 Według wytycznych ERC 2010 użycie alternatywnych metod udrożnienia gdo w trakcie reanimacji jest wskazane i znacznie podwyższa skuteczność czynności w porównaniu do czynności bezprzyrządowych
W przypadku pacjentów ratunkowych zawsze należy założyć, że pacjent nie jest na czczo więc wskazane jest zastosowanie masek krtaniowych z możliwością odsysania z żołądka.
LMA ProSeal
LMA Supreme Second Seal Udokumentowa ne klinicznie podwójne uszczelnienie. PIŚMIENNICTWO: 1. Cook T.M, Gatward J.J, Handel J. et al. Evaluation of the LMA Supreme in 100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-562. 2. Van Zundert A, Brimacombe J. Correspondence: The LMA Supreme a pilot study. Anaesthesia 2008; 63: 202-213. 30
CombiTube
Laryngeal Tube LTS
Jakie są inne możliwości? Kontynuować wentylację maską twarzową Zastosować alternatywne metody udrożnienia dróg oddechowych W przypadku masek intubacyjnych np. FastTrach można spróbować zaintubować dotchawiczo przez światło urządzenia
Intubacja przez zwykłe maski może się też udać
Zastosowanie maski intubacyjnej ILMA u otyłych Prawdopodobieństwo zaintubowania sięga 96%! 35
ILMA - FastTrach 36
Przypadek 4 24 letni mężczyzna jechał na rowerze crossowym ukąszenie przez osę w język w wywiadzie uczulenie na jad w chwili przybycia zasinienie, obrzęk języka i gardła, narastająca niewydolność oddechowa JAK UDOROŻNIĆ DROGI ODDECHOWE?
QuickTrach
WSKAZANIA do QUICK TRACH niepowodzenie intubacji nieskuteczna wentylacja przez maskę pogarszający sie stan chorego
POWIKŁANIA QUICK TRACH przecięcie tchawicy uszkodzenie przełyku tylnej ściany uszkodzenie chrząstki tarczowatej późne zwężenie podgłośniowe
Wentylacja przez konikopunkcję ManuJet wentylacja strumieniowa tzn. małymi objętościami i dużym ciśnieniem Można uzyskać dobrą oksygenację nawet do godziny Inne sposoby są mało skuteczne w przypadku konikopunkcji.
Pytania kliniczne co zrobić z takim pacjentem?
Przypadki do rozważenia Uraz czaszkowo-mózgowy uraz twarzoczaszki poparzenie twarzy i szyi Ograniczenie świadomości GCS<8