WCZESNE POWIKŁANIA CHEMIORADIOTERAPII I. TOKSYCZNE USZKODZENIE NARZĄDÓW WCZESNE POWIKŁANIA CHEMIORADIOTERAPII WCZESNE POWIKŁANIA CHEMIORADIOTERAPII

Transkrypt

1 Prof. dr hab.med. Jacek Wachowiak KANONY WSPÓŁCZESNEJ TERAPII NOWOTWORÓW POWIKŁANIA CHEMIOTERAPII I RADIOTERAPII CHORÓB NOWOTWOROWYCH Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu początek leczenia niezwłocznie po rozpoznaniu kompleksowe leczenie interdyscyplinarne : > chemioterapia > transplantacja komóre krwiotwórczych > radioterapia ( RT ) > immunoterapia > leczenie chirurgiczne > leczenie celowane > leczenie biologiczne / róŝnicujące Stratyfikacja i indywidualizacja leczenia w zaleŝności od : > stadium zaawansowania > czynników rokowniczych w chwili rozpoznania Leczenie prowadzone wyłącznie w odpowiednio wyszkolonych i odpowiednio wyposaŝonych ośrodkach KANONY WSPÓŁCZESNEJ CHEMIORADIOTERAPII NOWOTWORÓW stosowanie najwyŝszych tolerowanych dawek napromieniania i/lub cytostatyków (intensywna chemioterapia) cykliczność w celu synchronizacji cyklu komórek nowotworowych długi czas leczenia (2-3 lat) wybiórcze niszczenie tkanki nowotworowej przy minimalnym i odwracalnym uszkodzeniu zdrowych tkanek zapobieganie powikłaniom chemioterapii leczenie wspomagające ( supportive care ) POWIKŁANIA TERAPII NOWOTWORÓW WCZESNE POWIKŁANIA > toksyczne uszkodzenie narządów > zakaŝenia ODLEGŁE NASTĘPSTWA TKANKI I NARZĄDY NAJBARDZIEJ NARAśONE NA TOKSYCZNE DZIAŁANIE CHEMIORADIOTERAPII W NASTĘPSTWIE OGÓLNEJ TOKSYCZNOŚCI > upośledzenie odnowy tkanek szybko proliferujących - tkanka krwiotwórcza - tkanka limfatyczna - tkanka nabłonkowa > uszkodzenie komórek rozrodczych > szybki rozpad duŝej liczby komórek nowotworowych W NASTĘPSTWIE WYBIÓRCZEJ TOKSYCZNOŚCI > kardiotoksyczność ( antracykliny ) > hepatotoksyczność ( antymetabolity, RT ) > nefrotoksyczność ( cisplatyna, RT ) > pulmonotoksyczność ( busulfan, bleomycyna, RT ) > neurotoksyczność ( winkrystyna, RT ) > chrząstki nasadowe ( RT ) USZKODZENIE UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO > WYKŁADNIKI LABORATORYJNE - leukopenia, granulocytopenia, monocytopenia - małopłytkowość - obniŝona liczba retykulocytów i niski poziom Hb - mielosupresja - zakaŝenia ( zwłaszcza bakteryjne i grzybicze ) - skaza krwotoczna małopłytkowa - niedokrwistość

2 MONITOROWANIE, ZAPOBIEGANIE I LECZENIE NASTĘPSTW USZKODZENIA UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO badanie morfologii krwi obwodowej modyfikowanie terapii w zaleŝności od liczby leukocytów, granulocytów i płytek krwi zakaŝenia ( II część wykładu ) skaza krwotoczna małopłytkowa # przetoczenia koncentratu płytkowego ( liczba płytek > 20 G / L ) # rekombinowana megakariopoetyna? niedokrwistość # przetoczenia masy erytrocytarnej płukanej ( Hb > 8 g% ) # rekombinowana erytropoetyna UWAGA! Preparaty krwiopochodne powinny być przed przetoczeniem napromienione ( 24 Gy ) i podawane przez filtry leukocytarne. USZKODZENIE UKŁADU LIMFATYCZNEGO > WYKŁADNIKI LABORATORYJNE - limfopenia - hipogammaglobulinemia > NATĘPSTWA - immunosupresja i wzrost ryzyka zakaŝeń ( zwłaszcza wirusowych, grzybiczych i pierwotniakowych ), ZAPOBIEGANIE I LECZENIE NASTĘPSTW USZKODZENIA UKŁADU LIMFATYCZNEGO - monitorowanie ( badanie liczby limfocytów w krwi obwodowej, elektroforeza, immunoelktroforeza ) - zapobieganie i leczenie ( II część wykładu ) USZKODZENIE BŁON ŚLUZOWYCH JAMY USTNEJ I PRZEWODU POKARMOWEGO > WYKŁADNIKI KLINICZNE - zapalenie błon śluzowych jamy ustnej z owrzodzeniami i znacznymi dolegliwościami bólowymi - bóle brzucha, biegunka, zespół zaburzeń trawienia i wchłaniania i owrzodzenia - zakaŝenia ( zwłaszcza Gram (-) i grzybicze ) - krwawienia - perforacje - pogorszenie stanu odŝywienia MONITOROWANIE, ZAPOBIEGANIE I LECZENIE NASTĘPSTW USZKODZENIA BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ I PRZEWODU POKARMOWEGO MONITOROWANIE > obserwacja, wywiad, badanie przedmiotowe > ocena stolca > ocena stanu odŝywienia > monitorowanie mikrobiologiczne ZAPOBIEGANIE > kontrola stęŝenia metotreksatu i podawanie folinianu Ca > środki przeciwwymiotne > leki zobojętniające kwas solny i/lub antagoniści rec. H 2 > przetoczenia masy płytkowej i/lub osocza antyhemofilow. > profilaktyka zakaŝeń ( II część wykładu ) LECZENIE > diety eliminacyjne i/lub Ŝywienie parenteralne > miejscowe i/lub doŝylne środki przeciwbólowe > zakaŝenia ( II część wykładu ) NUDNOŚCI I WYMIOTY - pod wpływem cytostatyków z komórek enterochromafinowych Ŝołądka i jelit uwalniana jest 5HT, która pobudza receptory 5HT w przew. pok. i zapoczątkowuje depolaryzację włókien nerwu X - brak moŝliwości podawania leków doustnych i Ŝywienia doustnego - nasilanie się zmian toksycznych w błonie śluzowej przełyku, gardła i jamy ustnej z następstwami - niechęć do kontynuowania leczenia ZAPOBIEGANIE NUDNOŚCIOM I WYMIOTOM > antagoniśći receptora 5HT (ondansetron - Zofran, tropisetron - Navoban, granisetron - Kytril) > właściwe przygotowanie i podanie cytostatyków > właściwe nawodnienie chorego > podawanie cytostatyków w godzinach wieczornych lub na noc > w razie potrzeby stosowanie terapii skojarzonej (antagoniści rec. 5HT + deksametazon +/- neuroleptyki) > psychoterapia ( w przypadku tzw. wymiotów poprzedzających, powstających na zasadzie odruchu warunkowego )

3 USZKODZENIE WĄTROBY > CZYNNIKI USZKADZAJĄCE - antymetabolity ( metotreksat, merkaptopuryna, thioguanina, cytarabina ) - asparginaza - radioterapia - inne czynniki ( zakaŝenie HCV, HBV, CMV, EBV; stosowanie leków przeciwwirusowych, amfoterycyny; długotrwałe Ŝywienie parenteralne ) - od zwiększonej aktywnośći enzymów wątrobowych do zwłóknienia i marskości USZKODZENIE WĄTROBY - ocena czynności wątroby ( bilirubina, AlAt, AspAt, GGTP, NH3, albuminy, czynniki grupy protrombiny ) - USG wątroby - biopsja wątroby - modyfikowanie dawki cytostatyków odpowiednio do aktualnej wydolności wątroby - profilaktyka zakaŝeń wirusami hepatotropowymi USZKODZENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO > CZYNNIKI USZKADZAJĄCE - antracykliny ( doksorubicyna, daunorubicyna ) - cyklofosfamid ( w mniejszym stopniu ) - tioguanina, cytarabina i karmustyna stosowane równocześnie - radioterapia - nieswoiste zaburzenia w obrazie EKG ( częstoskurcz zatokowy, przedwczesne pobudzenia komorowe,, niskie napięcie zespołu QRS, zmiany odcinka ST i załamka T ) USZKODZENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO - ocena EKG, echokardiografia,aktywność CK, AspAt i LDH - nie przekraczanie dopuszczalnej sumarycznej dawki antracyklin (doksorubicyna 550 mg/m kw., daunorubicyna do 600 mg/ m kw.) - stosowanie nowych pochodnych antracyklin ( epirubicyna, mitoksantron ) - odpowiednia szybkość i odstęp czasu pomiędzy poszczególnymi dawkami - podawanie deksrazoksanu ( Cardioxane ) KRWOTOCZNE ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO - akroleina, urotoksyczny metabolit cyklofosfamidu wydalany z moczem, powoduje przekrwienie nabłonka moczowego z ogniskową martwicą prowadzącą do tworzenia się krwawiących owrzodzeń - krwinkomocz lub krwiomocz ( czasami z obecnością skrzepów krwi w pęcherzu i zablokowaniem odpływu moczu ) zwykle wkrótce po podaniu cyklofosfamidu KRWOTOCZNE ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO - badanie kaŝdej porcji moczu na obecność krwi - obfite nawadnianie organizmu ( 3000 ml / m kw. ) - wymuszona diureza - mesna ( Uromitexan, Anti-Uron ) w dawce 160% dawki cyklofosfamidu

4 USZKODZENIE NEREK > CYTOSTATYKI O DZIAŁANIU NEFROTOKSYCZNYM - cisplatyna - metotreksat - martwicę proksymalnych i dystalnych kanalików nerkowych bez wyraźnego uszkodzenia kłębuszków - niewydolność nerek USZKODZENIE NEREK - monitorowanie stęŝenia mocznika i kreatyniny w moczu, ocena klirensu kreatyniny - cisplatyna; oznaczanie w moczu beta 2-mikroglobuliny, gamma-glutamylotranspeptydazy, leucynoaminopeptydazy, alaninoaminopeptydazy i oznaczanie stęŝenia Mg we krwi - metotreksat; monitorowanie stęŝenia leku w surowicy - cisplatyna; podawanie siarczanu magnezowego, nawadnianie, mannitolu, stosowanie leku wieczorem - metotreksat; nawadnianie, alkalizacja moczu, wymuszona diureza ZESPÓŁ LIZY GUZA - wskutek szybkiego rozpadu duŝe j liczby komórek nowotworowych i uwalniania duŝych ilości kwasów nukleinowych przez nerki wydalane są duŝe ilości k wasu moczowego, który jest końcowym produktem przemiany puryn - w kanalikach nerkowych wytrącają się kryształki kwasu moczowego - nefropatia moczanowa z upośledzoną wydolnością nerek ZESPÓŁ LIZY GUZA - stęŝenie kwasu moczowego w surowicy - stęŝenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów, fosforanów w surowicy - ph moczu - nawadnianie organizmu ( 3000 ml/ m kw. / 24 h ) - alkalizacja moczu do ph > 7,0 ( 8,4% Natrii bicarbonici ) - wymuszanie diurezy - allopurynol ( inhibitor oksydazy ksantynowej ) godz. przed chemioterapią USZKODZENIE OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO - alkaloidy barwinka ( winkrystyna, winblastyna ) - objawy : # zanik odruchów ze ścięgna Achillesa i kolanowego # zaburzenia czucia w zakresie kończyn # bóle mięśniowe i zaburzenia chodu # poraŝenna niedroŝność jelit - najgroźniejsze!!! # zaburzenia ustępują w ciągu kilku tygodni lub miesięcy USZKODZENIE OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO > metotreksat i/lub cytarabina ith. + radioterapia OUN - objawy : sztywność karku, bóle głowy, nudności, wymioty, gorączka, stan letargiczny, stan letargiczny, pleocytoza, zapalenie pajęczynówki, paraplegia > wysokie dawki cytarabiny i.v. - uszkodzenie móŝdŝku

5 USZKODZENIE PŁUC > CYTOSTATYKI PULMONOTOKSYCZNE - bleomycyna, a takŝe busulfan, cyklofosfamid, melfalan, metotreksat, mitomycyna -śródmiąŝszowe zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych 1-3 m-ce po podaniu bleomycyny : # gorączka, suchy kaszel, duszność, sinica # trzeszczenia u podstawy obu płuc # w rtg płuc : rozsiane, drobne zacienienia w obu płucach, w zawansowanym stadium zacienienia są większe, zlewają się i powstaje obraz przypominający plaster miodu - nie przekraczanie całkowitych dopuszczalnych dawek cytostatyków, np. bleomycyna 500 mg / m kw. WYPADANIE WŁOSÓW > PRZYCZYNA - uszkodzenie cebukek włosów ( 90% komórek cebulek szybko się dzieli ) > CYTOSTATYKI SZCZEGÓLNIE TOKSYCZNE DLA CEBULEK WŁOSÓW - cyklofosfamid, doksorubicyna, a ponadto metotreksat, winkrystyna, daunorubicyna, bleomycyna, hydroksykarbamid - nieskuteczne, za wyjatkiem podawania folinianu Ca podczas leczenia wysokimi dawkami metotreksatu > KOMFORT PSYCHICZNY - peruka LEKI CYTOPROTEKCYJNE - ZAPOBIEGANIE WCZESNYM POWIKŁANIOM NARZĄDOWYM CHEMIORADIOTERAPII Folinian wapnia ( Leucovorin-Calcium ) Mesna ( Uromitexan ) Deksrazoksan ( Cardioxane ) Amifostyna ( Ethyol ) > przeciwdziała toksyczności cyklofosfamidu, cisplatyny i promieniowania > stanowi substrat, który pod wpływem fosfatazy zasadowej przekształcany jest w substancję czynną ( WR-1065 ) > WR-1065 oczyszcza tkanki z wolnych rodników > amifostyna jest wychwytywana przez komórki o wyŝszej aktywności fosfatazy zasadowej ( tkanki zdrowe ) > mniejsza mielosupresja, nefro- i neurotoksyczność, mniej infekcji, zachowana skuteczność przeciwnowotworowa NIEDOBÓR WZROSTU > przyczyny ogólnoustrojowe - niedobór hormonu wzrostu - niedobór hormonów tarczycy - kortykosteroidoterapia - zaburzenia w odŝywianiu związane z przewlekłą chorobą i stosowanym leczeniem - czynniki psychiczne > czynniki miejscowe - wpływ napromieniania na kości ( kręgosłup, kości długie ), tkanki miękkie i naczynia krwionośne USZKODZENIE GONAD I ZABURZENIE CZYNNOŚCI NARZĄDÓW PŁCIOWYCH > czynniki gonadotoksyczne - związki alkilujące, metotreksat, doksorubicyna, winkrystyna, winblastyna - napromienianie > leczenie przeprowadzone w dzieciństwie nie wpływa na ogół ujemnie na czynność gruczołów płciowych > chłopcy / męŝczyźni - zanik jąder, azospermia lub oligospermia > dziewczynki / kobiety - przedwczesne wypadnięcie czynności jajników, zanik miesiączkowania, niepłodność > substytucyjna terapia hormonalna > psychoterapia OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY > napromienianie, metotreksat ith., cytarabin ith. > zmiany morfologiczne widoczne w CT > zaburzenia procesów poznawczych > trudności w zapamiętywaniu > leukoencefalopatia WĄTROBA > antymetabolity ( metotreksat, merkaptopuryna ) > zwłóknienie i marskość wątroby

6 SERCE > antracykliny ( doksorubicyna > 550 mg/m kw., daunorubicyna 600 mg/m kw. ) > kardiomiopatia z zaburzeniami rytmu i narastajacymi nieswoistymi objawami zastoinowej niewydolności krąŝenia PŁUCA > bleomycyna, a takŝe związki alkilujące > zwłóknienie płuc z zaburzeniami oddychania typu restrykcyjnego UKŁAD MOCZOWY > cisplatyna ; trwałe upośledzenie wydolności nerek wskutek uszkodzenia kanalików nerkowych > cyklofosfamid, ifosfamid ; zwłóknienie ściany pęcherza moczowego WTÓRNE NOWOTWORY > u dzieci z ostrymi białaczkami 0,95% po 15 latach > u dzieci z ziarnicą złośliwą 5,1% po 20 latach ROLA LEKARZA RODZINNEGO PO ZAKOŃCZONYM LECZENIU CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECKA OPIEKA NAD DZIECKIEM, U KTÓREGO LECZENIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ ZAWIODŁO Udzielanie bieŝących porad lekarskich Prowadzenie szczepień ochronnych Ocena rozwoju i stanu zdrowia dziecka (badania bilansowe) Kierowanie do odpowiednich specjalistów w przypadku wystąpienia odległych następstw terapii i informowanie o tym ośrodka onkologicznego (dot. zwłaszcza osób powyŝej 18 r.ŝ.) Kierowanie do środka onkologicznego w przypadku podejrzenia : - wznowy choroby nowotworowej - rozwoju wtórnego nowotworu Rehabilitacja Wsparcie psychologiczne i resocjalizacja Poradnictwo zawodowe i rodzinne Świadczenia socjalne dla wyleczonych z nowotworu, u których stwierdza się powaŝne powikłania Zwalnianie ze słuŝby wojskowej śyczenie rodziców i dziecka rozstrzyga, czy dziecko, u którego zawiodło leczenie przebywa w : - w domu - w szpitalu Hospicja dla dzieci Lekarz rodzinny ROLA LEKARZA RODZINNEGO, DIAGNOSTYCE I LECZENIU CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECKA TRENDS IN RELATIVE SURVIVAL RATES FOR ALL TYPES OF MALIGNANCY OCCURING TO 19 YEARS OF AGE (ALL RACES AND BOTH SEXES) (Gurney & Bondy, 2006) Wczesne wykrywanie objawów sugerujących nowotwór u dziecka i kierowanie do Poradni lub Kliniki Hematologii i Onkologii Dziecięcej Współpraca z ośrodkiem onkologii dziecięcej w przebiegu leczenia choroby nowotworowej Realizacja zadań podstawowej opieki zdrowotnej i współpraca z ośrodkiem onkologii dziecięcej w zakresie monitorowania remisji oraz odległych następstw chemio- i radioterapii po zakończonym leczeniu choroby nowotworowej