Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Malinowska A. i inni: Cykliczny Zespół Cushinga u 15-letniej pacjentki Vol. 8/2009 Nr 2(27) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Cykliczny Zespół Cushinga u 15-letniej pacjentki Cyclical Cushing s Syndrome in 15-Year Old Girl 1 Anna Malinowska, 1 Maria Ginalska-Malinowska, 2 Justyna Szmit-Domagalska, 2 Elżbieta Petriczko, 3 Piotr Kaliciński, 3 Paweł Nachulewicz, 4 Przemysław Kluge, 4 Wiesława Grajkowska, 5 Małgorzata Syrenicz, 1 Jolanta Sykut-Cegielska 1 Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, Instytut,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa; 2 Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM, Szczecin; 3 Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantologii Narządów, Instytut,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa; 4 Zakład Patologii, Instytut,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa; 5 Samodzielna Pracownia Propedeutyki Chorób Dzieci PAM, Szczecin Adres do korespondencji: Anna Malinowska, Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, Instytut,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Al. Dzieci Polskich 20, Warszawa, tel. (022) , ammalinowska@op.pl Słowa kluczowe: hiperkortyzolemia, cykliczny zespół Cushinga, ACTH-zależny zespół Cushinga, ACTH-niezależny zespół Cushinga, guz neuroendokrynny Key words: hypercortisolism, cyclical Cushing s syndrome, ACTH-dependent Cushing s syndrome, ACTH-independent Cushing s syndrome, neuroendocrine tumor STRESZCZENIE/ABSTRACT Zespół Cushinga o zmiennym przebiegu z okresami nasilenia i ustępowania objawów klinicznych i laboratoryjnych określany jest mianem cyklicznego zespołu Cushinga. Według danych z piśmiennictwa najczęściej występuje u chorych z ACTH zależnym zespołem Cushinga (nadczynność przysadki 54%, zespół ektopowego wydzielania ACTH 26%). Znacznie rzadziej (< 10%) w formie cyklicznej przebiega ACTH niezależny zespół Cushinga (guz kory nadnerczy lub guzkowy przerost nadnerczy). Zespół Cushinga rzadko występuje u dzieci, a z cykliczną formą choroby w oddziałach endokrynologii dziecięcej można spotkać się wyjątkowo. W pracy przedstawiono długotrwały i skomplikowany przebieg diagnostyki i leczenia choroby u 15-letniej pacjentki, u której cykliczny zespół Cushinga był spowodowany guzem neuroendokrynnym umiejscowionym w przewodzie pokarmowym (w wyrostku robaczkowym). Endokrynol. Ped. 8/2009;2(27): Cyclical Cushing s syndrome is described as Cushing s syndrome in variable course characterised by periods of intensification and vanishing of clinical and laboratory sings. According to data reported in references cyclical Cushing s syndrome is diagnosed the most often in ACTH dependent Cushing s syndrome patients (hyperpituitarism 54%, ectopic ACTH-producing tumor 26%). In rare cases (< 10%) it is recognized in patients with ACTH independent Cushing s syndrome (adrenal tumor or nodular adrenal hyperplasia). Cushing s syndrome is rare in children and particularly cyclical Cushing s syndrome is unlikely to be reported in children hospitalized in endocrinology departments. That paper presents long term and complex treatment of 15-year old patient with cyclical Cushing s syndrome caused by neuroendocrinal tumor localized in digestive tract (appendix). Pediatr. Endocrinol. 8/2009;2(27):

2 Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):79-84 Wstęp Cykliczny zespół Cushinga (CZC) należy do rzadkich schorzeń w endokrynologii. Po raz pierwszy został opisany w 1971 roku przez R.E. Baileya u pacjenta z cykliczną hiperkortyzolemią w przebiegu gruczolaka oskrzeli [1]. CZC cechuje się nawracającymi epizodami hiperkortyzolemii, pomiędzy którymi występują okresy prawidłowego stężenia kortyzolu. Objawy nadmiaru kortyzolu mogą występować bardziej lub mniej regularnie i przedzielone są okresami normokortyzolemii trwającymi dni, miesiące lub nawet lata. Neuroendokrynne mechanizmy biorące udział w cykliczności hiperkortyzolemii pozostają nadal nie wyjaśnione. CZC można rozpoznać w przypadku trzech lub więcej epizodów hiperkortyzolemii [2]. Najczęściej CZC stwierdza się u chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga, wynikającym z patologii w obrębie przysadki (gruczolak), co stanowi 54% wszystkich chorych z CZC. Wśród pacjentów z CZC 26% wykazuje zespół ektopowego wydzielania ACTH w przebiegu rakowiaka grasicy, płuc, trzustki, nerki, żołądka lub pheochromocytoma. CZC w ACTHniezależnym zespole Cushinga występuje rzadziej u 6% chorych z gruczolakiem/rakiem nadnerczy oraz u 5% chorych z pierwotnym pigmentowanym drobnoguzkowym przerostem kory nadnerczy (PPNAD) [2]. Niezwykle zmienna manifestacja kliniczna i biochemiczna CZC sprawia wiele trudności w diagnostyce i leczeniu. Opis przypadku 15-letnia pacjentka (P. K.) zgłosiła się do kliniki z powodu wtórnego braku miesiączki oraz narastania objawów hiperkortyzolemii. Dane z wywiadu: ciąża I, poród I prawidłowy, m. ur g, 9 punktów wg skali Apgar. Rozwój psychomotoryczny prawidłowy. Dotychczas poważnie nie chorowała. Menarche w wieku 12,5 lat, po trzech miesiącach wystąpił wtórny brak miesiączki. Równocześnie obserwowano narastanie otyłości (w ciągu roku pacjentka przytyła ok. 8 kg), głównie w obrębie twarzy, karku i tułowia, stwierdzono ponadto sinoczerwone rozstępy, nasilony trądzik ropny oraz wypadanie włosów. Początkowo diagnozowana w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w Szczecinie (maj 2006 czerwiec 2007). W toku przeprowadzonej diagnostyki w badaniach hormonalnych stwierdzono nieprawidłowy rytm dobowy kortyzolu oraz ACTH w granicach normy (tab. I), podwyższone stężenie DHEAS i androstendionu (tab. II). W profilu steroidów w dobowej zbiórce moczu nie wykryto wówczas zwiększonego wydalania metabolitów charakterystycznych dla choroby/zespołu Cushinga. Ponadto wykazano hiperprolaktynemię (do 31,16 ng/ml), ocenioną jako czynnościową. W związku z tym stosowano przez kilka miesięcy leczenie farmakologiczne (chinagolid, prep. Norprolac). Tabela I. Rytm dobowy kortyzolu i ACTH na początku choroby ( ) Table I. Circardian rythm of cortisol and ACTH at the beginning of the disease ( ) Kortyzol µg/dl Cortisol µg/dl ,3 11,1 5,7 12,1 ACTH pg/ml 28,0 25,5 25,5 12,6 Tabela II. Pozostałe badania hormonalne na początku choroby ( ) Table II. Hormonal examinations at the beginning of the disease ( ) Badanie Parameter Wynik Result Zakres normy Normal ranges DHEAS ng/ml Androstendion ng/dl 7,0 0,5 3,5 Testosteron pg/ml 0,921 0,06 0,82 Prolaktyna ng/ml 31,16 2,7 19,7 HbA1c % 5,2 4,4 6,4 W badaniach obrazowych w r. 2006/07: CT jamy brzusznej bez odchyleń, w MRI głowy i okolicy przysadkowo-podwzgórzowej uwidocznione w przednim płacie przysadki ognisko o śr. 5 mm, mogące sugerować istnienie mikrogruczolaka. Dodatkowo w ramach wielokierunkowej diagnostyki hiperkortyzolemii wykonano scyntygrafię receptorów somatostatynowych, w której także stwierdzono patologię, mogącą wskazywać na ektopowe źródło ACTH ognisko wzmożonego gromadzenia znacznika w obrębie dolnej części jamy brzusznej, nieco na prawo od linii środkowej ciała. Celem pogłębienia diagnostyki pacjentka została przekazana do Kliniki Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii IPCZD w Warszawie 80

3 Malinowska A. i inni: Cykliczny Zespół Cushinga u 15-letniej pacjentki z podejrzeniem choroby Cushinga lub zespołu ektopowego wydzielania ACTH (ognisko w jamie brzusznej). Przy przyjęciu do kliniki (lipiec 2007) pacjentka była w dobrym stanie ogólnym, nadal z wtórnym brakiem miesiączki. Wzrost 161 cm (25 50 centyl), masa ciała 64 kg, BMI: 25 kg/m 2, pełne pokwitanie wg Tannera. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy cushingoidalne w budowie ciała (centralny rozkład tkanki tłuszczowej na twarzy i tułowiu, szczupłe kończyny dolne), na twarzy rumień i trądzik, na skórze żywoczerwone rozstępy, liczne wylewy podskórne oraz hirsutyzm. Wartości ciśnienia tętniczego były w normie, tętno z okresową tendencją do bradykardii (bradykardia zatokowa). Wstępne badania hormonalne wykazały prawidłowe stężenie ACTH, niezaburzony rytm dobowy kortyzolu (tab. III). Profil steroidów ponownie nie potwierdzał hiperkortyzolemii. W wykonanym wówczas teście z CRH stwierdzono brak wzrostu stężeń kortyzolu i ACTH (tab. IV). W badaniach przeprowadzonych po ok. 2-miesięcznej przerwie stwierdzono wyraźne biochemiczne cechy hiperkortyzolemii ACTH-zależnej (tab. V). Wtedy, po raz pierwszy w okresie dotychczasowej obserwacji, wykazano cechy hiperkortyzolemii Tabela III. Badania hormonalne w fazie normokortyzolemii (IP-CZD) Table III. Hormonal examinations in normocortisolemia Badanie Parameter Wynik Result Kortyzol µg/dl 8.00:4,3 8.30:18, :7, :5,0 Zakres normy Normal ranges 5 20 ACTH pg/ml 38, Androstendion ng/dl DHEAS ng/ml Testosteron pg/ml ,4 864 w profilu steroidowym, tj. masywne wydalanie metabolitów kortyzolu, podwyższone wydalanie THS (terahydro-11-deoksykortyzol) i metabolitów androgenów. W teście z CRH uzyskano znamienny wzrost stężenia ACTH, bez spodziewanej odpowiedzi w zakresie kortyzolu (tab. VI). W teście z deksametazonem (klasyczny test wg Liddle a) nie wystąpiła supresja ACTH, kortyzolu oraz androgenów we krwi i ich metabolitów w moczu (tab. V). Stwierdzono ponadto podwyższone stężenie chromograniny A (CgA): 39,2 U/l (N: 2 18 U/l), nieznacznie zwiększone wydalanie kwasu homowanilinowego: 14,5 mg/dz (N: 1,4 4,3 mg/dz). Kolejno oznaczone wartości kortyzolu były ponownie niskie (3 5 µg/dl). Biorąc pod uwagę wyniki powyższych badań i ich zmienność, rozpoznano cykliczny ACTH-zależny zespół Cushinga. W poszukiwaniu źródła hiperkortyzolemii wykonano ponownie badanie MRI głowy i okolicy przysadkowo-podwzgórzowej. Po konsultacji neurochirurgicznej nie potwierdzono jednoznacznie rozpoznania mikrogruczolaka w przednim płacie przysadki. W CT klatki piersiowej nie było żadnych odchyleń. W kolejnej scyntygrafii receptorów somatostatynowych (99mTc Hynic Tate) uwidoczniono natomiast ognisko wzmożonego gromadzenia znacznika w rzucie wyrostka robaczkowego, co potwierdzono w CT jamy brzusznej, wykazując w rzucie okolicy krętniczo-kątniczej nieprawidłową masę o wymiarach 24 x 14 mm. Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. W dn. 1 lutego 2008 r. wykonano laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego wraz z widocznym guzkiem okolicy krętniczo-kątniczej. Po tygodniu od operacji obserwowano nasilenie hiperkortyzolemii (do wartości 66 µg/dl) ze wzrostem stężenia ACTH (231 pg/ml), co było powodem wdrożenia trzydniowej terapii Metopironem (metyrapon). Rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego: wysoko zróżnicowany rak neuroendokrynny. Nowotwór wypełniał światło wyrostka robaczkowego, naciekał całą grubość jego ściany i tkankę tłuszczową krezki wyrostka. W naczyniach ściany wyrostka i tkanki tłuszczowej leżącej Tabela IV. Test z CRH w fazie normokortyzolemii Table IV. The CRH test in normocortisolemia -15 min. 0 min. 15 min. 30 min. 45 min. 60 min. ACTH pg/ml 45,9 31,5 34,7 32,8 36,0 30,6 Kortyzol µg/dl 13,3 13,2 13,9 12,0 9,9 8,5 81

4 Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):79-84 Tabela V. Badania hormonalne w fazie hiperkortyzolemii Table V. Hormonal investigations in hypercortisolemia Kortyzol µg/dl godz. 8.00: > 60 godz. 8.30: 47,1 ACTH pg/ml godz. 8.00: 182 godz : 52,7 godz : > 60 Test z deksametazonem po 2 mg/dz po 8 mg/dz Kortyzol µg/dl ACTH pg/ml DHEAS ng/ml Androstendion ng/dl Testosteron pg/ml Tabela VI. Test z CRH w fazie hiperkortyzolemii Table VI. The CRH test in hypercortisolemia min. 0 min. 15 min. 30 min. 45 min. 60 min. ACTH pg/ml 75,9 67,9 103,0 97,5 79,6 88,1 Kortyzol µg/dl 24,6 22,3 26,7 26,7 23,9 22,2 pod otrzewną widoczne były mikroskopowo liczne zatory z komórek nowotworowych. W wycinku z okolic linii cięcia chirurgicznego ściany kątnicy nie stwierdzono zmian nowotworowych. W badaniach immunohistochemicznych na obecność CgA i synaptofizyny reakcje dodatnie, współczynnik Ki67: 2 5%. Po weryfikacji patomorfologicznej i ocenie zaawansowania onkologicznego pacjentkę zakwalifikowano do hemikolektomii prawostronnej, którą wykonano dwa tygodnie po pierwszym zabiegu. Śródoperacyjnie stwierdzono liczne zmiany guzkowe w otrzewnej miedniczej i krezce esicy, które usunięto wraz z prawą okrężnicą i siecią większą. Badaniem histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie wysoko zróżnicowanego raka neuroendokrynnego. W badaniu immunohistochemicznym preparatów tkankowych (Katedra Endokrynologii UM w Łodzi): silny dodatni odczyn z przeciwciałami anty-acth w 90% komórek. Biorąc pod uwagę przebieg choroby i wyniki powyższych badań, ustalono rozpoznanie: rak neuroendokrynny wyrostka robaczkowego wysoko zróżnicowany z przerzutami do jelita grubego, sieci i otrzewnej, z ektopowym wydzielaniem ACTH i zespołem Cushinga. Wykonane po kilku dniach po zabiegu badania wykazały prawidłowy rytm dobowy wydzielania kortyzolu (od wartości 20 µg/dl w godzinach porannych do ok. 2 µg/dl w czasie snu nocnego) oraz prawidłowe stężenie ACTH (12,4 pg/ml, 18 pg/ml). W wyniku przejściowej pooperacyjnej niedoczynności kory nadnerczy pacjentka wymagała substytucji hydrokortyzonem przez okres pięciu miesięcy. Omówienie Powyższy przypadek przedstawiamy z uwagi na niezwykłą rzadkość występowania guza neuroendokrynnego (NET, neuroendocrine tumor) przewodu pokarmowego z ektopowym wydzielaniem ACTH i zespołem Cushinga, zwłaszcza u dzieci. Diagnostyka zespołu Cushinga, mająca na celu znalezienie źródła nadmiaru kortyzolu i ACTH, stanowi nie lada wyzwanie dla klinicysty, szczególnie wówczas, gdy objawy biochemiczne i kliniczne występują cyklicznie. W większości przypadków CZC jest spowodowany gruczolakiem przysadki wydzielającym ACTH i tylko pojedyncze doniesienia mówią o ektopowym źródle ACTH [3 5]. Pomimo iż wygląd pacjentki jednoznacznie wskazywał na hiperkortyzolemię, proces diagnostyczny zajął prawie trzy lata (porównywalnie z danymi literatury) [6]. Chora była wielokrotnie hospitalizowana, a wyniki wykonywanych badań były coraz bardziej niejednoznaczne. Diagnostyka przeprowadzona w Klinice PAM w Szczecinie wskazywała głównie na źródło choroby w przysadce, co potwierdzano w wielokrotnie wykonywanym MRI (choć oznaczony wówczas poziom ACTH był w granicach normy). Rozważano również możliwość ektopowego źródła 82

5 Malinowska A. i inni: Cykliczny Zespół Cushinga u 15-letniej pacjentki ACTH, na co wskazywało ognisko w prawym podbrzuszu, uwidocznione w scyntygrafii receptorów somatostatynowych. Dalsze badania wykonane w IP-CZD ujawniły cykliczność hiperkortyzolemii, chociaż przez cały czas pacjentka niezmiennie prezentowała cechy cushingoidalne. Wychwycenie fazy hiperkortyzolemii w badaniach laboratoryjnych w przeciągu dwu miesięcy można określić jako przypadkowe. W diagnostyce zespołu Cushinga niezbędne są testy: hamowania z deksametazonem oraz stymulacyjny z CRH. U chorych z CZC należy jednak ostrożnie podchodzić do interpretacji tych badań. Odpowiedź kortyzolu i ACTH zależy bowiem od fazy choroby (normo- lub hiperkortyzolemii), w której przeprowadza się test. W wykonanym w fazie hiperkortyzolemii teście z deksametazonem nie stwierdzono u pacjentki supresji ACTH, kortyzolu i androgenów w surowicy i ich metabolitów w moczu. Wyniki te mogły świadczyć o ektopowej produkcji ACTH lub o nadnerczowym zespole Cushinga. Wartości ACTH w okresie hiperkortyzolemii u pacjentki były stosunkowo niskie, jak na rozpoznanie ektopowego źródła ACTH, natomiast zbyt wysokie na rozpoznanie nadnerczowego zespołu Cushinga. W przypadku CZC możliwa jest również tzw. paradoksalna odpowiedź na deksametazon, czyli nawet wzrost zamiast obniżenia stężenia hormonów [2]. Z drugiej strony obniżenie poziomu steroidów w teście z deksametazonem, określane jako prawidłowa supresja, może wynikać ze spontanicznego spadku poziomu kortyzolu w fazie normokortyzolemii i dawać fałszywie dodatni wynik testu [2]. Podobnie test z CRH wykonany w fazie prawidłowej kortyzolemii może prowadzić do mylnej diagnozy. Brak odpowiedzi w zakresie ACTH i kortyzolu, który obserwowano u pacjentki w pierwszym teście z CRH, był najbardziej charakterystyczny dla ACTH-niezależnego zespołu Cushinga, stąd wobec braku zmian patologicznych w badaniu obrazowym nadnerczy rozważano w diagnostyce różnicowej również PPNAD. W ponownie wykonanym teście z CRH, ale już w fazie hiperkortyzolemii uzyskano wzrost stężenia ACTH o 37% oraz brak odpowiedzi w zakresie kortyzolu. U zdrowych osób CRH powoduje wzrost wydzielania ACTH poniżej 35% i kortyzolu poniżej 20%. U większości chorych z gruczolakiem przysadki wydzielającym ACTH po podaniu CRH następuje zwiększenie stężenia ACTH i kortyzolu i jest ono wyższe niż u zdrowych. Odpowiedź na CRH występuje w niewielu przypadkach ektopowego wydzielania ACTH, natomiast nie stwierdza się jej lub jest nieznaczna w ACTH-niezależnym zespole Cushinga [7]. Przy tak niejednoznacznych wynikach badań laboratoryjnych diagnostyka różnicowa u prezentowanej pacjentki była wielokierunkowa. Wykonano również wiele badań obrazowych. Wstępne podejrzenie gruczolaka przysadki produkującego ACTH, wysunięte głównie na podstawie MRI, po konsultacji neurochirurgicznej nie zostało potwierdzone, choć rozważano również wykonanie cewnikowania zatok skalistych dolnych. Warto pamiętać, iż u 10 20% populacji można za pomocą MRI przypadkowo wykryć zmianę w obrębie przysadki (incidentaloma), niemającą znaczenia klinicznego [4]. W większości przypadków średnica takiej zmiany nie przekracza 5 mm [7]. Z uwagi na niejednoznaczność wyników badań wskazujących na różne źródła hiperkortyzolemii cewnikowanie zatok skalistych zostało u chorej odroczone. W toku diagnostyki u prezentowanej pacjentki decydujące znaczenie miała wykonana powtórnie scyntygrafia receptorów somatostatynowych z użyciem analogu somatostatyny znakowanego technetem. Diagnostyka radioizotopowa z zastosowaniem znakowanych radioizotopowo analogów SST (somatostatin) jest najbardziej czułą metodą w diagnostyce obrazowej nowotworów neuroendokrynnych guzów wykazujących obecność receptorów somatostatynowych. Czułość scyntygrafii wynosi około 80 90% [8]. Oprócz lokalizacji ogniska pierwotnego oraz określenia stopnia zaawansowania choroby służy ona również do monitorowania pacjenta po przebytym radykalnym leczeniu operacyjnym oraz do kwalifikacji do leczenia zimnymi i znakowanymi radioizotopowo analogami somatostatyny [8]. Do oceny czynności hormonalnej wykorzystano również oznaczenie markera guzów neuroendokrynnych, jakim jest chromogranina A (CgA). Uzyskano wartość dwukrotnie przewyższającą normę. Chromogranina A stanowi czuły marker, ale niespecyficzny w diagnostyce NET, ponieważ jest uwalniana z różnych typów guzów neuroendokrynnych. Jej oznaczenie służy również do monitorowania przebiegu i leczenia choroby [8]. Poziom innego markera, specyficznego dla zespołu rakowiaka, jakim jest wydalanie kwasu 5 hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu, był u prezentowanej pacjentki w normie. Guzy neuroendokrynne wyrostka robaczkowego należą do guzów pochodzących ze środkowego odcinka prajelita (midgut). Częstość występowania 83

6 Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):79-84 tych nowotworów określa się na 2 3 przypadki/ milion osób/rok, z niewielką przewagą wśród kobiet [9]. W klasyfikacji WHO z roku 2000, opierającej się na kliniczno-patologicznych cechach guzów, NET wyrostka robaczkowego występuje w formie następujących rodzajów guzów: 1) wysoko zróżnicowany guz neuroendokrynny z łagodnym przebiegiem (1A) lub o niepewnym rokowaniu (1B), 2) wysoko zróżnicowany rak neuroendokrynny, 3) raki mieszane egzo- i endokrynne, 4) rakowiak śluzowo-komórkowy (goblet cell carcinoid) [8]. Większość NET wyrostka robaczkowego stanowią guzy wysoko zróżnicowane i powoli wzrastające, co powoduje, iż są wykrywane na wcześniejszym etapie zaawansowania, a to wiąże się z wysoką przeżywalnością. U dzieci ponad 80% rozpoznawanych guzów ma średnicę mniejszą niż 1 cm [8]. Wielkość guza ma zasadnicze znaczenie dla wystąpienia przerzutów. Dla zmiany o średnicy mniejszej niż 1 cm przerzuty występują u 2%, dla zmian 1 2 cm u 50%, a dla guzów większych niż 2 cm u 80 90% pacjentów [8]. Leczeniem z wyboru guzów NET wyrostka robaczkowego jest postępowanie chirurgiczne. Zgodnie z zaleceniami Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych z roku 2007, dla guzów < 1 cm i zlokalizowanych w dystalnej części wyrostka robaczkowego operacją leczniczą jest appendektomia. Dla guzów > 1 cm oraz wykazujących cechy inwazyjności wskazana jest prawostronna hemikolektomia [8]. Pięcioletnie przeżycie pacjentów z chorobą o charakterze miejscowym określa się na 65%. W przypadku przerzutów odległych około 35% [8]. Przedstawiony przypadek pacjentki zwraca uwagę na kilka aspektów klinicznych. Diagnostyka zespołu Cushinga jest bardzo złożona. Niestety nie dysponujemy jednym patognomonicznym testem wskazującym na źródło hiperkortyzolemii. Dlatego konieczne jest wykonanie szeregu badań hormonalnych i obrazowych, które wzajemnie się uzupełniają. Wielokrotnie powtarzane badania mogą ujawnić cykliczność hiperkortyzolemii, nie zawsze demonstrowaną klinicznie. Z drugiej strony cykliczny zespół Cushinga powinien może wystąpić u pacjentów z typowymi klinicznymi cechami hiperkortyzolemii, ale z prawidłowymi badaniami biochemicznymi, w tym hormonalnymi. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z brakiem hamowania lub nawet zwiększeniem wydzielania kortyzolu (czyli reakcją paradoksalną) w trakcie testu z deksametazonem. Scyntygrafia receptorów somatostatynowych jest bardzo pomocnym badaniem w rozpoznaniu guza ektopowo produkującego ACTH, którego nie uwidoczniono w badaniu CT lub MRI. Podziękowania Autorzy dziękują Panu Prof. dr. hab. med. Markowi Pawlikowskiemu z Katedry Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi za wykonanie badania immunohistochemicznego z przeciwciałem anty-acth w tkance guza. Praca prezentowana we fragmentach na XVIII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Endokrynologii Dziecięcej w Gdańsku, 6 8 września PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Bailey R.E.: Periodic hormonogenesis a new phenomen. Periodicity of a hormone-producing tumor in man. J. Clin. Endocrinol., 1971:32, [2] Meinardi J.R, Wolffenbuttel B.H.R., Dullaart R.P.F.: Cyclic Cushing s syndrome: a clinical challenge. Eur. J. Endocrinol., 2007:157, [3] Atkinson A.B., Kennedy L.A., Carson D.J. et al.: Five cases of cyclical Cushing s syndrome. BMJ, 1985:291, [4] Arnaldi G., Mancini T., Kola B. et al.: Cyclical Cushing s Syndrome in a Patient with a Bronchial Neuroendocrine Tumor (Typical Carcinoid) Expressing Ghrelin and Growth Hormone Secretagogue Receptors. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003:88(12), [5] Meinardi J.R., van den Berg G., Wolffenbuttel B.H.R et al.: Cyclical Cushing s syndrome due to an atypical thymic carcinoid. Neth. J. Med., 2006:64(1), [6] Storr H.L., Chan L.F., Grossman A.B. et al.: Paediatric Cushing s syndrome: epidemiology, investigation and therapeutic advances. Trends in Endocrinology and Metabolism, 2007:18(4), [7] Karczewska-Kupczewska M., Myśliwiec J., Górska M.: Aktualne poglądy na diagnostykę zespołu Cushinga. Endokrynol. Pol., 2006: 57(5), [8] Bolanowski M., Jarząb B., Handkiewicz-Junak D. et al.: Guzy neuroendokrynne jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego (zasady postępowania rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol. Pol., 2008:59(1), [9] Plockinger U., Couvelard A., Falconi M. et al.: Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive Neuroendocrine Tumours: Well-Differentiated Tumour/Carcinoma of the Appendix and Goblet Cell Carcinoma. Neuroendocrinology, 2008:87,