Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres zamieszkania... Data urodzenia... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej/częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku Ŝycia KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PERON** Tak (podać rok)... Nie. JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** Tak Nie Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek wynosił...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych(dz.u.z 2002r. Nr 101,poz.926) data czytelny podpis wnioskodawcy Wypełnia PCPR Mjj. Data wpływu wniosku do PCPR... Pieczęć i podpis pracownika ** właściwe zaznaczyć moja

2 III. OŚWIADCZENIE Świadoma/-y odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego, oświadczam, Ŝe średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych pomniejszony o obciąŝenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnych, rentowych i chorobowych określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, w przeliczeniu na jednego członka mojego gospodarstwa domowego wynosi...zł. Moje gospodarstwo domowe składa się z... osób data i podpis osoby przyjmującej czytelny podpis składającego oświadczenie L.p. Imię i nazwisko Miejsce pracy/nauki Źródło dochodu Łączna kwota dochodu za rok podatkowy 2006 Razem :... Łączny dochód za 2006 rok... : ilość osób m- cy =... Załączniki : 1. Kserokopia waŝnego orzeczenia o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 roku.

3 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Informacja o stanie zdrowia Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres (miejsce pobytu*)... Rozpoznanie choroby zasadniczej Choroby współistniejące, przebyte operacje.. Uczulenia... Przyjmowane leki(nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku Ŝycia Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku Ŝycia data pieczątka i podpis lekarza boja

4 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości... Adres (miejsce pobytu*)... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: ** Dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu słuchu Dysfunkcja narządu wzroku Upośledzenie Choroba psychiczna Epilepsja umysłowe Schorzenia układu krąŝenia Inne (jakie?).... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:** oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne) oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) wózek inwalidzki kule łokciowe inne (jakie?)... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie ** Nie Tak uzasadnienie.... Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania): Uzasadnienie wniosku:.. Data.. Pieczątka i podpis lekarza nasz ** właściwe zaznaczyć

5 CZĘŚĆ I INFORMACJE O TURNUSIE (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu.. PESEL albo numer dokumentu toŝsamości.. Adres (miejsce pobytu*) Rodzaj turnusu.. Termin turnusu: od do. DANE ORGANIZATORA TURNUSU: Nazwa i adres (z kodem pocztowym):... DANE OŚRODKA, W KTÓRYM ODBĘDZIE SIĘ TURNUS: Nazwa i adres ( z kodem pocztowym):. Oświadczam, Ŝe nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyŝej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym, przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników. (data) ( czytelny podpis wnioskodawcy ) noc

6