Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA City KIDS/ City KIDS ADMISSION FORM Dane Osobowe Dziecka /Child Information Nazwisko/Surname Ilość Dzieci w rodzinie/number of Children in the Family Data urodzin/ Date of Birth Miejsce Urodzenia/Place of Birth Obywatelstwo/Nationality PESEL/ ID Number/ Passport Number Adres zamieszkania/zameldowania dziecka oraz rodziców / Child's and Parents Address Adres zamieszkania/ Temporary Address Adres zameldowania/ Permanent Address Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information 1 Rodzic ( Opiekun Prawny)/ 1 Parent ( Guardian) Information Imię i nazwisko/ Name nad Surname Telefon/Telephone/Mobile Work Telephone Number Adres / Address 2 Rodzic ( Opiekun Prawny)/ 2 Parent ( Guardian) Information Imię i nazwisko/ Name nad Surname Telefon/Telephone/Mobile Work Telephone Number Adres / Address

2 Ważne informacje dotyczące dziecka/important Information about your Child np. szczególne potrzeby dziecka, alergie, powtarzające się dolegliwości, preferencje żywnościowe, nawyki dziecka, upodobania dziecka. Proszę wypełnić. special requirements for your child, allergies,recurring illnessess, food preferences, your child's habbits and likes etc. Please specify. Informacje Medyczne o dziecku/ Medical Data about your Child Czy dziecko było szczepione? / Has your child been immunised? Tak / Nie Yes / No Dane o szczepieniu/provide details: Czy dziecko musi zażywać regularnie lekarstwa?/is your child on regular medication? Tak/ Nie Yes / No Szczegółowe dane:... Provide details:... Proszę podać szczegóły obrażeń doznanych przez dziecko, leczenia,które dziecko przeszło/please give details about injuries sustained by your child, treatment administered:

3 Upoważnienie do odebrania dziecka/nagłe wypadki dla osób trzecich (nie spokrewnionych bezpośrednio z dzieckiem, ani opiekunów prawnych)/ Authority to collect/emergency details ( Not including parents/guardians) W przypadku, gdy nie można się skontaktować z rodzicem albo opiekunem prawnym dziecka w kolejności preferencji, podaj dane osób,z którymi chcesz abyśmy się skontaktowali i w nagłych wypadkach, których upoważniasz do odbioru dziecka z przedszkola City Kids. In case you cannot be contacted list in order of preference who you want us to contact and in case of emergency who you authorise to collect your child from City Kids Kindergarten: 1 Osoba / 1st Person Pokrewieństwo /Relationship Numer Dowodu/ ID Number Adres/ Address 2 Osoba / 2 nd Person Pokrewieństwo /Relationship Numer Dowodu/ ID Number Adres/ Address Work Phone Telefon Komórkowy/ Mobile Phone Telefon Domowy/ Home Phone Work Phone Telefon Komórkowy/ Mobile Phone Telefon Domowy/ Home Phone

4 Zgoda rodziców na wykonywanie zdjęć dzieciom/parential consent form for use of images of children I,..., Rodzic/Opiekun the parent/guardian of:... (imię i nazwisko dziecka/child's full name) Niniejszym wyrażam zgodę na fotografowanie oraz filmowanie mojego dziecka podczas pobytu w przedszkolu, oraz wykorzystywanie zdjęć poprzez ich publikowanie w mediach internetowych placówki w celach marketingowych oraz edukacyjnych. hereby give CityKids Przedszkole Anglojęzyczne permission to photograph, film and use any still/or moving image, video/footage depicting my child for the advertising, marketing and educational purposes of CityKids kindergarten in their internet marketing channel. Podpis Rodzica/Opiekuna / Signature of the Parent/Guardian... Data/Date:...

5 Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych/ Statement concerning the enrolment and the personal data protection Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, iż Dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia. Warned about the criminal responsibility for attestation of untruth, resulting from Art of the Criminal Act, I hereby attest the above provided information to be true in accordance to the facts. I understand that the Director of Kindergarten can request to present the relevant documents in order to verify the information provided in the enrolment form. Signature of Child's Mother ( Guardian) Signature of Child's Farther ( Guardian) Date: Place: