CI WYKSZTAŁCENIA I WYMIANY MI

Transkrypt

1 Attach photo here Print your first and last name on the reverse side of each photo To be typewritten in English. BIURO UZNAWALNOŚCI WYKSZTAŁCENIA I WYMIANY MIĘDZYNARODOWEJ ul. Smolna 13, Warszawa sekretariat: tel fax: biuro@buwiwm.edu.pl BUREAU FOR ACADEMIC RECOGNITION AND INTERNATIONAL EXCHANGE APPLICATION FOR STUDY/RESEARCH STAY IN POLAND ACADEMIC YEAR / I. DANE OSOBOWE - PERSONAL DATA 1. Nazwisko - Surname: 2. Imię - First name: 3. Miejsce urodzenia - Place of birth: 4. Data urodzenia - Date of birth i.e., Jan 1, 1960: 5. Płeć - Sex (M/F): 6. Nazwisko i imiona rodziców - Parent s names: a) Matka Mother: b) Ojciec - Father : 7. Narodowość - Nationality: Numer paszportu - Passport number: Data wazności: - Date of expiration: 8. Obywatelstwo - Citizenship: Page 1

2 First and Last Name: 9. Stan cywilny Marital status (underline): Single Married 10. Dzieci Children: Yes/No If yes, how many? 11. Aktualny adres Current address: a) Valid thru: / / day month year b) Telephone.: Fax: Indicate: Home/Cell/Work 12. Nazwisko i adres osoby, którą nalezy powiadomić w razie konieczności: Name and address of the person to be notified in case of emergency: Telephone: Fax: Indicate: Home/Cell/Work II. EDUKACJA/EDUCATION 13. Szkoły Schools below the university level: Szkoły ukończone Czas trwania Miejsce Certyfikaty/Dyplomy Schools attended Duration City & State Certificates/Diplomas Page 2

3 First and Last Name: 14. Uniwersytety/Universities (Colleges): Uniwersytet ukończony: Wydział lub Instytut Czas trwania Miejsce Universties attended Major Duration City & State / Country 15. Forma kształcenia w Polsce o jaką ubiega się kandydat Level of studies you are applying for in Poland: Studia wyzsze (podać kierunek studiów, ew. nazwę uczelni) - Degree studies (list area of studies /major)and name of university) a) Zawodowe Bachelor s b) Magisterskie Master s Studia podyplomowe (podać kierunek studiów, ew. nazwę uczelni) Postgraduate studies (List area of studies/major and name of the university) a) Doktoranckie Ph.D. b) inne (podać jakie) other (please specify) Staze (naukowe, artystyczne, inne) Internships (scientific, artistic, other) Page 3

4 First and Last Name: 16. Warunki finansowe na jakich kandydat zamierza kształcić się w Polsce Financial conditions of studies in Poland: a) Odpłatność Tuition fee b) Bez odpłatności i świadczeń stypendialnych No tuition fee and no scholarship c) Stypendium Rządu Rzeczpospolitej Polskiej Scholarship of the Government of the Republic of Poland 17. Znajomość języków/languages a) Język ojczysty/native language: b) Języki obce/foreign languages Indicate: bardzo dobra/excellent; dobra/good ; średnia/fair ; słaba/poor Rozumienie W mowie W piśmie Czytanie Understanding Speaking Writing Reading Polski/Polish: Angielski/English Niemiecki/German: Francuski/French: Inne/Others* Please indicate: ( ) _ ( ) _ 18. Dotychczasowe pobyty naukowe lub zawodowe w Polsce lub innych krajach - Previous visits abroad for study or work of at least one month duration: Kraj/Country Od/Do - From /To Źródło finansowania/financed by Page 4

5 First and Last Name 19. Doświadczenie praktyczne lub zawodowe zdobyte w trakcie lub po studiach/practical or professional work experience during or after higher education studies III. PLANOWANE STUDIA W POLSCE UNIVERSITY STUDIES PLANNED IN POLAND dotyczy stazy naukowo-badawczych/for sttudy-research candidates 20. Nazwa instytucji/ Nazwisko profesora - Name of institution contacted/name of Professor contacted: Wydział/Faculty (Department): Kierunek (temat) studiów/proposed field of study: 21. Czas planowanego pobytu w Polsce/Duration of your planned stay in Poland: Od/From / / Do/To / / Razem miesięcy/months in total (do 10 miesięcy/up to 10 month) 22. Projekt badawczy w Polsce/Study/research project in Poland (provide abstract here): Page 5

6 First and Last Name IV. DO KWESTIONARIUSZA NALEśY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY: THE FOLLOWING DOCUMENTS SHOULD BE ATTACHED TO THE APPLICATION FORM: kopie świadectwa maturalnego (dot. kandydatów na pełny cykl studiów) - copies of secondary school certificates (applicable to candidates for degree studies only); kopie certyfikatów i dyplomów z wykazem ocen; - copies of certificates, diplomas and university degrees and transcripts of studies; listy polecające od 2 profesorów ze swojego kraju; - letters of recommendation from 2 professors of your country; zgoda na przyjęcie wystawiona przez uczelnię albo pracownika wybranej instytucji naukowej stwierdzająca, ze projekt naukowy kandydata moze być przeprowadzony w instytucji przyjmującej - letter of acceptance of an institute or of a professor of the chosen educational institution stating that the applicant s project is feasible at that institution; for postgraduate or master s studies, please contact the direction of the course and attach the answer or the letter of admission; inne dokumenty (zaświadczenia o znajomości języków obcych, itp.) - other documents (language certificates, etc.) Zgłoszenie naleŝy sporządzić w 2 kopiach. - Applications have to be sent in 2 copies. Niniejszym podpisem potwierdzam, ze powyzsze informacje są kompletne i prawdziwe. By my signature, I certify that the information provided is complete and true. Miejsce/Place Data/Date / / Day Month Year Podpis/Signature Page 6