OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.

Transkrypt

1 Nr wniosku OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica Data wpływu i podpis W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I. DANE WNIOSKODAWCY 4. Nr i seria dowodu osobistego 5. II. Numer telefonu kontaktowego DANE UCZNIA 4. DATA URODZENIA 5. PESEL 6. NAZWA I ADRES SZKOŁY 7. Imię i nazwisko matki 8. Imię i nazwisko ojca 4. DATA URODZENIA 5. PESEL 6. NAZWA I ADRES SZKOŁY 7. Imię i nazwisko matki 8. Imię i nazwisko ojca Patrz informacja na stronie 5 Strona 1

2 III. Wnioskuję o przyznanie 1 : stypendium szkolnego zasiłku szkolnego IV. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej 2 : pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół Ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów) V. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ Trudna sytuacja w rodzinie związana jest z wystąpieniem: (właściwe zaznaczyć) ubóstwa sieroctwa bezdomności bezrobocia niepełnosprawności długotrwałej lub ciężkiej choroby przemocy w rodzinie potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradności w sprawach opiekuńczowychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych alkoholizmu lub narkomanii zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej klęski żywiołowej lub ekologicznej VI. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych 3. 1 Właściwe zaznaczyć 2 Należy zakreślić jedną lub kilka pożądanych form pomocy materialnej 3 Należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania Patrz informacja na stronie 5 Strona 2

3 VII. Skład rodziny, dochody osób posiadających źródło dochodu : L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Wnioskodawca Miejsce pracy nauki Źródło dochodu Wysokość dochodu netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku Patrz informacja na stronie 5 Strona 3

4 A B Łączny dochód rodziny (suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie) Średni dochód na 1 osobę w rodzinie (dochód rodziny z poz. A podzielony przez liczbę osób w rodzinie) O Ś W I A D C Z E N I E 1. Oświadczam, że liczba członków rodziny ucznia wynosi.... osób. 2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, dla potrzeb niezbędnych dla realizacji pomocy materialnej dla uczniów. 4. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Pysznicy o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego... ( i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Do wniosku załączam 4 : 1. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 2. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku w ilości sztuk. 3. Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 4. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości pobieranego zasiłku. 5. Zaświadczenie lub nakaz płatniczy z Urzędu Gminy o liczbie hektarów przeliczeniowych. 6. Odcinek renty/emerytury/świadczenia przedemerytalnego. 7. Zaświadczenie lub oświadczenie o innych dochodach uzyskanych przez członków rodziny sztuk. POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW Zgodnie z Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U 2004 r. Nr 256 poz. 2572, z późn. zm.) uczniom przysługuje prawo do pomocy materialnej. Pomoc materialna o charakterze socjalnym może być przyznana w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego. Uprawnionymi do otrzymania pomocy materialnej o charakterze socjalnym są: 1) uczniowie szkól publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkól publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchacze publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, 2) wychowankowie publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami, realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 3) uczniowie szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. 4) słuchacze niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zamieszkujący na terenie Gminy PYSZNICA, których dochód netto na osobę w rodzinie z ostatniego miesiąca nie przekracza 456 zł. Od r. kryterium wynosić będzie 514,00 zł na osobę w rodzinie. Wnioski o przyznanie pomocy będzie można otrzymać w Ośrodku Pomocy Społecznej w Pysznicy. Formularze wniosku dostępne będą również na stronie internetowej Ośrodka Pomocy Społecznej w Pysznicy: Informację telefoniczną można uzyskać pod numerem , Dodatkowe informacje: 1. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom w formie: a) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, b) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników. 2. Wnioski o przyznanie pomocy składa się w Ośrodku Pomocy Społecznej w Pysznicy w terminie od 1 do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów do dnia 15 października danego roku szkolnego. 3. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. 4. Stypendia szkolne i zasiłek szkolny będą przyznawane przez Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Pysznicy w formie decyzji administracyjnej w oparciu o uchwałę Rady Gminy w Pysznicy określającą regulamin udzielania pomocy materialnej 4 Niepotrzebne skreślić Patrz informacja na stronie 5 Strona 4

5 o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Pysznica i po przekazaniu przez budżet państwa odpowiednich środków finansowych. INFORMACJA O sposobie obliczania dochodu wg zasad określonych w art. 8 ust.313 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej: Art Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł w przypadkach, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. Patrz informacja na stronie 5 Strona 5