Wprowadzenie. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)

Transkrypt

1 Zasady pobierania i oceny materiału pochodzącego z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, biopsji gruboigłowej, biopsji chirurgicznych oraz radykalnej operacji sutka Wytyczne Polskiego Towarzystwa Patologów, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Towarzystwa Chirurgów Polskich i Polskiego Towarzystwa Radiologicznego Wprowadzenie Polskie Towarzystwo Patologów, Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Towarzystwo Chirurgów Polskich i Polskie Towarzystwo Radiologiczne porozumiały się w sprawie dobrej praktyki i zapewnienia właściwych standardów diagnostyki raka sutka. 18 grudnia 2000 roku i 8 lutego 2001 roku w Katedrze Patomorfologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, z inicjatywy prof. Jerzego Stachury odbyły się posiedzenia w sprawie ujednolicenia trybu pobierania materiału operacyjnego i oceny histopatologicznej raka sutka. Celem było wypracowanie standardów postępowania diagnostycznego, wspólnego dla dyscyplin medycznych, które rutynowo zajmują się tym bardzo częstym u nas nowotworem zło śliwym. Szczególną uwagę poświęcono rozpoznawaniu wczesnych, niewyczuwalnych guzów sutka, o średnicy nieprzekraczającej 10 mm, ponieważ w tych przypadkach odsetek 10-letnich przeżyć przekracza 85%. Dane te kontras tują z odsetkami 10-letnich przeżyć, wynoszącymi 15-40% w przypadku palpacyjnych guzów sutka. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) Wskazania 1. Zmiany wykrywane fizykalnie (badaniem palpacyjnym): a) ogniska, które mogą być zmianami nowotworowymi, w szczególności ze względu na asymetrię, brak przesuwalnośc i wobec otaczających tkanek, twardość, nieregularne obrysy, zaciągnięcia lub owrzodzenia skóry, b) zmiany, które mogą być wznową leczonego uprzednio nowotworu, c) powiększone węzły chłonne z powodu przerzutu raka, d) wszelkie guzowate zmiany u kobiet o zwiększonym rodzinnym ryzyku zachorowania na raka sutka (bez względu na wyniki badań obrazowych). 2. Zmiany wykrywane jedynie metodami obrazowania (przy negatywnym wyniku badania fizykalnego): a) zmiany, które mogą mi eć charakter nowotworowy, b) zmiany, które nie mogą być poddane systematycznej kontroli przy zastosowaniu metod obrazowania. W powyższych sytuacjach coraz częściej wykonywana jest biopsja stereotaktyczna, w czasie której możliwa jest bardzo dokładna lokalizacja zmiany opisanej w badaniu mammograficznym. Zoso dy pobieronio i oceny moleriolu pochodzącego z biopsji

2 Obowiązująca procedura Przy wykonywaniu BAC zmian wykrywanych jedynie za pomocą metod obrazowania konieczna jest ścisła współpraca lekarza zlecającego takie badanie lub podejmującego decyzje co do leczenia (najczęściej jest to onkolog, chirurg lub ginekolog), lekarza specjalisty w zakresie metod obrazowania i histopatologa. Stwarza to konieczność stałej systemowej kontroli na każdym etapie diagnostyki. U każdej chorej po wykryciu zmiany metodami obrazowania obowiązuje szczegółowe badanie kliniczne sutków ze szczególnym uwzględnieniem okolicy, w której wykryto zmianę- w celu potwierdzenia, czy rzeczywiście jest ona niedostępna w badaniu palpacyjnym. Technika wykonania BAC 1. Sprzęt a) uchwyt do zamontowania strzykawki o pojemności ml, b) igły nr 22-25G (0,6-0,7 mm). 2. Sposób pobrania materiału a) Jeśli możliwe jest badanie palpacyjne, należy unieruchomi ć zmianę jedną ręką, a drugą - w której trzymany jest uchwyt z umocowaną w nim strzykawką - należy dokonać wkłucia i zaaspirować materiał. b) Jeśli wykrycie zmiany możliwe jest jedynie metodami obrazowania, to wkłucia dokonuje się za pomocą odpowiedniej głowicy USG lub mammograficznej przystawki stereotaktycznej. c) Materiał należy pobierać z centralnej części zmiany, o ile nie jest to zmiana torbielowata. d) Na szkiełku podstawowym należy umieścić zaaspirowany materiał znajdujący się w igle. e) W przypadkach stwierdzenia metodami obrazowania ognisk odpowiadających martwicy lub włóknieniu w centrum zmiany, należy pobierać materiał z ich obrzeża. Sporządzanie preparatów 1. Z pobranego materiału sporządza się najczęściej 2-4 rozmazów, a większą ich liczbę w przypadku: - zmian trudnych do unieruchomienia lub umiejscowionych głęboko, uzyskania skąpej ilości materiału w pierwszych aspiratach, - zmian o średnicy >4 cm, - planowanego zastosowania dodatkowych technik diagnostyki morfologicznej; 2. Drugim sz kiełkiem podstawowym lub szkiełkiem nakrywkowym należy materiał delikatnie rozprowadzić po powierzchni, unikając jego zgniecenia lub rozmieszczenia na brzegach szkiełka. 3. Natychmiast po sporządzeniu preparatu należy go umieścić w płynie utrwalającym (:2:70% alkoholu) na minut. 4. Utrwalone preparaty barwi się hematoksyliną i eozyną lub metodą Papanicolaou. Dodatkowe techniki morfologiczne W przypadku wykrycia raka w rutynowo zabarwionych rozmazach cytologicznych można, na podstawie dodatkowych rozmazów, wykonać badania, które pomogą uściślić rozpoznanie oraz ustalenie czynników rokowniczych i predykcyjnych. Obecnie za takie uważa się badania: a) immunocytochemiczne (rozmaz z guza, a w razie przerzutów w węzłach chłonnych pachy - również z nich), w szczególności na zawartość receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz produktu bi ałkowego onkogenu c-erbb/2, a w wyhranych przypadk ach także antygenu proliferacyjnego Ki-67 (MB-1) i produktu białkowego genu supresorowego P53, b) cytometryczne (cytometria statyczna i przepływowa ) przy zastosowaniu odpowiednich protokołów postępowania, c) molekularne (FSH, PCR). Terminologia stosowana dla rozmazów sporządzonych metodą BAC a) rozmaz niediagnostyczny z powodu: małej liczby komórek, - licznych artefaktów, - dużej ilo ści krwi, obfitego nacieku zapalnego; b) obraz cytologiczny odpowiada zmianie niezłośliwej, c) obraz cytologiczny podejrzany, może wskazywać na istnienie nowotworu złośliwego - w tych przypadkach konieczne jest dalsze postępowanie diagnostyczne, d) obraz cytologiczny odpowiada istniejącemu nowotworowi złośliwemu nabłonkowemu lub nienabłonkowemu. W przypadkach stwierdzenia raka sutka można określić stopień zróżnicowania na podstawie atypii jąder komórkowych; najczęściej stosowany jest podział Fishera. 188 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2001

3 Tabela. Cytologiczne kryteria stopnia zróżnicowania jądrowego - klasyfikacja Blacka z modyfikacjami Fishera Stopień zróżnicowania jądrowego Wielkość jądra w stosunku do prawidłowej komórki nabłonka przewodów Błona jądrowa Chromatyna Jąderka Mitozy 3 3-krotna różnica wielkości nieregularna hiperchramatyczna, grudowata makrojąderka +/- częste 2 2-krotna różnica wielkości, przeważająca jednorodne regularna, gładka jednorodna, delikatna jw. rzadkie podobnie jw., minimalnie powiększone jw. jw. sporadyczne Biopsja gruboigłowa Metoda ta umożliwia rozpoznanie nowotworu oraz określenie stopnia jego zróżnicowania. Wskazania 1. Zmiany sutka stwierdzone badaniem fizykalnym 2. Zmiany sutka niewywołujące objawów klinicznych, stwierdzone jedynie za pomocą metod obrazowania 3. Zmiany budzące podejrzenia w badaniach klinicznych lub w badaniach obrazowych przy negatywnym wyniku BAC Technika wykonania Przy wykonywaniu badania konieczna jest ścisła współpraca lekarza zlecającego takie badanie lub podejmującego decyzje co do leczenia (najczęściej jest to onkolog, chirurg, ginekolog), lekarza specjalisty metod obrazowania i patologia. 1. Zabieg rozpoczyna się od znieczulenia miejscowego skóry nad zmianą 1-2% roztworem lidokainy. Następnym etapem jest wykonanie w tym miejscu nacięcia skóry. Biopsję wykonuje się igłą o średnicy 2-3 mm. 2. Pobrany materiał utrwala się w 10% zbuforowanym roztworze formaliny, po czym sporządza preparaty histopatologiczne - zgodnie z przyjętymi zasadami. 3. W przypadku biopsji stereotaktycznej należy nieutrwalony materiał umieścić na płytce korkowej i oznaczyć margines bliższy i dalszy w stosunku do powierzchni sutka, zgodnie z lokalizacją zmiany w miąższu. Materiał należy wysłać do badania histopatologicznego wraz ze zdjęciem mammograficznym lub USG zmiany. Patolog po otrzymaniu materiału oznacza marginesy tuszem i utrwala w 10% zbuforowanym roztworze formaliny, po czym pobiera cały materiał do badania w postaci seryjnych skrawków. 4. Zastosowanie dodatkowych metod morfologicznych: a) badania immunohistochemiczne na obecność: receptora estrogenowego i progesteronowego i produktu białkowego onkogenu c-erbb/2, antygenu proliferacyjnego Ki-67 (MB-1) i produktu białkowego genu P53, E-cadheryny b) badania cytometryczne cytometria statyczna na podstawie skrawków sporządzonych z bloczków parafinowych cytometria przepływowa - na podstawie zawiesiny jąder komórkowych sporządzonej z materiału zatopionego w parafinie (wyniki z materiału parafinowego są jednak mniej pewne niż ze świeżego) c) badania molekularne Przechowywanie materiału do ewentualnych badań molekularnych zamrożonego w ciekłym azocie w temperaturze -85 C. Zasady pobierania i oceny materiału pochodzącego z biopsji

4 Pobieranie materiału metodami chirurgicznymi histologicznego należy dokonywać dopiero na podstawie preparatów sporządzonych z materiału zatopionego w parafinie. Wskazania 1. Zmiany sutka, które mogą stanowić nowotwór złośl iwy, w przypadku jeśli kilkakrotnie przeprowadzona BAC lub biopsja gruboigłowa nie pozwoliły na jednoznaczne ustalenie rozpoznania 2. Prawdopodobieństwo rozwoju raka Pageta lub objęcia skóry n aciekiem raka innego typu Technika wykonania Metoda ta polega na tradycyjnej ocenie histologicznej wycinka z podejrzanej zmiany w sutku, pobranej metodą chi rurgiczną w znieczuleniu miejscowym Badanie pobranego materiału 1. Nieutrwalony fragment materiału przesyła się do zakładu patomorfologii. Otrzymany materiał należy seryjnie pokroić na plastry o grubości zależnej od średnicy otrzymanego fragmentu tkankowego. W zależności od potrzeby możµa wykonać z otrzymanego materiału rozmazy odbitkowe (imprint), mogące stanowić podstawę rozpoznania. 2. W razie potrzeby wykonuje się śró doperacyj ne badanie doraźne: - z pokrojonego materiału na leży pobrać 1 lub 2 wycinki, szczególnie z okolic różniących się od otoczenia barwą i konsystencją; - z pobranych wycinków sporządza się za pomocą kriostatu skrawki grubości 5-8 µm, które barwi się hematoksyliną i eozyną, rzadziej tioniną; - fragmenty tkankowe pozostałe po sporządzeniu skrawków kriostatowych oraz dodatkowe wycinki z innych części otrzymanego materiału pobiera się w sposób rutynowy i wykonuje z nich preparaty histopatologiczne barwione hematoksyliną i eozyną. Śródoperacyjna ocena histopatologiczna Prawidłowo wykonane preparaty kriostatowe pozwalają odróżnić zmiany niezłośliwe od nowotworów złośliwych, a wśród raków - raki naciekające od przedinwazyjnych. W niektórych przypadkach udaje się okreś lić również postać histologiczną raka, ale jej oceny i stopnia zróżnicowania Zasady postępowania z otrzymanym do badania preparatem operacyinym po lumpektomii lub kwadrantektomii Technika pobrania materiału Postępowanie składa się z kilku etapów: a) wykonanie zdjęcia mammograficznego przed zabiegiem operacyjnym, b) wprowadzenie metalowego znacznika w obręb obszaru z widocznymi zmianami patologicznymi (nieregularne zagęszczenia m i ąższu, poszerzenie przewodów gruczołowych, zwapnienia), c) wycięcie zmiany wraz z marginesem tkankowym, d) wykonanie zdjęcia RTG preparatu operacyjnego (wraz z metalowym znacznikiem) w celu potwierdzenia całkowitego usunięcia zmiany, e) rozpięcie preparatu operacyjnego na płytce korkowej i oznaczenie jego granic ( przyśrodkowej, bocznej, górnej i dolnej), D przesłanie go w stanie nieutrwalonym do zakładu patomorfologii wraz ze zdjęciem RTG, g) chirurg wycinający węzły chłonne dołu pachowego z otaczającą je tkanką tłuszczową powinien przed prz esłaniem ich do badania histologicznego zaznaczyć nitką szczyt pachy". Zasady postępowania z otrzymanym preparatem operacyjnym 1. Po otrzymaniu materiału patolog powinien oznaczyć poszczególne granice tuszem w różnych kolorach w celu dokonania ich oddzielnej oceny histologicznej, a cały preparat operacyjny umie ścić w 10% zbuforowanym roztworze formaliny. 2. Wykonywanie badania śródoperacyjnego jest przeciwwskazane zwłaszcza w przypadkach zmian o średnicy mniejszej niż 1 cm (również w razie podejrzenia o rozrost brodawkowaty), gdyż może się okazać, że tkanki nowotworowej jest zbyt mało do oceny podstawowych parametrów morfologicznych nowotworu. Okre ślenie szerokości marginesów operacyjnych za pomocą badania ś ródoperacyjnego za- 190 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2001

5 E Rys. 1 Rys. 2 Rys. 1 i 2. Sposób pobierania skrawków do badania histopatologicznego z materiału operacyjnego po lumpektomii lub kwadrantektomii lecane jest jed yn ie w tych przypadkach, gdy zmiana i jej odległości od marginesów są widoczne makroskopowo, marginesy te są bardzo wąskie, a ich oznaczenie ma bezpośredni wpływ na dalszy tok leczenia. 3. Następnego dnia po opisaniu preparatu należy pokroić materiał na plastry grubości 3-5 mm i pobrać wycinki oddzielnie z każdej granicy preparatu, ze zmiany oznaczonej metalowym znacznikiem oraz z tkanki pomiędzy zmianą a oznaczonymi granicami preparatu operacyjnego (rys. 1 i 2). W przypadku podejrzenia raka przedinwazyjnego należy przebadać cały usunięty materiał lub - gdy usunięty fragment jest większych rozmiarów - co najmniej 8 wycinków, w celu wykluczenia obecności inwazji. 4. Należy pobrać do badania wszystkie znalezione węzły chłonne, z ewentualnym podziałem ich na grupy, w zależności od tego, jak zostały zaznaczone przez chirurga. Węzły o średnicy <5 mm należy przebadać w całości, natomiast z mających >5 mm zalecane jest wykonanie trzech przekrojów na różnych poziomach. W przypadku nadesłania do badania tzw. węzła wartowniczego można wykonać w zakładach odpowiednio wyposażonych badanie śródoperacyjne, pobierając jeden wycinek zawierający cały przekrój węzła, a pozostałą część utrwalić w formalinie i zatopić w kostce parafinowej. Węzeł o średnicy >4 mm powinien zostać przecięty jeden raz, natomiast o średnicy >10 mm - pocięty na skrawki o szerokości 2-3 mm i też w całości przebadany. W przypadku badania węzła wartowniczego" należy wykonać z każdego wycinka trzy preparaty histologiczne, zawierające przekroje węzła na różnych poziomach, a w poszukiwaniu przerzutów raka posłużyć się także odczynem immunohistochemicznym na obecność cytokeratyny 8 i 18. Zasady oceny morfologicznej preparatu operacyjnego 1. Makroskopowy opis preparatu powinien zawierać dane dotyczące wymiarów preparatu przed jego utrwaleniem, zmiany konsystencji, wyglądu powierzchni przekroju (zwapnienia, pasma zwłóknień, średnicy zmiany - jeśli jest ona widoczna, jej barwy, granicy z otoczeniem i odległości od granic preparatu operacyjnego). 2. Oceny histologicznej dokonuje się na podstawie preparatów sporządzonych rutynową technik ą, przy uwzględnieniu obowiązujących klasyfikacji histologicznych oraz kryteriów stopnia zróżnicowania; szczególnie istotna jest informacja o doszczętności zabiegu. W razie stwierdzenia w obrębie usuniętego fragmentu miąższu sutka współistnienia raka śródprzewodowego i inwazyjnego należy określić, jaki procent powierzchni badanej zmiany stanowi rak śródprzewodowy. Jest to konieczne dla rozpoznania tzw. rozlanej formy raka śródprzewodowego. Zmianę tę rozpoznajemy wówczas, gdy rak śródprzewodowy stanowi co najmniej 25% głównej masy guza i jeżeli jest obecny w wyciętym miąższu sutka poza obszarem raka inwazyjnego (rys. 3). 3. Ocena węzłów chłonnych powinna uwzględniać ogólną liczbę nadesłanych oraz przerzutowo zmienionych węzłów, średnicę największego przerzutu, informacje o ewentualnym naciekaniu przez komórki raka torebki węzłów i tkanki tłuszczowej okołowęzłowej. 4. Na podstawie skrawków parafinowych można określić metodami immunohistochemicznymi pomocnicze parametry prognostyczne (zawartość receptorów estrogenowych i progesteronowych, ekspresję białka p53, antygenu proliferacyjnego Ki-67). W przypadku zmian nowotworowych o małej średnicy nie zaleca się pobierania materiału nieutrwalonego do oznaczeń tych parametrów, da- Zasady pobierania i oceny materio/u pochodzącego z biopsji

6 ,....,< ~...,, 100 o, \ O... OOO \O<:::) O O \ O. oć?,oo ' 0 ' / ' / mięsień p1ers1owy mniejszy Ryc. 3. Współistnienie raka inwazyjnego i rozlanej formy raka śródprzewod owego - schemat jąc pierwszeństwo dokładnej ocenie histopatologicznej zmiany i marginesów operacyjnych. 5. Zaleca się, aby wynik badania histopatologicznego był podany w formie schematu (karty wyników) z odpowiednimi rubrykami do wpisania typu raka (klasyfikacja histologiczna - wg jakich kryteriów), stopnia zróżnicowania (.grading - wg jakich kryteriów) i stopnia zaawansowania (staging). piętro li li Rys.4 Zasady postę powania z preparatem operacyinym po radykalnei operacii sutka Radykalna mastektomia jest metodą leczenia chirurgicznego stosowaną w przypadkach nowotworów złośliwych sutka rozpoznanych wcześniej za pomocą BAC, biopsji gruboigłowej lub badania śródoperacyjnego. Postępowanie z otrzymanym do badania materiałem operacyjnym za l eży od typu wykonanej mastektomii. Najczęściej wykonuje się zmodyfikowaną maste ktomię polegającą na usunięciu sutka i tkanki tłuszczowej dołu pachowego z węz łami chłonnymi. W tym przypadku chirurg przed przesłaniem materiału operacyjnego do badania powinien oznaczyć węzły chłonne dolnego i górnego piętra pachy oraz węzeł chłonny szczytu pachy lub przesłać go do badania w osobnym naczyniu (rys. 4). W przypadku mastektomii radykalnej z jednoczasowym usunięciem mięśni piersiowych chirurg powinien pobrać węzły chłonne według pięter, używając jako wskaźnika mięśnia piersiowego mniejszego i przesłać je do badania w osobnych naczyniach. Podział węzłów chłonnych na piętra powinien się odbywać według następującego schematu: piętro - tkanka poniżej i bocznie od dolnego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego, piętro l - między piętrem i ; piętro - tkanka powyżej brzegu górnego mię śnia piersiowego mniejszego; w przypadku mastektomii radykalnej należy także znale źć węzeł Rottera. W tym celu rozpreparowuje się przestrzeń między mięśniem piersiowym większym i mniejszym. Chirurg powinien także dostarczyć patologowi informacji na temat wyników poprzednich badań histo- lub cytologicznych usuwanej zmiany i oznaczyć kwadrant sutka, w którym się ona znajduje. Materiał operacyjny należy dostarczyć do pracowni histopatologicznej w całości, bez przecinania zmiany, w stanie nieutrwalonym. W razie przesyłania materiału na większą odległość należy go utrwalić w 10% zbuforowanym roztworze formaliny. Procedura postępowania z otrzymanym do badania nieutrwalonym materiałem operacyjnym trwa dwa dni. W pierwszym dniu patolog powinien wykonać następujące czynności: zmierzyć preparat operacyjny, zorientować materiał operacyjny, kierując się oznaczeniami chirurga, odpreparować tkanki dołu pachowego i utrwa lić poszczególne grupy węzłów chłonnych w osobnych naczyniach (jeżeli węzły nie zostały oznaczone przez chirurga, to patolog może je orientacyjnie podzielić na węzły piętra górnego i dolnego), w przypadku mastektomii radykalnej odpreparować mięsień piersiowy i osobno go utrwalić, zwracając uwagę na ewentualne naciekanie go przez nowotwór, - należy dokładnie obejrzeć skórę na powierzchni sutka i podzielić go za pomocą markera na czte- 192 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2001

7 ry kwadranty liniami prostopadłymi przecinającymi się na brodawce sutkowej (rys. 5), odpreparować brodawkę sutkową z otoczką i utrwalić osobno przez dobę lub przeprowadzić przez nią cięcie prostopadłe do powierzchni bez jej odpreparowywania, podzielić miąższ sutka na plastry o grubości 2 cm prowadząc cięcia od powierzchni wewnętrznej miąższu i nie przecinając skóry na powierzchni sutka; cięcie powinno przebiegać przez guz wyczuwalny w badaniu palpacyjnym; jeżeli guz jest zlokalizowany w pobliżu marginesu operacyjnego, należy koniecznie, po uprzednim osuszeniu marginesu za pomocą ligniny, oznaczyć go tuszem, (Do tego celu można używać czarnego tuszu kreślarskiego lub tuszu niebieskiego wykonanego w pracowni wg następującego przepisu: zagotować 100 ml wody, wsypać 4 g mąki ziemniaczanej, a następnie dodać 2 g błękitu alcjanu i dobrze wymieszać.) w przypadku raków inwazyjnych o średnicy ponad 1 cm należy pobrać wycinek do oznaczenia receptorów estrogenowych i progesteronowych. Po wykonaniu powyższych czynności należy utrwalić materiał operacyjny w 10% zbuforowanym roztworze formaliny przez czas nie chuższy niż 24 godziny. W przypadkach przesyłania do badania histopatologicznego materiału operacyjnego już utrwalonego w formalinie należy pamiętać, że materiał do oznaczania receptorów hormonalnych nie może być utrwalany dłużej niż 24 godziny. Opis makroskopowy materiału operacyjnego dokonany na tym etapie badania powinien zawierać następujące dane: 1. Typ mastektomii, strona (lewa, prawa) 2. Wykaz tkanek zawartych w materiale operacyjnym: skóra, brodawka sutkowa, sutek, mięsień piersiowy, węzły chłonne 3. Wymiary materiału operacyjnego 4. Wygląd zewnętrzny: obecność zmian na skórze sutka (blizny, świeże nacięcia chirurgiczne, obrzęk, kolor skóry, zgrubienia, wyprysk, owrzodzenia), wygląd brodawki sutkowej i otoczki (zaciągnięcie, owrzodzenia) 5. Wygląd miąższu sutka na przekrojach: średnica guza (w milimetrach) mierzona w materiale nieutrwalonym oraz jego lokalizacja (kwadrant i odległość od brodawki sutkowej), obecność zwłóknień, torbieli (ich średnica, zawartość, liczba, wygląd ś cian), kształt, konsystencja, barwa guza, obecność widocznych zwapnień, stosunek guza do powierzchni skóry, brodawki sutkowej, mięśnia Rys ~---- piersiowego, powięzi, obecność ognisk martwicy, wylewów krwawych oraz innych zmian patologicznych w miąższu. 6. Liczba węzłów chłonnych na poszczególnych piętrach; jeśli nie zostały one oznaczone, należy podać ogólną liczbę węzłów znalezionych w preparacie operacyjnym (zaleca się znaleźć przynajmniej węzłów chłonnych, a w klasyfikacji pn 6 węzłów) w drugim dniu należy pobrać materiał do badania histopatologicznego według następujących zasad: 1. W przypadku stwierdzenia guza lub rozlanego nacieku - co najmniej 3 wycinki ze zmiany, obejmujące jej część obwodową i najbliższe otaczające tkanki. Jeśli naciek sięga w pobliże marginesu operacyjnego oznaczonego tuszem, należy pobrać wycinek z miejsca, w którym makroskopowo margines nienacieczonych tkanek jest najwęższy. 2. Jeśli guz został uprzednio usunięty do badania śródoperacyjnego, należy pobrać 2 lub 3 wycinki z miąższu sutka z okolicy loży po usuniętej zmianie. 3. Należy pobrać po 1 wycinku każdego kwadrantu z miąższu sutka poza guzem lub poza lożą po usuniętym guzie, a w przypadku sutka usuniętego z powodu raka śródprzewodowego (w tym szczególnie jego postaci rozlanej) - nawet po 3 wycinki z każdego kwadrantu. W celu ułatwienia zlokalizowania stwierdzonych w badaniu histopatologicznym zmian wycinki należy pobierać z kwadrantów w następującej kolejności: górny zewnętrzny, dolny zewnętrzny, dolny wewnętrzny i górny wewnętrzny. 4. Należy pobrać z mi ąższu i skóry sutka wszystkie zmiany patologiczne stwierdzone makroskopowo lub oznaczone przez chirurga. 5. W przypadku mastektomii radykalnej, jeśli nie ma zmian w mięśniu piersiowym, należy pobrać jeden wycinek z miejsca położonego najbliżej guza lub - po stwierdzeniu w obrębie mięśnia na- 1 Zasady pobierania i oceny mate riału pochodzącego z biopsji

8 cieku - wycinki z miejsca znajdującego się najbliżej oznaczonego tuszem marginesu operacyjnego. 6. Węzły chłonne w grupach uprzednio oznaczonych wraz z bezpośrednio przylegającą tkanką tłuszczową należy pobrać według zasad podanych w poprzedniej częśc i za leceń. Z pobranych wycinków sporządzane są r utynowo preparaty barwione hematoksyliną i eozyną. Elementy oceniane w badaniu histopatologicznym preparatu operacyjnego raka sutka A. Guz 1. Wymiary (klasyfikacja pt) 2. J ednoogniskowy lub wieloogniskowy 3. Typ histologiczny raka inwazyjnego (wg klasyfikacji WHO) oraz ewentualna obecność w obrębie guza raka przedinwazyjnego i jego typ 4. Stopień zróżnicowan i a histologicznego (klasyfikację Blooma i Richardsona stosuje się jedynie w odniesieniu do naciekającego raka przewodowego). 5. Stan marginesów operacyjnych 6. Ocena obec ności zatorów z komórek nowotworowych w świetle naczyń w tkance otaczającej guz 7. Opis zmian w miąższu sutka poza zasadniczym guzem B. Węzły i tkanka tłu szczowa dołu pachowego 1. Liczba ocenianych węzłów chłonnych (z ewentualnym oznaczeniem pięter ) 2. Liczba węzłów chłonnych ze stwierdzonymi przerzutami i określenie wielkości naj większego ogniska przerzutu (mikroprzerzuty - śr. <2 mm, makroprzerzuty - ś r. >2 mm) 3. Naciekanie torebki węzłów 4. Naciekanie tkanki tłuszczowej okołowęzłowej N a podstawie powyższych danych mo żna określić sto p ień zajęcia węzłów chłonnych według klasyfikacji pn. C. Techniki specjalne 1. Obowiązujące - oznaczenie metodami immunohistochemicznymi receptorów estrogenowych i progesteronowych 2. Zalecane - oznaczenie metodami immunohistochemicznymi ekspresji onkogenu c-erbb-2 (HER-2) oraz antygenu proliferacyjnego Ki-67 (MB-1) D. Końcowy raport badania histopatologicznego materiału operacyjnego powinien zawierać następujące elementy 2. Stopień zróżnicowania histologicznego (grading) 1. Typ histologiczny nowotworu 3. Dane dotyczące stadium zaawansowania (staging) 4. Ocenę wskaźników prognostycznych i predykcyjnych (receptory estrogenowe i progesteronowe, c-erbb-2, Ki-67) Przykład pełnego rozpoznania badania histopatologicznego materiału operacyjnego po radykalnej operacji sutka Do badania otrzymano sutek prawy o wymiarach 15 x 10 x 8 cm z przyle gającą tkanką tłuszczową dołu pachowego z węzłami chłonnymi (lub osobno nadesłano węzły chłonne oznaczone wg pięter). Skóra sutka i brodawka sutkowa bez zmian patologicznych (ewentualnie opis zmian). Na przekroju w obrębie kwadrantu górnego zewnętrznego, w odległości 5 cm od brodawki sutkowej widoczny jasnoszary, twardy guz o śre dnicy 35 mm i nieregularnych obrysach. Guz nie nacieka skóry. Odległość brzegu guza od głębokiego marginesu operacyjnego - 2 cm. (W przypadku obecności mięśnia piersiowego przy preparacie operacyjnym n ależy również podać odległość pomi ędzy brzegiem n acieku a marginesem operacyjnym głębokim w obrębie mięśnia lub obecność nacieku w obrębie mięśnia, jeśli taki występuje). W miąższu sutka poza guzem na przekrojach widoczne ogniskowe włóknienie oraz pojedyncze, drobne torbiele wypełnione jasnym płynem. Histologicznie: Carcinoma ductale infiltrans mammae - wg klasyfikacji Blooma i Richardsona - L Guz o średnicy 35 mm - pt2 Marginesy oper acyjne wolne od nacieku raka (w razie wąskich marginesów należy podać najmniejszą odległość pomiędzy marginesem operacyjnym i naciekiem raka mierzoną w preparatach mikroskopowych). W św ietle nielicznych cienkościennych naczyń w miąższu sutka sąsiadującym z guzem widoczne zatory z komórek raka. W miąższu sutka poza guzem obraz: laesio fibrosa et cystica. Metastases carcinomatosae lymphonodorum - pnlbii W trzech na sześć węzłów chłonnych piętra dolnego pachy stwierdzono przerzuty raka (3/6). W dwóch na siedem węzłów chłonnych piętra górnego pachy stwierdzono przerzuty raka (2/7). Dwa węzły chłonne szczytu pachy bez przerzutu raka (0/2). Średnica największego przerzutu w obrębie węzłów chłonnych - 8 mm. Rak nacieka ogniskowo torebki węzłów, ale nie przechodzi na tkankę tłuszczową pozawęzłową. 194 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2001

9 Niniejsze wytyczne opracowali: prof dr hab. med. Jerzy Stachura (PTP), lprof dr hab. med. Aleksander Niezabitowski! (PTP i PTO), prof dr hab. med. Włodzimierz Olszewski (PTP), prof dr hab. med. Wenancjusz Domagała (PTP), prof dr hab. med. Marian Reinfuss (PTO), dr hab. med. Romana Tomaszewska (PTP), dr hab. med. Wojciech Nowak (TChP), dr med. Lucyna Rudnicka-Sosin (PTP), dr med. Wiesław Pawlik (PTR), dr med. Tadeusz Jan Popiela (PTR), dr med. Jacek Tabor (TChP) Komentarz Wyniki leczenia raka sutka w Polsce są złe, a średni odsetek 5-letnich przeżyć osiąga z trudem 50% chorych. To i tak więcej niż 38%, w czasach gdy 41 lat temu rozpoczynałem pracę patomorfologa. Postępy w leczeniu raka sutka czynimy zbyt wolno, i są one wyraźnie gorsze niż w społeczeń stwach poprzemysłowych", natomiast zachorowalność na raka sutka nadal rośnie. Nie warto się kłócić, czy co ósma czy co dziewiąta kobieta zapadnie na raka sutka, bo nasze statystyki i tak są niepełne. W ostatnich latach poznano lepiej czynniki molekularne wa runkujące powstanie raka sutka, a zwłaszcza dwa geny supresorowe hamujące jego rozwój: BRCAl i BRCA2. Jest to ważne osiągnięcie, choć tylko około 10% przypadków raka sutka ma wyraźne tło genetyczne, a koszty sekwencjonowania obu genów są wysokie. W walce z rakiem sutka najskuteczni(jsze jak dotąd jest jego wczesne rozpoznanie. Rak rozpoznany we wczesnej fazie, gdy zmiana ma mniej niż 1 cm, a jeszcze lepiej, gdy jest w fazie raka przedinwazyjnego - staje się powoli chorobą wyleczalną (>90% 5-letnich przeżyć). Bardzo ważne jest też, że taki rak nie zajmuje okolicznych węzłów chłonnych. Kobiety, które żyją 30 lat po usunięciu raka sutka, należą do tych, u których nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych w momencie zabiegu. Możemy więc bez większych nakładów finansowych zwiększyć wyleczalność raka sutka do 70% 5-letnich przeżyć, jeśli się lepiej zorganizujemy i będziemy rozpoznawać zmiany mniejsze niż 1 cm, kiedy jeszcze w sutku nie wyczuwa się wyraźnie zdefiniowanego guzka. Podstawą działania musi być praca zespołowa. W diagnostyce wczesnych zmian z zastosowaniem celowanej biopsji cienkoigłowej używa się nawet ok reślenia potrójne rozpoznanie" (tripple diagnosis), w którym glosy onkologa chirurga, radiologa i patologa są równo- ważne. W zespole takim powinna obowiązywać kontrola jakości każdego elementu diagnostyki i terapii. Zapewnia to dobry poziom (quality assurance) i równocześnie jest elementem szerzej pojętej kontroli jakości. Zapewnieniu odpowiedniej jakości diagnostyki służy także niniejsze opracowanie, będące wynikiem wielodyscyplinarnego porozumienia. Podobne wytyczne są opracowywane w różnych krajach. W Skandynawii obowiązują już od co najmniej dwudziestu lat. Wszystkie takie wytyczne są uaktualniane w miarę postępu wiedzy. W skład zespołu opracowującego muszą jednak wchodzić specjaliści. To musimy wyegzekwować od Kas Chorych i polityków. Obecna ułomna reforma służby zdrowia preferuje bylejakość. Dyrektorzy szpitali oferują radiologom kwoty niepokrywające cen kliszy, a patologami" bywają osoby nie tylko bez specjalizacji z patomorfologii, ale czasem bez wykształcenia medycznego czy nawet bez jakiegokolwiek wykształcenia. Taka pseudooszczędność kończy się na cmentarzu, i jest to skandal, o którym nie możemy milczeć. Obecne opracowanie nie różni się merytorycznie od podobnych opracowań w USA, Anglii czy Szwecji. Wszędzie natomiast występują niewielkie różnice wynikające z różnych schematów organizacji służby zdrowia. Takie różnice między USA a Europą polegają na nieco innym podejściu do zmian proliferacyjnych sutka przed rozwojem raka in situ. W Europie na wyższym poziomie jest badanie cytologiczne. W Niemczech rakiem sutka zajmują się ginekolodzy. U nas ginekolodzy dopiero zaczynają ujawniać aktywność w tym kierunku. W USA podobne wskazania rozpisane są na karty do wykorzystania komputerowego. W Europie ważniejsza jest część opisowa badania. Myślę, że nadsyłanie uwag (zw łaszcza krytycznych) przyczyni się do dalszego usprawnienia diagnostyki raka sutka i o taką krytykę gorąco apeluję. prof. dr hab. med. Jerzy Stachura Kierownik Zakładu Patomorfologii Klinicznej i Doświadczalnej Katedry Patomorfologii CM UJ w Krakowie, Prezes ZG Polskiego Towarzystwo Patologów Zasady pobierania i oceny moteriolu pocho dzącego z biopsji