Nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej

Transkrypt

1 1 Nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej Tomasz Zdrojewski (1.1, 1.2), Wojciech Drygas (1.2), Marek Naruszewicz (1.3), Kalina Kawecka-Jaszcz (1.4), Piotr Jankowski (1.4) 1.1. Rozpowszechnienie i kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce porównanie z wybranymi krajami w Europie i na świecie Nadciśnienie tętnicze wg WHO stanowi główną przyczynę zgonów na świecie. Powoduje większe problemy zdrowotne niż palenie papierosów czy zaburzenia węglowodanowe. Kearney i wsp. na podstawie badań wykonanych metodą reprezentacyjną w 40 krajach szacują, że częstość występowania nadciśnienia tętniczego na świecie w 2000 r. wynosiła 26,4% (972 mln osób), a w 2025 r. wzrośnie do 29,2% (1650 mln osób). Eksperci WHO uważają, że podwyższone ciśnienie tętnicze odpowiada za 13% wszystkich zgonów na świecie. Nadciśnienie tętnicze łącznie z hipercholesterolemią, paleniem papierosów oraz otyłością i cukrzycą zalicza się do najważniejszych czynników ryzyka chorób serca i naczyń. Warto podkreślić, że na świecie wśród chorób niezakaźnych (non-communicable diseases NCD) choroby układu sercowo naczyniowego są przyczyną 49% (17 mln) zgonów rocznie. W Polsce choroby serca i naczyń odpowiadały w 2011 r. za 46,0% ogółu zgonów (40,8% u mężczyzn i 51,8% u kobiet) oraz 26,9% do 64. roku życia (tzw. przedwczesnych). Stanowi to olbrzymie obciążenie nie tylko w aspekcie medycznym, ale również społecznym i ekonomicznym. Już w poprzednich dekadach udowodniono na podstawie metaanaliz silny i niezależny wpływ nadciśnienia tętniczego na zwiększenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS), udaru mózgu, niewydolności serca, miażdżycy tętnic obwodowych i niewydolności nerek. Z kolei Collins i MacMahon wykazali, że skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego i redukcja ciśnienia rozkurczowego o 5 6 mm Hg zmniejsza ryzyko powikłań ChNS o 16%, a udaru mózgu o 38%. Opublikowane w 2010 r. badanie INTERSTOKE wykonane w kohortach w 22 krajach na świecie potwierdziło, że nadciśnienie tętnicze jest głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka udarów mózgu. W większości państw duża częstość występowania nadciśnienia tętniczego, niedostateczne wykrywanie oraz mała skuteczność terapii powodują, że problem ten zaliczono do podstawowych obciążeń zdrowotnych. Podobna sytuacja jest w Polsce. Dlatego tak istotne znaczenie dla planowania działań w celu poprawy sytuacji ma monitorowanie rozpowszechnienia i kontroli nadciśnienia tętniczego w naszym kraju i porównanie naszej sytuacji z innymi państwami europejskimi oraz z Kanadą i Stanami Zjednoczonymi Ameryki. Metody analiz częstości występowania nadciśnienia tętniczego Wiarygodna ocena rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w badaniach populacyjnych powinna być dokonana z użyciem właściwych kryteriów diagnostycznych choroby. Porównywanie wyników z różnych badań powinno się opierać na stosowaniu tych samych metod, np. liczby wizyt, podczas których mierzono ciśnienie, oraz tego samego zakresu wieku badanych. Wykazano bowiem, że dopiero pomiary wykonane podczas co najmniej 2 oddzielnych wizyt, z uwzględnieniem 2 pomiarów podczas każdej wizyty, są wiarygodne dla oceny rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego. Należy też pamiętać, że ciśnienie tętnicze istotnie i wyraźnie ulega podwyższeniu z wiekiem. Dlatego w starszych grupach wiekowych nadciśnienie tętnicze występuje kilka razy częściej niż u młodych dorosłych i jak z tego wynika porównywanie rezultatów różnych badań musi uwzględniać zakres wieku. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, gdy podczas co najmniej 2 oddzielnych wizyt stwierdza się podwyższone wartości ciśnienia (skurczowego 140 mm Hg i/lub rozkurczowego 90 mm Hg). Tymczasem w większości dotychczasowych badań populacyjnych ich autorzy, z powodów finansowych i organizacyjnych, ograniczali się do wykonywania pomiarów podczas 1 wizyty. W wymienionej wyżej ocenie rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego 1

2 1 Nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej ±1,0%. W całej badanej populacji nie stwierdzono istotnych różnic między kobietami i mężczyznami, wykazano je natomiast podczas analiz niektórych podgrup wg wieku. Obserwowano również, zgodnie z wynikami innych badań epidemiologicznych, wyraźny wzrost rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego wraz z wiekiem i wskaźnikiem masy ciała. U osób w wieku lat częstość występowania nadciśnienia tętniczego wynosiła 7% (K: 3%, M: 11%; p <0,05), w podgrupie lat 34% (K: 34%, M: 34%; różnica nieistotna statystycznie), natomiast w podgrupie >59 lat 57% (K: 60%, M: 54%; różnica nieistotna statystycznie). Wieloczynnikowa regresja logistyczna szacująca szansę wystąpienia nadciśnienia tętniczego wśród dorosłych Polaków wykazała istotny wpływ wieku, otyłości oraz poziomu wykształcenia. W badaniu WOBASZ I ( ) diagnostykę nadciśnienia tętniczego oparto na pomiarach ciśnienia dokonanych podczas 1 wizyty, a zakres wieku wynosił lat. Różnica między programami WOBASZ I (1 wizyta; zakres lat) i NATPOL PLUS 2002 (3 wizyty z pomiarami ciśnienia; zakres lat) dotyczy zatem zarówno liczby wizyt, jak i górnej granicy wieku badanych. W badaniu WOBASZ I częstość występowania nadciśnienia tętniczego wynosiła 36%, w tym 33% u kobiet i 42% u mężczyzn. Bardzo ważne badanie, którego realizację zakończono w 2011 r., to ogólnopolski wieloośrodkowy projekt badawczy POLSENIOR. Analizie poddano reprezentacyjną próbę Polaków w starszym wieku, tj. od 65. do ~100. rż. Leczenie nadciśnienia tętniczego w tej grupie, z uwagi na starzenie się populacji, jest coraz ważniejszym zagadnieniem, które wymaga nowych dowodów naukowych dotyczących korzyści, ale również potencjalnych zagrożeń terapii hipotensyjnej u osób >80. rż. W badaniu POLSENIOR rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w reprezentacyjnej próbie Polaków >64. rż. wyniosło 76% (u mężczyzn 72%, u kobiet 78%). Analiza pomiarów w podgrupie >80. rż. wykazała częstość występowania nadciśnienia tętniczego równą 73% (66% u mężczyzn i 76% u kobiet). Najnowszym badaniem, którego wyniki są dostępne i które wykonano metodą reprezentacyjną, oceniając rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w populacji ogólnej dorosłych Polaków jest projekt NATPOL Wykazano, że obecnie rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce u osób dorosłych <80. rż. wynosi 32% (K: 29%, M: 35%; p <0,05). Zgłaszalność wylosowanych osób do badania NATPOL 2011 była duża, wyniosła 66,5%. Średni wiek mężczyzn wynosił 44,9 roku i kobiet 46,7 roku. Nadciśnienie tętnicze rozpoznawano, jeśli badany przyjmował leki hipotensyjne lub gdy w trakcie każdej z 2 wizyt średnie ciśnienie skurczowe z 2 pomiarów wynosiło co najmniej 140 mm Hg i/lub średnie ciśnienie rozkurczowe co najmniej 90 mm Hg. Odsetek osób z ciśnieniem tętniczym optymalnym, prawidłowym, wysokim prawidłowym i NT wynosił odpowiednio: 36,0%; 18,5%; 12,5%; oraz 33,0%. Rozpowszechnienie NT u mężczyzn (36,8%) było istotnie większe niż u kobiet (29,4%); u osób w wieku lat wynosiło 11,2%, lat: 39,3%; lat: 67,8%. Struktura chorych z NT wg wysokości ciśnienia krwi wg kryteriów PTNT: 1, 2 i 3 stopnia wynosiła odpowiednio: 79,5%, 16,0% i 4,5%. Rozpowszechnienie izolowana świecie dokonanej przez Kearneya do analiz włączono badania o różnej liczbie wizyt i pomiarów ciśnienia krwi. Wyniki poszczególnych badań wystandaryzowano jedynie ze względu na wiek. Można oczekiwać, że duże różnice pomiędzy niektórymi krajami, np. ~20% w Grecji, gdzie użyto do analizy wyników z 2 wizyt, i >50% w Niemczech, gdzie mierzono ciśnienie w trakcie 1 wizyty, były spowodowane nie tylko realnym zróżnicowaniem częstości występowania nadciśnienia tętniczego, ale także stosowaniem odmiennych metod rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Główne polskie projekty badawcze w dziedzinie epidemiologii nadciśnienia tętniczego W Polsce do 1997 r. realizowano cenne, ale jedynie lokalne lub regionalne badania epidemiologii nadciśnienia tętniczego, które nie mogły odzwierciedlać sytuacji epidemiologicznej w skali kraju. W 1997 r. Zdrojewski i wsp. po raz pierwszy ocenili rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego na podstawie badania reprezentatywnej próby 1664 dorosłych mieszkańców kraju w wieku lat NAT POL Po roku 2000 główne polskie ośrodki badawcze zajmujące się epidemiologią czynników ryzyka chorób serca i naczyń przeprowadziły 5 nowych ogólnopolskich badań przekrojowych, wykorzystując metodę reprezentacyjną. Badanie NATPOL PLUS przeprowadzono w 2002 r. (n = 3051, zakres wieku lat). Badanie WOBASZ zrealizowano w latach na reprezentatywnej próbie dorosłych w wieku lat. Następne ważne badanie dotyczące epidemiologii nadciśnienia tętniczego to POLSENIOR, zakończone w 2011 r. (n = 4949), w którym badano Polaków >64. rż. Warto podkreślić, że kohorta w wieku >90 lat wynosiła wyjątkowo 850 osób. W 2011 r. wykonano nową edycję badania NATPOL (n = 2417, zakres wieku lat). W momencie oddawania niniejszego podręcznika do druku zakończono nowy projekt WOBASZ II, który wykonano w latach na próbie 6169 Polaków w wieku 20 lat. Wyniki badania WOBASZ II nie są jeszcze dostępne. Częstość występowania i kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce W ogólnopolskim badaniu z użyciem metody reprezentacyjnej, które wykonali Zdrojewski i wsp. w 1997 r., podwyższone ciśnienie tętnicze (SBP 140 mm Hg i/lub DBP 90 mm Hg) rozpoznawano na podstawie pomiarów wykonanych podczas 1 wizyty. Fakt ten można zaliczyć do ograniczeń metodycznych tego projektu. Jego walorem był z kolei szeroki zakres wieku badanych: od 18 do >90 lat. W projekcie NATPOL 1997 odsetek osób z podwyższonymi wartościami ciśnienia podczas 1 wizyty wynosił 44%. Dla porównania w badaniu NATPOL 2002 przy przyjęciu identycznych kryteriów był on tylko nieznacznie niższy wynosił ok. 40%. W projekcie NATPOL PLUS w 2002 r. diagnostykę nowo wykrytego nadciśnienia tętniczego oparto na pomiarach dokonywanych przez pielęgniarki w domach respondentów podczas 3 oddzielnych wizyt. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w tym badaniu w zależności od przyjętych kryteriów i liczby oddzielnych wizyt 1, 2 lub 3 wynosiło odpowiednio 36,4 ±1,1%, 31,3 ±1,0% oraz 29,4 2

3 Tabela Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Anglii, Portugalii, Turcji, Włoszech, Czechach, Stanach Zjednoczonych Ameryki i Rumunii w porównaniu z wynikami badania NATPOL PLUS (Polska 2002 r.) Badanie (kraj, data, grupa badana) Liczba pomiarów Liczba wizyt Zakres wieku Rozpowszechnienie w danym kraju (%) Rozpowszechnienie w Polsce (%) po uwzględnieniu identycznych metod jak w badaniu zagranicznym Anglia, 1998 r., n = >16 rż. 37,0 40,1 (1,1) Portugalia, 2003 r., n = lat 42,1 (0,7) 40,1 (1,1) Turcja, 2003 r., n = >18. rż. 31,8 40,1 (1,1) Włochy, 1998 r., n = lat 37,7 46,0 (1,4) Czechy, r., n = lat 39,1 39,3 (1,2) Stany Zjednoczone, r., n = >18. rż. 28,7 31,7 (1,1) Rumunia, 2005 r., n = lat 27,3 (1,4) 25,1 (1,1) Zakres wieku oraz liczba wizyt i pomiarów obliczonych na postawie badania NATPOL PLUS są identyczne jak w metodach badań zagranicznych; rozpowszechnienie nadciśnienia podano w procentach; w nawiasach podano wartości błędu standardowego średniej (SE), jeśli taki był podany; standaryzacja wyników względem wieku w każdym badaniu wykonana została zgodnie ze strukturą populacji w danym kraju (za zgodą Zdrojewski i wsp.). i Stanach Zjednoczonych Ameryki. Dlatego autor rozdziału przygotował analizę, której celem jest odniesienie sytuacji epidemiologicznej w Polsce do tych krajów, w których przeprowadzono badania metodą reprezentacyjną i ich wyniki szczegółowo opublikowano. W tab przedstawiono dane o rozpowszechnieniu nadciśnienia tętniczego w 7 państwach oraz porównano je z wynikami programu NATPOL PLUS W badaniach zagranicznych stosowano zwykle węższy zakres wieku i mniejszą liczbę pomiarów niż w badaniu NATPOL PLUS, w którym osoby w wieku lat diagnozowano w kierunku nadciśnienia tętniczego podczas 3 oddzielnych wizyt. Dlatego, w celu wiarygodnego porównania sytuacji w Polsce i wybranych do analizy krajach, dane z programu NATPOL PLUS 2002 obliczono dokładnie dla takich założeń i metod, jakimi realizowano badania zagraniczne. Wyniki każdego z cytowanych badań były ważone w odniesieniu do struktury populacji w danym kraju. Najbardziej wiarygodne porównanie sytuacji epidemiologicznej między dwoma krajami europejskimi umożliwiło zastosowanie identycznych metod i sprzętu w programach NATPOL PLUS w Polsce w 2002 r. i Study for Evaluation of Prevalence of Hypertension and Cardiovascular Risk in Adults in Romania (SEPHAR) w Rumunii w 2005 r. Wyniki po ważeniu obu badań względem struktury populacji standardowej WHO wskazują, że rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, jego wykrywanie i kontrola w Polsce i Rumunii u osób rż. nie różniły się istotnie. Obecnie trwają analizy porównawcze badań NATPOL 2011 w Polsce i SEPHAR 2013 w Rumunii, ale ich wyniki nie są jeszcze dostępne. Podsumowując dane zawarte w tab , można stwierdzić, że rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce jest podobne jak w Czechach, Rumunii i Portugalii, a o 8 9% większe niż w Turcji i we Włoszech. W Stanach Zjednoczonych Ameryki częstość występowania nadciśnienia tętniczego była tylko nieznacznie mniejsza niż w Polsce (różnica ~3%). Brak baz danych wyżej wymienionych badań uniemożliwia obliczenie istotności statystycznej różnic, jednak wielkość prób oraz podane dla większości badań błędy standardowe średniej pokazują, że wyniki w Polsce zasadniczo różnią się od tych w Turcji i we Włonego skurczowego NT wśród osób z NT było równe 35,7%. W okresie badania liczba dorosłych Polaków w wieku lat wynosiła Z badań NATPOL 2011 i PolSenior można więc oszacować, że liczba dorosłych Polaków z NT w wieku lat wynosi około 9,8 mln, w wieku zaś 80 lat ok. 1 mln. W całej populacji dorosłych Polaków, włączając do analiz osoby najstarsze w wieku 80 lat, rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego wynosi ~34%. Wykrywalność, definiowaną jako odsetek osób z nadciśnieniem tętniczym, które są świadome choroby, oceniono w badaniu NATPOL PLUS w 2002 r. na 66% (K: 73%, M: 60%). Podobne dane uzyskano w badaniu WOBASZ, w którym wykazano, że nadciśnienie nie było wcześniej wykryte u 27 28% kobiet i 40 45% mężczyzn. W badaniu NATPOL 2011 odsetek chorych świadomych NT nieznacznie się zwiększył wynosił 72%; był mniejszy u mężczyzn (65,3%) niż u kobiet (79,6%). Wynik ten pokazuje, że programy badań przesiewowych realizowane w ubiegłej dekadzie niestety nie okazały się efektywne, a problem poprawy wykrywania nadciśnienia tętniczego w naszym kraju należy uznać w najbliższych latach za priorytet. Do oceny skuteczności terapii nadciśnienia tętniczego w przeprowadzonych badaniach przyjęto, że leczenie jest skuteczne, gdy uzyskano wartości ciśnienia <140/90 mm Hg. Wyniki badania NATPOL PLUS 2002 i WOBASZ I przy ocenie pomiarów uzyskanych podczas 1 wizyty okazały się niemal identyczne. Skutecznie leczonych wśród wszystkich chorujących na nadciśnienie tętnicze było 14% kobiet i 10% mężczyzn w badaniu NATPOL PLUS oraz 14% 16% kobiet i 9% 10% mężczyzn w badaniu WOBASZ I. Wyniki projektu NATPOL 2011 wykazały kontrolę nadciśnienia tętniczego na poziomie 23%; u mężczyzn wynosił 20,5%, natomiast u kobiet 24,7%, co wskazuje, że od 2002 r. w Polsce nastąpiła spektakularna prawie 2 krotna poprawa kontroli choroby. Porównanie epidemiologii nadciśnienia tętniczego w Polsce i w innych krajach W dostępnym piśmiennictwie brakuje precyzyjnych, a przez to wiarygodnych porównań częstości występowania nadciśnienia tętniczego w krajach europejskich 3

4 1 Nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej Tabela Świadomość i kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce i w Stanach Zjednoczonych Ameryki na podstawie wyników badania NATPOL PLUS 2011 i NHANES Chorzy na nadciśnienie tętnicze NHANES Stany Zjednoczone NATPOL PLUS Polska 2011 świadomi 83% 72% leczeni 76% 63% z dobrą kontrolą ciśnienia (<140/90 mm Hg): wśród wszystkich chorych 52% 22,5% Wyniki przedstawiono jako odsetki badanych w procentach; kryterium rozpoznania nadciśnienia w badaniu NHANES : 1 wizyta na podstawie wartości 2 lub 3 pomiarów ciśnienia; w badaniu NATPOL 2011: 2 wizyty z 2 pomiarami podczas każdej wizyty. Dane po ważeniu: w badaniu NHANES względem struktury populacji w Stanach Zjednoczonych Ameryki, w badaniu NATPOL 2011 względem struktury populacji w Polsce. Zakres wieku w badaniu NHANES wynosił 18 lat, w badaniu NATPOL 2011: lat. liczba dawek (mln) ACEI + ARB antagoniści wapnia β-adrenolityki α-adrenolityki diuretyki szech, natomiast są podobne do uzyskanych w krajach zaliczonych przez ekspertów europejskich w Wytycznych dotyczących prewencji chorób sercowo naczyniowych w praktyce klinicznej z 2012 r. do obszarów o dużym ryzyku sercowo naczyniowym. Ciekawych i ważnych informacji dla wyznaczenia celów polityki zdrowotnej w naszym kraju w zakresie chorób serca i naczyń dostarcza porównanie świadomości nadciś nienia tętniczego i kontroli choroby w Polsce z wynikami badania NHANES w Stanach Zjednoczonych Ameryki. W tab przedstawiono wyniki ze Stanów Zjednoczonych Ameryki z lat oraz z Polski z 2011 r. U osób 18. rż. świadomość choroby i odsetek osób leczonych były w Polsce o >10% niższe niż w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Bardzo dużą różnicę stwierdzono natomiast, porównując kontrolę nadciśnienia. Dobrą kontrolę choroby (SBP <140 mm Hg i DBP <90 mm Hg) zaobserwowano prawie 2,5 krotnie częściej u chorych w badaniu amerykańskim. Porównanie to wskazało na bardzo duży potencjał do poprawy sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju. Co prawda w ostatniej dekadzie kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce znacząco się poprawiła, ale dystans do Stanów Zjednoczonych Amerki się nie zmniejszył, a w zakresie wykrywania się powiększył. Szczegółowe porównanie wyników projektu NATPOL 2011 oraz NHANES zostaną przedstawione w specjalnych oddzielnych publikacjach. Wybrane elementy epidemiologii nadciśnienia tętniczego w Polsce: terapia farmakologiczna oraz wspólne występowanie nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka sercowo naczyniowego Ciekawych informacji na temat terapii nadciśnienia tętniczego dostarcza analiza zużycia poszczególnych grup leków hipotensyjnych w naszym kraju. Należy podkreślić, że rekomendacje PTNT oraz europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych ulegały w tym zakresie istotnym zmianom, a w ostatnich dwóch dekadach pojawiły się nowe grupy leków, które wyraźnie zmieniły profil terapii z końca lat 80. ubiegłego wieku. W badaniu Pol MONICA ACEI inhibitory konwertazy angiotensyny, ARB antagoniści receptorów angiotensyny Ryc Sprzedaż leków hipotensyjnych w Polsce w latach wg najmniejszej przyjmowanej dawki standardowej (dane w milionach dawek łącznie z aptek i szpitali) (za zgodą: IMS Health Poland) z 1988 r. stwierdzono, że najwięcej chorych (72%) otrzymywało diuretyki, w drugiej zaś kolejności β adrenolityki (36%). Już pod koniec lat 90. XX w. na podstawie badania NATPOL 1997 oceniono, że najliczniejsza grupa chorych na nadciśnienie tętnicze (53%) otrzymywała leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), w dalszej kolejności β adrenolityki (33%), antagonistów wapnia (31%) i diuretyki (30%). W 2005 r. w badaniu WOBASZ te odsetki chorych wynosiły odpowiednio: 67%, 41%, 28% i 36%. Bardzo ciekawe zmiany nastąpiły w kolejnych latach na przełomie 1. i 2. dekady XXI wieku. Na podstawie badania NATPOL 2011 zużycie poszczególnych grup leków hipotensyjnych było już następujące: ACEI 55%, β adrenolityki 54%, diuretyki 45%, blokery kanału wapniowego 30%, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II (ARB, sartany) 22%, α adrenolityki 4%, inne <1%. Dzięki uprzejmości i zgodzie firmy badającej sprzedaż leków w Polsce, IMS Poland, na ryc przedstawiono interesujące dane obrazujące trendy w sprzedaży głównych grup leków w Polsce (są to łączne dane ze szpitali i aptek) wg najmniejszej przyjmowanej dawki standardowej w milionach dawek w latach Wymagają one jednak ostrożnej interpretacji z uwagi na zalecanie i stosowanie tych leków nie tylko w terapii nadciśnienia tętniczego, ale również w przypadku innych chorób, np. niewydolności serca. Podobnie jak w amerykańskim badaniu NHANES, oceniającym epidemiologię nadciśnienia tętniczego, analizy polskich baz danych ogólnopolskich badań przekrojowych wykazały częste współwystępowanie nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka chorób serca i naczyń. Badania NHANES z początku ubiegłej dekady wykazały, że w Stanach Zjednoczonych Ameryki rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego u osób ze wskaźnikiem 4

5 masy ciała (BMI) <25 kg/m 2 wynosi ~20%, u osób z nadwagą (BMI 25,0 29,9 kg/m 2 ) 30%, a z otyłością (BMI 30 kg/m 2 ) >40%. W Polsce w badaniu NATPOL 2002 częstość występowania nadciśnienia tętniczego wynosiła u osób z prawidłowym BMI, nadwagą i otyłością odpowiednio: ~15%, 35% oraz 50 60%. Z kolei w badaniu NATPOL 2011 uzyskano bardzo podobne wyniki do tych sprzed niemal 10. Wśród osób z BMI <25kg/m 2, z nadwagą i z otyłością odsetek chorych z NT wynosił odpowiednio: u mężczyzn 10,6%, 40,1%, 60,1%; u kobiet zaś 17,8%, 38,2% i 61,0%. W populacji dorosłych Polaków istotne zależności między ciśnieniem skurczowym (SBP) i rozkurczowym (DBP) a BMI stwierdzano w każdym przedziale wieku, zarówno u osób młodszych, jak i starszych. Analizy z 2002 r. z zastosowaniem wieloczynnikowej regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego dla wieku, płci, BMI i poziomu wykształcenia po dokonaniu korekcji ze względu na pozostałe zmienne wykazały, że częstość występowania nadciśnienia tętniczego korelowała dodatnio z wiekiem i BMI, ujemnie natomiast z poziomem wykształcenia oraz z płcią męską w grupie wieku lat. Iloraz szans (OR) dla niezależnego wpływu nadwagi wyniósł 2,29 z zakresem przedziału ufności 1,84 2,85, otyłości zaś 4,97 (OR 3,89 6,36). W Polsce, tak jak w innych krajach, rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego jest wyraźnie większe u chorych na cukrzycę. W badaniu NATPOL 2002 rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego u osób bez cukrzycy w przedziale wieku lat wynosiło 40%, natomiast u chorych na cukrzycę aż 75%. Dla osób >64. rż. dane te wynosiły odpowiednio 58% i 77%. Warto podkreślić, że na początku ubiegłej dekady co trzecia dorosła osoba w Polsce paliła papierosy. Wśród chorych nieświadomych nadciśnienia tętniczego paliło ~40%, natomiast wśród osób świadomych choroby 22%. Wprawdzie odsetek palących wśród chorych świadomych nadciśnienia tętniczego był wyraźnie mniejszy, liczbę osób palących pozostających pod opieką lekarzy należy uznać w dalszym ciągu za zdecydowanie za dużą. PODSUMOWANIE 1. Dzięki ogólnopolskim badaniom wykonanym na reprezentatywnych próbach dorosłych Polaków (NAT POL 1997, 2002, 2011; WOBASZ I ; WOBASZ II ; POLSENIOR ) dysponujemy, w porównaniu z innymi krajami, dobrą wiedzą na temat epidemiologii nadciśnienia tętniczego. 2. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce, ocenione na podstawie aktualnych kryteriów diagnostycznych PTNT, wynosi u dorosłych do 80. rż. 32,5%; w całej populacji, włącznie z osobami najstarszymi ok. 35%. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w Polsce, tak jak w innych krajach, wyraźnie rośnie z wiekiem. U osób w wieku 80 lat u prawie 3/4 stwierdza się nadciśnienie. 3. Na nadciśnienie tętnicze choruje w naszym kraju ok. 10,8 mln osób. Wśród nich 3,1 mln nie wie, że ma nadciśnienie, 2,6 mln jest skutecznie leczonych. Wykrywanie i kontrola nadciśnienia tętniczego są istotnie gorsze u mężczyzn niż u kobiet. 4. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce jest podobne jak w Czechach, Rumunii i Portugalii, zaś o 5 10% większe niż w Turcji i we Włoszech. 5. W 2011 r., w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi Ameryki, częstość występowania nadciśnienia tętniczego była o 4,5% większa, ale odsetek chorych skutecznie leczonych był ponad 2 razy mniejszy. W ostatniej dekadzie kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce poprawiła się 2 krotnie, ale dystans do Stanów Zjednoczonych Ameryki się nie zmniejszył. 6. Nadciśnienie tętnicze stanowi w Polsce duży problem medyczny, społeczny i ekonomiczny, wymagający stałego i kompleksowego monitorowania. Edukacja i prewencja pierwotna oraz poprawa wykrywania nadciśnienia tętniczego powinny stanowić priorytet polepszenia sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju w najbliższych latach. Projekty NATPOL PLUS 2002 i NATPOL 2011 (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia Lipidowe i Cukrzyca), WOBASZ I i II (Wieloośrodkowe Badanie Zdrowia Ludności) i POLSENIOR (Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce) były finansowane w całości lub w części przez Ministerstwo Zdrowia lub Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Projekt NATPOL 2011 był współfinansowany ze środków statutowych Gdańskiego i Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz przez Sanofi Aventis (główny partner), Abbott Laboratories, Siemens Healthcare Diagnostics i Polpharma SA Prewencja i kontrola nadciśnienia tętniczego w skali populacyjnej Nadciśnienie tętnicze problem medyczny, społeczny i ekonomiczny Nadciśnienie tętnicze jest od dawna doskonale znane i zidentyfikowane jako jedna z najczęściej występujących chorób w skali globalnej, istotny czynnik ryzyka wielu innych chorób (m.in. ChNS) udaru mózgu, niewydolności serca, chorób nerek), a także istotny czynnik przyczyniający się do skrócenia długości życia średnio o ~5 lat. Najnowsze dane epidemiologiczne wskazują, że ~26% osób dorosłych na świecie choruje na nadciśnienie tętnicze, a łączna liczba tych chorych przekracza gigantyczną liczbę 970 mln. Przewiduje się dalsze zwiększenie liczby chorych na nadciśnienie tętnicze zarówno w krajach rozwijających się, jak i w krajach o wysokim poziomie rozwoju gospodarczego. Jeśli szacunki te okażą się prawdziwe, to w 2025 r. liczba chorych na nadciśnienie wzrośnie do >1,5 mld! Mimo znacznie lepszej znajomości pato genezy i ogromnego postępu farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w wielu krajach nie maleje liczba pacjentów z nierozpoznaną bądź 5

6 1 Nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej leczoną nieskutecznie chorobą. Dotyczy to także krajów o bardzo dużym potencjale w dziedzinie medycyny klinicznej i zdrowia publicznego. Niewątpliwie na tę sytuację wpływa także starzenie się społeczeństw. Nadciśnienie tętnicze generuje olbrzymie koszty najnowsze oceny ekspertów International Society of Hypertension (ISH) wskazują że w skali świata konsekwencje ekonomiczne wynikające z odbiegających od optymalnych wartości ciśnienia tętniczego sięgają 370 mld USD, co stanowi ~10% ogółu wydatków na ochronę zdrowia. Wiadomo także, że nawet niewielkie korzystne zmiany ciśnienia tętniczego w populacji przyczyniają się do znaczących oszczędności. Początki współczesnej prewencji i populacyjnej kontroli nadciśnienia tętniczego Skala problemu i znaczenie nadciśnienia tętniczego jako czynnika warunkującego stan zdrowia populacji większości krajów powoduje, że od kilkudziesięciu lat poszukuje się skutecznych metod zarówno zapobiegania rozwojowi nadciśnienia tętniczego, jak i lepszej kontroli choroby w skali populacyjnej. Pierwsze godne odnotowania programy poprawy kontroli nadciśnienia tętniczego podjęto na przełomie lat 60. i 70. ubiegłego stulecia. Wśród tych najbardziej znaczących pionierskich programów należy wymienić wieloczynnikowe programy interwencji prowadzone w Stanach Zjednoczonych Ameryki (m.in. Pawtucket Heart Health Program, Minnesota Heart Health Program, program realizowany w 5 miejscowościach w pobliżu Stanford (Kalifornia) oraz w Finlandii North Karelia Project. Istotną rolę w podejmowaniu tego rodzaju działań odegrała (i odgrywa nadal) WHO. Z inicjatywy tej organizacji przeprowadzono szereg znaczących międzynarodowych badań w zakresie populacyjnej edukacji, zapobiegania oraz lepszej kontroli nadciśnienia tętniczego m.in. w latach 80. WHO Collaborative Trial realizowane w zakładach przemysłowych (także w naszym kraju). W ciągu ostatnich 25 lat wiele udanych badań interwencyjnych ukierunkowanych na lepszą kontrolę i zapobieganie rozwojowi nadciśnienia tętniczego w społecznościach lokalnych zrealizo wano w ramach międzynarodowego badania CINDI WHO, m.in. w Portugalii, Hiszpanii, Słowenii oraz Niemczech. Wspólne dla programów realizowanych w społecznościach lokalnych były rozmaite działania edukacyjne na rzecz zwiększenia świadomości społeczeństwa (a także personelu medycznego). Podjęto następujące tematy: rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, konieczność systematycznej i powszechnej kontroli ciśnienia tętniczego, popularyzacja prawidłowych (i nieprawidłowych) wartości ciśnienia tętniczego, przekonanie osób chorych do konieczności regularnego stosowania zalecanych leków oraz akceptacji zaleceń dotyczących niezbędnych modyfikacji stylu życia. Do celowości i potrzeby wsparcia tych działań starano się przekonać lekarzy i przedstawicieli innych zawodów medycznych (pielęgniarki, farmaceutów), a także uzyskać wsparcie ze strony mediów, sektora edukacji, producentów żywności i wreszcie przekonać społeczność lokalną. W rozmaitych programach podkreślano możliwości skutecznego zapobiegania występowaniu nadciśnienia tętniczego, zwracając szczególną uwagę na sposób żywienia i konieczność kontroli (utrzymania) prawidłowej masy ciała, właściwy i regularny wysiłek fizyczny, ograniczenie konsumpcji alkoholu oraz rezygnację z palenia tytoniu. Wśród zaleceń dietetycznych szczególne znaczenie ma stosowanie diety bogatej w warzywa i owoce, ograniczenie spożycia soli kuchennej, tłuszczów nasyconych i zwiększenie spożycia pokarmów bogatych w potas, i zmniejszenie zawartości kalorycznej posiłków. Z wielu badań wynika, że działania interwencyjno zapobiegawcze mogą spowodować znaczne obniżenie ciśnienia krwi. Obniżenie ciśnienia skurczowego krwi w wyniku zmniejszenia ciężaru ciała o 10 kg wynosi przeciętnie 5 10 mm Hg, stosowanie diety DASH 8 14 mm Hg, zmniejszenie spożycia soli kuchennej 2 8 mm Hg, alkoholu 2 4 mm Hg, a regularny wysiłek fizyczny 4 9 mm Hg. Program Północnej Karelii jako wzorcowy program nowoczesnej prewencji i kontroli nadciśnienia tętniczego oraz innych czynników ryzyka Wśród pionierskich programów ograniczenia skutków epidemii nadciśnienia tętniczego na szczególną uwagę zasługuje z pewnością wieloletni program zrealizowany na terenie prowincji Północna Karelia w Finlandii. North Karelia Project jest zapewne najbardziej znanym w światowym piśmiennictwie wieloletnim, bardzo konsekwentnie realizowanym programem interwencyjno badawczym, ukierunkowanym na wieloczynnikową prewencję chorób serca i naczyń. Autorzy programu, którego początki sięgają 1972 r., zdecydowali się przygotować kompleksowy program prewencji i promocji zdrowia w typowo rolniczej prowincji w południowo wschodniej Finlandii, liczącej około 170 tys. mieszkańców, i konsekwentnie go przeprowadzić. W tym czasie Północna Karelia była regionem o bardzo dużej umieralności z powodu chorób serca i naczyń oraz dużej umieralności przedwczesnej z powodu ChSN i chorób naczyniowych mózgu. Najważniejsze przyczyny tego dramatycznego obrazu stanu zdrowia mieszkańców Północnej Karelii stanowiły bardzo niski poziom wiedzy na temat zdrowego stylu życia (nie tylko wśród mieszkańców, ale także personelu medycznego) oraz bardzo znaczne rozpowszechnienie najważniejszych czynników ryzyka, a zwłaszcza hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego oraz palenia papierosów (wśród mężczyzn). Publiczny system ochrony zdrowia ukierunkowany zdecydowanie na tradycyjną medycynę naprawczą nie był w stanie się uporać z epidemią chorób serca i naczyń. Autorzy programu, wykorzystując dość skromną w owym czasie wiedzę teoretyczną oraz nieliczne doświadczenia praktyczne współpracujących z nimi ekspertów zagranicznych, przygotowali program interwencji łączący umiejętnie elementy nowoczesnej promocji zdrowia oraz profilaktyki, kontroli, leczenia i najważniejszych czynników ryzyka. Szczególną uwagę zwrócono na przekonanie społeczeństwa do zmian w sposobie żywienia: większej konsumpcji warzyw i owoców, ograniczenia spożycia tłuszczów pochodzenia zwierzęcego i ograniczenia spożycia soli. W tym celu wykorzystano rozmaite drogi interwencji i kanały informacyjne. Szkolenie i przygotowanie lekarzy 6

7 oraz pielęgniarek (które w programie północnokarelskim odgrywały wyjątkowo ważną rolę) ukierunkowane było na edukację zdrowotną całego społeczeństwa i pacjentów, wczesne wykrywanie i lepszą kontrolę czynników ryzyka oraz w razie potrzeby skuteczną terapię farmakologiczną. Podczas realizacji pierwszego etapu programu ( ) zwrócono szczególną uwagę na utworzenie przy wszystkich 12 lokalnych centrach zdrowia w prowincji punktów kontroli nadciśnienia tętniczego, prowadzonych przez specjalnie przygotowane i dobrze wyszkolone w dziedzinie zdrowia publicznego pielęgniarki. Wykorzystując wszystkie możliwe okazje, np. badania przesiewowe (obowiązkowe w tym czasie RTG płuc, badania cytologiczne u kobiet itp.) starano się zidentyfikować wszystkich mieszkańców prowincji z nadciśnieniem tętniczym. Stworzono specjalny rejestr pacjentów z nadciśnieniem, których objęto systematyczną edukacją, opieką profilaktyczną i monitorowanym leczeniem. Ważny element programu interwencyjnego stanowiła adresowana do całego społeczeństwa edukacja na temat nadciśnienia tętniczego, wykorzystująca wszystkie możliwe kanały informacyjne (broszury dla pacjentów, audycje radiowe i telewizyjne, artykuły prasowe itp.). Te konsekwentne działania w dziedzinie promocji zdrowia, lepszej populacyjnej identyfikacji i kontroli nadciśnienia tętniczego oraz dobra współpraca pielęgniarek z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) przyczyniły się do sukcesu programu. Już w ciągu pierwszych 5 lat realizacji programu poprawiła się w znaczący sposób wykrywalność nadciśnienia tętniczego oraz skuteczność leczenia. Sukcesy programu North Karelia spowodowały, że ten demonstracyjny, pilotowy program wdrożono w całej Finlandii. Dzięki jego realizacji udało się wybitnie ograniczyć umieralność przedwczesną z powodu chorób serca i naczyń, szczególnie zaś w najbardziej zagrożonej grupie mężczyzn w wieku produkcyjnym. Źródłem sukcesu był kompleksowy charakter programu (wieloczynnikowa interwencja), umiejętne łączenie działań z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki, optymalne wykorzystanie potencjału i możliwości sektora medycznego, dobra współpraca z lokalną społecznością i regularne monitorowanie uzyskanych efektów (m.in. systematyczne badania oceniające czynniki ryzyka i zachowania zdrowotne). Szczegółowe informacje na temat programu można znaleźć w licznych publikacjach jego najważniejszych autorów: Pekka Puska, Jaakko Tuomilehto czy Aulikki Nissinena. Międzynarodowe sukcesy w dziedzinie populacyjnej prewencji i kontroli nadciśnienia tętniczego Wśród krajów, które mogą się poszczycić szczególnymi osiągnięciami w dziedzinie populacyjnej kontroli nadciśnienia tętniczego, należy wymienić w pierwszej kolejności Kanadę. W tym kraju od przynajmniej 20 lat w sposób bardzo konsekwentny dąży się do poprawy zarówno wykrywalności, jak i skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego. Najnowsze dane wskazują, że skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w populacji niektórych prowincji Kanady w latach zwiększyła się z wartości 13,2% do imponującej 64,6%. Podobnie w znaczący sposób zwiększyła się świadomość społeczeństwa dotycząca nadciśnienia tętniczego z 56,9% do 82,5%. Średnie wartości ciśnienia tętniczego w populacji mieszkańców Kanady należą do najniższych w krajach uprzemysłowionych. W analizowanym okresie wartości te, zarówno u osób z nadciśnieniem tętniczym, jak i u osób zdrowych, uległy obniżeniu. Sukcesy Kanadyjczyków w populacyjnej kontroli nadciśnienia tętniczego nie są przypadkowe. Wynikają z konsekwentnej, wieloletniej partnerskiej działalności wielu organizacji, instytucji i towarzystw naukowych, wspieranych skutecznie przez tamtejsze Ministerstwo Zdrowia, agencje rządowe oraz władze poszczególnych prowincji. Warto wymienić w tym kontekście grupującą >100 organizacji i instytucji narodową koalicję na rzecz zapobiegania nadciśnieniu tętniczemu i kontroli (Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention and Control) oraz realizowany od początku lat 90. XX w. Canadian Hypertension Education Program. Kanada należy do nielicznych krajów, które rokrocznie wydają nowe wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego oraz popularyzują tę tematykę publicznie, m.in. organizując każdego roku w lutym Heart Month. Personel medyczny, a zwłaszcza lekarze dysponują nowoczesną i stale aktualizowaną wiedzą na temat wykrywania, prewencji i leczenia nadciśnienia tętniczego. Opracowywane są także atrakcyjne graficznie i zrozumiałe materiały na temat zdrowego stylu życia oraz czynników ryzyka dzieci, młodzieży, osób dorosłych oraz najstarszych obywateli kraju. Kanadyjskie ośrodki naukowe mogą się pochwalić wieloma innowacyjnymi działaniami w dziedzinie populacyjnej kontroli nadciśnienia tętniczego. W działaniach tych wykorzystuje się nowoczesne techniki marketingu społecznego, oraz ścisłą współpracę z organizacjami pozarządowymi i społecznością lokalną, a także z mediami. W Kanadzie regularnie monitoruje się zachowania zdrowotne i czynniki ryzyka w populacji dorosłych mieszkańców tego kraju i dostosowuje działania do wyników najnowszych badań epidemiologicznych. Sukcesy w dziedzinie populacyjnej kontroli i leczenia nadciśnienia tętniczego w Kanadzie niewątpliwie wpływają na szybkie tempo redukcji liczby zgonów z powodu chorób naczyniowych mózgu i ChNS. Według danych Heart and Stroke Foundation of Canada liczba zgonów z powodu udarów mózgu w latach zmniejszyła się aż o 62%. Wśród wielu interesujących i oryginalnych kanadyjskich programów interwencyjno badawczych warto wyróżnić wieloośrodkowe badanie, zrealizowane w 39 społecznościach lokalnych prowincji Ontario. Badanie CHAP wprowadzono w wybranych losowo 20 społecznościach lokalnych liczących tys. mieszkańców. Zagwarantowano wzorową wręcz współpracę lokalnych aptek, lekarzy rodzinnych oraz pielęgniarek, w działania włączono kilkuset specjalnie przygotowanych wolontariuszy. Starsi mieszkańcy obszarów objętych interwencją byli zapraszani specjalnie przez swoich lekarzy rodzinnych, zapewniono im bardzo dogodne możliwości kontroli ciśnienia tętniczego w aptekach, a także ocenę innych czynników ryzyka oraz udział w sesjach edukacyjnych. Osoby z podwyższonymi 7

8 1 Nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej Badania przesiewowe, projekty edukacyjne i interwencyjno badawcze w Polsce po 1989 r. W Polsce już w połowie lat 90. ubiegłego wieku rozpoczęto realizację wielkich, także w skali europejskiej, badań przesiewowych nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka oraz projektów edukacyjnych oraz interwencyjno badawczych. Krupa Wojciechowska i wsp. przeprowadzili w tym okresie badanie Mierz ciśnienie raz w roku, w którym ciśnienie zmierzono u 600 tys. dorosłych Polaków. W 2002 r. rozpoczęto pod patronatem PTNT i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) badania POLSCREEN, w którym ciśnienie i stężenie cholesterolu zbadano u 825 tys. pacjentów w placówkach POZ. W badaniu POLSCREEN, podobnie jak w badaniu na reprezentatywnej próbie pacjentów POLKARD SPOK, wśród pacjentów zgłaszających się do lekarzy POZ odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze wynosił ~60%. Polski Projekt 4 Miast Do najważniejszych polskich badań interwencyjno badawczych zaliczyć należy Polski Projekt 4 Miast Nadciśnienie, o tym trzeba wiedzieć (PP4M) zrealizowany w ramach Narodowego Programu Ochrony Serca (NPOS) w latach przez ośrodki naukowe z Gdańska, Poznania i Łodzi. Celem PP4M było dotarcie do grup szczególnie zagrożonych (mieszkańców małych miast i wsi) oraz opracowanie najbardziej efektywnych metod wykrywania i poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego w tych środowiskach. Porównano efekty tradycyjnych badań przesiewowych z podobnymi działaniami wzmocnionymi nowoczesnymi metodami marketingu społecznego. Program przeprowadzono w 3 małych polskich miastach: Kartuzach, Obornikach Wlkp. i Braniewie oraz w wybranej dzielnicy ośrodka wielkomiejskiego Łódź Olechów. Oborniki Wlkp. wybrano jako miejsce badań przesiewowych wzmocnionych szeroko zakrojonymi działaniami marketingowymi (interwencja społeczna). Tradycyjne badania przesiewowe wykonano w Łodzi i Kartuzach. Grupę docelową stanowili mężczyźni w wieku lat oraz zamieszkujące wraz z nimi w jednym gospodarstwie domowym kobiety. W Braniewie jako mieście kontrolnym nie realizowano żadnych działań medycznych ani społecznych. Sytuację epidemiologiczną przed interwencją prewencyjną i po jej zakończeniu oceniono w sondażach reprewartościami ciśnienia tętniczego były kierowane odpowiednio do dalszej diagnostyki bądź leczenia, a przepływ informacji między pacjentami, farmaceutami, lekarzami oraz innymi uczestnikami badania był bardzo szybki i gwarantował możliwość skutecznej interwencji edukacyjnej i leczniczej. W efekcie tej intensywnej 3 miesięcznej interwencji (1265 trzygodzinnych sesji w 129 aptekach z udziałem 577 wolontariuszy) zaobserwowano nie tylko wzrost częstości leczenia hipotensyjnego w społecznościach objętych interwencją (co wydaje się dość oczywiste), ale także istotną statystycznie redukcję liczby hospitalizacji z powodu świeżego zawału serca i niewydolności serca w okresie 12 miesięcy po zakończeniu badania interwencyjnego. Wyniki badania CHAP wykazują jednoznacznie na skuteczność bardzo intensywnych działań interwencyjnych z zakresu prewencji i promocji zdrowia, ukierunkowanych na poprawę wykrywania i efektywności leczenia nadciśnienia tętniczego. Także w innych krajach, m.in. w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii, Portugalii czy Japonii, osiągnięto znaczące sukcesy w dziedzinie populacyjnej kontroli nadciśnienia tętniczego, stosując rozmaite, niekiedy mniej typowe bądź wręcz niekonwencjonalne metody interwencji. W Hiszpanii i Portugalii istotną rolę w populacyjnej kontroli i poprawie skuteczności wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego odgrywają farmaceuci i apteki. W wielu krajach ważną rolę w populacyjnej kontroli nadciśnienia tętniczego odgrywają pielęgniarki. W Wielkiej Brytanii i kilku innych krajach Europy Zachodniej do współpracy w dziedzinie populacyjnej prewencji i kontroli nadciśnienia tętniczego próbuje się włączać kluby i organizacje sportowe (m.in. w ramach programu Healthy Stadia). Jeden z najnowszych i chyba najbardziej oryginalny pomysł poprawy kontroli skuteczności wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego polega na włączeniu do współpracy fryzjerów. Specjalnie przeszkoleni i dobrze zmotywowani do współpracy fryzjerzy okazali się zaskakująco skuteczni w wybranych programach interwencyjnych skierowanych do mniej wykształconych Afroamerykanów, mieszkańców Stanów Zjednoczonych. Dzięki fryzjerom poprawiła się zarówno wykrywalność, jak i skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w środowiskach, do których skierowany był ten program. Najważniejsze osiągnięcia w dziedzinie epidemiologii oraz kontroli i populacyjnej prewencji nadciśnienia tętniczego w Polsce po 1989 r. Problem nadciśnienia tętniczego w Polsce w świetle reprezentatywnych badań epidemiologicznych Sukcesy Finów, Kanadyjczyków, Amerykanów i innych społeczności skłaniają do poszukiwania odpowiedzi na pytanie, czy nasz kraj może się pochwalić podobnymi osiągnięciami w dziedzinie prewencji i populacyjnej kontroli nadciśnienia tętniczego. Należy z uznaniem stwierdzić, że w ciągu ostatnich 15 lat podjęto i zrealizowano wiele ważnych programów w zakresie monitorowania epidemii nadciśnienia tętniczego oraz edukacji i prewencji. Ma to istotne znaczenie, ponieważ Polska już od początku lat 70. ub. wieku jest zaliczana do krajów europejskich o najgorszej sytuacji epidemiologicznej, najwyższym ryzyku sercowo naczyniowym oraz dużym rozpowszechnieniu nadciśnienia tętniczego. Przedstawione szczegółowo w rozdz. 1.1 reprezentacyjne ogólnopolskie badania epidemiologiczne (NATPOL 1997, NATPOL PLUS NATPOL 2011, WOBASZ, WOBASZ Senior, POLSENIOR) pozwoliły na znacznie lepsze rozeznanie dotyczące częstości występowania nadciśnienia tętniczego, sposobu leczenia i jego skuteczności, poziomu wiedzy zdrowotnej pacjentów z nadciśnieniem tętniczym czy stosowanych przez nich metod profilaktyki. Dzięki tym badaniom Polska dysponuje jedną z najlepszych wśród krajów Unii Europejskiej baz danych określających sytuację epidemiologiczną i potrzeby zdrowotne dotyczące nadciśnienia tętniczego. 8

9 zentatywnych. Wyniki pokazały, że interwencja medyczna (badania przesiewowe) połączona z 3 miesięcznymi intensywnymi działaniami informacyjnymi oraz zastosowaniem nowoczesnych technik marketingu społecznego prowadzi do dużo większej poprawy znajomości własnego ciśnienia tętniczego w małych miastach (do poziomu aglomeracji wielkomiejskich) oraz zdecydowanie zwiększa skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego niezależnie od wielkości aglomeracji. Badanie PP4M realizowano we współpracy z International Society and Federation of Hypertension, Deutsche Liga zur Bekämpfung der Hypertonie i World Hypertension League. Programy edukacyjne i interwencyjno badawcze zrealizowane w ramach Narodowego Programu POLKARD w latach W 2003 r. Ministerstwo Zdrowia wdrożyło Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo Naczyniowego POLKARD. Program POLKARD, to oryginalna polska koncepcja programu koordynującego i integrującego działania środowiska kardiologów, hipertensjologów, neurologów, internistów, diabetologów i lekarzy rodzinnych na rzecz kompleksowej profilaktyki wszystkich czynników ryzyka oraz upowszechnienia nowoczesnych sposobów diagnostyki i terapii chorób sercowo naczyniowych. W ramach tego programu zrealizowano trzy ważne projekty związane z populacyjną prewencją i kontrolą nadciśnienia tętniczego: 1) program poprawy wykrywania i skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i cukrzycy wśród dorosłych i dzieci w małych miastach i na terenach wiejskich Polski Projekt 400 Miast (PP400M) 2) program edukacji dzieci Szansa dla Młodego Serca (SMS) 3) program edukacji zdrowotnej społeczeństwa przez telewizję i inne środki masowego przekazu Pamiętaj o Sercu (Polkard Media, Polkard Media Junior). Programy te miały na celu poprawę wiedzy całego społeczeństwa bądź wybranych grup populacji na temat przyczyn występowania nadciśnienia tętniczego, konieczności regularnych kontroli ciśnienia tętniczego oraz systematycznego i skutecznego leczenia. 1. Polski Projekt 400 Miast Największe przedsięwzięcie w dziedzinie prewencji ChSN stanowił PP400M ( opracowany i koordynowany przez Gdański Uniwersytet Medyczny, zrealizowany w latach W opracowaniu założeń i realizacji projektu uczestniczyły główne krajowe ośrodki naukowe m.in. Instytut Kardiologii, Instytut Żywności i Żywienia, Centrum Onkologii, uczelnie medyczne z Łodzi, Poznania i Warszawy oraz wielu wybitnych ekspertów w dziedzinie medycyny, promocji zdrowia i komunikacji społecznej. Działania zaadresowano do grup społecznych o najwyższym ryzyku sercowo naczyniowym: 1) mieszkańców małych miast i wsi 2) osób z niskim statusem społecznym i ekonomicznym 3) mężczyzn w średnim wieku. Głównym celem PP400M była poprawa wykrywalności i skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i zmniejszenie liczby osób palących tytoń. Działaniami objęto 418 małych miast z liczbą ludności >8000 mieszkańców. Wylosowano 58 miast kontrolnych bez interwencji oraz 360 miast objętych działaniami interwencyjnymi. Prawdopodobnie był to największy projekt tego typu realizowany w ostatniej dekadzie w Europie. Program był adresowany do ~2,5 mln mieszkańców małych miast i wsi; ~100 tys. osób poddano badaniom przesiewowym. PP400M składał się z kilku uzupełniających się modułów: 1) interwencja społeczna 2) interwencja medyczna (badania przesiewowe) 3) tworzenie infrastruktury dla promocji zdrowia 4) interwencja antytytoniowa 5) interwencja edukacyjna dla dzieci i młodzieży 6) programy edukacji dla lekarzy i pielęgniarek 7) program edukacji dla pacjentów z nowo wykrytymi czynnikami ryzyka. W ramach projektu zaplanowano edukację przedstawicieli społeczności lokalnej z każdego miasta. W skład lokalnych liderów wchodzili reprezentanci miejscowych władz, przedstawiciele organizacji pozarządowych, kościoła, szkoły, lokalnych mediów oraz miejscowi biznesmeni. Celem tego modułu programu miało być zapewnienie warunków do kontynuacji działań programu w przyszłości. Z badań przesiewowych, które objęły ~100 tys. kobiet i mężczyzn, wynika, że jedynie u 12,5% wszystkich osób ciśnienie tętnicze (<140/90 mm Hg), stężenie cholesterolu całkowitego (<190 mg/dl) i glukozy (<100 mg/dl) były w normie. Szczególną uwagę zwrócono na edukację chorych z nowo wykrytymi przez lekarzy i pielęgniarki czynnikami ryzyka. 2. Szansa dla Młodego Serca Program Edukacji Dzieci Projekt edukacyjny opracowany i koordynowany przez zespół warszawski i gdański był adresowany do dzieci z klas 5 6 szkół podstawowych oraz do młodzieży klas 1 2 szkół gimnazjalnych ( Jego celem było zmniejszanie częstotliwości środowiskowych czynników ryzyka leżących u podłoża rozwoju miażdżycy. Program wdrażano w kilku etapach: 1) profesjonalny trening dla nauczycieli biologii i wychowania fizycznego w zakresie fizjologii, dietetyki i asertywności 2) przygotowanie i dystrybucja materiałów edukacyjnych w formie 6 tematycznych broszur (minipodręczników) oraz materiałów dydaktycznych dla nauczycieli do pracy z uczniami 3) wprowadzenie programu multimedialnego jako pomocy dydaktycznej dla nauczycieli 4) przygotowanie i utrzymanie strony internetowej jako trwałego źródła informacji dla uczniów, nauczycieli i ogółu społeczeństwa 5) utworzenie i prowadzenie punktu konsultacji dla nauczycieli poprzez infolinię i pocztę elektroniczną. Tematy zawarte w 6 książeczkach edukacyjnych w prostej i interesującej formie przekazywały informacje o sercu i czynnikach ryzyka jego chorób. Książeczka Jak się ustrzec wysokiego ciśnienia? zawierała informacje, jak można 9