Wniosek o nadanie statusu Regionalnego Klastra Kluczowego

Transkrypt

1 Wiosek o adaie statusu Regioalego Klastra Kluczowego WZÓR Data wpłyięcia wiosku o adaie statusu RKK Numer wiosku o adaie statusu RKK I. Iformacje Podstawowe. Nazwa Klastra. Specjalizacja Klastra 3. Dae kotaktowe Wioskodawcy 3.a Nazwa Wioskodawcy 3.b Adres Wioskodawcy 3.c Adres stroy iteretowej Wioskodawcy 3.d Numery dokumetów dotyczących działalości Wioskodawcy NIP KRS REGON CEIDG 4. Dae osoby wyzaczoej do kotaktu 4.a Imię i Nazwisko 4.b Staowisko 4.c Adres do korespodecji 4.d Telefo 4.e Adres II. Dae Klastra Lp Nazwa podmiotu Typ podmiotu : Jedostka B+R, uczelia, przedsiębiorstwo mikro, małe, średie, duże, IOB, ie Dae podmiotu Rola w łańcuchu wartości (B+R, produkcja, badaie ryku, marketig, surowce, dystrybucja, sprzedaż, wzorictwo, ie jakie? Czy podmiot posiada siedzibę w odległości ie większej iż 50 km lub godzi podróży od siedziby koordyatora (zazacz wybraą opcję) Tak Nie..

2 III. Wymagaia Formale 5. Koordyacja Klastra i rzetelość Wioskodawcy 5.a Nazwa dokumetu powołującego Klaster 5.b Wioskodawca jest Koordyatorem wskazaym w umowie (porozumieiu) Klastrowym i Koordyator posiada osobowość prawą TAK 5.c Czy wioskodawca zalega ze spłatą ależości cywilo-prawych lub publiczo-prawych? TAK 6. Historia Klastra 6.a Data rozpoczęcia działaia Klastra 6.b Okres obowiązywaia umowy (porozumieia) Klastra 6.c Okres faktyczego działaia Klastra. Rodzaj dokumetu potwierdzającego działaie:. Dofiasowaie działań Klastra ze środków regioalych i krajowych,. Bechmarkig ESCA, 3. Bechmarkig PARP, 4. Zapisy w dokumetach strategiczych Województwa Mazowieckiego, 5. Uczestictwo w grupach roboczych ds. Iteligetych specjalizacji i komisjach ds. iowacyjości Województwa Mazowieckiego Masa Krytycza Klastra Przedsiębiorstwa - Człokowie Klastra Liczba NIE NIE Udział procetowy (% ogółu Klastra ) W przypadku kategorii przedsiębiorstw iepowiązaych podąć % w ogólej liczbie przedsiębiorstw Klastra Zatrudieie

3 w tym przedsiębiorstwa iepowiązaych Jedostki aukowe - w tym liczba jedostek A+ lub A Istytucje otoczeia bizesu Pozostali człokowie Suma 00% 9. Zgodość z Iteligetą specjalizacją regiou Obszar iteligetej specjalizacji Województwa Mazowieckiego (ależy zazaczyć x iteligetą specjalizację zgodą z obszarem działalości Klastra moża zazaczyć więcej iż jede obszar) Bezpiecza żywość Wysoka jakość życia Iteligete systemy zarządzaia Nowoczese usługi dla bizesu 0. Strategia działaia Klastra Typ dokumetu Tak Nie Nazwa dokumetu Strategia Działaia Pla działaia z plaem fiasowym. Kocetracja Geograficza Udział % człoków Klastra, którzy posiadają odległość ie większą iż 50 km lub godzi podróży od siedziby koordyatora (w % człoków Klastra) Data przyjęcia Okres obowiązywaia IV. Wymagaia merytorycze. Jakość Zarządzaia.a Zdefiiowaa struktura zarządzaia w dokumetach strategiczych Zdefiiowaa Struktura Zarządzaia (opis) Nazwa dokumetu oraz umer stroy (ależy podać umer załączika do wiosku).b Posiadae certyfikaty zarządzaia jakością w Klastrze ESCA SILVER LABEL ESCA GOLD LABEL Posiadae Certyfikaty Jakości Zarządzaia Klastrem Iy Certyfikat Zarządzaia Jakością Jaki? 3. Kadra zarządzająca dedykowaa a potrzeby Klastra Data Ważości Certyfikatu 3

4 Imię i Nazwisko Fukcja w Klastrze Doświadczeie w zarządzaiu w sektorze prywatym (liczba lat) Doświadczeie w zarządzaiu orgaizacją klastrową (liczba lat) Doświadczeie w zarządzaiu projektem międzyarodowym (liczba lat) Doświadczeie w zarządzaiu projektem badawczym (liczba lat) 4. Zasoby Klastra dedykowae zarządzaiu Zasoby materiale dedykowae dla Klastra przez koordyatora Powierzchia biurowa Powierzchia koferecyja Platforma iformatycza/oprogramowaie a potrzeby Klastra 5. Zasoby ludzkie dedykowae rozwojowi Klastra Imię i Nazwisko Specjalista ds. trasferu techologii w Klastrze Specjalista od komercjalizacji wyików prac B+R Specjalista od wzorictwa Wartość Księgowa etto w PLN specjalista od praw patetowych Rodzaj Zaagażowaia (umowa o pracę, umowa ramowa o współpracę, ie jakie?) w przeliczeiu a pełe etaty 6. Aktywość Orgaizacyja Klastra Kategoria Spotkań Liczba spotkań Regulare spotkaia dotyczące strategii i plau działaia Klastra Regulare spotkaia dotyczące orgaizacji grup projektowych Regulare spotkaia dotyczące działań służących iteracjoalizacji Klastra Regulare spotkaia dotyczące problemów własości przemysłowej, zarządzaia iowacjami lub B+R, 7. Łańcuch wartości Opis główego łańcucha wartości w Klastrze (przedstawieie jak podmioty Klastra tworzą łańcuch wartości) Liczba podmiotów tworzących główy łańcuch wartości 4

5 Stosuek podmiotów tworzących główy łańcuch wartości go liczby podmiotów w Klastrze ( wartość %) 8. Usługi a rzecz człoków Klastra Nazwa Usługi Liczba wykoaych usług 9. Zasoby Klastra Rodzaj zasobu udostępiaego przez człoków Klastra a rzecz iy człoków Klastra Laboratoria lub ifrastruktura badawcza a rzecz człoków Klastra ( a zasadach preferecyjych) lub posiadaie własej ifrastruktury badawczej Osoby dedykowae a rzecz prac Klastra ie zatrudioe u koordyatora Ifrastruktura produkcyja udostępioa a rzecz człoków Klastra 0. Zasoby fiasowe 9.a Stabilość fiasowa koordyatora Klastra Tak/Nie Dokumet potwierdzający przekazaie zasobu do wspólego użytkowaia Źródła fiasowaia koordyatora w dwóch ostatich latach budżetowych Wartość PLN Środki prywate Środki publicze ( projekty fiasowae ze środków publiczych i zakotraktowae usługi ze środków publiczych) Suma % udział środków prywatych przezaczoych a fiasowaie działań Klastra do całości fiasów 9.b Samofiasowaie działań Klastra Składki człokowskie /opłaty pobierae przez Klaster Tak/Nie Wartość w PLN % Udział w środkach prywatych przezaczoych a fiasowaie działań Klastra. Rozpozawalość Klastra 0.a Publikacje mediale a temat Klastra Publikacja a temat Klastra Medium Data publikacji 5

6 0.b Prezetacja/Wystąpieie Klastra a targach, sympozjach aukowych, spotkaiach klastrowych Prezetacja Klastra Wydarzeie Data wydarzeia 0.c Stoiska promocyje Klastra a targach i koferecjach zagraiczych Stoisko promocyje Klastra Wydarzeie Data wydarzeia. System proiowacyjy Klastra Elemet systemu proiowacyjego w Klastrze Tak/Nie Źródło weryfikacji ( dokumet klastrowy z opisem, oferta itp.) Posiadaie orgau pełiącego fukcję doradczą w zakresie rozwoju techologiczego Klastra p. Rada Naukowa lub Ekspercka Posiadaie aktualego plau działań w zakresie rozwoju iowacyjości Realizacja usługi wsparcia przy wdrażaiu projektów badawczo-rozwojowych (usługa powia mieć charakter systemowy) Realizacja usługi związaych z komercjalizacją badań aukowych (usługa powia mieć charakter systemowy) 3. Potecjał iowacyjy.a Liczba przedsiębiorstw prowadzących działaie B+R Liczba przedsiębiorstw, które w ostatich latach poiosły wydatki a działalość B+R.b Liczba iowacyjych przedsiębiorstw typu spi off, spi out, start up działających w klastrze Lp. Nazwa Przedsiębiorstwa Typ przedsiębiorstwa (spi-off, spi-out, start-up) Opis iowacyjego przedsiębiorstwa lub modelu bizesowego.c Trasfery wiedzy pomiędzy podmiotami Klastra oraz współpraca badawcza w klastrze ( w ramach kryterium powiy być zaagażowae przyajmiej 3 podmioty Klastra, w tym jeda jedostka badawcza) Trasfer Wiedzy/ projekt badawczy Liczba podmiotów biorących udział Data dokoaia trasferu/ realizacji projektu 6

7 .d Patety (ew. zgłoszeia patetowe), wzory użytkowe i zaki towarowe posiadae przez Klaster oraz przedsiębiorstwa skupioe w klastrze Lp. Rodzaj (patet, zgłoszeie patetowe, wzór użytkowy, zak towarowy) Nr patetu (ew. zgłoszeia patetowego) Nr prawa ochroego a: wzór użytkowy/ zak towarowy Tytuł patetu (ew. zgłoszeia patetowego) Tytuł wzoru użytkowego/ azwa zaku towarowego lub iformacja czego dotyczy 4. Potecjał Gospodarczy 3.a Liczba zatrudioych w przedsiębiorstwach Klastra Uprawioy z patetu (w przypadku zgłoszeia patetowego - Zgłaszający) Uprawioy z prawa ochroego a: wzór użytkowy/ zak towarowy Liczba zatrudioych w przedsiębiorstwach Klastra w ekwiwalecie pełego etatu(epe) za ostati zakończoy rok obrotowy poprzedzający złożeie wiosku 3.b Wartość sprzedaży przedsiębiorstw Klastra Suma przychodów ze sprzedaży w PLN w przedsiębiorstwach Klastra za ostati zamkięty rok obrotowy poprzedzający złożeie wiosku 3.c Liczba przedsiębiorstw prowadzących działalość eksportową Liczba przedsiębiorstw, które w ostatich zamkiętych latach obrotowych poprzedzających złożeie wiosku uzyskały przychody ze sprzedaży za graicę Termi upływu aktualego okresu ochroy: patetu (w przypadku zgłoszeia patetowego podać datę zgłoszeia), prawa ochroego a: wzór użytkowy/ zak towarowy (dd/mm/rr) Tryb uzyskaia patetu/ prawa ochroego a wzór użytkowy: tryb krajowy/ procedura regioala/ procedura międzyarodowa System rejestracji zaku towarowego: krajowy/ regioaly/ międzyarodowy 5. Poziom kooperacji w Klastrze liczba wspólych projektów wewątrz Klastra zrealizowaych przyajmiej przez 3 człoków Klastra Lp Nazwa Projektu Typ projektu ( badawczy, szkoleiowy, iwestycyjy) Liczba zaagażowaych człoków Współfiasoway ze środków Publiczych () Tak/Nie (jeśli tak ależy podać źródło dofiasowaia Okres realizacji od mm/rrrr do mm/rrrr 7

8 3 oraz wartość procetową środków publiczych ()jako projekt współfiasoway ze środków publiczych ie zalicza się projekt utworzeia Klastra fiasowaego z RPO WM lub PO IG 6. Poziom iteracjoalizacji 5.a Liczba człoków Klastra, którzy wzięli udział w misjach, targach, spotkaiach z potecjalymi parterami Nazwa wydarzeia Charakter wydarzeia Data wydarzeia 5.b Liczba projektów międzyarodowych w których brali udział człokowie Klastra Tytuł projektu Charakter projektu Okres realizacji Liczba zaagażowaych człoków Liczba podmiotów Klastra, które uczesticzyły w wydarzeiu Źródło dofiasowaia Wartość w PLN 5.c Klaster posiada porozumieia/umowy o współpracy z Klastrami zagraiczymi zawartymi w ostatich latach Kraj Nazwa Podmiotu Data Zawarcia 5.d Klaster ależy do Europea Strategic Cluster Partership (ESCP) Nazwa porozumieia ESCP Data zawarcia 7. Parterstwo 6.a Klaster posiada umowa o współpracę z iym Klastrem Podmiot z którym zawarto umowę Zakres współpracy Okres obowiązywaia porozumieia 8

9 6.b Klaster posiada umowę o współpracę z ośrodkiem iowacji wskazaych w Regioalej Strategii Iowacji dl Mazowsza do 00 roku Podmiot z którym zawarto umowę Zakres współpracy 6.c Klaster posiada umowa a realizację wspólego projektu z iym Klastrem Podmiot z którym zawarto umowę Zakres współpracy Okres obowiązywaia porozumieia Okres obowiązywaia porozumieia 8. Klaster podejmuje działaia zgode z obszarami określoymi w ramach iteligetych specjalizacji Województwa Mazowieckiego Klaster (koordyator lub zorgaizowae grupy człoków Klastra) agażują się w działaia związae z kształtowaiem i wdrażaiem działań związaych z Iteligetą Specjalizacją Województwa Mazowieckiego Należy podać obszar iteligetej specjalizacji oraz podejmowae działaia w tym zakresie p. uczestictwo w grupach roboczych, współtworzeie aged badawczych, realizacja projektów zgodych iteligetą specjalizacją, ie jakie? 9. Realizacja strategii Klastra i osiągięcia zakładaych wskaźików N Nazwa wskaźika Powiązaie z celem strategiczym Jedostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa Rok osiągięcia Źródło weryfikacji V. Załącziki do wiosku ) Kopię podpisaej umowy Klastra lub iego dokumetu powołaia Klastra oraz skay podpisaych aeksów do umowy Klastra lub deklaracji przystąpieia do Klastra. ) Kopię statutu lub regulamiu Klastra. 3) Kopię strategii rozwoju Klastra oraz plau działaia. 4) Kopię decyzji wyrażającej wolę wszystkich człoków Klastra o ubiegaiu się o status RKK podpisaej przez uprawioy orga Klastra. 5) Kopię aktualego certyfikatu zarządzaia klastrem ESCA (jeśli dotyczy). 6) Kopię posiadaych certyfikatów jakości zarządzaia (jeśli dotyczy). 7) Wykaz powiązań człoków Klastra. 9

10 VI. Oświadczeie Wioskodawcy ) Oświadczam, że iformacje zawarte we wiosku i załączikach są zgode ze staem faktyczym i jestem świadomy odpowiedzialości karej wyikającej z art. 7 kodeksu karego, dotyczącej poświadczaia ieprawdy, co do okoliczości mającej zaczeie prawe. ) Nie pozostaję pod zarządem komisaryczym, ie zajduję się w toku likwidacji, postępowaia upadłościowego lub postępowaia układowego z wierzycielami. 3) Oświadczam, że ie zalegam w opłacaiu składek a ubezpieczeie społecze, ubezpieczeie zdrowote, Fudusz Pracy i Fudusz Gwaratowaych Świadczeń Pracowiczych oraz podatków i iych ależości publiczoprawych. 4) Wyrażam zgodę a udzielaie iformacji a potrzeby procesu ocey w ramach Kokursu. 5) Oświadczam, że reprezetoway przeze mie Klaster otrzymał / ie otrzymał w przeszłości status RKK 6) W przypadku uzyskaia statusu RKK zobowiązuję się w okresie jego obowiązywaia oraz dwa lata po jego wygaśięciu do współpracy z Orgaizatorem Kokursu lub podmiotem (podmiotami) przez iego wyzaczoym, tj. do udzielaia wyjaśień i przekazywaia iformacji dotyczących Klastra, w szczególości w odiesieiu do stau i kodycji Klastra oraz postępów w realizacji strategii jego rozwoju. 7) Wyrażam zgodę a wykorzystaie daych teleadresowych dla celów korespodecyjych i promocyjych przez Orgaizatora Kokursu lub podmiot (podmioty) przez iego wyzaczoy, w trakcie i po zakończeiu Kokursu. 8) Wyrażam zgodę a wykorzystywaie daych zawartych we wiosku o adaie statusu RKK do celów badawczych prowadzoych przez Orgaizatora Kokursu lub podmiot (podmioty) przez iego wyzaczoy, w sposób uiemożliwiający idetyfikację poszczególych podmiotów. Podpis i pieczęć Wioskodawcy 0