Nagroda Innowator COP

Transkrypt

1 Nagroda Innowator COP Miasto Stalowa Wola Nagroda Innowator COP Wniosek o przyznanie Nagrody Prezydenta Stalowej Woli w 2017 roku I.WYMAGANE INFORMACJE Wypełnione oraz podpisane wnioski wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami należy przesłać na adres Organizatora do dnia 25 sierpnia 2017 roku (termin uznaje się za zachowany przy uwzględnieniu daty wpływu). NAZWA INSTYTUCJI INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW OSOBA ZGŁASZAJĄCA Imię Nazwisko Telefon KANDYDAT DO NAGRODY Pełna nazwa zgłaszanej firmy

2 Adres głównej siedziby firmy/siedziby wpisanej w KRS lub we właściwym rejestrze. Osoba odpowiedzialna za reprezentację firmy wg KRS (Nazwisko, imię) lub wg właściwego rejestru Telefon Adres Strona www Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Przedsiębiorców lub w CEIDG Osoba kontaktowa Imię Nazwisko Telefon Województwo (kryterium kwalifikacyjne)* II.WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Uzasadnienie wniosku przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1 strony A4, zawierający podpis przedstawiciela Instytucji). Nośnik elektroniczny zawierający: oficjalne logo (JPG), minimum 3 zdjęcia obrazujące działalność (JPG) oraz krótką informację o podmiocie (1200 znaków, do ewentualnego wykorzystania przez media).

3 Potwierdzenie wielkości przedsiębiorstwa** III.CZĘŚĆ MERYTORYCZNA Firma mikro i firma mała Firma średnia Firma duża Start-upy Główne PKD, w ramach którego prowadzona była działalność B+R+I za rok 2016 (maksymalnie 3 kody PKD) Informacja o przedsiębiorstwie (max. 300 znaków rodzaj prowadzonej działalności (produkcja, handel, usługi) sektor/obszary działalności Osiągnięcia w dziedzinie innowacyjności posiadane patenty, certyfikaty, współpraca z jednostkami badawczo-rozwojowymi, nagrody w podobnych konkursach Zgłaszany projekt data rozpoczęcia i krótki opis Dla kategorii Firma mikro i firma mała, Firma średnia i Firma duża 1. Projekty technologiczne 2. Projekty produktowe i/lub usług 3. Projekty marketingowe i sprzedaży 4. Projekty z zakresu organizacji firmy 5. Projekty społeczne Dla kategorii Start- up 1. Produkt/ usługę 2. Korzyści dla odbiorców danego produktu/usługi 3. Potencjał rynkowy oraz marketing 4. Organizację i relację z otoczeniem 5. Produkt/usługę wpisujące się w krajowe inteligentne specjalizacje

4 Innowacyjne cechy produktu/usługi (max znaków) Główne cechy wyróżniające produkt/ usługę na rynku kluczowe dla oceny przedsiębiorstwa. Proszę wskazać tę cechę, która wyróżnia cały produkt na tle rozwiązań konkurentów. Innowacyjność projektu - w skali branży - w skali regionu - w skali kraju - w skali globalnej Oddziaływanie na środowisko (energooszczędność, zmniejszenie odpadów, etc.) jeśli dotyczy Planowane zmiany/rozwój istniejących produktów i usług Informacje uzupełniające Podstawowe dane dotyczące wyników gospodarczych w zł Rok 2015 rok Rok 2016 Przychody ogółem Zysk (+) / Strata (-) netto Przychody z eksportu Udział funduszy unijnych w przychodach Kapitały (fundusze własne)

5 Nakłady inwestycyjne Średnioroczne zatrudnienie Środki na działalność społeczną * Do Konkursu mogą przystąpić firmy mikro, małe, średnie, duże oraz start-upy zarejestrowane w województwach: podkarpackim, świętokrzyskim, małopolskim, lubelskim, mazowieckim (tereny historycznie związane z Centralnym Okręgiem Przemysłowym) ** Według rozporządzenia Komisji Europejskiej nr 651/2014: Małe przedsiębiorstwo zatrudnia < 50 osób i obroty roczne i/lub suma bilansowa nie przekracza 10 mln PLN Średnie przedsiębiorstwo zatrudnia < 250 osób i jednocześnie których obroty roczne nie przekraczają 50 mln EUR i/lub suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR. Bierze się pod uwagę powiązania kapitałowe tj. przy powiązaniu ponad 50% udziałów dodaje się do siebie oba przedsiębiorstwa związane, zaś w sytuacji powiązania na poziomie 25-50% udziałów dodaje się proporcjonalnie liczbę zatrudnionych i dane finansowe zgodnie z procentem udziałów. Dane za ostatni zamknięty rok obrachunkowy. IV.OŚWIADCZENIE I PODPISY Oświadczenie (wypełnia kandydat) Po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Innowator COP oświadczam, iż akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że przeciwko naszemu przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym. Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.) zawartych we wniosku przez Organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród. Miejscowość, data Pieczęć przedsiębiorcy i podpis osoby upoważnionej Podpis instytucji zgłaszającej Miejscowość, data Podpis i pieczęć Instytucji Zgłaszającej: OŚWIADCZENIE I PODPISY (niezbędne do przyjęcia wniosku)

6