FORMULARZ CENOWY SPIS PRZEDMIOTÓW DOSTAWY. j.m Ilość Cena Netto. 1. Amikacin inj. 0,25g/2ml. 1 amp. amp Amikacin inj. 0,5g/2ml. 1 amp.

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY SPIS PRZEDMIOTÓW DOSTAWY Część nr 1: ANTYBIOTYKI lp Jednoznaczna, dokładna nazwa przedmiotu oraz jego parametry, cechy, j.m Ilość 1. Amikacin inj. 0,25g/2ml. 1 amp. amp 150 producent 2. Amikacin inj. 0,5g/2ml. 1 amp. amp Amikacini sulfas 0,3% gutt.opht. op Amoxicillinum+ Ac. Clavulanicum 875mg op mg x 14 tabl. powl. 5. Amoxicillinum + Ac. Clavulanicum 0,6g x fiol fiol. 6. Amoxicillinum + Ac. Clavulanicum 1,2g x fiol fiol. 7. Ampicillin 500 mg x 1 fiol. fiol Ampicillin 1,0g x 1 fiol. fiol Ampicillin 2,0g x 1 fiol. fiol Azytromycyna 0,5 g x 3 tabl. tab 5 l. 11 Amoxicillinum 1 g x 20 tabl. tab 15 l. 12 Benzylpenicillinum Kalicum j.m. fiol 200 x 1 fiol 13 Biotaksym 1,0g x 1 fiol. fiol Biotaksym 2,0g x 1 fiol. fiol Cefoperazon 1g x 1 fiol. fiol Clindamycin 0,15g/ml 4ml x 5 amp. op Clindamycin 0,6g/ml 4 ml x 5 amp. op Clindamycin 300mg x 16 kaps. op Cefazolin 1,0g x 1 fiol. fiol Cefuroroximum 0,750g x 10 fiol. op 5 21 Cefuroroximum 500 mg x 10 tabl. op Ceftriakson 1 g x 10 fiolek fiol Cefradinum kaps 0,5g x 12 szt. op Clarithromycin 0,5 g x 1 fiolka fiol Doxycycline kaps. 0,1g 10 szt. op Doxycyclinum 100mg/5ml x 10 amp op Erythromycin 300 mg x 1 fiol fiol Gentamicin 0,3% gutt.opht. 5 ml. fiol. op Gentamicin inj.im.iv 0,04g/1ml. x 10 amp. op Gentamicin inj.im.iv 0,08g/2ml. x 10 amp. op Gentamicin 1 mg/ml 80 ml x 10 flakon op Lincomycin inj. 0,6g/2ml x 10amp. op 5 33 Meronem inj. 0,5g x 10 fiol. op Nystatyna tabl.dopoch. 100,000 j.u. x 10 szt op Nystatyna tabl. powl. 500,000 j.u. x 16 szt op 100

2 2 36 Piperacillin inj. 1,0g x 1 fiol. fiol Spiramycinum 3 mln j.m tabl powl x 10 szt op Vancomycin h/chl. 0,5g x 1 fiol fiol 150 Ogólna wartość /. Wykonawcy) (data, podpis i pieczęć Część nr 2 : NARKOTYKI

3 3 1. Fentanyl 0,1mg/2 ml x 50 amp op Remifentanyl 1mg/4 ml x 5fiol. op 5 3. Fentanyl 0,5mg/10ml x 50amp op Ketanest10mg/ml 20 ml x 5 fiolek op Morphini sulfas 10mg/ml x 10 amp op 8 6. Morphini sulfas 20mg/ml x 10 amp op Morphini sulfas 0,1%Spinal x 10 amp op Sufentanil 5mcg/ml-10ml x 5 amp op 250 ogólna wartość / Producent... Część nr 3: PSYCHOTROPY 1. Ephedrinum h/chl 0,025g/ml x 10 amp op 100 Producent

4 4 2. Luminal supp.0,015g x 10 czopków op Midazolam 15mg x 100 tabl.powl. op Midazolam 5mg/5ml x 10 amp. op Midazolam 2mg/2ml x 10 amp op Nitrazepam 5mg x 20 tabl. op Diazepam inj. 0,01g/2ml. x 5 amp. op Diazepam tabl. 0,002g 20 szt op Diazepam tabl. 0,005g 20 szt op Clonazepamum 1 mg/ml x 10 amp op 10 ogółem wartość /... Część nr 4: TABLETKI 1 Acenocumarol 4 mg x 60 tabl op 3 2 Acidum folicum 0,015 x 30 tabl op Acidum folicum 0,005 x 30 tabl op Acidum acetylocalicylicum 75 mg x 30 op tabl 25 producent

5 5 5 Altacet x 6 tabl op 15 6 Amlopin 5 mg x 30 tabl op 10 7 Aspargin 0,5 x 50 tabl op Avedol 6,25 mg x 30 szt. op 3 9 Ascofer x 50 tabl draż op Betaloc ZOK 25 mg x 30 szt. op 3 11 Betaloc ZOK 50 mg x 30 szt. op 3 12 Bisocard 5mg x 30 tabl op 8 13 Bromocorn 2,5 mg x 30 tabl op Calcium gluconicum 0,5 g x 50 tabl op Captopril 0,0125 g x 30 tabl op Captopril 0,025 g x 30 tabl op Carbo medicinalis 0,3g x 20 tabl op Ciprofloxacin 0,5g x 10 tabl.powl. op Cyclonamine 0,25g x 30 tabl op Cytotec x 30 tabl op Cholestil 0,2 g x 50 szt op Combivir 450 mg x 60 tabl op 3 23 Concor Cor 1,25 x 28 tabl op 3 24 Controloc 40 mg x 28 tabl op Cordarone x 60 szt op 3 26 Dexamethason 0,001g x 20 tabl op Diphergan draż. 0,01g x 20 tabl op Diphergan draż. 0,025g x 20 tabl op Digoxin 0,1 mg x 30 szt op 3 30 Ditropan 5 mg x 30 szt op 3 31 Diaprel MR 30 mg x 60 szt op 3 32 Doxar 2 mg x 30 szt op 3 33 Dopegyt 0,25g x 50 tabl op Duphaston 0,01g x 20 tabl.powl. op Estrofem 1mg x 28 tabl.powl. op 8 36 Estrofem 2mg x 28 tabl.powl. op Exacyl 0,5mg x 20 tabl.powl. op Encorton 5 mg x 20 tabl op Encorton 10 mg x 20 tabl op Encorton 20 mg x 20 tabl op Espumisan x 100 op Euthyrox 50 mcg x 50 op Furagin 0,05 x 30 tabl op Furosemidum 0,04g x 30 tabl op Hydroxyzinum tabl.powl. 0,025 g x 30 op Hydroxyzinum tabl.powl. 0,01g x 30 op Hydrochlorothiazyd 12,5 mg x 30 szt op Heviran 0,2 x 30 szt op 3 49 Ibuprofen 0,2g x 60 tabl.powl. op Kalipoz prolong. 0,75 x 30 tabl op Ketokonazol 0,2g x 20 tabl. op Ketonal kaps. 0,05g x 30 op Luteina dopochw. 50 mg x 30 tabl. op Luteina podjęz. 50 mg x 30 tabl. op Loperamid 2 mg x 30 szt op Mefacit 0,25g x 30tabl op Metoclopramidum 0,01 x 50 tabl op Metronidazol 0,25 x 20 tabl op 75

6 6 59 Nifuroksazyd tabl. powl. 0,1 x 24 tabl op Nitrendypina 10 mg x 30 szt op Nospa 40 mg x 20 tabl op Nospa 80 mg x 20 tabl op Orgametril 5 mg x 30 tabl. op Paracetamol 0,5g x 10 tab. op Polopiryna S tabl. 0,3g x 20 op 5 66 Pyralginum tabl x 6 op Ranigast 0,15g x 60 tabl.powl. op Rutinoscorbin x 90 tabl.powl. op Staveran tabl. powl. 0,04g x 20 op Sulfamethoxazolum+Trimethoprimum op 800mg+160mg x 10 tabl Spironol 25 mg x 20 op Setronon 8 mg x 10 szt op Tardyferon 80mg tabl. x 30 op Ursopol 150mg x 50 kaps. op Ursopol 300 mg x 50 kaps op Venacorn draż. x 30 op Viagra 50 mg x 4 op 1 Ogólna wartość /.. Część nr 5: AMPUŁKI 1 Adrenalinum 0,001/1 ml x 10 amp op 15 2 Aerrane 250ml płyn do inh. x 6 op 3 3 Aqua inject. Inj. 10ml x 100 amp op Atropinum sulfur. inj. 0,5mg/1ml. x 10 op Adenocor 3 mg/ml 2 ml x 6 fiolek op 2 6 Amiokardin 0,15/3 ml x 5 amp op 5 7 Buscolysin inj. 0,02g /1ml. x 10 amp op Betaloc 1 mg/ml 5 ml x 5 amp op 8 9 Bupivacaina Spinal 0,02mg/4 ml x 5 op amp 10 Wartoś ć Producent

7 7 10 Calcium chloratum 10% x 10 amp. op 3 11 Ciprofloxacinum 10mg/ml x 10 amp op Cipronex 2 mg/ml 50 ml r-r do infuzji op Cipronex 2mg/ ml 100 ml r-r do infuzji op Controloc 40 mg x 1 fiolka fiol Chlorsuccillin inj. 0,2g 10 fiol. op 8 16 Cordarone 0,15g/3ml x 6amp op 5 17 Cyclonamine inj. 0,25g/2 ml x 50 amp op 5 18 Corhydron 25 mg x 5 amp op Corhydron 100 mg x 5 amp op 5 20 Corotrope 1 mg/ml 10 ml x 10 amp op 1 21 Dexaven inj. 0,004g/1 ml x 10 amp op Dexaven inj. 0,008g/2 ml x 10 amp op Digoxin 0,5 mg/2 ml x 5 amp op 3 24 Dobutamina 0,25g/10ml x 1fiol fiol Dopaminum hydrochl. 1% inj. op 0,05 g/5 ml x 10 amp 3 26 Dopaminum hydrochl. 4% op amp 0,2/5 ml x 10 amp Ebrantil inj. 0,025 g/5 ml x 5 amp op Enzaprost F 5mg/1ml x 5 amp op Esmeron 50 mg/5ml x 10 fiolek op Esmeron 100mg/10ml x 10 fiolek op 2 31 Etomidate emulsja 20mg/10ml x 10 op amp Exacyl inj. 0,5 g/5 ml x 5 amp op Fluconazole inj. 0,002 g/ml 50 ml x 10 fl op Fenactil inj. 25mg/ml 2 ml x 10 amp op 4 35 Fenactil inj. 5 mg/ml 5 ml x 5 amp op 4 36 Fenoterol inj. 0,5 mg/10 ml x 15 amp op Furosemidum inj. 0,02 g/2 ml x 5 amp op Ferrum Lek 0,1 mg/2 ml x 50 amp op 5 39 Gamma anty HBS amp.200j.m./1ml op Gensulin R 100j/ml x 10ml op Glucosum 20% inj. 10 ml x 10 amp op Glucosum 40% inj. 10 ml x 10 amp op Glycophos 4,32g/20ml x 10fiol op Hydroxyzyna 50 mg/1 ml x 5 amp. op Heparine j. x 10 fiolek op 3 46 Kalium chloratum 15%/20ml x 10 fiolek op Kalium chloratum 15%/10ml x 20 amp op Ketonal inj. 0,1 g/2 ml x 10 amp. op Lakcid x 50 amp. op Levonor 4mg/4ml x 5 amp. op 5 51 Levonor 1mg/ml 1 ml x 10 amp op 5 52 Lignocainum h/chlor. 2%, op 2ml,rozt.d/wstrz,10amp Lignoc. Hydrochl. 1% 0,01g/1ml op 2ml x 10 amp Lignoc.hydrochl. 1% inj 20 ml x 5 fiol op Lignoc. Hydrochl. 2% inj 20 ml x 20 poj op Lignocain op 2%,200mg/10ml,rozt.d/wst,20poj Magnesium sulfuricum 20% 2,0/10 ml x op 10 amp 30

8 8 58 Marcaine Spinal heavy 0,5% x 5 amp op Marcaine-Adrenaline 0,5% 20 ml x 5 op fiolek Metoclopramidum 0,01g/2 ml x 5 amp op Metronidazol 0,5% / 100 ml fl Metronidazol 0,1g/20ml x 10 amp op 5 63 Naloxonum hydrochl. 0,4mg/1ml x 10 op Natrium bicarbonicum 8,4%/20ml x 10 op Natrium chl. 0,9% inj. 10ml x 50 amp op /szkło/ Natrium chl. 0,9% a 10ml x 100/plast./ op Natrium chl. 10% a 10ml x 100 op Novo-Seven 1 mg/50 kj.m. fiol 3 69 Novo-Seven 2 mg/100 kj.m. fiol 5 70 Neoprofen 10 mg/ml x 3 fiolki op Nitracor 0,01/5 ml x 50 amp op 7 72 Oxytocin 5 j.m./1 ml x 10 amp. op Omnipaque 350mg 50ml x 10 fiol op Papaverinum h/chl 0,04g/2mlx 10amp op Perfalgan 10mg/ml 50 ml x 12 szt. op 5 76 Perfalgan 10 mg/ml 100 ml x 12 szt. op Phenazolinum 0,1 g/2 ml x 10 amp op 5 78 Prostin VR 0,5mg/1ml x 5 amp. op 3 79 Propofol 1% 20ml x 5 szt op Polstigminum 0,5 mg/1 ml x 10 amp op Pulmicort zaw.do inh. 0,125 mg/ml 20 op poj Pabal 0,1 mg/ml x 5 amp op Perlinganit 1 mg/ml 10 ml x 10 amp op 3 84 Protaminum sulf. 0,05g/5ml amp op 3 85 Pyralginum inj.2,5g/5ml x 5 amp op Pyralginum inj. 1,0/2 ml x 5 amp op Peyona, 20mg/ml; op 1ml,roztw.d/infuz./r.doust,10amp 1 88 Quamatel 0,02g x 5 fiolek op Ranigast, 0,5 mg/ml, roztw.do infuz.,100 op ml,poj Ropimol 5mg/ml 10 ml x 5 amp op Ropimol 2mg/ml 10 ml x 5 amp op Soluvit N x 10 fiolek. op Salbumatol 0,5 mg/ml x 10 amp op 5 94 Tramadol 0,1g/2ml x 5amp op Tisercin, 25 mg/ml; 1 ml, roztw.do op wstrz., 10 amp 5 96 Tractocile 37,5 mg/5 ml x 9 fiol Op 5 97 Tractocile 6,75 mg/0,9 ml x 1 fiol op 5 98 Vitacon inj. 10 mg/1 ml x 10 op Vitalipid N Infant LZ inj. 10 ml x 10 op Vit. B6 25 mg/ml x 5 amp. op Vit. B12, 500mcg/ml; 2ml, roztw.do op wstrz, 5amp Zofran,4 mg/2 ml, roztw.do wstrz., 5 Op amp Zofran,8 mg/4 ml, roztw.do wstrz., 5 op amp Curosurf susp. 120mg/1,5ml x 2fiol Op 35

9 9 ogólna wartość /. UWAGA! Nowa wartość wymaganego wniesienia wadium w części nr 5 ampułki ,00 zł (słownie: dziesięć tysięcy 00/100 zł) Część nr 6: GALENIKA Lp Jednoznaczna, dokładna nazwa przedmiotu oraz jego parametry, cechy, j. m Ilość 1. Alantan 0,5% zasyp. 100 g op 3 2. Alcaine gutt 0,5% - 15 ml op Argosulfan krem 2% 400 g op 5 4. Acidum boricum 3% 100 g op 5 5. Aphtin op 5 6. Bebilon HMF 2,1g x 50 op Benzyna 1 litr op Bisacodyl czopki 0,01 g x 5 op Butapirazol czopki 0,25 g x 5 op Bactroban maść 15 g op Calcium syrop op 5 producent

10 Cebion multi gutte 10 ml op Chibroxin 0,3% gutt. opht op Clotrimazolum tabl. vag. 0,1 x 6 op Clotrimazolum 1% krem op Carbo activatus 250 g op Cebion guttae 30 ml op Detreomycyna 1% ung. opht op Devicap op Diclofenac 50mg supp. x 10 op Delacet 100 ml op Dicortineff gutt. 5ml op Ferrum Lek syrop 100ml fl Flegamina syrop 0,008% 120 ml op % Formalina 1kg op Gelatum aluminii phosphorici 4,5 op żel 250 g Gynalgin tabl. dopochw. x 10 op Hemorectal czopki x 10 op Hydrocortisonum 1% krem 15 g op Jodyna 100g op Jodyna 10 g op Lignoc. hydro 2% U żel 30 g op Maść z Vit A op Maść ichtiolowa 20 g op Metronidazol tabl dopochw. 0,5 x 10 op Mova nitrat pipette gutt x 50 szt op Neomycinum 0,5% ung.opht. op Neomycinum aerozol 30 ml op Neo-synephrine gutt. 10% 10ml op Nitromint aerozol 200dawek 11g op Oekolp krem 25,0 op Oekolp globulki x 10 szt op Nutramigen 1 prosz. 425 g op Paracetamol 50mg x 10 czopków op Panthenol aerozol 130 g op Pyoctanina r-r wodny 2% 20ml op Pyoctanina r-r spir. 2% 20ml op Rectanal płyn 150ml op Rivanol r-r 0,1% 50g op Rivanal r-r o,1% 250g op Rivanol r-r 0,1% 500g op Sulfacetamidum Natrium 10% op krople x Theovent czop. 0,35 g x 10 op Tormentiol maść tuba 20 g op Tropicamid 0,5% gutt.opht. op Vagotyl 50 g op Vigantol krople a 10ml op Wapno Medisorb 4,5kg op Woda utleniona 3% 1000,0 op Woda utleniona 3% 100,0 op Xylometazolin 0,05% gutt. 10ml op 100 ogólna wartość /

11 11... Część nr 7: PŁYNY INFUZYJNE Lp 1 Jednoznaczna, dokładna nazwa przedmiotu oraz jego parametry, cechy, j.m Ilość Albuminum humanum 20% 10 ml szt 10 producent 2 Albuminum humanum 20% 50 ml szt 50 3 Albuminum humanum 20% 100 ml szt 10 4 Aqua pro inject. fl. 250 ml/plast/ szt Aqua pro inject. fl. 500 ml/plast/ szt Aqua pro inject. fl. 1000ml /plast/do irygacji ecolav szt Glicyna 1,5% a 3000ml /worek/ szt Glucosum 5% fl. 250 ml/plast/worek szt Glucosum 5% fl. 500 ml/plast/worek szt Glucosum 5% fl. 100 ml/plast/ szt Glucosum 10 % fl.500 ml./plast/ szt Glucosum 10% fl. 250 ml/plast/ szt Glucosum 10% fl.100ml /plast/ szt Lipofundin 20% 100 ml szt Lipofundin 10% 500ml szt 15

12 12 16 Mannitol 20% 100 ml fl Natrium chl. 0,9% fl. 250 ml/plast/worek szt Natrium chl. 0,9% fl. 500 ml/plast/worek szt Natrium chl. 0,9% fl.500ml /do przepłukiwań/estericlean szt Natrium chl. 0,9% a 1000 ml/plast/worek szt Natrium chl. 0,9% a 100ml szt Natrium chl.0,9% a 3000ml/worek szt Płyn wieloelektrolitowy fl. 500ml/plast/worek szt Płyn pedriatyczny fl. 250 ml szt Płyn Ringera Lact.fl 500ml/plast/worek szt Płyn Ringera fl. 500 ml/plast/worek szt Primene 10% fl. 100 ml szt Theophyllinum 1,2 mg/ml a 250 ml fl Tetraspan 60mg/ml HES 500 ml ecolav szt Voluven 6% fl. 500 ml/plast szt 2500 Ogólna wartość /. Część nr 8: CHEMIKALIA 1 Aminophilinum 10g op 5 2 Acidum boricum 100 g op 5 3 Glucosum Pulvis 1000g op 15 4 Kalium chloratum 100 g subst. op 10 5 Natrium citricum a 1kg op 5 6 Oleum cacao 0,5kg op 10 7 Vaselinum album podłoże 500 g op 5 ogólna wartość / Wartoś ć Brutto Producent.

13 Część nr 9: LEKI RÓŻNE I 13 1 Fraxiparyna 0,3ml-2850jm x 10 op Fraxiparyna 0,6ml-5700jm x 10 op Fraxiparyna 0,8ml-7600jm x 10 op 5 4 Tracrium 0,05g/5ml x 5 op 100 ogólna wartość / Wartoś ć Producent UWAGA!: Nowa wartość wymaganego wniesienia wadium w części nr 9 leki różne I 480,00 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt 00/100 zł).... Część nr 10: LEKI RÓŻNE II 1. Alkohol etylowy 70% skaż.hibitanem a 1 kg szt Alkohol etylowy 96% a 800 g kg 200 3, Spongostan stand., gąbka, (5x7x1cm), 20 szt op Inadine, opatr., 9,5 x9,5 cm, 1 szt szt Szczep.p/WZW-B Euvax,20mcg/1ml,dorośli, 1fiol fiol 20 ogólna wartość / Producent

14 Część nr 11: LEKI RÓŻNE III Konakion 2mg/0,2 ml x 5 amp. op Calcio gluconato 1 g/10 ml x 10 pojemników op 150 ogólna wartość / i Producent.. (data, podpis i pieczęć oferenta) Sporządziła: mgr Małgorzata Mucha