logopedyczne nr 24 POLSKIE TOWARZYSTWO LOGOPEDYCZNE ODDZIAŁ ŚLĄSKI INSTYTUT JĘZYKA POLSKIEGO UNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO

Transkrypt

1 logopedyczne nr 24 POLSKIE TOWARZYSTWO LOGOPEDYCZNE ODDZIAŁ ŚLĄSKI INSTYTUT JĘZYKA POLSKIEGO UNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO GÓRNOŚLĄSKA WYŻSZA SZKOŁA PEDAGOGICZNA IM. KARDYNAŁA AUGUSTA HLONDA Katowice 2016

2 FORUM LOGOPEDYCZNE NUMER 24 (2016) ISSN Copyright by Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski, Katowice 2016 WYDAWCA: Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski Mysłowice, ul. Powstańców 19 WSPÓŁWYDAWCY: Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach, Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach KOMITET REDAKCYJNY: Redaktor naczelna: prof. UŚ dr hab. Danuta Pluta-Wojciechowska Zastępcy redaktor naczelnej: dr Joanna Trzaskalik, dr Katarzyna Węsierska Sekretarz: Agata Laszczyńska Członkowie: dr Michalak-Widera, dr Łucja Skrzypiec REDAKTORZY JĘZYKOWI: Patrycja Keller (język polski) Małgorzata Kądzioła (język angielski) REDAKTOR STATYSTYCZNY: Pelagia Suszka-Morejko KOREKTOR: Patrycja Keller KOMITET NAUKOWY: Ewa Czaplewska (Uniwersytet Gdański) Yulia O. Filatova (Moscow State Pedagogical University, Russia) Henriette W. Langdon (San José State University, USA) Jelena Leonidowna Czerkasowa (Akademia Nauk w Moskwie, Rosja) Edward Łuczyński (Uniwersytet Gdański) Stanisław Milewski (Uniwersytet Gdański) Mirosław Michalik (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie) Magdalena Pastuchowa (Uniwersytet Śląski w Katowicach) Jolanta Panasiuk (Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie) Isabella K. Reichel (Touro College New York, USA) Jelena Nikołajewna Rossijskaja (Kurski Państwowy Uniwersytet w Rosji) Margarita Nikołajewna Rusieckaja (Uniwersytet Pedagogiczny w Moskwie, Rosja) Martine Vanryckeghem (University of Central Florida, USA, University of Gent, Belgium) Shu-Lan Yang (National Pintung University, Taiwan) Tomasz Woźniak (UMCS Lublin Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie) RECENZENCI: prof. UP dr hab. Mirosław Michalik dr hab. Aneta Domagała dr hab. Urszula Mirecka ADRES REDAKCJI: Instytut Języka Polskiego Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1 OPRACOWANIE OKŁADKI: PHOTO DESIGN Lesław Sławiński SKŁAD I ŁAMANIE: Beata Duś-Sławińska DRUK: Wydawnictwo Akademii Ignatianum w Krakowie Warunki publikacji w Forum logopedycznym znajdują się na stronie:

3 Spis treści Słowo wstępne... 7 ANALIZA TEORETYCZNYCH PODSTAW LOGOPEDII Anna Filip, Anna Skoczek Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci krótki przegląd problematyki terminologicznej, badawczej, diagnostycznej i terapeutycznej Specific language and speech impairments in children short survey of terminology, research, diagnostics and therapy Joanna Trzaskalik Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej. Rozważania teoretyczne Sigmatismus lateralis in Polish logopedics literature. Theoretical considerations Aleksandra Jastrzębowska Jąkanie jako problem złożony wpływ niepłynności mówienia na osobowość i samoocenę osób dorosłych jąkających się Stuttering as a complex problem the impact of speech disfluency on personality and self-perception of adults who stutter Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych The meaning of the right body posture during speech therapy Justyna Serwin Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia a interakcyjny ekshibicjonizm The face of a person with a cleft lip and palate and interactional exhibitionism BADANIA EMPIRYCZNE Ewa Binkuńska Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm a budowa oraz funkcjonowanie narządów mowy u dzieci Sigmatism and parasigmatism comparing with the structure and functioning of children s speech organs

4 logopedyczne nr 24 Spis treści Anna Cholewiak Tempo wypowiedzi gimnazjalistów pilotażowe badania ilościowe-jakościowo The tempo of utterance middle school students quantitative and qualitative pilot research PRACE KAZUISTYCZNE I ROZWIĄZANIA PRAKTYCZNE Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-Dubec Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina Barré a Speech care for a child with Guillain Barre Syndrome Dagmara Bednarek Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym. Studium przypadku Speech understanding disorder in a preschool child. Case study Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną Diagnosis and speech and language therapy for mixed aphasia patients Magdalena Czajkowska Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji logopedycznej w terapii niemowląt z grupy ryzyka Physiotherapist and early intervention speech therapy specialist cooperation in the treatment of infants at risk Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach centralnych procesów przetwarzania Stimulation of auditory features in the central auditory processing disorders Kamila Szpyra Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później A child with cerebral palsy twenty years later SPRAWOZDANIA Iwona Bijak Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w 2015 r. The report from the Silesian Department of the Polish Association of Speech Theraphy in Lilianna Cader Nagroda Logopedia Silesiaca 2016 Logopedia Silesiaca Award

5 Spis treści Aurelia Malicka Sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej Współczesne tendencje w diagnozie i terapii logopedycznej Report on International Logopedics Conference Contemporary Tendences in Diagnostics and Speech Therapy Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu na Uniwersytecie Śląskim Klub Ludzi Mówiących Sphere of fluent stuttering and education connected with stutter disorders at Silesian University Speaking People Club Joanna Trzaskalik, Iwona Bijak Światowy Dzień Świadomości Jąkania na Śląsku International Stuttering Awarness Day in Silesia RECENZJE Joanna Trzaskalik Recenzja publikacji: Desonoryzacja w dyslalii. Analiza artykulacyjna, akustyczna i audytywna Review of the publication: Desonorization in Dyslalia. Articulatory, Acoustic, and Auditory Analysis Urszula Mirecka Recenzja publikacji: Test Rozwoju Językowego TRJ Review of the publication: The Test of Language Development TRJ Piotr Kowolik Recenzja publikacji: Interdyscyplinarne aspekty wczesnej diagnozy logopedycznej, Review of the publication: Interdisciplinary Aspects of Speech Therapy Preliminary Diagnosis

6

7 Słowo wstępne Z prawdziwą przyjemnością przekazuję Państwu kolejny numer Forum Logopedycznego. Przygotowany rocznik zawiera kilkanaście publikacji, które dotyczą różnych aspektów analizy logopedii jako nauki i działalności praktycznej. W tym tomie można znaleźć kilka prac dotyczących teoretycznych podstaw postępowania logopedycznego oraz kilka relacjonujących wyniki podjętych badań. Szczególnie cenne są te o charakterze kazuistycznym. Wymienione perspektywy analizy znajdują odzwierciedlenie w strukturze opracowania, które uwzględnia kilka części. W pierwszej części, zatytułowanej Analiza teoretycznych podstaw logopedii, odnajdujemy interesujące opracowanie Anny Filip i Anny Skoczek, dotyczące specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka u dzieci, a także potrzebne dla rozwoju teorii dyslalii rozważania dotyczące seplenienia bocznego autorstwa Joanny Trzaskalik. Następnie Aleksandra Jastrzębowska podejmuje kwestię wpływu niepłynności mówienia na osobowość i samoocenę osób dorosłych jąkających się, a Justyna Serwin temat twarzy osób z rozszczepem wargi i podniebienia. Z kolei Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak rozważają znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych. To ważne opracowanie badaczek. W części zatytułowanej Badania empiryczne odnajdujemy tekst Ewy Binkuńskiej na temat sygmatyzmu właściwego i parasygmatyzmu, a także opracowanie Anny Cholewiak, która przedstawia wyniki pilotażowych badań tempa wypowiedzi gimnazjalistów. Z kolei trzecia część zawiera prace kazuistyczne oraz propozycje rozwiązań praktycznych. Zostały tu umieszczone opracowania Joanny Rosińczuk, Magdaleny Kazimierskiej-Zając, Katarzyny Kojtych-Dubec, Aleksandry Kołtuniuk, Dagmary Bednarek oraz Magdaleny Czajkowskiej. Ewa Kwaśniok i Magdalena Ławecka przedstawiają problematykę stymulacji funkcji słuchowych w zaburzeniach centralnych procesów przetwarzania. Na szczególną uwagę zasługuje tekst Kamili Szpyry, która przedstawia swoją drogę życiową jako człowieka, u którego zdiagnozowano mózgowe porażenie dziecięce. To poruszający tekst. Bardzo za niego dziękuję. Ostania część Forum zawiera kilka sprawozdań pierwsze dotyczy działalności Śląskiego Oddziału PTL, drugie z kolei zawiera relację z Międzynarodowej 7

8 logopedyczne nr 24 Słowo wstępne Konferencji Logopedycznej pt. Współczesne tendencje w diagnozie i terapii logopedycznej, która odbyła się 10 października 2015 r., a kolejne dotyczą działalności Klubu Ludzi Mówiących oraz Światowego Dnia Świadomości Jąkania na Śląsku. W tej części Forum znajduje się także informacja o laureatce nagrody Logopedia Silesiaca, którą w tym roku została dr Joanna Trzaskalik. Gratuluję laureatce nagrody! W końcowej części rocznika znajdują się trzy recenzje: Joanny Trzaskalik Desonoryzacja w dyslalii. Analiza artykulacyjna, akustyczna i audytywna (autorstwa L. Konopskiej), Urszuli Mireckiej Testu Rozwoju Językowego TRJ (autorstwa M. Smoczyńskiej, E. Haman, E. Czaplewskiej, A. Maryniak, G. Krajewskiego, N. Banasik, M. Kochańskiej, M. Łuniewskiej i M. Morstin), a także Piotra Kowolika monografii pod redakcją J. Trzaskalik, pt. Interdyscyplinarne aspekty wczesnej diagnozy logopedycznej. Pragnę poinformować Czytelników, że dr Joanna Trzaskalik i dr Katarzyna Węsierska zostały powołane na zastępców redaktora naczelnego Forum Logopedycznego. Gratuluję. Życzę Czytelnikom owocnej lektury redaktor naczelna Danuta Pluta-Wojciechowska 8

9 ANALIZA TEORETYCZNYCH PODSTAW LOGOPEDII

10

11 Anna Filip filolog, psycholog, logopeda, doktorantka Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Anna Skoczek logopeda, wykładowca akademicki Akademia Ignatianum w Krakowie Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci krótki przegląd problematyki terminologicznej, badawczej, diagnostycznej i terapeutycznej Streszczenie: Artykuł ukazuje problemy terminologiczne i diagnostyczno-terapeutyczne związane ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju mowy i języka u dzieci. Omawia kwestie poznawczego, emocjonalnego i społecznego funkcjonowania dzieci z SLI, przedstawia wnioski z badań, a także postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Słowa kluczowe: specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka, SLI, afazja; diagnoza i terapia zaburzeń mowy i języka. Summary: The article describes some problems regarding terminology, diagnostics and therapy of specific language and speech impairments in children. It presents the questions of cognitive, emotional and social functioning of children with SLI, research s results and also diagnostics and therapies. Keywords: specific language and speech impairments, SLI, aphasia, language and speech impairments therapy and diagnostics. 11

12 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 1. Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka wątpliwości terminologiczne i próby ich rozstrzygnięć w literaturze polskiej i obcojęzycznej 12 W ramach prezentowanego tekstu, nazwa specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka dotyczy tych dzieci, u których nie stwierdza się żadnych innych, poza językowymi, deficytów ani dysfunkcji rozwojowych oraz obejmuje trzy najpowszechniej spotykane w literaturze logopedycznej i psycholingwistycznej określenia tych deficytów, a mianowicie: rozwojową afazję dziecięcą, niedokształcenie mowy o typie afazji oraz specyficzne zaburzenie rozwoju językowego (SLI). Największy akcent położony jest jednak na ostatnie z nich, coraz powszechniej obecne także w polskiej literaturze i praktyce. Nawet nie wnikając jeszcze dokładnie w definicje każdego z określeń (liczne i niejednokrotnie odmienne) można zauważyć, że różnią się one w sposobie odniesienia do zjawiska, którego dotyczą posługujący się nimi autorzy, w zależności od prezentowanego podejścia (logopedycznego, psychologicznego, lingwistycznego, językoznawczego itd.), zdają się akcentować różne aspekty omawianego obszaru funkcjonowania dziecka, mówiąc zarówno o języku, jak i mowie, komunikacji czy też pragmatyce (por. np. Kurcz 2011a, 2011b; Bokus, Shugar 2007). Dodatkowym utrudnieniem staje się więc mnogość stanowisk i definicji odnoszących się do tych bardziej podstawowych pojęć. Na powagę problemu nieadekwatności stosowania pewnych określeń, zwłaszcza na gruncie polskiej logopedii, zwraca uwagę m.in. Magdalena Smoczyńska, stwierdzając, że u wielu polskich autorów zauważalne jest [ ] przywiązanie do tradycji nazewniczej z ubiegłego stulecia, do przestarzałej terminologii, którą zapewne posługiwali się ich mistrzowie (2012: 14). W polskim nazewnictwie logopedycznym wciąż jeszcze najczęściej wymienianym terminem w kontekście specyficznych zaburzeń języka i mowy u dzieci jest afazja. Przegląd dostępnej na polskim gruncie literatury skłania do wyciągnięcia kilku ciekawych wniosków, ale i unaocznia istnienie pewnych paradoksów. Okazuje się np., że pomimo raczej niewielkiego grona autorów koncentrujących się stricte na tematyce afazji u dzieci, mnogość definicji oraz niejednoznaczność kryteriów diagnostycznych, a zatem i nieprecyzyjność klasyfikacji omawianego zjawiska, jest zaskakująco duża. Wydaje się, że powyższa kwestia wpisuje się w o wiele głębszą, bardziej ogólną dyskusję nad wartością diagnostyczną i zasadnością funkcjonowania pewnych terminów w polskiej logopedii (por. np. Jastrzębowska 2000; Daniluk 2006; Lasota 2007; Paluch, Drewniak-Wołosz 2007;

13 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci Drewniak-Wołosz Paluch, 2009; Michalik 2012). Grażyna Jastrzębowska, omawiając problematyczność zakresu znaczeniowego pojęć stosowanych w kontekście klasyfikacji opóźnień w rozwoju mowy, wśród najbardziej dyskusyjnych w polskiej logopedii pojęć obok zaburzeń rozwoju mowy, opóźnionego rozwoju mowy czy też opóźnienia rozwoju mowy wymienia właśnie m.in. afazję dziecięcą, afazję rozwojową i alalię (Jastrzębowska 2003a). Choć jak zauważają niektórzy autorzy (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009), zasadność stosowania ostatniego z wymienionych terminów także w odniesieniu do zaburzeń afatycznych u dzieci była wielokrotnie podważana, wciąż jeszcze spotyka się go w różnych taksonomiach. Najczęściej są to taksonomie dziecięcych zaburzeń rozwoju mowy związanych z patologią ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n), gdzie alalia figuruje obok takich pojęć, jak np.: głuchoniemota, specyficzne upośledzenie rozwoju języka, afazja pierwotna, wrodzona i jeszcze innych (Jastrzębowska 2003a). Elżbieta Drewniak-Wołosz, Anna Paluch i Lucyna Mikosza, autorki narzędzia do badania mowy dziecka dotkniętego omawianym tu zaburzeniem (AFA-Skali), jako alternatywę proponują wprowadzony przez Zofię Kordyl termin niedokształcenie rozwoju mowy o typie afazji, który miałby przede wszystkim podkreślać fakt niezakończonego jeszcze procesu rozwoju mowy. Zamiennie piszą wówczas o zaburzeniach afatycznych, zaś dzieci z taką diagnozą nazywają afatycznymi (Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2003). Pewną próbą poradzenia sobie z mnogością pojęć i brakiem konsekwencji w ich stosowaniu jest sięgnięcie do klasyfikacji wypracowanych na gruncie międzynarodowym oraz dokonanie kategoryzacji na podstawie występujących tam kryteriów. Obowiązującą obecnie także w Polsce jest opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Problemów i Chorób Zdrowotnych (aktualna wersja to ICD ). W ramach zaburzeń rozwoju psychologicznego, klasyfikacja ta wymienia kilka typów Specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka (Specific developmental disorders of language and speech; symbole F.80.0 F.80.9). Ich wspólnym mianownikiem jest takie upośledzenie normalnych wzorców nabywania umiejętności językowych, które występuje już od wczesnych stadiów rozwoju i którego nie można bezpośrednio wiązać z zaburzeniami neurologicznymi, nieprawidłowościami mechanizmów mowy, zaburzeniami sfery czuciowej, upośledzeniem umysłowym lub czynnikami środowiskowymi. Odwołanie do terminu afazja i rozróżnienie na podstawie kryterium objawowego można odnaleźć w punktach: F.80.1 (zaburzenia ekspresji mowy, gdzie zdolność ekspresji mowy dziecka jest wyraźnie niższa od poziomu typowego dla jego wieku umysłowego, jednak jej rozumienie mieści się w granicach normy, mogą natomiast występować zaburzenia artykulacji) oraz F.80.2 (zaburzenie rozumienia mowy, gdzie 13

14 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek rozumienie mowy nie osiąga poziomu typowego dla wieku umysłowego dziecka, a ponadto niemal we wszystkich przypadkach obserwuje się także wyraźne zaburzenie ekspresji mowy i nieprawidłowości w tworzeniu słów przypominających dźwięki). Figurujące pod wymienionymi symbolami określenia to odpowiednio: rozwojowa dysfazja lub afazja typu ekspresyjnego oraz rozwojowa dysfazja lub afazja typu recepcyjnego. Rozwojowa miałoby oznaczać m.in., że zaburzenie wynika z patologii rozwoju mózgu i wiąże się z zadziałaniem szkodliwego czynnika jeszcze na etapie poprzedzającym początek rozwoju mowy, odróżniając tym samym omawiany typ afazji od afazji nabytej, będącej z kolei pochodną uszkodzenia prawidłowo rozwijającego się mózgu, do którego doszło w trakcie rozwoju mowy. Mimo wszystko, dyskusyjność mnóstwa terminów używanych dla nazwania wybranych typów nieprawidłowości w rozwoju mowy i języka dzieci wydaje się być zmorą także dla autorów i badaczy obcojęzycznych. Konieczność wprowadzenia alternatywnych określeń dla terminu afazja wyraźnie postulują m.in. badacze amerykańscy, a coraz bardziej krytyczne stanowisko względem pojęcia afazji rozwojowej (developmental aphasia) wyraża się tam już od dłuższego czasu (por. np. Rosenthal 1972). Tamtejsza czwarta wersja klasyfikacji diagnostycznej w ogóle nie uwzględnia takiej jednostki nozologicznej, wymieniając wśród zaburzeń komunikacji ekspresyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy zaburzeń rozwoju językowego (DSM IV, 1994) 1. Wnikliwa analiza dostępnej literatury anglojęzycznej doprowadziła wielu zarówno zagranicznych, jak i polskich autorów do uznania, że i w Wielkiej Brytanii, i w Stanach Zjednoczonych, dzieci, u których można byłoby (kiedyś) stwierdzić występowanie afazji rozwojowej, coraz powszechniej określa się jako dzieci ze specyficznym zaburzeniem rozwoju językowego (SLI Specific Language Impairment; por. np.: Drewniak- -Wołosz, Paluch 2009; Parisse, Maillart 2009; Nation 2005). Do rozpowszechnienia terminu w największym stopniu przyczynił się najprawdopodobniej Laurence B. Leonard (2006), na którego prace najczęściej powołują się autorzy ponownie i polscy, i zagraniczni podejmujący próby uporządkowania oraz 14 1 Najnowsza, piąta wersja klasyfikacji DSM w grupie zaburzeń neurorozwojowych zamieszcza m.in. zaburzenia komunikacji. Obejmują one: zaburzenia języka (language disorder; będące połączeniem wcześniejszych określeń: recepcyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy zaburzeń rozwoju językowego); zaburzenia mowy (speech sound disorder; wcześniej: zaburzenie fonologiczne) oraz zaburzenia płynności mowy rozpoczynające się w dzieciństwie (childhood-onset fluency disorder; jako nowe określenie dla jąkania). Wprowadzono także kategorię społecznych (pragmatycznych) zaburzeń komunikacji (pragmatic/communication disorder) dotyczącą utrzymujących się trudności w społecznym wykorzystaniu zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych środków komunikowania (por. %20dsm-5.pdf).

15 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci doprecyzowania terminologii dotyczącej odstępstw od normy w dziecięcym rozwoju mowy i języka. SLI miałoby dotyczyć tych dzieci, które nie uczą się języka szybko i bez wysiłku dzieci o znacznie ograniczonych zdolnościach językowych, przy jednoczesnym braku zaburzeń słuchu, uszkodzeń neurologicznych i prawidłowych wynikach niewerbalnych testów inteligencji (Leonard 2006: 13). Co ciekawe, sam autor, omawiając pokrótce historię SLI, po pierwsze rozpoczyna swe rozważania od afazji wrodzonej, przechodząc kolejno do afazji dziecięcej i rozwojowej, a następnie szeregu innych, kolejno proponowanych alternatyw, kończąc na SLI, które to miałoby być, w jego opinii, alternatywą najszerzej stosowaną. Po drugie wśród zamiennie używanych, współczesnych określeń dla postulowanego przez siebie terminu, Leonard wymienia m.in. wspomniane wcześniej kategorie figurujące zarówno w klasyfikacji DSM, jak i ICD. Tę ostatnią kwestię można by powiązać z podkreślaną przez badaczy SLI heterogenicznością grupy dzieci wpadających w tę kategorię diagnostyczną. Poniekąd, tłumaczy się ją koniecznością operowania zarówno wyłączającymi, jak i włączającymi kryteriami diagnostycznymi SLI, a próbuje jej zaradzić wyróżniając podgrupy/podtypy SLI i posługując się często nazwą zaburzenia w liczbie mnogiej (specyficzne zaburzenia; por. np.: Parisse, Maillart 2009). Wszystko to bynajmniej nie przyczynia się do rozwiązania problemu niejednoznacznej, dyskusyjnej terminologii, tak na gruncie zagranicznym, jak i polskim. Do tego wszystkiego, w jednym ze swoich najnowszych przeglądów nad badaniami SLI w różnych językach, sam Leonard (2014) opowiada się raczej za rozpatrywaniem zdolności językowych w ramach kontinuum, stwierdzając, że dzieci z SLI równie dobrze można byłoby umieścić na jednym z jego krańców przeciwległym do tego, na którym znajdują się dzieci rozwijające się prawidłowo pod względem językowym. Podstawą takiego rozmieszczenia byłby zwłaszcza pomiar kompetencji w zakresie złożoności gramatycznej oraz krótkotrwałej pamięci fonologicznej. Trudności napotykane pod tym względem przez dzieci z SLI mogą, zdaniem autora, świadczyć po prostu o tym, że są to dla nich jeszcze trudniejsze do opanowania (niż dla prawidłowo rozwijających się dzieci) obszary językowego kontinuum, a niekoniecznie być wyznacznikami ich przynależności do odrębnej grupy klinicznej. Nadal prowadzi się jednak badania nad (i diagnozuje) SLI, a stwierdzenie Leonarda o tym, że sztuką jest jego odróżnienie od innych zaburzeń, których elementem są problemy z językiem (Leonard 2006: 23), mimo wszystko wciąż wydaje się być tak samo aktualne, jak kilkanaście lat temu. Do stopniowego opanowania tej sztuki mogłyby przybliżać m.in. próby porządkowania i ujednolicania kryteriów diagnostycznych i stosowanej terminologii. Konieczne jest także uwzględnianie w opisie zaburzeń języka i mowy u dzieci, danych pochodzących z gruntu nie tylko logopedii, ale 15

16 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek i psychologii, psycho- czy neurolingwistyki, a dodatkowo z badań nad nie tylko językową, ale też szerzej pojmowaną, psychospołeczną płaszczyzną dziecięcego funkcjonowania. Tego typu informacje stanowią istotny wkład w proces postępowania diagnostycznego; mogą okazać się rozstrzygające dla wyszczególnienia jeszcze innych poza językiem obszarów funkcjonowania dziecka, które wymagają wsparcia, a więc i właściwego planowania jego terapii. 2. Afazja dziecięca, niedokształcenie mowy o typie afazji a specyficzne zaburzenie rozwoju języka (SLI) wyznaczniki przeprowadzenia i postawienia prawidłowej diagnozy 16 Tym, co łączy podejście zarówno zagranicznych, jak i polskich badaczy czy to posługujących się terminem afazja, zaburzenia afatyczne, czy też SLI wydaje się być nacisk na podobne elementy prawidłowo przeprowadzanego procesu diagnostycznego. Podkreśla się przede wszystkim trzy kwestie dotyczące: wychwycenia wczesnych sygnałów, które mogą okazać się pierwszymi manifestacjami diagnozowanego później zaburzenia; nieustannej weryfikacji hipotez co do jego typu (w związku z trwającym procesem rozwojowym) oraz przeprowadzania dodatkowych badań i obserwacji ogólnego, psychofizycznego rozwoju dziecka. Niezależnie od tego, czy ostatecznie zostanie ono nazwane afazją rozwojową, niedokształceniem mowy o typie afazji, czy też specyficznym zaburzeniem rozwoju języka, pierwszym niepokojącym sygnałem, uznawanym przez wielu za czynnik ryzyka późniejszego zdiagnozowania zaburzenia, jest wystąpienie u dziecka opóźnienia rozwoju mowy (Smoczyńska 2012; Jastrzębowska 2003c; Leonard 2006). Dochodzi do niego w sytuacji, gdy w wieku dwóch lat dziecko posługuje się mniej niż pięćdziesięcioma wyrazami, których w dodatku nie łączy w dwuwyrazowe wypowiedzi, i poza tym jednym (izolowanym) objawem nie przejawia żadnych innych nieprawidłowości rozwojowych. Sytuację tę nieco komplikuje jednak fakt, iż na podstawie powyższych trudności można u dziecka podejrzewać: albo tzw. opóźniony rozkwit mowy (czy też przejściowe zakłócenie jej rozwoju), albo tzw. późny początek mowy (inaczej opóźnienie w przyswajaniu języka). O ile w pierwszym przypadku, z czasem objawy ustąpią samoistnie, o tyle w drugim nawet jeśli zasób leksykalny dziecka będzie ulegać stopniowemu powiększeniu, objawy nie znikną same, prowadząc z czasem do coraz poważniejszych nieprawidłowości na innych płaszczyznach języka (np. fonologicznej, syntaktycznej czy też narracyjnej). Kluczowe jest tutaj owo mało precyzyjne określenie z czasem w istocie bowiem to właśnie czas decyduje o tym, z którą z opisanych sytuacji mamy do czynienia w przypadku

17 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci konkretnego dziecka. Dzieje się tak m.in. dlatego, że nabywanie tzw. kamieni milowych rozwoju językowego jest indywidualną kwestią i nawet prawidłowo rozwijające się dzieci różnią się między sobą istotnie pod względem wieku, w którym zaczynają wypowiadać pierwsze słowa oraz łączyć je w pierwsze proste zdania. Wobec braku istotnych jakościowych różnic w produkcji językowej między dziećmi, które jako dwulatki można podejrzewać o przynależność do jednej z dwóch wspomnianych grup, brak też konkretnych i jednoznacznych wskaźników ryzyka zaburzenia, a zatem decyzja diagnostyczna, co do jego wystąpienia może zapaść właśnie dopiero z czasem ; czyli jak zauważa M. Smoczyńska (2012: 14), niejako ex post mamy z nim do czynienia, jeśli pomimo upływu czasu problem nie ustąpił. Do tego wprawdzie mało precyzyjnego, ale jednak kryterium diagnostycznego, odwołują się praktycznie wszystkie definicje specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka rozwojowa afazja dziecięca charakteryzuje się opóźnieniem rozwoju mowy (Jastrzębowska 2003a); do niedokształcenia mowy o typie afazji dochodzi na skutek [ ] przerwania, lub zahamowania rozwoju mowy, czy też jej nie rozwijania się lub rozwijania w ograniczonym zakresie (Drewniak-Wołosz 2015), a SLI dotyka [ ] dzieci, u których w wieku dwóch lat stwierdza się [ ] powolny rozwój językowy (Leonard 2006: 244). W literaturze poświęconej afazji rozwojowej można spotkać stwierdzenia, że jej odróżnienie od samoistnie ustępującego opóźnienia rozwoju mowy jest praktycznie niemożliwe do 3. (Jastrzębowska 2003a), a według niektórych nawet 5. roku życia (Wiśniewska 2002). Do 5. roku życia należy się także wstrzymać ze stwierdzeniem występowania niedokształcenia mowy o typie afazji z całym przekonaniem można mówić o nim dopiero u dziecka starszego niż pięcioletnie, jeżeli uporczywie utrzymują się znaczące braki w jego kompetencji i sprawności językowej (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009). Z kolei o ewentualnym SLI decyduje ocena językowego funkcjonowania dziecka po 3. roku życia diagnozy nie stawia się jednak przed ukończeniem przez nie 4 lat (Smoczyńska 2012). W miarę rozwoju dziecka zachodzi zatem konieczność oceny kompetencji językowych, które wraz z wiekiem powinny się zmieniać lub wyłaniać, ale także kompetencji innych niż językowe, na które poziom funkcjonowania językowego może wpływać, albo odwrotnie które mogą mieć wpływ na przebieg rozwoju języka. Diagnoza nie może być zatem aktem jednorazowym ani jednorodnym musi angażować różnych specjalistów, którzy będą starali się określić relacje zachodzące pomiędzy poszczególnymi płaszczyznami funkcjonowania dziecka na danym etapie jego rozwoju. Zarówno w kontekście rozwojowej afazji dziecięcej, jak i zaburzeń afatycznych czy też SLI, uwzględnia się niejednokrotnie potrzebę udziału nie tylko logopedy, ale i np. psychologa czy audiologa 17

18 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 18 w diagnozie omawianych zaburzeń. Przyczynia się do tego poniekąd fakt, iż również ich diagnoza opiera się jednocześnie na włączających i wyłączających kryteriach. Oprócz stwierdzenia obecności objawów świadczących o występowaniu zaburzenia, należy także wykluczyć możliwość, że jest ono pochodną innych nieprawidłowości w psychofizycznym rozwoju dziecka. Ponadto, podkreśla się konieczność odróżnienia, w miarę możliwości, występujących u danego dziecka tzw. objawów specyficznych dotyczących jedynie języka, od ewentualnych, towarzyszących im objawów niespecyficznych uogólnionych i mogących obejmować wszystkie procesy myślowe, uwagowe, motywacyjne i emocjonalne (Jastrzębowska 2003b). Przyjmuje się, że diagnoza psychologiczna powinna wykazać mieszczący się w normie iloraz inteligencji niewerbalnej, mierzonej przy pomocy niejęzykowych testów wykonaniowych, przy czym za bardziej uzasadnione przyjmuje się często wykorzystywanie takich, które nie wymagają językowej instrukcji (np. Skala Leitera). Poza wynikiem pomiaru ilorazu inteligencji duże znaczenie różnicujące przypisuje się także pozawerbalnym zachowaniom komunikacyjnym adekwatności przejawianych przez dziecko reakcji emocjonalnych, reagowaniu na zachowania komunikacyjne innych osób (także: gesty, mimikę), uwzględnianiu w swoim zachowaniu kontekstu i sytuacji czy też podejmowaniu alternatywnych prób porozumiewania się z otoczeniem. Wystąpienie kompensacyjnych sposobów (środków) komunikacji jest przesłanką do wykluczenia zaburzeń ze spektrum autyzmu profil funkcjonowania dotkniętych nim dzieci, pod względem zakłóceń kształtowania się systemu językowego, początkowo przypomina, zdaniem wielu specjalistów, obraz dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego. Badania zagraniczne pokazują, że w przypadku obu tych grup klinicznych zaburzenia języka mogą się pokrywać i dotyczyć zarówno aspektów strukturalnych (składni, gramatyki, morfologii), pragmatyki (adekwatnego użycia w społecznych i sytuacyjnych kontekstach), jak i obydwu tych obszarów jednocześnie (Bishop, Norbury 2002). Wraz z rozwojem obraz kliniczny konkretnego dziecka może ulegać istotnym zmianom, co dodatkowo przemawia za przyjęciem rozwojowego podejścia w procesie diagnozy różnicowej. Wedle zagranicznych badań szacuje się np., że istotnych trudności językowych należy oczekiwać u 35% 50% dzieci przejawiających objawy ADHD, a z drugiej strony dzieci przejawiające wczesne trudności i opóźnienia w rozwoju języka zagrożone są ryzykiem późniejszej diagnozy tego zespołu (Redmont 2005). W związku z tym zaleca się, aby w proces diagnozy specyficznych zaburzeń rozwoju językowego włączyć wywiady oraz karty obserwacji dziecka, służące wychwyceniu potencjalnych symptomów nadpobudliwości psychoruchowej i deficytów uwagi, a diagnozując ADHD uwzględniać także pomiar kompetencji językowych dziecka. Jak dokładny powinien on

19 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci być pokazują wyniki badań anglojęzycznych (Redmont 2005), w których stwierdzono, że grupę dzieci z SLI od grup dzieci z ADHD oraz kontrolnej (typowo rozwijającej się) odróżniają (na niekorzyść tych pierwszych) takie aspekty kompetencji językowej, jak: powtarzanie zdań z pamięci, stosowanie wykładników czasu przeszłego, stosowanie afiksów oraz właściwej odmiany i pełnej grupy czasownika (np. Ona chciałaby namalować obrazek jako Ona namalować obrazek). Oprócz konieczności wykluczenia innych jednostek klinicznych, diagnoza specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka tak jak każda powinna zostać poparta również danymi uzyskanymi w trakcie szczegółowego wywiadu z osobami z najbliższego otoczenia dziecka oraz na podstawie jego wnikliwej obserwacji. Badanie mowy przebiega na kilku poziomach, jednak ogólnie postępowanie jest bardzo podobne jak w przypadku innych rodzajów zaburzeń mowy i języka wobec braku konkretnych, odpowiednio do tego przygotowanych wystandaryzowanych procedur i znormalizowanych testów językowych, w Polsce, diagnoza jest głównie objawowa, sformułowana na podstawie występowania lub niewystępowania określonych zjawisk językowych. Coraz częściej wskazuje się na konieczność opracowywania znormalizowanych testów i procedur diagnostycznych uwzględniających specyfikę objawów, lecz jak na razie diagnoza nastręcza licznych problemów. Wiele kontrowersji i zagorzałych dyskusji wywołuje ona także wśród zagranicznych diagnostów, dysponujących, jak by się wydawało, znacznie większym repertuarem wystandaryzowanych technik do pomiaru mowy i języka. Choć diagnoza SLI także w innych krajach nie opiera się jedynie na wynikach liczbowych, to jednak wartości normatywne dostępnych testów są zagranicą istotnym elementem praktyki klinicznej (Hannus Kauppila, Pitkäniemi, Launonen 2013). Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych 50% specjalistów zajmujących się zaburzeniami mowy i języka u dzieci uznaje standaryzowane testy językowe za najważniejsze narzędzie diagnostyczne, a niemal 100% wymienia je wśród pięciu najważniejszych elementów postępowania diagnostycznego (Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Przegląd badań poświęconych tematyce SLI opublikowanych między 2008 a 2009 r. ujawnił, że w przypadku 89% z nich wystandaryzowane testy językowe były jednym z zasadniczych elementów diagnozy SLI. Nie dziwi zatem fakt, iż wiele badań poświęcono z jednej strony trafności diagnostycznej czułości i wartości predykcyjnej wybranych technik, a zatem odpowiednio ich przydatności w różnicowaniu osób z SLI od osób bez tego zaburzenia oraz szacowaniu prawdopodobieństwa, że SLI faktycznie u danej osoby występuje, a z drugiej częstotliwości ich użycia przez klinicystów. Zazwyczaj analizy dotyczą ogólnych baterii, badających różne aspekty języka, ale też testów słownikowych. Wśród narzędzi zagranicznych, 19

20 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek jako jeden z częściej używanych, wymienia się np. CELF-4 (Clinical Evaluation of Language Fundamentals Fourth Edition, umożliwiający m.in. ocenę ekspresji językowej, struktury i treści wypowiedzi, pamięci werbalnej i roboczej; za: Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Warto w tym miejscu nadmienić, że w ramach przytaczanych tu analiz, klinicyści dziecięcy dokonują oszacowań wybierając spośród nawet i kilkudziesięciu (!) wystandaryzowanych narzędzi do pomiaru języka. Jest to z pewnością sytuacja, która kontrastuje mocno z polskimi realiami, gdzie praktycznie brak tego typu narzędzi. Wyjątek, o którym warto wspomnieć w kontekście SLI, stanowi opracowany przez zespół pod kierunkiem Magdaleny Smoczyńskiej Test Rozwoju Językowego (TRJ) 2. To wystandaryzowane i znormalizowane narzędzie do badania poziomu rozwoju językowego dzieci w wieku od 4 lat do 8 lat i 11 miesięcy, umożliwiające także diagnozę zaburzeń językowych, w tym właśnie SLI. Test sprawdza: rozumienie i użycie w mowie czynnej pojedynczych słów, konstrukcji składniowych, odmiany wyrazów czy też rozumienie dłuższych tekstów, a jego użytkownikami, co ważne, mogą być zarówno psychologowie, jak i logopedzi. Mimo znacznych postępów poczynionych w celu zaznaczenia wagi problematyki i pogłębienia dyskusji wokół omawianego zaburzenia, wciąż jeszcze jednak istnieją pewne wątpliwości co do jednolitych kryteriów diagnostycznych oraz ewentualnych typologii SLI. Decydujące dla diagnozy i trafnego rozróżnienia mogą zatem okazać się inne czynniki, jak np. wiek, kiedy dziecko zaczęło się komunikować; w jaki sposób i jak często to robi czy też od czego jest to uzależnione, a to wymaga już uwzględnienia także szeregu innych jego poznawczych, społecznych i emocjonalnych kompetencji. 3. Dzieci z diagnozą afazji, zaburzeń afatycznych a dzieci z diagnozą SLI badania nad rozwojem i funkcjonowaniem poznawczym, emocjonalnym i społecznym Wspomniane wcześniej kwestie wieloaspektowości oraz konieczności bieżącej weryfikacji diagnozy pozostają zgodne z ujęciem proponowanym w ramach klasyfikacji ICD-10, gdzie w celu stwierdzenia klinicznie istotnych odchyleń od prawidłowego rozwoju mowy stosuje się (obok głębokości opóźnienia) takie kryteria opisu, jak: przebieg, wzorzec rozwoju mowy oraz towarzyszące pro Pozostali autorzy testu to: Ewa Haman, Agnieszka Maryniak, Ewa Czaplewska, Grzegorz Krajewski, Natalia Banasik, Magdalena Kochańska, Magdalena Łuniewska i Marta Morstin. Więcej informacji na temat narzędzia można znaleźć na stronie Instytutu Badań Edukacyjnych

21 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci blemy w zakresie innych funkcji psychicznych. Na przykład poszerzając opis kliniczny dzieci afatycznych o zespół wtórnych, niespecyficznych objawów, które mogą towarzyszyć niedokształceniu mowy, cytowane już autorki AFA-Skali wspominają m.in. o ogólnej niesprawności ruchowej, zaburzonej precyzji i koordynacji ruchów oraz poważnych trudnościach w zakresie zapamiętywania i odtwarzania ich sekwencji. O zaburzeniu koordynacji motorycznej towarzyszącemu specyficznym zaburzeniom rozwoju mowy oraz języka a więc i rozwojowej afazji lub dysfazji wspomina się też w klasyfikacji ICD-10. Neuroanatomiczne badania zagranicznych autorów sugerują, że u dzieci z SLI występuje obniżone stężenie substancji białej w ruchowych obszarach lewej półkuli mózgu, czemu na poziomie behawioralnym odpowiadają poważne zaburzenia wykonania złożonych zadań manualnych (DiDonato Brumbach, Goffman 2014). Ponadto, eksperymentalne badania porównawcze pokazują, że na tle typowo rozwijających się dzieci, te z SLI wypadają dużo gorzej np. w zadaniach wymagających naśladowania ruchów zarówno całego ciała, jak i tylko ręki prezentowanych przez drugą osobę (Marton 2009). Popełniają przy tym dużo więcej i bardziej złożonych błędów umyka im całościowy obraz naśladowanej postawy ciała (np. dobrze układają ramiona, ale pomijają zupełnie ułożenie nóg, podczas gdy dzieci typowo rozwijające się mylą ewentualnie kierunek, sposób skrzyżowania itp., czyli drobniejsze elementy całości) lub dokonują perseweracji (przy zmianie pozycji ciała do odwzorowania tworzą postawę, którą należało odwzorować we wcześniejszym zadaniu lub imitując sekwencje klaśnięć dłońmi, powtarzają zbyt wiele razy niektóre jej partie). Zdaniem autorów wszystko to może świadczyć o występowaniu u dzieci z SLI deficytów w zakresie umysłowego reprezentowania złożonych działań. Klasyfikacja ICD-10, w kontekście specyficznych zaburzeń w rozwoju mowy i języka, wspomina dodatkowo o zaburzeniu zdolności wzrokowo-przestrzennych. Podobne trudności zaobserwowano również w zagranicznych badaniach eksperymentalnych nad SLI. Jedna z hipotez co do przyczyn tego zaburzenia wiąże je z zakłóceniem procesów wykrywania i przetwarzania szybko zmieniających się bodźców wzrokowych i słuchowych (Lum, Conti-Ramsden, Lindell 2007). Argumentów dla jej poparcia dostarczałyby te porównawcze badania, w których okazuje się, że dzieci z SLI potrzebują dłuższych odstępów czasowych pomiędzy słuchowo i wzrokowo prezentowanymi bodźcami, by móc wykryć występujące między nimi różnice. W toku prób weryfikacji tej hipotezy badacze uznali, że powyższe trudności mogą równie dobrze być pochodną ograniczeń w funkcjonowaniu uwagi okazuje się np., że adolescenci z SLI, w porównaniu do prawidłowo rozwijających się rówieśników, potrzebują więcej czasu na to, by przekierować uwagę z jednego bodźca i skoncentrować ją na innym. 21

22 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 22 Nie wszystkie badania potwierdzają jednak powyższe wyniki, a jeszcze inna teoria wiąże SLI z deficytem pamięci (Lum, Conti-Ramsden, Page, Ullman 2012). Dotychczas potwierdzono występowanie u dotkniętych nim dzieci problemów w zadaniach angażujących pamięć fonologiczną i werbalną pamięć roboczą, pamięć proceduralną oraz długotrwałą pamięć leksykalną. Dwa pierwsze typy pamięci są odpowiedzialne m.in. za krótkotrwałe, kilkusekundowe, przechowywanie informacji, a deficyty w ich zakresie miałyby tłumaczyć napotykane przez dzieci z SLI trudności w nauce nowych słów oraz wiązaniu ich w sekwencje. Zawartość pamięci proceduralnej (niedeklaratywnej) budowana jest na drodze wielokrotnego powtarzania czynności lub mimowolnego uczenia się i przechowywana w formie systemów reguł, których wydobycie nie wymaga udziału świadomości (Nęcka, Orzechowski, Szymura 2007). Jest ona podłożem różnych zdolności percepcyjnych, motorycznych i poznawczych (w tym też tych angażujących sekwencyjność) i u dzieci o prawidłowym rozwoju językowym, wyniki w badających ją zadaniach są skorelowane z wynikami pomiarów kompetencji gramatycznych. Tymczasem u dzieci z SLI obserwuje się deficyty w jej zakresie, a pomiar kompetencji gramatycznych koreluje z wynikami testów pamięci deklaratywnej, odpowiedzialnej z kolei za włączanie nowej informacji w struktury wiedzy drogą jawnego uczenia się. Wydobycie informacji z pamięci deklaratywnej ma charakter wolicjonalny. Zdaniem Edwarda Nęcki, Jarosława Orzechowskiego i Błażeja Szymury kompensuje ona u tych dzieci słabą pamięć proceduralną i przejmuje opanowywanie gramatyki. Ich trudności w nabywaniu tego aspektu języka mogą zatem wynikać z tego, że jest ona przeznaczona do przechowywania innego typu informacji niż proceduralna. Dodatkowo mogą one wiązać się jeszcze z deficytem pamięci długotrwałej, leksykalnej, co objawia się m.in. dużo uboższym zasobem słownictwa obserwowanym u dzieci z SLI. Ponadto, istnieje duże ryzyko, że do językowych trudności z leksyką, gramatyką i składnią dołączą także trudności z obszaru funkcjonowania emocjonalnego i społecznego. W Klasyfikacji ICD-10 pisze się, że specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka [ ] często pociągają za sobą problemy, takie jak: [ ] zaburzenie związków interpersonalnych oraz odchylenia w zakresie emocji i zachowania (2015, s. 245). Jedne z kluczowych aspektów przystosowania społecznego to adekwatne rozpoznawanie i wyrażanie emocji (Shaffer 2006). Pierwszy z wymienionych aspektów, choć kojarzony głównie z odczytywaniem ekspresji mimicznej, od pewnego momentu wymaga jednak również zintegrowania przekazu niewerbalnego (wyraz twarzy, gestykulacja, prozodia) z werbalnym (treść słów) w celu wyciągnięcia wniosków co do stanu emocjonalnego nadawcy komunikatu. W jednym z badań sprawdzano jak przedszkolne dzieci

23 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci z SLI wykorzystują bodźce wokalne i wizualne, interpretując afektywny stan nadawcy w trzech warunkach: 1) obserwując przez 2 4 sekundy na nagraniu video twarz osoby mówiącej, przy usuniętej ścieżce dźwiękowej (warunek twarz bez głosu ); 2) obserwując twarz wraz z podkładem dźwiękowym, z którego jednak usunięto przy pomocy obróbki komputerowej semantyczną zawartość komunikatu, pozostawiając jedynie jego niezmienioną warstwę prozodyczną (warunek twarz z przefiltrowanym głosem ); 3) słuchając jedynie podkładu dźwiękowego bez treści, a z niezmienioną warstwą prozodyczną (warunek przefiltrowany głos bez twarzy ; Creusere, Alt, Plante 2004). Dodatkowo, jako warunek kontrolny posłużył niepoddany obróbce komputerowej film twarzy z normalnym komunikatem. Okazało się, że w porównaniu do rówieśników o prawidłowym rozwoju językowym, dzieci z SLI istotnie gorzej radziły sobie w warunku kontrolnym, a tak samo dobrze wypadły w warunkach 1, 2 i 3. Interpretując te wyniki, autorzy sugerują, że dzieciom z SLI mogą umykać wskazówki świadczące o stanach emocjonalnych rozmówcy, zwłaszcza jeśli interpretacja wizualnych i wokalnych bodźców przebiega równolegle. W związku z tym mogą one też napotykać na trudności w ustalaniu intencji komunikacyjnej nadawcy. Ponadto, wydaje się że problemy w takim dwumodalnym odbiorze mogą utrudniać dzieciom z SLI proces nabywania znaczeń słów w kontekście, a co za tym idzie adekwatnego do kontekstu rozumienia ich, a dalej: posługiwania się nimi (np. dla wyrażenia własnych stanów emocjonalnych). U dzieci z SLI często obserwuje się pewne nieadekwatne reakcje niewerbalne, zwłaszcza w sytuacjach problemowych. W badaniach wykazano m.in. że w porównaniu z dobranymi pod względem językowym dziećmi młodszymi, dzieci z SLI gorzej od nich radzą sobie np. w takiej społecznej sytuacji, jak konieczność dołączenia do grupy i zintegrowania się z nią (Brinton, Fujiki, Spencer, Robinson 1997). Interesujące wnioski płyną także z badań długofalowych, w których u 243 dzieci z SLI dokonano czterokrotnego (gdy miały kolejno: 7, 8, 11 i 16 lat) pomiaru funkcjonowania na płaszczyznach: behawioralnej (nadaktywność i zaburzenia zachowania), emocjonalnej i społecznej (relacje rówieśnicze; St. Clair, Pickles, Durkin, Conti-Ramsden 2011). Dodatkowo zastosowano też testy sprawdzające ekspresję językową, rozumienie gramatyki oraz pragmatyczne kompetencje językowe 3. Okazało się, że w miarę upływu czasu zmniejszeniu uległo nasilenie problemów behawioralnych i emocjonalnych, choć te ostatnie nadal jeszcze wyraźnie zaznaczały się 3 Te ostatnie szacowano na podstawie kwestionariuszy, wypełnianych przez nauczycieli kwestionariusz komunikacji (Children s Communication Checklist 2; CCC-2) D.V.M. Bishop, dotyczy zarówno języka (składni, semantyki, spójności), jak i pragmatyki (inicjowania rozmowy, kontekstu, komunikacji niewerbalnej, relacji społecznych czy zainteresowań). 23

24 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek u nastolatków z SLI. Coraz bardziej za to narastały wraz z wiekiem trudności społeczne tej grupy. Językowe zdolności pragmatyczne okazały się być powiązane zarówno z trudnościami we wszystkich trzech obszarach funkcjonowania razem, jak i z każdą z nich z osobna. Problemy dzieci z SLI często polegają też np. na nieadekwatnym do sytuacji komunikacyjnej zadawaniu pytań, czynieniu komentarzy lub posługiwaniu się pewnymi gotowymi kalkami językowymi. Choć nasilenie językowych trudności może rzutować na funkcjonowanie emocjonalne i społeczne, to jednak należy podkreślić, że wystąpienie (lub nie) trudności w tej sferze funkcjonowania może też zależeć m.in. od: innych kompetencji dziecka, jego możliwości w zakresie kompensowania języka innymi zdolnościami komunikacyjnymi, reakcji środowiska na dziecko i jego próby kompensowania czy też radzenia sobie z sytuacją oraz zwrotnego odbioru tej reakcji przez dziecko i jej interpretacji. Wszystko to powinno zatem zostać uwzględnione nie tylko w ramach postępowania diagnostyczno-badawczego, ale i terapeutycznego. 4. Terapia na gruncie polskim a formy terapii w innych krajach / obszarach językowych 24 Terapia specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka powinna być kompleksowa, zwłaszcza jeśli ma służyć także usunięciu ich niespecyficznych objawów oraz wtórnych skutków. Jej metody opierają się w dużej mierze na wykorzystaniu mechanizmów wspomagających oraz kompensacyjnych, niemniej jednak w związku z mnogością i różnorodnością możliwych konfiguracji tych ostatnich nie można wyznaczać dokładnych krok po kroku stałych, niezmiennych procedur postępowania. Można jednak tworzyć je (i na bieżąco weryfikować) mając dokładne informacje na temat tego, który ze wspomnianych wcześniej mechanizmów można wykorzystać. Ważne jest zatem monitorowanie postępów w rozwoju dziecka na wielu płaszczyznach, zwłaszcza z uwagi na fakt, iż omawiana grupa dzieci jest niejednorodna, a zaburzenie przewlekłe. Coraz częściej zatem o ich terapii mówi się, że powinna być także eklektyczna łączyć, w różnych konfiguracjach, strategie działania wypracowane w ramach różnych podejść czy metod. Zarówno w kontekście zaburzeń afatycznych, jak też SLI, wśród najczęściej proponowanych i uznawanych za najskuteczniejsze sposobów postępowania wymienia się te oparte na: naśladownictwie i modelowaniu; przeróbkach i rozwijaniu wypowiedzeń dziecka; powtarzaniu, rozumieniu i nazywaniu; wspieraniu procesów myślowych i zdolności przetwarzania informacji (zwłaszcza: klasyfikowania, szeregowania, porównywania, myślenia przez analogię, przyczynowo-

25 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci -skutkowego, symbolicznego); dialogu i skłanianiu dziecka do stawiania pytań czy też zabawie tematycznej. Wszystkich możliwych do wykorzystania w toku tak prowadzonej terapii ćwiczeń usprawniających nie tylko sferę językowo-komunikacyjną, ale służących również wzmacnianiu innych obszarów funkcjonowania i rozwijaniu mechanizmów kompensacyjnych jest wiele i są one bardzo różnorodne (por. Leonard 2006; Żywot 2010). Brakuje jednak w polskojęzycznej literaturze doniesień na temat ich skuteczności (Skoczek 2011). Być może dzieje się tak dlatego, że funkcjonują one raczej jako swego rodzaju wachlarz możliwości czy też repertuar, z którego terapeuta powinien korzystać w rozsądny, przemyślany i celowy sposób, a nie jako skomponowane programy czy też typy terapii, tak jak ma to często miejsce zagranicą, w pracy z dziećmi z SLI. W związku z powyższym wiele badań zagranicznych poświęcono analizie skuteczności poszczególnych typów interwencji terapeutycznych. Dokonuje się wówczas najczęściej albo porównań wewnątrzgrupowych gdy kompetencje dzieci poddanych konkretnym oddziaływaniom ocenia się najpierw przed, a następnie po tym jak zostaną one wdrożone, zestawiając je ze sobą, albo porównań międzygrupowych gdy porównuje się kompetencje dzieci poddanych różnym typom oddziaływań (lub: dzieci poddanych i niepoddanych im), dbając o to, by żadna z grup w wyjściowym pomiarze nie różniła się od pozostałych. Porównania te dotyczą zarówno form, jak mechanizmów oddziaływań. Przykładem pierwszego typu badań są np. analizy przeprowadzone na trzech grupach londyńskich dzieci z listy oczekujących na konsultację z terapeutą (speech and language therapist SLT) w jednym z tamtejszych ośrodków (Gallagher, Chiat 2009). Były to dzieci w wieku przedszkolnym (między 43. a 50. mies. życia), wszystkie z prawidłowym niewerbalnym IQ, ale z istotną rozbieżnością między werbalnymi a niewerbalnymi skalami testowymi, z wykluczeniem: zaburzeń ze spektrum autyzmu, problemów ze słuchem, uszkodzeń neurologicznych, trudności z zachowaniem czy emocjami. U wszystkich jednak wyniki pomiaru kompetencji językowych wypadły poniżej 2 odchyleń standardowych (co oznaczało co najmniej 1,6 roku opóźnienia wobec spodziewanych możliwości zarówno w zakresie rozumienia, jak i produkcji mowy). Dzieci te podzielono na trzy grupy: 1) bezpośredniej, intensywnej interwencji w centrum rozwoju dziecka, z dwójką terapeutów, 4 godziny dziennie przez 24 tygodnie (w sumie 96 godzin zajęć); 2) bardziej konsultacyjnej interwencji, częściowo bezpośredniej, częściowo pośredniej (grupowej), prowadzonej przez terapeutę oraz jednego z opiekunów w żłobku, 1 godzinę tygodniowo przez 12 tygodni (w sumie 12 godzin) oraz: 3) bez żadnej interwencji (tymczasowo), gdyż nadal oczekującą na wizytę u specjalisty. W dwóch pierwszych grupach oddziaływania koncentrowały się na polepszeniu biernych i czynnych kompetencji gramatycznych (np. prawidłowe 25

26 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 26 posługiwanie się oznacznikami czasu, liczby) oraz biernego i czynnego słownika przy pomocy m.in. takich metod, jak modelowanie, spontaniczne przekształcanie zdań według wzoru oraz wywołane naśladowanie (na polecenie) terapeuty. Po zakończeniu oddziaływań, porównując ze sobą dwie pierwsze grupy, istotne różnice na korzyść pierwszej z nich zaobserwowano dla wszystkich trenowanych obszarów, z wyjątkiem czynnej kompetencji gramatycznej. Tymczasem grupa druga, w porównaniu z grupą bez interwencji, poczyniła postęp jedynie w zakresie rozumienia gramatyki pod względem pozostałych kompetencji obie grupy nie różniły się w powtórnym pomiarze. Choć Aoife Gallager i Shula Chiat słusznie podkreślają mnogość czynników, która mogła dodatkowo zaważyć na wynikach (miejsce, osoby terapeutów, jakość współudziału opiekunów itp.), to jednak zwraca uwagę fakt, iż tym, co odróżniało od siebie poszczególne grupy był poziom kompetencji gramatycznych, na które to właśnie w przypadku specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka kładzie się tak duży nacisk. Być może to m.in. dlatego niektóre badania analizujące mechanizmy oddziaływań terapeutycznych dotyczą właśnie interwencji wymierzonych w usprawnianie gramatyki, czasem także porównując je z podejściami skupionymi na innych systemach języka. Interwencje te koncentrują się często na zdolności tworzenia (lub odtwarzania) relacji zależności pomiędzy składowymi zdania, co jest niezbędne dla jego gramatycznie poprawnego wypowiedzenia lub zrozumienia go. W jednym z tego typu badań poddano ocenie swego rodzaju program naprawczy, zaprojektowany specjalnie z myślą o ułatwieniu dzieciom z SLI tworzenia bezpośrednich, gramatycznych powiązań między poszczególnymi słowami w zdaniu (Ebbels, van der Lely 2001). Wykorzystano w nim wizualny schemat kodowania, oznaczając odpowiednimi kolorami kategorie gramatyczne poszczególnych słów, odpowiednimi kształtami grupy słów w obrębie zdań odnoszących się do konkretnego tematu, a systemem strzałkowym możliwe przemieszczenia elementów. Celem programu było usprawniane umiejętności tworzenia i rozumienia zdań w stronie biernej oraz przy użyciu zaimków pytajnych. Dzieci (w wieku lat) uczestniczyły w kilkunastu półgodzinnych sesjach, a po ich zakończeniu, po okresie przerwy, sprawdzono ponownie poziom ćwiczonych kompetencji. Choć zaobserwowano postęp w ich zakresie, to jednak jego wielkość i trwałość okazały się u każdego dziecka różne. Wniosków z pewnością jednakże nie można było generalizować z uwagi na bardzo małą liczbę uczestników (tylko czworo dzieci) oraz bardzo wstępną, będącą dopiero w fazie projektowej, wersję programu. Dopracowaną wersję Susan H. Ebbels, Heather K.J. van der Lely i Julie E. Dockrell przedstawiły za to w kolejnych badaniach, gdzie dodatkowo dokonali jej zróżnicowania na wariant syntaktyczno-semantyczny grupa pierwsza oraz tylko semantyczny grupa

27 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci druga (2007). W pierwszej grupie eksperymentalnej zastosowano opisaną wcześniej metodę skupioną na kodowaniu kształtów, kolorów i strzałek odnoszących się do struktury zdania i słów. W grupie drugiej dostarczano dzieciom szczegółowych informacji o semantycznych reprezentacjach poszczególnych czasowników (bezokoliczników) poprzez wspólne budowanie ich definicji na podstawie działania wykonywania oznaczanej czynności. Trzecia grupa, kontrolna, otrzymała inny typ wsparcia językowego. Autorzy zaobserwowali istotnie większe postępy w dwóch pierwszych grupach, a ich efekty utrzymywały się jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu i uległy zgeneralizowaniu także na posługiwanie się niećwiczonymi czasownikami. Mimo to, dotyczyły one jednak tylko i wyłącznie struktury zdania pomiędzy wszystkimi trzema grupami nie było istotnych różnic, jeśli chodzi o zmiany w zakresie popełniania błędów morfologicznych. Ponadto, pewnym mankamentem, na który wskazują sami autorzy badania, był brak sprawdzenia, czy efekt uległ zgeneralizowaniu na codzienne konwersacje, a zatem czy wpłynął na pragmatyczne i społeczne kompetencje dzieci. Kwestię tę poruszono w innym badaniu (Washington 2013). Sprawdzano w nim, czy interwencja skupiona na czynnej kompetencji gramatycznej (expressive grammar intervention EGI), polegająca na wywoływaniu budowania poprawnych syntaktycznie zdań w trzeciej osobie liczby pojedynczej czasu teraźniejszego, wpłynie na zdolności społeczne dzieci z SLI. U połowy dzieci zastosowano procedurę z dodatkowym wspomaganiem programem komputerowym, wymagającym zbudowania z obecnych na ekranie elementów poprawnego zdania, a u pozostałej połowy wykorzystano książki, rzeczywiste przedmioty i obrazkowe karty przedstawiające różne czynności, kładąc w trakcie interakcji nacisk na wybrane elementy zdań (np. podmiot czy dopełnienie). Skupiając się bezpośrednio na poprawie produkcji zdań, terapeuta uczył dziecko zarazem manipulowania zabawkowymi przedmiotami oraz słuchania przekazu czy też naprzemienności w dialogu. Dodatkowo pomagał dzieciom radzić sobie z frustracją wywołaną zadaniem lub omyłką, modelując poniekąd prawidłowe, akceptowane zachowania. Wyniki wypełnianych przez rodziców kwestionariuszy dotyczących zachowań społecznych wykazały u dzieci z obu grup z interwencją poprawę w ich zakresie. Po dokładniejszej analizie statystycznej wyników okazało się, że istotnym predyktorem tej poprawy był uzyskany dzięki obu typom EGI wzrost czynnej kompetencji gramatycznej, która pozwalała przewidywać wzrost zdolności pragmatycznych. Im większy był przyrost umiejętności w zakresie gramatyki, tym większa okazała się zmiana (na korzyść) w kompetencjach społecznych (tu akurat szacowanych przez rodziców), a efekt utrzymywał się jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu. 27

28 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek Dodatkowo, o wadze podejmowanych wobec dzieci z SLI oddziaływań nakierowanych na poprawę jakości interakcji z drugą osobą przekonują wyniki analiz skuteczności terapii skupionej na interakcji rodzic dziecko (Parent Child Interaction Therapy PCIT). Zaprojektowano ją oryginalnie z myślą o dzieciach z zaburzeniami zachowania, w latach 80., a ostatnio zaadaptowano specjalnie do wsparcia rozwoju językowego (Allen, Marshall 2011). Jej istotą jest udzielenie rodzicom wskazówek na temat tego, jak za pośrednictwem codziennych, naturalnie pojawiających się interakcji, mogą stworzyć swojemu dziecku optymalne warunki rozwijania kompetencji językowej i komunikacyjnej. Terapeuta (SLT) wspólnie z opiekunem analizują nagrania wideo interakcji dziecko opiekun, identyfikując jakościowe i czasowe charakterystyki aktów komunikacyjnych dziecka, tak aby rodzic mógł rozpoznać, na jakim etapie rozwoju komunikacyjnego się ono znajduje i jaki jest stopień ich wzajemnego dopasowania pod względem czasowym. W badaniu, na podstawie analiz czterech 15 min. nagrań, rodzice najpierw sami dokonywali oszacowań swojego stylu interakcji z dzieckiem, oceniając częstotliwość występowania takich zachowań, jak: dawanie dziecku wyboru (np. zabawki), podążanie za wybraną przez dziecko aktywnością, zajmowanie pozycji, z której dziecko łatwo widzi rodzica, czekanie, aż dziecko samo zacznie wypowiedź, dawanie dziecku dodatkowego czasu na sformułowanie wypowiedzi, pokazywanie dziecku, że się go słucha (np. powtarzając lub odpowiadając na jego wypowiedzi), komentowanie działań dziecka, nie dopytywanie dziecka, chwalenie dziecka, mówienie do dziecka na tyle wolno, by mogło zrozumieć treść wypowiedzi. Każdy z rodziców dyskutował z terapeutą na temat tego obszaru komunikacji, nad którym najbardziej chciałby popracować i możliwymi do wprowadzenia strategiami usprawniającymi. Interwencja polegała na wdrażaniu ich podczas domowych interakcji co najmniej 3 razy w tygodniu przez 5 min. ich trwania, w sumie na przestrzeni czterech tygodni. Jak się okazało, poskutkowało to istotną poprawą kompetencji komunikacyjnych dziecka na trzech wymiarach wzrosły: liczba podejmowanych werbalnych prób inicjowania interakcji, średnia długość wypowiadanych zdań oraz proporcja wypowiedzeń kierowanych przez dziecko do rodzica. A zatem wyniki przytoczonych badań nie tylko pokazują, że oddziaływanie na jakość interakcji dziecka z opiekunem może, w odpowiednich warunkach, dostarczyć dziecku z SLI okazji do wzmacniania swoich możliwości językowych, ale też potwierdzają, że ważnym ogniwem wielospecjalistycznej i wieloaspektowej terapii tych dzieci powinni być ich rodzice (opiekunowie). 28

29 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci Bibliografia Allen J., Marshall C.R., 2011, Parent Child Interaction Therapy (PCIT ) in School-Aged Children with Specific Language Impairment, International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 46, Iss. 4, s Betz K., Eickhoff J.R., Sullivan S.F., 2013, Factors Influencing the Selection of Standardized Tests for the Diagnosis of Specific Language Impairment, Language, Speech, and Hearing Services in Schools, Vol. 44, s Białecka-Pikul M., 2012, Narodziny i rozwój refleksji nad myśleniem, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. Bishop D., Norbury C., 2002, Exploring the Borderlands of Autistic Disorder and Specific Language Impairment: A Study Using Standardised Diagnostic Instruments, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 43, Iss. 7, s Bokus B., Shugar G., red., 2007, Psychologia języka dziecka. Osiągnięcia, nowe perspektywy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk. Brinton B., Fujiki M., Spencer C., Robinson L.A., 1997, The Ability of Children with Specific Language Impairment to Access and Participate in an Ongoing Interaction, Journal of Speech, Language and Hearing Research, Vol. 40, s (abstrakt). Creusere M., Alt M., Plante E., 2004, Recognition of Vocal and Facial Cues to Affect in Language-Impaired and Normally-Developing Preschoolers, Journal of Communication Disorders, Vol. 37, s Daniluk B., 2006, Specyficzne zaburzenia językowe u dzieci objawy i mózgowe podłoże [w:] Neuropsychologia kliniczna dziecka wybrane zagadnienia, red. A.R. Borkowska, Ł. Domańska, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, s DiDonato Brumbach A., Goffman L., 2014, Interaction of Language Processing and Motor Skill in Children with Specific Language Impairment, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 57, s Drewniak-Wołosz E., 2015, Niedokształcenie mowy o typie afazji, wykład z dn. 10 stycznia, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzejewskiego, Kraków (niepublikowany). Drewniak-Wołosz E., Paluch A., 2009, Niedokształcenie mowy o typie afazji rozważania nad kryteriami diagnozy, Czasopismo Internetowe Logopeda, nr 1(7), s DSM IV, 1994, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, American Psychiatric Association, Washington, DC, press.com/2011/03/dsm-iv.pdf ( ). Ebbels S., Lely S. van der, 2001, Meta-Syntactic Therapy Using Visual Coding for Children with Severe Persistent SLI, International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 36, s Ebbels S., Lely S. van der, Dockrell J., 2007, Intervention for Verb Argument Structure in Children with Persistent SLI: A Randomized Control Trial, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 50, s Gallagher A., Chiat S., 2009, Evaluation of Speech and Language Therapy Interventions for Pre-School Children with Specific Language Impairment: A Comparison of 29

30 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 30 Outcomes Following Specialist Intensive, Nursery-Based and No Intervention, International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 4, Iss. 5, s Hannus S., Kauppila T., Pitkäniemi J., Launonen K., 2013, Use of Language Tests When Identifying Specific Language Impairment in Primary Health Care, Folia Phoniatrica et Logopedica, Vol. 65, No. 3, s ( ). ( ). ICD-10, 2015, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Problemów i Chorób Zdrowotnych, wersja oryginalna: browse/2015/en ( ). Jastrzębowska G., 2000, Istota i klasyfikacje opóźnień w rozwoju mowy przegląd stanowisk, Logopedia, t. 28, s Jastrzębowska G., 2003a, Afazja, dysfazja dziecięca [w:] Logopedia pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Jastrzębowska G., 2003b, Diagnoza i terapia afazji, dysfazji [w:] Logopedia pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Jastrzębowska G., 2003c, Opóźnienie rozwoju mowy przejaw nieprawidłowości rozwojowych [w:] Logopedia pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Kurcz I., 2011a, Charakterystyka kompetencji komunikacyjnej [w:] Język jako przedmiot badań psychologicznych, red. I. Kurcz, H. Okuniewska, Wydawnictwo Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej Academica, Warszawa, s Kurcz I. 2011b, Kompetencja językowa i kompetencja komunikacyjna: ich uwarunkowania biologiczne i społeczne. Modele wiedzy językowej człowieka [w:] Język jako przedmiot badań psycholingwistycznych. Psycholingwistyka ogólna i neurolingwistyka, red. I. Kurcz, H. Okuniewska, Wydawnictwo Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej Academica, Warszawa. Lasota A., 2007, Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Sztuka Leczenia, t. XIV(1 2), s Leonard L.B., 2006, SLI Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk. Leonard L.B., 2014, Specific Language Impairment across Languages, Child Development Perspectives, Vol. 1, s Lum J.A.G., Conti-Ramsden G., Lindell A.K., 2007, The Attentional Blink Reveals Sluggish Attentional Shifting in Adolescents with Specific Language Impairment, Brain and Cognition, Vol. 63, s Lum J.A.G., Conti-Ramsden G., Page D., Ullman M.T., 2012, Working, Declarative and Procedural Memory in Specific Language Impairment, Cortex, Vol. 48, s

31 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci Marton K., 2009, Imitation of Body Postures and Hand Movements in Children with Specific Language Impairment, Journal of Experimental Child Psychology, Vol. 102, s Michalik M., 2012, Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej [w:] Nowa Logopedia, Tom 3, Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków, s Nation K., 2005, Developmental Language Disorders, Psychiatry, Vol. 4, Iss. 9, s Nęcka E., Orzechowski J., Szymura B., 2007, Psychologia poznawcza, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Paluch A., Drewniak-Wołosz E., 2007, Niedokształcenie mowy o typie afazji studium przypadku, Logopeda, t. 1(4), s Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L., 2003, AFA-Skala. Jak badać mowę dziecka afatycznego? Impuls, Kraków. Parisse C., Maillart C., 2009, Specific Language Impairment as Systemic Developmental Disorders, Journal of Neurolinguistics, Vol. 22, s Redmont S.M., 2005, Differentiating SLI from ADHD Using Children s Sentence Recall and Production of Past Tense Morphology, Clinical Linguistics & Phonetics, Vol. 19, Iss. 2, s Rosenthal W.S., 1972, Auditory and Linguistic Interaction in Developmental Aphasia: Evidence from Two Studies of Auditory Processing, Papers and Reports on Child Language Development, No. 4, s Shaffer R., 2006, Rozwój społeczny, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. Skoczek A., 2011, Stymulacja rozwoju mowy i myślenia u dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego [w:] Nowa Logopedia, Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, Tom 2, red. M. Michalik, Collegium Columbinum, Kraków, s Smoczyńska M., 2012, Opóźniony rozwój mowy a ryzyko SLI: Wyniki badań podłużnych dzieci polskich [w:] Interwencja Logopedyczna. Zagadnienia ogólne i praktyka, Z prac Towarzystwa Kultury Języka, tom VIII, red. J. Porayski-Pomsta, M. Przybysz- -Piwko, Elipsa, Warszawa, s St. Clair M.C., Pickles A., Durkin D., Conti-Ramsden G., 2011, A Longitudinal Study of Behavioral, Emotional and Social Difficulties in Individuals with a History of Specific Language Impairment (SLI), Journal of Communication Disorders, Vol. 44, s Washington K., 2013, The Association between Expressive Grammar Intervention and Social and Emergent Literacy Outcomes for Preschoolers with SLI, American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 22, s Wiśniewska B., 2002, Terapia zaburzeń mowy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Żywot A., 2010, Terapia logopedyczna dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków, s

32

33 Joanna Trzaskalik logopeda, glottodydaktyk Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej. Rozważania teoretyczne Streszczenie: W artykule autorka prezentuje znane z literatury logopedycznej opisy seplenienia bocznego, wskazując na ich niejednoznaczność, nieprecyzyjność i wewnętrzne sprzeczności. Słowa kluczowe: sygmatyzm boczny, definicje. Summary: In this article, the author presents known descriptions in Polish logopedics literature descriptions of sigmatismus lateralis, showing it s a ambiguity, lack of precision and internal incongruity. Keywords: sigmatismus lateralis, definition. 1. Wprowadzenie Wydawać się może, że o seplenieniu bocznym (łac. sigmatismus lateralis, syn. seplenienie lateralne, sygmatyzm lateralny) 1 wiemy już wszystko, wada została bowiem wielokrotnie opisana i zinterpretowana w polskiej literaturze logopedycznej (np. Antos, Demel, Styczek 1978, Cieszyńska 2003; Ostapiuk 2013; Skorek 2001; Sołtys-Chmielowicz 2011; Styczek 1980; Wójtowiczowa, Rodak 1 W artykule będę stosować zamiennie terminy seplenienie boczne i sygmatyzm lateralny, uznając je za synonimiczne. 33

34 logopedyczne nr 24 Joanna Trzaskalik 1989). Wiemy, że jest wadą trudną w terapii 2, zwłaszcza dla początkujących niedoświadczonych logopedów. Prawda jest też taka, że opisujący wadę niewiele miejsca poświęcili na przedstawienie postępowania terapeutycznego. Analiza prezentowanych informacji o seplenieniu bocznym może wprowadzić nas w stan zdumienia, jak wiele z nich jest sprzecznych i niejednoznacznych, co prowadzi wprost do stwierdzenia, że o wadzie tej jednak nie mamy pełnej wiedzy. Co w konsekwencji może doprowadzić nas do konkluzji, że trudności terapeutyczne, na które zwracają uwagę specjaliści, wynikają właśnie z wielości znajdujących się w literaturze logopedycznej opisów tej wady, a także z ich niejednoznaczności i nieprecyzyjności. Do takiego krytycznego spojrzenia na omawiany problem skłaniają słowa Barbary Ostapiuk, poddające w wątpliwość naszą wiedzę o wadach wymowy: Studiując logopedyczną wiedzę o wadach wymowy i ich przyczynach, oprócz rozmaitych poglądów, metod, narzędzi, kryteriów, rozbieżności terminologicznych [ ] odkrywamy także «wewnętrzne sprzeczności» w interpretacji zjawisk wadliwej wymowy, które każą wątpić w zasadność pewności, że o wadach wymowy wiemy już wszystko (2013: 10). 2. Rozważania terminologiczne W nauce, a za taką uważamy logopedię, ważne jest to, jakich terminów używamy i jak je definiujemy. Termin w rozumieniu tradycyjnym [ ] to wyraz lub grupa wyrazów o ustalonym konwencjonalnym znaczeniu odpowiadającym ściśle pojęciu, z czego wynika ostrość granicy semantycznej, a także jednoznaczność terminu (Ożdżyński, Surowaniec 2000: 24). Wśród wielu jego istotnych cech wymienia się: niezależność znaczenia od kontekstu, ściśle określone miejsce w systemie pojęciowo-terminologicznym danej dziedziny wiedzy, istnienie definicji (Ożdżyński, Surowaniec 2000: 24). Termin, którym posługujemy się (nazwa własna wady): seplenienie (sygmatyzm, sigmatismus) boczne (lateralne, lateralis) ma dwuczłonową budowę. Jest złożeniem odnoszącym się do różnych zjawisk związanych z opisem języka. Składa się z zestawienia gatunkującego i skupienia terminologicznego (Ożdżyński, Surowaniec 2000: 86). Pierwszy człon tej nazwy seplenienie (sygmatyzm, sigmatismus) odnosi się do fonemów, których dotyczy problem artykulacyjny do fonemów 34 2 Na trudności terapeutyczne zwraca uwagę m.in. Jagoda Cieszyńska. Zdaniem autorki ten rodzaj seplenienia jest trudny do usunięcia, ponieważ nie można się oprzeć na kontroli wzrokowej (2003: 29).

35 Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej dentalizowanych /sz, ż, cz, dż/, /s, z, c, dz/,/ś, ź, c, dź/ 3. Pożądaną cechą fonetyczną przy realizowaniu tych fonemów jest rzadko eksponowana w literaturze medialność rozumiana jako symetria kontaktujących się ze sobą narządów biorących udział w artykulacji oraz pośrodkowy przepływ wydychanego podczas realizacji powietrza (Ostapiuk 2013). Drugi człon nazwy boczny (lateralny, lateralis) odnosi się do nienormatywnej cechy (boczność lateralność), która pojawia się przy realizacji tych fonemów. Boczność (lateralność) jako nazwa cechy artykulacyjnej służy w fonetyce do opisania zjawiska bocznego wypływu powietrza i pojawia się jako normatywna cecha artykulacyjna przy charakterystyce głoski podstawowej i niepodstawowej dla realizacji fonemu /l/. W jednym z opisów czytamy: Artykulacyjną cechą spółgłosek bocznych jest blokada środkowego toru ustnego i przepływ powietrza torami bocznymi (Dukiewicz 1995: 26). Podobnie pisze Barbara Ostapiuk, określając pożądane i niepożądane cechy fonetyczne w realizacjach polskich fonemów spółgłoskowych. Lateralność jako pożądaną cechę fonetyczną występującą przy realizacji /l/ określa jako obustronne boczne otwarcie z pośrodkową blokadą w jamie ustnej (Ostapiuk 2013: 103). W opisach głosek lateralnych obok określenia blokada pojawia słowo: zwarcie, mówiące o zwarciu narządów mowy w realizacjach fonemu /l/. Zenon Klemensiewicz pisze: Przy wymawianiu spółgłoski l następuje z w a r c i e [podkreślenie J.T.] w przedniej części jamy ustnej, gdzie zaporę tworzy przód języka przytykający do dziąseł; powietrze uchodzi natomiast otworami po obu bokach środkowego języka (Klemensiewicz 1981: 21). O zwarciu mówią też Maria Dłuska Istotną cechą artykulacji, łączącą głoski l w grupę odrębną, jest wytwarzanie się bocznej szczeliny przy jednoczesnym przednim z w a r c i u [podkreślenie J.T.] (Dłuska 1983: 126), i Bronisław Rocławski, opisując [l] jako podstawową w klasie głosek stanowiących fonem /l/: Czubek języka z w iera się [podkreślenie J.T.] z wałkiem dziąsłowym (Rocławski 2005: 222). Biorąc pod uwagę terminologię używaną do opisu głosek bocznych i zachowując konsekwencję musimy przyjąć, że za seplenienie boczne uznajemy takie realizacje fonemów, które realizują b o c z n y wypływ powietrza, a mechanizm jego powstania związany jest z b l okadą środkowego toru 3 Część badaczy uznaje, że sygmatyzm (sigmatismus) łączymy z nieprawidłową realizacją głosek dentalizowanych ś, ź, ć, dź, s, z, c, dz, sz, ż, cz, d (np. Jastrzębowska 1999; Węsierska 2013). Część badaczy natomiast odnosi dyslalię do szerszych znaczeniowo zjawisk, do realizacji fonologicznych i w związku z tym można uznać, że sygmatyzm to niezgodna z normą realizacja fonemów /sz, ż, cz, dż/, /s, z, c, dz/, /ś, ź, c, dź/ (np. Ostapiuk 2013; Pluta-Wojciechowska 2013; Trzaskalik 2012). 35

36 logopedyczne nr 24 Joanna Trzaskalik u s t n e g o, który należy utożsamiać ze zwarciem narządów biorących udział w artykulacji 4. Cechy artykulacyjne pojawiające się jako nienormatywne to: boczny wypływ powietrza jako objaw i blokada środkowego toru jako przyczyna. 3. Seplenienie boczne (sygmatyzm lateralny) w polskiej literaturze logopedycznej W literaturze logopedycznej występują różne, mniej lub bardziej obszerne opisy seplenienia bocznego, w których można znaleźć liczne sprzeczności dotyczące samej istoty zjawiska, fonemów, których dotyczy i pojawiających się terminów. Najdokładniejszy opis wady zaprezentowała Irena Styczek w Logopedii (1980). Autorka pisze, że: Artykulacja polega na niesymetrycznym [podkreślenie J.T.] ułożeniu całego języka; szczelina nie tworzy się w linii środkowej jamy ustnej, lecz z boku przy kłach lub przy zębach przedtrzonowych i trzonowych. Szczelina może być poprzedzona zwarciem [podkreślenie J.T.]. Rozróżnia się seplenienie boczne: prawostronne, lewostronne lub obustronne (sigmatismus lateralis deuter, sinister lub sigmatismus bilateralis). Niesymetrycznie układają się również wargi, rozchylając się w miejscu wypływu powietrza. Barwa głosek lateralnych jest w pewnym stopniu zależna od miejsca szczelin, ich wielkości i występowania, bądź też braku dentalizacji. Uwzględniając wymienione czynniki można wyodrębnić dwie zasadnicze grupy spółgłosek bocznojęzykowych: 1) ze zwarciem przednim, 2) ze zwarciem tylnym. W pierwszym wypadku język układa się tak, j a k p r z y s półgłosce l [podkreślenie J.T.], tzn. czubek języka wznosi się ku dziąsłom, z jednej zaś strony lub z obu, między zębami bocznymi i brzegami języka, powstaje otwór, przez który wychodzi powietrze. W drugim wypadku czubek języka znajduje się na dole jamy ustnej, a środek wznosi się ku palatum i zwiera z nim z jednej strony lub z obu stron (Styczek 1980: ) Słownik Języka Polskiego określa, że blokować oznacza utrudniać przejście, zastawiać, zagradzać, tarasować (Słownik języka polskiego 1981: 174). W Słowniku wyrazów obcych PWN czytamy, że blokować to zagradzać, zastawiać, tarasować drogę (Słownik wyrazów obcych 1978: 87). Zwierać się oznacza zetknąć ze sobą dwie części czegoś lub spowodować, by coś się z czymś sczepiło, złączyło (Słownik języka polskiego 1981: 1006).).

37 Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej Te informacje autorka ilustruje przykładami popartymi jednostkowymi rentgenogramami, palatogramami i lingwogramami. Grażyna Jastrzębowska w podręczniku akademickim Logopedia. Pytania i odpowiedzi (1999), prezentując seplenienie boczne opiera się prawie w całości na informacjach przedstawionych wcześniej przez Irenę Styczek (Jastrzębowska 1999). Dodaje tylko kilka dodatkowych informacji o zasięgu zjawiska i innych jego rodzajach; Bocznie mogą być też wymawiane spółgłoski: t, d, n, a nawet r oraz szereg syczący. Nie może być jednak takiej sytuacji, w której szereg: sz, ż, cz, dż artykułowany jest bocznie, a szereg: s, z, c, dz nie. Spotyka się również sygmatyzm boczny międzyzębowy (łac. sigmatismus lateralis interdentalis), który jest połączeniem objawów sygmatyzmu bocznego i międzyzębowego (Jastrzębowska 1999: 450). Podobne informacje znajdujemy u Anny Sołtys-Chmielowicz (2011) i u Ewy Małgorzaty Skorek (2001). Za istotę zjawiska we wszystkich przedstawionych charakterystykach wady uznaje się niesymetryczne ułożenie języka, a nie boczny wypływ powietrza spowodowany blokadą (zwarciem) środkowego toru ustnego, czyli nie to, co uznaje się w fonetyce za boczność (lateralność) w artykulacji głosek. Oczywiście w realizacji fonemów detalizowanych jest to cecha artykulacyjna o charakterze nienormatywnym. Asymetryczne ułożenie języka jako podstawa opisu seplenienia bocznego pojawia się również w rozważaniach Elżbiety Minczakiewicz. Autorka pisze, że [ ] seplenienie boczne [ ] polega na a s y m e - t r y c z n y m [podkreślenie J.T.] ułożeniu całego języka w związku z czym część apeksalna (czubek) języka zbliżona jest do łuków zębowych lewo- lub prawostronnych (1997: 90). Jastrzębowska mówi o głoskach boczno językowych i, jak wynika z kontekstu, mówi o bocznym ułożeniu języka, a nie bocznym wypływie powietrza spowodowanym zwarciem języka. Kiedy omawiany jest sygmatyzm boczny ze zwarciem przednim (Styczek 1980; Jastrzębowska 1999; Sołtys-Chmielowicz 2011) dla ilustracji i lepszego zrozumienia zjawiska przywoływana jest głoska [l] (język układa się jak przy głosce [l]). Irena Styczek już na samym początku prezentacji wady, mówiąc o brzmieniu głosek, informuje, że: Seplenienie boczne charakteryzuje się wyjątkowo nieprzyjemnym brzmieniem głosek dentalizowanych zbliżonym do bezdźwięcznego l lub l (Styczek 1980: 491). Przywoływanie głoski [l] dla ilustracji patologii artykulacyjnej zaprzecza wstępnej informacji zawartej w omówieniu wady, że polega na niesymetrycznym ułożeniu języka. W polskiej literaturze prawidłowa głoska [l] definiowana jest zarówno jako jednostronna lub jako obustronna. Znacznie jednak częściej wskazuje się na alternatywny wypływ powietrza podczas jej artykulacji. Jako jednostronną określa ją Bożena Wierzchowska: Apex dotyka do dziąseł, zaś boki języka przywierają 37

38 logopedyczne nr 24 Joanna Trzaskalik 38 do wewnętrznych powierzchni zębów przedtrzonowych i trzonowych oraz dziąseł. Pas kontaktu ma kształt podkowy bardzo podobnej do tej, która tworzy się przy wymawianiu [ṭ ḍ]. Z jednego boku, najczęściej lewego, podkowa ta jest nieco krótsza, kończy się bowiem na wysokości przedostatnich zębów trzonowych. Z drugiego boku pas kontaktu sięga znacznie głębiej. Z l e w e g o [podkreślenie J.T.] boku tworzy się otwór, przez który przepływa powietrze (1971: 167). W innych czytamy, że artykulacja głoski [l] wiąże się z tym, że czubek języka [ ] zwiera się z wałkiem dziąsłowym. W okolicy 4 5 zęba język jest odsunięty od dziąseł (niekiedy tylko z jednej [podkreślenie J.T.] strony) (Rocławski 2005: 234). Maria Dłuska uznała, że artykulacyjną cechą [ ] łączącą głoski l w grupę odrębną, jest wytwarzanie się bocznej szczeliny przy jednoczesnym przednim zwarciu. Szczelina ta bywa rozmaita; wąska lub szeroka, jedno- albo dwustronna, tj. wynikająca z odchylenia języka od górnego sklepienia jamy ustnej z jednej tylko strony, albo po obydwóch [podkreślenie J.T.] bokach (1983: 126). Leokadia Dukiewicz pisze, że [ ] artykulacyjną cechą spółgłosek bocznych jest blokada środkowego toru ustnego i przepływ powietrza torami bocznymi, z jednej lub z o b y d w u [podkreślenie J.T.] stron języka (1995: 36). Za dwustronnym przepływem powietrza opowiada się Barbara Ostapiuk: Obecnie za prawidłową realizację bocznego fonemu /l/ uznaję wyłącznie głoskę z symetrycznym (obustronnym)[podkreślenie J.T.] bocznym przepływem powietrza (2013: 10) Potwierdzeniem obserwacji Barbary Ostapiuk o obustronnym bocznym przepływie powietrza podczas realizacji /l/ są badania instrumentalne przeprowadzone przez Anitę Lorenc (Lorenc, Król, Święciński 2015). Analizując tylko te informacje widzimy, że głoska [l] nie może stanowić wystarczającego punktu odniesienia dla ilustracji opisywanych patologicznych realizacji fonemów dentalizowanych. Nie można mówić, że mamy do czynienia z niesymetrycznym ułożeniem języka i przywoływać [l], by to zilustrować. Bo artykulacja tej głoski realizowana jest przez s y m e t r y c z n e ułożenie języka na podniebieniu z obustronnym bocznym przepływem powietrza. Symetria wynika z medialnego ułożenia narządów mowy podczas artykulacji i jest cechą wszystkich normatywnych głosek polskich (Ostapiuk 2013). Pojawia się też pytanie, czy o a s y m e t r y c z n y m ułożeniu języka możemy mówić, kiedy występuje seplenienie boczne bilateralne ze zwarciem przednim bądź tylnym? Pozycje i ruchy narządów tworzących aparat wymowy można ocenić w odniesieniu do pionowej płaszczyzny dzielącej język [ ] na symetryczne względem siebie połowy: prawą i lewą (Ostapiuk 2013: 123) i w tej ocenie seplenienie ze zwarciem przednim zachowuje symetryczny układ języka, podobnie też seplenienie boczne ze zwarciem tylnym. Miejsce zwarcia mniej lub bardziej dzieli podniebienie na dwie s y m e t r y c z n e części, a język przybiera niewłaściwą po-

39 Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej zycję dla realizacji fonemu, ale jednak jest to s y m e t r y c z n e ułożenie. Przy dwustronnej szczelinie (bilateralis) czubek języka zwiera się z przednią częścią podniebienia, dzieląc to podniebienie na dwie części. Między czubkiem języka a trzonowymi zębami tworzy się szczelina, którą wydostaje się powietrze. Podobny schemat występuje w seplenieniu dwustronnym ze zwarciem tylnym, zmienia się tylko część języka dokonująca zwarcia (środek języka) i miejsce tego zwarcia (podniebienie twarde). Taką s y m e t r i ę sugeruje opis Ewy Małgorzaty Skorek: Sygmatyzm boczny obustronny (łac. bilateralis, seplenienie lateralne obustronne, sygmatyzm lateralny obustronny, seplenienie boczne obustronne) powstaje wskutek zwarcia czubka języka z dziąsłami przy siekaczach i kłach górnych lub wzniesienia środka języka ku podniebieniu twardemu (czubek języka znajduje się na dnie jamy ustnej) i zwarcia się z nim z obydwu stron. Szczeliny, którymi wychodzi powietrze wydechowe, tworzą się po obu stronach uzębienia przy lewych i prawych kłach, zębach przedtrzonowych i trzonowych. Wargi rozchylają się z obu stron naraz, a powietrze wydostaje się szerokim strumieniem, znacznie zniekształcając brzmienie głosek dentalizowanych (2001: 34). O a s y m e t r i i możemy mówić tylko wtedy, gdy nastąpi przesunięcie czubka języka i zwarcie z prawej bądź z lewej strony podniebienia, co w konsekwencji da jednostronny wypływ powietrza, związany ze szczeliną zależną od miejsca zwarcia języka z podniebieniem. Asymetryczny układ języka mamy tylko w artykulacjach, z dysmedialną pracą języka. A s y m e t r y c z n e ułożenie cechuje seplenienie boczne prawostronne i lewostronne. W opisach czytamy że szczelina może być poprzedzona zwarciem (Styczek 1980: 491; Jastrzębowska 1999: 449), co oznacza, że nie musi tak być, gdy tymczasem omawiane są rodzaje seplenienia bocznego związane z miejsca zwarcia języka z podniebieniem (miejsce zwarcia stanowi kryterium podziału) pojawia się określenie: z w a r c i e. Stwierdza się, że język układa się jak przy głosce [l] [co jest jednoznaczne ze zwarciem uwaga J.T.]. Przy opisie sygmatyzmu bocznego ze zwarciem tylnym, mówi się, że środek języka unosi się do podniebienia i z w iera się [podkreślenie J.T.] z nim z jednej lub z dwóch stron. Widzę w tym opisie pewną niekonsekwencję. Irena Styczek w Logopedii, a za nią inne autorki, podaje różne rodzaje seplenienia bocznego: seplenienie prawostronne (dexter), seplenienie lewostronne (sinister), seplenienie obustronne (bilateralis). Nie wyjaśnia tu jednak tego, co jest istotą poszczególnych rodzajów seplenienia, co pozwala określić, z jakim rodzajem seplenienie mamy do czynienia. Uczyniła to w pracy wcześniejszej, proponując oznaczenia graficzne dla tych rodzajów seplenienia bocznego: strzałka w prawo oznaczała seplenienie boczne prawostronne, strzałka w lewo oznaczała seplenienie boczne lewostronne, strzałki rozchodzące się w dwóch 39

40 logopedyczne nr 24 Joanna Trzaskalik 40 kierunkach oznaczały seplenienie boczne dwustronne. Przy czym autorka precyzyjnie wskazała na interpretację cech opisanych jako: prawostronne, lewostronne, dwustronne: Seplenienie boczne [ ] oznaczono strzałką, umieszczoną nad spółgłoską i zwróconą w kierunku wychodzenia powietrza [podkreślenie J.T.] w czasie artykulacji (Antos, Demel, Styczek 1978: 8). Należy zwrócić uwagę, że w jej interpretacji nazwa specyfikująca rodzaj wady związana jest z k ierunkiem wypływu powietrza, a nie miejscem ułożenia języka. Wątpliwości dotyczące oznaczeń wyraża A. Sołtys-Chmielowicz, mówiąc: Gdy logopeda zastanowi się nad sensem tego zapisu, pojawiają się pewne wątpliwości. Oceniamy zwykle wymowę słuchem, ale do użycia odpowiedniego znaku to nie wystarczy. Czym bowiem pod względem słuchowym różni się wymowa lewostronna od prawostronnej? A w ogóle, co to znaczy wymowa boczna? (2011: 57). Autorka ma rację, opierając się na doznaniach słuchowych trudno jest nam określić, z jakim rodzajem seplenienia bocznego spotykamy się w konkretnej sytuacji diagnostycznej. Nie można się jednak zgodzić ze stwierdzeniem, że zwyczajowym kryterium oceny wymowy jest doznanie słuchowe logopedy, ponieważ występują jeszcze inne kryteria: wzrokowe, czuciowe, etiologiczne, metrykalne, oraz wiedza o wadach wymowy. W przypadku sygmatyzmu lateralnego i określania jego rodzajów nieodzowne jest czuciowe sprawdzanie kierunku wypływu powietrza, obserwacja ułożenia narządów artykulacyjnych i idąca za tym właściwa interpretacja wynikająca z teoretycznych podstaw o istocie i specyfice wady. Wymowa boczna zaś to taka, gdzie jako cecha artykulacyjna (w wymowie głosek trzech szeregów nienormatywna) pojawia się boczny wypływ powietrza spowodowany b l okadą środkowego toru ustnego. Zaprzeczenie zasad wyznaczonych przez Irenę Styczek znajdujemy w bardzo obszernym opisie seplenienia bocznego i rozbudowanej jego klasyfikacji autorstwa Ewy Małgorzaty Skorek (2001), która pisze: Sygmatyzm lateralny lewostronny (łac. sigmatismus lateralis sinister, syn. seplenienie lateralne lewostronne, sygmatyzm lateralny lewostronny, seplenienie boczne lewostronne) polega na niesymetrycznym, l e w o s t r onnym ułożeniu całego j ę z y k a podczas artykulacji [podkreślenie J.T.]. Szczelina tworzy się nie w linii środkowej, lecz z l e w e g o [podkreślenie J.T.] boku przy lewych kłach, zębach przedtrzonowych lub trzonowych. Wargi rozchylają się w miejscu przechodzenia powietrza z lewej strony (2001: 35). Sygmatyzm boczny prawostronny (łac. sigmatismus lateralis deuter, syn. seplenienie lateralne prawostronne, sygmatyzm lateralny prawostronny, seplenienie boczne prawostronne) polega na niesymetrycznym, p r awostronn y m u ł o ż e n i u całego j ę z y k a [podkreślenie J.T.] podczas artykulacji.

41 Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej Szczelina tworzy się nie w linii środkowej, lecz na boku przy p r awych [podkreślenie J.T.] kłach, zębach przedtrzonowych lub trzonowych. Wargi rozchylają się w miejscu przechodzenia powietrza, stąd prąd powietrza emitowany jest z prawej strony (Skorek 2001: 36). Idąc tropem interpretacyjnym wyznaczonym przez Irenę Styczek należy uznać, że istotą seplenienia bocznego p r awostronnego jest p r awo- stronny wypływ powietrza, a lewostronnego wypływ lewostronny. Ewa Małgorzata Skorek uznaje, że jest odwrotnie i seplenienie boczne prawostronne według niej polega na [ ] p r awostronnym ułożeniu całego j ę z y k a [podkreślenie J.T.] podczas artykulacji (2001: 36). Podobnie też pisze o seplenieniu bocznym lewostronnym i mówi o lewostronnym ułoż e n i u całego j ę z y k a [podkreślenie J.T.] podczas artykulacji. Szczelina tworzy się nie w linii środkowej, lecz z lewego boku przy lewych kłach, zębach przedtrzonowych lub trzonowych. Wargi rozchylają się w miejscu przechodzenia powietrza z lewej strony (2001: 35). Widzimy więc rozbieżności dotyczące nie terminologii, a definiowania. Seplenienie boczne prawostronne u jednych autorów wiąże się z bocznym wypływem powietrza podczas artykulacji, a u innych, z prawostronnym ułożeniem języka. Podobnie u jednych autorów seplenienie boczne lewostronne wiąże się z lewostronnym wypływem powietrza, a u drugich, z lewostronnym ułożeniem języka. Spotykamy tu istotne rozbieżności w definiowaniu znanych z nazw zaburzeń. Zastanowić się też należy, czy Ewa Małgorzata Skorek, pisząc, że przy [ ] lewostronnym ułożeniu całego języka podczas artykulacji. Szczelina tworzy się [ ] z lewego boku (2001: 35) i [ ] prawostronnym ułożeniu całego języka podczas artykulacji. Szczelina tworzy się nie w linii środkowej, lecz z boku przy prawych kłach, zębach przedtrzonowych lub trzonowych (2001: 36) uwzględnia wszystkie możliwości dotyczące miejsca tworzenia się szczeliny. Moim zdaniem wypływ powietrza (szczelina, którą wydostaje się powietrze podczas artykulacji) przy prawostronnym zwarciu może być zarówno z prawej strony, jak i lewej. Podobnie przy lewostronnym, może być lewostronny, ale też i prawostronny wypływ powietrza. W literaturze spotykamy też różne informacje dotyczące wskazania, jakich fonemów może dotyczyć wada. Grażyna Jastrzębowska pisze: Bocznie realizowane mogą być t, d, n, a nawet r oraz szereg syczący. Nie może być jednak takiej sytuacji, w której szereg: sz, ż, cz, dż artykułowany jest bocznie, a szereg: s, z, c, dz nie (1999: 450). U Jagody Cieszyńskiej czytamy, że: Seplenienie boczne zwykle dotyczy głosek dziąsłowych, może być także słyszalne, choć mniej wyraźnie, podczas realizowania głosek przedniojęzykowych (2003: 29). Janina Wójtowiczowa i Hanna Rodak napisały: Zwykle tą wadą dotknięte jest nie tylko /s/, ale także /sz/, /t/, /d/, a nawet /r/ (1989: 25). Jak widać nie ma tu 41

42 logopedyczne nr 24 Joanna Trzaskalik pełnej zgodności w wypowiedziach autorek. Oczywiście jeśli lateralność pojawia się przy realizacji /t, d, n/ i /r/, to nie mówimy wtedy o seplenieniu, bo jest to inna kategoria fonemów. Boczność przy realizacji tych fonemów zdarza się jednak bardzo rzadko. Wypowiedzi autorek łączy brak sugestii, że boczność/lateralność jako nienormatywna cecha może pojawić się dla realizacji /ś, ź, ć, dź/. Z pozostałymi można dyskutować. Z badań i obserwacji, które prowadziłam, wynika, że boczność (lateralność) jako cecha nienormatywna w realizacji może dotyczyć jednocześnie wszystkich fonemów dentalizowanych i wtedy pojawia się jako wspólna cecha. Najczęściej jednak dotyczy fonemów /sz, ż, cz, dż/, najrzadziej zaś /ś, ź, ć, dź/, ale jednak występuje 5. Zdarza się też tak, że tylko szereg szumiący jest realizowany z bocznym wypływem powietrza, a pozostałe szeregi są realizowane zgodnie z normą. Wydaje się, że fonemy /sz, ż, cz, dż/ są najbardziej podatne na zniekształcenia. Nieznaczne tylko kłopoty motoryczne języka o różnej etiologii mogą spowodować, że pojawi się głoska zwarta, z zablokowanym medialnym wypływem powietrza bądź z blokada z prawej lub lewej stronie, co w efekcie da lateralny wypływ powietrza. W literaturze pojawiają się też różne terminy zaburzeń, których elementem składowym jest określenie: boczne. Obok seplenienia bocznego prawostronnego (dexter), seplenienia bocznego lewostronnego (sinister) i seplenienia bocznego obustronnego (bilateralis), pojawia się seplenienie boczne międzyzębowe, które [ ] charakteryzuje się tym, że brzeg języka jednostronnie, tzn. lewostronnie wsuwa się pomiędzy zęby trzonowe (Skorek 2001: 34), bądź objawiające się tym, że [ ] brzeg języka jednostronnie wsuwa się pomiędzy zęby trzonowe (łac. sigmatismus interdentalis lateralis). Jest to boczna prawo- lub lewostronna wymowa głosek dentalizowanych (Jastrzębowska 1999: 449). Różnica obu definicji jest niewielka; w jednej czytamy, że język wsuwa się z lewej strony, a w drugiej możliwe jest to z obu stron. Jest też seplenienie boczne miękkie, czyli [ ] odchylenie boków języka, z jednoczesnym uniesieniem jego trzonu do podniebienia twardego, daje w efekcie nieprzyjemny zmiękczony poświst (Cieszyńska 2003: 29), co bardzo przypomina opis seplenienia bocznego ze zwarciem tylnym. Jest jeszcze sigmatismus lateroflexus. W jego opisie pojawia się boczność jako cecha artykulacji, która polega na tym [ ] że czubek języka przesuwa się w jedną stronę i prąd powietrza jest skierowany na wprost górnego kła (w prawą stronę), w efekcie czego powstaje brzmienie podobne do artykulacji międzyzębowej i bocznej (Jastrzębowska 1999: 451). W pracach czytamy też 42 5 Badania, które prowadziłam w grupie 261 dzieci z dyslalią wykazały występowanie sygmatyzmu u 130 dzieci (obejmował różne szeregi fonemów detalizowanych). Dla realizacji fonemów /sz, ż, cz, dż/ (93 dzieci) wymowa boczna pojawiła się u 14 dzieci (17%), dla /s, z, c, dz/ (61 dzieci) u 8 (13%), a /ś, ź, ć, dź/ (14 dzieci) cztery razy (29%). (Trzaskalik 2009).

43 Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej o spółgłoskach bocznojęzykowych: Uwzględniając wymienione czynniki można wyodrębnić dwie zasadnicze grupy spółgłosek bocznojęzykowych (Styczek 1980: ). Takie samo określenie pojawia się u Grażyny Jastrzębowskiej (1999: 450) i co ważne w obu przypadkach nazwa jest substytucyjna dla seplenienie bocznego. Wielość nazw i to tak niejednoznacznych, bo niezdefiniowanych, nie jest korzystna dla diagnozy logopedycznej, a potem terapii. 4. Podsumowanie W znajdujących się w literaturze opisach wady znajdujemy liczne sprzeczności dotyczące samej istoty zjawiska, fonemów, których dotyczy i pojawiających się terminów. Generuje to liczne trudności w diagnostyce, a przez to i w terapii. Strategia postępowania terapeutycznego jest wynikiem precyzyjnego rozpoznania wady, wszystkich nienormatywnych i niepożądanych cech, które się pojawiły w konkretnym przypadku. Dla seplenienia bocznego jest to rozpoznanie dotyczące: kierunku wypływu powietrza, miejsca zwarcia języka, ale także tego, która część dokonuje tego zwarcia. Przegląd dostępnej mi polskiej literatury logopedycznej ujawnił niepokojący fakt, że tak naprawdę nie zostały przeprowadzone badania pozwalające zrozumieć istotę wady, którą nazywamy seplenieniem bocznym. Nasza wiedza ma charakter intuicyjny, nie poparty badaniami, często też powtarzamy zasłyszane informacje bez ich weryfikacji. Nie jest to wyizolowany problem w logopedii. Zwrócił na to uwagę Stanisław Grabias Każdy, kto prześledzi literaturę dotyczącą zaburzeń mowy, z pewnością szybko wyrobi sobie przeświadczenie, że w zakresie postępowania praktycznego nagromadzono ogromną wiedzę. Jest to jednak wiedza nieuporządkowana, w dużym stopniu intuicyjna, co wiąże się z ogromnymi lukami rysującymi się w sferze diagnostyki (2002: 21). Seplenienie boczne wymaga szeroko zakrojonych badań. Bez tego budowanie teorii o wadzie, bez weryfikacji, ma jedynie hipotetyczny charakter. To budowanie może się jedynie odbywać na podstawie literatury opisującej sygmatyzm lateralny, naszej wiedzy o języku polskim i subiektywnych doświadczeniach logopedycznych. Analiza używanego terminu: seplenienie boczne (sygmatyzm lateralny, sigmatismus lateralis) pokazuje, że należy go definiować i przez to rozumieć jako niezgodną z normą realizację fonemów dentalizowanych (/ś, ź, c, dź/, /s, z, c, dz/, /sz, ż, cz, dż/), nienormatywną cechą pojawiająca się podczas ich patologicznej realizacji jest boczność lateralność, związana z bocznym przepływem powietrza spowodowanym blokadą (zwarciem) środkowego toru 43

44 logopedyczne nr 24 Joanna Trzaskalik ustnego. Tak jest definiowana w językoznawstwie boczność/lateralność jako normatywna cecha artykulacyjna istotna w realizacji fonemu /l/. Artykulacyjną cechą spółgłosek bocznych jest blokada środkowego toru ustnego i przepływ powietrza torami bocznymi (Dukiewicz 1995: 26), pożądaną cechę fonetyczną występującą przy realizacji /l/ jest obustronne boczne otwarcie z pośrodkową blokadą w jamie ustnej (Ostapiuk 2013: 103). W realizacji fonemów dentalizowanych pojawia się jako niezgodność z normą, jako cecha niepożądana i oba komponenty tej cechy powinny być uwzględniane w interpretacji wady: boczny wypływ powietrza i zwarcie narządów biorących udział w artykulacji. Pojawiające się zwarcie może mieć charakter medialny i dysmedialny. Stąd mówienie, że istotą tej wady jest asymetryczne ułożenie języka, nie jest prawdą. Podobnie jak nie jest słuszne ilustrowanie wady głoską [l]. Oczywiście pojawiają się też kwestie do rozstrzygnięcia. Czy do seplenienia bocznego zaliczymy taką realizację fonemów, w której występuje boczny wypływ powietrza wynikający ze szczelinowego układu artykulatorów. Z przyjętych tu założeń nie jest to seplenienie boczne, a seplenienie międzyzębowe, choć istota problemu w logopedii nie dotyczy nazwy i tego co się za nią kryje, a wszystkich cech głoski, która realizuje dany fonem albo grupę fonemów. Na podstawie literatury i obserwacji kierunku wypływu powietrza i miejsca zwarcia języka seplenienie boczne dzielimy na: sygmatyzm obustronny (bilateralis) dwustronny wypływ powietrza przy medialnym ułożeniu języka, sygmatyzm prawostronny (dexter) prawostronny wypływ powietrza przy dysmedialnym ułożeniu języka, sygmatyzm lewostronny (sinister) lewostronny wypływ powietrza przy dysmedialnym ułożeniu języka. Boczny wypływ powietrza podczas realizacji głosek dentalizowanych może być spowodowany zwarciem języka z: podniebieniem, zębami od wewnętrznej ich strony, z zębami w międzyzębowej pozycji języka, z wargami w międzyzębowej pozycji języka. Ze względu na to, która część języka dokonuje zwarcia, możemy zauważyć: 44 sygmatyzm boczny ze zwarciem przednim zwarcia dokonuje czubek języka (różne miejsca zwarcia), sygmatyzm boczny ze zwarciem tylnym zwarcia dokonuje środkowa część języka (różne miejsca zwarcia).

45 Seplenienie boczne w polskiej literaturze logopedycznej Pojawiające się w nazwie określenia: obustronne/bilateralne, prawostronne/dexter, lewostronne/sinister, dotyczą kierunku wypływu powietrza, a nie kierunku ułożenia języka. Boczna realizacja może dotyczyć wszystkich trzech szeregów głosek dentalizowanych, może być też tak, że tylko szereg szumiący jest realizowany z bocznym wypływem powietrza spowodowanym blokadą środkowego toru ustnego. W mojej praktyce logopedycznej spotkałam też sytuację, że niepoprawna była tylko realizacja fonemów /s, z, c, dz/, a pozostałe szeregi były realizowane zgodnie z normą. Bibliografia Antos D., Demel G., Styczek I., 1978, Jak usuwać seplenienie i inne wady wymowy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Cieszyńska J., 2003, Metody wywoływania głosek, Jagoda Cieszyńska, Kraków. Dłuska M., 1983, Fonetyka polska. Artykulacje głosek polskich, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa-Kraków. Dukiewicz L.,1995, Fonetyka [w:] Gramatyka współczesnego języka polskiego. Fonetyka i fonologia, red. H. Wróbel, Instytut Języka Polskiego PAN, Kraków. Grabias S., 2000, Perspektywy opisu zaburzeń mowy [w:] Zaburzenia mowy, red. S. Grabias, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Jastrzębowska G., 1999, Dyslalia [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. Klemensiewicz Z., 1981, Podstawowe wiadomości z gramatyki języka polskiego, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa. Lorenc A., Król D., Święciński R., 2015, Assessment of Sound Laterality with the Use of a Multi-Channel Recorder, 18 th International Congress of Phonetic Sciences ICPhS2015, August, Glasgow, Scotland, Papers/ICPHS0895.pdf ( ). Minczakiewicz E.M., 1997, Mowa Rozwój Zaburzenia Terapia, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Pedagogicznej, Kraków. Ostapiuk B., 2013, Dyslalia. O badaniu jakości wymowy w logopedii, Wydawnictwo Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin. Ożdżyński J., Surowaniec J., 2000, Teoria i praktyka terminologii logopedycznej, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Postawy postępowania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. Rocławski B., 1981, Poradnik fonetyczny dla nauczycieli, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Rocławski B., 2005, Podstawy wiedzy o języku polskim dla glottodydaktyków, pedagogów, psychologów i logopedów, Glottispol, Gdańsk. Skorek E.M., 2001, Oblicza wad wymowy, Wydawnictwo Żak, Warszawa. Słownik języka polskiego, 1981, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa. 45

46 logopedyczne nr 24 Joanna Trzaskalik Słownik wyrazów obcych, 1978, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa. Sołtys-Chmielowicz A., 2011, Zaburzenia artykulacji. Teoria i praktyka, Impuls, Kraków. Strutyński J., 1995, Gramatyka polska. Cz. I. Wprowadzenie. Fonetyka. Fonologia, Kraków Styczek I., 1980, Logopedia, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa. Trzaskalik J., 2009, Wady wymowy u śląskich dzieci z zaburzeniami oddechowymi, niepublikowana praca doktorska przygotowana pod kierunkiem prof. dra hab. Bronisława Rocławskiego, Uniwersytet Śląski, Katowice. Trzaskalik J., 2012, Choroby układu oddechowego jako przyczyna dyslalii na przykładzie dzieci z aglomeracji śląskiej [w:] Wieloaspektowość diagnozy i terapii logopedycznej, red. K. Kokot, Oficyna Wydawnicza ATUT Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe, Wrocław. Węsierska K., 2013, Opieka logopedyczna w przedszkolu, profilaktyka diagnoza terapia, Wydawnictwo Edukacyjne Akapit, Toruń. Wierzchowska B., 1971, Wymowa polska, Państwowe Zakłady Wydawnictw Szkolnych, Warszawa. Wójtowiczowa J., Rodak H., 1989, Metodyka terapii logopedycznej. Materiały dydaktyczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. 46

47 Aleksandra Jastrzębowska logopeda Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie Gabinet Logopedyczny mowiedobrze.pl w Warszawie Publiczne Przedszkole Małego Kopernika w Warszawie Jąkanie jako problem złożony wpływ niepłynności mówienia na osobowość i samoocenę osób dorosłych jąkających się Streszczenie: W artykule autorka przekonuje, że jąkanie to nie tylko zaburzenie logopedyczne, ale także problem związany z wieloma trudnościami psychologicznymi. Prowadząc badania empiryczne podejmuje próbę odpowiedzi na pytanie, czy aspekty psychologiczne, takie jak samoocena i osobowość osób jąkających się, istotnie różnią się od charakterystyki tych wymiarów u osób mówiących płynnie. Słowa kluczowe: jąkanie, niepłynność mówienia, osobowość, samoocena, Model Wielkiej Piątki. Summary: Stuttering is not only a speech therapy disorder. It can be also tied to psychological problems. Conducting empirical research the author tries to answer whether self-perception and personality of stutterers significantly differs from people who speak fluently. Keywords: stuttering, speech disfluency, personality, self-esteem, Big Five. 1. Wprowadzenie Jąkanie jest zaburzeniem złożonym, na które składają się nie tylko problemy logopedyczne, ale także psychologiczne, emocjonalne czy społeczne. Definiując jąkanie można użyć czterech kategorii identyfikacji i opisu tego zaburzenia: psychologicznej, lingwistycznej, fizjologicznej i socjologicznej. Zbigniew Tarkowski, próbując podsumować wszystkie cztery możliwości objaśnienia jąkania, podaje następującą definicję: [ ] jąkanie jest niepłynnością mówienia, spowodowaną 47

48 logopedyczne nr 24 Aleksandra Jastrzębowska nadmiernymi skurczami mięśni oddechowych, fonacyjnych lub artykulacyjnych, której to niepłynności towarzyszą różnorodne reakcje indywidualne i społeczne, zakłócające komunikację międzyludzką (2001: 13). Mieczysław Chęciek podaje natomiast moim zdaniem najszerszą definicję jąkania jako: [ ] komunikatywnego zaburzenia płynności mówienia o podłożu wieloczynnikowym, któremu towarzyszą zakłócenia fizjologiczne, psychologiczne, językowe i socjologiczne, a przejawia się skurczami mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych, wywołujących kloniczne i toniczne blokowanie jednostek mowy oraz dysfunkcjami objawów pozajęzykowych pod postacią m.in. stanów logofobicznych i współruchów mięśniowych (2007: 48). Opierając się na własnych obserwacjach stawiam hipotezę, że osoba jąkająca się ma temperamentalną predyspozycję do pojawienia się u niej jąkania. Jest często nadwrażliwa emocjonalnie, przeżywa silniej niż pozostali rozmaite sytuacje i wydarzenia, które czekają na nią w życiu. Jest to również osoba bardziej nieśmiała, raczej introwertywna, mniej niż inni otwarta, a także mająca niższą samoocenę. Ciężko jej budować pozytywny obraz samego siebie, kiedy ciągle czuje się gorsza czy inna niż pozostali, ponieważ jąka się. Ta góra lodowa, jak opisuje osobę jąkającą się Bogdan Adamczyk (1998), kryje pod wodą wiele trudności natury psychologicznej, niewidocznych na co dzień, a mających bardzo duży wpływ na osobowość jednostki. Dla osoby jąkającej się jej zaburzenie jest przykrą dolegliwością, która powoduje, że jakość jej życia staje się niższa. W odczuciu osoby jąkającej się, zaburzenie to ogranicza jej działania, plany, aspiracje i marzenia. Może też negatywnie oddziaływać na relacje z otoczeniem oraz utrudniać nawiązywanie kontaktów z innymi ludźmi. Osobom jąkającym się towarzyszy ciągły lęk przed wypowiadaniem określonych słów czy głosek, przed oceną ze strony odbiorcy, przed wystawieniem się na pośmiewisko z powodu swojego zaburzenia. Objawy niepłynności powodują lęk przed mówieniem i stres, który nasila objawy jąkania i zwiększa logofobię. Wszystkie te elementy powodują, że jąkanie przypomina błędne koło, z którego bez pomocy nie tylko logopedy, ale także psychoterapeuty i przepracowania swoich wewnętrznych problemów trudno jest się uwolnić. 2. Samoocena i osobowość 48 Samoocena to według H. Rudolpha Schaffera [ ] ewaluacyjny aspekt Ja, który odpowiada na pytanie: Jak dobry jestem?, odnosząc się tym samym do poczucia własnej wartości i poczucia kompetencji, jakich jednostka doświadcza w stosunku do siebie samej (2005: 336). Samoocena to zespół wartości, jakie

49 Jąkanie jako problem złożony człowiek przypisuje swoim własnym cechom. Może ona mieścić się w zakresie od wysoce pozytywnej do wysoce negatywnej. Jest odzwierciedleniem rozbieżności między Ja rzeczywistym, spostrzeganym przez daną osobę i Ja idealnym. Jeżeli rozbieżność ta nie jest duża, człowiek ma wysokie poczucie własnej wartości i satysfakcji z życia. Jednak kiedy rozdźwięk ten jest znaczący, mamy do czynienia z obniżeniem poczucia własnej wartości i uczuciem porażki. Samoocena rozwija się stopniowo. W różnych okresach życia inne sfery stają się głównymi elementami budującymi samoocenę. W dzieciństwie są to osiągnięcia sportowe i akceptacja rówieśników, w okresie dojrzewania wygląd zewnętrzny (Schaffer 2005). Samooceny nie można uznać za jednolitą strukturę, ludzie bowiem oceniają siebie różnie w zależności od sfery, jaką badamy. Co ważne, ocena jednej sfery, nie zawsze ma wpływ na oceny w innych obszarach. Osobowość natomiast to według Lawrence a A. Pervina [ ] złożona całość myśli, emocji i zachowań, nadająca kierunek i wzorzec (spójność) życiu człowieka. Podobnie jak ciało, osobowość składa się ze struktur, jak i procesów, i odzwierciedla działanie tyleż natury (geny), co środowiska. Pojęcie osobowości obejmuje również czasowy aspekt funkcjonowania człowieka, zawiera bowiem w sobie wspomnienia przeszłości, reprezentacje mentalne teraźniejszości oraz wyobrażenia i oczekiwania co do przyszłości (za: Harwas-Napierała i Trempała 2004: 132). Osobowość rozwija się i zmienia na przestrzeni życia. Największy wpływ wywierają na nią czynniki genetyczne, ale niemałą rolę w jej budowaniu odgrywają też czynniki środowiskowe, przede wszystkim nasze doświadczenia życiowe i otoczenie, w jakim przebywamy. W okresie niemowlęcym cechy temperamentu i osobowości podlegają w znacznym stopniu oddziaływaniom biologicznym i środowiskowym, w dzieciństwie zaczynają się stabilizować, a po 7. roku życia nabierają już stałości. W okresie adolescencji pewne cechy wyostrzają się. Stabilność cech osobowości człowieka zwiększa się przynajmniej do 30. roku życia, co spowodowane jest gromadzeniem życiowych doświadczeń i zmieniającymi się oddziaływaniami endogennymi, ponieważ zmieniają się z czasem genetyczne uwarunkowania rozwoju, organizm się starzeje, a także następują zmiany w mózgu, który rozwija się i wzrasta. Na przestrzeni życia osobowość, także pod wpływem interakcji ze środowiskiem, zwiększa swoją spójność, by w 5. i 6. dekadzie życia osiągnąć swój maksymalny poziom (Harwas-Napierała i Trempała 2004: 136). Model osobowości w ujęciu Paula T. Costy i Roberta R. McCraego, którym posługiwałam się w prezentowanym badaniu, obejmuje pięć wymiarów: neurotyczność, ekstrawersję, otwartość na doświadczenie, ugodowość i sumienność (Siuta 2006). Neurotyczność to czynnik wskazujący na emocjonalną stabilność lub niezrównoważenie emocjonalne. Autorzy utożsamiają ten wymiar z podatnością 49

50 logopedyczne nr 24 Aleksandra Jastrzębowska na doświadczanie emocji negatywnych oraz dużą wrażliwością na psychologiczny stres. Kolejny wymiar, ekstrawersja, to czynnik odzwierciedlający ilość i jakość społecznych interakcji, a także poziom energii, aktywności i zdolność odczuwania pozytywnych emocji. Osoba ekstrawertywna będzie towarzyska, rozmowna i optymistycznie nastawiona do życia, a introwertywna będzie wolała samotność i miała mniej pozytywne nastawienie do życia. Trzeci wymiar, otwartość na doświadczenie, dotyczy skłonności do poszukiwania i pozytywnego odbierania doświadczeń, dużą ciekawość poznawczą i pragnienie nowości. Osoby o niskiej otwartości na doświadczenie mają konserwatywne poglądy i postępują w sposób konwencjonalny. Czwarty wymiar ugodowość, opisuje nastawienie do ludzi (pozytywne lub negatywne) oraz orientację interpersonalną, tzn. altruizm lub egoizm. Ugodowa osoba jest sympatyczna, pomocna, nastawiona na współpracę i nieobojętna na sprawy innych ludzi. Natomiast osoba o niskim natężeniu tej cechy będzie sceptyczna wobec innych, nastawiona egocentrycznie oraz lubiąca rywalizację z innymi. Ostatni z pięciu wymiarów, sumienność, mówi o tym, jak bardzo dana osoba jest wytrwała, zmotywowana i zorganizowana w dążeniu do realizacji podejmowanych aktywności, tzn. obrazuje jak dany człowiek będzie podchodził do pracy. Osoby sumienne to jednostki mające silną wolę, rzetelne, skrupulatne, punktualne, zmotywowane do osiągania stawianych sobie celów. Osoby o małej sumienności, przeciwnie charakteryzują się małą skrupulatnością i motywacją do działania, a także hedonistyczną postawą wobec życia. 3. Przegląd dotychczasowych badań dotyczących profilu psychologicznego osób jąkających się 50 Z dotychczasowych badań wyłania się pewien psychologiczny obraz osoby jąkającej się, dla której cechami charakterystycznymi są: niska samoocena, brak akceptacji dla swojej osoby, negatywny obraz siebie, większa introwertywność, wysoki poziom lęku, a także małe poczucie bezpieczeństwa. Dodatkowo, w opisie tym można zawrzeć trudności przystosowawcze, brak wiary w siebie i swoje możliwości, częste rozdrażnienie, mniejszą zdolność komunikowania się, dużą nerwowość i preferowanie samotności. Badania potwierdzają więc, że jąkanie to nie tylko problem logopedyczny, ale także, a może przede wszystkim, psychologiczny. Ashley Craig (za: Bielecki 2002), prowadząc badania poziomu lęku u jąkających się osób, stwierdził, że jest on u nich istotnie wyższy niż u osób mówiących płynnie. Obniża się ten poziom po terapii, jednak według tego badacza nie

51 Jąkanie jako problem złożony jest to czynnik wskazujący na występowanie u jąkających się przewlekłej nerwicy, lecz długotrwałego stresu komunikacyjnego. W badaniach Benjamina Bleeka i współpracowników (2010) osoby jąkające się uzyskały wyższe wyniki w skali neurotyczności, co wskazuje, że są osobami podatnymi na doświadczanie negatywnych emocji, takich jak strach, niezadowolenie, poczucie winy, zmieszanie oraz gniew, a także mało odpornymi na stres. Osoby jąkające się uzyskują ponadto niższe od przeciętnych wyniki w skalach sumienności i ugodowości, co oznacza, że są raczej negatywnie nastawione do innych ludzi i ich intencji, trudno zdobyć ich zaufanie, a także są mało wytrwałe i trudno im długo utrzymać motywację do działania oraz być skrupulatnym i systematycznym w tym, co robią. Dotychczasowe badania nad samooceną osób jąkających się wykazały, że zachodzi istotny związek między jąkaniem a obniżoną samooceną. Stwierdzili to w swoich badaniach hiszpańscy naukowcy: Maite Garaigordobil i José Ignacio Pérez (2007). Kolejne badania, Blooda i współpracowników (2011) wskazały, że osoby jąkające się wykazują niższy poziom nie tylko samooceny, ale też satysfakcji z życia i optymizmu w porównaniu z osobami, które się nie jąkają. Badania Hanny Lewandowskiej (1987) potwierdziły tezę o niższej samoocenie u jąkających się chłopców. Przyznawali oni, że jąkanie powoduje u nich uczucie wstydu i sprawia, że są nieszczęśliwi, wobec czego ich zaburzenie mowy staje się dla nich ciężkim problemem życiowym. Potwierdził to w swoich badaniach Jan Bielecki (1990). Wskazał, że zachowania jąkających się chłopców są charakterystyczne dla osób z niską samooceną: godzą się oni z zastanym losem, biorą winę na siebie, nie protestują w sytuacji, gdy są krytykowani i łatwo przyznają się do błędów. Wcześniejsze badania Jana Bieleckiego (1988) pokazały, że osoby jąkające się wykazują także większą potrzebę uległości niż płynnie mówiący. Z kolei Joanna Kopczyk (za: Bielecki 2002) w swoich badaniach nad młodzieżą jąkającą się wskazała, że są to osoby aktywne, o dużym życiowym napędzie, mające dobre intencje, ale popełniające dużo błędów, mające charakter buntownika, często impulsywne, o wysokim samokrytycyzmie i niskim poczuciu własnej wartości. Często podchodzą z lękiem, a także złym nastawieniem do świata i ludzi oraz nie akceptują sami siebie. Oznacza to, że osoby jąkające się potrzebują zdecydowanie więcej sygnału akceptacji dla swojej osoby ze strony otoczenia oraz doznawania opieki i oparcia od bliskich. Są to nastolatki zaniepokojone o siebie i własną pozycję. Charakteryzuje je pesymizm, niepokój i męczliwość. Nie lubią dominować, wolą odsunąć się w cień, unikają podejmowania decyzji i często są uzależnione od innych. Unikają wystąpień publicznych, mają małą pewność siebie i wolą izolować się w niektórych sytuacjach. Są niecierpliwe, mało wytrwałe, mają niestabilne nastroje i są mało zmotywowane w swoich działaniach. 51

52 logopedyczne nr 24 Aleksandra Jastrzębowska Badanie przeprowadzone przez Ashleya Craiga, Elaine Blumgart i Yvonne Tran (2009), porównujące grupę 200 osób dorosłych jąkających się i mówiących płynnie, wykazały, że opisywane zaburzenie zdecydowanie obniża jakość życia jąkających się osób, szczególnie w aspekcie: witalności, stanu zdrowia psychicznego oraz społecznego i emocjonalnego funkcjonowania. Stan emocjonalny osoby jąkającej się pogarsza się wraz z nasilaniem się jąkania. W kolejnym badaniu tych samych autorów wykazano, że istnieją trzy czynniki, które decydują o pozytywnej adaptacji w społeczeństwie osób jąkających się i są to: prawidłowe funkcjonowanie społeczne nieograniczone przez jąkanie, poczucie samoskuteczności oraz wsparcia społecznego (Craig, Blumgart i Tran 2011). Badania Michelle Klompas i Eleanor Ross (2004) potwierdzają, że jąkanie utrudnia osobom cierpiącym na to zaburzenie osiągnięcie dobrych wyników w pracy i otrzymanie awansu, a także obniża poczucie własnej wartości i pogarsza widzenie własnej osoby, a także jest źródłem wielu emocji negatywnych. Jednakże, co warto podkreślić, nie utrudnia nawiązania przyjacielskich relacji oraz nie jest przeszkodą dla założenia rodziny. Warto na koniec tego punktu podkreślić fakt, że wyniki badań dotyczących profilu psychologicznego osób jąkających się są niejednoznaczne. Nie upoważniają do jednoznacznego określania takich osób jako neurotyków, introwertyków, czy osób o wysokim poziomie lęku i skłonności do depresji. Na pewno jednak są to osoby, które doświadczają trwającego permanentnie stresu komunikacyjnego, który może mieć wpływ na osłabienie odporności psychicznej u każdego jednak w innym stopniu. 4. Pytania badawcze i hipotezy Celem opisywanego badania było porównanie osobowości i samooceny osób dorosłych jąkających się i osób dorosłych mówiących płynnie oraz wskazanie, czy te wymiary w obu grupach istotnie się od siebie różnią. W przeprowadzanym badaniu postawiłam następujące hipotezy: 1. Osoby dorosłe jąkające się mają istotnie niższą samoocenę od przeciętnej samooceny charakterystycznej dla osób mówiących płynnie. 2. Osoby dorosłe jąkające się w badaniu osobowości otrzymują wyższe wyniki w skali neurotyczności, a niższe w skali ekstrawersji i otwartości na doświadczenie w porównaniu z osobami mówiącymi płynnie. 52

53 Jąkanie jako problem złożony 5. Narzędzia badawcze W przeprowadzonym badaniu użyłam dwóch narzędzi badawczych: Skali Samooceny SES M. Rosenberga do oceny ogólnej samooceny oraz Inwentarza Osobowości NEO-FFI Paula T. Costy i Roberta R. McCraego opisującego osobowość w pięciu wymiarach: neurotyczności, ekstrawersji, otwartości na doświadczenie, sumienności i ugodowości. Badanie empiryczne z wykorzystaniem kwestionariuszy psychologicznych było możliwe dzięki łączeniu przeze mnie kompetencji zawodowych logopedy i psychologa, a tym samym posiadaniu uprawnień do prowadzenia badań kwestionariuszami psychologicznymi. 6. Procedura badania Badanie było przeprowadzane za pomocą narzędzi w formie papierowej lub elektronicznej. Uczestnicy badania wypełniali kwestionariusze samodzielnie. Badanie trwało od września 2014 r., kiedy to rozpoczęłam je podczas Ogólnopolskiego Zjazdu Osób Jąkających się w Lublinie, a zakończyło się w marcu 2015 r. 7. Osoby badane W badaniu wzięły udział 64 osoby, które podzielone zostały na dwie grupy: 32-osobową grupę mówiących płynnie (17 mężczyzn i 15 kobiet) oraz 32-osobową grupę jąkających się (20 mężczyzn i 12 kobiet). Wszystkie badane osoby były osobami dorosłymi w wieku od 20 do 62 lat (średni wiek to 32 lata) oraz posiadały wykształcenie średnie (13 osób), wyższe (49 osób) lub zawodowe (2 osoby). Większość z badanych w grupie osób jąkających się to członkowie Klubów J z całej Polski. 8. Wyniki W celu porównania dwóch grup: osób jąkających się oraz osób mówiących płynnie przeprowadzona została analiza testem t Studenta, która wykazała, że jąkanie się lub brak tego zaburzenia ma wpływ na wynik uzyskiwany na trzech wymiarach osobowości oraz w skali samooceny. Wyniki wskazują na to, że poziom 53

54 logopedyczne nr 24 Aleksandra Jastrzębowska samooceny, neurotyczności, ekstrawersji i otwartości na doświadczenie różni się istotnie statystycznie w obu porównywanych grupach (tabela 1, wykres 1). Tabela 1. Wyniki stenowe i interpretacje wyników na poszczególnych wymiarach osobowości i w skali samooceny w grupie osób jąkających się i osób mówiących płynnie Wymiar Jąkający się Interpretacja wyniku Mówiący płynnie Interpretacja wyniku Samoocena 5,3 przeciętny 6,6 przeciętny Ekstrawersja 5 przeciętny 6,3 przeciętny Neurotyczność 6,1 przeciętny 4,4 niski Otwartość na doświadczenie 4,9 niski 6,1 przeciętny Sumienność 5,7 przeciętny 6,1 przeciętny Ugodowość 5,6 przeciętny 5,8 przeciętny Wykres 1. Porównanie średnich wyników stenowych w grupie osób jąkających się i osób mówiących płynnie na poszczególnych wymiarach osobowości i w skali samooceny 54 Poziom neurotyczności jest istotnie statystycznie wyższy u osób jąkających się i zgodnie z interpretacją testu ma poziom ponadprzeciętny (6,1 stena), w przeciwieństwie do wyniku w grupie osób mówiących płynnie, gdzie osoby

55 Jąkanie jako problem złożony badane uzyskiwały średnio niski wynik (4,4 stena). Wyniki w obu grupach różniły się średnio o 1,7 stena, co było największą zaobserwowaną różnicą między wymiarami w opisywanym badaniu. Oznacza to, że osoby jąkające się są często nadwrażliwe, które charakteryzują się większą chwiejnością emocjonalną niż mówiący płynnie oraz częstszym przeżywaniem napięć i stresów. Łatwiej jest je także rozdrażnić, niż osoby mówiące płynnie. W wymiarze ekstrawersji osoby jąkające się otrzymały średnio wyniki przeciętne (5 sten), a osoby mówiące płynnie ponadprzeciętne (6,3 stena). Wyniki osób jąkających się były niższe od wyników uzyskiwanych przez osoby mówiące płynnie o średnio 1,3 stena. Wyniki przeciętne osób jąkających się w skali ekstrawersji świadczą o średniej towarzyskości i aktywności danej osoby, preferowaniu w równym stopniu kontaktów z innymi, jak i prywatności. W skali otwartości na doświadczenie wyniki obu grup różniły się od siebie o 1,2 stena. W grupie osób mówiących płynnie średnio przyjmowały poziom ponadprzeciętny (6,1), a u osób jąkających się przeciętny (4,9). Średnia otwartość na doświadczenie wskazuje na to, że osoba jąkająca się może mieć praktyczne zainteresowania, preferować raczej konwencjonalne zachowania i konserwatywne poglądy. Samoocena okazała się być wyższa, tak jak przewidywałam, u osób mówiących płynnie, które otrzymywały średnio wynik o 1,3 stena wyższy niż osoby jąkające się (6,6 stena). Osoby jąkające się uzyskały wyniki przeciętne w skali samooceny (5,3 stena). Przeciętny wynik w aspekcie samooceny wskazuje na średnią ocenę własnej osoby, tzn. są sfery, w których osoby te czują się z siebie zadowolone, ale są też takie, w których czują się gorsze od innych. W skali sumienności i ugodowości nie było istotnych statystycznie różnic między grupami. Wyniki w skali ugodowości w obu grupach były przeciętne. Na wymiarze sumienności wynik dla osób mówiących płynnie był ponadprzeciętny, a dla jąkających się przeciętny. Przeciętna ugodowość wskazuje na posiadanie cech z obu krańców. Osoby te są ogólnie nastawione przyjaźnie do innych, ale bywa, że lubią też podejmować rywalizację. Wynik przeciętny w skali sumienności świadczy o tym, że dana osoba jest raczej zorganizowana i poukładana, najczęściej ma już skonkretyzowane życiowe cele, jednak jej motywacja do ich osiągnięcia może nie być wystarczająco silna. Przeprowadziłam również badanie związków między zmiennymi. Korelacja okazała się istotna na pięciu wymiarach. Dla osób jąkających się oraz mówiących płynnie zaistniał silny, ujemny związek dla neurotyczności i samooceny. Oznacza to, że im wyższa jest samoocena, tym niższy jest poziom neurotyczności w obu badanych grupach. Pozostałe korelacje charakteryzujące grupę osób jąkających się są następujące: im wyższa samoocena, tym wyższa ugodowość; im niższa neurotyczność, tym wyższa ekstrawersja oraz im wyższa neurotyczność, tym niższa ugodowość. Ostatnie dwie korelacje są charakterystyczne dla inwentarza 55

56 logopedyczne nr 24 Aleksandra Jastrzębowska NEO FFI. W grupie osób mówiących płynnie pojawiła się ponadto korelacja wskazująca na to, że im wyższa jest samoocena tych osób, tym wyższa jest ich otwartość na doświadczenie. 9. Podsumowanie 56 Wszystkie założone w badaniu hipotezy potwierdziły się. Osoby jąkające się okazały się być bardziej neurotyczne oraz mniej ekstrawertywne i otwarte na doświadczenie, niż osoby mówiące płynnie. Miały one też niższą samoocenę od grupy osób niejąkających się. Profil psychologiczny osoby jąkającej się, jaki wyłania się z prezentowanych badań potwierdza większość wcześniejszych, dotyczących tych aspektów. Jak wskazywali Benjamin Bleek i współpracownicy (2010), osoby te są rzeczywiście bardziej emocjonalne, nerwowe i trudniej radzą sobie ze stresem. Mogą załamywać się w trudnych sytuacjach i reagować gwałtownymi uczuciami. Jak pokazują wyniki moich badań, są też średnio ekstrawertywne, co oznacza, że lubią zarówno kontakty z innymi, jak i samotne spędzanie czasu. Są to również osoby o niższej otwartości na nowe doświadczenia, mające także praktyczne zainteresowania, preferujące raczej znane już sobie zachowania i rzadko zmieniające swoje poglądy. Ich samoocena, jak wskazali to już m.in. Maite Garaigordobil i José Ignacio Pérez (2007), jest istotnie niższa niż osób mówiących płynnie i ma poziom przeciętny, co oznacza, że są oni średnio zadowoleni z siebie, w pewnych sferach czują się pewnie, w innych nie. Sumienność i ugodowość jąkających się osób, jak wynika z opisywanych badań, jest przeciętna i nie różni się istotnie od poziomu tych cech u osób mówiących płynnie. Oznacza to, że są to osoby ogólnie nastawione przyjaźnie do innych, ale bywa, że lubią też podejmować rywalizację. Są raczej zorganizowane i poukładane, najczęściej mają już skonkretyzowane życiowe cele, jednak mogą nie być wystarczająco wytrwałe w dążeniu do ich osiągnięcia. W kolejnym badaniu warto byłoby zastanowić się nad porównaniem grup osób jąkających się będących podczas terapii jąkania oraz niepodejmujących takiej terapii, aby sprawdzić, jak ten czynnik wpływa na ich osobowość i samoocenę. Wyniki moich badań wskazują, że zarysowuje się wśród badanych jąkających się osób trend potwierdzający, że osoba z tym zaburzeniem będzie miała niższą samoocenę i większą neurotyczność oraz mniejszą ekstrawersję czy otwartość na doświadczenie, niż osoba bez tego zaburzenia. Badania te nie upoważniają jednak do jednoznacznego stwierdzenia, że każda osoba jąkająca się będzie miała taki typ osobowości i poziom samooceny. Analizując wyniki skupi-

57 Jąkanie jako problem złożony łam się na porównywaniu wyników średnich dla badanych grup, jednak należy pamiętać, że grupy te były niejednorodne i w każdej z nich były też osoby, których wyniki przewyższały pozostałe lub były niższe od średnich. Prowadząc opisane badania chciałam podkreślić, że na zaburzenia mowy powinniśmy patrzeć interdyscyplinarnie. Szczególnie dotyczy to psychogennych zaburzeń mowy, takich jak jąkanie. Bez spojrzenia na objawy niewidoczne, psychologiczne, nie będziemy mieli, jako logopedzi, szansy na udzielenie pacjentowi realnej pomocy. O tym powinniśmy pamiętać w swojej praktyce. Logopeda nie posiada, tak jak psycholog, uprawnień do kwestionariuszowego badania profilu osobowości pacjenta. Może jednak wykorzystać skalę samooceny Morrisa Rosenberga użytą przeze mnie w opisanym badaniu, gdyż mogą z niej korzystać również pedagodzy. Warto pamiętać, że oceny samooceny i profilu psychologicznego możemy jako terapeuci dokonać nie tylko posługując się kwestionariuszami, ale także korzystając z własnej obserwacji, wywiadu z pacjentem, zwykłej rozmowy oraz dobrej relacji terapeutycznej. Praca logopedyczna powinna być częścią holistycznej pomocy pacjentowi jąkającemu się. Chciałam tym artykułem pokazać, że problem jąkania jest bardziej złożony i nie ogranicza się do kwestii czysto logopedycznych. Moim zamiarem było również zachęcenie logopedów do szerszego patrzenia na pacjenta i posługiwania się w swojej pracy także psychologiczną wiedzą, a tym samym oddziaływania nie tylko na mowę, ale także na psychikę pacjenta. Bibliografia Adamczyk B., 1998, Jąkanie jako góra lodowa, Logopedia, t. 25, s Bielecki J., 1988, Obraz siebie osób jąkających się, Studia Philosophiae Christianae, R. 24, nr 2, s Bielecki J., 1990, Osobowość młodzieży niepełnosprawnej z zaburzeniami wzroku, słuchu, ruchu i mowy, Pallottinum, Warszawa. Bielecki J., 2002, Wybrane cechy osobowości dzieci i młodzieży jąkających się w świetle badań psychologicznych [w:] Osoba. Edukacja. Dialog, t. I, red. M. Ledzińska, G. Rudkowska, L. Wrona, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków. Bleek B., Montag C., Faber J. i Reuter M., 2010, Investigating Personality in Stuttering: Results of a Case Control Study Using the NEO-FFI, Journal of Communication Disorders, Vol. 44(2), s Blood G.W., Blood I.M., Tramontana G.M., Sylvia A.J., Boyle M.P., Motzko G.R., 2011, Self-Reported Experience of Bullying of Students Who Stutter: Relations with Life Satisfaction, Life Orientation, and Self-Esteem, Perceptual and Motor Skills, Vol. 113, s Chęciek M., (2007), Jąkanie. Diagnoza Terapia Program, Impuls, Kraków. 57

58 logopedyczne nr 24 Aleksandra Jastrzębowska Craig A., Blumgart E., Tran Y., 2009, The Impact of Stuttering on the Quality of Life in Adults Who Stutter, Journal of Fluency Disorders, Vol. 34, Iss. 2, s Craig A., Blumgart E., Tran Y., 2011, Resilience and Stuttering: Factors that Protect People from the Adversity of Chronic Stuttering, Journal of Speech, Language and Hearing Research, Vol. 54, s Garaigordobil M., Pérez J.I., 2007, Autoconcepto, autoestima y sintomas psicopatológicos en personas con y sin disfemia: Unanálisis y comparative, International Journal of Psychology and Psychological Therapy, Vol. 7, Iss. 2, s Harwas-Napierała B., Trempała J., red., 2004, Psychologia rozwoju człowieka. Rozwój funkcji psychicznych, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Klompas M., Ross E., 2004, Life Experiences of People Who Stutter and the Perceived Impact of Stuttering on Quality of Life: Personal Accounts of South African Individuals, Journal of Fluency Disorders, Vol. 29, Iss. 4, s Lewandowska H., 1987, Samoocena oraz stosunek pacjentów do własnego jąkania przed i po terapii prowadzonej metodą kompleksowej psychoterapii, Zagadnienia Wychowawcze, nr 5(6), s Schaffer H.R., 2005, Psychologia dziecka, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Siuta J., 2006, Inwentarz Osobowości NEO PI Costy i McCrae. Adaptacja polska. Podręcznik, Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa. Tarkowski Z. (2001). Jąkanie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. 58

59 Justyna Sadowska specjalista I st. rehabilitacji ruchowej, instruktor terapii czaszkowo-krzyżowej według podejścia biodynamicznego, Rehabilitacja Kinezis, Dębno Gabriela Dragun filolog, neurologopeda kliniczny, terapeuta Sanjo Stowarzyszenie Handicap we Wrocławiu, ASTO Ośrodek Terapeutyczno-Edukacyjny we Wrocławiu Aneta Gutowska mgr fizjoterapii Centrum Diagnostyki i Terapii In Corpore, Katowice Renata Szczepaniak specjalista II st. rehabilitacji, Pabianickie Centrum Medyczne, Wydział Pedagogiki i Promocji Zdrowia, Wyższa Szkoła Informatyki i Umiejętności, Łódź Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych Streszczenie: Artykuł traktuje o roli prawidłowej pozycji ciała pacjenta podczas terapii logopedycznej. Zostały w nim omówione obszary kluczowe dla prawidłowego napięcia mięśniowego w całym ciele i w obszarze ustno-twarzowym. Pokrótce zostały scharakteryzowane sposoby ułożenia pacjenta, optymalizujące pracę, oraz metody terapii, uwzględniające holistyczne podejście do pacjenta. Słowa kluczowe: postawa ciała, pozycja leżąca, pozycja siedząca, łańcuchy mięśniowe, holistyczne metody neurologopedyczne. Summary: The aim of this article is to present the right body posture of a patient during speech therapy. The key aspects of the correct muscle tension in the whole body are described, especially in the oro-facial area. The article gives a brief characteristic of both therapy methods of the holistic approach to patients, as well as patient postures which optimize the therapeutic process. Keywords: body posture, lying position, sitting position, muscle chains, holistic neurological speech therapy. 59

60 logopedyczne nr 24 Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak 1. Wprowadzenie 60 W nowoczesnej logopedii coraz częściej przyjmuje się perspektywę holistyczną. W trakcie terapii, obserwując zaburzenia mowy towarzyszące różnym chorobom m.in. o podłożu genetycznym, neurologicznym, psychicznym, należy dysponować interdyscyplinarną wiedzą i metodami pracy uwzględniającymi całościowe podejście do ludzkiego organizmu oraz jego funkcji. Jednym z czynników istotnych w pracy terapeuty zaburzeń mowy o różnej etiologii jest umiejętność doboru odpowiedniej pozycji ciała dla pacjenta, tzn. takiej, która zapewni mu komfort pracy, a poza tym umożliwi efektywną terapię. Postawa ciała nie ma jednoznacznej definicji, a rozpatrywana w aspekcie dynamicznym bądź statycznym może być różnie rozumiana. Zależy od wieku, pory dnia, zmęczenia, a także od warunków, w jakich będziemy ją analizować. Istnieje wiele definicji postawy ciała. Większość autorów podkreśla, że: [ ] postawa jest to indywidualne ukształtowanie ciała i położenie poszczególnych odcinków tułowia oraz kończyn dolnych w pozycji stojącej (Matyja, Gogola 2007: 50). W prawidłowej postawie ciała poszczególne odcinki zachowują harmonię we wzajemnym ułożeniu, zapewniając płynność ruchów i stabilność podporu z najmniejszym zużyciem energii. Każda zmiana układu jednego odcinka względem drugiego wywołuje następstwa w innych odcinkach (Dega 1996: 456). Postawa jest to taki układ ciała, jaki przyjmuje człowiek w swobodnej, naturalnej, nawykowej pozycji stojącej, spionizowanej (Kasperczyk, Śleżyński 1992: 33). Tadeusz Kasperczyk prawidłową postawę ciała określa w sposób opisowy, wymieniając składowe elementy wraz z ich krótką charakterystyką. Za jej cechy uważa: prawidłowe ustawienie głowy, fizjologiczne wygięcie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i prostym kręgosłupem w płaszczyźnie czołowej, dobrze wysklepioną klatką piersiowa, której przednia ściana jest najdalej wysuniętą częścią ciała ku przodowi, symetrycznie podpartą miednicą na głowach kości udowych, prostymi kończynami i prawidłowym wysklepieniem stóp (Kasperczyk 2004). Postawa ciała ulega zmianie nie tylko w ciągu dnia, ale w ciągu całego naszego życia. Inne aspekty będziemy brać pod uwagę oceniając prawidłową postawę dziecka, młodzieńca, a inne osoby dojrzałej czy starszej. Do utrzymania prawidłowej postawy ciała niezbędna jest równowaga całego organizmu w zakresie nerwów, mięśni, kości, stawów, więzadeł, a także sił biodynamicznych działających na ciało z zewnątrz. Kluczową rolę w kształtowaniu i utrzymywaniu postawy odgrywa nasz układ osiowy, czyli kręgosłup. Zbudowany z 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych oraz kości

61 Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych krzyżowej stanowi oś centralną naszego organizmu. Względem tej osi rozwijają się już w rozwoju embrionalnym wszystkie narządy i organy, migrując od części lędźwiowo-krzyżowej (sacralnej) do części czaszkowej (cranialnej). Ruchy, które pozwalają nam na osiąganie kolejnych etapów rozwoju, również przebiegają względem linii środka czyli względem osi kręgosłupa. Są to: chwyt w linii środka, przekraczanie tej linii, ruchy naprzemienne niezbędne przy chodzie, raczkowaniu, czworakowaniu tak ważne zarówno podczas diagnozowania, jak i podczas pracy logopedycznej. Kręgosłup podczas rozwoju osobniczego za sprawą działania siły grawitacji na ciało ulega przemieszczeniom w płaszczyźnie strzałkowej, wskutek czego kształtują się jego fizjologiczne krzywizny lordoza lędźwiowa, kifoza piersiowa, lordoza szyjna które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania naszych mięśni, kości i stawów. Poprawnie ukształtowane krzywizny pozwalają na utrzymanie pionowej pozycji ciała, prawidłowego położenia i obciążania stóp, kończyn dolnych, miednicy, obręczy barkowej, kończyn górnych oraz głowy. 2. Głowa, szyja i obszar ustno-twarzowy Głowa, a właściwie jej położenie na szczycie kręgosłupa szyjnego i połączenie za pomocą stawu szczytowo-potylicowego, pozwala na utrzymanie osi ciała, przeciwdziałanie sile grawitacji, która, stale działając na organizm, może mieć negatywny wpływ na jego prawidłowe funkcjonowanie. Niezwykle ważną rolę w utrzymaniu prawidłowej postawy ciała pełnią stawy skroniowo-żuchwowe (TMJ Temporomandibular Joint). Nieprawidłowe położenie TMJ ma bezpośredni wpływ na wady zgryzu, zaniżenie zwarcia, szybsze zużywanie jednego ze stawów skroniowo-żuchwowych, problemy z domykaniem ust, żuciem, ssaniem i połykaniem. Chroniczne napięcie wyżej wymienionych stawów prowadzi do poważnych problemów nie tylko ortodontycznych, ale i neurologopedycznych, a przesunięcie ich w którąkolwiek ze stron w wyniku zużycia czy uszkodzenia prowadzi do problemów z równowagą ciała w pozycji stojącej. Znaczny wpływ na napięcie TMJ ma grupa mięśni gnykowych (podgnykowe, nadgnykowe i tylnognykowe), które przez swoje położenie pomiędzy głową a obręczą barkową regulują napięcie odpowiedzialne za utrzymanie pozycji pionowej. Kość gnykowa, jedyna kość, która nie posiada połączenia stawowego z głową i klatką piersiową, przez układy mięśniowe reguluje napięcie stanowiące przedłużenie mięśni prostych brzucha odpowiada za utrzymania prawidłowego napięcia przedniej taśmy mięśniowej (inaczej łańcuch mięśniowy). Stanowi rodzaj progu, dzięki któremu możliwa jest prawidłowa praca 61

62 logopedyczne nr 24 Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak tzw. szlaku wyrażania się w zakresie mimiki, napięcia oraz funkcjonowania mięśni szyi, głowy i twarzy. 3. Obręcz górna i mięśnie oddechowe 62 Mięśnie, które przebiegają w tym obszarze, unerwiane są przez nerw błędny (X nerw czaszkowy) oraz zwój szyjny górny. Ich nieprawidłowe napięcie może powodować uczucie guli w gardle, problemy z połykaniem i artykulacją, nieprawidłowości w oddychaniu, nadmierne ślinienie się. Prawidłowe funkcjonowanie tej grupy mięśniowej ma bezpośredni związek z położeniem obręczy górnej, w skład której wchodzą kończyny górne, obojczyki, łopatki, mostek. Struktury kostne, tworząc obręcz górną, są miejscem przyczepów dla mięśni oddechowych właściwych i pomocniczych, stanowią rodzaj zawieszenia dla elementów kostnych klatki piersiowej osłaniających narządy oddechowe płuca, oskrzela. Przepona, rodzaj skórzanego miecha, najsilniejszy mięsień oddechowy, swoje przyczepy ma na wyrostku mieczykowatym mostka, powierzchniach kostnych i chrzęstnych dolnych żeber od strony przedniej, zaś od strony tylnej na kręgach lędźwiowych kręgosłupa. Jest to również ściana oddzielająca jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Ruchy przepony nie są zależne od naszej woli mięsień unerwiony jest przez nerw przeponowy i nerw błędny X, przebiegające wspólnie w otworze przeponowym. Przez wykonywanie ruchów wdechu i wydechu powoduje ona zmianę rozmiaru zarówno klatki piersiowej, jak też jamy brzusznej. Ruchy te są możliwe dzięki pracy mięśni brzucha, mięśni międzyżebrowych oraz mięśni grzbietu. Przepona przez pracę mięśni brzucha tworzących tzw. tłocznię brzuszną zwiększa pojemność klatki piersiowej podczas wdechu (pozwala to na pogłębienie oddechu dzięki wykorzystaniu najniżej leżących części płuc), reguluje ciśnienie powietrza na wydechu (umożliwia to dozowanie siły i ilości wydychanego powietrza oraz natężenia głosu). Dodatkowo mięśnie międzyżebrowe, współdziałając z przeponą w regulacji wydychanego powietrza, pozwalają na ekonomiczne posługiwanie się oddechem w procesie mówienia, śpiewu oraz dowolne wydłużenia fazy wydechu. Prawidłowe położenie, unerwienie i koordynacja ruchów przepony są niezbędne podczas ćwiczeń logopedycznych. Silne mięśnie skośne brzucha, właściwie napięta, dynamicznie pracująca przepona warunkują dynamikę ruchów rąk i nóg oraz bezpośrednio wpływają na dobre napięcie w obszarze ustno-twarzowym. Hipotoniczna twarz to hipotoniczne ciało u pacjentów ze słabymi

63 Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych mięśniami brzucha możemy zaobserwować zmienioną postawę ciała i zmieniony wygląd twarzy (m.in. obkurczoną górną wargę, osłabioną pracę mięśnia okrężnego ust stale otwarte usta, język spoczywający na dnie jamy ustnej). Warto zaznaczyć przy tym, że nieprawidłowo funkcjonująca przepona to także osłabiony układ immunologiczny, zmiany psychiczno-emocjonalne związane m.in. z niedotlenieniem organizmu na skutek spłyconego oddechu, zaburzeń snu czy nieprawidłową funkcją śluzówki (Padovan, Padovan 2015). 4. Obręcz dolna Miednica wraz z obręczą dolną, w skład której wchodzą kości biodrowe, kość krzyżowa i kość łonowa stanowią kolejny ważny element w kształtowaniu prawidłowej postawy ciała. Ustawienie miednicy w pozycji pośredniej (ustawienie pomiędzy przodo- a tyłopochyleniem) pozwala na prawidłowe ukształtowanie krzywizn kręgosłupa, poprawne ustawienie kończyn dolnych oraz adekwatne obciążanie stawów kolanowych i stóp. Przodopochylenie miednicy pociąga za sobą zwiększenie lordozy lędźwiowej, przemieszczenie narządów jamy brzusznej do przodu, przesunięcie środka ciężkości w przód, rozciągnięcie mięśni brzucha, co powoduje nieprawidłowe funkcjonowanie przepony, oraz rozciągnięcie taśmy mięśniowej położonej po stronie tylnej ciała. Tyłopochylenie miednicy powoduje zmniejszenie pojemności jamy brzusznej, spłycenie lordozy lędźwiowej, zwiększenie kifozy piersiowej, co powiązane jest z zaburzeniami ruchomości klatki piersiowej. Boczne przesunięcie miednicy przez uniesienie kolca biodrowego przedniego górnego z prawej bądź z lewej strony skutkuje bocznym skrzywieniem kręgosłupa, które prowadzić może do choroby skoliotycznej, charakteryzującej się rotacją trzonów kręgów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa (w zależności od wysokości umiejscowienia: lędźwiowy lub piersiowy, rzadziej szyjny), zaburzeniami ze strony układów kostno-mięśniowego (osłabienie siły mięśniowej tułowia, brzucha, kończyn, szyi i głowy, występowaniem garbów żebrowych), nerwowego, trawiennego, oddechowego, a nierzadko narządów słuchu, wzroku i mowy. Ustawienie kończyn dolnych pod odpowiednim kątem w stawach biodrowych, i kolanowych pozwala na podparcie miednicy, co z kolei umożliwia utrzymanie dobrej pionowej pozycji ciała. Informacje na ten temat są ważne z perspektywy pracy terapeuty mowy, gdyż świadomość występowania u pacjenta tego typu wad postawy pozwala na całościowe spojrzenie uwzględniające warunki pacjenta i jego możliwości. 63

64 logopedyczne nr 24 Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak 5. Stopy 64 Jednym z najważniejszych elementów w utrzymaniu prawidłowej postawy są stopy. Zgodnie z założeniem, że [ ] największy wpływ na kontrolę posturalną ma obszar ciała, będący najbliżej tego, który jest w kontakcie z podłożem (Pountney i in. 2011: 80), ciężar ciała musi być rozkładany równomiernie na możliwie jak największej powierzchni (Pountney i in. 2011). Ukształtowanie stóp, ich sposób kontaktu z podłożem, obciążanie mają kluczowe znaczenie dla postawy ciała. Tak zwana aktywna stopa obciążanie pierwszej i piątej głowy kości śródstopia oraz pięty powoduje, iż ciężar ciała rozkłada się równomiernie na całej powierzchni stóp. Przez łańcuchy mięśniowe, które swoje zakończenia mają najczęściej na stopach, wszelkie nieprawidłowe przyleganie i obciążanie przenosi się na wyżej położone obszary ciała, powodując zachwiania w pionowej pozycji ciała. Nieprawidłowo obciążone krawędzie wewnętrzne stóp w przypadku stóp koślawych powodują koślawe ustawienie kolan, zmiany w napięciu mięśni uda, przodopochylenie miednicy, zwiększenie lordozy kręgosłupa, nieprawidłowe napięcie mięśni brzucha, przeniesienie środka ciężkości do przodu, kompensacyjne ustawienie głowy i nieprawidłowe napięcie mięśni odpowiedzialnych za żucie, ssanie i połykanie. Dlatego istotna jest współpraca logopedy z fizjoterapeutą przy ustalaniu odpowiedniej pozycji do pracy dla pacjenta. Ułożenie lub usadzenie pacjenta we właściwej pozycji będzie decydowało o powodzeniu terapii lub osiąganiu założonych celów w treningach pokarmowych. Stopy szpotawe nieprawidłowe obciążanie krawędzi zewnętrznych stóp, powoduje skręcenie do wewnątrz kończyn dolnych, przeprost w stawach kolanowych, mięśnie umiejscowione po wewnętrznej stronie kończyn dolnych ulegają skróceniu, po zewnętrznej wydłużeniu i rozciągnięciu, środek ciężkości przemieszcza się. Ma to wpływ na całą postawę ciała, zmieniając położenie poszczególnych części względem siebie poprzez zjawisko kompensacji. Prawidłowe wykształcenie łuków stopy podłużnego i poprzecznych adekwatne obciążanie i prawidłowe ustawienie stóp pozwala, by ogniwo to spinało całość postawy. Stopy to klucz do ułożenia i funkcjonowania pozostałych elementów mających wpływ na idealną posturę. Warto też wykorzystywać stymulację stóp w terapii logopedycznej. Ćwiczenia, masaż czy inne sposoby stymulacji stopy są stałym elementem programów terapeutycznych w terapiach według Swietłany Masgutowej i Rodolfo Castillo-Moralesa, a także Neurofunkcjonalnej Reorganizacji według Beatrice Padovan.

65 Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych 6. Łańcuchy mięśniowe Kluczową rolę w utrzymaniu doskonałej postawy ciała spełnia napięcie taśm anatomicznych znajdujących się z przodu i z tyłu ciała. Jakakolwiek zmiana napięcia, ciągłości, funkcjonalności w jednej z taśm przenoszona jest przez ciągłość mięśni, tkanki łącznej, więzadeł do najdalej położonych obszarów ciała. Regulacje tej ciągłości i wzajemnych napięć możemy wspomóc, stosując między innymi terapię czaszkowo-krzyżową, strukturalną pracę z ciałem, rolfing, masaż tensegracyjny, wprowadzając ruch rytmiczny, posiłkując się ćwiczeniami ciała według Beatrice Padovan. Z wiedzy na temat budowania napięcia mięśniowego w obszarze orofacjalnym przez stymulację całego ciała korzystają też terapeuci metodami: miofunkcjonalą według Anity Kittel oraz werbotonalną. Łańcuchy mięśniowe to swoista autostrada w naszym ciele, która za sprawą swojego położenia z przodu, tyłu oraz spiralnie z boku ciała pozwala na połączenie oraz przekazywanie informacji o zaburzeniach i deformacjach w naszym ciele. Związek łańcuchów mięśniowych z obszarem ustno-twarzowym i złożonym neurofizjologicznie mechanizmem posturologii opisał w 2006 r. Michael Clauzadea. Założył on, iż układ łańcuchów mięśniowych ma bezpośredni związek z ośrodkowym i obwodowym układem mięśniowym. Anna Regner na podstawie teorii M. Clauzadei i własnych doświadczeń opisała związek łańcuchów mięśniowych z zaburzeniami rozwoju ruchowego, wadami postawy, a także nieprawidłowościami w rozwoju mowy (2015). Na podstawie badań Clauzadea wyróżnił pięć podstawowych, najważniejszych łańcuchów: łańcuchy przednio- -tylne (zaliczył do nich łańcuch językowy, twarzowy, centralny, które trzymają równowagę postawy obszaru ciała przód/tył oraz utrzymują ciało w pozycji pionowej), a także łańcuchy szczękowe tylno-boczne i przednio-boczne. Łańcuchy nerwowo-mięśniowe obejmują całe nasze ciało, zarówno z przodu, jak i z tyłu oraz prawo/lewo (łańcuchy skośne), łącząc poszczególne obszary naszego ciała w jedną wielką całość. Na łańcuchy mięśniowe ma wpływ położenie poszczególnych części ciała, postawa zachowywana podczas odpowiednich czynności, sposób oddychania, gestykulacji oraz emocje, które bardzo silnie wpływają na napięcie mięśni. Poprawnie ustabilizowane części ciała pozwalają na wykonywanie bardziej precyzyjnych ruchów w linii środkowej. Prawidłowe ich podparcie, ustawienie pod odpowiednim kątem pozwoli na fizjologiczne napięcie mięśni, utrzymanie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń fizjoterapeutycznych, logopedycznych, różnego rodzaju terapii, które wymagają nie tylko koncentracji uwagi, ale 65

66 logopedyczne nr 24 Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak 66 i pełnego zaangażowania mięśni posturalnych, oddechowych, układu nerwowego oraz aparatu mowy. Już samo poprawne ułożenie i obciążenie stóp daje podstawę do budowania stabilnego łańcucha i centralizacji ciała. Taką stabilizację osiągniemy przez dobór odpowiedniego obuwia, jego dopasowanie do zniekształceń czy zaburzeń w obrębie stóp. Obuwie spełnia funkcję korekcyjną, podporową i stabilizującą. Prawidłowe podparcie i ustawienie stóp podczas karmienia, jedzenia, picia i wykonywania innych czynności w postawie siedzącej lub półleżącej powinno zwracać uwagę logopedów. W tym obszarze zaczyna się łańcuch językowy, który przebiega przez przednią część brzucha, częściowo przez przeponę, część mięśni międzyżebrowych, przednią część szyi, krtań, mięsień okrężny ust, a kończy się na czubku języka. Łańcuch ten biegnie również przez rękę do kciuka. Jeśli zatem chcemy zmodyfikować ułożenie języka, możemy zacząć od pracy z dużym palcem u stopy, który jest częścią mięśniowego łańcucha językowego. Jego odpowiednia stymulacja może pomóc chociażby w pionizacji języka i regulacji jego napięcia. Dzięki trójpunktowemu podparciu stopy możemy uzyskać adekwatne obciążenie stawów kolanowych, ud, kąt nachylenia miednicy, odpowiednie położenia segmentów kręgosłupa, adekwatne ułożenie obręczy barkowej względem obręczy miednicy oraz anatomiczne położenie głowy. Przy tak wymodelowanej sylwetce z ustabilizowaną linią środkową, bardzo dobrym podparciem pod stopami możemy uzyskać wspaniałe rezultaty podczas ćwiczeń w pozycji stojącej. Pozycja siedząca wymaga innego rodzaju podparcia kluczowych części ciała takiego, by wszystkie mięśnie zaangażowane w wokalizację, napinanie mięśni obszaru ustno-twarzowego, stawy skroniowo-żuchwowe oraz mięśnie oddechowe mogły funkcjonować poprawnie. Musi ona umożliwić naszemu pacjentowi wykonywanie ruchu miednicy od pozycji neutralnej do przodopochylenia bez rotacji i bocznego przenoszenia ciężaru ciała. Zapewnić poziomą pozycję kości udowej ze zgiętymi pod kątem 90 stopni stawami biodrowymi, kolanowymi i skokowymi. Ważne jest przy tym, by zapewnić poziome ustawienie kości udowej przez oparcie stóp na odpowiedniej wysokości, a także neutralne ustawienie stawów biodrowych (między odwiedzeniem a przywiedzeniem oraz rotacją zewnętrzną i wewnętrzną), zachowanie symetrii tułowia, ustawienie obręczy barkowej w protrakcji, ustawienie głowy w linii tułowia oraz dociśnięcie podbródka (Pountney i in. 2011). Dopiero pacjent siedzący z zachowaniem powyższych zasad jest w stanie fizjologicznie wykonać zadanie, które przyniesie efekty terapeutyczne i będzie zgodne z jego potencjałem fizjologicznym. W leżeniu na plecach Teresa E. Pountney zaleca symetryczną postawę ciała, przodopochylenie miednicy, protrakcję obręczy barkowej. Dodatkowo is-

67 Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych totne jest zachowanie zdolności do zmian rozkładu ciężaru ciała i zdolność retrakcji podbródka. Należy też zwrócić uwagę na wyraźnie zaznaczoną lordozę szyjną oraz zapewnić swobodę ruchów miednicy. Dłonie podczas zabawy czy manipulacji w czasie ćwiczeń powinny leżeć w linii środka, nad klatką piersiową. Musi zostać zachowana zdolność dotknięcia kolan ze zgiętymi stawami biodrowymi lub wyprost stawów biodrowych i kolanowych (Pountney i in. 2011). Podczas zajęć logopedycznych prowadzonych w tej pozycji stopy powinny być ustawione w linii środka. W leżeniu na brzuchu ciężar ciała powinien spoczywać na brzuchu, udach i stopach, a podparcie na dłoni lub przedramieniu, miednica w przodopochyleniu (nieprzylegająca do podłoża), obręcz barkowa w protrakcji. W pozycji tej pacjent powinien mieć możliwość wykonywania ruchów głową i w obrębie górnego odcinka kręgosłupa niezależne od dolnego odcinka kręgosłupa, czyli obracania się, oraz umiejętność retrakcji podbródka w połączeniu ze swobodnymi ruchami głowy. Zabawa/praca dłonią i stopą w tej pozycji powinny by prowadzone w linii środka (Pountney i in. 2011). Pozycje leżące z zachowaniem wyżej wymienionych zasad pozwolą na optymalizację efektów terapeutycznych przy minimalizacji wydatkowania energii na wykonywanie nieergonomicznych ruchów. Warto pamiętać o nich prowadząc terapię logopedyczną przede wszystkim na etapie wczesnej interwencji logopedycznej, ale także w pracy z pacjentami leżącymi. Dobra praca łańcuchów mięśniowych w prawidłowych pozycjach ciała przekłada się na optymalną pracę mięśni obszaru orofacjalnego, czego efektem są: wydzielone i prawidłowo funkcjonujące nerwy czaszkowe, dobre czucie i ułożenie języka, domknięta buzia i nawyk oddychania przez nos, prawidłowe działanie zmysłów smaku i powonienia, prawidłowy zgryz. Aby funkcje prymarne rozwinęły się u dziecka prawidłowo, powinno ono mieć dobrą pozycję ciała podczas karmienia piersią, jedzenia i picia w pozycji siedzącej. Kluczowym obszarem dla terapeutów mowy i głosu jest szyja. Tu spotykają się i krzyżują wszystkie łańcuchy mięśniowe. Sonia Padovan nazywa ten obszar macicą mowy (Padovan, Padovan 2015: 50). Nieprawidłowe ustawienie głowy przekłada się na blokadę mięśni gnykowych, blokadę mięśni języka, a wszystko to uniemożliwia prawidłowe oddychanie przez nos, wtórnie zaburza ssanie, fizjologiczne połykanie, gryzienie i żucie. Treningi pokarmowe oraz artykulacyjne w ramach terapii logopedycznej powinny zatem być prowadzone z pełną świadomością, jak ważne jest odpowiednie ułożenie lub posadzenie pacjenta. Nade wszystko należy zadbać o optymalną pozycję ciała osób z dysfagią (poudarową, na skutek chorób neurodegeneracyjnych, w przypadku mózgowego porażenia dziecięcego itp.), laryngektomowanych, 67

68 logopedyczne nr 24 Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak z zaburzeniami napięcia mięśniowego, jąkających się, z zaburzeniami głosu (po przeciążeniu narządu głosu na skutek chorób zawodowych, u osób z chorobami o podłożu psychicznym, z nerwicami itp.). 7. Holistyczne metody terapii mowy i głosu 68 Wśród logopedycznych metod pracy uwzględniających całościowy rozwój ruchowy człowieka i kładących nacisk na wypracowywanie prawidłowych nawyków ruchowych, w tym na przyjmowaniu właściwej pozycji ciała, na uwagę zasługują Neurofunkcjonalna Reorganizacja według Beatrice Padovan, miofunkcjonalna terapia według Anity Kittel, metoda werbotonalna oraz terapia według koncepcji Rodolfo Castillo Moralesa. Metoda Castillo Moralesa w głównej mierze skupia się na obszarze ustno- -twarzowym (ustno-twarzowa terapia regulacyjna ORT, oraz leczenie ortodontyczne), niemniej jednak terapia obejmuje również całe ciało, w tym obszary dystalne dłonie i stopy (neuroruchowa terapia rozwojowa NET). Koncepcja Castillo Moralesa wyrasta ze świadomości istnienia zależności zachodzących w ludzkim ciele m.in. związanych z łańcuchami mięśniowymi dlatego prowadzane są ćwiczenia regulujące napięcie mięśni, stabilizujące postawę pacjenta, torowane są także prawidłowe wzorce ruchowe (Castillo Morales 2009). O ile metoda Castillo Moralesa wykorzystuje techniki dotyku, ucisku, głaskania, rozciągania, kołysania czy wibracji, o tyle NFR według Padovan koncentruje się na powtórzeniu naturalnych ruchów neuroewolucyjnych charakterystycznych dla całego ciała, dłoni, oczu, obszaru ustno-twarzowego, w celu reorganizacji układu nerwowego. Całościowa terapia rozpoczyna się i kończy stymulacją układu przedsionkowego, w kolejnych etapach prowadzone są ćwiczenia ciała, oddechowe, głosowe, usprawniające aparat artykulacyjny, słuch fonematyczny oraz pamięć, a towarzyszy im stymulacja słuchowa terapeuta recytuje tekst dobrany do poziomu i potrzeb pacjenta. Wszystkie ćwiczenia oddechowo-fonacyjne i artykulacyjne prowadzone są w odpowiednich pozycjach, pozwalających na optymalną pracę mięśni oddechowych, bez nadmiernego obciążenia mięśni obręczy barkowej oraz szyi (Brzozowska-Misiewicz, Twardo 2015). W pracy z głosem całościowa perspektywa przyjmowana jest w treningach emisji głosu wyrastających z tradycji teatru Grotowskiego, inspirowanych teorią Alexandra Lowena czy korzystających z dorobku Fredericka Matthiasa Aleksandra. Terapia ciała i głosu Sanjo, autorstwa niemieckich osteopatów Holgera Michaela Davida oraz Martina Davida z Aachen, a także terapeutki głosu Sabine Gross-Jansen z Erlangen, związana jest przede wszystkim z pracą z całym cia-

69 Znaczenie prawidłowej postawy ciała podczas ćwiczeń logopedycznych łem pacjenta. Metoda polega na regulacji napięcia mięśni, ścięgien, uwalnianiu stawów przez aktywizowanie móżdżku oraz parasympatycznego układu nerwowego (David 2013). Sanjo ma zastosowanie w wielu zaburzeniach daje narzędzia do terapii całościowej, ale również w ramach funkcjonalnej terapii głosu pozwala na ukierunkowaną pracę i efektywne rozluźnianie napięć w obrębie głowy, szyi i obręczy barkowej. Szczególnie wskazane jest w przypadku chorób genetycznych i schorzeń neurologicznych, u pacjentów z MPD, newralgiami, chorobami zwyrodnieniowymi, trudnościami w emisji głosu, zaburzeniami oddechowymi, zaburzeniami snu, migrenami, zestresowanych. Jest pomocna w zaburzeniach głosu spowodowanych chorobami neurodegeneracyjnymi, w przypadku dyzartrii, jąkania czy zmian w obrębie krtani w chorobach zawodowych, w przypadku zmian nowotworowych, po zabiegach operacyjnych w obrębie szyi i klatki piersiowej (Dragun 2014). Pacjenta jako całość traktuje również terapia czaszkowo-krzyżowa. Jej podstawą jest holistyczne podejście do problemów pacjenta, które nierzadko powstają w okresie rozwoju embrionalnego, okołoporodowym lub wczesnego dzieciństwa. Z jednej strony ta metoda daje możliwości oddziaływania na podstawowe procesy fizjologiczne. Z drugiej strony terapeuta wyczuwa, w jaki sposób stres i zakodowane modele zachowań wpływają na te procesy. Dzięki temu każdy problem może być rozwiązany kompleksowo (Gilchrist 2013: 13 14). Doświadczenia zapisane w komórkach i ciele towarzyszą pacjentowi przez całe życie. Związane jest to z ciągłością systemu opony twardej, krążeniem płynu mózgowo-rdzeniowego, połączeniami łańcuchów mięśniowych oraz wewnętrzną siecią ciała łącznego. Praca w terapii czaszkowo-krzyżowej polega na przywróceniu równowagi zaburzonego organizmu przez działanie w kierunku przywrócenia homeostazy (równowagi) względem tzw. naturalnych punktów podporu, leżących w linii środka ciała. Równowaga ustanawiana jest od linii środka na zewnątrz ciała w kierunku zaburzeń na obwodzie, które to spowodowały napięcia tkanki nerwowej i ucisk na odpowiednie struktury odwrotnie jak w innych metodach terapeutycznych. Całościowe podejście do pacjenta w tej terapii pozwala na pracę m.in. z problemami w obrębie stawów skroniowo- -żuchwowych, mięśni gnykowych, wpływających na funkcje żucia, ssania, połykania, a także z napięciami w obrębie przepony, łańcuchów mięśniowych oraz emocji, które nierzadko przekładają się na problemy logopedyczne. Należy pamiętać, że nasi pacjenci z problemami logopedycznymi to nie tylko dzieci lub dorośli zdrowi, ale coraz częściej dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną, dorośli ze schorzeniami neurologicznymi, ortopedycznymi, laryngektomowani, dla których ćwiczenia to wielkie wyzwanie. Zachowanie prawidłowej pozycji ciała podczas ćwiczeń logopedycznych daje większe szanse i możliwości 69

70 logopedyczne nr 24 Justyna Sadowska, Gabriela Dragun, Aneta Gutowska, Renata Szczepaniak na powrót do zbliżonego do normy funkcjonowania. Zmiana postawy ciała, stabilizacja, a przede wszystkim zapewnienie prawidłowego funkcjonowania mięśni w łańcuchach mięśniowych przekłada się na lepsze efekty terapeutyczne. Pacjent nie walczy o oddech, podpór czy równowagę, ale dzięki prawidłowej postawie ciała koncentruje się na poprawnym wykonaniu ćwiczenia czy zadaniach wymagających angażowania całych układów biorących udział w dobrej artykulacji i emisji głosu, a pierwotnie zaangażowanych w proces połykania, oddychania, żucia i gryzienia. Bibliografia Brzozowska-Misiewicz I., Twardo M., 2014, Metoda Neurofunkcjonalnej Reorganizacji Padovan, Forum Logopedy, nr 3, s Castillo Morales R., 2009, Ustno-twarzowa terapia regulacyjna, Promyk Słońca, Wrocław. Clauzade M., Marty J.P., 2006, Orthoposturodontie 2 S.E.O.O, Perpignan, France. David H.M., 2013, Sanjo. Hilfe zur Heilung. Der Weg der Konduktiven Körpertherapie, Verlag Edition Vitalis, Aachen. Dega W., 1996, Wady postawy [w:] Ortopedia i rehabilitacja, t. 1, red. W. Dega, A. Senger, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Dragun G., 2014, Terapia Sanjo jako sposób wspierania terapii logopedycznej oraz funkcjonalnej terapii głosu, Forum Logopedy, nr 3, s Gilchrist R., 2013, Podstawy terapii czaszkowo-krzyżowej. Ujęcie biodynamiczne, Virgo, Warszawa. Kasperczyk T., 2004, Wady postawy ciała, Wydawnictwo Kasper, Kraków. Kasperczyk T., Ślężyński J., 1992, Diagnostyka wad postawy [w:] Postawa ciała człowieka i metody jej oceny, red. J. Ślężyński, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego, Katowice, s Matyja M., Gogola A, 2007, Prognozowanie rozwoju postawy dzieci na podstawie analizy jakości napięcia posturalnego w okresie niemowlęcym, Neurologia Dziecięca, nr 32, s Padovan B., Padovan S., 2015, Neurofunkcjonalna Reorganizacja wg Beatrice Padovan. Wegetatywne odruchy oralne, Skrypt seminaryjny dla terapeutów, Pro Sinapse Nucleo Didatico Padovan SC, Gdańsk. Pountney T.E, Mulcahy C.M, Clarke S., Green E.M., 2011, Podejście Chailey do postępowania posturalnego, ReHouse Gilewski, Boryczka, Makarevskaya, Warszawa. Regner A., 2015, Poradnik terapii ustno-twarzowej, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. 70

71 Justyna Serwin logopeda, Studia Doktoranckie Wydziału Filologicznego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach PETERE Gabinet Logopedyczny Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia a interakcyjny ekshibicjonizm Streszczenie: Tekst stanowi próbę pokazania uczestnictwa w interakcji osoby z rozszczepem podniebienia. Wada ta, osadzając się na licznych zniekształceniach anatomicznych, implikuje szereg zaburzeń biologicznych, które pociągają za sobą odmienny model komunikacji. Zasadne więc wydaje się stwierdzenie, iż osoba z wrodzoną wadą twarzoczaszki zmaga się z szeregiem trudności. Jedną z nich może być stan jej twarzy. Słowa kluczowe: twarz, rozszczep podniebienia, interakcja. Summary: The text is an attempt to present participation in interaction of a person with a cleft palate. This defect, by settling on numerous anatomical deformities, implies a range of biological disorders which entail a different communication model. Thus, it may be reasonably claimed that the person with a congenital craniofacial defect will struggle with a number of difficulties. One of them may be the state of their face. Keywords: face, cleft palate, interaction. Nie wydaje się, by trudno nam było znaleźć we współczesnym świecie ludzi, którzy sądzą, że ich życie biegnie pod znakiem przekleństwa. A znakiem przekleństwa jest stan ich ciała. (Tischner 2013: 33). 71

72 logopedyczne nr 24 Justyna Serwin 1. Wprowadzenie Spotkanie z Innym to wyjątkowy i specyficzny czas. Chwila, w której stajemy naprzeciwko siebie jest czasem zatrzymania. Wpływamy na siebie z mocą, która potrafi kreować rzeczywistość. Owo oddziaływanie jest najpełniejsze, gdy nasza współobecność będzie połączeniem tego, co bezsłowne z językowym przekazywaniem znaczeń pomiędzy naszymi umysłami. Stanisław Grabias pisał, iż [ ] w interakcji człowiek zdobywa wiedzę, kształtuje osobowość i buduje przestrzeń własnej aktywności. Proces ten [ ] dokonuje się według reguł wyznaczonych z jednej strony biologicznymi możliwościami człowieka [ ], z drugiej zaś zwyczajami życia społecznego (2007: 355). Interakcja jawi się więc jako czas kreacji tego, co wiem, kim jestem oraz jak działam. 2. Interakcyjny ekshibicjonizm 72 Interakcja to [ ] wzajemne oddziaływanie jednostek na siebie [ ]. Interakcja jest procesem komunikowania, w wyniku którego jednostki nawzajem modyfikują swoje działania. Komunikacja ta ma charakter werbalny oraz (lub) niewerbalny (Pacholski, Słaboń 1997: 68). Szczególnym rodzajem interakcji jest ta twarzą w twarz; to najbliższy rodzaj spotkania (Goffman 1981; Olechnicki, Załęcki 1997; Marshall 2005). Czas interakcji, w którym jesteśmy tak blisko siebie, jest chwilą, w której odkrywamy to, kim jesteśmy. Sytuację komunikacyjną, w której stojąc twarzą w twarz z Innym, niczego nie udajemy i całkowicie się odsłaniamy, nazywam interakcyjnym ekshibicjonizmem. W tym czasie obnażamy się i pozwalamy na to, by ktoś mógł nas oglądać. Owo zdemaskowanie powinno uobecniać się zarówno na płaszczyźnie języka, jak i w pozasłownej warstwie komunikacji. Te dwa poziomy muszą się przenikać, by komunikacja była pełna. Wydaje się, iż interakcyjny ekshibicjonizm winien być zjawiskiem pożądanym w codziennej komunikacji. Czysty przekaz, którego nic nie przesłania, pozwalałby na precyzyjne określenie intencji nadawcy. Doświadczenie pokazuje jednak, że nie każdego stać na pełne odsłonięcie. Uznając, że komunikacja jest połączeniem warstwy językowej oraz pozasłownej, należy doprecyzować, co składa się na komponent niewerbalny. Według Idy Kurcz»komunikacja niewerbalna«odnosi się do wszelkich form komunikacji pozajęzykowej, w której znaczenia przekazywane są za pomocą różnych znaków

73 Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia spoza repertuaru odnoszącego się do strukturalnych cech języków naturalnych (Kurcz 2005: 219). Tak więc komunikację niewerbalną stanowią m.in.: wygląd fizyczny, ruchy ciała, gesty, wyraz twarzy, ruchy oczu, dotyk, głos czy też sposób wykorzystania czasu i miejsca (Morreale, Spitzberg, Barge 2007). Rozumiejąc interakcyjny ekshibicjonizm jako pełne odsłonięcie, należy zaznaczyć, iż w tym czasie zdejmujemy wszelkie maski i zasłony 1. Oznacza to, że przed Innym odsłaniamy swoją Twarz. 3. Twarz w interakcji Józef Tischner pisał, że słowem kluczowym opisującym spotkanie jest twarz (2012: 27). Mogę nie słyszeć co mówisz, mogę Cię nie dotykać, mogę Cię nie czuć, ale gdy Cię zobaczę, już zaczynam Cię oswajać. Pierwsze, na co patrzymy przy spotkaniu Innego, to jego twarz. Często jest też pierwszym, co zapamiętujemy. Twarz potrafi wyrazić to, czego nie chcesz mi powiedzieć. Metaforycznie o kontakcie między rozmówcami pisał Emmanuel Lévinas: [ ] ujawniający się w twarzy inny przebija się w pewien sposób przez swą widzialną istotę niczym ktoś, kto otwiera okno, w którym zarysowała się już jego sylwetka. Jego obecność polega na uwolnieniu się od formy, która go zarazem ukazuje [ ]. Wyraża to formuła: Twarz mówi. Zjawisko twarzy to pierwotna mowa (1991: 220). Należy podkreślić, iż twarz (rozumiana zarówno dosłownie, jak i metaforycznie) jest jednym z pierwszych elementów, które są zauważalne podczas kontaktu z Innym. To jak mocno oddziałuje twarz podczas pierwszego kontaktu potwierdzają także badania psychologiczne. Udowadniają one, iż często krótki moment spotkania pozwala na wstępne i nierzadko błędne ocenienie osoby: [ ] obserwacje życia codziennego oraz wyniki badań empirycznych pozwalają stwierdzić, że ludzie w sposób najczęściej nieupoważniony przejawiają tendencję do uproszczonego przypisywania innym cech psychicznych na podstawie ich wyglądu fizycznego (Borowiec 1998: 207). Oznacza to, że pierwsze spotkanie z Innym może przynosić określone wartościowanie, które bardzo często nie ma uzasadnienia: [ ] osoby urodziwe są częściej niż nieurodziwe uznawane za towarzyskie, dzieciom ładnym rzadziej przypisuje się zachowania niegrzeczne, ludziom brzydkim, zaniedbanym pod względem ubioru imputuje się agresywność, aspołeczność itp. (Borowiec 1998: 207). 1 Metaforyczne terminy maska i zasłona podaję za Józefem Tischnerem, który charakteryzuje zasłonę jako coś, co skrywa twarz, maskę jako coś, co kłamie (2012). 73

74 logopedyczne nr 24 Justyna Serwin Potwierdzeniem tezy, że twarz jest właściwie tym, co nas reprezentuje, są doświadczenia pacjentów po przeszczepach twarzy. Czas pomiędzy wypadkiem a operacją jest próbą akceptacji obecnego wyglądu oraz przygotowaniem się na stan pooperacyjny, gdyż [ ] jak mówią wszyscy, którzy doznali znacznych okaleczeń twarzy, życie bez twarzy nie jest życiem (Lengelé 2007: 100). Co więcej twarz warunkuje obecność w społeczeństwie, co potwierdza doświadczenie pacjentki 2 operowanej w 2005 r. w Centrum Szpitalno-Uniwersyteckim w Amiens we Francji: [ ] nowo powstała twarz, obdarzona ponownie uśmiechem, oprócz wyglądu odtworzonych struktur odzyskała swoją zasadniczą funkcję ekspresji. Tym samym pacjentka mogła wrócić do funkcjonowania w społeczeństwie (Lengelé 2007: 99). 4. Powstawanie twarzy Rozwój twarzy przypada na czas pomiędzy 4. a 8. tygodniem życia płodowego. Według Hieronima Bartla proces ten polega na połączeniu pięciu zawiązków (wyrostka czołowo-nosowego, parzystych wyrostków szczękowych I łuku skrzelowego oraz parzystych wyrostków żuchwowych I łuku skrzelowego), które są ułożone wokół zatoki ustnej (pierwotnych ust). Pierwszymi strukturami, które się wytwarzają, są żuchwa i warga dolna, co ma miejsce w 4. tygodniu życia płodowego. W 5. tygodniu zaś następuje scalenie wyrostków szczękowych z fałdami nosowymi bocznymi, a w 6. i 7. tygodniu dokonuje się ostateczne połączenie fałdów nosowych środkowych oraz wyrostków szczękowych. Procesy te, o ile nie są niczym zakłócone, prowadzą do powstania środkowej części wargi górnej (rynienki podnosowej), środkowej części szczęki, dziąseł i podniebienia pierwotnego 3. Równocześnie powstają boczne części wargi górnej, boczna część szczęki i podniebienie wtórne 4. Struktury te powstają z wyrostków szczękowych, które w odcinkach bocznych łączą się z wyrostkami żuchwowymi letnia pacjentka pogryziona przez psa w 2005 r. była pierwszą osobą poddaną zabiegowi częściowego allogenicznego przeszczepu twarzy. U kobiety występował rozległy ubytek tkanek w obrębie wszystkich miękkich części środkowego rejonu twarzy. W wyniku wypadku odsłonięty został szkielet szczękowo-twarzowy, dziąsła oraz łuki zębowe. Amputowane zostały dystalna część piramidy nosa, wargi górna i dolna oraz podbródek. Kobieta została pozbawiona dynamiki ust, a co za tym idzie nie mogła jeść i pić (Lengelé 2007). 3 Podniebienie pierwotne to zawiązek środkowej części wargi górnej, przegrody nosa i kości przysiecznej (Bardach 1967: 33). 4 Podniebienie wtórne to zawiązek podniebienia miękkiego i twardego ku tyłowi od otworu przysiecznego (Bardach 1967:33).

75 Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia W tym samym czasie z wyrostka czołowo-nosowego powstaje czoło, grzbiet i koniuszek nosa (Bartel 1995). 5. Twarz osoby z rozszczepem podniebienia Dziecko, które rodzi się z wrodzoną wadą twarzoczaszki od pierwszych chwil wygląda inaczej. Przerwanie ciągłości anatomicznej takich miejsc, jak warga, wyrostek zębodołowy, podniebienie twarde czy miękkie, powoduje, że nawet po operacji zamknięcia szczeliny rozszczepu pozostają pewne ślady, które mogą wyróżniać twarz osoby z tą wadą rozwojową. Owa nietypowość wyglądu zaznaczona jest także w naukowym dyskursie specjalistów, którzy analizują wadę rozszczepową. I choć coraz rzadziej można spotkać takie zwroty jak wilcza paszcza (Styczek 1983: 353), to ciągle pojawiają się określenia typu niezadowalający wyraz twarzy (Rudzki-Janson, Schlegel 1997: 22) oraz typowy profil pacjenta z rozszczepem, na który składa się zapadnięta szczęka i dominująca żuchwa (Matthews-Brzozowska, Cudziło, Matthews-Brzozowski 2010: 108). Wśród określeń, pojawiają się także tak drastyczne zestawienia jak przedoperacyjna twarz z tzw. stygmatem twarzy rozszczepowej i pooperacyjna twarz tzw. normalna, o symetrycznie wypukłych policzkach i dobrze podpartej wardze i nosie (Dudkiewicz 2007: 129). Zmiana wyglądu twarzy dziecka z rozszczepem podniebienia jest wynikiem licznych zniekształceń anatomicznych, które powstają w pierwszym trymestrze ciąży, a do momentu operacji mogą się pogłębiać Zniekształcenia anatomiczne Każdy z typów 5 rozszczepów inaczej deformuje strukturę twarzy. Oczywiste jest, że zmiany w ciągłości anatomicznej struktur najlepiej widoczne są przed operacją lub operacjami 6, natomiast także po zamknięciu szczeliny rozszczepu występują pewne anomalie, które rzutują na wygląd dziecka. 5 W niniejszym opracowaniu przyjmuję embriologiczny podział omawianej wady rozwojowej, w myśl którego rozszczepy można podzielić na rozszczepy podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego. Miejscem, które oddziela od siebie te struktury, jest otwór przysieczny. 6 Ilość operacji, której poddane jest dziecko z rozszczepem, zależy od typu rozszczepu, od ośrodka, w którym odbywa się operacja oraz od decyzji rodziców o ewentualnych operacjach dodatkowych. 75

76 logopedyczne nr 24 Justyna Serwin Zaburzenia przed operacją 76 W przypadku rozszczepu podniebienia pierwotnego może wystąpić przerwanie ciągłości wargi lub wargi i wyrostka zębodołowego do otworu przysiecznego. W całkowitym jednostronnym rozszczepie wargi górnej następuje przerwanie ciągłości skóry, mięśnia okrężnego ust oraz błony śluzowej. Tkanki wokół szpary rozszczepu są przemieszczone ku górze, co powoduje skrócenie wargi. Łuk Kupidyna wygina się ku górze w kierunku nozdrza. Przyśrodkowa część wargi jest słabiej rozwinięta, niż jej boczny odcinek, na którym pod skórą, wyraźnie widoczne są zgrubienia mięśnia okrężnego ust. Czerwień warg bardziej rozwinięta jest po nierozszczepionej stronie (Bardach 1967). W obustronnym całkowitym rozszczepie wargi jej środkowa część jest zwykle znacznie krótsza i mniej ukształtowana niż odcinki boczne. Dodatkowo słabo rozwinięta jest także czerwień prolabium. W tym typie rozszczepu dochodzi do skrócenia skórnej przegrody nosa (Bardach 1967). Całkowity jednostronny rozszczep wargi i wyrostka zębodołowego powoduje podział wargi i wyrostka na dwie niesymetryczne części, z których większa zawiera w sobie boczną i środkową część wargi z rynienką podnosową i wierzchołkami łuku Kupidyna oraz wyrostek zębodołowy z kością przysieczną. Mniejsza część natomiast obejmuje pozostałą boczną część wargi oraz wyrostka zębodołowego. Łuk Kupidyna z wierzchołkami jest przeniesiony ku górze, rynienka podnosowa usytuowana ukośnie w kierunku zdrowej części, a przyśrodkowy odcinek wargi jest gorzej rozwinięty niż boczna strona (cienki brzeg wargi, wąska czerwień, słabo rozwinięty mięsień okrężny ust). Wyrostek zębodołowy ulega przemieszczeniu, natomiast w okolicy szpary rozszczepu jest dodatkowo spłaszczony i zaokrąglony. Linia łuku zębodołowego jest znacznie zniekształcona. Występujący w tym typie rozszczepu nieprawidłowy układ kośćca szczęki, lemiesza i chrzęstnej przegrody nosa oraz połączony z nimi atypowo działający układ mięśniowy powodują, iż nos jest znacznie zniekształcony (niesymetrycznie ustawiony wierzchołek, przemieszczenie w stronę nierozszczepioną ruchomej przegrody nosa, wygładzenie rowka skrzydłowego, zmiana kształtu nozdrzy). W tym typie rozszczepu występują także znaczne zaburzenia w wyrzynaniu się zębów (Bardach 1967). Obustronny rozszczep wargi i wyrostka zębodołowego dzieli wargę i wyrostek na trzy części. Fragmenty boczne są zdecydowanie lepiej rozwinięte niż prolabium, które w swoim zarysie jest półokrągłe oraz znacznie skrócone. W środkowej części nie występują włókna mięśniowe, a jej dolny brzeg jest

77 Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia zwykle uniesiony ku górze. Gdy kość przysieczna jest wysunięta ku górze, prolabium przemieszcza się w kierunku nosa, co powoduje skrócenie jego skórnej przegrody. Nos jest zniekształcony: jego koniec jest spłaszczony i nachylony ku dołowi i tyłowi, skrzydła nosa są napięte, wydłużone, a podstawa skrzydeł przemieszcza się ku dołowi. Zaburzenia w wyrzynaniu się zębów mlecznych są charakterystyczne dla tego typu rozszczepu (Bardach 1967). Wśród rozszczepów podniebienia wtórnego zmiany w okolicy twarzy nie są tak widoczne jak w przypadku rozszczepu podniebienia pierwotnego. Należy jednak zaznaczyć, że deformacje, takie jak: szerokie połączenie jamy ustnej z jamą nosową, zmiany napięcia i nieprawidłowe działanie mięśni, zmiany przerostowe małżowin nosowych, języka, migdałów podniebiennych, tkanki adenoidalnej czy występy kostne pociągają za sobą wystąpienie anormalnych wzorców czynności, takich jak: ssanie, połykanie czy oddychanie, które wtórnie mogą być przyczyną nieznacznych zmian wyglądu. Wśród rozszczepów podniebienia pierwotnego i wtórnego omówmy dwa przypadki rozszczep całkowity jednostronny oraz całkowity obustronny. Całkowity jednostronny rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego w swej przedniej części ma warunki anatomiczne podobne do rozszczepu jednostronnego wargi i wyrostka zębodołowego. Oprócz zmian, które zostały już omówione, występuje ponadto podział podniebienia na dwie nieproporcjonalne części, z których strona większa, nierozszczepiona, łączy się z kością przysieczną oraz z wolnym brzegiem lemiesza. Szczęka, która także ma asymetryczny układ, w swojej większej części wysuwa się ku przodowi, natomiast mniejsza jest cofnięta i przemieszczona w kierunku jamy ustnej. Wszystko to powoduje, że linia pośrodkowa szczęki nie pokrywa się z linią pośrodkową twarzy. W tej wadzie występują liczne zaburzenia zgryzowe w tym: tyłozgryz, zgryz przewieszony, zgryz krzyżowy częściowy boczny, zgryz otwarty oraz zgryz głęboki (Bardach 1967; Pisulska-Otremba 1995). W przypadku całkowitego obustronnego rozszczepu podniebienia pierwotnego i wtórnego obserwuje się znaczny przerost lemiesza oraz błony śluzowej, która lemiesz pokrywa, przerost małżowin nosowych, migdałków podniebiennych, języka oraz tkanki adenoidalnej. Brak dna jamy nosa odsłania część nosową gardła oraz jamę nosową. Wystąpić mogą takie wady zgryzu, jak: tyłożuchwie, tyłozgryz rzekomy, nadzgryz, zgryz przewieszony, zgryz krzyżowy, zgryz otwarty w obrębie bocznych segmentów szczęki. Zaburzenia anatomiczne wargi górnej, wyrostka zębodołowego oraz nosa są identyczne jak w przypadku całkowitego obustronnego rozszczepu wargi i wyrostka (Bardach 1967; Kowalski 1971; Pisulska-Otremba 1995). 77

78 logopedyczne nr 24 Justyna Serwin Zaburzenia po operacji Moment operacji jest czasem, w którym zostają utworzone prawidłowe warunki anatomiczne. Często nie jest to jednak chwila, w której twarz dziecka z rozszczepem zyskuje powszechny wygląd. Po operacji rozszczepu jednostronnego nadal może występować skrzywienie przegrody lub całego nosa, opadanie i przesunięcie do boku skrzydła nosa oraz zwężenie czy skośne lub poziome ustawienie otworów nosowych. Widoczne mogą być blizny pooperacyjne. Warga może być skrócona lub nadmiernie wydłużona po stronie rozszczepu, czerwień warg natomiast asymetryczna. Różnej wielkości są szczeliny wyrostka zębodołowego. Zniekształcone są także rynienka podnosowa oraz łuk Kupidyna. W przypadku operacji rozszczepu obustronnego obserwuje się natomiast spłaszczenie końca nosa oraz poziome ustawienie otworów nosowych. Wśród zniekształceń wargi może wystąpić asymetria oraz uwypuklenie się mięśnia okrężnego ust w ich górnej części, a także zbyt szeroka rynienka podnosowa (Kobus 2007). Zmiany anatomiczne, które dotyczą dzieci z rozszczepem rzutują na czynności biologiczne oraz na mowę. 6. Mowa osoby z rozszczepem podniebienia U pacjenta z wadą rozszczepową występuje szereg czynników, które nakładając się na siebie, zmieniają model komunikacji. Bez wątpienia pierwszymi i zasadniczymi są nieprawidłowości anatomiczne. Te pociągają za sobą liczne zaburzenia biologiczne. Wszystko to prowadzi do zmian w komunikowaniu się. Wśród zaburzeń biologicznych, występujących u dzieci z rozszczepem, najważniejszymi są: zaburzenia pobierania pokarmów, nieprawidłowe położenie języka, zaburzenia oddychania oraz zaburzenia słuchu (Pluta-Wojciechowska 2008b). Z badań, które dotyczyły czynności prymarnych 7, przeprowadzonych w grupie pacjentów pomiędzy 4. a 15. rokiem życia wynika, że większość bada Czynności prymarne to termin stworzony przez Danutę Plutę-Wojciechowską. W szczególności dotyczy oddychania oraz przyjmowania pokarmów i picia, które kształtują się na bazie motoryki pierwotnej. Z tym terminem wiążą się także inne niewerbalne czynności kompleksu ustno-twarzowego, takie jak: sensoryka orofacjalna, autobadanie, autoeksperymentowanie, autozabawy orofacjalne, sposób układania głowy podczas leżenia, mimika twarzy, a także takie czynności fizjologiczne, jak ziewanie czy kasłanie. Wszystko to, wraz z układem nerwowym, tworzy ruchową bazę mowy w okresie prenatalnym i postnatalnym (Pluta-Wojciechowska 2011, 2013).

79 Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia nych dzieci z rozszczepem prezentuje odmienne wzorce oddychania i połykania. Język w nieprawidłowej pozycji ułożony był najczęściej doprzednio, horyzontalnie, układał się między zębami lub na nie tłoczył. Bywał także ułożony na dnie jamy ustnej, natomiast podczas połykania przyjmował pozycję dorsalną. Licznie występował nieprawidłowy przebieg połykania w fazie ustnej, który często charakteryzował się brakiem pionizacji języka (Pluta-Wojciechowska 2013). Wzorce, w jakich przebiegają czynności prymarne, bez wątpienia wpływają na poziom mowy. Według badań Danuty Pluty-Wojciechowskiej pomiędzy 4. miesiącem a 3. rokiem życia [ ] u 73,21% dzieci z rozszczepem występuje zmieniony model rozwoju mowy (2011: 236). Wśród dzieci w tej grupie wiekowej może wystąpić m.in.: zmiana rytmu lub zahamowanie rozwoju mowy po operacji, ubogi inwentarz głosek w gaworzeniu, brak głosek dwuwargowych, brak wyrazów w 12. miesiącu życia lub ograniczona ilość wyrazów po 18. miesiącu życia, brak prób łączenia wyrazów w 2. roku życia, deformacje głosek (Pluta-Wojciechowska 2011). Efektem zmiany modelu rozwoju mowy dziecka z rozszczepem może być dyslalia lub alalia rozszczepowa. Dyslalia rozszczepowa to [ ] rodzaj dyslalii obwodowej, której objawem są zakłócenia dźwiękowych realizacji fonemów, a które [ ] mogą dotyczyć wszystkich cech fonetycznych. Przyczyną zakłóceń dźwiękowych realizacji fonemów jest rozszczep podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego ujmowany jako zaburzenie wieloukładowe (Pluta-Wojciechowska 2008b: 108). Alalia rozszczepowa zaś to [ ] współwystępowanie nienormatywnych głosek z zaburzeniami tempa, rytmu, intensywności rozwoju mowy na tle różnych niekorzystnych czynników (związanych ze zmienionym modelem rozwoju dziecka z wadą twarzoczaszki) (Pluta-Wojciechowska 2011: 328). U dzieci z rozszczepem występują także zaburzenia cech fonetycznych, wśród których najczęściej występują zmiany miejsca artykulacji, następnie zmiany sposobu artykulacji, zmiany rezonansu i na końcu zaburzenia udziału strun głosowych (Pluta-Wojciechowska 2008b, 2011). Należy podkreślić, iż zaburzenia mowy, które występują u osób z rozszczepem podniebienia, są wielopłaszczyznowe. Oprócz deformacji płaszczyzny fonetycznej, zaburzeń czynności prymarnych oraz rytmu i rozwoju mowy mogą wystąpić także: mniejsza intensywność ekspresji werbalnej, odmienności w posługiwaniu się takimi umiejętnościami jak kategoryzacja, rozumienie i tworzenie metafor, tworzenie meronimii, definiowanie pojęć, tworzenie tekstów narracyjnych, istnieje także ryzyko wystąpienia cichego głosu oraz postawy rozmówcy pasywnego (rzadko inicjuje rozmowę, ale reaguje na zachęty). W związku ze zmianą wyglądu oraz mowy dziecka mogą wystąpić zaburzenia emocjonalno- -społeczne (Pluta-Wojciechowska 2011). 79

80 logopedyczne nr 24 Justyna Serwin 7. Stygmaty osoby z rozszczepem podniebienia 80 Pluta-Wojciechowska, analizując problem stygmatyzacji dzieci z rozszczepem, wskazuje na trzy stygmaty, które mogą dotyczyć osób z tą wadą. Są to: stygmat twarzy, wymowy oraz nominacji. Stygmat twarzy dotyczy tego, jak dziecko wygląda, stygmat wymowy łączy się z tym, jak mówi, natomiast stygmat nominacji jest wyrazem tego, jak może być nazywane. Określenia typu zajęcza warga lub wilcza paszcza, które oznaczają rozszczep konkretnych struktur, niosą ze sobą piętno (Pluta-Wojciechowska 2004). Bywa także, iż dziecko określane jest jako rozszczepowe. Nominacja tego typu uniemożliwia zobaczenie dziecka w dziecku. Najpierw bowiem zaznacza jego wadę, a dopiero potem pokazuje, że oprócz rozszczepu jest także osoba (Pluta-Wojciechowska 2008b). Wszystko to razem może powodować, że osoba z rozszczepem w sytuacji interakcyjnego ekshibicjonizmu może wycofywać się z komunikacji. Z uwagi na stan swojego ciała, poziom mowy oraz nominację może reprezentować postawę rozmówcy pasywnego. Dodatkowo, szereg zaburzeń emocjonalnych, związanych z obecnością wady rozszczepowej, może wymagać pomocy psychologicznej, która coraz częściej staje się nieodłącznym elementem wielospecjalistycznego leczenia pacjentów z rozszczepem (Hortis-Dzierzbicka, Dudkiewicz, Stecko 2005). Na konieczność wsparcia psychologicznego wskazują także badania podjęte przez Sławomira Jakimę oraz Katarzynę Szczepańską, którzy wskazują, iż wśród młodzieży z rozszczepem podniebienia aż [ ] 74% cierpi z powodu wyglądu i tego, że byli obiektami śmiechu czy uwag od rówieśników (1996: 78). Udzielenie psychicznego wsparcia nie jest tylko kwestią psychologa. Także logopeda powinien być gotów, by takiej pomocy udzielić. Według Pluty-Wojciechowskiej zadania logopedy powinny koncentrować się nie tylko na działaniach ściśle logopedycznych szczególnie, gdy mamy do czynienia ze wczesną interwencja terapeutyczną. Kategoriami, które terapeuta powinien włączyć do swojego programu, powinny być ponadto: działania o charakterze informacyjnym, edukacyjnym oraz psychologicznym (Pluta-Wojciechowska 2006). Analizując komunikację osób z rozszczepem warto spojrzeć na nią także przez pryzmat interakcyjnego ekshibicjonizmu. Twarz pacjenta z tą wadą już w pierwszym kontakcie odkrywa to, co osobiste i trudne. Anomalie nie dają się ukryć, a twarz od samego początku informuje. Łącząc te wnioski z refleksjami dotyczącymi możliwych zaburzeń mowy oraz postrzegania siebie, zasadne wydaje się stwierdzenie, iż całkowite odsłonięcie się w przypadku tej grupy pacjentów jest niezwykle trudne i wymaga wiele pracy i odwagi.

81 Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia Optymizmem napawa fakt, iż dzieci z rozszczepem podniebienia coraz częściej trafiają do specjalistów, którzy potrafią pracować z tą wadą. Dzięki operacjom, które są przeprowadzane coraz wcześniej i oparte na nowych wynikach badań, mali pacjenci uzyskują dobre warunki anatomiczno-czynnościowe. Dzięki temu minimalizują ryzyko wystąpienia zaburzeń nie tylko w zakresie mowy, ale także w sferze wyglądu twarzy. Dodatkowo świadome postępowanie ze strony rodzica pomaga w zaakceptowaniu siebie i umożliwia wejście do społeczeństwa bez kompleksów i uprzedzeń. Rodzina bowiem, jako miejsce wsparcia emocjonalnego, pełni ogromną rolę w kształtowaniu się osobowości małego człowieka (Pluta-Wojciechowska 2008a). 8. Podsumowanie Wada rozszczepowa implikuje szereg zmian, które powodują zaburzenia niewerbalnej oraz werbalnej warstwy komunikacji. Jednym z problemów, które mogą dotyczyć pacjenta z omawianą wadą twarzoczaszki, są deformacje występujące na jego twarzy, które w kontekście interakcyjnego ekshibicjonizmu mogą powodować poczucie odmienności, a nawet wycofanie się z komunikacji. Szereg zmian w funkcjonowaniu dziecka stawia przed każdym terapeutą jasne, ale trudne zadanie wielopłaszczyznowej pomocy. Konieczne jest, by logopeda nie skupiał się na jednej tylko warstwie komunikacji, by starał się widzieć dziecko, a nie jedynie wadę. Każdy człowiek jest wszakże integralną całością złożoną z szeregu komponentów. Dopiero uważne poznanie najmniejszych cech pozwoli na pełne zrozumienie oraz umożliwi skuteczną terapię. O tym nie wolno zapominać. Bibliografia Bardach J., 1967, Rozszczepy wargi górnej i podniebienia, PZWL, Warszawa. Bartel H., 1995, Embriologia dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. Borowiec A., 1998, Aktywność społeczna [w:] Podstawy psychologii. Podręcznik dla studentów kierunków nauczycielskich, red. W. Pilecka, G. Rudkowska, L. Wrona, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków, s Dudkiewicz Z., 2007, Rozszczep wargi i podniebienia. Współczesne poglądy i leczenie chirurgiczne [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Goffman E., 1981, Człowiek w teatrze życia codziennego, PIW, Warszawa. 81

82 logopedyczne nr 24 Justyna Serwin Autor 82 Grabias S., 2007, Język, poznanie, interakcja [w:] Język, interakcja, zaburzenia mowy. Metodologia badań, red. T. Woźniak, A. Domagała, t. 2, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s Hortis-Dzierzbicka M., Dudkiewicz Z., Stecko E., 2005, Pacjent z wadą rozszczepową twarzy w okresie adolescencji (dojrzewania) [w:] Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia. Szkice foniatryczno-logopedyczne, red. M.A. Hortis-Dzierzbicka, E. Stecko, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa, s Jakima S., Szczepańska K., 1996, Ocena stanu psychicznego dzieci z rozszczepem podniebienia i wargi w wieku adolescencyjnym [w:] II Konferencja Robocza rehabilitacja mowy. Rozszczep wargi i podniebienia, red. Z. Dudkiewicz, Klinika Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa, s Kobus K., 2007, Wady rozszczepowe części twarzowej czaszki [w:] Chirurgia szczękowo-twarzowa, red. L. Kryst, wyd. 5, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Kowalski M., 1971, Zaburzenia anatomiczne w rozszczepie podniebienia, Czasopismo Stomatologiczne, nr 4, s Kurcz I., 2005, Psychologia języka i komunikacji, Scholar, Warszawa. Lengelé B., 2007, O przywracaniu wyglądu twarzy aspekty etyczne, techniczne i wyniki pierwszego przeszczepu allogenicznego twarzy, Magazyn Otorynolaryngologiczny, nr 24, s Lévinas E., 1991, Ślad innego [w:] Filozofia dialogu, Znak, Kraków, s Marshall G., 2005, Słownik socjologii i nauk społecznych, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Matthews-Brzozowska T., Cudziło D., Matthews-Brzozowski A., 2010, Wpływ rozszczepów podniebienia pierwotnego i wtórnego na mowę [w:] Wpływ wad wrodzonych i nabytych części twarzowej czaszki na mowę, red. T. Matthews-Brzozowska, B. Kawala, Wydawnictwo Akademii Medycznej, Wrocław, s Morreale S. P., Spitzberg B.H., Barge J.K., 2007, Komunikacja między ludźmi. Motywacja, wiedza i umiejętności, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Olechnicki K., Załęcki P., 1997, Słownik socjologiczny, Graffiti, Toruń. Pacholski M., Słaboń A., 1997, Słownik pojęć socjologicznych, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej, Kraków. Pisulska-Otremba A., 1995, Leczenie wad rozwojowych [w:] Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka, red. F. Łabiszewska-Jaruzelska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Pluta-Wojciechowska D., 2004, O stygmatach dziecka z wadą rozszczepową [w:] Żyć z pasją, żyć w ruchu, red. B. Cyl, Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna, Piekary Śląskie, s Pluta-Wojciechowska D., 2006, Urodzę dziecko z rozszczepem, czyli o filozofii wczesnej interwencji logopedycznej w przypadku wady rozszczepowej, Logopedia, t. 36, s Pluta-Wojciechowska D., 2008a, Dziecko z wadą rozwojową twarzoczaszki [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, red. B. Cytowska, B. Winczura, A. Stawarski, Impuls, Kraków, s Pluta-Wojciechowska D., 2008b, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania Teoria Praktyka, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom.

83 Twarz osoby z rozszczepem wargi i podniebienia Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. Pluta-Wojciechowska D., 2013, Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postępowania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. Rudzki-Janson I., Schlegel D., 1997, Rozszczepy wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia [w:] Stomatologia dziecięca, red. B. Willershausen-Zönnchen, O. Butenandta, red. wyd. 1 polskiego S. Potoczek, Urban & Partner, Wrocław, s Styczek I., 1983, Logopedia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Tischner J., 2012, Filozofia dramatu, Znak, Kraków. Tischner J., 2013, Myślenie w żywiole piękna, Znak, Kraków. 83

84

85 BADANIA EMPIRYCZNE

86

87 Ewa Binkuńska logopeda, Katedra Logopedii Uniwersytet Gdański Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm a budowa oraz funkcjonowanie narządów mowy u dzieci Streszczenie: Opracowanie przedstawia wyniki badań wymowy dzieci pięcio- i sześcioletnich. Ukazuje również współwystępowanie wraz z odbiegającą od normy językowej artykulacją wybranych cech dotyczących budowy i funkcjonowania narządów mowy. Prezentowane badania dotyczą grupy 748 dzieci. Słowa kluczowe: artykulacja, budowa narządów mowy, funkcjonowanie narządów mowy. Summary: The elaboration presents the results of the study on the articulation of children at the age of 5 and 6. It also shows how abnormal articulation of language occurs together with the chosen characteristics of the structure and functioning of speech organs. The presented studies focus on the group of 748 children. Keywords: articulation, the structure of speech organs, the functioning of speech organs. 1. Wprowadzenie Realizacja głosek dentalizowanych w sposób odbiegający od normy językowej jest jedną z najczęściej występujących nieprawidłowości dotyczących wymowy u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Wśród przyczyn wadliwej realizacji tych dźwięków wymienia się m.in, czynniki związane z budową oraz funkcjonowaniem narządów mowy. 87

88 logopedyczne nr 24 Ewa Binkuńska 2. Założenia badawcze Przedmiotem prezentowanych badań jest odbiegająca od normy języka polskiego 1 artykulacja głosek dentalizowanych, przyjmująca postać deformacji bądź substytucji, oraz współwystępowanie wraz z nią zaburzeń dotyczących anatomii i fizjologii narządów mowy u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Celem niniejszego opracowania jest analiza rozmiarów współwystępowania sygmatyzmu właściwego i parasygmatyzmu 2 wraz z wybranymi nieprawidłowościami dotyczącymi anatomii i fizjologii narządów mowy u dzieci pięcio- i sześcioletnich. Istotę podjętej analizy badań stanowi próba odpowiedzi na pytanie: jak rozległe jest współwystępowanie nieprawidłowej realizacji dźwięków mowy należących do głosek dentalizowanych z określonymi właściwościami i zaburzeniami w funkcjonowaniu oraz anatomii narządów mowy we wspomnianych grupach wiekowych? Zmienne, jakie były brane pod uwagę, to wady artykulacyjne dotyczące realizacji głosek [ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z], [c], [ʒ], [š], [ž], [č], [ǯ] u dzieci pięcio- oraz sześcioletnich 3. Pod uwagę wzięto ich substytucje oraz deformacje, przy 88 1 W niniejszym opracowaniu jako nadrzędną przyjęto kategorię zgodności z normą językową, zatem prezentowane wyniki uwzględniają deformacje dotyczące głosek dentalizowanych zarówno w grupie wiekowej dzieci pięcio-, jak i sześcioletnich (por. Sołtys- -Chmielowicz 2008). Z kolei biorąc pod uwagę normy rozwojowe, w badaniach przyjęto za Ewą Czaplewską założenie, iż pięciolatek prawidłowo artykułuje wszystkie głoski dentalizowane [ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z], [c], [ʒ], ale również głoski tzw. szeregu szumiącego [š], [ž], [č], [ǯ] (2012), w tej sytuacji substytucje obejmujące głoski dentalizowane zarówno w grupie pięcio-, jak i sześciolatków zostały opisane w niniejszym opracowaniu jako rodzaj paralalii parasygmatyzm. 2 Zjawisko sygmatyzmu rozumiane jest jako realizacja głosek [ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z], [c], [ʒ], [š], [ž], [č], [ǯ] w sposób odbiegający od normy języka polskiego. Pojęcie to jest nadrzędne wobec takich zaburzeń, jak sygmatyzm właściwy, parasygmatyzm, mogisygmatyzm (por. Sołtys-Chmielowicz 2005). Sygmatyzm właściwy to taka forma realizacji wymienionych powyżej głosek, która stanowi deformację zniekształcenie dźwięku bądź dźwięków dentalizowanych (por. Czaplewska 2012: 84). Józef Tadeusz Kania, definiując zjawisko deformacji, stwierdza, iż zachodzi ona [ ] wówczas, gdy realizacja jakiegoś fonemu wykracza poza właściwe normie pole realizacji tego fonemu, a zarazem nie mieści się w polu realizacji innych fonemów (Kania 2001: 18). Parasygmatyzm z kolei oznacza występowanie substytucji dotyczących głosek tzw. trzech szeregów, czyli wspomnianych [ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z], [c], [ʒ], [š], [ž], [č], [ǯ]. Parasygmatyzm stanowi jeden z rodzajów paralalii, czyli zjawiska zastępowania [ ] jednej głoski inną taką, która istnieje w systemie fonologicznym współczesnego języka polskiego (Czaplewska 2012: 84) i takie rozumienie zgodne jest z definicją: [ ] substytucja (paralalia) zachodzi wówczas, gdy realizacja jakiegoś fonemu danego osobnika mieści się w polu realizacji innego fonemu (Kania 2001: 16). 3 Rodzaje deformacji, jakie zaistniały w badanej populacji oprócz multiplex interdentalis to seplenienie: międzyzębowe, wargowo-zębowe, przyzębowe, boczne, wargowe,

89 Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm czym w tym drugim przypadku analiza dotyczy takich realizacji głosek dentalizowanych, które nie mieszczą się w systemie języka polskiego. Natomiast ze względu na współtowarzyszenie nieprawidłowej wymowie głosek należących do tak zwanych trzech szeregów także wadliwej realizacji [t], [d], [n] oraz [l] osobno w analizie badań wyróżniono multiplex interdentalis. Analizie poddano współwystępujące wraz ze wspomnianym parasygmatyzmem, sygmatyzmem właściwym oraz multiplex interdentalis (por. Czaplewska 2012) cechy anatomiczne narządów artykulacyjnych oraz sposób ich funkcjonowania. Na procedurę badawczą składało się badanie przesiewowe, a następnie diagnoza logopedyczna prowadzona w wyłonionej na wcześniejszym etapie postępowania populacji. Wśród dzieci, u których rozpoznano nieprawidłowości w zakresie komunikacji, wystąpiły różne jednostki zaburzeń mowy. Ponieważ niniejsze opracowanie koncentruje się na nieprawidłowościach dotyczących artykulacji, szczegółowy opis postępowania badawczego w odniesieniu do innych niż dyslalia zaburzeń mowy zostanie pominięty. Z kolei z przypadku nieprawidłowości artykulacyjnych, procedura badawcza w odniesieniu do poszczególnych fonemów języka polskiego uwzględniała ocenę realizacji głosek w mowie spontanicznej, badanie artykulacji z wykorzystaniem kwestionariusza obrazkowego, próbę powtarzania jednostek, takich jak sylaby, logatomy oraz wyrazy. Zatem na zgromadzony materiał badawczy składały się wszystkie wymienione próby diagnostyczne 4. Zaburzenia realizacji głosek dentalizowanych wystąpiły w grupie 418 dzieci pięcioletnich oraz 330 sześciolatków. Zatem populacja, której dotyczą wyniki prezentowane w niniejszym opracowaniu to 748 osób. Wśród zmiennych dotyczących budowy aparatu artykulacyjnego wyróżniono stan wędzidełka podjęzykowego, sposób wysklepienia podniebienia oraz nieprawidłowości zgryzowe. Biorąc pod uwagę pierwszą ze zmiennych odnoszących się do anatomii narządów mowy, a zatem wspomniane wędzidełko podjęzykowe wyróżniono jego normę, czyli stan, jaki pozwalał na swobodne ruchy języka wraz z jego przednią częścią oraz apeksem zarówno we wnętrzu, jak i na zewnątrz jamy ustnej oraz skrócenie, które uniemożliwiało pełne ruchy języka. stridens, nosowe. Wymienione rodzaje sygmatyzmów właściwych są tożsame z podanymi przez Annę Sołtys-Chmielowicz (2008) oraz Ewę Czaplewską (2012). Wspomniane autorki wymieniają jeszcze seplenienie krtaniowe jednak ten rodzaj sygmatyzmu nie wystąpił w badanej grupie dzieci. Natomiast oprócz wymienionych rozpoznano również seplenienie dorsalne. 4 Kompletny, a zatem w tym przypadku zawierający wszystkie wspomniane próby diagnostyczne, materiał badawczy, zgromadzono w grupie dzieci pięcio- oraz sześcioletnich. 89

90 logopedyczne nr 24 Ewa Binkuńska Biorąc pod uwagę sposób wysklepienia podniebienia rozróżniano jego normę oraz podniebienie wysoko wysklepione. Niezależnie od przyczyn 5 występowania ponad normę wysokiego podniebienia poddano analizie jego współwystępowanie wraz z artykulacją niezgodną z normą języka polskiego. Wśród nieprawidłowości zgryzowych, przedstawiane w niniejszym opracowaniu wyniki ich współwystępowania z nieprawidłową wymową dotyczą wad podłużnych, pionowych oraz poprzecznych (Rokitiańska 2004; Mackiewicz 1983). W przypadku dzieci, u których w trakcie badań występowały braki w uzębieniu spowodowane wymianą zębów mlecznych na stałe chodzi w tym wypadku o siekacze przyśrodkowe w żuchwie oraz szczęce 6 których proces wymiany przypada właśnie na okres od około 6. roku życia (Szpringer-Nodzak 2010), badania zostały ponowione po wyrośnięciu siekaczy stałych. Oprócz wymienionych zmiennych dotyczących cech budowy aparatu artykulacyjnego w prezentowanych badaniach uwzględniono również sposób funkcjonowania narządów mowy. W tym wypadku uwzględniono trzy zmienne sposób połykania, sprawność narządów artykulacyjnych oraz tor oddechowy. W zakresie połykania dodatkowo zwrócono uwagę na występujące zespolenie językowo-wargowe. Zatem w analizie wyników pojawiają się cztery zmienne: infantylne połykanie, zespolenie językowo-wargowe jako jeden z jego rodzajów, niska sprawność narządów artykulacyjnych oraz nieprawidłowy tor oddechowy. W ocenie pierwszej z wymienionych zmiennych dotyczących sposobu funkcjonowania narządów mowy rozróżniono prawidłowy dojrzały sposób połykania. W tym wypadku procesowi połykania towarzyszy zwarcie zębów, wzniesienie języka, w trakcie którego apex oraz praedorsum kontaktują się z okolicą górnych dziąseł, wałem dziąsłowym oraz przednią częścią podniebienia twardego (Pluta-Wojciechowska 2010; Mackiewicz 2001). Z kolei infantylnemu, tzw. trzewnemu sposobowi połykania, towarzyszy płaskie ułożenie masy języka, 90 5 Analizując przyczyny występowania wysoko wysklepionego podniebienia, wyróżnia się jego indywidualny, osobniczy charakter, ale także jego częste istnienie u dzieci z niedoborem witaminy D (Knychalska-Karwan 2010; Piekarczyk, Zadurska 2010a; 2010b), w przypadku niedoczynności przysadki (Knychalska-Karwan 2010) oraz niektórych zespołów wad wrodzonych. 6 Siekacze przyśrodkowe czyli tak zwane zęby jedynki w szczęce oraz żuchwie mają znaczenie dla prawidłowego brzmienia głosek dentalizowanych. Zęby te pojawiają się w rozwoju układu stomatognatycznego dziecka jako pierwsze i jako pierwsze podlegają także wymianie. Podczas gdy ząbkowanie mleczne rozpoczyna się około 6. miesiąca życia siekacze przyśrodkowe w żuchwie wyrzynają się pomiędzy 6. a 11. miesiącem życia, z kolei te same zęby w szczęce pomiędzy 6. a 12. miesiącem życia ich wymiana następuje najczęściej: jeśli chodzi o siekacze przyśrodkowe w żuchwie około roku życia, w szczęce około roku życia (Szpringer-Nodzak 2010).

91 Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm przy czym wykonywane w trakcie czynności połykowej ruchy języka odbywają się w kierunku przód tył jamy ustnej (Mackiewicz 1983). Jako jeden z rodzajów połykania infantylnego 7 wyróżniano w trakcie omawianych badań zespolenie wargowo-językowe. W tym wypadku procesowi połykania towarzyszą ruchy doprzednie języka z jednoczesnym wsunięciem jego masy pomiędzy zęby i kontaktem, do jakiego dochodzi pomiędzy przednią częścią języka a wargami (Mackiewicz 1998). W trakcie czynności połykowej w zespoleniu wargowo-językowym można zaobserwować charakterystyczny skurcz mięśnia okrężnego ust (Proffit, Fields 2001). Zespolenie wargowo-językowe zostało wyróżnione jako jedna ze zmiennych, gdyż zakłada się, iż każde zaburzenie funkcji połykowej może oddziaływać na sposób realizacji głosek dentalizowanych, jednak w tym wypadku wydaje się, iż zespolenie wargowo-językowe częściej towarzyszy deformacjom wspomnianych głosek, przyjmującym postać sigmatismus interdentalis oraz multiplex interdentalis. Sprawność narządów artykulacyjnych oceniano na podstawie prób obejmujących możliwość oraz jakość wykonania wybranych ćwiczeń za pomocą języka oraz warg. W tym celu posłużono się Kartą badania motoryki artykulacyjnej (Skorek 2003: 301). Uwzględniono dwanaście zaproponowanych w wyżej wspomnianej karcie Prób języka oraz dwanaście Prób warg (Skorek 2003: 301). W zakresie aktywności mięśni języka weryfikacji poddano m.in. możliwość wysuwania języka na zewnątrz jamy ustnej oraz wykonywanie w tej przestrzeni określonych ruchów. Z kolei wewnątrz jamy ustnej obserwowano pionizację języka, kląskanie, unoszenie środkowej części języka, wypychanie policzków od wewnętrznej strony jamy ustnej, ruchy okrężne wykonywane językiem w przestrzeni pomiędzy wewnętrzną stroną warg a zębami i dziąsłami. 7 Przyjęto, iż połykanie infantylne to takie, które nie spełnia kryteriów połykania dojrzałego typu dorosłego i łączy się z sytuacją braku występowania nawyku ruchów pionowych przedniej części języka w początkowej fazie połykania. Bohdan Mackiewicz, analizując brak występowania wspomnianego rodzaju ruchów wertykalnych języka, wyróżnia ich doprzedni charakter, jak również sytuację kontaktowania się przedniej części języka z wargą zespolenie wargowo-językowe, wspomina także np. o kierowaniu przedniej części języka w bok i występującej jako konsekwencja tego rodzaju połykania dewiacji bądź przerośnięcia bocznego żuchwy (1983). Przyjmuje się zatem, iż określenie infantylne połykanie jest pojęciem ogólnym odnoszącym się do sytuacji, w której przednia część języka w trakcie czynności połykania, w jego początkowej fazie nie jest unoszona w kierunku podniebienia. Zespolenie wargowo-językowe stanowi zatem rodzaj połykania infantylnego, w przypadku którego [ ] parciu języka do przodu towarzyszy, w momencie połykania, przechodzenie języka do przedsionka przez zaistniałą szparę względnie rozwarte zęby (Mackiewicz 1983: 31). W niniejszym opracowaniu połykanie niedojrzałe, określane mianem infantylnego (por. Mackiewicz 1983) oraz zespolenie wargowo-językowe prezentowane są jako osobne zmienne. 91

92 logopedyczne nr 24 Ewa Binkuńska Sprawność warg oceniano m.in. na podstawie opanowania umiejętności zbierania ust do przodu, rozszerzania zamkniętych oraz rozwartych warg szeroki uśmiech, nakładanie na zmianę górnej wargi na dolną i odwrotnie, cmokanie, wykonywanie zebranymi do przodu wargami ruchów w prawą i lewą stronę. Kolejną zmienną weryfikowaną w toku badań był tor oddechowy. Oceniano go jako prawidłowy bądź nieprawidłowy. Jako prawidłowy klasyfikowano taki tor oddechowy, w którym w czasie oddychania statycznego 8 (por. Mitrinowicz-Modrzejewska 1963) zarówno faza wdechu, jak i wydechu odbywały się z wykorzystaniem jamy nosowej (Kazanecka 2011; Sobierajska 1972; Binkuńska 2012). Jeśli natomiast wspomniane fazy oddechu statycznego odbywały się przez usta, rozpoznawano nieprawidłowy tor oddechowy. Taki rodzaj patologicznego sposobu oddychania współtowarzyszy m.in. międzyzębowej realizacji głosek, np. sygmatyzmowi interdentalnemu czy multiplex interdentalis. Oprócz nieprawidłowej wymowy dźwięków, oddychaniu torem ustnym współtowarzyszy hipotonia mięśnia okrężnego ust (Rządzka 2011; Piekarczyk, Zadurska 2010a; 2010b) oraz nawracające infekcje górnych dróg oddechowych. 3. Organizacja badań Badania prezentowane w niniejszym opracowaniu trwały dziewięć lat i obejmowały okres od 1996 do 2004 r. Prowadzone były na terenie trójmiejskich placówek oświatowych. Były to cztery placówki na terenie Sopotu: Przedszkole nr 8 w Sopocie badania trwały w latach ; Przedszkole nr 10 Pod Wieżyczką lata ; Przedszkole nr 2 im. J. Brzechwy lata ; Przedszkole nr 4 w Sopocie lata Na terenie Gdańska badania przeprowadzono w jednej placówce: w Przedszkolu Miejskim nr 86 lata Logopedycznym badaniem przesiewowym objęto grupę 2189 dzieci w wieku od 3. do 6. roku życia. Wady artykulacyjne rozpoznano w przypadku Kompletne w odniesieniu do zjawisk charakteryzowanych w niniejszym opracowaniu wyniki badań udało się uzyskać w przypadku dzieci 5- i 6-letnich, 92 8 Celem oddechu statycznego jest wymiana gazowa.

93 Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm dlatego w dalszej części prezentowane będą dane dotyczące tych właśnie dwóch grup wiekowych. Wśród badanych dzieci znalazło się 736 pięciolatków, spośród których wymowa niezgodna z polską normą językową wystąpiła u 418. Dzieci 6-letnich było 724, wady artykulacyjne stwierdzono w przypadku Analiza wyników badań 4.1. Dane ogólne Wymowę niezgodną z normą artykulacyjną języka polskiego rozpoznano w grupie 418 pięciolatków. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż u jednej osoby mógł występować więcej niż jeden rodzaj nieprawidłowej realizacji głosek. Zatem we wspomnianej powyżej grupie dzieci poszczególne formy wad wymowy stwierdzono 894 razy 9, w tym poszczególne rodzaje deformacji zdiagnozowano 300 razy, co stanowi 33,56% wszystkich rozpoznanych nieprawidłowych realizacji głosek w tej grupie wiekowej, ogółem substytucje wystąpiły 568 razy, co stanowi 63,53% zaburzeń artykulacji, natomiast zjawisko mogilalii wystąpiło 26 razy 10, co stanowi 2,91% nieprawidłowej realizacji dźwięków mowy. W wypadku grupy 330 dzieci sześcioletnich, u których wystąpiły zaburzenia artykulacji, poszczególne ich formy pojawiły się 567 razy. W tej grupie wiekowej liczba występowania poszczególnych rodzajów deformacji wynosi 251, co stanowi 44,27% pojawiających nieprawidłowości artykulacyjnych. Substytucje głosek rozpoznano 300 razy, co stanowi 52,91%. Mogilalie wystąpiły 26 razy, co stanowi 2,82% zaburzeń artykulacji Realizacja głosek dentalizowanych Biorąc pod uwagę odbiegającą od normy językowej realizację głosek dentalizowanych na tle pozostałych nienormatywnych realizacji w populacji dzieci 9 Liczbę tę stanowią występujące u dzieci deformacje, substytucje oraz elizje, przy czym w wypadku zaburzeń wymowy obejmujących głoski dentalizowane, liczono je zgodnie z przynależnością do tak zwanych trzech szeregów niezależnie od tego, ile głosek w obrębie danego szeregu było wymawianych nieprawidłowo jako jedno zaburzenie. Przykładowo jako jedną substytucję liczono zarówno zamianę czterech głosek [š], [ž], [č], [ǯ] na [s], [z], [c], [ʒ], jak i np. dwóch [č], [ǯ] na [c], [ʒ] zgodnie z ich przynależnością do jednego szeregu. 10 W badanej populacji dzieci pięcio- oraz sześcioletnich elizje zwykle dotyczyły realizacji głoski [r]. 93

94 logopedyczne nr 24 Ewa Binkuńska pięcioletnich, deformacje w obrębie głosek [ś], [ź], [ć], [ʒ ], [s], [z], [c], [ʒ], [š], [ž], [č], [ǯ] stanowią 32% rozpoznanych deformacji dźwięków mowy 11, z kolei multiplex interdentalis osiągnął poziom 6%. Substytucje głosek dentalizowanych stanowiły 47% wszystkich rodzajów paralalii występujących u pięciolatków. W grupie dzieci sześcioletnich na 251 przypadków deformacji dźwięków mowy sygmatyzmy wystąpiły 89 razy 12. Stanowi to 35% wszystkich deformacji głosek w tej grupie wiekowej. Multiplex interdentalis rozpoznano 10 razy, co stanowi 4% deformacji. Różne postaci substytucji dźwięków zaobserwowano 300 razy. Parasygmatyzm pojawił się 142 razy, co stanowi 47% przypadków substytucji w grupie dzieci sześcioletnich. Występowanie zaburzeń wymowy głosek dentalizowanych na tle pozostałych nieprawidłowych realizacji dźwięków mowy przedstawia tabela 1. Nieprawidłowa realizacja głosek Tabela 1. Nieprawidłowa realizacja głosek dentalizowanch na tle pozostałych nieprawidłowości artykulacyjnych w grupie dzieci pięcio- i sześcioletnich Występowanie nieprawidłowej artykulacji u dzieci pięcioletnich Procent występowania nieprawidłowej artykulacji u dzieci pięcioletnich Występowanie nieprawidłowej artykulacji u dzieci sześcioletnich Procent występowania nieprawidłowej artykulacji u dzieci sześcioletnich n % n % Sygmatyzm właściwy Multiplex interdentalis Ogół występujących deformacji Parasygmatyzm Ogół występujących substytucji Na tle wszystkich zaobserwowanych zaburzeń artykulacyjnych sygmatyzm właściwy wyniósł 11%, multiplex interdentalis 2%, natomiast parasygmatyzm 30%. Ogółem zaburzenia dotyczące nieprawidłowej realizacji głosek dentalizowanych na tle innych wad wymowy wyniosły 43% W badanej grupie dzieci pięcioletnich rozpoznano następujące rodzaje deformacji: sygmatyzm międzyzębowy, sygmatyzm przyzębowy, sygmatyzm boczny, sygmatyzm wargowo-zębowy, sygmatyzm wargowy, sygmatyzm dorsalny, sygmatyzm świszczący, sygmatyzm nosowy. 12 W grupie dzieci sześcioletnich wystąpiły te same rodzaje sygmatyzmu właściwego, jakie rozpoznano wśród dzieci pięcioletnich (por. przyp. 11).

95 Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm Z kolei biorąc pod uwagę całą grupę badawczą, a zatem zarówno dzieci pięcio-, jak i sześcioletnie, najczęściej występowało zjawisko substytucji głosek. Rozpoznano je 868 razy, co stanowi 59,41% zdiagnozowanych zaburzeń dotyczących realizacji dźwięków mowy. Poszczególne rodzaje deformacji zdiagnozowano 551 razy. Zatem różne postaci deformacji stanowiły 37,71% wszystkich realizacji niezgodnych z normą językową. Mogilalie rozpoznano 42 razy. Zjawisko sięga zatem 2,87 % nieprawidłowej artykulacji Współwystępowanie wraz z nieprawidłową realizacją głosek dentalizowanych wybranych cech anatomicznych Cechą anatomiczną narządów mowy najczęściej towarzyszącą wymowie niezgodnej z normą językową w grupie dzieci pięcioletnich były wady zgryzu. Wyniki mieszczą się w tym wypadku w granicach od 46,99% przy współwystępującym parasygmatyzmie, do 27,78% przy multiplex interdentalis. Wysokie podniebienie rozpoznano w wypadku 34,96% substytucji głosek dentalizowanych, 22,22% multiplex interdentalis oraz 18,56% deformacji głosek należących do tak zwanych trzech szeregów. Najrzadziej wraz z nieprawidłową artykulacją omawianego rodzaju dźwięków mowy występowało skrócone wędzidełko podjęzykowe. W tym wypadku wyniki mieszczą się poniżej 10% we wszystkich omawianych w niniejszym opracowaniu rodzajach zaburzeń realizacji głosek dentalizowanych. Dane te dla grupy dzieci pięcioletnich prezentuje tabela 2. Tabela 2. Współwystępowanie wybranych cech anatomicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci pięcioletnich Nieprawidłowa realizacja głosek Występowanie nieprawidłowej artykulacji u dzieci pięcioletnich krótkie wędzidełko Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości anatomicznych wysokie podniebienie nieprawidłowości zgryzowe n N % n % n % Sygmatyzm właściwy , , ,21 Multiplex interdentalis , , ,78 Parasygmatyzm , , ,99 Podobnie jak w grupie dzieci pięcioletnich, również wśród sześciolatków najczęściej wraz z zaburzeniami artykulacji głosek dentalizowanych zaobserwowano 95

96 logopedyczne nr 24 Ewa Binkuńska współwystępowanie nieprawidłowości zgryzowych. Wyniki w tym wypadku osiągnęły od 38,03% do 60,00% 13. Wysokie podniebienie wystąpiło w wypadku od 19,10% do 30,00% nieprawidłowych realizacji omawianych głosek. Również podobnie najrzadziej zaburzeniom realizacji głosek dentalizowanych towarzyszyło zjawisko skrócenia wędzidełka podjęzykowego. Jednoczesne występowanie wybranych cech anatomicznych wraz z nieprawidłową artykulacją dźwięków mowy należących do trzech szeregów w grupie dzieci sześcioletnich prezentuje tabela 3. Tabela 3. Współwystępowanie wybranych cech anatomicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci sześcioletnich Nieprawidłowa realizacja głosek Występowanie nieprawidłowej artykulacji u dzieci pięcioletnich krótkie wędzidełko Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości anatomicznych wysokie podniebienie nieprawidłowości zgryzowe n N % n % n % Sygmatyzm właściwy , , ,33 Multiplex interdentalis , , ,00 Parasygmatyzm , , , Współwystępowanie wraz z nieprawidłową realizacją głosek dentalizowanych wybranych cech fizjologicznych Zaburzeniom artykulacji dotyczącym realizacji głosek dentalizowanych w grupie dzieci pięcioletnich często towarzyszyły nieprawidłowy tor oddechowy oraz infantylne połykanie. Pierwsze z wymienionych cech fizjologicznych narządów mowy wystąpiło w przypadku 26,80% sygmatyzmów właściwych, 22,22% multiplex interdentalis i 18,42% parasygmatyzmów. Infantylne połykanie w wypadku substytucji dźwięków mowy zaobserwowano u 73 z 266 osób, czyli u 27,44%. Biorąc pod uwagę deformacje głosek dentalizowanych współwystępowanie obu cech wystąpiło w wypadku 22,68% sygmatyzmów właściwych. Niska sprawność narządów artykulacyjnych często towarzyszyła deformacjom Dane dotyczące wysokiego współwystępowania seplenienia wraz z wadami zgryzu (sięgające 75,9%) podają w analizie swoich badań M. Zadurska i in. (2008).

97 Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm dźwięków dentalizowanych. Sytuacja taka wystąpiła w wypadku 19,59%. Współwystępowanie tej cechy wraz z zaburzeniami artykulacji przyjmującymi postać parasygmatyzmu oraz multiplex interdentalis również osiągnęła wynik powyżej 10%. Najrzadziej wraz z omawianymi wadliwymi realizacjami głosek zaobserwowano jednoczesne występowanie zespolenia wargowo-językowego. Jedynie w wypadku multiplex interdentalis wynik ten wynosił 33,33%. Jednak należy wziąć pod uwagę, iż dotyczy on grupy 18 osób. Prezentowana poniżej tabela 4 przedstawia wyniki współwystępowania określonych sposobów funkcjonowania narządów mowy wraz z nieprawidłową artykulacją głosek dentalizowanych w grupie dzieci pięcioletnich. Tabela 4. Współwystępowanie wybranych cech fizjologicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci pięcioletnich Nieprawidłowa realizacja głosek Występowanie nieprawidłowej artykulacji u dzieci pięcioletnich Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości funkcjonowania narządów mowy infantylne połykanie zespolenie wargowo- -językowe niska sprawność narządów artykulacyjnych nieprawidłowy tor oddechowy n N % n % n % n % Sygmatyzm właściwy , , , ,80 Multiplex interdentalis , , , ,22 Parasygmatyzm , , , ,42 Podobnie jak miało to miejsce w grupie dzieci pięcioletnich, również wśród sześciolatków na szczególną uwagę zasługuje częstotliwość współwystępowania wraz z zaburzeniami artykulacji nieprawidłowego toru oddechowego oraz infantylnego połykania. Nieprawidłowości oddechowe towarzyszyły 30,00% multiplex interdentalis, 29,21% sygmatyzmów i 22,54% parasygmatyzmów. Infantylne połykanie współwystępowało wraz z substytucją głosek dentalizowanych w wypadku 28,87%, z deformacjami obejmującymi te dźwięki mowy w wypadku 25,84%, z multiplex interdentalis 10,00%. Niska sprawność narządów artykulacyjnych towarzyszyła od 10,11% do 20,00% zaburzeń realizacji omawianych dźwięków. Najwyższy wynik podobnie jak w wypadku dzieci pięcioletnich odnotowano analizując jednoczesne występowanie multiplex interdentalis oraz zespolenia wargowo-językowego. Współwystępowanie obu tych cech zaobserwowano w 60,00% przypadków i tu należy również wziąć pod 97

98 logopedyczne nr 24 Ewa Binkuńska uwagę niewielką grupę badawczą. Sygmatyzmom właściwym wspomniana cecha towarzyszyła na poziomie poniżej 20,00%, a substytucjom dźwięków dentalizowanych poniżej 10,00%. Wyniki występowania tych samych cech związanych z fizjologią narządów mowy wraz z nieprawidłową artykulacją głosek dentalizowanych w grupie dzieci sześcioletnich przedstawione zostały w tabeli 5. Tabela 5. Współwystępowanie wybranych cech fizjologicznych wraz z artykulacją głosek dentalizowanych niezgodną z normą językową w grupie dzieci sześcioletnich Nieprawidłowa realizacja głosek Występowanie nieprawidłowej artykulacji u dzieci pięcioletnich Współwystępowanie zaburzeń artykulacji oraz nieprawidłowości funkcjonowania narządów mowy infantylne połykanie zespolenie wargowo- -językowe niska sprawność narządów artykulacyjnych nieprawidłowy tor oddechowy n N % n % n % n % Sygmatyzm właściwy , , , ,21 Multiplex interdentalis , , , ,00 Parasygmatyzm ,87 7 4, , ,54 5. Podsumowanie W prezentowanych w niniejszym opracowaniu badaniach zwraca uwagę podobieństwo osiągniętych wyników w obu grupach wiekowych. Wśród cech anatomicznych współwystępujących z nieprawidłową artykulacją głosek dentalizowanych, zarówno w przypadku deformacji, jak i substytucji tych dźwięków, najczęściej zaobserwowano nieprawidłowości dotyczące zgryzu. W zakresie fizjologii narządów mowy najczęściej wraz z wymową odbiegającą od normy współwystępowały nieprawidłowy tor oddechowy oraz infantylne połykanie. Natomiast szczególną uwagę zwraca fakt częstego towarzyszenia zespolenia wargowo-językowego zaburzeniu, jakim jest multiplex interdentalis. 98

99 Sygmatyzm właściwy i parasygmatyzm Bibliografia Binkuńska E., 2012, Higiena i emisja głosu mówionego, Wydawnictwo Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego, Bydgoszcz. Czaplewska E., 2012, Diagnoza zaburzeń rozwoju artykulacji [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, s Kania J.T., 2001, Szkice logopedyczne, Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Zarząd Główny, Lublin. Kazanecka E., 2011, Układ oddechowy [w:] A. Szkiełkowska, E. Kazanecka, Emisja głosu. Wskazówki metodyczne, Wydawca Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Uniwersytet Muzyczny Fryderyka Chopina, Warszawa, s Knychalska-Karwan Z., 2010, Znaczenie witamin i hormonów dla narządu żucia [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Mackiewicz B., 1983, Wybrane zagadnienia ortodontyczne dla logopedów, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk. Mackiewicz B., 1998, Znaczenie pionizacji końca języka dla poprawnej artykulacji głosek [w:] Opieka logopedyczna od poczęcia, red. B. Rocławski, Glottispol, Gdańsk, s Mackiewicz B., 2001, Odwzorowanie czynności pokarmowych w ruchach artykulacyjnych, Logopedia, t. 29, s Mitrinowicz-Modrzejewska A., 1963, Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy. Rozpoznawanie, leczenie i rehabilitacja, PZWL, Warszawa. Piekarczyk B., Zadurska M., 2010a, Etiologia wad narządu żucia [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Piekarczyk B., Zadurska M., 2010b, Metody badania i rozpoznania ortodontycznego [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Pluta-Wojciechowska D., 2010, Czynność połykania jako przedmiot diagnozy i terapii logopedycznej [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków, s Proffit W.R., Fields H.W., 2001, Ortodoncja współczesna, red. nauk. wyd. pol. G. Śmiech- -Słomkowska, Wydawnictwo Czelej, Lublin. Rokitiańska M., 2004, Podstawy ortodoncji dla logopedów, Wydawnictwo Akademii Bydgoskiej, Bydgoszcz. Rządzka M., 2011, Konsekwencje dysfunkcji oddychania [w:] Profilaktyka i terapia dysfunkcji oddechowych u dzieci, red. E.M. Skorek, M. Rządzka, Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra, s Skorek E.M., 2003, Reranie. Profilaktyka, diagnoza, korekcja, Impuls, Kraków. Skorek E.M., 2005, Z logopedią na ty. Podręczny słownik logopedyczny, Impuls, Kraków. 99

100 logopedyczne nr 24 Ewa Binkuńska Sobierajska H., 1972, Uczymy się śpiewać. Podręcznik dla nauczycieli wychowania muzycznego, instruktorów amatorskich zespołów wokalnych oraz piosenkarzy, Państwowe Zakłady Wydawnictw Szkolnych, Warszawa. Sołtys-Chmielowicz A., 2005, Zaburzenia artykulacji [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Sołtys-Chmielowicz A., 2008, Zaburzenia artykulacji. Teoria i praktyka, Impuls, Kraków. Szpringer-Nodzak M., 2010, Ząbkowanie [w:] Stomatologia wieku rozwojowego, red. M. Szpringer-Nodzak, M. Wochna-Sobańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Zadurska M., Piekarczyk B., Fidecki M., Jakubowska M., Jankowski S., Jaśkowski J., Owczarek A., Szymańska-Matejek M., Dziarmagowska A., 2008, Ocena wad zgryzu u dzieci w wieku przedszkolnym usprawnianych logopedycznie z powodu wad wymowy [w:] Diagnoza i terapia w logopedii, red. J. Porayski-Pomsta, Elipsa, Warszawa, s

101 Anna Cholewiak filolog, logopeda Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie Tempo wypowiedzi gimnazjalistów pilotażowe badania ilościowo-jakościowe Streszczenie: W artykule zostały przedstawione wyniki badań pilotażowych nad tempem wypowiedzi szesnastoletnich uczniów szkoły publicznej. Celem prowadzonych analiz jest wskazanie prawidłowości w wypowiedziach badanych uczniów, zadaniem głównym natomiast określenie tempa wypowiedzi tychże uczniów. Autorka zwraca również uwagę na różnicę między tempem wypowiedzi a tempem mówienia. Słowa kluczowe: tempo wypowiedzi, tempo mówienia, pauza (pauza właściwa), pauza wypełniona, pauza częściowo wypełniona. Summary: The article shows results of pilot research of the tempo of utterance sixteen years old public school students. The purpose of the study is to show some regularity in utterances, which were spoken by the students, the main task is to evaluate the tempo of utterance these students. The author also pays attention to the difference between the two concepts: tempo of utterance and tempo of speech. Keywords: tempo of utterance, tempo of speech, pause (unfilled pause silent pause), filled pause, partly-filled pause. 1. Wprowadzenie Rozwój zdolności językowych trwa nieprzerwanie od okresu niemowlęcego, w którym dzieci ujawniają prewerbalne zdolności komunikacyjne. Nabywanie języka można określić jako proces długotrwały i ciągły. Zaznacza się m.in. tym, że w zdobywaniu kompetencji gramatycznej nie sposób mówić o jakiejś górnej granicy (Łuczyński 2004: 20). Nawet dojrzały użytkownik języka może bowiem 101

102 logopedyczne nr 24 Anna Cholewiak zawsze wykazać się zdolnością tworzenia nowych form językowych. Różnicę w ocenie poziomu zdolności językowych przynoszą również przyjmowane przez badaczy kryteria. Przykładowo ostatnią fazę rozwoju mowy dziecka Leon Kaczmarek widzi w 7. roku życia (1977). Nie ulega wątpliwości, że dalsze lata stanowią okres doskonalenia kompetencji służących człowiekowi w procesie komunikacji. Fakt ten obrazują dane dotyczące nabywania zasobu leksykalnego przez dziecko. Jak pisze Eve V. Clark [ ] szacuje się, że w okresie pomiędzy 2. a 6. rokiem życia dzieci nabywają około 14 tysięcy słów [ ]. W szkole, do 17. roku życia mają do czynienia z około 3000 nowych słów rocznie (2007: 138). Wydaje się, że dynamika rozwoju zdolności językowych z wiekiem staje się coraz mniejsza, co zdecydowanie zaważyło na wyborze grupy badawczej w przypadku prowadzonych badań pilotażowych. W niniejszym artykule pragnę określić normy tempa wypowiedzi uczniów szkoły gimnazjalnej. Rozwój mowy tychże uczniów można określić jako zakończony. Dodatkowa znajomość językowych umiejętności badanych pozwala scharakteryzować ich jako świadomych użytkowników języka polskiego. Artykuł poświęcam również analizom wybranych aspektów mowy widocznych w zebranym materiale badawczym. 2. Tempo wypowiedzi a tempo mówienia Celem prowadzonych analiz jest wskazanie tempa wypowiedzi badanych uczniów. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że tempa wypowiedzi nie należy utożsamiać z tempem mówienia, które wynosi średnio głosek, 4 5 sylab na sekundę w mowie potocznej (Woźniak 2012). Podczas wskazywania tempa mówienia do analiz wykorzystywane są regularnie powtarzające się grupy rytmiczne (frazy), trwające ok. 2 3 sekund (Woźniak 2012: 550). Frazy te są wypełnione środkami językowymi i oddzielone od siebie pauzami o nieokreślonej długości. W badaniach nad tempem wypowiedzi należy uwzględnić również pojawiające się między frazami przerwy pauzy, które formalnie mogą przybierać różne postaci (Michalik, Cholewiak, Jagiełowicz 2015). Dokładne określenie terminu tempo wypowiedzi 1 odnosi się do znaczenia tempa mówienia, które W literaturze przedmiotu można spotkać charakterystykę tempa mówienia jako zjawiska pozwalającego charakteryzować subkod prozodyczny (Woźniak 2012; Ożóg 2014; Wysocka 2012). Charakterystyki tempa wypowiedzi można natomiast dopatrywać się w opisie zaburzeń tempa mowy Marty Wysockiej. Autorka pisze: Na tempo mowy oprócz iloczasu jednostek segmentalnych mogą wpływać również pauzy ich liczba i czas trwa-

103 Tempo wypowiedzi gimnazjalistów jest definiowane jako liczba głosek wypowiadanych w jednostce czasu (Woźniak 2012: 556). Tomasz Woźniak pisze, że w badaniu tempa mówienia istotna jest suma artykułowanych głosek oraz liczba sekund, w której głoski są realizowane, z pominięciem pauz (2012). W badaniu tempa wypowiedzi uwzględnienie czasu trwania pauz jest elementem różnicującym, badania wymagają równocześnie analizy dłuższego niż fraza wypowiedzeniowa materiału, którym (w przypadku prezentowanych badań) są 30 sek. fragmenty wypowiedzi. Pauzy 2 stanowią znaczącą ich część, wpływają na ich kształt, odbiór czy rozumienie. 3. Tempo wypowiedzi gimnazjalistów metodologia badań Charakterystyka grupy badawczej W badaniu wzięło udział dziesięciu uczniów z III klasy gimnazjum. Wszyscy badani uczęszczali do tej samej szkoły, należy więc uznać, że środowisko społeczne (społeczność szkolna), w jakim uczniowie ci przebywali, było jednorodne. Żaden z biorących udział w badaniu uczniów nie przejawiał zaburzeń komunikacji językowej. Przeprowadzony przed nagraniem wywiad wskazał również, że uczniowie ci od rozpoczęcia nauki w szkole podstawowej nie byli pod opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej. Na podstawie wywiadu obliczono średni wiek badanych, który wyniósł 16;1. Wszyscy uczniowie znali wcześniej osobą przeprowadzającą badanie 4 (relacja: uczeń nauczyciel). nia (2012: 180). Zgodnie z tym opisem należałoby utożsamiać ze sobą tempo wypowiedzi i tempo mowy. Jednak przyjęte dalej przez Martę Wysocką normy dotyczą tempa mówienia: [ ] za normę uznaje się realizację od pięciu do dziesięciu głosek na sekundę (2012: 180). Wybór terminu tempo wypowiedzi jest więc w pełni zamierzony. 2 Charakterystykę pojawiających się w wypowiedziach pauz zamieszczam w dalszej części artykułu. 3 Prezentowane w artykule badania pilotażowe oraz ich wyniki stanowią rezultat wstępnych analiz materiału, tworzenia hipotez badawczych, a także doboru grup badawczych w ramach pracy nad dysertacją doktorską, której centralnym zagadnieniem jest tempo wypowiedzi, a głównym zadaniem określenie jego norm w dyskursie szkolnym. To pierwsze na gruncie polskiej logopedii badania jednoznacznie różnicujące zagadnienie tempa mówienia i tempa wypowiedzi. Porównywalne do przedstawianych badań są analizy psychiatrów Tomasza Zyssa i Andrzeja Zięby (2015). 4 Osobą przeprowadzającą badanie każdorazowo byłam ja. 103

104 logopedyczne nr 24 Anna Cholewiak 3.2. Przebieg badań Materiał badawczy, w postaci nagrań audio, został zebrany w czerwcu 2015 r. podczas spotkań indywidualnych z uczniami. Uczniowie poddani badaniu nie znali wcześniej pytań, jakie były zadawane podczas rozmowy przez badającego. Wszyscy zostali poproszeni przed rozmową o to, aby formułowane przez nich odpowiedzi stanowiły tekst 5 ciągły, nieprzerywany pytaniami pomocniczymi. Każdorazowo zadawałam kilka pytań. Początkowo pytania odnosiły się do aktualnych aktywności szkolnych i służyły wprowadzeniu ucznia w naturalną sytuację komunikacyjną. Wstępny dialog, rozumiany jako element procesu komunikacyjnego, zamierzony w celu zakomunikowania danych treści (Warchala 1991) miał pomóc w zmniejszeniu dystansu między jego uczestnikami. Kolejno uczniowie proszeni byli o opowiedzenie o tym, co robili wczoraj (Co wczoraj robiłaś/-eś?). Z nagranych rozmów z uczniami zostały wybrane 30 sek. fragmenty wypowiedzi uczniowskich, które kolejno poddawane były analizom ilościowo-jakościowym. W tym celu wykorzystany został program Audacity, dzięki któremu możliwa była wielokrotna edycja plików dźwiękowych zebranych do badań. Program dał również możliwość dokładnego przyjrzenia się wypowiedzi oraz dokonania pomiarów poszczególnych jej elementów Definiowanie analizowanych elementów wypowiedzi Wśród analizowanych aspektów wypowiedzi uczniowskich znalazły się: ocena latencji pierwszej wypowiedzi, liczba słów użytych w 30 sek. fragmencie wypowiedzi, liczba sylab oraz głosek w wypowiedzi, liczba pauz wraz z ich charakterystyką, a także procentowy udział pauz w wypowiedzi. Latencja wypowiedzi stanowi wartość czasową, pomiędzy końcem pytania/wypowiedzi jednego z uczestników dialogu a początkiem odpowiedzi/wypowiedzi drugiego. Jest to więc przerwa między opisanymi wypowiedziami, w trakcie której osoba rozpoczynająca dialog oczekuje na odpowiedź Jacek Warchala proponuje następującą definicję tekstu: ponadzdaniowa struktura, mająca charakter konkretnej wypowiedzi o zidentyfikowanej intencji, nielimitowanej długości, intuicyjnie uchwycona jako całość, wyprodukowana przez fizycznych uczestników aktu komunikacyjnego oraz odzwierciedlająca ich psycho- i socjokulturowe uwarunkowania (1991: 13 14). W prowadzonych badaniach teksty uczniowskie stanowią monologi, będące odpowiedziami na pytanie zadane przez badającego. Poddane analizie teksty formułowane są więc w całości przez uczniów.

105 Tempo wypowiedzi gimnazjalistów Charakterystyka pauz występujących w wypowiedziach gimnazjalistów dotyczy ich formalnego zróżnicowania. Sławomir Śniatkowski wymienia trzy warianty realizacyjne pauzy w wypowiedzi: pauza właściwa, pauza częściowo wypełniona oraz pauza wypełniona całkowicie (Śniatkowski 2002). Pauzy właściwe, czyli niewypełnione, realizowane są jako moment milczenia, ciszy, nastające pomiędzy kolejnymi językowymi składnikami wypowiedzi. Pauzy wypełnione są rozumiane [ ] jako odcinki ciągu mowy, w których pojawiły się ciągi foniczne o charakterze nieleksykalnym (Śniatkowski 2002: 15). Mogą one przybierać jedną z trzech postaci (Śniatkowski 2002: 15 18): a) jednostki leksykalnej (tu najczęściej jako powtórzenie, któregoś z elementów wypowiedzi lub jednostka w funkcji fatycznej); b) dźwięku artykułowanego (w postaci przeciągniętej samogłoski lub grupy spółgłosek); c) nieartykułowanego dźwięku paralingwistycznego (np. kaszlnięcie). Pauza może występować również w postaci przerwy w wypowiedzi, którą Sławomir Śniatkowski określa terminem pauza częściowo wypełniona 6, czyli pauza stanowiąca niejednorodny element w ciągu brzmieniowym (2002: 16). Wybrane aspekty wypowiedzi, które można przedstawić w postaci danych liczbowych pozwalają na określenie procentowego udziały pauz w wypowiedzi, a także wyznaczenie tempa wypowiedzi. 4. Analiza ilościowo-jakościowa wypowiedzi gimnazjalisty przebieg przykładowej analizy 4.1. Analiza ilościowa Na wstępie prowadzonej analizy możliwe jest wyznaczenie latencji pierwszej wypowiedzi ucznia. Rysunek 1 przedstawia widmo rozmowy początkowej badającego z uczniem z zaznaczonym jej fragmentem, który stanowi czas oczekiwania na odpowiedź ucznia. W prezentowanym przypadku latencja pierwszej wypowiedzi ucznia wynosi: 0,541 sek. 6 Według badacza podane określenie lepiej charakteryzuje tego rodzaju przerwy w wypowiedzi, niż określenie ich jako połączenie pauzy właściwej z pauzą wypełnioną (Śniatkowski 2002). 105

106 logopedyczne nr 24 Anna Cholewiak Rys. 1. Widmo rozmowy z uczniem, ze wskazaniem latencji jego pierwszej wypowiedzi Średnia latencja wypowiedzi gimnazjalistów biorących udział w badaniu wyniosła natomiast 0,813 sek. Tylko w przypadku dwójki z nich czas oczekiwania na odpowiedź przekroczył 1 sek.i wyniósł 1,08 sek. oraz 1,109 sek. Wskazane dane liczbowe dają jedynie wstępny obraz zjawiska i pozwalają wskazać prawidłowości tegoż zjawiska w badanej grupie. Istotny dla dalszej analizy jest wybór 30 sek. fragmentu wypowiedzi ucznia. Przykładowy fragment wybrany do dalszej analizy został przedstawiony na rysunku 2. Rys. 2. Widmo wypowiedzi ucznia zaznaczono 30 sek. fragment poddany analizie Każda tworzona przez uczniów wypowiedź poddana analizie zostaje zapisana 7, dzięki czemu możliwe jest określenie jej aspektów liczbowych, a w dalszej W niniejszym opracowaniu przyjmuję zapis ortograficzny wypowiedzi, w zapisie pomijam znaki interpunkcyjne.

107 Tempo wypowiedzi gimnazjalistów kolejności wyznaczenie tempa wypowiedzi danego ucznia. Poniżej zamieszczam wypowiedź losowo wybranej osoby biorącej udział w badaniu. W zapisie, w nawiasach, uwzględniono informacje dotyczące pojawiających się w trakcie formułowania wypowiedzi pauz (objaśnienie zapisu zamieszczam w dalszej części artykułu): przyszedłem (-) [0,5s.] do szkoły pierwsza lekcja (--) [2,12s.] nie pamiętam jaka to była lekcja ale (-) [1,23s.] wiem że poprawiałem na końcu po lekcjach sprawdzian z angielskiego (--) [1,72s.] no i ogólnie w szkole to też się nic nie działo (-) [1,28s.] i wróciłem do domu (-) [1,37s.] pograłem na komputerze troszkę (--/myy) [2,26s.] następnie zjadłem obiad (-) [1,09s.] pospałem (/) [0,22s.] z godzinkę może dwie. W analizowanym fragmencie uczeń używa 49 słów, na które składa się 87 sylab i 225 głosek. Dane te pozwalają określić tempo wypowiedzi ucznia, które wynosi ok. 3 sylab/sek. (2,9) i ok. 8 głosek/sek. (7,5). W wypowiedzi pojawia się w sumie 9 pauz, których łączny czas trwania wynosi 11,79 sek., co stanowi 39,30% całości analizowanej wypowiedzi. W większości analizowanych wypowiedzi czas trwania pauz mieści się w czasie poniżej 13 sek. 8. W każdym z tych przypadków czas trwania pauz nie stanowi połowy czasu wypowiedzi. Wyjątek stanowią dwie wypowiedzi, w których czas trwania pauz przekracza: a) w nieznacznym stopniu połowę wypowiedzi, stanowiąc jej 51,73%; b) w większym stopniu połowę wypowiedzi i stanowi jej 62,97%. Analizy jakościowe pozwalają bliżej przyjrzeć się zjawisku pauz w wypowiedziach uczniowskich Analiza jakościowa Jakościowe elementy prowadzonej analizy dotyczą charakterystyki formalnej pauz w wypowiedzi. W zapisie posługuję się następującymi skrótami, włączonymi w zapis treści wypowiedzi: 8 Suma wartości czasowej pauz w analizowanych wypowiedziach poszczególnych uczniów: 8,26 sek., 12,02 sek., 11,79 sek., 12,22 sek., 9,88 sek., 10,73 sek., 9,99 sek. oraz 14,49 sek., 15,52 sek., 18,89 sek. 107

108 logopedyczne nr 24 Anna Cholewiak (y) pauza wypełniona (w nawiasach dźwięki artykułowane lub jednostki leksykalne); (/) bardzo krótka pauza właściwa w wypowiedzi (poniżej 0,5 s.); (-) krótka pauza właściwa w wypowiedzi (0,5 s. 1,5 s.); (--) wydłużona pauza właściwa w wypowiedzi (powyżej 1,5 s.); (-/y) pauzy częściowo wypełnione. W zamieszczonej wypowiedzi ucznia pojawiają się głównie pauzy właściwe (8), a także jedna pauza częściowo wypełniona, brak natomiast pauz wypełnionych całkowicie. W sumie w wypowiedzi ucznia pojawiło się 9 pauz. Tabela 1 zawiera szczegółowe informacje dotyczące pauz w wypowiedziach uczniów biorących udział w badaniu. Z uwagi na liczbę uczestników dane te pozwalają wskazać wyłącznie prawidłowości zjawisk dla grupy badawczej. Tabela 1. Szczegółowe dane dotyczące pauz pojawiających się w wypowiedziach gimnazjalistów Uczeń Liczba pauz w wypowiedzi Liczba pauz właściwych Liczba pauz wypełnionych całkowicie Liczba pauz częściowo wypełnionych Średnio każdy z badanych uczniów w 30 sek. wypowiedzi użył mniej niż 10 pauz (9,4). Całkowita liczba pauz pojawiających się w wypowiedziach uczniów jest przybliżona i waha się między 8 a 12 pauzami. Brak jednak widocznych prawidłowości w przypadku poszczególnych rodzajów pauz. Pomimo bowiem przybliżonej liczby wszystkich pauz w poszczególnych wypowiedziach, uczniowie prezentują różne formy ich realizacji.

109 Tempo wypowiedzi gimnazjalistów 5. Wnioski Analizy, prowadzone zgodnie z prezentowanym przebiegiem, pozwalają wskazać latencję wypowiedzi każdego z uczniów, liczbę sylab i głosek w wypowiedziach, a także scharakteryzować pojawiające się w wypowiedziach pauzy. Analiza ilościowa umożliwia wskazanie liczby sylab i głosek w danej wypowiedzi. Iloraz liczby głosek/sylab i czasu trwania wypowiedzi, w trakcie której te głoski/sylaby się pojawiają, to wartość tempa wypowiedzi. Analizy poszczególnych wypowiedzi dają następujące wyniki (Tabela 2), na podstawie których można wyznaczyć średnie tempo wypowiedzi uczniów biorących udział w badaniu. Tym samym wskazać wartość zjawiska (dla określonej grupy badawczej), stanowiącego główny temat niniejszej pracy. Tabela 2. Tempo wypowiedzi poszczególnych uczniów biorących udział w badaniu Uczeń Liczba sylab w wypowiedzi Liczba głosek w wypowiedzi sylaby/sek. Tempo wypowiedzi ucznia głoski/sek sylaby/sek. 9 (8,8) głosek/sek (ok. 2,3) sylaby/sek. 4 (4,4) głoski/sek (2,9) sylaby/sek. 8 (7,5) głosek/sek (ok. 2,6) sylaby/sek. 6 (6,1) głosek/sek (ok. 2,1) sylaby/sek. 5 (ok. 5,1) głosek/sek (ok. 3,2) sylaby/sek. 8 głosek/sek (3,4) sylaby/sek. 8 (7,9) głosek/sek (2,9) sylaby/sek. 8 (7,5) głosek/sek (2,3) sylaby/sek. 5 (ok. 5,47) głosek/sek (2,1) sylaby/sek. 5 (ok. 4,93) głosek/sek. Wyniki prowadzonych analiz pozwalają stwierdzić, że badani uczniowie używają 2 3 sylab na sekundę oraz ok. 7 głosek/sek. (6,6) w trakcie budowania wypowiedzi. Zestawienie wyników prowadzonych badań z przywołaną wcześniej za Tomaszem Woźniakiem normą tempa mówienia, stanowiącą w rozmowie 109

110 logopedyczne nr 24 Anna Cholewiak potocznej głosek (4 5 sylab) (2012: 550), ujawnia oczekiwaną różnice między ogólnie przyjętym pojęciem tempa mówienia i jego średnią wartością a tempem wypowiedzi badanych uczniów 9. Przy uwzględnieniu podczas analiz czasu trwania pauz, stanowiących element wypowiedzi, a więc poddanie analizom dłuższych niż frazy wypowiedzeniowe odcinków mowy, wskazana wartość (7 głosek/sek.; 2 3 sylaby/sek.) jest wartością oczekiwaną przy zestawieniu jej z normą tempa mówienia, w trakcie którego użytkownik języka używa większej liczby głosek i sylab na sekundę Badania pilotażowe pozwalają odnieść otrzymane wyniki wyłącznie do tempa wypowiedzi badanej grupy, nie umożliwiają wskazania ogólnej normy tempa wypowiedzi.

111 Tempo wypowiedzi gimnazjalistów Bibliografia Clark E.V., 2007, Przyswajanie języka: słownik i składnia [w:] Psychologia języka dziecka. Osiągnięcia, nowe perspektywy, red. B. Bokus, G.W. Shugar, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, s Fudali R., 2010, Proces wychowania wyzwaniem dla szkół gimnazjalnych [w:] Edukacja w przebiegu życia. Od dzieciństwa do starości, red. M. Kowalski, A. Olczak, Impuls, Kraków, s Grabias S., 2012, O ostrość refleksji naukowej. Przedmiot logopedii i procedury logopedycznego postępowania [w:] Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i praktyki, red. S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Harmonia, Gdańsk, s Kaczmarek L., 1977, Nasze dziecko uczy się mowy, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin. Kurkowski Z.M., 2003, Próba sylabowa do oceny niepłynności mówienia, Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Warszawa. Łuczyński E., 2004, Kategoria przypadka w ontogenezie języka polskiego, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk. Michalik M., Cholewiak A., Jagiełowicz W., 2015, Niemówienie, milczenie, przemilczenie, pauza, czyli wielkie nic w teorii i praktyce logopedycznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź (w druku). Nagórko A., 2010, Podręczna gramatyka języka polskiego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Ożóg K., 2014, Ustna odmiana języka ogólnego [w:] Współczesny język polski, red. J. Bartmiński, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s Slobin D.I., 2007, Od użytkownika języka dziecięcego do użytkownika języka ojczystego [w:] Psychologia języka dziecka. Osiągnięcia, nowe perspektywy, red. B. Bokus, G.W. Shugar, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, s Śniatkowski S., 2002, Milczenie i pauza w gramatyce nadawcy i odbiorcy. Ujęcie lingwoedukacyjne, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków. Warchala J., 1991, Dialog potoczny a tekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice. Woźniak T., 2012, Niepłynność mówienia [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red. S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin, s Wysocka M., 2012, Zaburzenia prozodii mowy [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red. S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin, s Zyss T., Zięba A., 2015, Tempo mówienia kilka uwag z psychiatrycznego punktu widzenia [w:] Neurolingwistyka praktyczna, t. 1, red. T. Zyss, M. Michalik, M. Ryszka-Kurczab, Kraków, s

112

113 PRACE KAZUISTYCZNE I ROZWIĄZANIA PRAKTYCZNE

114

115 Joanna Rosińczuk pielęgniarka Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Magdalena Kazimierska-Zając neurologopeda Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny we Wrocławi Katarzyna Kojtych-Dubec neurologopeda Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy w Nowej Soli Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina Barré a Streszczenie: W zespole Guillaina Barré a istotna jest właściwie postawiona diagnoza, a następnie dobór metod i technik pozwalających na odzyskanie przez dziecko utraconych funkcji. Terapia logopedyczna musi obejmować m.in. usprawnianie motoryki, usprawnianie funkcji sensorycznych, poznawczych, ćwiczenia z zakresu komunikacji czy fonacyjno-oddechowe. Słowa kluczowe: zespół Guillaina Barré a, zaburzenia językowe, terapia dziecka. Summary: In Guillain Barré Syndrome a proper diagnosis is crucial and afterwards a selection of methods and techniques allowing a child to regain the lost functions. A speech therapy needs to cover many, i.a., improving motor skills as well as sensory and cognitive functions, exercises in communication and phonatory breathing. Keywords: Guillain Barré syndrome, speech disorders, therapy for a child. 1. Wprowadzenie Zespół Guillaina Barré a (GBS), zwany inaczej ostrą zapalną demielinizacyjną polineuropatią, to choroba autoimmunologiczna, występująca zarówno 115

116 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-Dubec u dzieci, jak i u dorosłych. Choroba występuje na całym świecie, jednak różni się częstością występowania podtypów (Lipowska, Kwieciński 2006). Klasyczną i najczęstszą postacią GBS jest ostra polineuropatia demielinizacyjna (AIDP), która w ciężkich przypadkach może przejść w formę wtórnie aksonalną. Wyróżnia się również rzadziej występujące formy; pierwotnie aksonalna ruchowo-czuciowa neuropatia (AMSAN), w której dochodzi do zajęcia włókien ruchowych i czuciowych oraz postać z zajęciem wyłącznie włókien ruchowych, tj. pierwotnie aksonalna ruchowa neuropatia AMAN (Drac 2007: 91 i 100). Za przyczynę uważa się odpowiedź immunologiczną na poprzedzającą zespół infekcję wirusową (Pithadia, Kakadia 2010). Zmiany anatomopatologiczne polegają na demielinizacji korzeni i pni nerwów obwodowych (Strange, Ahrens 2003). 2. Objawy kliniczne 116 Początkowym objawem klasycznej demielinizacyjnej postaci GBS (AIDP) jest zwykle systematyczne osłabienie mięśni kończyn (najczęściej kończyn dolnych) z osłabieniem lub zniesieniem odruchów głębokich (Strange, Ahrens 2003: 27). Niedowłady mogą narastać i w ostrych przypadkach prowadzić do porażenia czterokończynowego z porażeniem mięśni twarzy i zajęcia mięśni tułowia. Do niewydolności oddechowej dochodzi w sytuacji, gdy porażenie wiotkie dotyka nerwów międzyżebrowych i nerwu przeponowego. Możemy wyróżnić trzy fazy w przebiegu choroby: fazę postępującą (zwykle krótsza niż 2 3 tygodnie), fazę plateau (ok dni) i fazę zdrowienia (może trwać 6 14 miesięcy) (Lipowska, Kwieciński 2006: 63). W przypadku ciężkich przebiegów GBS mogą wystąpić również objawy ze strony nerwów czaszkowych. Porażenia nerwu twarzowego lub zaburzenia połykania mogą być pierwszym objawem choroby. Najczęściej zajęte są: nerw odwodzący i zewnętrzna część nerwu okoruchowego. Występuje osłabienie żwaczy, parestezje wokół ust, języka albo żuchwy. Mowa chorych jest zaburzona i z uwagi na przyczynę i charakter występujących trudności, w zależności od nasilenia choroby, zaburzenia te można określić jako dysartrię lub anartrię. Trudności połykania w związku z niedowładem nerwu błędnego są wczesnym objawem choroby i występują u większości pacjentów (Drac 2007). Występowanie GBS u dzieci, w tym noworodków, przebiega zwykle w postaci łagodniejszej niż u dorosłych, ale u niektórych chorych dzieci może rozwinąć niewydolność oddechową. Rozpoczyna się na ogół od niedowładu kończyn dolnych, który następnie uogólnia się. Towarzyszą mu objawy czuciowe w po-

117 Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina Barré a staci bólu okolicy lędźwiowej i kończyn dolnych oraz parestezje. Częściej pojawiają się także objawy ze strony OUN. Objawy ubytkowe, tj. niedowład stóp, wydrążone stopy, są zwykle trwałe (Czochańska 1985). 3. Leczenie Zakres i rodzaj zastosowanego leczenia zależy od stopnia nasilenia objawów klinicznych oraz od fazy choroby. Przebieg kliniczny może być ciężki, a nawet śmiertelny, stąd pozytywne wyniki leczenia w dużym stopniu zależą od możliwości zastosowania intensywnej terapii w ostrym okresie choroby. Pierwszym leczeniem, które przynosi korzystne efekty, jest zastosowanie plazmaferezy (Czochańska 1985). Około 40% pacjentów hospitalizowanych z GBS wymaga rehabilitacji szpitalnej (Burns 2008). Wszystkich chorych z niedowładem obejmuje się fizjoterapią w postaci kinezyterapii, zabiegów fizykalnych, masaży. Przy niedowładach mięśni twarzy należy włączyć terapię neurologopedyczną. 4. Diagnostyka i terapia W celu przeprowadzenia diagnostyki można stosować wywiad z opiekunami dziecka (np. Kwestionariusz opracowany przez Barbarę Winczurę) oraz kwestionariusz badania aparatu ustno-twarzowego (opracowany przez Rodolfo Castillo Moralesa). Terapia logopedyczna powinna obejmować wiele aspektów: usprawnianie motoryki, usprawnianie funkcji sensorycznych, poznawczych, ćwiczenia z zakresu komunikacji, ćwiczenia fonacyjno-oddechowe. W zależności od potrzeb należy stosować różne techniki i metody terapeutyczne: Ustno-twarzową terapię regulacyjną według koncepcji Rodolfo Castillo Moralesa w celu: nauki kontroli szczęki, poprawienia napięcia mięśni mimicznych, stymulacji do sprawniejszego połykania, wzmożenia napięcia mięśnia okrężnego warg i żuchwy, aktywizacji bocznych ruchów języka, zmniejszenia nadmiernego ślinienia. Proponowane ćwiczenia masaż punktów neuromotorycznych, praca kierunkowa na mięśniach twarzy, masaż wewnątrzustny (Castillo-Morales 1992). Integrację Odruchów Twarzy według metody dr Swietłany Masgutowej w celu całkowitego domknięcia ust i nauki żucia. Proponowane ćwiczenia 117

118 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-Dubec 118 gładzenie w obrębie linii mięśnia okrężnego ust, masaż wzdłuż linii żuchwy, regulacja pozycji ułożenia żuchwy (Masgutowa, Regner 2013). Metodę Knillów w celu: wyczuwania własnego ciała, wydłużania czasu koncentracji uwagi, rozbudzenia poczucia sprawstwa. Proponowane ćwiczenia z programem I i II, rozpoznawanie części ciała, badanie ciała przez dotyk (Knill, Knill 1995). Muzykoterapię w celu: zaspokajania potrzeby bezpieczeństwa, zmniejszania napięcia psychoruchowego, poziomu lęku, pobudzania ekspresji własnych uczuć. Przykładowe ćwiczenia gra na instrumentach muzycznych z pomocą terapeuty, ćwiczenia muzyczno-ruchowe, słuchanie wybranych utworów muzycznych, relaksacja przy muzyce. Zabawy paluszkowe w celu lepszego koncentrowania się na wykonywanych czynnościach, nauki naprzemienności w komunikacji, pogłębiania więzi emocjonalnej. Przykładowe ćwiczenia wierszyki połączone ze stymulacją dłoni (Sąsiadek 2005). Metodę Ruchu Rozwijającego Veroniki Sherborne w celu wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa, zaufania do innych, poczucia sprawstwa, świadomości własnego ciała, umiejętności nawiązywania kontaktów. Przykładowe ćwiczenia dotykanie, masowanie z pomocą nauczyciela i nazywanie części ciała, ćwiczenia wyczuwania rąk i nóg przez dotykanie z pomocą terapeuty dłonią i stopą podłoża, ćwiczenia wyczuwania twarzy ( witanie się z uszami, nosem swoim i terapeuty), ćwiczenia pokazywania i nazywania min w lustrze (Sherborne 2006). Stymulację polisensoryczną według pór roku Poranny krąg w celu: stymulacji zmysłu wzroku, słuchu, smaku i zapachu, budowania zaufania i poczucia bezpieczeństwa. Przykładowe ćwiczenia stymulacja zmysłu węchu lampką zapachową dobraną do panującej pory roku (wiosna olejek cytrynowy, lato olejek różany, jesień olejek lawendowy, zima olejek miętowy), stymulacja dłoni poprzez masaż dłoni oliwką zapachową i spotkanie z żywiołami (wiosna rozcieramy na dłoniach dziecka glinę, lato zapalamy świecę lub lampion, który kojarzy się z ciepłem, jesień rozwiewamy wentylatorem suche liście, zima demonstrujemy wodę w różnych stanach skupienia), stymulacja zmysłu słuchu poprzez grę na charakterystycznych dla danej pory roku instrumentach muzycznych (wiosna bęben, lato gong, jesień dzwonki rurowe, zima dzwonki i trójkąt), stymulacja zmysłu wzroku podczas zapalenia lampki w zaciemnionym pomieszczeniu oraz poprzez zapalenie lampy nadfioletowej i pokazywanie przedmiotów fosforyzujących, stymulacja zmysłu smaku poprzez podanie niewielkiej symbolicznej ilości jedzenia o smaku odpowiednim do panującej pory roku (wiosna cytryna z cukrem, lato słodka wiśniowa konfitura, jesień miód lub krem orzechowy, zima miętowe pastylki) (Kielin 1999).

119 Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina Barré a Ergoterapię w celu: rozwoju i usprawnienia funkcji ręki, stymulowania percepcji ręki. Przykładowe ćwiczenia masaż opuszków palców, dłoni przedmiotami o zróżnicowanej fakturze, temperaturze i konsystencji, przekraczanie linii środka ciała, malowanie dłońmi farbami o zróżnicowanej konsystencji (Nawrot 1973). Integracja sensoryczna według dr Anny Jean Ayres w celu: usprawnienia koordynacji wzrokowo-ruchowej, integracji przedsionka, czucia ciała oraz jego ruchów w przestrzeni. Przykładowe ćwiczenia obserwowanie przedmiotu w różnych odległościach, śledzenie wzrokiem poruszających się przedmiotów, na piłce rehabilitacyjnej w różnej pozycji (balansowanie na plecach, na brzuchu, podpór na rękach z podniesioną głową), zabawy na huśtawce, mające na celu przekraczanie linii środka, masaż przedmiotami o zróżnicowanej fakturze (Ayers 2015). Masaż logopedyczny w celu: odwrażliwiania okolic oralnych (żuchwa, policzki, mięsień okrężny warg, przestrzeń podjęzykowa). Przykładowe ćwiczenia odwrażliwiające okolice oralne. Techniki poprawy funkcji pokarmowych w celu: stymulacji śluzówki wnętrza jamy ustnej, nauki żucia, nauki przyjmowania pokarmu, przygotowania do połykania odżywczego. Przykładowe ćwiczenia podawanie pokarmów o zróżnicowanym smaku (kwaśny, słony, słodki), konsystencji papkowej (kisiel, jogurt), ćwiczenie żucia przez podawanie niewielkich ilości pokarmu na zęby trzonowe (żelki, kabanosy, brokuły). Techniki budowania podstawowych operacji myślowych w celu usprawniania rozumienia mowy. Przykłady ćwiczeń kategoryzacji, mające na celu rozumienie przestrzeni, pamięci sekwencyjnej. Symultaniczno-Sekwencyjna Nauka Czytania według Metody Krakowskiej w celu rozwijania i wspierania wokalizacji. Przykładowe ćwiczenia zestaw językowych ćwiczeń słuchowych, praca z książeczkami z serii Kocham czytać (Cieszyńska 2012) Elementy kinezyterapii oddechowej; metoda AFE w celu wspierania oddechu poza respiracją i zwiększania przepływu wydechowego. Przykładowe ćwiczenia: terapeuta umieszcza jedną dłoń w okolicach kątów żebrowo-przeponowych dziecka (na dole klatki piersiowej), aby ustabilizować przeponę, drugą dłonią natomiast wykonuje nacisk na górną część klatki piersiowej, pogłębiając własny wydech dziecka. Pod wpływem nacisku plastyczna klatka piersiowa odkształca się, co pozwala na wyciśnięcie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych i utrudniającej oddychanie. Następnie wywołuje się u dziecka odruch kaszlu, co pozwala na wyrzucenie wydzieliny z dróg oddechowych, a jeśli kaszel nie jest wystarczająco efektywny, wydzielinę należy odessać. Skuteczność zabiegu można sprawdzić już podczas jego wykonywania, jak również zaraz po jego zakończeniu. Podczas prawidłowo wykonywanego drenażu można 119

120 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Katarzyna Kojtych-Dubec usłyszeć wyraźny dźwięk, świadczący o tym, że wydech dziecka został faktycznie pogłębiony, jest więc skuteczniejszy i pozostawia więcej miejsca dla następującego po nim wdechu. O skuteczności zabiegu świadczy również pojawienie się wydzieliny, która czasem bywa nawet wyrzucana z dróg oddechowych z dużą siłą ( U dziecka z GBS poddanego półtorarocznej terapii rediagnoza wykazała poprawę w zakresie odruchowych reakcji oralnych oraz fizjologii oralnej, czasu koncentracji uwagi, funkcji poznawczych mowy, koordynacji wzrokowo-ruchowej, zainteresowania otaczającym światem, orientacji w przestrzeni oraz w schemacie własnego ciała. Dziecko sygnalizuje wybrane komunikaty mimiką twarzy i gestami. Pojawiła się duża ilość dźwięków: mlaskanie, kląskanie, głośniejszy płacz, śmiech oparty na zwarciu obsady z podniebieniem miękkim. Nastąpił rozwój dźwięków wokalicznych podobnych do /e/ i /y/. Obserwuje się ruchy narządów artykulacyjnych do artykulacji samogłosek. 5. Wnioski Praca z dzieckiem z zespołem GBS jest niewątpliwie wyzwaniem dla logopedy. Trudności pojawiają się już na etapie dobierania narzędzi diagnostycznych. Należy pamiętać, iż intelekt rozwija się prawidłowo, natomiast ciało nie zezwala na wykonywanie najprostszych czynności bez pomocy osób trzecich. Tylko opracowanie indywidualnego programu terapii z wykorzystaniem wielu metod pozwala na uporządkowanie działań, które są niezbędne do pełnowymiarowego rozwoju dziecka. Terapia dziecka z GBS powinna obejmować wszystkie sfery rozwoju, a działania terapeutów muszą się wzajemnie uzupełniać. Niezbędna podczas terapii jest sumienna i sukcesywna kontynuacja ćwiczeń przez rodziców. Tylko takie postępowanie przyczyni się do maksymalnego rozwoju dziecka. Bibliografia 120 Ayers A.J., 2015, Dziecko a integracja sensoryczna, Harmonia, Gdańsk. Burns T.M., 2008, Guillain-Barré Syndrome, Seminars in Neurology, Vol. 28, Iss. 2, s Castillo-Morales R., 1992, Die orofaziale Regulationstherapie. Kommunikation, Pflaum Verlag, Munchen. Cieszyńska J., 2012, Kocham czytać, Zeszyt 1 18, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków.

121 Opieka logopedyczna nad dzieckiem z zespołem Guillaina Barré a Czochańska J., Neurologia dziecięca, Państwowe Zakłady Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1985, s Drac H., 2007, Zespół Guillaina-Barrégo oraz przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna [w:] Neuroimmunologia kliniczna, red. J. Losy, Wydawnictwo Czelej, Lublin, s Kielin J., 1999, Rozwój daje radość, Gdańskie Wydawnictwo Pedagogiczne, Gdańsk. Knill M., Knill Ch., 1995, Programy Aktywności, Świadomość Ciała, Kontakt i Komunikacja, Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej MEN, Warszawa. Lipowska M., Kwieciński H., 2006, Zespół Guillaina-Barrégo, Przewodnik Lekarza, nr 9, s Masgutowa S., Regner A., 2013, Rozwój mowy dziecka w świetle integracji sensomotorycznej, Wydawnictwo Continuo, Wrocław. Nawrot J., 1973, Ergoterapia w wychowaniu dziecka upośledzonego fizycznie, Państwowe Zakłady Wydawnictw Lekarskich, Warszawa. Pithadia A.B., Kakadia N., 2010, Guillain-Barré Syndrome (GBS), Pharmacological Reports, Vol. 62, s Sąsiadek K., 2005, Zabawy paluszkowe, Media Rodzina, Poznań. Sherborne W., 2006, Ruch rozwijający dla dzieci, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Strange G., Ahrens W., 2003, Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego, red. wyd. pol. J. Jakubaszko, Urban&Partner, Wrocław. wczesniaka/rehabilitacja/kine zyterapia-metoda-afe ( ). 121

122

123 Dagmara Bednarek neurologopeda Zespół Szkół Specjalnych nr 2 w Sosnowcu, Przedszkole Miejskie nr 1 w Będzinie Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym. Studium przypadku Streszczenie: W artykule podjęto problematykę wczesnej diagnozy i terapii dzieci z poważnymi zaburzeniami rozumienia mowy. Na przykładzie 5-letniej dziewczynki pokazano konsekwencje zbyt późnego objęcia dziecka właściwą pomocą specjalistyczną. Zaprezentowano próbę diagnozy różnicowej między centralnymi zaburzeniami procesów przetwarzania słuchowego (CAPD) a afazją percepcyjną. Słowa kluczowe: zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego, afazja percepcyjna, zaburzenia zachowania, diagnoza różnicowa. Summary: In the article, the issue of an early diagnosis and therapy treatment of children with the severe disorder of speech understanding has been discussed. Taking a 5 year old girl as an example, the consequences of a too late proper specialized care provided to a child have been shown. An attempt of a differential diagnosis between Central Auditory Processing Disorder (CAPD) and perceptual aphasia has also been presented. Keywords: Central Auditory Processing Disorder, perceptual aphasia, behavior disorders, differential diagnosis. Gdyby wszyscy mieli po cztery jabłka Gdyby wszyscy byli silni jak konie Gdyby wszyscy byli jednakowo bezbronni w miłości Gdyby każdy miał to samo nikt nikomu nie byłby potrzebny. J. Twardowski Sprawiedliwość 123

124 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek 1. Wprowadzenie W codziennej pracy logopedy spotykam coraz częściej dzieci, z którymi trudno jest nawiązać kontakt werbalny. Nie potrafią odpowiedzieć na podstawowe pytania dotyczące codziennych wydarzeń lub udzielają odpowiedzi niezwiązanych z tematem rozmowy. Jest to zjawisko niepokojące, wskazujące na problem z rozumieniem mowy. Dysfunkcje w zakresie odbioru komunikatów werbalnych wywołują negatywne emocje u dzieci i są przyczyną nieprawidłowych zachowań. Dzieci te postrzega się jako niegrzeczne lub wycofane. Analiza przypadku przedstawiona w artykule ma na celu zwrócenie uwagi na potrzebę wczesnego rozpoznawania zaburzeń rozumienia mowy, co spowoduje zahamowanie procesu nieprawidłowego rozwoju dziecka w pozostałych sferach i oszczędzi mu wielu frustracji. Niedopuszczalna jest sytuacja, kiedy takie dziecko uczęszcza do przedszkola masowego bez diagnozy, bez orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego i bez wsparcia jego rozwoju przez specjalistów. A tak się niestety nadal zdarza. Jeżeli u małego dziecka obserwujemy poważne problemy z rozumieniem komunikatów słownych i zahamowanie rozwoju mowy czynnej, wstępna diagnoza opóźniony rozwój mowy, powinna obligować do natychmiastowego dostosowania oddziaływań do specyfiki rozwoju dziecka i do dalszej diagnozy ukierunkowanej na przyczynę zaburzeń słuchowych. W artykule przedstawiłam diagnozę logopedyczną 5-letniej dziewczynki, uczęszczającej do przedszkola masowego, u której wystąpiły poważne problemy z rozumieniem mowy. Podczas badań pojawiło się pytanie, czy obserwowane dysfunkcje wynikają z ryzyka centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego, czy jest to afazja percepcyjna? Odróżnienie obu jednostek, gdy nie możemy jeszcze przeprowadzić badań audiologicznych, staje się bardzo trudne. Jeżeli jednak chcemy wcześnie diagnozować dzieci, musimy szukać rozwiązań wśród metod, którymi dysponujemy jako logopedzi. Jedną z nich może być diagnoza różnicowa, w tym przypadku oparta na analizie zjawisk językowych występujących w mowie dziecka, na reakcjach na bodźce słuchowe oraz innych aspektach, które możemy opisać w danym zaburzeniu. 124

125 Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym 2. Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego a afazja percepcyjna Analizując definicję centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego oraz definicję afazji percepcyjnej pojawia się problem, ponieważ dwie odrębne jednostki opisywane są w taki sam sposób. Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego definiuje się jako [ ] niemożność pełnego wykorzystania słyszanego sygnału akustycznego przy prawidłowym jego odbiorze w strukturach obwodowych ( Katz 1992, za: Skoczylas i in. 2012: 51). Podobną definicję odnajdujemy u Zofii Kordyl, która opisując niedokształcenie mowy o typie afazji percepcyjnej, zwraca uwagę, że zaburzenie to rozpoznajemy u dziecka, które słyszy, choć może nie rozumieć mowy (Kordyl 1968, za: Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2008). Elżbieta Stecko, za Olgą Prawdiną, używa nazwy alalia sensoryczna, opisując ją jako [ ] korowe zaburzenie funkcjonowania słuchowego analizatora mowy, przy dostatecznie dobrym poziomie słuchu peryferycznego i prawidłowym rozwoju intelektualnym (Prawdina 1973, za: Stecko 1996: 34). Powyższe definicje zawierają dwie ważne informacje: 1. Sygnał akustyczny w strukturach obwodowych jest odbierany na dobrym poziomie. 2. Sygnał wysyłany do struktur korowych nie jest w pełni wykorzystany, co powoduje zaburzenia rozumienia mowy. Należy wyjaśnić, że czysta postać afazji percepcyjnej występuje jedynie w postaci nabytej. W afazji rozwojowej, której dotyczy artykuł, zawsze pojawią się zaburzenia ekspresji mowy, gdyż jest to nieunikniony efekt nieprawidłowego odbioru. W literaturze spotykamy najczęściej podział ogólny na: afazję motoryczną, afazję percepcyjną, afazję mieszaną (Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2008). Termin afazja rozwojowa przyjęty jest w medycznej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, która wymienia typ ekspresyjny lub recepcyjny (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Zaburzeń Psychicznych ICD-10). W artykule 125

126 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek używam nazwy afazja percepcyjna określającej afazję rozwojową, percepcyjno- -ekspresyjną ze znaczną przewagą objawów sensorycznych. Niezwykle trudne staje się odróżnienie CAPD od afazji percepcyjnej. Objawy niedosłuchu centralnego są pod wieloma względami podobne do tych, które obserwujemy w afazji percepcyjnej. Dopiero szersza definicja CAPD oraz prawidłowy przebieg diagnozy pozwala odróżnić oba zaburzenia. Zespół ekspertów powołanych w ramach American Speech, Language and Hearing Association opracował definicję CAPD, która mówi, że jest to zauważalne zaburzenie w jednej lub więcej grupach mechanizmów i procesów związanych z różnorodnymi zachowaniami słuchowymi (Keith 2004: 9). Badania CAPD obejmują: 1. Wywiad. 2. Obserwację dziecka, a przede wszystkim jego reakcje na różne bodźce słuchowe. 3. Badania audiologiczne: audiometrię tonalną, audiometrię mowy, impedancyjną, testy oceny procesów czasowych, testy oceny lokalizacji i lateralizacji, rozumienie jednouszne mowy o niskiej redundancji, rozumienie bodźców rozdzielonych obuusznie, interakcję słyszenia obuusznego, 4. Mierniki patologii mowy języka (Keith 2004). 126 W badaniu centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego mamy możliwość zastosowania baterii testów, które zminimalizują wpływ czynników pozasłuchowych na wynik badania. Nie dysponujemy takimi narzędziami, jeżeli podejrzewamy u dziecka afazję percepcyjną. W tej sytuacji możemy wykorzystać jedynie wywiad i obserwację reakcji słuchowych. W badaniach audiologicznych należy wykonać, w miarę możliwości, audiometrię tonalną, audiometrię mowy, impedancyjną, aby wykluczyć poważne uszkodzenie słuchu. Ważnym czynnikiem diagnostycznym w takiej sytuacji jest analiza próbek mowy dziecka. Sytuacja jest bardzo trudna, gdy mamy do czynienia z małym dzieckiem, u którego reakcje słuchowe dają wrażenie głuchoty lub są zmienne, a analiza mowy jest jeszcze niemożliwa. Wtenczas pozostaje nam jedynie oprzeć się na wywiadzie oraz na wnikliwej obserwacji dziecka w różnych sytuacjach naturalnych i eksperymentalnych. Mimo utrudnionej diagnozy warto jak najwcześniej podejmować tę próbę. Już w wieku niemowlęcym można zaobserwować nieprawidłowości w rozwoju

127 Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym dziecka, wskazujące na ryzyko wystąpienia zaburzeń słuchowych. Zachowania takie opisały w swoim artykule Olga Przybyla i Katarzyna Kasica-Bańkowska (2012). W najwcześniejszym okresie (do 12. miesiąca życia) rodzice często zauważali u dzieci, u których w późniejszym czasie zdiagnozowano centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego, niewłaściwe reakcje lub brak reakcji na niektóre dźwięki otoczenia. Niemowlęta sprawiały wrażenie bardzo cichych, wręcz nieobecnych lub nadmiernie pobudzonych, reagujących zbyt gwałtownie na dobiegające dźwięki. Po osiągnięciu 12. miesięca życia, dzieci te mówiły mniej niż ich rówieśnicy. W okresie przedszkolnym duże trudności sprawiała im nauka wierszyków i słów piosenek, występowały trudności z utrzymaniem uwagi. Dzieci, u których dostrzec można symptomy niedosłuchu centralnego, wymagały często powtórzenia odczytywanych treści czy też dodatkowych pomocy (wizualnych lub dotykowych). Rodzice zauważyli, że ich pociechy nie lubiły, gdy czytali im bajki i zdecydowanie wolały zabawy manipulacyjne oraz oglądanie telewizji. Na tle grupy uwidaczniały się nietypowe reakcje, np. zatykanie uszu rękami podczas głośnych dźwięków. Dzieci te były często postrzegane jako emocjonalnie niedojrzałe. W zerówce i w szkole podstawowej miały problemy z opanowaniem nauki czytania i pisania. Nie pozwalała na to głównie niska świadomość fonologiczna, która u zdrowych dzieci nie stanowi większego problemu. Zaburzona uwaga słuchowa, jak podaje B. Solowska, objawia się często męczliwością, nadmiernym pobudzeniem, spadkiem nastroju i małą tolerancją na frustracje. Obserwuje się także u tych dzieci tendencję do wycofywania się i brak motywacji do działania (Solowska 2014: 128). Niektórzy uczniowie z zaburzeniami centralnego przetwarzania słuchowego potrafią dobrze funkcjonować przez pierwsze lata szkoły podstawowej, ponieważ rekompensują braki w rozumieniu mowy pomocami wizualnymi, mową ciała nauczyciela itp. 3. Opis przypadku Diagnoza logopedyczna dotyczy 5-letniej dziewczynki uczęszczającej do przedszkola masowego. Dziecko zostało zgłoszone na badanie przez wychowawcę z powodu znacznych ograniczeń w komunikacji z otoczeniem. Dziewczynka nie reagowała na większość kierowanych do niej wypowiedzi słownych. Mowa czynna była bardzo słabo wykształcona. Na plan pierwszy wysuwały się jednak zaburzenia zachowania i emocji. Problem potwierdził się podczas logopedycznych badań przesiewowych. Diagnoza miała na celu ustalenie przyczyny tak poważnych ograniczeń w rozumieniu mowy. 127

128 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek Zakres badań: 1. Obserwacja dziecka. 2. Wywiad z matką. 3. Szczegółowe badanie logopedyczne. a) analiza próbki mowy dziecka, b) testy logopedyczne, 4. Sformułowanie diagnozy logopedycznej i programu terapii. W badaniach wykorzystano: 1. Przesiewowy Test Logopedyczny Zbigniewa Tarkowskiego, 2. Test AFA- Skala, 3. Kartę badania motoryki artykulacyjnej Elżbiety Marii Minczakiewicz, 4. Logopedyczny Test dla dzieci i młodzieży Iwony Michalak-Widery, 3.1. Badanie logopedyczne Dziecko zostało poddane dokładnej obserwacji oraz szczegółowemu badaniu logopedycznemu po uzyskaniu niskiego wyniku w Przesiewowym Teście Logopedycznym Zbigniewa Tarkowskiego. Analiza ilościowa testu: Podtest Rozumienie zdań : 0 pkt. (na 5 pkt. możliwych do uzyskania). Podtest Słownik : 9 pkt. (na ok. 20 pkt.). Podtest Gramatyka : 0 pkt. (na 8 pkt.). Podtest Wymowa : 8 pkt. ( na 20 pkt.). Razem 17 pkt. wynik niski. Dziewczynka nie wykonała ani jednej próby dotyczącej rozumienia i gramatyki. Uzyskane wyniki wskazują na znacznie opóźniony rozwój mowy głównie w sferze rozumienia oraz na niewykształcenie się systemu gramatycznego. Jest to wstępna, bardzo ogólna diagnoza, która obliguje do podjęcia natychmiastowej terapii i wykonania szeregu dodatkowych badań w celu ustalenia przyczyny opóźnionego rozwoju mowy u dziecka. 128

129 Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym 3.2. Obserwacja dziecka Zachowanie w przedszkolu W przedszkolu dziewczynka miała duże problemy z adaptacją do nowych warunków. Nie bawiła się z innymi dziećmi, nie nawiązywała z nikim kontaktu. Podczas pobytu w placówce była skoncentrowana wyłącznie na samotnej zabawie. Przez dwa lata nie zapamiętała imion dzieci ze swojej grupy. Zwracała się do nich: chłopczyku, dziewczynko. Nie pamiętała również imion pań w przedszkolu, oprócz imienia wychowawczyni, którego używała zwracając się do innych osób na terenie placówki. Nie uczestniczyła w zajęciach grupowych. Nie potrafiła skupić uwagi na komunikatach słownych. Gdy nauczyciel czytał bajkę, odchodziła po chwili do swoich zabaw. Nie była zainteresowana tą formą spędzania czasu. Nie wykazywała zainteresowań poznawczych. Rozwój społeczny dziewczynki był znacznie opóźniony. Nie przestrzegała żadnych norm. Każda próba wyegzekwowania prawidłowego zachowania kończyła się krzykiem i agresją w stosunku do nauczyciela lub dzieci. Często nie mogła się zorientować w tym, co aktualnie się wokół niej dzieje. Nie rozumiała, że nie wszystkie zabawki należą do niej. Zabierała dzieciom ich rzeczy i wpadała w złość, gdy musiała je oddać. Ciągłe sytuacje, których nie rozumiała, powodowały napięcie i frustracje. Pojawiało się wówczas niewłaściwe zachowanie. Okazało się to dużą przeszkodą w nabywaniu wiedzy i umiejętności. Dziewczynkę postrzegano jako dziecko niegrzeczne, krnąbrne. Jej ulubionym zajęciem były prace manualne z wykorzystaniem mas plastycznych, ale najczęściej nie rozumiała polecenia dotyczącego zadania, jakie ma wykonać. Bardzo gwałtownie reagowała na głośne dźwięki oraz na hałas w sali, zatykając uszy i krzycząc: cicho. W gabinecie logopedycznym również pojawiały się problemy z nawiązaniem kontaktu z dzieckiem. Każde badanie trwało bardzo długo i często było przerywane. Nie wszystkie zadania testowe można było przeprowadzić, ponieważ dziewczynka nie rozumiała poleceń. Często wpadała w złość i odmawiała współpracy. Koncentrowała uwagę na wybranej zabawce i trudno było zainteresować ją czymś innym. Zdarzało się, że mówiła szeptem. Podczas gry na instrumentach zatykała uszy, krzycząc: przestań. 129

130 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek 3.3. Dane uzyskane z wywiadu Dziewczynka wychowuje się w pełnej rodzinie o dobrym statusie materialnym. Matka będąc w ciąży miała 26 lat. Oboje z mężem pracują, mimo to sami starają się zajmować wychowaniem dziecka. Mają dobry kontakt z dziewczynką. Dane dotyczące rozwoju dziecka: Okres prenatalny dziecko urodzone z pierwszej ciąży przebiegającej prawidłowo. Matka nie chorowała i nie przyjmowała żadnych lekarstw. Okres okołoporodowy dziecko urodzone siłami natury. Waga 3400 kg. Otrzymało 9 punktów APGAR. Było okręcone pępowiną wokół szyi. Okres pourodzeniowy rozwój fizyczny dziecka przebiegał prawidłowo. Rozwój mowy Okres gaworzenia matka datuje na ok. 5., 6. miesiąc, natomiast okres wyrazu na 1,5. roku. Zdaniami dziewczynka zaczęła mówić dopiero w wieku 4,5 lat, gdy była już objęta terapią logopedyczną. Matka podała również informację, że dziecko w wieku 2 lat przestało nagle mówić. Twierdziła, że mogło to być związane z bardzo niekorzystnymi dla dziewczynki sytuacjami, które się wtenczas pojawiły (długie nieobecności matki w domu, praca w systemie zmianowym). Wydarzenia te zbiegły się z pójściem dziecka do przedszkola. Matka bardzo wcześnie zauważyła u córki niewłaściwe zachowania. Ataki agresji pojawiały się już po ukończeniu przez dziewczynkę 1. roku życia. Podczas napadu złości biła osoby znajdujące się w jej najbliższym otoczeniu, krzyczała, płakała, rzucała się na ziemię. Żadne próby uspokojenia dziecka nie przynosiły pożądanego efektu. Jednocześnie z nasilającymi się zaburzeniami zachowania matka obserwowała brak reakcji na polecenia oraz znacznie opóźniony rozwój mowy czynnej Charakterystyka mowy dziecka Analizę wypowiedzi przeprowadzono opierając się na nagraniu dziecka w sytuacji gabinetu logopedycznego. Zawiera ono dialog i nazywanie obrazków. 130 Poprawność wypowiedzi Dziewczynka nie wymawia poprawnie wszystkich głosek. W mowie dziecka obserwujemy substytucje: sz s, ż z, cz c, dż dz, r l, f h, v h lub ł. Na tle

131 Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym obserwowanych zaburzeń jest to jednak problem drugoplanowy. Pozostałe dźwięki artykułuje prawidłowo. Mimo to popełnia bardzo wiele błędów, zniekształcając brzmienie słów. Parafazje fonemiczne są więc głównym czynnikiem wpływającym na niezrozumiałość wypowiedzi dziecka. W mowie dziewczynki obserwujemy: skracanie dłuższych wyrazów przez opuszczanie pierwszej głoski lub sylaby, np. leko mleko, suje rysuje. omijanie, dodawanie lub zamiana głoski lub sylaby w wyrazie, np. narysolowałam narysowałam, talelke tabletkę, piłek piłka, hosy włosy, piatkownica piaskownica, choika choinka, nozycek nożyczki, soske książkę. W wypowiedziach są również takie zespoły dźwięków, których nie można przyporządkować żadnym znanym słowom. Dziecko nigdy samodzielnie nie poprawia błędnie artykułowanych wyrazów. Natomiast potrafi powtórzyć prawidłową ich formę. Próby te nie przynoszą jednak nigdy trwałych efektów. W celu uzupełnienia informacji na temat sprawności realizacyjnych wykorzystałam także Logopedyczny test dla dzieci i młodzieży Iwony Michalak-Widery. Badanie to nie przyniosło jednak dodatkowych informacji o nieprawidłowościach fonetycznych, oprócz tych, które już opisałam. Było natomiast dobrym narzędziem do obserwacji zaburzeń nominacji u dziecka. Zaburzenia nominacji Słownik dziecka zawiera głównie rzeczowniki, czasowniki i niewiele innych części mowy. W miarę nawiązywania kontaktu z dziewczynką zaczęły pojawiać się w jej mowie nowe słowa i można było obserwować coraz lepsze możliwości wypowiadania się. Przy próbach nazywania przedmiotów obserwowałam obok nazw prawidłowych określenia przez podanie funkcji, np. lampa gaśnie, ale najczęściej były to luźne skojarzenia, np.: szalik będzie śnieg i będzie zima, wieszak ubranka, jeże takie kolce, będzie boleć, czajnik takie mamy w domu, auto ciocia auto ma, sanki tata pomoże, cebula nie lubię jeść, to jest ohyda. Pojawiały sie także parafazje semantyczne, np. na choinkę mówiła Mikołaj, na ziemniaki obiad, a na dżem chleb. Często jakiś przedmiot, wywołujący u dziecka emocje, był impulsem do pojawienia się potoku słów, z którego nie dało się wyłowić żadnej treści. 131

132 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek W zakresie nazw czynności używała tylko podstawowych czasowników. Pojawiały się nadal wyrazy dźwiękonaśladowcze, dziecinne określenia oraz samoistne twory językowe, np. zjadek sanki, zjezdzak zjeżdżalnia. Od pewnego czasu dziewczynka zapamiętuje nowe słowa i sformułowania językowe, nawet czasem bardzo trudne, używa ich jednak często automatycznie i nieadekwatnie do sytuacji. Wyuczone zwroty przenosi sztywno do swoich wypowiedzi. Powtarzanie Na początku terapii dziewczynka powtarzała poprawnie zaledwie sylaby otwarte i krótkie wyrazy. Po rocznym okresie intensywnych zajęć logopedycznych jest w stanie powtórzyć za badanym wyrazy złożone z kilku sylab, proste zdania, a nawet bezsensowne słowa. Poprawność gramatyczna wypowiedzi Na podstawie zgromadzonego materiału językowego można stwierdzić, że dziewczynka jest na wstępnym etapie w opanowaniu składni. Posługuje się wprawdzie prostymi zdaniami, ale są one tak niepoprawne gramatycznie, że stają się przez to niezrozumiałe, np.: Suje taty rysuję tatę, Taty masz blody tata ma brodę, Jes głowę niebieski głowa jest niebieska. Umarła piesek pies umarł, Daje piłek daje piłkę. 132 Powyższe przykłady obrazują poważne problemy z opanowaniem fleksji. Posługując się rzeczownikami nie uwzględnia przypadku. Zazwyczaj używa mianownika lub formy, którą słyszy najczęściej, np. taty (nie ma taty), loda (kupię ci loda). Na pytanie: Kogo nie ma? odpowiada: pies, kot, nie używając dopełniacza. Tworzy także inne przypadki niż mianownik, co widzimy w przytoczonych przykładach, ale stosuje je niewłaściwie. Tak samo jak rzeczownikami dziewczynka posługuje się czasownikami, używając ich form raz prawidłowo, innym razem błędnie. Nie uwzględnia osoby, liczby i rodzaju. Przeważnie używa czasowników w 2 osobie liczby pojedynczej rodzaju męskiego, np.: mówi o sobie: skończyłeś, spałeś. Na uwagę zasługuje współistnienie agramatyzmów fleksyjnych z poprawnymi gramatycznie formami. Nie jest to wynik budzącej się świadomości językowej u dziecka, lecz raczej mechaniczne odtwarzanie zapamiętanych form fleksyjnych wyrazu.

133 Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym Ubogi zasób słów nie pozwala dziewczynce na budowanie poprawnych wypowiedzi. Na pytanie: Co robi miś?, odpowiada: Miś robi miś (na obrazku miś bił misia). W zgromadzonym materiale pojawiają się również sporadycznie przymiotniki i kilka podstawowych przysłówków. Rozumienie mowy Wszystkie opisane powyżej nieprawidłowe zjawiska językowe mogą być wynikiem zaburzeń słuchowych. Od początku pobytu dziewczynki w przedszkolu można było obserwować trudności w rozumieniu mowy. Przejawiały się one w: braku odpowiedzi na pytania, udzielaniu odpowiedzi bezsensownych, błędach popełnianych przy nazywaniu przedmiotów, powtarzaniu kierowanych do dziewczynki pytań. Nie zawsze dziecko nie rozumiało co się do niego mówi. Czasem potrafiło zaskoczyć prawidłową odpowiedzią. Jako przykład trudności w rozumieniu mowy przytoczę odpowiedzi dziewczynki na kilka pytań (pytania za: Kordyl 1968): Co ma cztery koła? Ctery koła, dwa koła, nie umiem. Co jest większe: koń czy pies? Koń czy pies? (powtarza pytanie za badającym). Koń jest duzy, pies jest mały (odpowiada po chwili). Co w nocy świeci na niebie? Niewazne. Co jadłaś na śniadanie? Zielone, pije. Moze nie umiem. Badania słuchu Obserwując u dziecka niewłaściwą reakcję na mowę, należy przede wszystkim wykluczyć obwodowe zaburzenia słuchu. Badania określające próg słyszenia, wymagające współpracy, są u tych dzieci bardzo trudne do wykonania. U dziewczynki zbadano słuch w śnie fizjologicznym (badanie ABR), uzyskując prawidłowe odpowiedzi. Orientacyjne badanie ostrości słuchu również było prawidłowe. Na 12 nazw obrazków podanych do badania wskazała prawidłowo 10 dla prawego ucha i 10 dla lewego. U dziecka obserwuje się również prawidłową intonację wypowiedzi oraz prawidłowe odtwarzanie melodii. Nigdy nie usłyszałam od dziewczynki komunikatu, że nie słyszy, ani też nigdy nie prosiła o powtórzenie mojej wypowiedzi. 133

134 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek Z powodu występujących zaburzeń nie można u dziecka przeprowadzić badania słuchu fonematycznego tradycyjnymi testami. W mowie obserwujemy jednak zjawiska, które mogą wskazywać na deficyty w tej sferze rozwoju: mowa częściowo bezdźwięczna, częsta zmiana fonetycznego kształtu słowa. Badanie neurologiczne W badaniu neurologicznym stwierdzono zaburzenia rozwoju mowy i niepomyślne rokowania co do dalszego rozwoju dziecka. Badanie sprawności narządów artykulacyjnych W badaniu wykonanym według Karty badania motoryki artykulacyjnej Ewy Marii Minczakiewicz można stwierdzić, że w obrębie narządów mowy nie ma żadnych nieprawidłowości, które mogłyby opóźniać proces nabywania mowy. W celu określenia głębokości zaburzeń rozumienia oraz oceny skuteczności podjętych działań wykonano test AFA-Skala na jednej z początkowych wizyt oraz po okresie rocznej terapii. Test potwierdził, że najbardziej zaburzoną sferą języka u dziewczynki jest rozumienie mowy. W tej sytuacji pozostałe sfery nie mają odpowiednich warunków, aby rozwinąć się prawidłowo. Po okresie rocznej terapii dziewczynka osiągnęła zadowalające wyniki w zakresie rozumienia codziennych komunikatów słownych Interpretacja dotychczasowych wyników badań oraz sformułowanie hipotezy 134 Stawiając hipotezy dotyczące przyczyn opóźnionego rozwoju mowy u dziecka należy wykluczyć: obwodowe zaburzenia słuchu w badaniu słuchu stwierdzono obustronnie prawidłowy próg słyszenia; upośledzenie umysłowe u dziewczynki wykonano badanie skalą Leitera; wynik wskazuje poziom możliwości umysłowych dziecka na poziomie normy; brak stymulacji środowiskowej obserwacja dziecka i kontakty z matką nie wskazują na zaniedbanie dziecka; uszkodzenie aparatu artykulacyjnego badanie nie wykazało nieprawidłowości w budowie i funkcjach aparatu; zaburzenia psychiczne zachowanie dziecka nie wskazuje na rozwój choroby psychicznej.

135 Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym W tej sytuacji najważniejszymi badaniami, na podstawie których można stawiać diagnozę są: próbka mowy dziecka i rozpoznanie na jej podstawie specyficznych zjawisk językowych, badanie odpowiedzi na bodźce słuchowe, wywiad z matką oraz obserwacja. Mimo prawidłowych warunków artykulacyjnych, słuchowych, intelektualnych i środowiskowych wystąpiły u dziewczynki poważne zaburzenia rozwoju mowy. Na podstawie przeprowadzonych badań, dostarczonych wyników, obserwacji i wywiadów można podejrzewać ryzyko wystąpienia centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego lub afazję percepcyjną. Oba zaburzenia dają prawie identyczne objawy u dziecka w wieku przedszkolnym, co obrazuje tabela 1. W zestawieniu podkreślone zostały te symptomy, które zaobserwowano u dziewczynki i które zdecydowanie różnicują afazję percepcyjną od niedosłuchu centralnego. Jak każdą diagnozę różnicową należy postrzegać ją jako proces podlegający ciągłej weryfikacji. Tabela 1. Diagnoza różnicowa między centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego a afazją percepcyjną Rodzaj czynnika różnicującego 1. Etiologia: 2. Mowa: powtarzanie nazywanie rozumienie Afazja percepcyjna (rozwojowa) nieprawidłowości w rozwoju mózgu, (powstałe przed wykształceniem się mowy), uraz okołoporodowy opóźniony rozwój mowy, zdarza się, że nie obserwuje się trudności z powtarzaniem trudniejszych głosek, sylab, wyrazów, zdań, a nawet bezsensownych słów niewłaściwe formy fonetyczne wyrazów, problemy z nazywaniem, anomia, zaburzone w znacznym stopniu, nieadekwatność odpowiedzi, problemy ze zrozumieniem kilkuetapowych poleceń, mechaniczne powtarzanie polecenia lub pytania, Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego nieprawidłowości w rozwoju mózgu, uraz okołoporodowy, deprywacja sensoryczna, uwarunkowania genetyczne, nawykowe zapalenie ucha środkowego opóźniony rozwój mowy, obserwuje się trudności z powtarzaniem, popełnianie błędów artykulacyjnych, niewłaściwe formy fonetyczne wyrazów, zaburzone w znacznym stopniu, nieadekwatność odpowiedzi, problemy ze zrozumieniem kilkuetapowych poleceń, mechaniczne powtarzanie polecenia lub pytania, 135

136 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek 136 gramatyka prozodia mowy 3. Zjawiska słuchowe: słuch fizjologiczny słuch fonemowy pamięć słuchowa reakcja na głośne dźwięki lokalizacja źródła dźwięku odbiór mowy w hałasie odpowiedź na bodziec słuchowy uwaga słuchowa asocjacja dźwięków mowy odbiór dźwięków reakcja na muzykę zapamiętywanie sekwencji słuchowych (wierszy, piosenek, dni tygodnia) 4. Przebieg i efekty terapii logopedycznej nazwy konwencjonalne używane nieadekwatnie do sytuacji, wielomówność, gadatliwość, nadmierne uleganie prądowi skojarzeń mimowolnych, zaburzona, nie zaobserwowano zaburzeń w normie lub może wystąpić niewielki ubytek słuchu, nie zawsze jest zaburzony, zaburzona, drażliwość, zatykanie uszu, nie występują trudności z lokalizacją, zaburzony, niestała, krótki okres utrzymywania uwagi słuchowej i nadmierna męczliwość, zaburzona, w słyszeniu dźwięków znaczenie ma częstotliwość, w przypadku większej częstotliwości podawania dźwięku reakcja jest lepsza, prawidłowa, duże trudności wolne tempo uczenia się i przyswajania wypowiedzi zgodnych z normami składni i fleksji języka polskiego, brak lub ograniczona autokontrola wypowiedzi słownych nie zaobserwowano, nie zaobserwowano, dzieci raczej milczące, zaburzona, trudności w ocenie i aktywnym wykorzystaniu prozodycznych cech mowy prawidłowe progi słuchu w badaniach audiometrii tonalnej, zaburzony, zaburzona, drażliwość, zatykanie uszu, występują trudności, zaburzony, niestała, krótki okres utrzymywania uwagi słuchowej i nadmierna męczliwość, zaburzona, deficyty na poziomie rozdzielczości czasowej (przetwarzania czasowego), prawidłowa, duże trudności, wolne tempo uczenia się i przyswajania wypowiedzi zgodnych z normami składni i fleksji języka polskiego, brak lub ograniczona autokontrola wypowiedzi słownych

137 Zaburzenia rozumienia mowy u dziecka w wieku przedszkolnym 5. Inteligencja 6. Płeć 7. Zachowanie i emocje w normie lub może wystąpić lekkie upośledzenie nie ma badań często zaburzone norma intelektualna w większości są to dzieci płci męskiej często zaburzone Nota: Powyższe zestawienie pokazuje, że jest tylko kilka czynników różnicujących obie jednostki. Wszystkie zaobserwowane u dziecka objawy znalazły się w tabeli po stronie afazji percepcyjnej. I na tym etapie badania należy postawić taką diagnozę. Dopiero w wieku 7., 8. lat, kiedy zostaną wykonane badania audiologiczne, będzie można ją zweryfikować. Diagnoza jest podstawowym warunkiem, bez którego programowanie terapii i postępowanie logopedyczne nie byłyby skuteczne. Źródło: Na podstawie: (Keith 2004; Przybyla, Kasica-Bańkowska 2012). 4. Terapia Terapia powinna być rozwiązaniem problemu dziecka. Wydawało się, że największym problemem jest opóźniony rozwój społeczny i zaburzenia zachowania. Dysfunkcje te były jednak tylko konsekwencją braku kompetencji językowych. Podstawowy problem dziewczynki to zaburzenia rozumienia mowy. Głównym celem terapii będzie rozwijanie kompetencji językowej dziecka poprzez usprawnianie zaburzonych funkcji słuchowych oraz stymulowanie rozwoju języka we wszystkich sferach. Najważniejsze założenia programu: podążanie drogą językowego rozwoju dzieci bez zaburzeń mowy, rozbudzanie motywacji do werbalnego porozumiewania się, zwłaszcza w początkowym etapie terapii, zwracanie uwagi na poprawność artykulacyjną, dopiero gdy dziecko osiągnie odpowiedni poziom rozwoju językowego, prowadzenie terapii w warunkach zbliżonych do naturalnych, zapewniających maksymalną generalizację, prowadzenie zajęć indywidualnie lub w małych grupach, wczesne wprowadzanie pisma, prowadzenie usprawniania językowego w formie zabawy, wykorzystywanie mechanizmów wspomagających. 137

138 logopedyczne nr 24 Dagmara Bednarek 5. Podsumowanie Powyższa analiza pokazuje, jak skomplikowana jest sytuacja dziecka z poważnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego i jak ważna jest wczesna, dostosowana do rodzaju zaburzeń pomoc specjalistyczna oraz jak wielkie szkody może wyrządzić brak tej pomocy. Przedszkole może stać się miejscem niezwykłym, wszechstronnie stymulującym rozwój dziecka, ale tylko pod warunkiem, że znajdzie tam właściwą opiekę. Bibliografia Katz J., Stecker N.A., Henderson D., 1992, Central Auditory Processing: A Transdisciplinary View, Mosby Year Book, St. Louis, s Keith W., 2004, Zaburzenia procesów przetwarzania słuchowego postępy w rozumieniu istoty choroby, Otolaryngologia, t. 3, nr 1, s Kordyl Z., 1968, Psychologiczne problemy afazji dziecięcej, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa. Michalak-Widera I., 2009, Logopedyczny test dla dzieci i młodzieży, Unikat 2, Katowice. Minczakiewicz E.M., 1997, Mowa. Rozwój zaburzenia terapia, Wydawnictwo Wyszej Szkoły Pedagogicznej, Kraków. Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L.,2008 AFA Skala. Jak badać mowę dziecka afatycznego? Impuls, Kraków. Prawdina O.W., 1973, Łogopiedija, Izdatielstwo Proswieszczenije, Moskwa. Przybyla O., Kasica-Bańkowska K., 2012, Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania słuchowego dzieci i młodzieży, Nowa Logopedia, t. 3, s Skoczylas A., Cieśla K., Kurkowski Z.M., Czajka N., Skarżyński H., 2012, Diagnoza i terapia osób z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego w Polsce, Nowa Audiofonologia, vol. 1(3), s Solowska B., 2014, Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego przegląd badań w aspekcie biologicznym, psychologicznym, gerontologicznym i diagnostyczno-terapeutycznym, Nowa Logopedia, t. 5, s Stecko E., 1996, Zaburzenia mowy u dzieci wczesne rozpoznawanie i postępowanie logopedyczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. Tarkowski Z., 2002, Przesiewowy Test Logopedyczny, Wydawnictwo Fundacji Orator, Lublin. 138

139 Joanna Rosińczuk pielęgniarka Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Magdalena Kazimierska-Zając neurologopeda Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Aleksandra Kołtuniuk pielęgniarka Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną Streszczenie: Afazja jest zaburzeniem mechanizmów programujących czynności mowy człowieka. Afazja mieszana łączy w sobie zaburzenia typowe dla uszkodzeń dwóch ośrodków mowy (Broki i Wernickego). W pracy przedstawiono diagnozę i terapię kobiety z afazją mieszaną. Wykorzystanie odpowiednich metod i narzędzi pracy przynosi wymierne efekty. Słowa kluczowe: afazja mieszana, terapia logopedyczna, diagnoza logopedyczna. Summary: Aphasia is a disorder of mechanisms responsible for programming speech modality in human beings. Mixed aphasia combines disorders typical for damage to the two speech centers (Broca s and Wernicke s). The paper presents the diagnosis and treatment of a woman with mixed aphasia. The use of appropriate methods and tools brings tangible effects. Keywords: mixed aphasia, speech therapy, speech diagnosis. 139

140 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk 1. Wprowadzenie Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już uprzednio opanował te czynności (Pąchalska 1999). W świetle ustaleń Światowej Organizacji Zdrowia należy przyjąć, iż afazja jest nie tylko zaburzeniem zdolności posługiwania się językiem i mową, czyli schorzeniem (ang. impairment), lecz także zaburzeniem zdolności komunikowania się prowadzącym do niepełnosprawności (ang. disability) (Pąchalska 2005). Afazja mieszana obejmuje zwykle cały obszar językowy wokół bruzdy Sylwiusza. Do charakterystycznych objawów należą: w postaci najcięższej całkowita utrata wszystkich czynności językowych (afazja globalna); czasem występuje tylko mimowolnie wypowiadany strzęp językowy (sylaba, słowo, stereotypowa fraza); ślad zautomatyzowanych wypowiedzi; całkowicie zniesione albo głęboko zaburzone rozumienie języka mówionego i pisanego; kontakt z chorym jest głównie pozawerbalny (Seniów 2014). Afazja jest konsekwencją uszkodzeń mózgu, powodowanych przez: schorzenia naczyniowe (udary mózgu o charakterze krwotocznym lub niedokrwiennym), urazy czaszkowo-mózgowe, zmiany nowotworowe (guzy mózgu), choroby degeneracyjne (zwyrodnieniowe) atakujące ośrodkowy układ nerwowy czy zatrucia toksynami (Rosińczuk 2014: 14 19). Zdolność porozumiewania się językowego odgrywa bardzo istotną rolę w regulacji własnej aktywności człowieka, stanowi narzędzie organizacji własnego działania oraz wpływa na sposób pojmowania otaczającego świata, na zdolność myślenia o nim (Maruszewski 1974). Potrzeba zajęcia się właśnie tą formą zaburzeń wynika z faktu, iż grupa osób nią dotkniętych jest coraz większa, w związku z czym wymagane jest specjalne postępowanie reedukacyjne, przywracające chorym zdolność porozumiewania się językowego i przez to powrót do aktywnego życia. Celem poniższej pracy jest przedstawienie oraz omówienie diagnozy i terapii pacjentki z afazją mieszaną, z przewagą afazji semantycznej oraz wskazanie obszarów, które należy objąć terapią logopedyczną. 140

141 Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną 2. Materiał i metody Badaniem objęto 52-letnią kobietę z afazją mieszaną. Posłużono się metodą indywidualnego przypadku. Wykorzystano następujące techniki badawcze: obserwację, wywiad i analizę dokumentów medycznych. Diagnozę i terapię pacjentki prowadzono przez 6 tygodni w gabinecie logopedycznym na Dziennym Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej oraz w domu rodzinnym pacjentki. Wykorzystano procedurę diagnostyczną według podejścia analitycznego zaproponowaną przez Jolantę Panasiuk (2008: ). 3. Studium przypadku Pacjentka w 2010 r. została przyjęta na oddział z powodu zaburzeń świadomości oraz niedowładu prawych kończyn. Przy przyjęciu stwierdzono ilościowe zaburzenia świadomości, rotację gałek ocznych w prawo, objawy piramidowe prawostronne. W tomografii komputerowej głowy uwidoczniono ostry śródmózgowy krwotok lewej półkuli mózgu z przebiciem do układu komorowego nadnamiotowego i rozpoczynającym się wodogłowiem czynnym. Pacjentka ze względu na toczący się proces chorobowy była leczona i rehabilitowana również logopedycznie w wielu oddziałach szpitalnych. Wcześniej prowadzono z nią terapię logopedyczną podczas pobytu na Oddziale Neurologicznym. Jak wynika z oceny neurologopedycznej i rozmowy z logopedą prowadzącym zajęcia, w tym czasie nie uzyskano kontaktu werbalnego z pacjentką, która utrzymywała jedynie kontakt wzrokowy. Pomimo podjętych prób nie uzyskano poprawy. Pacjentka z wykształcenia jest ekonomistką, z natury to osoba wielomówna, łatwo nawiązująca kontakty. Jest chętna do rozmów, energiczna, z poczuciem humoru i optymistycznie nastawiona do życia. Badana zarówno w szpitalu, jak i w domu była bardzo pozytywnie nastawiona do terapii. Wykonywała zlecone zadania z dużym zaangażowaniem, wykazywała dobrą współpracę. Nawiązywała bardzo dobry kontakt werbalny, bez zaburzeń artykulacyjnych. Na pytania udzielała często dłuższych, rozbudowanych odpowiedzi, z tendencją do używania pustych zwrotów i powtarzających się wyrazów (będącą wynikiem niemożności znalezienia odpowiedniego słowa) oraz stereotypowych sformułowań (np. proszę pani, proszę państwa ). 141

142 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk Z powodu trudności z nazywaniem, w wypowiedzi często stosowała peryfrazje, opisując pojęcie, którego nie była w stanie nazwać. Zachowane było rozumienie prostych poleceń i niektórych poleceń złożonych. Występowały trudności w rozumieniu złożonych logiczno-gramatycznych form wypowiedzi i dokonywania złożonych procesów myślowych. 4. Badanie logopedyczne wraz z diagnozą W badaniu logopedycznym wykorzystano procedurę diagnostyczną według podejścia analitycznego zaproponowaną przez Jolantę Panasiuk (2008: ). Ocena zdolności komunikacyjnych i poznawczych pacjentki obejmowała: różnicowanie dźwięków otoczenia i nadawanie im znaczenia, rozpoznawanie przebiegów intonacyjnych w zdaniach oznajmujących, rozkazujących i pytających, rozumienie znaczenia tekstów mówionych w kontekście i poza kontekstem sytuacyjnym, rozumienie znaczenia tekstów pisanych, rozumienie struktur gramatycznych i składniowych w tekstach mówionych i pisanych, rozumienie nazw w tekstach mówionych i pisanych, różnicowanie znaczenia słów, różnicowanie brzmienia sylab opozycyjnych, powtarzanie, realizowanie ciągów zautomatyzowanych, tworzenie wypowiedzi słownych, tworzenie tekstów pisanych, nazywanie, ocenę poprawności sądów, rozpoznawanie błędów fonetycznych, rozpoznawanie treści widzianych obrazów, orientację w przestrzeni i w czasie, rysowanie, liczenie, praksję i pamięć. 5. Ocena logopedyczna chorej 142 Na podstawie wyników przeprowadzonej diagnozy logopedycznej i zaobserwowanych deficytów językowych stwierdzono u pacjentki zaburzenie syntezy symultatywnej (jednoczesnej) regulowane przez okolice kory mózgowej leżącej na pograniczu płatów: ciemieniowego, potylicznego, skroniowego (okolice PTO) lewej półkuli. Zaburzenia językowe dotyczyły trudności w rozumieniu złożonych logiczno-syntaktycznych związków składniowych i złożonych relacji gramatycznych, z zachowaną zdolnością rozumienia zdań złożonych z tej samej liczby wyrazów, tych samych wyrazów, lecz mających prostą i liniową budowę gramatyczną. Problem skupienia uwagi dotyczył powiązania ze sobą kilku wzajemnych elementów. U badanej rozpad syntezy jednoczesnej ujawniał się przy użyciu konstrukcji przyimkowych, a przejawiał się trudnościami w rozumieniu przyimków określa-

143 Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną jących stosunki czasowe i przestrzenne (próby np. miś znajduje się na krześle, przed krzesłem, pod krzesłem ). Jeszcze trudniejsze dla pacjentki okazały się próby rozumienia składniowych związków rządu, wyrażonych za pomocą konstrukcji opisujących więzi rodzinne, uwidaczniające się w następujących rodzajach prób: siostra mojej mamy, mąż mojej mamy, brat mojego taty. Trudność sprawiało również rozumienie form wyrażających określenie cechy rzeczy w zestawionych obrazkach, np. worek piórko (jaki jest worek, jakie jest piórko), cytryna cukierek (jaka jest cytryna, jaki jest cukierek). Pacjentka miała głęboko zaburzone rozumienie wykonywania poleceń złożonych naprzemiennych typu: proszę dotknąć czubek nosa, a następnie brodę, dotknąć oko prawe, a następnie lewe. Chora nie rozumiała większości poleceń podczas wykonania prób praksji: pozy, symbolicznej, konstrukcyjnej. Przejawiała ponadto problemy z rozumieniem języka metaforycznego w tekście w jego interpretacji oraz w poleceniach, czego przykładem były następujące próby: co oznacza przyszła koza do woza czy nie taki diabeł straszny jak go malują. Problem stanowiło rozumienie dowcipów czy absurdów. Zaburzone było nazywanie (anomia). Pacjentka przejawiała bardzo duże problemy z nazywaniem desygnatów, aktualizacją nazwy. Charakterystyczne były amnestyczne ubytki słów, głównie rzeczowników, które pacjentka omijała i stosowała zamiast nich formy opisowe, tzw. peryfrazje (np. na ślimaka: ten co powoli chodzi, słoń: ten duży zwierzak ). Wskazanie pacjentce pierwszej głoski bądź sylaby zwykle pomagało w odnalezieniu właściwej nazwy. Bardzo często badana stosowała perseweracje polegające na powtarzaniu tych samych zwrotów bądź słów będących wynikiem niemożności znalezienia odpowiedniej nazwy (np. no ten ten ten, taki taki taki, takie coś, że że że ) oraz stereotypowe sformułowania (typu proszę pani, proszę państwa ). Zaburzenia słuchu fonematycznego objawiały się poprzez błędy w różnicowaniu słów opozycyjnych, nieprawidłowo wskazywane paronimy (obrazki typu: noże nosze, bułka półka, koza kosa, bąk pąk itd.). Zaburzona była analiza i synteza literowa, głoskowa i sylabowa. Badana przejawiała trudności w ocenie stron lewej i prawej, czego konsekwencją było utrudnione poruszanie się po korytarzu, ze względu na mylenie kierunków w lewo i w prawo. Zaburzenie dotyczyło również schematu ciała chora myliła części ciała zarówno na sobie, jak i na obrazku. Chora wykazywała agrafię (zaburzenie pisania), potrafiła jedynie przepisywać (odwzorowywać). Bardzo zaburzona była umiejętność czytania (aleksja) badana potrafiła jedynie z trudem przeczytać wyrazy jednosylabowe (np. oko, las, but). 143

144 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk Pacjentka rozumiała proste polecenia i niektóre zdania złożone, ale mające prostą budowę gramatyczną i składniową. Przejawem trudności było rozumienie dłuższych zdań, złożonych poleceń, konstrukcji logiczno-gramatycznych, związków składniowych. Występowały wtedy zaburzenia rozumienia związków, które występują w zdaniach. Dotyczyło to takich sytuacji, gdy interpretacja znaczenia była zależna od uchwycenia relacji składniowych i gramatycznych pomiędzy wyrazami, częściami zdania. W pewnym stopniu była zachowana zdolność: rozpoznawania dźwięków z otoczenia, orientacja na mapie, w układzie wskazówek zegara, określania przedziałów czasowych, powtarzania prawidłowo sylab, wyrazów, nazw rzeczy, ciągów liczbowych, zdań prostych i większości złożonych, realizacji ciągów zautomatyzowanych (wymieniała po kolei dni tygodnia i miesiące, liczyła od 1 10 i odliczała), odwzorowywania liter, wyrazów, przepisywania tekstu, różnicowania znaczenia synonimów, antonimów oraz brzmienia sylab opozycyjnych, rozpoznawania większości obrazków, z wyjątkiem abstrakcyjnych, nadając im nazwę (ze względu na duże problemy z nazywaniem posługiwała się opisami, występowały ubytki słów; badana wiedziała, co chciałaby wyrazić, ale nie mogła znaleźć odpowiedniego słowa), zachowania w pamięci wielu faktów z życia oraz dat, dobrego zapamiętywania informacji przekazywanych drogą słuchową i wzrokową z zachowaniem odpowiedniej kolejności, rysowania z pamięci prostych i schematycznych rysunków, posługując się lewą ręką (niedowład prawej kończyny górnej), prostego liczenia, operacji na cyfrach. Na podstawie przeprowadzonego badania logopedycznego, obserwacji, wywiadu, danych z dokumentacji medycznej stwierdzono u pacjentki afazję mieszaną ze znaczną przewagą objawów ze spektrum afazji semantycznej. 6. Przebieg terapii 144 Terapia logopedyczna z pacjentką odbywała się przez pięć dni w tygodniu, po 30 min. przez 6 tygodni. Zajęcia prowadzono na Dziennym Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej oraz kontynuowano w domu rodzinnym pacjentki, gdyż przewidywany okres terapii nie pozwolił w wystarczającym stopniu zrealizować programu terapii. Początkowo celem terapii było wypracowanie u pacjentki orientacji w przestrzeni oraz w schemacie własnego ciała. W celu osiągnięcia tego stosowano naukę orientacji w szpitalnym korytarzu. Badana myliła kierunki lewy prawy. Nauka dotyczyła prawidłowego kierunku przemieszczania się po korytarzu oraz wyuczenia drogi prowadzącej do toalety, gabinetu logopedycznego oraz sali re-

145 Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną habilitacyjnej. Ćwiczenia wykonywane były tak długo, aż pacjentka dobrze spostrzegała przestrzeń, w której przebywała. Kiedy badana orientowała się w kierunkach korytarza szpitalnego, przystąpiono do ćwiczeń za biurkiem. Ćwiczenia rozpoczęto od figur geometrycznych. Pacjentka manipulując figurami geometrycznymi i tworząc z nich konstrukcje, rozbudowywała umiejętność przestrzennego ułożenia figur względem siebie oraz ćwiczyła analizę porównawczą. Odbudowanie poczucia schematu ciała zaczęto od uświadomienia roli i położenia prawej ręki, wkładając do niej ołówek. Pacjentka przyzwyczajała się do odczuwanego przedmiotu w dłoni, przez co narastała świadomość roli prawej ręki. Punktem odniesienia w przestrzeni stała się dla niej prawa ręka i wszystkie operacje przestrzenne zaczynała od zwrócenia na nią uwagi. Po zrozumieniu miejsca i roli prawej ręki można było przejść do obecności i roli ręki lewej, lewej i prawej połowy ciała, lewej i prawej części przestrzeni. Po wypracowaniu wyobrażenia o schemacie ciała i wykształceniu pojęcia prawy lewy w przestrzeni, kolejnym ćwiczeniem było odbudowanie poczucia schematu ciała na sobie i na rysunku, z jednoczesnym utrwalaniem różnicowania stron ciała i przestrzeni (np. pokaż prawe ucho, lewą nogę, prawą rękę, lewe oko, gdzie jest czoło, brzuch, kolano, lewą ręką dotknij prawego kolana, dotknij ręką ucha, połóż rękę na sercu, narysuj kreskę po lewej stronie obrazka itd.). Gdy chora miała problem z wykonaniem polecenia, terapeuta pokazywał ruch na sobie i prosił, aby badana go naśladowała. Kolejnym etapem terapii była praca nad odbudową rozumienia konstrukcji przyimkowych (nad, pod, obok, na, za, przed, w, między). Ćwiczenia rozpoczęto od pokazania pacjentce sytuacji, gdzie jeden i ten sam przedmiot znajduje się w różnym położeniu (np. Gdzie znajduje się klocek? na krześle, pod krzesłem, obok krzesła, między krzesłami, przed krzesłem, za krzesłem ). Zadaniem pacjentki było wskazywanie odpowiedniego obrazka. Następne ćwiczenie dotyczyło sytuacji, gdzie jeden i ten sam przedmiot znajduje się w różnym położeniu, połączony z różnymi elementami (np. Gdzie jest myszka? na bucie, pod szafą, obok kubka, obok misia itd.). Innym zastosowanym ćwiczeniem w terapii było wykonywanie poleceń typu: Proszę umieścić psa obok stołu, lampę nad stołem, dziewczynkę na krześle czy proszę położyć długopis na pudełku, za pudełkiem, obok pudełka itp. Nabytą dzięki tym sposobom sprawność przełożono na formę rysunku. Ćwiczenia rysunkiem rozwijały wzrokowe wyobrażenia przedmiotów, ułatwiając zapamiętywanie. Zadaniem pacjentki było dorysowanie słoneczka względem różnego położenia (np. Proszę dorysować słoneczko pod chmurką, pomiędzy chmurkami, za chmurką, przed chmurką itp.). Innymi ćwiczeniami było 145

146 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk 146 dorysowywanie piłki w różnym położeniu ( pod stołem, na stole, obok stołu, nad stołem). Kolejnym ćwiczeniem było uzupełnianie niedokończonych rysunków, poprzez rysowanie przedmiotów w odpowiednim położeniu (np. nad drzewem dorysuj chmurę). W miarę postępów pacjentka wykonywała coraz trudniejsze polecenia, polegające na np. wrysowaniu w kwadrat koła, wrysowaniu w kwadrat trójkąta, a w trójkąt serca. Innym zastosowanym ćwiczeniem w terapii było udzielanie słownej odpowiedzi na zadawane pytania (np. gdzie leżą klucze? ). Późniejszym etapem była praca nad przywróceniem umiejętności czytania i pisania. W pierwszej kolejności pracowano nad przywróceniem zdolności prawidłowego spostrzegania i przypominania kształtów liter, z użyciem specjalnych pomocy wzrokowych. Ćwiczenie rozpoczęto od przypomnienia liter alfabetu, poprzez wykorzystanie klawiatury komputera oraz pokazanie ich na odpowiedniej planszy. Litery alfabetu były napisane dużymi literami. Pacjentka ćwiczyła wystukiwanie palcami lewej ręki poszczególnych liter alfabetu, ułożonych w ciągu automatycznym (a, b, c, d itd.). Jeżeli pacjentka miała trudności w odnalezieniu jakieś litery na komputerze, pokazywano ją na przygotowanej planszy, prosząc o jej powtórzenie. Bardzo pomocnym ćwiczeniem, szczególnie przydatnym dla pacjentki ze względu na występujące zaburzenia orientacji przestrzennej, była metoda pracy z tzw. kartą przestrzenną zaproponowaną przez M. Maruszewskiego (1974). Wykorzystując tę metodę pacjentka uczyła się świadomej analizy struktury graficzno-przestrzennej litery i stopniowo opanowywała czynność prawidłowego rozpoznawania i pisania liter. Nowym zadaniem było układanie z nauczonych i zapamiętanych liter wyrazów. Pacjentka zadanie wykonywała zgodnie z podanymi poleceniami w następujący sposób: Logopeda pokazuje wyraz, a pacjentka przepisuje go odwzorowując oraz pisze z pamięci. Logopeda pokazuje chorej prosty wyraz, a pacjentka przepisuje go wykorzystując klawiaturę komputera. Wykorzystano również alfabet obrazkowy, w którym pierwsza litera słowa kojarzy się z kształtem litery (np. M jak motyl, O jak opona, A jak abażur, C jak cebula ), do następujących ćwiczeń: logopeda pokazywał obrazek, a zadaniem pacjentki było napisać jego nazwę; logopeda pokazywał przedmiot o prostej nazwie, który zaczynał się np. na literę L (lampa), zadaniem pacjentki było napisanie z pamięci lub z użyciem komputera jego nazwy. Następnie przeprowadzano próby układania wyrazów z poszczególnych liter. Na początku ćwiczeń rozłożono tylko te litery, które wchodziły w skład wy-

147 Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną razu. Litery były rozrzucone przed chorą na stole, zadaniem pacjentki było ułożenie z tych liter prostych wyrazów. Stopniowo zaczęto zwiększać stopień trudności, dodając większą liczbę liter. Badana miała ułożyć trudniejsze wyrazy z rozsypanych liter, a później przepisać z pamięci na komputerze, nie patrząc na ułożone przed chwilą wyrazy. Dalszym etapem ćwiczeń czytania i pisania było wykorzystanie wyrazów i prostych zdań, mających luki, zgodnie z metodą zaproponowaną przez Jadwigę Szumską. Pacjentka, początkowo patrząc na obrazki, wstawiała brakujące litery w poszczególnych wyrazach oraz próbowała uzupełnić brakujące litery w zdaniach (np.: ko a, d m,), a w następnej kolejności badana podejmowała próbę samodzielnego dokończenia podyktowanego zdania (np. Gdy pada deszcz nosimy p ). Ćwiczenia słuchu fonematycznego z zakresu analizy i syntezy głoskowej, sylabowej, wyrazowej. Badana wydzielała pierwszą głoskę w słowie i ją zapisywała, kończyła słowa (podana była pierwsza sylaba), wyróżniała i określała ilość liter w wyrazie, dzieliła wyrazy na sylaby. W celu pokazania różnic w poszczególnych dźwiękach mowy między literami p b, w f, z s, ż sz pomocne okazały się: informacje wzrokowe i dotykowe (np. przy wymawianiu głoski p wydobywa się prąd powietrza, a przy głosce d można wyczuć drganie, czego nie ma przy głosce t, analogiczne jest z głoskami z i s ); wskazywanie zilustrowanych paronimów (np. bułka półka, bąk pąk, koza kosa, noże nosze ), badana wskazywała litery różniące wyraz; uzupełnianie wyrazów blisko brzmiących brakującymi literami, mając przed sobą odpowiednie obrazki (np.: (z s) ko.a ko.a, (c s) no. no., (m n).urek.urek, (s sz) ka.a ka.a.). Istotnym zadaniem w prowadzonej terapii okazało się znalezienie sposobu, ułatwiającego nazywanie. Zaburzenia typu amnestycznego były wyraźnym problemem dla pacjentki. Trudności z nazywaniem były kompensowane przez omówienia, z elementami tzw. perseweracji (tj. powtarzanie określonego słowa). W terapii zaburzeń amnestycznych wykorzystano metody zaproponowane przez Jadwigę Szumską (1980) oraz posłużono się ćwiczeniami opracowanymi przez Katarzynę Wnukowską (2013). Terapię zaburzonego procesu znajdowania słów rozpoczęto od ćwiczeń łatwych, dotyczących codziennych spraw i codziennych przedmiotów, które można w sposób prosty przypomnieć sobie. Zastosowano ćwiczenia umożliwiające przypomnienie sobie nazw dzięki: informacji wzrokowej (przedmiot lub rysunek), dotykowej (możliwość manipulowania przedmiotem), węchowej (przypomnienie nazwy pomarańczy, cytryny itp. przez możliwość powąchania ich); 147

148 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk 148 określeniu czynności lub stanów abstrakcyjnych (zmartwienie, przyjemność, pragnienie, głód itp.). W tym przypadku należało odbudowywać określenia abstrakcyjne słowami konkretnymi. Inne przykłady zastosowanych ćwiczeń pozwalające użyć właściwą nazwę i rozwinąć gotowość używania słów, a tym samym rozwinąć zdolność rozumowania, to: nazywanie różnych przedmiotów przedstawionych na rysunku; używanie słów w zdaniach; podpowiedź stanowią obrazki (np. Zapalam papierosa, badana była prowokowana do dopowiedzenia zapałkami, Jeśli mamy słaby wzrok, używamy ), stosowanie pary słów (zwykle występujących razem) prowokując do nazywania czynności (np. słońce świeci, deszcz pada, wiatr wieje ; pacjentka odpowiadała na zadawane pytania: Co robi wiatr?, Co robi słońce?, Co robi deszcz? itp.). Posługując się ćwiczeniami zaproponowanymi przez Katarzynę Wnukowską (2013) zastosowano również ćwiczenia z użyciem czasowników. Badana była poproszona o odpowiedź na pytania typu: Co płynie, topi się czy Co pachnie?, Co można otworzyć?, Co robi pies?, a także o dokończenie zdań typu: Zupę można ze smakiem. Kolejną kategorią ćwiczeń było grupowanie kilku przeciwstawnych sobie określeń, przedstawionych w formie narysowanej (ćwiczenia używania przymiotników), np. mały duży, wysoki niski, czarny biały itd. Pacjentka otrzymywała rysunek i miała odpowiedzieć na pytanie Jaki jest ten przedmiot?, w przypadku trudności w uzyskaniu odpowiedzi stosowano napis z zestawu przeciwstawnych przymiotników oraz podpowiadano pierwszą sylabę. Następnie proszono badaną o podanie cechy, czyli jaka, jaki, jakie może coś być (np. kawa, woda, włosy). Podejmowano również próby prowadzenia dialogu na dobrze znany temat z obszaru zainteresowań pacjentki. Bardzo pomocnym ćwiczeniem koniecznym do kształtowania pojęć i posługiwania się nazwami, czyli odnajdywania właściwej nazwy dla odpowiednich pojęć, była propozycja Katarzyny Wnukowskiej (2013). Badana miała podać nazwę opisywanego przedmiotu lub zjawiska (np. żółta, kwaśna, soczysta), podać nazwę ogólną (np. muchomor, rydz, borowik to ) i odwrotnie wymienić pory roku, owoce itp., a także układać zdania z podanych wyrazów. Następnie zadaniem pacjentki było wyobrażenie sobie jakiegoś miejsca i podanie rzeczy, osób, zwierząt, zjawisk, które tam chciałoby się zobaczyć. Ćwiczenia poprawności gramatycznej miały na celu odbudowę schematu zdań. Cel ten był realizowany przez układanie zdań z rozsypanek wyrazowych,

149 Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną uzupełnianie zdań brakującym słowem i nadanie im odpowiedniej formy gramatycznej, używanie słów (rzeczowników) w odpowiednim przypadku. Spore trudności sprawiało pacjentce rozumienie składniowych związków rządu typu: brat ojca, siostra mamy, mąż mamy, żona dziadka, syn brata itd. Odbudowywanie rozumienia dotyczące stopnia pokrewieństwa odbywało się na materiale wzrokowym. Pokazując fotografie bliskich osób, pacjentka wypowiadała ich imiona i opisywała wzajemne relacje (np. To jest Justyna, pani córka, Andrzej to pani mąż ). Następnie proszono o wskazanie danej osoby, pytając: Na którym zdjęciu jest Justyna?, Kim dla pani jest Justyna? itp. Odbudowa rozumienia i tworzenia struktur porównawczych dokonywała się przez zastosowanie porównań. Zadaniem pacjentki było dokończenia zdania brakującym wyrazem posługując się obrazkiem. Pacjentka w ten sposób ćwiczyła nazewnictwo używając rzeczowników (powolny jak ), następnie badana próbowała dokończyć usłyszane zdania (np. Śnieg jest biały, a krew ). Na powrót do sprawnej komunikacji ma wpływ wiele czynników: typ afazji, stopień głębokości, charakter, rozległość i miejsce uszkodzenia, wiek pacjenta, jego cechy osobowości, ogólny stan zdrowia, sytuacja rodzinna i bytowa. Niezmiernie ważny jest stan psychiczny pacjenta i jego motywacja do podjęcia wysiłku. Należy nastawić się na terapię czasem trwającą kilka lat i brać pod uwagę również fakt, że chory może już nigdy nie dojść do pełnej sprawności. Nie należy się nigdy zniechęcać i zaniechać terapii nawet wtedy, gdy jest mały postęp, mózg bowiem dzięki swej plastyczności, odpowiednio stymulowany podejmie z nami współpracę, czego efekty na pewno będą widoczne (Rosińczuk 2014: 14 19). W diagnozie chorego z afazją można wykorzystać standardy postępowania logopedycznego proponowane przez J. Panasiuk (2008: ), wskazujące na obszary, które powinny zostać sprawdzone przez logopedę. W terapii niezastąpione są materiały Jadwigi Szumskiej (1980) i Katarzyny Wnukowskiej (2013). W wielu ćwiczeniach posłużono się metodą podpowiadania pierwszej sylaby, co przynosiło bardzo dobre efekty. Zgodnie z poglądem Jadwigi Szumskiej (1980) nie należy jednak zbyt długo stosować metody podpowiadania, gdyż może to chorego przyzwyczaić do oczekiwania pomocy i tym samym zwolnić z podejmowania prób samodzielnego nazywania. W wyniku przeprowadzonych ćwiczeń z pacjentką poprawie uległo: rozumienie orientacji w schemacie własnego ciała oraz w przestrzeni (pacjentka odbudowała poczucie schematu ciała, potrafi prawidłowo wskazać części ciała na sobie i na rysunku, orientuje się w kierunkach, potrafi znaleźć określone miejsce w przestrzeni); 149

150 logopedyczne nr 24 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając, Aleksandra Kołtuniuk rozumienie konstrukcji przyimkowych (pacjentka potrafi rozlokować przedmioty w przestrzeni, wypracowana została świadomość przyimków ze stosunkami przestrzennymi przedmiotów); nazywanie (nastąpiła poprawa w zakresie przypominania nazw, pacjentka rozwinęła gotowość używania właściwych słów głównie dotyczy rzeczowników, z którymi miała najwięcej problemów; nazywając posługuje się coraz mniej omówieniami oraz elementami tzw. perseweracji, tj. powtarzania określonego słowa; w miarę rozwinięta gotowość używania słów w zdaniach pozwoliła lepiej odbudować jego schemat i budować zdania bardziej poprawne gramatycznie); rozumienie konstrukcji gramatycznych, poleceń złożonych (pokazanie czymś coś), konstrukcji opisujące więzi rodzinne; analiza i synteza głoskowo-wyrazowa, słuchowa (badana dzieli wyraz na sylaby, wskazuje i pisze litery, często myli najczęściej wyrazy bliskoznaczne, pokazuje paronimy); umiejętność czytania i pisania (pacjentka utraciła zdolność czytania i pisania potrafiła się jedynie samodzielnie podpisać oraz przepisywać tekst odwzorowując litery, wymagała zatem uczenia tych czynności na nowo; duży nakład pracy ze strony chorej doprowadził do osiągnięcia postępu w nauce czytania i pisania, ale wymaga dalej intensywnej pracy). 7. Wnioski 1. Wykorzystanie odpowiednich metod i narzędzi pracy w przypadku pacjentki z afazją mieszaną przynosi wymierne efekty. 2. Należy wykorzystać różne drogi komunikacji i dostosować do możliwości psychofizycznych pacjenta i charakteru zaburzenia. 3. Warto współpracować z rodziną, gdyż jej zaangażowanie w proces terapeutyczny przynosi bardzo pozytywne efekty. Bliskie otoczenie chorego jest czynnikiem silnie wpływającym na jego stan psychiczny i sprzyja procesowi terapeutycznemu. 4. Stan psychiczny i cechy indywidualne chorego tuż przed chorobą odgrywają ogromną rolę w poprawie stanu chorego. 150

151 Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną Bibliografia Maruszewski S., 1974, Chory z afazją i jego usprawnianie, Nasza Księgarnia, Warszawa. Panasiuk J., 2008, Standardy Postępowania logopedycznego w afazji [w:] Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, S. Grabias (red.), Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin, s Pąchalska M., 1999, Afazjologia, PWE, Warszawa Kraków. Pąchalska M., 2005, Neuropsychologiczna diagnostyka afazji [w:] Podstawy neurologopedii, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, s Rosińczuk J., Błaut-Biernacka E., Kazimierska-Zając M., 2014, Rodzaje zaburzeń procesów poznawczych u pacjentów z poudarowymi uszkodzeniami mózgu, Forum Logopedyczne, nr 22, s Seniów J., Afazja. Krótka charakterystyka objawów i terapii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, II klinika Neurologiczna, Warszawa, product.php?id=7 ( ). Szumska J., 1980, Metody rehabilitacji, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa. Wnukowska K., 2013, ABC afazji, Harmonia, Gdańsk. 151

152

153 Magdalena Czajkowska fizjoterapeuta Centrum Rehabilitacji FinMed Szczecin Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji logopedycznej w terapii niemowląt z grupy ryzyka Streszczenie: Zadaniem wczesnej interwencji logopedyczno-fizjoterapeutycznej jest m.in. skrócenie czasu karmienia sondą oraz zniwelowanie skutków wymuszonej pozycji noworodka. Powinien być to standard opieki terapeutycznej w Polsce. Słowa kluczowe: wczesna interwencja logopedyczna, wczesna interwencja fizjoterapeutyczna, wcześniak, koordynacja ssanie połykanie oddychanie. Summary: The aim of the early speech-physical therapy includes shorten the feeding tube process, and overcome the side effects of a new born force position. Such therapy should be the standard of care therapy in Poland. Keywords: early speech therapy intervention, early physiotherapy intervention, a premature child, suction swallowing breathing coordination. 1. Wprowadzenie Obecność fizjoterapeuty czy specjalisty z dziedziny neurologopedii (z zakresu wczesnej interwencji) na oddziale neonatologicznym powinna być standardem, aczkolwiek niestety jeszcze nie jest, choćby w ośrodkach III stopnia referencyjności w Polsce. Spektrum wskazań do diagnostyki neurologopedycznej i opieki fizjoterapeutycznej na szczęście z roku na rok się zwiększa. Noworodki urodzone 153

154 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska przed czasem (z ciąż zakończonych przedwcześnie już w Hbd 1 ), dzieci z wadami genetycznymi czy wadami rozwojowymi (np. rozszczepowymi) w dalszym rozwoju psychoruchowym będą potrzebowały konsultacji neurologopedycznej oraz fizjoterapeutycznej. Wiele z tych dzieci objętych zostanie wczesnym wspomaganiem rozwoju, rehabilitacją lub/i terapią logopedyczną w kolejnych miesiącach i latach życia. U wcześniaków, które dobrze rokują bez komplikacji neurologicznych oraz zaburzeń oddechowych wczesna interwencja logopedyczna ma za zadanie przyspieszenie procesu zakończenia karmienia sondą i przejście do samodzielnego, efektywnego ssania. Terapia fizjoterapeutyczna obejmuje zaś pozycjonowanie wcześniaka w inkubatorze, by zniwelować skutki wymuszonej pozycji ciała, choćby przy intubacji (wyprostnych reakcji odruchowych) czy deformacji głównych stawów obwodowych, wynikających z hipotonii mięśniowej. Noworodki urodzone z wadami rozszczepowymi warg lub podniebienia powinny zostać objęte wspólną opieką fizjoterapeutyczną i logopedyczną ukierunkowaną na efektywną podaż pokarmu oraz techniki terapeutycznego karmienia. Opiekunowie dzieci z zespołami genetycznymi, jak chociażby z zespołem Downa gdzie występuje obniżone napięcie mięśniowe w obrębie aparatu orofacjalnego i ruchowego, które utrudnia pobór pokarmu czy rozwój psychoruchowy powinni już w pierwszych dniach po urodzeniu tak zdiagnozowanego noworodka uzyskać informacje i profesjonalną konsultację logopedyczno-fizjoterapeutyczną, by w dalszym etapie pracować także nad artykulacją i komunikacją. W terapii zaburzeń karmienia czy pracy oralnomotorycznej, niezbędne stanie się wpierw dobre pozycjonowanie dziecka w siedzisku czy na rękach rodzica. Z pomocą specjalistom wczesnej interwencji czy neurologopedom w oddziaływaniu terapeutycznym mogą przyjść fizjoterapeuci, gdyż ruch ciała w przestrzeni determinuje ustawienie głowy, a zatem również kompleksu orofacjalnego, natomiast kontrola ruchu głowy decyduje o ustawieniu reszty ciała. A to niezbędny element dla układu nerwowego, by zarejestrować nowe umiejętności, przetwarzać je i wykorzystać w aktywności. Specjaliści, którzy zajmują się rozwojem małego dziecka, stają przed kolejnymi wyzwaniami. Szeroko pojęta wczesna interwencja terapeutyczna powinna odpowiadać na potrzeby zaburzeń i dysfunkcji ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) nowo rozwijającego się organizmu. Dotychczasowe osiągnięcia naukowe potwierdzają plastyczność mózgu, procesy kompensacyjne i zależności pomiędzy odruchowymi reakcjami noworodka a rozwojem wyższych Hbd łac. hebdomas tydzień życia płodowego.

155 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji funkcji korowych wczesna interwencja bezsprzecznie powinna zatem rozpocząć się już na oddziale neonatologicznym. 2. Wcześniak pacjent najwcześniej objęty interwencją fizjoterapeutyczną i logopedyczną W Polsce na oddziałach neonatologicznych w szpitalach III stopnia referencyjności ratuje się obecnie noworodki urodzone około 24 Hbd, które przekroczyły wagę 500g 2. Badacze obserwują tendencję wzrostową przedwczesnych urodzeń nie tylko w naszym kraju, ale również w innych, szczególnie tych, gdzie opieka neonatologiczna jest dobrze dofinansowana. Dla porównania Główny Urząd Statystyczny w 2003 r. zarejestrował ponad 23 tys. ciąż zakończonych przed 36 tygodniem, natomiast już 10 lat później ten sam wskaźnik wynosił ponad 27 tys. przedwczesnych porodów (GUS 2014). Dla lekarzy ratujących życie wcześniaka skrajnie niedojrzałego organizmu, zupełnie nieprzystosowanego do środowiska zewnętrznego wyzwaniem w pierwszych dobach po porodzie jest zapanowanie nad zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) oraz skutkami niedojrzałości funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (Helwich, red. 2002). Noworodek jest najczęściej niewydolny oddechowo i musi być wspomagany przez intubację, mechaniczną wentylację, cpap (nieinwazyjną metodę wspomagania oddechu) lub budkę tlenową. Wybór zastosowanej metody przez neonatologów ma ogromne znaczenie dla dalszej pracy neurologopedy. Medyczne procedury w obrębie aparatu orofacjalnego: odsysanie, intubacja, irrydacja sondą, będą miały znamienny skutek dla sensoryki jamy ustnej oraz wygórowanej lub osłabionej reakcji wymiotnej i pozostałych reakcji obronnych aparatu artykulacyjnego (Rządzka 2012). Do 72 godzin po porodzie występuje najwyższy stopień ryzyka krwotoku śródkomorowego, rozpoczynającego się w macierzy przykomorowej. Wylew ten związany jest z trudnością adaptacji krążeniowo-płucnej niedojrzałego organizmu. Nie dotyczy on jednak wszystkich wcześniaków. Zagrożenie rośnie odwrotnie proporcjonalnie z wiekiem ciążowym (40% niemowląt z wagą poniżej 1500 g oraz 60% dzieci z wagą niższą niż 1000 g). Niezwykle rzadko pojawia się u dzieci urodzonych po 33 Hbd (Amiel-Tison 2008). 2 W literaturze częściej można spotkać skrót ILBW ang. incredibly low birth weight. 155

156 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska Krwawienia dokomorowe I oraz II stopnia do macierzy przykomorowej i komór mózgu bez ich poszerzania, z zasady, resorbują się w ciągu kilku następnych tygodni. Nie są częstą przyczyną uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Natomiast krwawienia III i IV stopnia mają znaczący wpływ na kształtowanie się dalszego rozwoju psychoruchowego dziecka i wiążą się z wystąpieniem poważnych problemów neurologicznych. Najczęstszą konsekwencją tego rodzaju uszkodzeń dla dopiero rozwijającego się mózgu jest mózgowe porażenie dziecięce (mpd) i/lub wodogłowie pokrwotoczne. Działania fizjoterapeuty na oddziale neonatologicznym mają zatem za zadanie minimalizowanie patologii koordynacji nerwowo-mięśniowej, zaburzeń kontroli posturalnej oraz wygaszanie pozycjami ułożeniowymi odruchowych reakcji wyprostnych, spowodowanych skutkami uszkodzeń struktur nerwowych. Opiekunowie dziecka otrzymują również instruktaż pielęgnacyjny, by podczas podstawowych czynności higienicznych, np. przewijania czy kąpieli wykorzystać ruchy rotacyjne i chwyty zmniejszające patologiczny dysbalans mięśniowy (Chrzan-Dętkoś 2012) Wczesna interwencja fizjoterapeutyczna na oddziale noworodkowym. Gniazdka i gniazdowanie jako elementy wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej 156 Obecnie gniazdka z ang. nests, i gniazdowanie z ang. nesting, wykorzystywane są powszechnie na oddziałach neonatologicznych. Dawniej były to zwinięte pieluszki lub kocyki w kształcie rogala czy półksiężyca. Obecnie to profesjonalnie profilowane poduszki wykonane z bawełny i wypełnione kulkami poliuretanowymi. Ze względu na właściwości plastycznego dostosowywania się, można ułożyć ciało wcześniaka w takiej pozycji, by zapewnić mu jak najdogodniejsze warunki pozycjonowania. W pierwszych dobach życia, gdy stan kliniczny i procedury medyczne wymagają intensywnego monitoringu, gniazdka układa się dookoła leżącego na plecach noworodka, bardzo blisko ciała. Kończyny górne i dolne spoczywają na wałku otaczającym szczelnie ciało. Pozycja ta promuje ustawienie głowy w linii środkowej ciała, pozycję zgięciową, a nie odwiedzeniową dużych stawów obwodowych, co zmniejsza gwałtowność realizacji odruchowych reakcji kończyn dolnych i górnych (Ferrari i in. 2007). Wczesne gniazdowanie zmniejsza też ryzyko ekstubacją (Zawitkowski 2002), a zwiększa wygodę personelu medycznego na wykonanie niezbędnych zabiegów medycznych (minimal handling). W kolejnych dniach i tygodniach życia noworodka przy prawidłowych parametrach życiowych pozycjonowanie zostaje urozmaicone poprzez układanie

157 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji go na bokach, na brzuchu lub plecach z wykorzystaniem plastycznego wałka, dzięki czemu można odciążyć bark i kończynę górną w leżeniu na boku. Dzięki kulkom poliuretanowym można wykonać wgłębienia w różnych miejscach, by dobrać jak najbardziej optymalną pozycję dla wcześniaka. Lekkość tworzywa powoduje, że nie przygniata i nie obciąża stawów obwodowych i kręgosłupa. Różnorodność pozycjonowania wpływa zaś korzystnie na koordynację neuromotoryczną i wczesną kontrolę posturalną. Ogranicza ryzyko zaburzenia równowagi pomiędzy odruchową aktywnością zgięciową i wyprostną oraz dystrybucją napięcia mięśniowego (Vaivre-Douret i in. 2004). Funkcjonalne gniazdowanie nie zaburza globalnej kontroli nerwowo-mięśniowej i promuje prawidłową motorykę spontaniczną wcześniaka w linii środkowej ciała. Ważnym aspektem jest również poczucie bezpieczeństwa, jakie daje wykorzystanie gniazdowania. Po procedurach medycznych noworodki szybciej uspokajają się, śpią dłużej i regularniej. Poziom stresu zmniejsza się w zagnieżdżonym leżeniu na plecach (ang. prone nested). Dla porównania wzrasta znacząco w leżeniu na boku bez zagnieżdżenia (ang. side-lying un-nested) (Grenier i in. 2003). Fizjoterapeuci dla poprawy kontroli posturalnej i dla kontroli nerwowo- -motorycznej oraz napięcia mięśniowego preferują układanie na boku z pełnym zabezpieczeniem pozycji (Vaivre-Douret, Golse 2007). Gniazdka przy ściśle określonych zasadach ich użycia mają dodatkowe zalety, np. przy terapii oddechowej, regulacji saturacji tlenem krwi, częstości skurczów serca, w profilaktyce i leczeniu dysplazji oskrzelowo-płucnej, profilaktyce bezdechów i bradykardii (Zawitkowski 2002). Niwelują nieprawidłowe lub patologiczne wzorce postawy i ruchu, m.in. nadmierny wyprost w odcinku szyjnym kręgosłupa, wymuszone ustawienie żuchwy i retrakcje głowy, co przekłada się na efektywność terapii i wczesnej interwencji logopedycznej podaży pokarmu. Ważnym aspektem jest fakt, by personel medyczny był właściwie instruowany lub najlepiej przy wdrażaniu procedury gniazdka był przeszkolony przez fizjoterapeutę, by nie popełnić błędu w pozycjonowaniu wcześniaka w inkubatorze. Instruktaż powinien być przekazywany również opiekunom dziecka, by mogli po wypisie ze szpitala wykorzystać wskazówki pozycjonowania i układania podczas codziennej pielęgnacji swojej pociechy Kangurowanie Kangurowanie z ang. kangaroo mother care (KMC), to bezsprzecznie jedna z najbardziej efektywnych procedur w opiece neonatologicznej i pediatrycznej, 157

158 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska 158 jaką można zaoferować dziecku oraz jego opiekunom na oddziale. Bezpośredni kontakt skóra do skóry (ang. skin-to-skin) promowany jest w szpitalach na całym świecie od 25 lat (WHO 2003), nie wykluczając Polski. Dla wcześniaków ze skrajne niską masą ciała, procedura jest dostępna, po pozytywnej decyzji personelu medycznego. Priorytetem jest zawsze bezpieczeństwo kliniczne oraz komfort dziecka i opiekuna, najczęściej matki. Stabilny stan kliniczny dziecka, niezagrażający jego życiu pozwala pielęgniarce (lub fizjoterapeucie) pokazać matce, w jaki sposób rozpocząć kangurowanie. Dotychczasowe badania naukowe pokazują same walory pozycjonowania nagiego noworodka na nagim ciele opiekuna. W przypadku wcześniaka lub noworodka z małą masą urodzeniową, który ma stabilne funkcje życiowe okrywa się dziecko kocem. W razie potrzeby ochrania głowę i stopy przed utratą ciepła oraz układa w komfortowej pozycji dla obu stron. Kryteriami bezpieczeństwa jest ocena częstości pracy serca dziecka, poziom i wahania saturacji, ilość potencjalnych bezdechów, tachykardia, termoregulacja, aktywność motoryczna, zapotrzebowanie na tlenoterapię (Bednarczyk i in. 2014a: 23). Podczas pierwszych sesji powinien asystować personel oddziału neonatologicznego położna i/lub fizjoterapeuta. Opiekunów należy na bieżąco informować o stanie dziecka, jego adaptacji pozycjonowania, pojawiających się reakcjach odruchowych (ssania, szukania), niewielkich zmianach parametrów życiowych. W przypadku wcześniaka wymagającego wentylacji mechanicznej lub wspomagania oddechowego, procedura kangurowania jest również dostępna, nie mniej rygorystycznie monitorowana przez zespół medyczny. Podczas całych sesji obecny jest przedstawiciel wyszkolonego personelu, asysta matce potrzebna jest na każdym etapie przygotowania do pozycjonowania. Opiekun uczony jest obserwowania parametrów życiowych dziecka, dobierania specyficznych, bo indywidualnych pozycji. Czas trwania sesji zależy od stanu klinicznego dziecka oraz jego parametrów życiowych. W odpowiedzi na ból, noworodki prezentują krótszy czas płaczu oraz szybszy powrót do fizjologicznej stabilności (Kostandy i in. 2008; Cong i in. 2009). Kolejną znaczącą zaletą kontaktu skóra do skóry jest stabilizacja termoregulacji oraz układu krążeniowo-oddechowego. Poprawia się nasycenie krwi tlenem, przy jednoczesnym zmniejszeniu się zapotrzebowania na tlen w czasie kontaktu. Obniża się także ilość epizodów bezdechów (Hunt 2008). W interakcji matka dziecko, zwłaszcza przy zakończonej ciąży przed terminem, często w krytycznych warunkach, kangurowanie poprawia warunki laktacyjne kobiety. Karmienie piersią dzieci, które spełniają warunki bezpiecznej podaży pokarmu, jest bardziej efektywne i poprawne motorycznie (Moore, Anderson, Bergman 2007). Noworodki karmione podczas kangurowania szybciej rozpoznają zapach mleka matki niż te, karmione w tradycyjny sposób, ubrane i przystawione do

159 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji piersi (Mizuno i in. 2004). KMC wspiera proces laktacji u matki, umożliwia naturalne karmienie, wzmacnia i rozwija kompetencje rodzicielskie oraz w aspekcie psychologicznym buduje więź w noworodkiem. Procedura ta jest intensywnie promowana jako element wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej, gdyż bezsprzecznie wpływa na dalszy rozwój psychomotoryczny i kontrolę nerwowo- -mięśniową Wczesna interwencja logopedyczna na oddziale szpitalnym Ocena gotowości noworodka do samodzielnego poboru pokarmu dokonywana jest indywidualnie. Pomimo że reakcje odruchowego ssania kształtują się ok. 30 Hbd, to o doskonaleniu się koordynacji ssanie połykanie oddychanie możemy mówić ok Hbd. Literatura przedmiotu określa realne próby karmienia nawet bliżej Hbd. Stwierdzenie gotowości do funkcji jedzenia determinowane jest m.in. przez analizę poziomu dojrzałości biologicznej, stanu klinicznego dziecka, jego wydolności krążeniowo-oddechowej, jak też przez analizę dojrzałości i sprawności neuromotorycznej aparatu orofacjalnego (rozkład napięcia mięśniowego, ssanie nieodżywcze), a także poziomu tolerancji doświadczeń sensomotorycznych w obrębie sfery ustno-twarzowej. Gotowość doustnego karmienia jest bezwzględnym wymogiem, by pobór pokarmu nie pogorszył stanu klinicznego dziecka. Zbyt wczesne podjęcie decyzji o karmieniu niegotowego do podjęcia funkcji pokarmowych niemowlęcia naraża go na torowanie nieprawidłowych wzorców adaptacyjnych, patologicznych kompensacji, jak również epizodów odruchowej bradykardii, bezdechów, wymiotów, ulewania (Bednarczyk i in. 2014b: 36). Opracowanie standardów oceny logopedycznej niemowlęcia na oddziale noworodkowym oparto na propozycji Protokołu oceny umiejętności ssania (z ang. The protocol of sucking skills in breastfeeding infant) przygotowanej wspólnie przez lekarzy konsultantów laktacyjnych IBCLC i neurologopedów ze specjalnością wczesnej interwencji (Nehring-Gugulska i in. 2014). Procedura badawcza może być zastosowana dla oceny noworodków urodzonych między 37. a 42. Hbd, a także dla wcześniaków, które osiągnęły 37 Hbd. W przypadku wcześniaków urodzonych przed 37. Hbd zaleca się uzupełnienie Protokołu innymi metodami diagnostycznymi. Procedura Protokołu obejmuje ocenę budowy jamy ustnej i odruchowych reakcji oralnych, ocenę chwytania i ssania piersi, ocenę efektywności pobierania pokarmu oraz ocenę umiejętności ssania piersi. Dodatkowe elementy oceny to prawidłowa pozycja matki i dziecka 159

160 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska podczas karmienia oraz dobowa ocena skuteczności karmienia piersią. Pierwszej oceny wyżej wymienionych elementów dokonuje się w ciągu pierwszych 12 godzin życia noworodka (ocena budowy jamy ustnej i odruchowych reakcji oralnych), pozostałych od drugiej doby, podczas karmienia i w czasie spoczynku Ocena budowy jamy ustnej i odruchowych reakcji oralnych 160 Ocena budowy jamy ustnej polega na badaniu 9 elementów: warg, policzków, żuchwy, języka, podniebienia twardego, wędzidełka języka, reakcji odruchowego szukania, ssania i kąsania. Jeśli poszczególny element przedstawia normę i prawidłowość, oceniane niemowlę otrzymuje 1 pkt, jeśli patologię 0 pkt. W normie wargi powinny być prawidłowo domknięte, policzki z dobrze rozwiniętą tkanką tłuszczową, żuchwa cofnięta fizjologicznie, podniebienie prawidłowe w swojej budowie anatomicznej, orofacjalne reakcje odruchowe prawidłowe w swojej realizacji. Przy patologii w protokole należy podkreślić dodatkowo, jakie cechy prezentuje oceniany element, np. podniebienie wysokie, gotyckie lub odruchowa reakcja ssania słabo wyrażona lub jej brak. Jeśli niemowlę zostanie ocenione na 9 pkt., osoba badająca przechodzi do następnego etapu protokołu. Jeżeli zaś otrzyma 8 lub mniej punktów, wymaga dalszej obserwacji i prawdopodobnie konsultacji neurologicznej, laryngologicznej czy neurologopedycznej. Dla specjalisty wczesnej interwencji szczególnie ważna będzie ocena patologii budowy jamy ustnej i zaburzeń odruchowych reakcji oralnych, gdyż proporcjonalnie przełoży się to na trudności z poborem pokarmu. Rozszczep wargi, asymetria warg, skrócenie wędzidełka języka, obniżone bądź wzmożone napięcie mięśnia okrężnego warg są przyczyną trudności w uchwyceniu brodawki piersiowej, utrzymaniu i jej uszczelnieniu, co jest niezbędne do efektywnego pobierania pokarmu. Patologia dotycząca żuchwy, jak np. asymetria, cofnięcie żuchwy, małożuchwie, nieprawidłowy rozkład napięcia mięśniowego okolicy żuchwy, będzie zaburzała prawidłową motorykę warg, policzków i języka podczas podaży pokarmu. Ruchy żuchwy staną się nierytmiczne, zbyt szybkie lub zbyt powolne. Cofnięta żuchwa utrudni niemowlęciu głębokie uchwycenie piersi, a ssaniu towarzyszyć będzie nagryzanie. Dodatkowo dysharmonia napięcia mięśniowego i brak kontroli motorycznej będą destabilizowały utrzymanie brodawki lub przy wzmożonym napięciu utrudniały otwieranie ust i zainicjowanie ssania, a w konsekwencji zaciskanie dziąseł, kąsanie i ranienie matce brodawki. Ocena patologii budowy i funkcji języka jest dla neurologopedy wskazówką zaburzeń i argumentem podjęcia wczesnej interwencji. Asymetria

161 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji języka i jego ruchów, wynikających np. z urazu okołoporodowego lub związanych z zaburzeniami w unerwieniu, skrócone wędzidełko, dotylne, wysokie ułożenie języka (np. związane z cofniętą żuchwą i małożuchwiem), płaskie, niskie ułożenie języka (związane z obniżonym napięciem centralnym) mogą uniemożliwić wytworzenie prawidłowego podciśnienia w jamie ustnej lub zaburzyć koordynację ssanie połykanie oddychanie. Szczególną troskę podczas oceny i terapii, specjaliści wczesnej interwencji winni przyłożyć do realizacji odruchowych reakcji oralnych. Umożliwiają one pobieranie pokarmu i przeżycie noworodka. Dzięki prawidłowej realizacji i ewolucji według kalendarza rozwojowego, niemowlak przejdzie dalsze kroki w podaży pokarmu. Będzie jadł łyżeczką, żuł, gryzł, odgryzał, pił z kubka. Patologia badanych reakcji odruchowych (szukania, ssania, kąsania) realizuje się poprzez: słabo wyrażony odruch, wygórowany odruch lub jego brak. Ostatni jest objawem zaburzeń neurologicznych. Noworodki, prezentujące takie zaburzenia bezwzględnie powinny być objęte konsultacją neurologiczną oraz wczesną terapią neurologopedyczną (Nehring-Gugulska i in. 2014) Ocena chwytania i ssania piersi Pierwsza ocena prawidłowości ssania piersi dokonywana jest optymalnie w drugiej dobie życia dziecka, następne aż do wypisania ze szpitala. Noworodek nie powinien być nakarmiony przed badaniem, by mógł prezentować żywe reakcje odruchowe. Pozycja do karmienia powinna być komfortowa i dla matki, i dla dziecka. Oceniane elementy to: gotowość dziecka do uchwycenia brodawki, odpowiedni kąt pomiędzy wargami po uchwyceniu piersi, głębokość uchwycenia, pozycja otoczki brodawki, mlaskanie/cmokanie, ogólna ocena wyglądu warg, nosa i brody dziecka, jak i odczucia matki. Po karmieniu ocenia się jeszcze kształt brodawki. Tu ponownie za prawidłowość oceny poszczególnych elementów dziecko otrzymuje 1 pkt, w przypadku patologii 0 pkt. Jeśli noworodek otrzyma 10 pkt., zaleca się tylko obserwację pobierania pokarmu w kolejnych dobach, gdy otrzyma 8 9 pkt., zaleca się korektę sposobu chwytania lub ssania, za 0 7 pkt. zaleca się konsultację doradcy laktacyjnego lub neurologopedy. Patologia chwytania i ssania piersi realizuje się m.in. poprzez brak szerokiego otwarcia ust, prób wciągania piersi lub zaciskania ust, kąta prostego lub ostrego pomiędzy wargami (mniejszy niż 130 stopni). Ssanie staje się dla matki bolesne w czasie całego karmienia. Występuje mlaskanie i cmokanie podczas koordynacji ssanie połykanie oddychanie, jedna lub obie wargi są wciągnięte, policzki zapadają się, a po karmieniu brodawka jest spłaszczona. Każda nieprawidłowość jest wskazaniem do wprowadzenia odpowiednich procedur korekcyjnych, konsultacji 161

162 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska z neurologopedą bądź porady konsultanta laktacyjnego, z powtórzeniem oceny za 3 5 dni (Nehring-Gugulska i in. 2014) Ocena efektywności pobierania pokarmu Ocena ta wraz z oceną chwytania i ssania przeprowadzona jest od drugiej doby życia dziecka aż do wypisania ze szpitala. Punktacja przyznawana jest w podobny sposób, jak wspomniane wyżej ewaluacje. Jest to 1 pkt w przypadku normy, 0 pkt. w przypadku nieprawidłowości. Oceniane elementy to ruchy ssące przed wypływem pokarmu z brodawki, natomiast w trakcie wypływu ruchy ssące, serie zassań, rytm ssania, połykanie i długość karmienia z jednej piersi. Maksymalna liczba punktów to 6. Gdy dziecko otrzymuje od 0 do 5 pkt., zaleca się konsultację ze specjalistą. Wśród zaburzeń wymienia się brak lub leniwe ruchy ssące przed wypływem pokarmu. W trakcie wypływu mleka, obserwuje się płytkie i szybkie ruchy ssące (bez zmiany tempa), nagryzanie, krótkie serie zassań (poniżej 10 zassań i połknięć w serii). Rytm ssania jest nieregularny, powolny z długimi przerwami między seriami zassań. Gdy występuje brak lub nieregularne połykanie lub stosunek zassań do połknięcia jest większy lub równy 4 (norma 1:1, 2:1, 3:1) (Nehring-Gugulska i in. 2014), pobór pokarmu z jednej piersi poniżej 10 min., powinna nastąpić interwencja terapeutyczna. Polega ona m.in. na poprawieniu jakości karmienia przez dobranie odpowiedniej pozycji, aktywizowaniu noworodka, wspomagania ssania poprzez tzw. techniki terapeutycznego wspomaganego karmienia. Po upływie 3 5 dni od podjętej interwencji dokonuje się ponownej oceny efektywności pobierania pokarmu według Protokołu (Nehring Gugulska i in. 2014). Monitorowanie konieczne jest aż do uzyskania widocznej poprawy Prawidłowa pozycja matki i dziecka podczas karmienia. Dobowa ocena skuteczności karmienia piersią 162 Autorzy Protokołu opracowali dwa dodatkowe aneksy, dotyczące prawidłowego pozycjonowania matki i dziecka podczas karmienia oraz dobowej oceny skuteczności karmienia piersią. Wyszkolony personel (pielęgniarka, położna, neurologopeda, konsultant laktacyjny) wpierw instruuje matkę, jakie pozycje do karmienia są możliwe i poprawne do przystawienia dziecka do piersi. Ewaluację obserwacyjną dokonuje się od 3 doby po urodzeniu oraz po upływie 3 5 dni od wypisania ze szpitala (Nehring-Gugulska i in. 2014).

163 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji Wyjściowe warunki udanej laktacji to: prawidłowa budowa anatomiczna układu orofacjalnego, prawidłowe czynności funkcjonalne jamy ustnej i prawidłowe odruchowe reakcje oralne noworodka. W celu oceny całego przebiegu karmienia dziecka, należy oprócz wytycznych Protokołu przeprowadzić krótki wywiad z matką oraz obliczyć przyrosty masy ciała niemowlaka. Pomocny w tym jest aneks dobowej skuteczności karmienia piersią. 3. Współdziałanie specjalisty wczesnej interwencji logopedycznej i fizjoterapeuty w terapii niemowlęcia pierwszego półrocza Wczesną interwencją fizjoterapeutyczną i neurologopedyczną objęte są wcześniaki oraz niemowlęta urodzone o czasie z obciążonym wywiadem okołoporodowym z zaburzeniami napięcia mięśniowego (hipotonii lub hipertonii) lub wadami rozwojowymi oraz genetycznymi, jak i te ze stwierdzonymi nieprawidłowościami poboru pokarmu (Łada 2012; Boiron i in. 2007). Oprócz priorytetowej diagnostyki lekarskiej (neonatologa, pediatry, neurologa dziecięcego) i fizjoterapeutycznej, pierwsze symptomy zaburzenia harmonii rozwoju najczęściej zauważają opiekunowie dziecka. Zgłaszane obawy podczas pierwszej wizyty lekarskiej bądź fizjoterapeutycznej koncentrują się najczęściej na trzech aspektach: karmieniu, kontakcie społecznym oraz motoryce spontanicznej Wczesna interwencja fizjoterapeutyczna Fizjoterapeuta zajmujący się terapią neurorozwojową podczas wywiadu klinicznego powinien bardzo szczegółowo wypytać o wszelkie odstępstwa od normy. W przypadku niemowląt urodzonych z niską lub skrajnie niską masą ciała, tych urodzonych przedwcześnie czy z obciążonym wywiadem okołoporodowym, największe obawy koncentrują się głównie na zagrożeniu niedotlenieniowo-niedokrwiennym centralnego układu nerwowego i ryzyku rozwinięcia się mózgowego porażenia dziecięcego (mpd). W ocenie fizjoterapeutycznej, główny proces diagnostyczny opiera się na ocenie kontaktu społecznego, mechanizmie antygrawitacyjnym, kontroli posturalnej, regulacji napięcia mięśniowego, kontroli wzrokowo-ruchowej oraz wygaszaniu prymitywnych reakcji odruchowych noworodka według kalendarza rozwojowego (Czajkowska 2015). Ocena motoryki spontanicznej zawiera w sobie komponenty obserwacji zarówno mechanizmu antygrawitacyjnego, jak i kontroli posturalnej. Kontrola 163

164 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska 164 posturalna jest niezależną od woli dziecka reakcją ciała (postawy) na zmiany ułożenia względem działającej siły grawitacji z możliwością wykonania celowego ruchu fazowego, np. chwyt zabawki i selektywne uniesienie jej do ust. Adekwatna do zmiany położenia ciała odpowiedź ruchowa z prawidłowym napięciem mięśniowym ukazuje stan kliniczny, jaki prezentuje ośrodkowy układ nerwowy. Aktywność systemu kontrolującego napięcie posturalne, związane jest z podkorowym układem OUN, wywodzącym się z pnia mózgu, powiązanym z międzymózgowiem, móżdżkiem, drogami wzrokowymi, słuchowymi i przedsionkowymi pnia. Regulacja całego systemu jest stale modyfikowana przez napływ do motoneuronów impulsów, które integrują wszystkie bodźce zebrane z obwodowych części ciała (receptorów wrzecionko nerwowo-mięśniowe) (Amiel-Tison 2008). Gdy dochodzi do uszkodzenia prenatalnego lub okołoporodowego OUN, w pierwszej kolejności zaburzona zostaje aktywność kontroli posturalnej oraz całego mechanizmu antygrawitacyjnego. Zamiast prawidłowego napięcia posturalnego manifestuje się m.in. obniżone napięcie osiowe (hypotonia), a prawidłowe wzorce motoryczne które zawierają reakcje nastawcze, równowagi i obronne wypierane są przez stereotypowe wzorce reakcji tonicznych. W takiej sytuacji 12-tygodniowe niemowlę najczęściej prezentuje zaburzenia stabilnego leżenia na plecach z brakiem ułożenia ciała w osi środkowej. W leżeniu na brzuchu podpór na przedramionach z kontrolą ustawienia głowy przedstawia dysharmonię. W skład przedmiotowego badania wchodzi także ocena noworodkowych reakcji odruchowych. Prezentacja, nasilenie lub wygaszenie reakcji odruchowych odzwierciedla również stan kontroli nerwowo-mięśniowej dziecka. Reakcje te integrowane są na poziomie rdzenia kręgowego i są najważniejsze w pierwszych dniach oraz tygodniach dla przeżycia noworodka poza łonem matki. W kolejnych miesiącach wraz z rozwojem kontroli wzrokowo-ruchowej są one stopniowo wyhamowywane przez dominację wyższych ośrodków podkorowych oraz rozwój kory mózgowej, która sukcesywnie przejmuje nadrzędną kontrolę w układzie nerwowym. Fizjoterapeuta w ocenie neurorozwojowej powinien wziąć pod uwagę wartości ilościowe i jakościowe, m.in.: reakcji odruchowej chwytu dłoni i stóp, ATOS-a (asymetryczny toniczny odruch szyjny), STOS-a (symetryczny toniczny odruch szyjny), reakcji odruchowej Moro, obecność i koordynację odruchowej reakcji ssanie połykanie. W diagnostyce neurokinezjologicznej głównie przeszkoleni w tym kierunku lekarze dokonują także oceny reakcji ułożeniowych (posturalnych) (Vojta, Peters 2006). Przeprowadzone badanie reakcji ułożeniowych jest bardzo cenną informacją o stanie kontroli nerwowo-mięśniowej, którą wykorzystuje fizjoterapeuta planując i prognozując efekty terapii. Podsumowując wczesna interwencja fizjoterapeutyczna ma za zadanie eliminowanie dysharmonii rozwoju psychoruchowego, gdy proces plastyczności

165 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji mózgu jest najbardziej intensywny. Podjęta w pierwszych tygodniach życia dziecka ma największe szanse na minimalizowanie potencjalnej niepełnosprawności ruchowej. W przypadku diagnostyki oraz terapii fizjoterapeutycznej niemowląt z wadami rozwojowymi lub obciążeniami genetycznymi, plan i cele usprawniania terapeuta uzależnia od determinantów genetycznych oraz ograniczeń wynikających z indywidualnych wad rozwojowych Wczesna interwencja logopedyczna Diagnostyka neurologopedyczna po wypisie ze szpitala może opierać się na zaproponowanym Protokole oceny umiejętności ssania piersi (Nehring-Gugulska i in. 2014). Polscy neurologopedzi i specjaliści wczesnej interwencji korzystają również z Karty badań mowy dziecka Elżbiety Stecko oraz Karty badania logopedycznego Aleksandry Łady opartej na teście Sensory Motor Speech Evaluation Helen Müller (Łada 2014) czy Diagnozy neurologopedycznej niemowlęcia, opracowanej przez Marzenę Machoś (2011). Po wypisie ze szpitala, interwencja logopedyczna w pierwszych tygodniach i miesiącach życia koncentruje się na doskonaleniu umiejętności poboru pokarmu, a także na zaburzeniach połykania (dysfagia) (DeMatteo, Matovich, Hjartarson 2005). Terapia skupia się przede wszystkim na dzieciach z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, które doznały uszkodzenia okołoporodowego lub prenatalnego oraz niemowlętach z wadami genetycznymi i rozwojowymi (Sullivan i in. 2005). Logopedzi uczą opiekunów technik terapeutycznego karmienia, pozycjonowania dziecka do karmienia, stymulacji i modulacji odruchowych reakcji orofacjalnych (Rządzka 2015). Dobierane są odpowiednie kształtem smoczki, butelki, kubki, łyżeczki i wszelkie akcesoria logopedyczne (np. szpatułki, wibratory logopedyczne, bloczki, gryzaki), by efektywność karmienia zbliżona została do normy rozwojowej (opis technik terapeutycznych przekracza ramy pracy). W przypadku zaburzeń dysfagicznych wykorzystuje się m.in. protokół oceny i leczenia funkcji żuchwy w procesie karmienia i produkcji mowy według Sary Rosenfeld-Johnson (Szmaj 2015) Możliwość współpracy fizjoterapeuty i neurologopedy w procesie terapeutycznym Fizjoterapeuci zajmujący się rehabilitacją neurologiczną czy pediatryczną życzyliby sobie ścisłej współpracy z terapeutami zajmującymi się opieką neurologopedyczną. Wskazówki pozycjonowania dziecka mającego w pierwszej 165

166 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska 166 kolejności problem z kontrolą własnego ciała w przestrzeni są niezbędnym elementem w przygotowaniu podstaw do terapii logopedycznej. Funkcjonowanie dziecka w dominujących, prymitywnych reakcjach odruchowych, gdy np. skręt głowy w bok determinuje ustawienie przestrzeni górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, obręczy barkowej, niekontrolowany ruch rąk, brak ustawienia tułowia w linii środkowej ciała, to wyzwania przed jakimi stoi neurologopeda podczas swojej terapii, a przy których może wspomóc rehabilitant. Istnieją techniki fizjoterapeutyczne tzw. wyciszające. Dzięki nim wzmożone napięcie mięśniowe obręczy barkowej czy kończyn górnych i dolnych można zniwelować. Do tego neurologopeda jest w stanie nauczyć się ich pod okiem rehabilitanta i wykorzystać elementy podczas swoich zajęć, np. używając techniki aproksymacji ucisku w odpowiednich obszarach ciała, z prawidłowym kierunkiem i natężeniem kompresji. Przed nauczaniem nowej czynności motorycznej, rehabilitant dąży do skorygowania ustawienia ciała dziecka, by osiągnąć tzw. liniowość (linię środkową ciała), by dziecko nie wykorzystywało swoich patologicznych kompensacji. Podobnie sytuacja wygląda podczas terapii dysfunkcji karmienia czy sesji terapeutycznej kompleksu oralnomotorycznego. By neurologopeda osiągnął dobre wyniki, dziecko powinno przyjąć jak najbardziej optymalną pozycję całego ciała. Przy ciężkich postaciach niepełnosprawności ruchowej często towarzyszących deformacjach tułowia, kręgosłupa, stawów biodrowych umiejętność pozycjonowania dziecka dla neurologopedy może być trudna. Dobranie wysokości siedziska, kształtu i dodatkowych elementów może nie stwarzać jeszcze trudności, natomiast pozycjonowanie w nim niepełnosprawnego dziecka już tak. Dlatego z pomocą neurologopedzie powinien kolejny raz przybyć fizjoterapeuta. Ułożenie tułowia dziecka w linii środkowej ciała, np. z wykorzystaniem dodatkowych pelot dla obręczy barkowej, żeber, klatki piersiowej, miednicy to wiedza, którą posiadają fizjoterapeuci. Pozycja terapeutyczna potrzebuje zabezpieczenia prawidłowego ustawienia kończyn dolnych, by np. nie zwisały z siedziska, były stabilnie podparte na podłodze czy podnóżku, z kątowym ustawieniem stawów biodrowych, kolanowych i skokowych. Optymalne wykorzystanie motoryki kończyn górnych, by dziecko na miarę swoich możliwości mogło wykorzystać je podczas terapii, wymaga korekcji ustawienia obręczy barkowej i głowy. Pozycja ciała w przestrzeni będzie determinowała ustawienie i kontrolę neuromotoryczną mięśni szyi i twarzy, a więc i warunki przestrzenne w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, żuchwy, krtani, tchawicy. Ustawienie głowy będzie determinowało zaś ustawienie reszty ciała. Autorce wydaje się zatem niezbędne, by specjaliści fizjoterapii i wczesnej interwencji logopedycznej współpracowali ze sobą na rzecz terapii dziecka.

167 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji 4. Współdziałanie w terapii fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji logopedycznej Doświadczenia autorki w praktyce fizjoterapeutycznej wskazują na potrzebę zazębiania rehabilitacji ruchowej i wczesnej interwencji logopedycznej, najlepiej we współpracy pozycjonowania dziecka podczas nauki karmienia. Przygotowanie optymalnych warunków kontroli ustawienia głowy względem tułowia, kontroli posturalnej, poprawienia warunków przestrzennych okolicy żuchwy oraz gardła, minimalizowanie kompensacji wzmożonego dystalnego napięcia mięśniowego na rzecz podniesienia i zbudowania proksymalnego to pomoc, jakiej może udzielić fizjoterapeuta neurologopedzie. Dobór odpowiedniego siedziska do karmienia, modyfikacja zaopatrzenia rehabilitacyjnego (indywidualnie do potrzeb dziecka zagrożonego niepełnosprawnością lub już dotkniętego znaczną niepełnosprawnością), to wspólny obszar działań tych dwóch specjalności. Do gabinetów fizjoterapeutycznych kierowani są rodzice już z tygodniowym niemowlęciem i bardzo często to właśnie fizjoterapeuci otrzymują pierwszy sy-gnał od opiekunów o problemach z ssaniem czy podażą pokarmu. Wizyta u logopedy kojarzona jest wciąż z konsultacją dziecka z opóźnionym rozwojem mowy lub wadą wymowy. Autorka pragnie zauważyć, że fizjoterapeuci mają w obowiązku informowanie opiekunów dziecka, o potrzebie konsultacji z neurologopedą czy specjalistą wczesnej interwencji, zwłaszcza w przypadku wcześniaków i niemowląt z obciążonym wywiadem okołoporodowym. Dopiero chęć współpracy tych dwóch specjalności w najbliższej przyszłości może podnieść poziom profesjonalizmu wczesnej interwencji terapeutycznej w Polsce. Bibliografia Amiel-Tison C., 2008, Neurologia perinatalna, Elsevier Urban & Partner, Wrocław. Bednarczyk M., Lewandowska M., Stobnicka-Stolarska P., Szozda A., Winnicka E., Zawitkowski P., 2014a, Kangurowanie (KMC Kangaroo Mother Care) jako element wspierania procesu laktacji i karmienia naturalnego oraz część kompleksowego Systemu opieki i wczesnej stymulacji rozwojowej noworodka, Standardy Medyczne, t. 11. Bednarczyk M., Lewandowska M., Stobnicka-Stolarska P., Szozda A., Winnicka E., Zawitkowski P., 2014b, Ocena gotowości do funkcji jedzenia (karmienia doustnego), Standardy Medyczne, t

168 logopedyczne nr 24 Magdalena Czajkowska 168 Boiron M., Da Nobrega L., Roux S., Henrot A., Saliba E., 2007, Effects of Oral Stimulation and Oral Support on Non-Nutrive Sucking and Feeding Performance in Preterm Infants, Developmental Medicine and Child Neurology, Vol. 49, s Chrzan-Dętkoś M., 2012, Wcześniak, Harmonia, Gdańsk. Cong X., Ludington-Hoe S.M., McCain G., Fu P., 2009, Kangaroo Care Modifies Preterm Infant Heart Rate Variability in Response to Heel Stick Pain: Pilot Study, Early Human Development, Vol. 85, No. 9, s Czajkowska M., 2015, Spontaneous Motility Disorders and Postural Control in Infants (0 6 Months of life) with a History of Perinatal Disorders, Rehabilitacja Medyczna, t. 19, nr 1, s DeMatteo, Matovich D., Hjartarson A., 2005, Comparison of Clinical and Videofluoroscopic Evaluation of Children with Feeding and Swallowing Difficulties, Developmental Medicine and Child Neurology, Vol. 47, s Ferrari F., Bertoncelli N., Gallo C., Roversi M.F., Guerra M.P., Ranzi A., Hadders-Algra M., 2007, Posture and Movement in Healthy Preterm Infants in Supine Position in and Outside the Nest, Archives of Disease Childhood. Fetal and Neonatal Edition, Vol. 92, s GUS, 2014, (lipiec 2014). Helwich E., red., 2002, Wcześniak, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. Hunt F., 2008, The Importance of Kangaroo Care of Infant Oxygen Saturation Levels and Bonding, Journal of Neonatal Nursing, Vol. 14, s Grenier I.R., Bigsby R., Vergara E.R., Lester B.M., 2003, Comparison of Motor Self-Regulatory and Stress Behaviors of Preterm Infants Across Body Positions, American Journal of Occupational Therapy, Vol. 57, s Kostandy R.R., Ludington-Hoe S.M., Cong X., Abouelfettoh A., Bronson C., Stankus A., Jarrell J.R., 2008, Kangaroo Care (Skin Contact) Reduces Crying Response to Pain in Preterm Neonates: Pilot Results, Pain Management Nursing, Vol. 9, No. 2, s Łada A., 2012, Czynniki rokownicze rozwoju mowy w okresie prelingwalnym w świetle koncepcji neurorozwojowej, Forum Logopedyczne, nr 20, s Łada A., 2014, Diagnostyka i terapia neurologiczna zaburzenia funkcji oralnych, związanych z poborem pokarmów i nadawania mowy, Materiały szkoleniowe, Promyk Słońca, Wrocław. Machoś M., 2011, Diagnoza neurologopedyczna niemowlęcia od 0 12 miesiąca, Ergo-Sum, Bytom. Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Stobnicka-Stolarska P., Paradowska B., 2014, Protokół oceny umiejętności ssania piersi, Postępy Neonatologii, t. 20, nr 1, s Mizuno K., Mizuno N., Shinohara T., Noda M., 2004, Mother-Infant Skin-to-Skin Contact after Delivery Results in Early Recognition of Own Mother s Milk Odour, Acta Paediatrica, Vol. 93, No. 12, s Moore E.R., Anderson G.C., Bergman N., 2007, Early Skin-to-Skin Contact for Mothers and Their Healthy Newborn Infants (Review), The Cochrane Library 16 May, s Rządzka M., 2012, Wczesna interwencja logopedyczna u dzieci. Kontekst diagnostyczny [w:] Wprowadzenie do neurologopedii, red. A. Obrębowski, Poznań, s Rządzka M., 2015, Diagnoza i stymulacja odruchów i umiejętności pokarmowych u noworodków, niemowląt i małych dzieci, Materiały szkoleniowe, MJR Consulting, Zielona Góra.

169 Współpraca fizjoterapeuty i specjalisty wczesnej interwencji Sullivan P.B., Juszczak E., Bachlet A.M., Lambert B., Vernon-Roberts A., Grant H.W., Eltumi M., McLean L., Alder N., Thomas A.G., 2005, Gastrostomy Tube Feeding in Children with Cerebral Palsy: A Prospective, Longitudinal Study, Developmental Medicine and Child Neurology, Vol. 47, s Szmaj M., 2015, Ocena i leczenie funkcji żuchwy w procesie karmienia i produkcji mowy wg S. Rosenfeld-Johnson, Materiały szkoleniowe, Centrum Szkoleniowe Diagnozy i Terapii Dysfagii, Gdańsk. Vaivre-Douret L., Ennouri K., Jrad I., Garrec C., Papiernik E., 2004, Effect of Positioning on the Incidence of Abnormalities of Muscle Tone in Low-Risk, Preterm Infants, European Journal of Paediatric Neurology, Vol. 8, Iss. 1, s Vaivre-Douret L., Golse B., 2007, Comparative Effects of 2 Positional Supports on Neurobehavioral and Postural Developmental in Preterm Neonates, The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, Vol. 21, Iss. 4, s Vojta V., Peters A., 2006, Gry mięśniowe w odruchowej lokomocji i w ontogenezie ruchu, Promyk Słońca, Warszawa. WHO, 2003, Kangaroo Mother Care. A Practical Guide, Department of Reproductive Health and Research, Geneva. Zawitkowski P., 2002, Poradnik opieki i pielęgnacji małego dziecka, Instytut Matki i Dziecka PST NDT-SI, Warszawa. 169

170

171 Ewa Kwaśniok logopeda, surdologopeda Śląskie Centrum Słuchu i Mowy Medincus Magdalena Ławecka logopeda, surdologopeda, neurologopeda Śląskie Centrum Słuchu i Mowy Medincus Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach centralnych procesów przetwarzania Streszczenie: Artykuł prezentuje informacje na temat stymulacji odpowiednich funkcji słuchowych i doboru właściwych ćwiczeń do konkretnych profili klinicznych u osób ze zdiagnozowanymi zaburzeniami centralnych procesów przetwarzania słuchowego. Słowa kluczowe: zaburzenia centralnych procesów przetwarzania, niedosłuch. Summary: The article provides information on the stimulation of suitable auditory functions and the selection of appropriate exercises for specific clinical profiles for people who have been diagnosed with the central auditory processing disorders. Keywords: central auditory processing disorders, hearing loss. 1. Wprowadzenie W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie specjalistów różnych dziedzin tematem zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego. Pojawiają się coraz nowsze badania, zwraca się uwagę na znacznie więcej szczegółów podczas diagnozowania, zagadnienie traktowane jest w sposób interdyscyplinarny, łącząc wiedzę oraz doświadczenie świata audiologii, psychologii, pedagogiki i logopedii. Celem tego artykułu jest zebranie podstawowych informacji teoretycznych dotyczących zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego, które 171

172 logopedyczne nr 24 Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka mają posłużyć jako fundament do sporządzenia ogólnego zarysu postępowania terapeutycznego z pacjentami ze stwierdzonymi ośrodkowymi zaburzeniami słuchu. Według definicji opracowanej przez American Speech Language Hearing Association (ASHA) zaburzenia centralnych procesów przetwarzania są to nieprawidłowości w przetwarzaniu słuchowym na poziomie neuronalnym niewynikające z zaburzeń funkcji poznawczych i językowych (ASHA 2005). U dzieci w wieku szkolnym coraz częściej diagnozowane są ośrodkowe zaburzenia słuchu, mimo że jeszcze kilkanaście lat temu, ich objawy w tej grupie wiekowej sugerowały często, że dziecko nie uważa czy też nie chce współpracować z nauczycielem lub rodzicem, dzisiaj już wiemy, że w części przypadków problem nie leży po stronie zachowania dziecka. Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (Central Auditory Processing Disorders CAPD) stanowią częstą przyczynę niepowodzeń w nauce szkolnej (Senderski 2010a). Objawy mogące być sygnałem tego, że u dziecka występują centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego to: [ ] trudności z rozumieniem złożonych poleceń, szczególnie tych, w których używane jest nowe słownictwo czy też mających złożoną strukturę gramatyczną. Często występują problemy z czytaniem na głos i literowaniem. Kłopoty sprawiać może również rozumienie mowy w hałasie i/lub w pomieszczeniach o dużym pogłosie (np. w klasie). Dziecko ma trudności ze skoncentrowaniem się na tym, co mówi nauczyciel (Senderski 2005: 46). Mając tę wiedzę, [ ] warto uświadomić sobie, że tak naprawdę słyszymy mózgiem, a ucho jest niezbędnym ale tylko jednym z wielu elementem układu słuchowego (Senderski 2010a: 4). Zgodnie z tym [ ] centralne zaburzenia słuchu ogólnie definiuje się jako niemożność pełnego wykorzystania słyszanego sygnału akustycznego przy prawidłowym jego odbiorze w strukturach obwodowych (Senderski 2005: 45). W poniższym artykule terminy centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego i CAPD (Central Auditory Processing Disorder) będą stosowane wymiennie. 2. Diagnoza 172 Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD 10 zaburzenia centralnego przetwarzania słuchowego nie stanowią odrębnej jednostki chorobowej, ale są zespołem objawów wynikających z różnego typu zaburzeń w obrębie ośrodkowej części układu słuchowego (Urban 2015). Rozpoznanie dotyczy osób: w normie intelektualnej, z prawidłowym słuchem obwodowym,

173 Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach u których na plan pierwszy wysuwają się objawy słuchowe, np. trudności z rozumieniem mowy w obecności bodźców zakłócających, trudności z rozumieniem poleceń złożonych czy deficyty w koncentracji uwagi na słowie mówionym. Według ASHA ośrodkowe zaburzenia słuchu dotyczą nieprawidłowości w obszarze wyższych funkcji słuchowych, do których zaliczono: lokalizację źródła dźwięków, dyskryminację dźwięków, identyfikację wzorców dźwiękowych, czasowe aspekty słyszenia (w tym rozdzielczość czasową, percepcję kolejności dźwięków i maskowanie), rozumienie mowy w obecności dystraktorów i rozumienie mowy zniekształconej (ASHA 2005). W świetle współczesnej wiedzy CAPD rzadko występują w postaci izolowanej. Znacznie częściej towarzyszą innym problemom wieku rozwojowego takim jak zespół nadpobudliwości psychoruchowej, specyficzne zaburzenia czytania i pisania czy opóźniony rozwój mowy (Skoczylas i in. 2012b: 12). Dzieci z ośrodkowymi zaburzeniami słuchu nie stanowią jednorodnej grupy pacjentów, więc podczas diagnozy kluczowe jest wyznaczenie dominującego profilu zaburzeń. Wyróżnia się trzy podstawowe profile kliniczne ośrodkowych zaburzeń słuchu: zaburzenie słyszenia na poziomie fonologicznym, zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie, zaburzenia integracji słuchowo-wzrokowej (Senderski 2005: 47). U dzieci ze zdiagnozowanymi trudnościami wynikającymi z zaburzeń w obrębie centralnych procesów przetwarzania po ocenie dominującego profilu klinicznego należy podjąć rehabilitację umożliwiającą dziecku lepsze funkcjonowanie słuchowe i językowe. 3. Deficyt w zakresie dekodowania słuchowego zaburzenia słyszenia na poziomie fonologicznym Pośród trzech profili klinicznych zaburzeń centralnych procesów przetwarzania, najczęstszym są zaburzenie słyszenia na poziomie fonologicznym. W tym profilu podstawowymi deficytami są problemy z różnicowaniem fonemów, trudności z czytaniem i pisaniem. Współtowarzyszą mu równie często wady wymowy, pojawia się zubożenie słownika, a także ograniczone możliwości w zakresie budowania dłuższych wypowiedzi językowych (Senderski 2005). Podstawowymi ćwiczeniami, które stymulują funkcje słuchowe w tym profilu są: lokalizacja źródła dźwięków, różnicowanie głośności, długości i wysokości dźwięków, 173

174 logopedyczne nr 24 Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka rozróżnianie i rozpoznawanie dźwięków (np. dźwięki otoczenia), wskazywanie kolejności usłyszanych dźwięków, ćwiczenia pamięci słuchowej, ćwiczenia naśladowania melodii, ćwiczenia słuchu fonemowego, ćwiczenia rozdzielczości czasowej, ćwiczenia rytmizacyjne, dekodowanie fonetyczne (Senderski 2010c). 4. Zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie Kolejnym profilem klinicznym obejmującym około 30% wszystkich ośrodkowych zaburzeń słuchu są zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie. Charakteryzują go przede wszystkim trudności w rozumieniu mowy w niekorzystnych warunkach akustycznych, jak również mowy zniekształconej. Pojawiają się deficyty w uwadze słuchowej i w pamięci krótkotrwałej. Współistnieć może również zbyt mała lub zbyt duża przerzutność uwagi, a także ograniczona umiejętność selektywności dźwięków. Podstawowymi ćwiczeniami słuchowymi w tym profilu są: różnicowanie głośności, długości i wysokości dźwięków, różnicowanie i rozpoznawanie dźwięków otoczenia, wskazywanie kolejności usłyszanych dźwięków, ćwiczenia uwagi ukierunkowanej i rozproszonej, ćwiczenia rozumienia mowy w obecności bodźców zakłócających, ćwiczenia pamięci słuchowej i powtarzania słów w odpowiedniej kolejności (Senderski 2010c). 5. Zaburzenia integracji słuchowo-wzrokowej (deficyty prozodyczne) 174 Zaburzenia integracji słuchowo-wzrokowej obejmują około 20% wszystkich pacjentów z ośrodkowymi zaburzeniami słuchu. Charakteryzują je problemy w zakresie percepcji procesów czasowych [ ] obejmuje to odbiór i/lub przetwarzanie dwóch lub więcej bodźców słuchowych w określonej kolejności w czasie (Fuente, McPherson 2007: 69) oraz trudności z zadaniami wymagającymi współpracy obu półkul, takimi jak: czytanie, pisanie, rozumienie ze słuchu, taniec czy rysowanie. Występują również trudności w zakresie rozumienia i wy-

175 Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach korzystywania cech prozodycznych mowy (Senderski 2005). Stymulacja funkcji słuchowych istotna w tym profilu to: ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej, ćwiczenia uwagi słuchowej, ćwiczenia lokalizacji dźwięków, ćwiczenia słuchowe połączone z sekwencją ruchów, naśladowanie melodii, ćwiczenia korzystania z cech prozodycznych mowy (Senderski 2010c). 6. Stymulacja funkcji słuchowych W poniższej tabeli przedstawiamy podstawowy zestaw ćwiczeń stymulujących różne funkcje słuchowe we wszystkich trzech profilach klinicznych CAPD. Dobierając odpowiednie ćwiczenia podczas planowania terapii warto zwrócić uwagę na podstawowe deficyty w funkcjonowaniu słuchowym dziecka i określić wiodący profil kliniczny zaburzeń centralnego przetwarzania. Diagnoza głównego profilu klinicznego CAPD (oparta na baterii testów elektrofizjologicznych i behawioralnych) pomoże właściwie dobrać ćwiczenia do trudności występujących u konkretnego dziecka. Aby odpowiednio określić profil kliniczny należy poddać dziecko próbom, określonym powyżej jako trudności/problemy występujące w poszczególnych profilach. Ilościowe deficyty w konkretnych próbach wskażą wiodący (jak również współwystępujący) profil kliniczny. Planując terapię na podstawie poniższej tabeli należy wybierać ćwiczenia zgodnie z deficytami dziecka z zachowaniem zasady stopniowania trudności zarówno w stosunku do wieku dziecka, jak i do jego możliwości percepcyjnych. Aktualnie diagnozie pod kątem zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego poddawane są dzieci od 7. roku życia a więc w wieku szkolnym co pozwala nam na dobór ćwiczeń zgodnie z tą kategorią wiekową. Terapię rozpoczynamy jak najszybciej, dbając o odpowiednią współpracę z rodzicem/opiekunem dziecka, aby ćwiczenia były wykonywane systematycznie w środowisku domowym, a także szkolnym. Tabela 1. Postępowanie terapeutyczne ćwiczenia Rodzaj ćwiczenia Lokalizacja źródła dźwięku Przykłady Dziecko stoi na środku pomieszczenia z zasłoniętymi oczami i wysłuchuje dźwięków (np. odgłosy szeleszczenia papieru, klaśnięcia, tupnięcia, wymawianie imienia dziecka, dźwięki instrumentów) docierających z różnych stron pomieszczenia. Zadaniem dziecka jest wskazanie źródła usłyszanego dźwięku 175

176 logopedyczne nr 24 Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka 176 Różnicowanie dźwięków pod względem głośności Różnicowanie długości dźwięków Prezentacja sekwencji dwóch lub trzech dźwięków (w zależności od możliwości pamięci dziecka), dziecko opisuje dźwięki w usłyszanej sekwencji: głośny cichy głośny itp. Prezentacja dźwięku podstawowego i kolejnego, który dziecko ma ocenić w stosunku do podstawowego jako cichszy bądź głośniejszy Prezentacja sekwencji dwóch lub trzech dźwięków (w zależności od możliwości pamięci dziecka), dziecko opisuje dźwięki w usłyszanej sekwencji długi długi krótki itp. Prezentacja dźwięku podstawowego i kolejnego, który dziecko ma ocenić w stosunku do podstawowego jako dłuższy lub krótszy Różnicowanie wysokości dźwięków Prezentacja sekwencji dwóch lub trzech dźwięków (w zależności od możliwości pamięci dziecka), dziecko opisuje dźwięki w usłyszanej sekwencji niski wysoki niski itp. Prezentacja dźwięku podstawowego i kolejnego, który dziecko ma ocenić w stosunku do podstawowego jako wyższy lub niższy Różnicowanie i rozpoznawanie dźwięków otoczenia Powtarzanie słów w odpowiedniej kolejności Pamięć słuchowa Ćwiczenia pisania ze słuchu Naśladowanie melodii Słuch fonemowy umiejętność rozróżniania najmniejszych elementów składowych wyrazów, czyli fonemów (Styczek 1982) Prezentacja dwóch dźwięków otoczenia (takich samych i różnych) z podobnego zakresu częstotliwości, np.: szum morza szum wodospadu, dźwięk suszarki odgłos mycia zębów. Dziecko różnicuje, czy dźwięki były takie same, czy różne i nazywa usłyszane dźwięki w różnych sekwencjach. Rozpoznawanie pojedynczych dźwięków otoczenia, m.in. kapanie wody, gwizd czajnika, klakson i w sekwencjach, np. radio klakson dzwony. Wskazywanie dźwięków w odpowiedniej kolejności Terapeuta wymienia trzy i więcej słów (lub pseudowyrazów) zróżnicowanych trudnością, np.: dom parasol filiżanka; kwas czas typ; apom ulif ycek. Zwiększanie ilości słów zgodnie z zasadą stopniowania trudności Ćwiczenie powtarzania słów w odpowiedniej kolejności (j/w). Zapamiętywanie i powtarzanie zdań zróżnicowanych długością, np.: Ola ma parasol w czerwone kropki. Przyjeżdża do mnie jutro siostra mojej mamy. Ćwiczenia słuchania tekstu ze zrozumieniem. Powtarzanie prostych melodii. Nucenie bądź śpiewanie dwuwersowych fragmentów piosenek Ćwiczenia zwiększające świadomość fonologiczną dziecka i usprawnianie różnicowania słuchowego dźwięków mowy. Różnicowanie sylab, wyrazów i zdań zawierających głoski opozycyjne (ustne nosowe, dźwięczne bezdźwięczne, twarde miękkie, różniące się stopniem zbliżenia narządów mowy i miejscem artykulacji). Wyszukiwanie w prezentowanym na drodze słuchowej materiale konkretnej głoski. Tworzenie wyrazów na podstawie podanej sylaby, następnie głoski nagłosowej. Wybór poprawnej realizacji artykulacyjnej wyrazu, np.: galaretka garaletka; czapka szapka. Praca ze zmodyfikowanymi komputerowo sylabami z wydłużonym czasem trwania głosek w celu poprawy przetwarzania dźwięków mowy

177 Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach Rozdzielczość czasowa Ćwiczenia rytmizujące Ćwiczenia uwagi ukierunkowanej i rozproszonej Ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej Ćwiczenia rozumienia mowy w obecności bodźców zakłócających Ćwiczenia wykorzystywania cech prozodycznych mowy Umiejętność dostrzegania przerwy lub jej braku w usłyszanym dźwięku jednostajnym, np.: dźwięki zabawkowego pianina, samogłoski, głoski szczelinowe. Umiejętność dostrzegania liczby usłyszanych sygnałów akustycznych, pochodzących z tego samego źródła Różnicowanie rytmów (taki sam inny) zaprezentowanych przez terapeutę. Naśladowanie rytmu zaprezentowanego przez terapeutę. Ćwiczenia można wykonywać zarówno na dźwiękach niewerbalnych, jak i werbalnych. Ćwiczenia wyklaskiwania rytmu do śpiewanej piosenki Dziecko siedzi między dwiema osobami nie obserwując ich twarzy. Rodzic i terapeuta odczytują naprzemian wyrazy, zadaniem dziecka jest powtórzenie w tej samej kolejności wyrazów odczytywanych przez wcześniej wybraną osobę (raz z prawej, raz z lewej strony). Rodzic i terapeuta odczytują jednocześnie wyrazy, zadaniem dziecka jest powtórzenie w tej samej kolejności wyrazów odczytywanych przez wcześniej wybraną osobę (raz z prawej, raz z lewej strony). Rodzic i terapeuta odczytują jednocześnie wyrazy, zadaniem dziecka jest powtórzenie wszystkich zapamiętanych wyrazów Ćwiczenia analizy i syntezy słuchowej podział wyrazu na sylaby lub głoski, np. pa ra sol / p a r a s o l. Łączenie usłyszanych sylab lub głosek w słowo. Liczenie wyrazów w zdaniu. Budowanie zdania na podstawie usłyszanych wyrazów. Porządkowanie usłyszanych 3 4 wyrazów w kolejności od najkrótszego do najdłuższego bądź odwrotnie Powtarzanie usłyszanych słów lub zdań w obecności niewerbalnych dystraktorów słuchowych (szelest, muzyka, tupanie itp.). Powtarzanie usłyszanych słów lub zdań w obecności werbalnych bodźców zakłócających, takich jak: odczytywany tekst, odczytywane wyrazy i zdania, szum kawiarniany Terapeuta odczytuje to samo zdanie ze zmienną lub taką samą intonacją (pytającą, rozkazującą, oznajmującą), zadaniem dziecka jest określenie, czy sposób wypowiadania zdań był taki sam, czy różny. Terapeuta prezentuje zdanie w konkretnej intonacji, zadaniem dziecka jest powtórzenie zdania w tej samej intonacji. Dziecko odczytuje zdanie zgodnie z wcześniejszą instrukcją (przeczytaj zdanie w formie pytającej; oznajmującej; rozkazującej; głosem poważnym; smutnym; wesołym). Odczytywanie segmentu tekstu z uwzględnieniem odpowiedniej intonacji 177

178 logopedyczne nr 24 Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka Ćwiczenia słuchowe połączone z sekwencją ruchów Dekodowanie fonetyczne Ćwiczenia naśladowania ruchów do śpiewanej piosenki. Łączenie dźwięku z konkretnych ruchem, np.: gdy usłyszysz dzwonek pomachaj prawą rękę, gdy cymbałki tupnij lewą nogą, gdy flet klaśnij w dłonie. Następnie dźwięki podawane są w różnych sekwencjach, dziecko zapamiętuje i przyporządkowuje dźwiękom odpowiednie ruchy Uzupełnianie luk w tekście określonymi słowami, sylabami lub pojedynczymi fonemami. Na początku wykorzystuje się znany materiał, np.: wiersze, teksty piosenek. Uzupełnianie luk w wyrazie. Dobieranie nazwy rymującej się z wcześniej prezentowanym słowem. Wysłuchiwanie i odkodowanie prawidłowej nazwy wyrazu z przestawionymi sylabami, np.: sło krzes, ra sol pa. Terapeuta odczytuje wyraz z podziałem na sylaby, a w wersji trudniejszej bez podziału na sylaby Źródło: Na podstawie: (Senderski 2005; Senderski 2010c; Fuente, McPershon 2007) oraz własnych doświadczeń w pracy z dziećmi. 7. Podsumowanie 178 Efektywność terapii w dużej mierze uwarunkowana jest systematycznością ćwiczeń, ale również poziomem zaburzenia, a także ewentualnymi współwystępującymi zaburzeniami. Odpowiednio wcześnie zdiagnozowany problem oraz podjęte kroki terapeutyczne dają szanse na zdecydowane zmniejszenie deficytów występujących w uwadze słuchowej dziecka. Podczas terapii warto również zastanowić się nad stymulacjami wspomagającymi, np.: SAPL za pomocą metody Alfreda Tomatisa, IAS Kjelda Johansena oraz SPPS (stymulacja polimodalnej percepcji sensorycznej), metodą Freda Warnkego. Dodatkowo u dzieci ze znacznymi deficytami w odbiorze dźwięków w obecności bodźców zakłócających i w hałasie można zastosować cyfrowe systemy wspomagające słyszenie. Niniejszy artykuł nie wyczerpuje tematu dotyczącego postępowania terapeutycznego z dzieckiem z zaburzeniami centralnego przetwarzania słuchowego. Stanowi jedynie swego rodzaju kierunek, który można wykorzystać podczas planowania terapii. Celem uzyskiwania coraz lepszych efektów terapeutycznych, konieczne wydaje się podjęcie badań dotyczących odpowiedniego planowania terapii u dzieci z zaburzonymi wyższymi funkcjami słuchowymi. Warto zastanowić się nad efektywnością podejmowanych działań i nad stałą ich modyfikacją dostosowaną bezpośrednio do zaburzeń i trudności występujących u konkretnego dziecka.

179 Stymulacja funkcji słuchowych w zaburzeniach Bibliografia ASHA, 2005, Central Auditory Processing Disorders The Role of Audiologist, Rockville, Maryland. Fuente A., McPherson B., 2007, Ośrodkowe procesy przetwarzania słuchowego: wprowadzenie i opis testów możliwych do zastosowania u pacjentów polskojęzycznych, Otolaryngologia, t. 6, nr 2, s Senderski A., 2005, Centralne zaburzenia słuchu [w:] J. Szuchnik i in., Program pracy z dziećmi z wadą słuchu lub zagrożonymi wadą słuchu w ramach wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (0 6 lat). Poradnik dla nauczycieli i terapeutów, MENiS, Warszawa, s Senderski A., 2010a, Ośrodkowe zaburzenia słuchu (I), Słyszę, nr 4/114, s Senderski A., 2010b, Ośrodkowe zaburzenia słuchu (II), Słyszę, nr 5/115, s Senderski A., 2010c, Ośrodkowe zaburzenia słuchu (III), Słyszę, nr 6/116, s Skoczylas A., Cieśla K., Kurkowski Z.M., Czajka N., Skarżyński H., 2012a, Diagnoza i terapia osób z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego w Polsce, Nowa Audiofonologia, vol. 1, nr 3, s Skoczylas A., Lewandowska M., Pluta A., Kurkowski Z.M., Skarżyński H., 2012b, Ośrodkowe zaburzenia słuchu wskazówki diagnostyczne i propozycje terapii, Nowa Audiofonologia, vol. 1, nr 1, s Styczek I., 1982, Badanie i kształtowanie słuchu fonematycznego, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Urban I., Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego a neuropatia słuchowa diagnostyka różnicowa, Wystąpienie ustne. Ogólnopolska konferencja szkoleniowa, pt.: Dziecko-uczeń z zaburzonym słuchem centralnym i neuropatią słuchową, organizowana przez: F.H.U. E-Duko, Poradnia Neurologopedyczna Centrum Diagnozy i Terapii Edulogmed, Jastrzębie-Zdrój, dn

180

181 Kamila Szpyra logopeda, doktorantka Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Wodzisławiu Śląskim Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później Streszczenie: Artykuł pozwala w nieco inny sposób spojrzeć na problem mózgowego porażenia dziecięcego. Autorka opisuje w nim historię swojego życia i tym samym pokazuje, że chorobę da się oswoić, a nawet polubić. Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, prawdziwa historia, przyszłość, nadzieja. Summary: The article allows in a slightly different way to look at the problem of cerebral palsy. The author describes the story of her life and thus shows that the disease can be tamed and even like it. Keywords: cerebral palsy, true story, future, hope. 1. Wprowadzenie Niniejszy artykuł nie będzie typową publikacją naukową poświęconą mózgowemu porażeniu dziecięcemu 1. Ktoś może zapytać, dlaczego? Zarzucić mi brak profesjonalizmu. Ja jednak jestem przekonana, że w przypadku m.p.dz. zbyt mało mówi się właśnie o prawdziwym, szarym obliczu rzeczywistości chorego, o tym, jak naprawdę wygląda jego codzienność. Dlatego też postaram się 1 Niniejszy artykuł zawiera obszerne fragmenty mojej pracy dyplomowej pisanej na Studiach Podyplomowych Kwalifikacyjnych Logopedii i Medialnej Emisji Głosu pod kierunkiem Pani dr Olgi Przybyli. Praca nosiła tytuł: Mózgowe porażenie dziecięce stadia przypadków dorosłych dzieci. 181

182 logopedyczne nr 24 Kamila Szpyra opowiedzieć historię dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym 20 lat później. Moją historię. Mam nadzieję, że pozwoli ona obalić pewne funkcjonujące stereotypy, pokaże, że osoba chora, mimo pewnych ograniczeń, może czerpać z życia pełnymi garściami i osiągać sukcesy. 2. Chwila obecna Dziś mogę śmiało powiedzieć, że jestem bardzo szczęśliwym i spełnionym człowiekiem, a fakt, że poruszam się na wózku inwalidzkim zupełnie mi nie ciąży. Ktoś może nie uwierzyć, ale taka właśnie jest prawda. Od zawsze bardzo spokojnie podchodziłam do tematu niepełnosprawności, traktowałam ją jako coś normalnego, żartowałam z niej i nadal to robię. Myślę, że taka postawa wiąże się z tym, iż jestem niepełnosprawna od urodzenia i po prostu nie poznałam innego życia. Zawsze powtarzam, że w o wiele gorszej sytuacji są osoby, które wiedzą, co straciły, np. po wypadkach. Dla mnie wózek nie jest balastem, jest raczej moimi nogami, tym, czym dla kogoś jest nowy samochód. Zawsze bardzo się cieszę, gdy mogę wybrać lepszy model i denerwuję, gdy przypadkiem zarysuję swój pojazd. Jak już wspomniałam, mam wrażenie, że obecnie jest mój czas. Skończyłam dwadzieścia sześć lat i robię wszystko to, o czym od dawna marzyłam. Mam nadzieję, że nie zapeszę, ale spełniam się jako nauczyciel i rozwijam jako doktorantka. W obu tych dziedzinach m.p.dz. nie ma znaczenia, liczy się bowiem to, co mam w głowie, a nie to, w jaki sposób się przemieszczam. Piszę o tym nie po to, by się chwalić, ale po to, by dać nadzieję. W mojej chorobie to właśnie ona jest najważniejsza, daje siłę do walki i pozwala podejmować kolejne wyzwania. Mam nadzieję, że ten artykuł obudzi nadzieję choć w jednej osobie i tym samym przestanie być tylko czczą pisaniną. Chciałabym trafić zarówno do osób ze zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym, jak i do rodziców dzieci chorych, którzy są dopiero na początku tej trudnej, ale na pewno nie bezowocnej drogi. Muszę zatem wrócić do swoich początków, tylko w ten sposób mogę pokazać, jak żmudną pracę wykonali moi rodzice. Tylko dzięki nim, ich pomocy i zaangażowaniu jestem obecnie w tym miejscu. 3. Trudne dobrego początki, czyli poród, pierwsze objawy i diagnoza 182 Urodziłam się 6 sierpnia 1989 r., trzy miesiące przed terminem. Ważyłam 1,5 kg i mierzyłam 45 cm. Wkrótce po porodzie mój stan ogólny jeszcze się po-

183 Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później gorszył i lekarze przygotowywali rodziców na różne scenariusze. Dziś z perspektywy czasu myślę, że nigdy nie chciałabym czuć tego, co oni w tamtej chwili. Ich ból dodatkowo potęgował fakt, iż niecały rok wcześniej, bo we wrześniu 1988 r., w podobny sposób stracili pierwsze dziecko. Marianek urodził się w 5. miesiącu i jego nie udało się uratować. Kolejna ciąża, co podkreśla moja mama, była dla niej swoistą formą terapii. Pozwalała nie myśleć o stracie i pomogła wyjść z depresji. Nikt nie mógł wtedy przewidzieć, że moje życie również stanie pod znakiem zapytania. W tych okolicznościach najbardziej bolał jednak fakt, że chwila, która powinna być najszczęśliwszą, stała się tą najtrudniejszą. Mimo nikłych szans na przeżycie od początku walczyłam. Walczyłam z żółtaczką, spadkiem masy ciała i lekarzami, którzy nie do końca wierzyli, że mi się uda. Udało się. Po 41. dniach w inkubatorze, 16 września 1989 r. wypisano mnie do domu. Jednocześnie moi rodzice nie zostali poinformowani o żadnych nieprawidłowościach czy możliwych komplikacjach, w książeczce zdrowia odnotowano jedynie, że cierpię na zeza zbieżnego, byli więc przekonani, że zabierają do domu zdrowe dziecko. Nie mogli wiedzieć, że jest to zaledwie początek naszej wspólnej batalii, batalii o moje zdrowie i godne życie. Pierwsze niepokojące objawy pojawiły się w 7. miesiącu życia. Mama zauważyła, że mój rozwój ruchowy jest znacznie opóźniony. Przede wszystkim niepokoił ją fakt, że nie sięgałam po zabawki czy inne przedmioty, nie potrafiłam również ich utrzymać. Mama wspomina, że bardzo często leżałam z rączkami zaciśniętymi w piąstki, dziś wiem, że był to pierwszy objaw spastyki. Kolejnym symptomem był bardzo silny kręcz i to właśnie on zainicjował wędrówkę po kolejnych lekarzach. Mama udała się ze mną do Pani, która specjalizowała się w masażach i nastawianiu kości. Miała nadzieję, że ta forma terapii zniweluje mój przykurcz szyjny. Nie otrzymała pomocy, otrzymała natomiast potwierdzenie, że jej przypuszczenia są słuszne i mój rozwój rzeczywiście nie przebiega w prawidłowy sposób. Po tak niepokojącej opinii rodzice udali się do Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego dla Dzieci w Jastrzębiu-Zdroju. Tam otrzymali ostateczną diagnozę mózgowe porażenie dziecięce, postać tetraplegiczna, która wiąże się z zajęciem symetrycznym czterech kończyn i dobrym stanem psychicznym (Michałowicz 1993: 17). Michałowicz w publikacji Mózgowe porażenie dziecięce prezentuje klasyfikację stworzoną przez Zofię Madejską. Badaczka scharakteryzowała w niej: postać hemiplegiczną, diplegiczną triplegiczną, obustronną hemiplegiczną oraz wspomnianą już tetraplegiczną (Madejska 1974, za: Michałowicz 1993). Stanisław Siwek pisze, że [ ] mózgowe porażenie dziecięce jest terminem medycznym oznaczającym występowanie u dziecka zaburzeń neuromotorycznych spowodowanych nieprawidłowym rozwojem mózgu, uszkodzeniem mózgu 183

184 logopedyczne nr 24 Kamila Szpyra 184 lub zaburzeniem jego funkcji. Zaburzenie to może powstać: przed porodem w okresie prenatalnym, okołoporodowym perynatalnym lub postnatalnym utożsamianym z okresem wczesnego dzieciństwa (do trzeciego roku życia) (2011: 90). Przywołana definicja jest zaledwie jedną z wielu powstałych. Nie zdecydowałam się zaprezentować mnogości odmian i klasyfikacji, ponieważ zależy mi przede wszystkim na uświadomieniu, że za tymi wszystkimi mądrymi słowami, za diagnozą zawsze stoi dziecko, które w przyszłości będzie musiało zmierzyć się z wieloma wyzwaniami i przeciwnościami losu. Istotne jest, by w tej sytuacji pamiętać, iż ono nadal się rozwija. Maria Król (2010: 21) podkreśla, że [ ] w uszkodzonym mózgu dziecka odbywa się dojrzewanie i kontynuacja procesu genetycznego mimo uszkodzenia. Dziecko rozwija się, choć przeważnie w innym tempie i w inny sposób niż dziecko bez uszkodzenia. Diagnoza, tak jak ma to miejsce w większości przypadków, zmieniła całe dotychczasowe życie mojej rodziny, przewartościowała wszystko. W tamtym okresie najważniejsza była rehabilitacja, dziś z perspektywy czasu myślę, że spełniała ona dwie funkcje. Po pierwsze znacznie rozwijała moje umiejętności ruchowe, dając szanse na samodzielność w dorosłym życiu. Dla moich rodziców była natomiast psychologiczną formą terapii. Codzienne ćwiczenia i małe sukcesy nie pozwoliły im się załamać, dawały nadzieję, że będzie dobrze i że mózgowe porażenie dziecięce to wcale nie musi być wyrok czy tragedia. W tym miejscu chciałabym podziękować im za to, że choroba nie zabrała mi dzieciństwa. Mimo wielu zabiegów i ciężkiej rehabilitacji w domu zawsze byłam tylko dzieckiem, może z tą drobną różnicą, że zamiast bawić się lalkami Barbie, bawiłam się w ćwiczenia, zakładałam prądy i robiłam masaż. W tamtym okresie ćwiczono ze mną za pomocą różnych metod m.in. Václava Vojty czy Berty i Karela Bobathów. Metoda Vojty [ ] nawiązuje do mechanizmu pełzania i zawiera w sobie zestaw ćwiczeń wywołujących odruchy pełzania i obracania. Założeniem metody jest torowanie, czyli pobudzanie pól koordynacyjnych w o.u.n., w celu utrwalenia prawidłowego ruchu. W technikach metody pojawia się stabilizacja takich ułożeń dziecka, by podczas ćwiczeń poszczególna kończyna lub głowa pozostawała wolna, wykonując oczekiwany ruch. Stąd w czasie zajęć z dzieckiem stosuje się różnego rodzaju uciski i opory i uzyskuje się w ten sposób odpowiednie ruchy. Za zakończenie usprawniania metodą Vojty przyjmuje się osiągnięcie przez dziecko stanu, w którym nastąpi u niego prawidłowe pełzanie i początek prawidłowego raczkowania (Zabłocki 1998: 59 60). Metoda Bobathów z kolei opiera się na poglądzie, że [ ] cała działalność ruchowa polega na odruchach i podczas jej kształtowania, jedne odruchy ustępują miejsca innym. W usprawnianiu zaleca się stosowanie ułożeń hamujących.

185 Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później Stanowi to formę zwalczania i kontroli nieprawidłowego napięcia mięśni, z którym wiąże się nieprawidłowy wzorzec mięśniowy. Podczas zajęć usprawniających, dziecko wspierane przez terapeutę, samodzielnie wykonuje ruchy. Technikę usprawniania w metodzie Bobathów ułatwiają trzy sfery wspomagania, umożliwiające kształtowanie automatycznych ruchów czynnych. Do sfer wspomagania zalicza się: technikę usprawniania przez głowę, wspomaganie za obręcz kończyny górnej, wspomaganie za obręcz kończyn dolnych (Zabłocki 1998: 50 51). Moja terapia nie ograniczała się jednak wyłącznie do rehabilitacji. W wieku trzech lat przebyłam operację podcięcia ścięgien Achillesa i przywodzicieli, miała ona zmniejszyć moją spastyczność i przykurcze w kolanach, a także spowodować, że przy wspomaganym chodzeniu przestanę chodzić na palcach. W tym samym roku rozpoczęłam również przyjmowanie zastrzyków z grasicą i cerebrolizyną, terapia trwała dwa lata. Cerebrolizyna [ ] jest mieszaniną peptydów uzyskiwaną z białek strukturalnych mózgu świni. Pobudza ona różnicowanie komórek, wspomaga czynność komórek nerwowych, działa ochronnie i pobudza procesy naprawcze [Indeks leków Medycyny Praktycznej 2005]. 4. Trudny wybór Rehabilitacja stała się moją codziennością. W pierwszym roku po diagnozie byłam rehabilitowana dwa razy dziennie. Do czasu rozpoczęcia szkoły podstawowej ćwiczenia odbywały się pięć razy w tygodniu. Później ich ilość, ze względu na trudne do pogodzenia obowiązki, zmalała do trzech i dwóch razy w tygodniu. Ktoś może zarzucić mi lenistwo, ja jednak po dziewiętnastu latach nieustannej terapii musiałam wybrać. Wiedziałam, że nie dam już rady pogodzić studiów i ćwiczeń. Chciałam w pełni oddać się nauce, czułam, że to właśnie ona jest moją szansą. Wykształcenie sprawiło, że moja niepełnosprawność przestała mieć jakiekolwiek znaczenie. Wózek w najmniejszym nawet stopniu nie ogranicza mnie w mojej pracy zawodowej. Nigdy nie miał także znaczenia dla moich sprawnych przyjaciół. Ostatnio jedna z moich wieloletnich przyjaciółek powiedziała, że dla niej zawsze byłam sprawną dziewczyną, która nie umiała chodzić. W tym miejscu chciałabym jednak podkreślić, że gabinet rehabilitacji, mimo iż w pewnym momencie życia zrezygnowałam z ćwiczeń, zawsze był moim drugim domem. Rehabilitantki, a szczególnie Pani Ala, były moimi ciociami i drugimi mamami. Nie ma słów, którymi mogłabym wyrazić swoją wdzięczność, mam wrażenie, że zwykłe dziękuję to w tym przypadku stanowczo za mało. Pani Alu, Pani wie, że tak naprawdę, ćwiczyłam tylko z Panią i dla Pani. Bardzo dziękuję 185

186 logopedyczne nr 24 Kamila Szpyra za wszystko, co Pani dla mnie zrobiła i przepraszam, jeżeli kiedykolwiek Panią zawiodłam. Teraz znowu poprosiłam o pomoc rehabilitantów. Pisząc teraz mam na myśli moment, w którym moje życie się ustabilizowało i weszło na właściwe tory. Myślę, że wpływ na to ma również fakt, iż w końcu dojrzałam i zrozumiałam, że tylko systematyczna terapia pozwoli mi uzyskać taki poziom samodzielności, o jakim marzę. Robię to przede wszystkim dla siebie, ale także dla tych, którzy pomagają mi na co dzień. Chcę być sprawna na tyle, na ile jest to możliwe. Jestem przekonana, że otworzy to przede mną nowe możliwości i pozwoli wejść w nowe role. W przyszłości pragnę zostać mamą i to właśnie dla dobra mojej przyszłej rodziny muszę dbać o swoje zdrowie i robić wszystko, by poprawić swój stan. Nie myślę oczywiście o wstaniu z wózka i samodzielnym chodzeniu, a raczej o takich prozaicznych czynnościach, jak na przykład dłuższe stanie, chodzenie przy balkoniku czy o kulach. 5. Czas do szkoły, czyli walka o prawo do nauki 186 Czas szkolny, a właściwie ten, który większości dzieciom kojarzy się z kompletowaniem ostatnich, brakujących elementów wyprawki, mnie kojarzy się z kolejną, heroiczną walką moich rodziców, a szczególnie mamy. Tym razem jednak nie walczyła ona o moją sprawność, lecz o prawo do nauki. Wszystko rozpoczęło się bardzo niewinnie, w chwili, gdy miałam rozpocząć naukę w pierwszej klasie szkoły podstawowej. Wówczas okazało się, że większość osób uważa, iż nie poradzę sobie w normalnej placówce. Władze szkoły sugerowały, by umieścić mnie w szkole specjalnej lub w klasie integracyjnej. Ich decyzji nie zmieniła nawet pozytywna opinia z poradni psychologiczno-pedagogicznej. To, że ostatecznie rozpoczęłam naukę wraz ze zdrowymi rówieśnikami zawdzięczam mamie i jej interwencji w Ministerstwie Edukacji. Czas mojej edukacji wspominam bardzo pozytywnie. Oczywiście, jak każde dziecko zmagałam się z pewnymi trudnościami. Pamiętam przede wszystkim to, jak uczyłam się pisać. Opanowanie tej umiejętności, ze względu na niesprawność prawej ręki i ograniczoną sprawność lewej, wymagało ode mnie wielu poświęceń i samozaparcia. Do dziś wspominamy w domu wieczory, kiedy to siedziałam z rodzicami w kuchni i mozolnie przepisywałam zadane przez nich fragmenty tekstów, jednocześnie bardzo się przy tym buntując. Najczęściej wybuchałam w momentach, gdy twierdzili, iż za mało się staram i kazali zaczynać wszystko od początku. Dziś wiem, że piszę czytelnie tylko dzięki tej ich wymagającej stronie charakteru. Myślę, że gdyby wtedy mi odpuścili i nie wymagali więcej, byłabym

187 Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później zupełnie inna. Wówczas nienawidziłam również czytania. Teraz, gdy jestem polonistką i dosłownie połykam kolejne książki, wydaje mi się to śmieszne, ale wtedy rzeczywiście tak było. Wszystko zmieniło się dopiero za sprawą Ani z Zielonego Wzgórza i Harry ego Pottera. To dzięki tym tytułom złapałam bakcyla i jak się później okazało, znalazłam także własną drogę w życiu. Szkoła miała na mnie duży wpływ, mogę nawet zaryzykować stwierdzenie, że mnie ukształtowała. Nauka stała się moją pasją. Jest polem, na którym udowadniam wszystkim niedowiarkom, że jestem tak samo dobra jak oni, a nawet lepsza. W tym miejscu bardzo przepraszam za całkowity brak skromności, ale nie potrafię tego inaczej wyrazić. Moja miłość do szkoły ewoluowała, kiedyś byłam dobrą uczennicą, dziś staram się być dobrą nauczycielką i doktorantką. Chcę w ten sposób podziękować tym wszystkim wspaniałym pedagogom, którzy kiedyś uwierzyli we mnie. 6. Logopedia, czyli mój sposób na pomaganie Logopedia jest kolejną, obok filologii, dziedziną, w której się realizuję. Jest również sporą niespodzianką w moim życiu. Bardzo długo byłam bowiem przekonana, że moja choroba i typowe dla niej zaburzenia mowy uniemożliwią mi wykonywanie tego zawodu. Mimo to zawsze z przyjemnością chodziłam na wykłady i ćwiczenia poświęcone tej tematyce. Wszystko zmieniło się w chwili, gdy moja przyjaciółka Monika zaczęła namawiać mnie na wspólne podjęcie studiów podyplomowych na tym kierunku. Długo się wzbraniałam, tłumacząc jej, iż zapewne sobie nie poradzę. Jednak ona się uparła. Twierdziła, że mam paranoję i że ona nie słyszy u mnie żadnych nieprawidłowości. Aby rozwiać moje obawy zabrała mnie na rozmowę do Pani dr Katarzyny Węsierskiej, która stwierdziła, iż nie ma żadnych przeciwskazań, bym mogła pracować jako logopeda. Jej opinię, ponieważ ciągle miałam wątpliwości, potwierdziło jeszcze wielu specjalistów. Okazało się zatem, że Monika miała rację i w tym miejscu należą się jej ogromne podziękowania. Tak jak pisałam już wcześniej, zawsze mogę liczyć na pomoc, logopedia jest natomiast obszarem, w którym to ja pomagam. Jest moim sposobem na to, by spróbować oddać dobro i wsparcie, które otrzymałam i nadal otrzymuje. W logopedii wspaniałe jest to, że nasza praca rzeczywiście wpływa na życie ludzi. Po zakończonej terapii jego jakość znacząco się poprawia. Moim nadrzędnym celem, co chyba nie będzie zaskakujące, jest pomoc osobom ciepiącym na to samo, co ja. Chcę wykorzystać fakt, iż ominęły mnie zaburzenia artykulacji typowe dla m.p.dz. i pracować z ludźmi, którzy nie mieli 187

188 logopedyczne nr 24 Kamila Szpyra tyle szczęścia. Mam nadzieję, że moja przyszła praca doktorska pozwoli mi zająć się problemem, który dotychczas nie był szeroko omawiany w literaturze. Chciałabym się skupić na osobach dorosłych ze zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym. Ów temat wydaje się być zmarginalizowany. Badacze skupiają się raczej na innych kwestiach. Mirosław Michalik (2012) omawia skutki opóźnienia rozwoju mowy lub jej niewykształcenia w mózgowym porażeniu dziecięcym, Magdalena Cholewa, Dorota Otapowicz, Krzysztof Sendrowski i Aleksander Waś w artykule Rozwój mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym a występowanie upośledzenia umysłowego (2011) dokonują z kolei oceny rozwoju mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym w zależności od poziomu rozwoju umysłowego. Urszula Mirecka (2012; 2013a; 2013b) pisze o wpływie sprawności kinestetyczno-ruchowej aparatu mowy na jakość artykulacji, o dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym oraz o sposobie programowania terapii w jej przypadku, Iwona Michalak-Widera (2012) natomiast o pracy emisyjnej z młodzieżą z m.p.dz. i obniżoną sprawnością intelektualną w stopniu lekkim, a Ewa Boksa, Agata Michalska, Janusz Wendorff i Paweł Jakub Wiktor (2012) o jakości życia dzieci i młodzieży z mózgowym porażeniem dziecięcym i niepełnosprawnością intelektualną. Podczas analizy dostępnego materiału (2011/2012/2013) zorientowałam się, że wszystko, co dotychczas napisano na temat m.p.dz. dotyczy dzieci oraz młodzieży. Zupełnie zapomniano o dorosłych, którzy kiedyś przecież także byli dziećmi i mimo upływu lat nadal muszą mierzyć się z wieloma problemami. Mam nadzieję to zmienić. Myślę, że bardzo pomoże mi fakt, iż sama jestem takim dorosłym. 7. Czas nie zawsze leczy rany, czyli niepełnosprawność dziecka oczami rodziców 188 Wcześniej pisałam o tym, że jestem w pełni pogodzona z moją chorobą, teraz chciałabym jednak przedstawić nieco inny punkt widzenia i skupić się na tym, co w tej sytuacji czują moi rodzice. W moim przekonaniu to właśnie oni są w najgorszym położeniu, muszą się bowiem pogodzić z faktem, że ich dziecko nigdy nie doświadczy pewnych rzeczy. Rodzice, słysząc diagnozę, byli bardzo młodymi ludźmi, mieli 20 i 21 lat. Jak sami wspominają, wówczas nie wiedzieli do końca, z czym wiąże się ta choroba. Należy pamiętać, że 26 lat temu realia były inne. Lekarze o m.p.dz. wypowiadali się bardzo lakonicznie, zalecali rehabilitacje i ciągłą obserwację. Ich niewiedza, co wiem z perspektywy czasu, okazała się zbawienna. Dlaczego? Ponieważ moi

189 Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym dwadzieścia lat później rodzice dzięki temu nie przestraszyli się i cały czas byli przekonani, że jestem w stanie wiele osiągnąć. Wychowywali i rehabilitowali mnie bardzo intuicyjnie. Byli również dość wymagający, nie pozwalali, by choroba stała się moją wymówką. W domu od zawsze miałam obowiązki, nikt się nade mną, kolokwialnie mówiąc nie trząsł i nie przybiegał z pomocą w każdej sytuacji. Mama i tata bardzo dużą wagę przywiązywali także do mojej edukacji, zawsze powtarzali, że muszę się uczyć, ponieważ nigdy nie będę mogła pracować fizycznie. Najważniejsze jest jednak to, że nie trzymali mnie pod kloszem. Bardzo szybko usłyszałam od nich, że prawdopodobnie nie będę chodzić i w związku z tym muszę pracować ciężej od innych. Rodzice nigdy nie użyli mojej niepełnosprawności jako argumentu w dyskusji. Nie usłyszałam od nich: ty nie możesz, bo jesteś chora, a raczej: możesz mieć z tym problem, ale my Ci pomożemy. To, co teraz robię, nie byłoby możliwe, gdyby nie ta pomoc. Mogę liczyć dosłownie na wszystkich, począwszy od rodziców, a skończywszy na chłopaku mojej siostry. Moja niepełnosprawność nie jest w naszym domu tematem tabu, rozmawiamy o niej i żartujemy z niej, nie sądzę jednak, by moi rodzice pogodzili się z faktem, iż jestem na wózku. Na co dzień oczywiście tego nie okazują, emocje puszczają jedynie w pewnych momentach. Płaczącego tatę widzę tylko w Wigilię, mamę natomiast najbardziej rozczula widok moich zdrowych rówieśników, dziewczyn na obcasach tańczących w dyskotece czy kroczących nawą do ślubu, wówczas bowiem uświadamia sobie, jak dużo tracę. Ich zachowania pokazują, że choroby dziecka nie można zaakceptować i że zawsze czeka się na cud bądź iskierkę nadziei. 8. Podsumowanie Mam nadzieję, że ten artykuł będzie właśnie taką iskierką nadziei. Pokaże chorującym dzieciom i dorosłym, a także ich rodzicom, że mózgowe porażenie dziecięce nie musi być wyrokiem, może być natomiast szansą. Szansą na nieco inne, ale i tak bardzo szczęśliwe życie. Bibliografia Boksa E., Michalska A., Wendorff J., Wiktor P.J., 2012, Jakość życia dzieci i młodzieży z mózgowym porażeniem dziecięcym i niepełnosprawnością intelektualną. Wybrane uwarunkowania społeczno-demograficzne, Neurologia Dziecięca, vol. 21, nr 42, s

190 logopedyczne nr 24 Kamila Szpyra Cholewa M., Otapowicz D., Sendrowski K., Waś A., 2011, Rozwój mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym a występowanie upośledzenia umysłowego, Neurologia Dziecięca, vol. 20, nr 41, s Indeks leków Medycyny Praktycznej, 2005, ( ). Król M., 2010, Mózgowe porażenie dziecięce, Harmonia, Gdańsk. Majewska Z., 1974, Klasyfikacja spastycznej postaci mózgowego porażenia dziecięcego, Neurologia i Neurochirurgia Polska, vol. 8(1), s Michalak-Widera I., 2012, Praca emisyjna z młodzieżą z mózgowym porażeniem dziecięcym i obniżoną sprawnością intelektualną w stopniu lekkim, Forum Logopedyczne, nr 20, s Michalik M., 2012, Skutki opóźnienia rozwoju mowy lub jej niewykształcenia w mózgowym porażeniu dziecięcym (ujęcie pozajęzykowe i fenomenologiczno-egzystencjalne), Forum Logopedyczne, nr 20, s Michałowicz R., 1993, Mózgowe porażenie dziecięce, Państwowe Zakłady Wydawnictw Lekarskich, Warszawa. Mirecka U., 2012, Programowanie terapii logopedycznej w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym, Forum Logopedyczne, nr 20, s Mirecka U.,2013a, Artykulacja a sprawność kinestetyczno-ruchowa aparatu mowy w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym badania eksperymentalne, Forum Logopedyczne, nr 21, s Mirecka U., 2013b, Dyzartria w mózgowym porażeniu dziecięcym, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Siwek S., 2011, Mózgowe porażenie dziecięce [w:] Neuropsychologia kliniczna dziecka, red. A. Borkowska, Ł. Domańska, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Zabłocki K.J., 1998, Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii, Wydawnictwo Żak, Warszawa. 190

191 SPRAWOZDANIA

192

193 Iwona Bijak sekretarz oddziału Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w 2015 r. ZARZĄD: dr Joanna Trzaskalik przewodnicząca, mgr Lilianna Cader zastępca, mgr Iwona Bijak sekretarz, mgr Magdalena Ławecka członek Zarządu, mgr Julia Pyttel członek Zarządu. KOMISJA REWIZYJNA: mgr Krzysztof Bieniek, mgr Agata Laszczyńska, mgr Martyna Polczyk. SIEDZIBA: Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda Mysłowice ul. Powstańców

194 logopedyczne nr 24 Iwona Bijak 1. Sprawy formalne Liczba członków: 165. Zmiany: 30 maja 2015 r. na walnym zebraniu członków wybrano nowy, 5-osobowy Zarząd Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego na kadencję Zmianie uległa również siedziba Zarządu Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego i od r. mieści się w budynku Górnośląskiej Wyższej Szkoły Pedagogicznej im. Kardynała Augusta Hlonda, ul. Powstańców 19, Mysłowice. 2. Działalność finansowa Śląski Oddział PTL nie ma osobowości prawnej, zatem nie może prowadzić działalności finansowej, stąd działalność związaną z obrotem finansowym konferencji (30 maja 2015 r.) zlecono Fundacji Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ. Pieniądze na wszelkie operacje finansowe były pozyskiwane z opłat uczestników i wydawnictw wynajmujących powierzchnię wystawienniczą podczas konferencji, a zostały wydatkowane na: a) redakcję, recenzje, skład i druk czasopisma Forum Logopedyczne, b) wynajem sal konferencyjnych, c) honoraria i hotele dla wykładowców, d) opłaty za catering, e) opłaty za projekty, druk plakatów i ulotek, f) opłaty za płytki Nagrody Logopedia Silesiaca, g) opłaty pocztowe, h) opłaty za utrzymanie strony internetowej, i) opłaty za druk zaświadczeń i podziękowań, j) opłaty za kserowanie materiałów konferencyjnych, k) obsługę finansową konferencji. 194

195 Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału 3. Działalność konferencyjno-szkoleniowa Organizacja 30 maja 2015 r. w auli wydziału teologicznego Uniwersytetu Śląskiego odbyła się III Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego pt. Logopedia w teorii i praktyce. W skład komitetu naukowego weszli: prof. zw. dr hab. Ewa Syrek z Katedry Pedagogiki Społecznej Uniwersytetu Śląskiego, prof. dr hab. Dariusz Rott z Zakładu Historii Literatury Średniowiecza i Renesansu, Instytutu Nauk o Literaturze Polskiej im. Ireneusza Opackiego, Uniwersytetu Śląskiego, prof. Henriette W. Langdon Ed.D. F-CCC-SLP z Wydziału Zaburzeń Komunikacji w Kolegium Edukacji Uniwersytetu Stanowego San Jose w Kalifornii w Stanach Zjednoczonych, doc. PeadDr Karel Neubauer, Ph.D. z Katedry Pedagogiki Specjalnej i Logopedii Uniwersytetu Hradec Kralove w Czechach, dr hab. prof. UŚ Aldona Skudrzyk, Prodziekan ds. Studenckich i Kształcenia na Wydziale Filologicznym Uniwersytetu Śląskiego, dr hab. prof. UP Mirosław Michalik z Instytutu Filologii Polskiej Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie, dr hab. prof. UŚ Magdalena Pastuchowa, dyrektor Instytutu Języka Polskiego UŚ, dr hab. prof. UŚ Bernadeta Niesporek- -Szamburska z Katedry Dydaktyki Języka i Literatury Polskiej Uniwersytetu Śląskiego, dr hab. prof. UŚ Jacek Warchala z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania z Wydziału Filologicznego Uniwersytetu Śląskiego, dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska z Zakładu Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Komunikowania z Wydziału Filologicznego UŚ, dr hab. Iwona Loewe z Zakładu Lingwistyki Tekstu i Dyskursu Wydziału Filologicznego Uniwersytetu Śląskiego, dr hab. Tomasz Nowak z Zakładu Leksykologii i Semantyki Instytutu Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego. Stały patronat nad konferencją sprawował Uniwersytet Śląski, zaś patronat honorowy objął Prezydent Miasta Katowice dr Marcin Krupa oraz Ambasador Kongresów Polskich prof. dr hab. Dariusz Rott. Patronat medialny sprawowały: Radio Katowice, Gazeta Uniwersytecka i Telewizja Silesia. Partnerami konferencji były: Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach, Centrum Logopedii i Audiodeskrypcji oraz Wydział Teologiczny Uniwersytetu Śląskiego. W skład Komitetu Organizacyjnego konferencji weszły: dr Iwona Michalak-Widera, dr Katarzyna Węsierska, dr Mieczysław Chęciek, dr Łucja Skrzypiec, mgr Bogumiła Wilk, mgr Izabela Liguzińska, mgr Iwona Bijak, mgr inż. Adrianna Krzywda, mgr Krzysztof Bieniek, Karolina Janeczek. 195

196 logopedyczne nr 24 Iwona Bijak Współorganizatorem była Fundacja Uniwersytetu Śląskiego CITTRFUŚ. Sponsorami konferencji były firmy Komlogo oraz Helimed. Współorganizacja 21 października 2015 r., w przeddzień Światowego Dnia Świadomości Jąkania, z inicjatywy Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, Centrum Informacji Naukowej i Biblioteki Akademickiej, a także katowickiego Klubu J i Klubu Ludzi Mówiących, odbyło się forum wymian informacji, wiedzy i poglądów na temat jąkania w budynku Centrum Informacji Naukowej i Bibliotece Akademickiej. Partnerami tej inicjatywy byli: Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, Górnośląska Wyższa Szkoła Pedagogiczna im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach oraz Poradnia Pedagogiczna nr 2 w Katowicach. Patronat Objęcie patronatem projektu Afast Powiedz to!, realizowanego ze środków Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (w ramach konkursu Innowacje społeczne ) na lata przez konsorcjum utworzone przez Fundację Salus Publica, Park Naukowo-Technologiczny Technopark Gliwice Sp. z o.o. oraz Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Celem projektu jest utworzenie interaktywnego i wieloplatformowego serwisu internetowego służącego do rehabilitacji afazji. Działalność wydawnicza Wydanie 23 numeru periodyku Forum Logopedyczne (23/2015); redaktor naczelna dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska. Wydanie plakatów: 196 Iwona Michalak-Widera, Łucja Skrzypiec, Bogumiła Wilk, Drodzy dorośli! Uczę się i rozwijam!, Iwona Michalak-Widera, Łucja Skrzypiec, Joanna Trzaskalik, Międzyzębowość, Ewa Kwaśniok, Magdalena Ławecka, Mam niedosłuch mam też głos! Posłuchaj o niedosłuchu.

197 Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału Inne formy działalności Wręczenie Nagrody Logopedia Silesica 2015: Laureatką Nagrody Logopedia Silesiaca 2015 została dr Łucja Skrzypiec. Koordynowanie działalności śląskich Zespołów Doskonalenia Logopedów zamieszczanie zapowiedzi warsztatów, szkoleń oraz sprawozdań z tych wydarzeń na stronie internetowej ŚO PTL. Najaktywniejszymi z 18 działających zespołów w roku 2015 były: Rybnicki ZDL pod kierownictwem mgr Marzeny Lampart-Busse, I Katowicki ZDL pod kierownictwem mgr Bogumiły Wilk i mgr Izabeli Liguzińskiej, Gliwicki ZDL pod kierownictwem mgr Katarzyny Kusz. Uczestnictwo członków Zarządu ŚO PTL w posiedzeniach: r., r., r., r r. udział członków Zarządu ŚO PTL w Walnym Zebraniu Członków Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, na którym wybrano nowy zarząd i komisję rewizyjną. Współpraca z Instytutem Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego, który patronował konferencji zorganizowanej przez Zarząd Śląskiego Oddziału PTL. W ramach współpracy działalność naszego oddziału (plakaty, Forum Logopedyczne, informacje o konferencjach i warsztatach) była promowana na stronie internetowej Instytutu. W Instytucie odbywały się warsztaty i spotkania I Katowickiego Zespołu Doskonalenia Logopedów. Organizacja wydarzeń z okazji Europejskiego Dnia Logopedy ( r.) przez Gliwicki ZDL: konferencji, zajęć grupowych i badań słuchu pod hasłem Słyszeć jak to łatwo powiedzieć w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Gliwicach. Współpraca członków Zarządu ŚO PTL z Centrum Informacji Naukowej i Biblioteki Akademickiej, Górnośląską Wyższą Szkołą Pedagogiczną im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach oraz Poradnią Pedagogiczną nr 2 w Katowicach propagowanie wiedzy logopedycznej podczas XVIII edycji Światowego Dnia Jąkających się (forum wymiany poglądów nt. jąkania). Śląski Oddział PTL działał zgodnie ze Statutem Polskiego Towarzystwa Logopedycznego i przekazywał zgodnie z regulaminem informacje o zmianach 197

198 logopedyczne nr 24 Iwona Bijak zachodzących w strukturze Zarządu ŚO PTL oraz sprawozdania ze swej działalności do Zarządu Głównego oraz Urzędów Miasta Katowice i Miasta Mysłowice. Mysłowice, r. 198

199 Lilianna Cader zastępca przewodniczącej Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego Nagroda Logopedia Silesiaca 2016 Jak co roku kapituła nagrody, na podstawie wniosków złożonych do zarządu Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, wyłoniła laureata. Dzięki oddanym przez Państwa głosom w 2016 r. nagrodę otrzymuje dr Joanna Trzaskalik. Rozmowa z laureatką nagrody Logopedia Silesiaca 2016, dr Joanną Trzaskalik Lilianna Cader: Pierwsze pytanie, jakie wydaje mi się kluczowe dla naszej rozmowy brzmi: dlaczego logopedia? Joanna Trzaskalik: Pozwolisz, że najpierw podziękuję za przyznanie mi tej nagrody. Znaleźć się w gronie tak zacnych laureatów jest dla mnie ogromnym zaszczytem, ale też czynnikiem mobilizującym do dalszej pracy. Dziękuję wszystkim, którzy na mnie głosowali. Na tak postawione pytanie odpowiedź jest bardzo trudna. Najpierw miała być architektura, jednak w trzeciej klasie liceum nastąpiła diametralna zmiana. W efekcie tej zmiany jestem absolwentką Uniwersytetu Śląskiego, gdzie ukończyłam filologię polską. Już na studiach zainteresowałam się logopedią. Co stanowiło podstawę tego zainteresowania trudno mi dzisiaj powiedzieć. Interesowałam się problemami językowymi i chciałam wykonywać zawód aktywny, chciałam uczyć. Pod kierunkiem prof. dra hab. Władysława Lubasia i dzięki merytorycznemu wsparciu wówczas dra Bronisława Rocławskiego napisałam pracę poświęconą zaburzeniom mowy występującym u dzieci w wieku przedszkolnym. W 1986 r. skończyłam Podyplomowe Studia Logopedyczne w Uniwersytecie Gdańskim. Pracę jako logopeda podjęłam już w 1983 r. i cały czas jest ona dla mnie źródłem satysfakcji, a także przyjemności wynikającej z istoty logopedii oraz jej twórczego charakteru. By poznać specyfikę 199

200 logopedyczne nr 24 Iwona Bijak pracy z dzieckiem podjęłam pracę w katowickich przedszkolach, najpierw było to przedszkole nr 37, a potem 51. Przez wiele lat byłam też logopedką w Poradni Pedagogiczno-Psychologicznej nr 5 w Katowicach ( ). W latach pracowałam na Wydziale Pedagogiki i Psychologii Uniwersytetu Śląskiego, w 1995 r. podjęłam pracę w Górnośląskiej Wyższej Szkole Pedagogicznej im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach, gdzie cały czas pracuję. Od wielu lat zajmuję się przygotowaniem logopedycznym nauczycieli, a także kształceniem logopedów. Od 2002 r. prowadzę w Górnośląskiej WSP studia podyplomowe: logopedia z glottodydaktyką, a od 2013 r. z surdologopedii i neurologopedii. W 2009 r. obroniłam pracę doktorską nt. Wady wymowy u śląskich dzieci z zaburzeniami oddechowymi, przygotowaną pod kierunkiem prof. dra hab. Bronisława Rocławskiego. Od wielu też lat współpracuję z prof. Bronisławem Rocławskim propagując glottodydaktykę i prowadząc ćwiczenia. Moje praktyczne zainteresowania logopedyczne związałam z pracą z dzieckiem z opóźnionym rozwojem mowy i z wadą wymowy. Jestem autorką artykułów związanych z tą problematyką, a także z edukacją logopedyczną nauczycieli wychowania przedszkolnego i edukacji wczesnoszkolnej. L.C.: Często spotykam się z opiniami, że pełni Pani rolę tutora zarówno dla studentów, jak i absolwentów studiów logopedycznych. Sama tego doświadczyłam jako początkujący logopeda, miałam możliwość konsultowania z Panią swoich rozterek zawodowych. Dlaczego uważa Pani taką działalność za ważną? J.T.: Dziękuję za te słowa, jeśli tak jest, to oznacza, że odniosłam wielki zawodowy i osobisty sukces. Miałam to wielkie szczęście w życiu, że wybrałam zawód, który cały czas jest moją wielką pasją, którą lubię się dzielić z innymi. Uczenie logopedii uczyniłam swoją misją życiową. Lubię to robić, uskrzydla mnie to. Mam też wrażenie, że mój entuzjazm udzielił się innym osobom i tak jak ja pokochały logopedię. Pamiętam również swoje własne wątpliwości na początku zawodowej działalności. Wtedy to ja spotkałam osoby, które mi pomogły i tak to się toczy tak powinno być. 200 L.C.: Co uznałaby Pani za swój największy zawodowy sukces, a co za porażkę? J.T.: Sukcesem są dzieci, z którymi pracowałam i studenci, którym pomogłam wybrać drogę zawodową. Są też porażki, błędy popełnione, bo taki jest nasz zawód. Chciałabym wiedzieć więcej, bo logopedia ciągle się rozwija. Ale czy to jest możliwe?

201 Nagroda Logopedia Silesiaca 2016 L.C.: Jaki będzie dalszy kierunek Pani rozwoju zawodowego, co przed Panią? J.T.: Kompetencje zawodowe logopedy nie mają charakteru finalnego, będę się więc cały czas uczyć. Projektuję również badania dotyczące jednego z problemów z obszaru dyslalii, o której wbrew obiegowym opiniom nie wiemy jeszcze wszystkiego. L.C.: Wiele osób ze środowiska logopedycznego podkreśla Pani niezwykłą rolę w budowaniu wizerunku logopedy na Śląsku, stale też podkreśla Pani wagę działań integrujących środowisko. Co stoi u podstaw takich przekonań? J.T.: Jeśli tak jestem postrzegana, to bardzo się cieszę. W każdym zawodzie obowiązują określone etyczne zasady postępowania, kanon zachowań. Zgodnie z nimi należy działać i nie zawsze trzeba o nich mówić. Jeśli chodzi o integrację środowiska, to w niej między innymi widzę podstawę rozwoju zawodowego każdego logopedy. L.C.: Czy w Pani codzienności jest miejsce na inne przestrzenie, zainteresowania? J.T.: Oczywiście mam też pasje poza tą logopedyczną. Jestem zbieraczem wielu niepotrzebnych rzeczy: niebieskich aniołów, tasaków z motywami zwierzęcymi, mioteł i innych jeszcze mniej potrzebnych przedmiotów. Kocham góry i piesze wędrówki. W przeszłości za niezwykły wyczyn uznaję czteroosobową wyprawę do Pakistanu i przejście w Karakorum dwóch lodowców Biaffo i Hispar 18 dni w tajemniczym, dziewiczym i niezwykle niebezpiecznym krajobrazie górskim, na bardzo już konkretnej wysokości. Kocham też egzotyczne podróże to stwierdzenie jest pewnym nadużyciem, bo w tych podróżach wybrałam tylko jeden kierunek: Indie, które zjeździłam wzdłuż i wszerz. I ciągle mi mało. Wszystkie moje pasje mogę realizować dzięki mężowi, który mnie wspiera i często mobilizuje. Wielką wartością jest dla mnie rodzina. Wychowałam trzech synów i z nich też, a może przede wszystkim, jestem bardzo dumna. 201

202

203 Aurelia Malicka logopeda, doktorantka Uniwersytet Śląski Sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej Współczesne tendencje w diagnozie i terapii logopedycznej Międzynarodowa Konferencja Logopedyczna Współczesne tendencje w diagnozie i terapii logopedycznej z 10 października 2015 r. była wydarzeniem, które zorganizowano w Chorzowie w hotelu Arsenal Palace. Pomysłodawczynią projektu była dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska. Organizatorami spotkania byli Instytut Języka Polskiego oraz Fundacja AGERE AUDE, a celem wskazanie uczestnikom, w którym kierunku podąża współczesna logopedia, oraz przybliżenie wyników najnowszych badań logopedycznych przeprowadzonych zarówno w Polsce, jak i na świecie. Konferencja była jednym z najważniejszych logopedycznych wydarzeń naukowych minionego roku na Śląsku. Uczestnicy przybyli na konferencję z różnych zakątków Polski oraz świata. Komitet naukowy reprezentowali badacze z ośrodków zajmujących się diagnozą i terapią logopedyczną zarówno dorosłych, jak i dzieci. Konferencja została podzielona na kilka części. W czasie pierwszej odbyły się wykłady mistrzowskie, które w Sali Cesarskiej zgromadziły blisko 200 słuchaczy. Jako pierwszy swój wykład wygłosił prof. zw. dr. hab. Stanisław Grabias (Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie), który w referacie Język w diagnozowaniu umysłu zwrócił 203

204 logopedyczne nr 24 Aurelia Malicka 204 uwagę na szczególną rolę języka we współczesnym świecie. Jako drugiego wykładu uczestnicy wysłuchali słów prof. Julii O. Filatowej, która jest badaczką czynnie działającą w Moskiewskim Miejskim Uniwersytecie Pedagogicznym; był to referat pt. Dyskusja na temat klasyfikacji zaburzeń mowy i języka. Do wygłoszenia wykładu mistrzowskiego zaproszono także doc. MUDr. Olgę Dlouhową z Czech (Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego słuchanie dwuuszne u dzieci z dysfazją rozwojową), która zajęła się omówieniem popularnego w ostatnim czasie zagadnienia, a mianowicie zaburzeń przetwarzania słuchowego. Po trzech pierwszych wykładach zarówno prelegenci, jak i uczestnicy bierni mieli możliwość wzięcia udziału w dyskusji, a po niej w sesji posterowej. Podczas tej sesji zaprezentowano 9 posterów, których autorki pochodziły z różnych krajów. Przedstawicielki włoskich ośrodków zaprezentowały wyniki badań na temat rehabilitacji logopedycznej osób z chorobą Parkinsona, jej wpływu na procesy językowe, a także rolę muzyki, która we Włoszech jest wykorzystywana w terapii dyzartrii. Swoje badania na temat bilingwizmu dzieci w Polsce oraz Anglii zaprezentowały na posterach badaczki z Wielkiej Brytanii. Autorka innego plakatu, omawiającego terapię na terenie Wielkiej Brytanii, skupiła się na terapii dysfagii. Podkreśliła ważność interdyscyplinarnego podejścia do terapii współpracy pomiędzy logopedą, dietetykiem i pielęgniarką. Badaczki z Polski na swoich posterach zajęły się studiami nad zaburzeniami głosu, które występują w schorzeniach neurologicznych, wadzie słuchu omówieniem współczesnych tendencji w diagnozie artykulacji oraz poziomu rozwoju umiejętności językowych. Jeden z posterów został poświęcony jak się wydaje nowemu na gruncie polskim problemowi, jaki dotyczy dzieci z rozszczepem kręgosłupa i wodogłowiem, a mianowicie objawowi cocktail party syndrome. Uczestnicy podczas sesji mieli możliwość fotografowania posterów, wymiany doświadczeń, nawiązania nowych znajomości, a także rozmów z autorami i o możliwości współpracy między ośrodkami. Po sesji posterowej kolejny wykład mistrzowski poświęcony był zagadnieniu badania pojęć u dzieci. Dr hab. prof. UŚ Danuta Pluta-Wojciechowska zajęła się zagadnieniem diagnozy i terapii w wykładzie Badanie pojęć u dzieci z zaburzeniami mowy. Implikacje diagnostyczne i terapeutyczne. Na temat diagnozowania dzieci wypowiedziała się również prof. Henriette W. Langdon. Wykład pt. Mój dwulatek nie mówi! Co mogę zrobić? został odtworzony, ponieważ autorka nie mogła wystąpić osobiście. Wykłady mistrzowskie zakończyły się podsumowaniem oraz zaproszeniem uczestników na uroczysty obiad w restauracji hotelu Arsenal Palace. Kolejnym etapem spotkania były sesje panelowe: bogactwo wykładów, które zostały zaplanowane na ten czas, sprawiło, że uczestnicy niejednokrotnie musieli głowić się nad wyborem panelu, w którym zamierzali uczestniczyć.

205 Sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej Organizatorzy w porozumieniu z komitetem naukowym zdecydowali, że panele zostaną podzielone tematycznie, a uczestnicy bierni będą mieli możliwość dowolnego wybrania zagadnienia, które będzie poszerzać i ubogacać ich wiedzę z zakresu diagnozy i terapii logopedycznej. Etap podzielony na pięć równocześnie odbywających się paneli był możliwy dzięki współpracy z gospodarzami właścicielami hotelu, którzy udostępnili sale o nazwach nawiązujących do historii naszego kraju. W Sali Kirasjerów odbywał się panel, któremu przewodniczył dr hab. prof. APS Sławomir Śniatkowski. Prelegent wygłosił referat Wybrane źródła wspólnych inspiracji w logopedii i lingwistyce edukacyjnej. Tematami poruszanymi podczas tego panelu były zagadnienia dotyczące zaburzeń płynności mowy, prozodii, została także podjęta kwestia istotności zdrowienia u osób jąkających się. Panel zakończył się dyskusją nad poruszanymi tematami: zmianą postaw wobec osób, które się jąkają, ich wspieraniem, formami terapii, które należy zastosować, by dać możliwość wyjścia pacjentowi z jąkania. Panel drugi swoim wystąpieniem otworzyła dr hab. prof. UŁ Irena Lorens. Autorka w referacie rozważała o różnicach między wadą wymowy a błędem wymowy, Trzi krziwe krziże cecha wymowy, wada wymowy czy błąd wymowy? Wystąpienia w dużym stopniu poświęcone były omówieniu terapii i diagnozy konkretnych pacjentów. Przedstawione studium przypadków dotyczyło dzieci przedwcześnie urodzonych, osoby po resekcji języka, a także dzieci z urazowym uszkodzeniem mózgu. Jedno z wystąpień dotyczyło gestów GORA, które obrazują ruchy artykulatorów. Trzeci panel rozpoczął się wystąpieniem doc. PeadDr. Erika Zvonieca oraz prof. PhDr. Petera Seidlera zatytułowanym Czytanie ze zrozumieniem i świadomość fonologiczna u dyslektyków w wieku ponadgimnazjalnym. Wyniki badań w języku słowackim podczas którego słuchacze mieli możliwość zapoznania się ze sposobami diagnozowania oraz prowadzenia terapii na gruncie słowackim, co było przyczynkiem do żywej dyskusji na temat podobieństw i różnic w terapii. Pozostałe referaty przybliżyły słuchaczom zagadnienia z dziedzin, z których logopedia na przełomie XX i XXI w. korzysta bardzo często: fizyki oraz informatyki. Uczestnicy czynni zapoznali się z analizą dynamiki artykulacji sposobem badania, a także techniką wykrywania wad artykulacyjnych przy użyciu programu komputerowego tworzonego w ramach konkursu Innowacje społeczne Narodowego Centrum Badań i Rozwoju. Uczestnicy mogli podjąć dyskusję na temat planowania terapii głosu, która powinna być uzależniona od anatomii i fizjologii układu oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnego pacjenta jedna z prelegentek poruszyła ten ważny temat w swoim wystąpieniu. Czwarty panel odbywający się w Sali Grenadierów dotyczył zarówno zagadnień teoretycznych, jak i praktycznych. Dr hab. prof. UP Grażyna Gunia, 205

206 logopedyczne nr 24 Aurelia Malicka 206 przewodnicząc temu panelowi, wygłosiła referat Społeczno-kulturowy kontekst wielospecjalistycznej diagnozy i terapii osób z zaburzeniami słuchu i komunikacji. Pozostałe prelegentki swoimi wystąpieniami przyczyniły się do dyskusji na temat kompetencji kulturowej, powiązań pomiędzy etiologią i symptomatologią afazji pierwotnej, akalkulii, form zadawania pytań przez dzieci z rozszczepem, a także sposobu badania kompetencji pragmatycznej u dzieci. Piąty panel, który odbywał się w Sali Oficerskiej, otworzyła dr hab. Irena Polewczyk. W swoim wykładzie poruszyła temat diagnozy percepcji słuchowej: Głoska czy sylaba? Co w diagnozie percepcji słuchowej jest istotne? Pozostałe referaty nawiązywały do zagadnień słuchu fonematycznego, trudności w zdiagnozowaniu zaburzeń kinestezji artykulacyjnej. Podjęto także kwestie NLP, a także omówiono rodzaje i przyczyny dyslalii obwodowych u dzieci. Dyskusja kończąca ten panel opierała się na wymianie doświadczeń w pracy z małymi dziećmi. Prelegentki oraz słuchacze chętnie wymieniali się swoimi poglądami na temat różnorodności metod i form pracy z małym pacjentem. Sesje panelowe, na które organizatorzy poświęcili znaczny czas konferencji, były zapowiedzią wspaniałych warsztatów. Ze względu na bardzo duże zainteresowanie uczestników i chęć wzięcia udziału w kilku warsztatach organizatorzy wprowadzili internetową rejestrację uczestników dzięki temu każdy z uczestników mógł wybrać warsztat, który szczególnie go interesował, jednak o możliwości uczestnictwa decydowała kolejność zgłoszeń. Warsztaty odbywały się w dwóch turach, tak by uczestnicy mogli w komfortowych warunkach wziąć udział w proponowanych przez prowadzących ćwiczeniach. Przed warsztatami organizatorzy zaplanowali podsumowanie i zakończenie konferencji, podczas której prelegenci, członkowie komitetu naukowego i uczestnicy bierni mogli wziąć udział w dyskusji nad poruszanymi zagadnieniami podczas spotkania. Echa tej dyskusji odbijały się jeszcze podczas warsztatów. Warsztat A, zatytułowany Wczesna interwencja w przypadku dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, poprowadziła mgr Anna Płonka, która w szczegółowy sposób omówiła diagnozę małego dziecka urodzonego z wadą rozszczepową. Dr Katarzyna Węsierska i mgr Barbara Jeziorczak przygotowały Warsztat B, pt. Terapia jąkania u dzieci w wieku szkolnym od czego zacząć? Zagraniczne doświadczenia autorek dały możliwość przedstawienia uczestnikom technik terapeutycznych stosowanych za granicą, a sprawdzających się również na gruncie polskim. Warsztat C, pt. Staw skroniowo-żuchwowy i mięśnie żucia w praktyce logopedycznej, nawiązywał do zagadnień ortodoncji oraz emisji głosu. Autorka mgr Barbara Sambor, na co dzień pracująca z aktorami, wprowadziła uczestni-

207 Sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej ków w anatomię stawu skroniowo-żuchwowego, a także przeprowadziła wiele ćwiczeń, w których czynny udział mogli wziąć słuchacze. Warsztat D, pt. Praca logopedy z osobami po urazach czaszkowo-mózgowych propozycje terapeutyczne, przygotowany przez mgr Annę Cholewkę i mgr Danutę Karaś, w całości poświęcony był pracy z osobami starszymi. Autorki nawiązały do gerontologopedii nauki, która obecnie rozwija się w Polsce. Uczestnicy mieli możliwość obejrzenia licznych pomocy logopedycznych, sprzętów, które ułatwiają logopedyczną rehabilitację osób dorosłych. Mgr Karolina Lazarowska-Mielnik oraz mgr Maria Runawska podczas Warsztatu E, pt. Logopeda na oddziale noworodkowym I stopnia referencyjności możliwości, plany i nadzieje. Program pilotażowy realizowany przez Centrum Diagnostyki i Terapii In Corpore we współpracy z Oddziałem Położniczym Prywatnej Kliniki Łubinowa 3 w Katowicach, zaprezentowały uczestnikom formy i owoce swojej pracy z noworodkami, urodzonymi przed i w terminie. Dyskusje poruszały także temat skutecznego przekazywania wiedzy rodzicom, którzy po wyjściu ze szpitala powinni być świadomi tego, jak duży wpływ mają sposoby rozwijania funkcji prymarnych na rozwój mowy u ich dziecka. Niezwykła różnorodność tematów poruszonych podczas wykładów mistrzowskich, sesji panelowych, posterowych oraz warsztatów jest przykładem tego, jak dynamicznie rozwija się logopedia. Ilość omówionych podczas konferencji doświadczeń, metod i form pracy, technik stosowanych w terapii logopedycznej wyznacza kierunek, w którym podąża współczesna, polska i światowa logopedia. Z niecierpliwością oczekujemy publikacji pokonferencyjnej, której wydanie zostało zapowiedziane przez organizatorów wydarzenia naukowego. 207

208

209 Izabela Michta liderka Klubu Ludzi Mówiących, członkini Klubu J Katowice, socjolog, osoba jąkająca się Katarzyna Mrozik liderka Klubu Ludzi Mówiących, członkini Klubu J Katowice, osoba jąkająca się Monika Pakura doktorantka UŚ, współorganizatorka spotkań Klubu Ludzi Mówiących, filolog, logopeda Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu na Uniwersytecie Śląskim Klub Ludzi Mówiących 1. Wprowadzenie Pomysł stworzenia grup samopomocowych zrodził i rozwinął się w latach 70. na gruncie amerykańskiej pracy socjalnej. Początkowo dotyczył on przede wszystkim grup Anonimowych Alkoholików (Szmagalski 1999), jednak z czasem doceniono jego terapeutyczno-społeczną rolę i zaczęto koncentrować się również na innych sferach życia. Grupy samopomocowe są dobrowolnymi zrzeszeniami, których praca skupia się wokół dwóch kierunków. Z jednej strony mają one na celu starania o poprawę jakiegoś aspektu życia społecznego w skali lokalnej lub czasem szerszej, z drugiej natomiast dbają o współpracę osób dotkniętych tym samym problemem na rzecz poprawy indywidualnego funkcjonowania (Szmagalski 1999). Członkowie grupy samopomocowej doceniają jej 209

210 logopedyczne nr 24 Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura sposób działania, który skupia się na zaspokajaniu wspólnych potrzeb, promowaniu akceptacji niedoskonałości oraz łagodzeniu indywidualnych i grupowych problemów. W Polsce grupy samopomocy zyskały popularność w latach 80. i aż do dnia dzisiejszego cieszą się dużym uznaniem coraz większej części społeczeństwa. Przykładem klubu wpisującego się w definicję grupy samopomocowej oraz łączącego elementy terapeutyczne jest działający na Wydziale Filologicznym Uniwersytetu Śląskiego Klub Ludzi Mówiących. Jak twierdzi Zdzisław Gładosz 1, taka działalność jest wypełnieniem luki pomiędzy specjalistami i ich spojrzeniem na terapię jąkania a osobami, które zmagają się z problemami niepłynności w mowie, ludźmi, którzy mają realne problemy i potrzeby (2002, za: Laszczyńska, Pakura, 2015). Założyciele i członkowie takich grup są przekonani, że ich potrzeby nie są lub nie mogą być zaspokojone przez istniejące instytucje społeczne, w związku z czym szukają pomocy w grupach pozainstytucjonalnych. Idea klubów, skoncentrowana wokół zaburzeń płynności komunikacji, wiąże się z postacią wybitnego amerykańskiego logopedy Charlesa Van Ripera, który dzięki własnym zmaganiom z problemem niepłynności mowy, dał podwaliny terapii modyfikującej mówienie, opartej na celowym jąkaniu. Terapeuta, chcąc propagować opinię, iż nie należy koncentrować się na poszukiwaniu metod uzyskiwania płynności mowy drogą ćwiczeń płynnego mówienia, za to wskazywać na konieczność pracy osób jąkających się nad poznaniem samego siebie, założył, iż jest to jeden ze sposobów na osiągnięcie płynności (Grzybowska-Pawłyk 1999). Stare choć nieupowszechnione dostatecznie w polskiej praktyce logopedycznej podejście nie zakłada całkowitej redukcji niepłynności w mowie, bazuje natomiast na poznaniu swojego jąkania, zaakceptowaniu go, odczuleniu na nie, a w konsekwencji prowadzi do modyfikacji jego objawów, tak by zająknięcia były łagodniejsze, trwały krócej i nie stanowiły już źródła stresu czy frustracji. W ramach klasycznej metody opracowanej przed wielu laty przez wspominanego Charlesa Van Ripera istotne jest przejęcie kontroli nad własnym jąkaniem, nie zaś dążenie do osiągania całkowitej płynności mowy (Guitar, Peters 2014; Kostecka 2004). Klub Ludzi Mówiących zrzesza nie tylko osoby, które połączyła jedna wspólna cecha zaburzenie płynności mowy, ale także logopedów, studentów i rodziny członków klubu. Grupa ta jest miejscem, w którym uczestnicy mierzą się z problemem oraz starają się zmieniać swoje nastawienie i stosunek otocze Zdzisław Gładosz jest prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Jąkających się Ostoja z siedzibą w Lublinie. Więcej informacji na stronie Stowarzyszenia: jakanielublin.pl/.

211 Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu nia do zjawiska niepłynnej mowy. Klub za główny cel przyjął zmianę postaw wobec jąkania, poprzez działania ukierunkowane na poprawę jakości komunikacji, integrację, przepracowywanie technik poprawiających komfort wypowiadania się, ale przede wszystkim odczulanie i zmianę postaw wobec niepłynnego mówienia. Jest zrzeszeniem stanowiącym wsparcie dla osób jąkających się, zarówno ze strony terapeutów, jak i środowiska w dużym stopniu za sprawą wymiany przekonań i odczuć. Grupa powstała z inicjatywy osób jąkających się, które wiele lat temu brały udział w jednym z Intensywnych Letnich Turnusów Terapeutycznych dla Osób Jąkających Się organizowanych przez dra Mieczysława Chęćka i początkowo otrzymała nazwę Klub Ludzi Mówiących Płynnie. Z uwagi na stale powracające opinie, jakoby nazwa sugerowała nakaz mowy płynnej, w roku 2015, w wyniku debaty, nazwę klubu zmieniono na Klub Ludzi Mówiących. Zmiana ta pozwala na dobitne wyartykułowanie jasno skrystalizowanego przekonania, że uczestnicy spotkań, ich rodziny, organizatorzy są ludźmi, którzy mają coś do powiedzenia i identyfikują się z tym, co mówią, natomiast to, w jaki sposób się wypowiadają ma znaczenie wtórne. Ponadto nazwa podkreśla wagę zjawiska komunikacji interpersonalnej. O tym, jak istotna jest działalność Klubu świadczą nie tylko opinie samych uczestników i logopedów; ważne jest bowiem również to, że stanowi on inspirację dla innych podobnych grup; przy Uniwersytecie Jagiellońskim powstał bowiem Klub Ludzi Mówiących Wystarczająco Płynnie grupa autoterapii dla osób jąkających się, ale także grupa wsparcia dla logopedów, psychologów, studentów planujących rozpocząć pracę terapeutyczną z osobami jąkającymi się. Ideą funkcjonowania obu grup jest praca w nurcie modyfikacji jąkania, zwiększanie pewności siebie jąkających się osób, a także możliwości podzielenia się własnym doświadczeniem, uczuciami, postawami związanymi z jąkaniem. Grupa stawia sobie również za cel obalanie mitów, stereotypów oraz uświadamianie społeczeństwa. 2. Działalność Klubu refleksja Izy i Kasi klubowych liderek Każde spotkanie jest dla nas niezwykle ważnym wydarzeniem. Dzięki licznym atrakcjom i kreatywnym ćwiczeniom spotkania zyskują energetyczny wymiar często zmuszając nas i pozostałych klubowiczów do wykazania własnej inicjatywy, co może wiązać się z wyjściem poza sferę własnego komfortu. Głównym przesłaniem Klubu jest mówienie: zwyczajne, bezstresowe, naturalne. Ważne jest jednak również to, aby taki sposób komunikowania się był 211

212 logopedyczne nr 24 Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura 212 trwały w związku z czym, konieczne jest jego systematyczne wzmacnianie. Spotkania Klubu odbywają się rzadko, ale dość regularnie, a wypracowane w trakcie każdego ze spotkań nowe scenariusze, strategie pomocowe oraz pozytywna energia stanowią dla nas niewątpliwą zachętę do kontynuowania pracy nad jąkaniem w naturalnym środowisku. Prezentowane podczas kolejnych spotkań światowe trendy oraz udostępniane uczestnikom wyniki współpracy międzyklubowej, w tym międzynarodowej, sprawiają, iż niemal każde spotkanie to wyzwanie dla wszystkich uczestników. Warto przywołać jedno ze spotkań, w którym ostatnio brałyśmy udział, a podczas którego mogłyśmy się zmierzyć z zadaniem polegającym na opowiedzeniu historii własnego jąkania. Wywiady z członkami klubu przeprowadzali specjalnie przygotowani do tego zadania studenci Uniwersytetu Śląskiego. Rozmowy pełniły podwójną funkcję, z jednej strony pomogły osobom z niepłynnością mówienia odczulać się na reakcję słuchacza, z drugiej zaś popularyzowały wiedzę o zjawisku niepłynności mowy, poszerzając społeczną świadomość problemu wśród osób przeprowadzających rozmowy studentów filologii polskiej i logopedii, rodzin osób jąkających się oraz wolontariuszy. Na spotkaniach mają miejsce wydarzenia, które są zwiastunem zmian zachodzących w funkcjonowaniu klubów samopomocowych mowa m.in. o celowym jąkaniu i tak, wielką niespodzianką jednego ze spotkań było właśnie wykorzystanie celowego jąkania w bardzo oryginalny sposób. Wzorem naszych kolegów z Izraelskiego Stowarzyszenia Osób Jąkających się zorganizowaliśmy Mistrzostwa Jąkania. Zadaniem każdego uczestnika mistrzostw było jąkać się celowo i świadomie przez jedną minutę, opowiadając o swojej drodze na klubowe spotkanie. Wszyscy pozostali klubowicze w trakcie tajnego głosowania dokonywali ocen wystąpień, przyznając punkty. Jąkanie zostało odarte z poczucia lęku, wstydu, stając się elementem świadczącym o naszej sile. Wielość takich ćwiczeń odczulających wykorzystywanych na spotkaniach oraz towarzysząca im atmosfera bezgranicznej akceptacji i zrozumienia powodują zmniejszenie objawów jąkania oraz zmianę postaw w stosunku do problemu. Dzięki licznym doświadczeniom mającym miejsce w trakcie spotkań, osoby jąkające zyskują możliwość wydobycia z samego siebie tego, co w każdym człowieku jest piękne i wartościowe. Spotkania służą również refleksji nad tym, co zrobić, aby czuć się komfortowo w trakcie interakcji z drugą osobą. Jest to bardzo ważne, gdyż wiadomo, że wtedy nasz rozmówca również czuje się podobnie. Na spotkaniach nie tylko przepracowujemy problemy, z którymi się zmagamy, ale poruszamy także kwestie związane z ważnymi wartościami, takimi jak miłość, przyjaźń, wolność, otwartość na drugiego człowieka. Okazuje się, że każdy

213 Strefa płynnego jąkania i edukowania o jąkaniu z nas (nie tylko osoby jąkające się), stale poszukuje ludzi, z którymi będzie mu po drodze w życiu, u których znajdzie oparcie w trudnych chwilach, odważy się przy nich na szczerość bez względu na wszystko. Fot. 1. Rozważania o przyjaźni podsumowują klubowiczki Zosia i Zuzia (z archiwum Klubu Ludzi Mówiących) Na Klub przychodzimy z różnych pobudek, niektórzy, by móc spotkać znajome osoby i miło spędzić czas, inni po to, by powiedzieć, co leży im na sercu stanowi to swoistą pomoc, gdyż bycie z innymi jąkającymi się członkami grupy staje się pewnego rodzaju terapią. Dla części członków Klub to również możliwość pokonywania własnych ograniczeń, jakie wyzwala w nich jąkanie lub możliwość dawania wsparcia pozostałym uczestnikom spotkania. W spotkaniach Klubu ważne jest także to, że za sprawą wspólnych, toczonych w przyjaznej atmosferze rozmów, dyskusji, dzielenia się wiedzą, następuje znaczne obniżenie frustracji i rozładowanie negatywnych emocji. Dzięki empatycznym postawom uczestników spotkania, wzmacnia się pewność siebie oraz poczucie własnej wartości osób jąkających się. W ramach działalności Klubu podejmowane są liczne akcje informacyjne ukierunkowane na poprawę świadomości społeczeństwa, prowadzące do zmiany postaw w stosunku do osób jąkających się. Jedną z inicjatyw mających na celu wymianę informacji i poglądów na temat jąkania było spotkanie pt. Porozmawiajmy o jąkaniu eksperci mają głos!, zorganizowane 21 października 2015 r. w Centrum Informacji Naukowej i Bibliotece Akademickiej w Katowicach w związku z obchodzonym 22 października Światowym Dniem Świadomości Jąkania (International Stuttering Awareness Day ISAD). Spotkanie było adresowane do 213

214 logopedyczne nr 24 Izabela Michta, Katarzyna Mrozik, Monika Pakura osób jąkających się, logopedów, studentów różnych kierunków, nauczycieli, rodziców i wszystkich zainteresowanych tematyką jąkania. Wartością dodaną wynikającą z udziału w tego typu akcjach niewątpliwie jest pomoc samym sobie. Liczne kontakty z nieznanymi ludźmi stanowią dla nas ważne ćwiczenie terapeutyczne podczas kontaktu z nieznajomym przechodniem następuje odczulenie na jąkanie, będące istotnym elementem terapii. Na fali obecnych trendów promujących zdrowy styl życia i wszechobecnej mody na bieganie, postanowiliśmy, aby i tą drogą uświadamiać społeczeństwo na temat jąkania chcemy reprezentować naszą grupę w zawodach biegowych. Obecnie jesteśmy w trakcie tworzenia grupy pod sztandarem Klubu Ludzi Mówiących. Inicjatywa łącząca aktywne spędzanie wolnego czasu i promowanie naszej wyjątkowej cechy byłaby prawdopodobnie precedensem w życiu wszystkich klubów zrzeszających osoby jąkające się w Polsce. Fot. 2. Uczestnicy Mistrzostw w jąkaniu na wspólnej fotografii (z archiwum Klubu Ludzi Mówiących) 214 Wspaniałą atmosferę i swojskość klub zawdzięcza rytuałom jednym z nich jest przynoszenie smakołyków (prawdziwą renomą cieszą się ciasta samodzielnie przygotowywane przez jednego z uczestników), które dostarczają niezbędnej energii do przeprowadzania rozmaitych eksperymentów terapeutycznych.