Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci krótki przegląd problematyki terminologicznej, badawczej, diagnostycznej i terapeutycznej

Transkrypt

1 Anna Filip filolog, psycholog, logopeda, doktorantka Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Anna Skoczek logopeda, wykładowca akademicki Akademia Ignatianum w Krakowie Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci krótki przegląd problematyki terminologicznej, badawczej, diagnostycznej i terapeutycznej Streszczenie: Artykuł ukazuje problemy terminologiczne i diagnostyczno-terapeutyczne związane ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju mowy i języka u dzieci. Omawia kwestie poznawczego, emocjonalnego i społecznego funkcjonowania dzieci z SLI, przedstawia wnioski z badań, a także postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Słowa kluczowe: specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka, SLI, afazja; diagnoza i terapia zaburzeń mowy i języka. Summary: The article describes some problems regarding terminology, diagnostics and therapy of specific language and speech impairments in children. It presents the questions of cognitive, emotional and social functioning of children with SLI, research s results and also diagnostics and therapies. Keywords: specific language and speech impairments, SLI, aphasia, language and speech impairments therapy and diagnostics. 11

2 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 1. Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka wątpliwości terminologiczne i próby ich rozstrzygnięć w literaturze polskiej i obcojęzycznej 12 W ramach prezentowanego tekstu, nazwa specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka dotyczy tych dzieci, u których nie stwierdza się żadnych innych, poza językowymi, deficytów ani dysfunkcji rozwojowych oraz obejmuje trzy najpowszechniej spotykane w literaturze logopedycznej i psycholingwistycznej określenia tych deficytów, a mianowicie: rozwojową afazję dziecięcą, niedokształcenie mowy o typie afazji oraz specyficzne zaburzenie rozwoju językowego (SLI). Największy akcent położony jest jednak na ostatnie z nich, coraz powszechniej obecne także w polskiej literaturze i praktyce. Nawet nie wnikając jeszcze dokładnie w definicje każdego z określeń (liczne i niejednokrotnie odmienne) można zauważyć, że różnią się one w sposobie odniesienia do zjawiska, którego dotyczą posługujący się nimi autorzy, w zależności od prezentowanego podejścia (logopedycznego, psychologicznego, lingwistycznego, językoznawczego itd.), zdają się akcentować różne aspekty omawianego obszaru funkcjonowania dziecka, mówiąc zarówno o języku, jak i mowie, komunikacji czy też pragmatyce (por. np. Kurcz 2011a, 2011b; Bokus, Shugar 2007). Dodatkowym utrudnieniem staje się więc mnogość stanowisk i definicji odnoszących się do tych bardziej podstawowych pojęć. Na powagę problemu nieadekwatności stosowania pewnych określeń, zwłaszcza na gruncie polskiej logopedii, zwraca uwagę m.in. Magdalena Smoczyńska, stwierdzając, że u wielu polskich autorów zauważalne jest [ ] przywiązanie do tradycji nazewniczej z ubiegłego stulecia, do przestarzałej terminologii, którą zapewne posługiwali się ich mistrzowie (2012: 14). W polskim nazewnictwie logopedycznym wciąż jeszcze najczęściej wymienianym terminem w kontekście specyficznych zaburzeń języka i mowy u dzieci jest afazja. Przegląd dostępnej na polskim gruncie literatury skłania do wyciągnięcia kilku ciekawych wniosków, ale i unaocznia istnienie pewnych paradoksów. Okazuje się np., że pomimo raczej niewielkiego grona autorów koncentrujących się stricte na tematyce afazji u dzieci, mnogość definicji oraz niejednoznaczność kryteriów diagnostycznych, a zatem i nieprecyzyjność klasyfikacji omawianego zjawiska, jest zaskakująco duża. Wydaje się, że powyższa kwestia wpisuje się w o wiele głębszą, bardziej ogólną dyskusję nad wartością diagnostyczną i zasadnością funkcjonowania pewnych terminów w polskiej logopedii (por. np. Jastrzębowska 2000; Daniluk 2006; Lasota 2007; Paluch, Drewniak-Wołosz 2007;

3 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci Drewniak-Wołosz Paluch, 2009; Michalik 2012). Grażyna Jastrzębowska, omawiając problematyczność zakresu znaczeniowego pojęć stosowanych w kontekście klasyfikacji opóźnień w rozwoju mowy, wśród najbardziej dyskusyjnych w polskiej logopedii pojęć obok zaburzeń rozwoju mowy, opóźnionego rozwoju mowy czy też opóźnienia rozwoju mowy wymienia właśnie m.in. afazję dziecięcą, afazję rozwojową i alalię (Jastrzębowska 2003a). Choć jak zauważają niektórzy autorzy (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009), zasadność stosowania ostatniego z wymienionych terminów także w odniesieniu do zaburzeń afatycznych u dzieci była wielokrotnie podważana, wciąż jeszcze spotyka się go w różnych taksonomiach. Najczęściej są to taksonomie dziecięcych zaburzeń rozwoju mowy związanych z patologią ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n), gdzie alalia figuruje obok takich pojęć, jak np.: głuchoniemota, specyficzne upośledzenie rozwoju języka, afazja pierwotna, wrodzona i jeszcze innych (Jastrzębowska 2003a). Elżbieta Drewniak-Wołosz, Anna Paluch i Lucyna Mikosza, autorki narzędzia do badania mowy dziecka dotkniętego omawianym tu zaburzeniem (AFA-Skali), jako alternatywę proponują wprowadzony przez Zofię Kordyl termin niedokształcenie rozwoju mowy o typie afazji, który miałby przede wszystkim podkreślać fakt niezakończonego jeszcze procesu rozwoju mowy. Zamiennie piszą wówczas o zaburzeniach afatycznych, zaś dzieci z taką diagnozą nazywają afatycznymi (Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2003). Pewną próbą poradzenia sobie z mnogością pojęć i brakiem konsekwencji w ich stosowaniu jest sięgnięcie do klasyfikacji wypracowanych na gruncie międzynarodowym oraz dokonanie kategoryzacji na podstawie występujących tam kryteriów. Obowiązującą obecnie także w Polsce jest opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Problemów i Chorób Zdrowotnych (aktualna wersja to ICD ). W ramach zaburzeń rozwoju psychologicznego, klasyfikacja ta wymienia kilka typów Specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka (Specific developmental disorders of language and speech; symbole F.80.0 F.80.9). Ich wspólnym mianownikiem jest takie upośledzenie normalnych wzorców nabywania umiejętności językowych, które występuje już od wczesnych stadiów rozwoju i którego nie można bezpośrednio wiązać z zaburzeniami neurologicznymi, nieprawidłowościami mechanizmów mowy, zaburzeniami sfery czuciowej, upośledzeniem umysłowym lub czynnikami środowiskowymi. Odwołanie do terminu afazja i rozróżnienie na podstawie kryterium objawowego można odnaleźć w punktach: F.80.1 (zaburzenia ekspresji mowy, gdzie zdolność ekspresji mowy dziecka jest wyraźnie niższa od poziomu typowego dla jego wieku umysłowego, jednak jej rozumienie mieści się w granicach normy, mogą natomiast występować zaburzenia artykulacji) oraz F.80.2 (zaburzenie rozumienia mowy, gdzie 13

4 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek rozumienie mowy nie osiąga poziomu typowego dla wieku umysłowego dziecka, a ponadto niemal we wszystkich przypadkach obserwuje się także wyraźne zaburzenie ekspresji mowy i nieprawidłowości w tworzeniu słów przypominających dźwięki). Figurujące pod wymienionymi symbolami określenia to odpowiednio: rozwojowa dysfazja lub afazja typu ekspresyjnego oraz rozwojowa dysfazja lub afazja typu recepcyjnego. Rozwojowa miałoby oznaczać m.in., że zaburzenie wynika z patologii rozwoju mózgu i wiąże się z zadziałaniem szkodliwego czynnika jeszcze na etapie poprzedzającym początek rozwoju mowy, odróżniając tym samym omawiany typ afazji od afazji nabytej, będącej z kolei pochodną uszkodzenia prawidłowo rozwijającego się mózgu, do którego doszło w trakcie rozwoju mowy. Mimo wszystko, dyskusyjność mnóstwa terminów używanych dla nazwania wybranych typów nieprawidłowości w rozwoju mowy i języka dzieci wydaje się być zmorą także dla autorów i badaczy obcojęzycznych. Konieczność wprowadzenia alternatywnych określeń dla terminu afazja wyraźnie postulują m.in. badacze amerykańscy, a coraz bardziej krytyczne stanowisko względem pojęcia afazji rozwojowej (developmental aphasia) wyraża się tam już od dłuższego czasu (por. np. Rosenthal 1972). Tamtejsza czwarta wersja klasyfikacji diagnostycznej w ogóle nie uwzględnia takiej jednostki nozologicznej, wymieniając wśród zaburzeń komunikacji ekspresyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy zaburzeń rozwoju językowego (DSM IV, 1994) 1. Wnikliwa analiza dostępnej literatury anglojęzycznej doprowadziła wielu zarówno zagranicznych, jak i polskich autorów do uznania, że i w Wielkiej Brytanii, i w Stanach Zjednoczonych, dzieci, u których można byłoby (kiedyś) stwierdzić występowanie afazji rozwojowej, coraz powszechniej określa się jako dzieci ze specyficznym zaburzeniem rozwoju językowego (SLI Specific Language Impairment; por. np.: Drewniak- -Wołosz, Paluch 2009; Parisse, Maillart 2009; Nation 2005). Do rozpowszechnienia terminu w największym stopniu przyczynił się najprawdopodobniej Laurence B. Leonard (2006), na którego prace najczęściej powołują się autorzy ponownie i polscy, i zagraniczni podejmujący próby uporządkowania oraz 14 1 Najnowsza, piąta wersja klasyfikacji DSM w grupie zaburzeń neurorozwojowych zamieszcza m.in. zaburzenia komunikacji. Obejmują one: zaburzenia języka (language disorder; będące połączeniem wcześniejszych określeń: recepcyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy zaburzeń rozwoju językowego); zaburzenia mowy (speech sound disorder; wcześniej: zaburzenie fonologiczne) oraz zaburzenia płynności mowy rozpoczynające się w dzieciństwie (childhood-onset fluency disorder; jako nowe określenie dla jąkania). Wprowadzono także kategorię społecznych (pragmatycznych) zaburzeń komunikacji (pragmatic/communication disorder) dotyczącą utrzymujących się trudności w społecznym wykorzystaniu zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych środków komunikowania (por. %20dsm-5.pdf).

5 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci doprecyzowania terminologii dotyczącej odstępstw od normy w dziecięcym rozwoju mowy i języka. SLI miałoby dotyczyć tych dzieci, które nie uczą się języka szybko i bez wysiłku dzieci o znacznie ograniczonych zdolnościach językowych, przy jednoczesnym braku zaburzeń słuchu, uszkodzeń neurologicznych i prawidłowych wynikach niewerbalnych testów inteligencji (Leonard 2006: 13). Co ciekawe, sam autor, omawiając pokrótce historię SLI, po pierwsze rozpoczyna swe rozważania od afazji wrodzonej, przechodząc kolejno do afazji dziecięcej i rozwojowej, a następnie szeregu innych, kolejno proponowanych alternatyw, kończąc na SLI, które to miałoby być, w jego opinii, alternatywą najszerzej stosowaną. Po drugie wśród zamiennie używanych, współczesnych określeń dla postulowanego przez siebie terminu, Leonard wymienia m.in. wspomniane wcześniej kategorie figurujące zarówno w klasyfikacji DSM, jak i ICD. Tę ostatnią kwestię można by powiązać z podkreślaną przez badaczy SLI heterogenicznością grupy dzieci wpadających w tę kategorię diagnostyczną. Poniekąd, tłumaczy się ją koniecznością operowania zarówno wyłączającymi, jak i włączającymi kryteriami diagnostycznymi SLI, a próbuje jej zaradzić wyróżniając podgrupy/podtypy SLI i posługując się często nazwą zaburzenia w liczbie mnogiej (specyficzne zaburzenia; por. np.: Parisse, Maillart 2009). Wszystko to bynajmniej nie przyczynia się do rozwiązania problemu niejednoznacznej, dyskusyjnej terminologii, tak na gruncie zagranicznym, jak i polskim. Do tego wszystkiego, w jednym ze swoich najnowszych przeglądów nad badaniami SLI w różnych językach, sam Leonard (2014) opowiada się raczej za rozpatrywaniem zdolności językowych w ramach kontinuum, stwierdzając, że dzieci z SLI równie dobrze można byłoby umieścić na jednym z jego krańców przeciwległym do tego, na którym znajdują się dzieci rozwijające się prawidłowo pod względem językowym. Podstawą takiego rozmieszczenia byłby zwłaszcza pomiar kompetencji w zakresie złożoności gramatycznej oraz krótkotrwałej pamięci fonologicznej. Trudności napotykane pod tym względem przez dzieci z SLI mogą, zdaniem autora, świadczyć po prostu o tym, że są to dla nich jeszcze trudniejsze do opanowania (niż dla prawidłowo rozwijających się dzieci) obszary językowego kontinuum, a niekoniecznie być wyznacznikami ich przynależności do odrębnej grupy klinicznej. Nadal prowadzi się jednak badania nad (i diagnozuje) SLI, a stwierdzenie Leonarda o tym, że sztuką jest jego odróżnienie od innych zaburzeń, których elementem są problemy z językiem (Leonard 2006: 23), mimo wszystko wciąż wydaje się być tak samo aktualne, jak kilkanaście lat temu. Do stopniowego opanowania tej sztuki mogłyby przybliżać m.in. próby porządkowania i ujednolicania kryteriów diagnostycznych i stosowanej terminologii. Konieczne jest także uwzględnianie w opisie zaburzeń języka i mowy u dzieci, danych pochodzących z gruntu nie tylko logopedii, ale 15

6 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek i psychologii, psycho- czy neurolingwistyki, a dodatkowo z badań nad nie tylko językową, ale też szerzej pojmowaną, psychospołeczną płaszczyzną dziecięcego funkcjonowania. Tego typu informacje stanowią istotny wkład w proces postępowania diagnostycznego; mogą okazać się rozstrzygające dla wyszczególnienia jeszcze innych poza językiem obszarów funkcjonowania dziecka, które wymagają wsparcia, a więc i właściwego planowania jego terapii. 2. Afazja dziecięca, niedokształcenie mowy o typie afazji a specyficzne zaburzenie rozwoju języka (SLI) wyznaczniki przeprowadzenia i postawienia prawidłowej diagnozy 16 Tym, co łączy podejście zarówno zagranicznych, jak i polskich badaczy czy to posługujących się terminem afazja, zaburzenia afatyczne, czy też SLI wydaje się być nacisk na podobne elementy prawidłowo przeprowadzanego procesu diagnostycznego. Podkreśla się przede wszystkim trzy kwestie dotyczące: wychwycenia wczesnych sygnałów, które mogą okazać się pierwszymi manifestacjami diagnozowanego później zaburzenia; nieustannej weryfikacji hipotez co do jego typu (w związku z trwającym procesem rozwojowym) oraz przeprowadzania dodatkowych badań i obserwacji ogólnego, psychofizycznego rozwoju dziecka. Niezależnie od tego, czy ostatecznie zostanie ono nazwane afazją rozwojową, niedokształceniem mowy o typie afazji, czy też specyficznym zaburzeniem rozwoju języka, pierwszym niepokojącym sygnałem, uznawanym przez wielu za czynnik ryzyka późniejszego zdiagnozowania zaburzenia, jest wystąpienie u dziecka opóźnienia rozwoju mowy (Smoczyńska 2012; Jastrzębowska 2003c; Leonard 2006). Dochodzi do niego w sytuacji, gdy w wieku dwóch lat dziecko posługuje się mniej niż pięćdziesięcioma wyrazami, których w dodatku nie łączy w dwuwyrazowe wypowiedzi, i poza tym jednym (izolowanym) objawem nie przejawia żadnych innych nieprawidłowości rozwojowych. Sytuację tę nieco komplikuje jednak fakt, iż na podstawie powyższych trudności można u dziecka podejrzewać: albo tzw. opóźniony rozkwit mowy (czy też przejściowe zakłócenie jej rozwoju), albo tzw. późny początek mowy (inaczej opóźnienie w przyswajaniu języka). O ile w pierwszym przypadku, z czasem objawy ustąpią samoistnie, o tyle w drugim nawet jeśli zasób leksykalny dziecka będzie ulegać stopniowemu powiększeniu, objawy nie znikną same, prowadząc z czasem do coraz poważniejszych nieprawidłowości na innych płaszczyznach języka (np. fonologicznej, syntaktycznej czy też narracyjnej). Kluczowe jest tutaj owo mało precyzyjne określenie z czasem w istocie bowiem to właśnie czas decyduje o tym, z którą z opisanych sytuacji mamy do czynienia w przypadku

7 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci konkretnego dziecka. Dzieje się tak m.in. dlatego, że nabywanie tzw. kamieni milowych rozwoju językowego jest indywidualną kwestią i nawet prawidłowo rozwijające się dzieci różnią się między sobą istotnie pod względem wieku, w którym zaczynają wypowiadać pierwsze słowa oraz łączyć je w pierwsze proste zdania. Wobec braku istotnych jakościowych różnic w produkcji językowej między dziećmi, które jako dwulatki można podejrzewać o przynależność do jednej z dwóch wspomnianych grup, brak też konkretnych i jednoznacznych wskaźników ryzyka zaburzenia, a zatem decyzja diagnostyczna, co do jego wystąpienia może zapaść właśnie dopiero z czasem ; czyli jak zauważa M. Smoczyńska (2012: 14), niejako ex post mamy z nim do czynienia, jeśli pomimo upływu czasu problem nie ustąpił. Do tego wprawdzie mało precyzyjnego, ale jednak kryterium diagnostycznego, odwołują się praktycznie wszystkie definicje specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka rozwojowa afazja dziecięca charakteryzuje się opóźnieniem rozwoju mowy (Jastrzębowska 2003a); do niedokształcenia mowy o typie afazji dochodzi na skutek [ ] przerwania, lub zahamowania rozwoju mowy, czy też jej nie rozwijania się lub rozwijania w ograniczonym zakresie (Drewniak-Wołosz 2015), a SLI dotyka [ ] dzieci, u których w wieku dwóch lat stwierdza się [ ] powolny rozwój językowy (Leonard 2006: 244). W literaturze poświęconej afazji rozwojowej można spotkać stwierdzenia, że jej odróżnienie od samoistnie ustępującego opóźnienia rozwoju mowy jest praktycznie niemożliwe do 3. (Jastrzębowska 2003a), a według niektórych nawet 5. roku życia (Wiśniewska 2002). Do 5. roku życia należy się także wstrzymać ze stwierdzeniem występowania niedokształcenia mowy o typie afazji z całym przekonaniem można mówić o nim dopiero u dziecka starszego niż pięcioletnie, jeżeli uporczywie utrzymują się znaczące braki w jego kompetencji i sprawności językowej (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009). Z kolei o ewentualnym SLI decyduje ocena językowego funkcjonowania dziecka po 3. roku życia diagnozy nie stawia się jednak przed ukończeniem przez nie 4 lat (Smoczyńska 2012). W miarę rozwoju dziecka zachodzi zatem konieczność oceny kompetencji językowych, które wraz z wiekiem powinny się zmieniać lub wyłaniać, ale także kompetencji innych niż językowe, na które poziom funkcjonowania językowego może wpływać, albo odwrotnie które mogą mieć wpływ na przebieg rozwoju języka. Diagnoza nie może być zatem aktem jednorazowym ani jednorodnym musi angażować różnych specjalistów, którzy będą starali się określić relacje zachodzące pomiędzy poszczególnymi płaszczyznami funkcjonowania dziecka na danym etapie jego rozwoju. Zarówno w kontekście rozwojowej afazji dziecięcej, jak i zaburzeń afatycznych czy też SLI, uwzględnia się niejednokrotnie potrzebę udziału nie tylko logopedy, ale i np. psychologa czy audiologa 17

8 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 18 w diagnozie omawianych zaburzeń. Przyczynia się do tego poniekąd fakt, iż również ich diagnoza opiera się jednocześnie na włączających i wyłączających kryteriach. Oprócz stwierdzenia obecności objawów świadczących o występowaniu zaburzenia, należy także wykluczyć możliwość, że jest ono pochodną innych nieprawidłowości w psychofizycznym rozwoju dziecka. Ponadto, podkreśla się konieczność odróżnienia, w miarę możliwości, występujących u danego dziecka tzw. objawów specyficznych dotyczących jedynie języka, od ewentualnych, towarzyszących im objawów niespecyficznych uogólnionych i mogących obejmować wszystkie procesy myślowe, uwagowe, motywacyjne i emocjonalne (Jastrzębowska 2003b). Przyjmuje się, że diagnoza psychologiczna powinna wykazać mieszczący się w normie iloraz inteligencji niewerbalnej, mierzonej przy pomocy niejęzykowych testów wykonaniowych, przy czym za bardziej uzasadnione przyjmuje się często wykorzystywanie takich, które nie wymagają językowej instrukcji (np. Skala Leitera). Poza wynikiem pomiaru ilorazu inteligencji duże znaczenie różnicujące przypisuje się także pozawerbalnym zachowaniom komunikacyjnym adekwatności przejawianych przez dziecko reakcji emocjonalnych, reagowaniu na zachowania komunikacyjne innych osób (także: gesty, mimikę), uwzględnianiu w swoim zachowaniu kontekstu i sytuacji czy też podejmowaniu alternatywnych prób porozumiewania się z otoczeniem. Wystąpienie kompensacyjnych sposobów (środków) komunikacji jest przesłanką do wykluczenia zaburzeń ze spektrum autyzmu profil funkcjonowania dotkniętych nim dzieci, pod względem zakłóceń kształtowania się systemu językowego, początkowo przypomina, zdaniem wielu specjalistów, obraz dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego. Badania zagraniczne pokazują, że w przypadku obu tych grup klinicznych zaburzenia języka mogą się pokrywać i dotyczyć zarówno aspektów strukturalnych (składni, gramatyki, morfologii), pragmatyki (adekwatnego użycia w społecznych i sytuacyjnych kontekstach), jak i obydwu tych obszarów jednocześnie (Bishop, Norbury 2002). Wraz z rozwojem obraz kliniczny konkretnego dziecka może ulegać istotnym zmianom, co dodatkowo przemawia za przyjęciem rozwojowego podejścia w procesie diagnozy różnicowej. Wedle zagranicznych badań szacuje się np., że istotnych trudności językowych należy oczekiwać u 35% 50% dzieci przejawiających objawy ADHD, a z drugiej strony dzieci przejawiające wczesne trudności i opóźnienia w rozwoju języka zagrożone są ryzykiem późniejszej diagnozy tego zespołu (Redmont 2005). W związku z tym zaleca się, aby w proces diagnozy specyficznych zaburzeń rozwoju językowego włączyć wywiady oraz karty obserwacji dziecka, służące wychwyceniu potencjalnych symptomów nadpobudliwości psychoruchowej i deficytów uwagi, a diagnozując ADHD uwzględniać także pomiar kompetencji językowych dziecka. Jak dokładny powinien on

9 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci być pokazują wyniki badań anglojęzycznych (Redmont 2005), w których stwierdzono, że grupę dzieci z SLI od grup dzieci z ADHD oraz kontrolnej (typowo rozwijającej się) odróżniają (na niekorzyść tych pierwszych) takie aspekty kompetencji językowej, jak: powtarzanie zdań z pamięci, stosowanie wykładników czasu przeszłego, stosowanie afiksów oraz właściwej odmiany i pełnej grupy czasownika (np. Ona chciałaby namalować obrazek jako Ona namalować obrazek). Oprócz konieczności wykluczenia innych jednostek klinicznych, diagnoza specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka tak jak każda powinna zostać poparta również danymi uzyskanymi w trakcie szczegółowego wywiadu z osobami z najbliższego otoczenia dziecka oraz na podstawie jego wnikliwej obserwacji. Badanie mowy przebiega na kilku poziomach, jednak ogólnie postępowanie jest bardzo podobne jak w przypadku innych rodzajów zaburzeń mowy i języka wobec braku konkretnych, odpowiednio do tego przygotowanych wystandaryzowanych procedur i znormalizowanych testów językowych, w Polsce, diagnoza jest głównie objawowa, sformułowana na podstawie występowania lub niewystępowania określonych zjawisk językowych. Coraz częściej wskazuje się na konieczność opracowywania znormalizowanych testów i procedur diagnostycznych uwzględniających specyfikę objawów, lecz jak na razie diagnoza nastręcza licznych problemów. Wiele kontrowersji i zagorzałych dyskusji wywołuje ona także wśród zagranicznych diagnostów, dysponujących, jak by się wydawało, znacznie większym repertuarem wystandaryzowanych technik do pomiaru mowy i języka. Choć diagnoza SLI także w innych krajach nie opiera się jedynie na wynikach liczbowych, to jednak wartości normatywne dostępnych testów są zagranicą istotnym elementem praktyki klinicznej (Hannus Kauppila, Pitkäniemi, Launonen 2013). Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych 50% specjalistów zajmujących się zaburzeniami mowy i języka u dzieci uznaje standaryzowane testy językowe za najważniejsze narzędzie diagnostyczne, a niemal 100% wymienia je wśród pięciu najważniejszych elementów postępowania diagnostycznego (Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Przegląd badań poświęconych tematyce SLI opublikowanych między 2008 a 2009 r. ujawnił, że w przypadku 89% z nich wystandaryzowane testy językowe były jednym z zasadniczych elementów diagnozy SLI. Nie dziwi zatem fakt, iż wiele badań poświęcono z jednej strony trafności diagnostycznej czułości i wartości predykcyjnej wybranych technik, a zatem odpowiednio ich przydatności w różnicowaniu osób z SLI od osób bez tego zaburzenia oraz szacowaniu prawdopodobieństwa, że SLI faktycznie u danej osoby występuje, a z drugiej częstotliwości ich użycia przez klinicystów. Zazwyczaj analizy dotyczą ogólnych baterii, badających różne aspekty języka, ale też testów słownikowych. Wśród narzędzi zagranicznych, 19

10 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek jako jeden z częściej używanych, wymienia się np. CELF-4 (Clinical Evaluation of Language Fundamentals Fourth Edition, umożliwiający m.in. ocenę ekspresji językowej, struktury i treści wypowiedzi, pamięci werbalnej i roboczej; za: Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Warto w tym miejscu nadmienić, że w ramach przytaczanych tu analiz, klinicyści dziecięcy dokonują oszacowań wybierając spośród nawet i kilkudziesięciu (!) wystandaryzowanych narzędzi do pomiaru języka. Jest to z pewnością sytuacja, która kontrastuje mocno z polskimi realiami, gdzie praktycznie brak tego typu narzędzi. Wyjątek, o którym warto wspomnieć w kontekście SLI, stanowi opracowany przez zespół pod kierunkiem Magdaleny Smoczyńskiej Test Rozwoju Językowego (TRJ) 2. To wystandaryzowane i znormalizowane narzędzie do badania poziomu rozwoju językowego dzieci w wieku od 4 lat do 8 lat i 11 miesięcy, umożliwiające także diagnozę zaburzeń językowych, w tym właśnie SLI. Test sprawdza: rozumienie i użycie w mowie czynnej pojedynczych słów, konstrukcji składniowych, odmiany wyrazów czy też rozumienie dłuższych tekstów, a jego użytkownikami, co ważne, mogą być zarówno psychologowie, jak i logopedzi. Mimo znacznych postępów poczynionych w celu zaznaczenia wagi problematyki i pogłębienia dyskusji wokół omawianego zaburzenia, wciąż jeszcze jednak istnieją pewne wątpliwości co do jednolitych kryteriów diagnostycznych oraz ewentualnych typologii SLI. Decydujące dla diagnozy i trafnego rozróżnienia mogą zatem okazać się inne czynniki, jak np. wiek, kiedy dziecko zaczęło się komunikować; w jaki sposób i jak często to robi czy też od czego jest to uzależnione, a to wymaga już uwzględnienia także szeregu innych jego poznawczych, społecznych i emocjonalnych kompetencji. 3. Dzieci z diagnozą afazji, zaburzeń afatycznych a dzieci z diagnozą SLI badania nad rozwojem i funkcjonowaniem poznawczym, emocjonalnym i społecznym Wspomniane wcześniej kwestie wieloaspektowości oraz konieczności bieżącej weryfikacji diagnozy pozostają zgodne z ujęciem proponowanym w ramach klasyfikacji ICD-10, gdzie w celu stwierdzenia klinicznie istotnych odchyleń od prawidłowego rozwoju mowy stosuje się (obok głębokości opóźnienia) takie kryteria opisu, jak: przebieg, wzorzec rozwoju mowy oraz towarzyszące pro Pozostali autorzy testu to: Ewa Haman, Agnieszka Maryniak, Ewa Czaplewska, Grzegorz Krajewski, Natalia Banasik, Magdalena Kochańska, Magdalena Łuniewska i Marta Morstin. Więcej informacji na temat narzędzia można znaleźć na stronie Instytutu Badań Edukacyjnych

11 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci blemy w zakresie innych funkcji psychicznych. Na przykład poszerzając opis kliniczny dzieci afatycznych o zespół wtórnych, niespecyficznych objawów, które mogą towarzyszyć niedokształceniu mowy, cytowane już autorki AFA-Skali wspominają m.in. o ogólnej niesprawności ruchowej, zaburzonej precyzji i koordynacji ruchów oraz poważnych trudnościach w zakresie zapamiętywania i odtwarzania ich sekwencji. O zaburzeniu koordynacji motorycznej towarzyszącemu specyficznym zaburzeniom rozwoju mowy oraz języka a więc i rozwojowej afazji lub dysfazji wspomina się też w klasyfikacji ICD-10. Neuroanatomiczne badania zagranicznych autorów sugerują, że u dzieci z SLI występuje obniżone stężenie substancji białej w ruchowych obszarach lewej półkuli mózgu, czemu na poziomie behawioralnym odpowiadają poważne zaburzenia wykonania złożonych zadań manualnych (DiDonato Brumbach, Goffman 2014). Ponadto, eksperymentalne badania porównawcze pokazują, że na tle typowo rozwijających się dzieci, te z SLI wypadają dużo gorzej np. w zadaniach wymagających naśladowania ruchów zarówno całego ciała, jak i tylko ręki prezentowanych przez drugą osobę (Marton 2009). Popełniają przy tym dużo więcej i bardziej złożonych błędów umyka im całościowy obraz naśladowanej postawy ciała (np. dobrze układają ramiona, ale pomijają zupełnie ułożenie nóg, podczas gdy dzieci typowo rozwijające się mylą ewentualnie kierunek, sposób skrzyżowania itp., czyli drobniejsze elementy całości) lub dokonują perseweracji (przy zmianie pozycji ciała do odwzorowania tworzą postawę, którą należało odwzorować we wcześniejszym zadaniu lub imitując sekwencje klaśnięć dłońmi, powtarzają zbyt wiele razy niektóre jej partie). Zdaniem autorów wszystko to może świadczyć o występowaniu u dzieci z SLI deficytów w zakresie umysłowego reprezentowania złożonych działań. Klasyfikacja ICD-10, w kontekście specyficznych zaburzeń w rozwoju mowy i języka, wspomina dodatkowo o zaburzeniu zdolności wzrokowo-przestrzennych. Podobne trudności zaobserwowano również w zagranicznych badaniach eksperymentalnych nad SLI. Jedna z hipotez co do przyczyn tego zaburzenia wiąże je z zakłóceniem procesów wykrywania i przetwarzania szybko zmieniających się bodźców wzrokowych i słuchowych (Lum, Conti-Ramsden, Lindell 2007). Argumentów dla jej poparcia dostarczałyby te porównawcze badania, w których okazuje się, że dzieci z SLI potrzebują dłuższych odstępów czasowych pomiędzy słuchowo i wzrokowo prezentowanymi bodźcami, by móc wykryć występujące między nimi różnice. W toku prób weryfikacji tej hipotezy badacze uznali, że powyższe trudności mogą równie dobrze być pochodną ograniczeń w funkcjonowaniu uwagi okazuje się np., że adolescenci z SLI, w porównaniu do prawidłowo rozwijających się rówieśników, potrzebują więcej czasu na to, by przekierować uwagę z jednego bodźca i skoncentrować ją na innym. 21

12 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 22 Nie wszystkie badania potwierdzają jednak powyższe wyniki, a jeszcze inna teoria wiąże SLI z deficytem pamięci (Lum, Conti-Ramsden, Page, Ullman 2012). Dotychczas potwierdzono występowanie u dotkniętych nim dzieci problemów w zadaniach angażujących pamięć fonologiczną i werbalną pamięć roboczą, pamięć proceduralną oraz długotrwałą pamięć leksykalną. Dwa pierwsze typy pamięci są odpowiedzialne m.in. za krótkotrwałe, kilkusekundowe, przechowywanie informacji, a deficyty w ich zakresie miałyby tłumaczyć napotykane przez dzieci z SLI trudności w nauce nowych słów oraz wiązaniu ich w sekwencje. Zawartość pamięci proceduralnej (niedeklaratywnej) budowana jest na drodze wielokrotnego powtarzania czynności lub mimowolnego uczenia się i przechowywana w formie systemów reguł, których wydobycie nie wymaga udziału świadomości (Nęcka, Orzechowski, Szymura 2007). Jest ona podłożem różnych zdolności percepcyjnych, motorycznych i poznawczych (w tym też tych angażujących sekwencyjność) i u dzieci o prawidłowym rozwoju językowym, wyniki w badających ją zadaniach są skorelowane z wynikami pomiarów kompetencji gramatycznych. Tymczasem u dzieci z SLI obserwuje się deficyty w jej zakresie, a pomiar kompetencji gramatycznych koreluje z wynikami testów pamięci deklaratywnej, odpowiedzialnej z kolei za włączanie nowej informacji w struktury wiedzy drogą jawnego uczenia się. Wydobycie informacji z pamięci deklaratywnej ma charakter wolicjonalny. Zdaniem Edwarda Nęcki, Jarosława Orzechowskiego i Błażeja Szymury kompensuje ona u tych dzieci słabą pamięć proceduralną i przejmuje opanowywanie gramatyki. Ich trudności w nabywaniu tego aspektu języka mogą zatem wynikać z tego, że jest ona przeznaczona do przechowywania innego typu informacji niż proceduralna. Dodatkowo mogą one wiązać się jeszcze z deficytem pamięci długotrwałej, leksykalnej, co objawia się m.in. dużo uboższym zasobem słownictwa obserwowanym u dzieci z SLI. Ponadto, istnieje duże ryzyko, że do językowych trudności z leksyką, gramatyką i składnią dołączą także trudności z obszaru funkcjonowania emocjonalnego i społecznego. W Klasyfikacji ICD-10 pisze się, że specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka [ ] często pociągają za sobą problemy, takie jak: [ ] zaburzenie związków interpersonalnych oraz odchylenia w zakresie emocji i zachowania (2015, s. 245). Jedne z kluczowych aspektów przystosowania społecznego to adekwatne rozpoznawanie i wyrażanie emocji (Shaffer 2006). Pierwszy z wymienionych aspektów, choć kojarzony głównie z odczytywaniem ekspresji mimicznej, od pewnego momentu wymaga jednak również zintegrowania przekazu niewerbalnego (wyraz twarzy, gestykulacja, prozodia) z werbalnym (treść słów) w celu wyciągnięcia wniosków co do stanu emocjonalnego nadawcy komunikatu. W jednym z badań sprawdzano jak przedszkolne dzieci

13 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci z SLI wykorzystują bodźce wokalne i wizualne, interpretując afektywny stan nadawcy w trzech warunkach: 1) obserwując przez 2 4 sekundy na nagraniu video twarz osoby mówiącej, przy usuniętej ścieżce dźwiękowej (warunek twarz bez głosu ); 2) obserwując twarz wraz z podkładem dźwiękowym, z którego jednak usunięto przy pomocy obróbki komputerowej semantyczną zawartość komunikatu, pozostawiając jedynie jego niezmienioną warstwę prozodyczną (warunek twarz z przefiltrowanym głosem ); 3) słuchając jedynie podkładu dźwiękowego bez treści, a z niezmienioną warstwą prozodyczną (warunek przefiltrowany głos bez twarzy ; Creusere, Alt, Plante 2004). Dodatkowo, jako warunek kontrolny posłużył niepoddany obróbce komputerowej film twarzy z normalnym komunikatem. Okazało się, że w porównaniu do rówieśników o prawidłowym rozwoju językowym, dzieci z SLI istotnie gorzej radziły sobie w warunku kontrolnym, a tak samo dobrze wypadły w warunkach 1, 2 i 3. Interpretując te wyniki, autorzy sugerują, że dzieciom z SLI mogą umykać wskazówki świadczące o stanach emocjonalnych rozmówcy, zwłaszcza jeśli interpretacja wizualnych i wokalnych bodźców przebiega równolegle. W związku z tym mogą one też napotykać na trudności w ustalaniu intencji komunikacyjnej nadawcy. Ponadto, wydaje się że problemy w takim dwumodalnym odbiorze mogą utrudniać dzieciom z SLI proces nabywania znaczeń słów w kontekście, a co za tym idzie adekwatnego do kontekstu rozumienia ich, a dalej: posługiwania się nimi (np. dla wyrażenia własnych stanów emocjonalnych). U dzieci z SLI często obserwuje się pewne nieadekwatne reakcje niewerbalne, zwłaszcza w sytuacjach problemowych. W badaniach wykazano m.in. że w porównaniu z dobranymi pod względem językowym dziećmi młodszymi, dzieci z SLI gorzej od nich radzą sobie np. w takiej społecznej sytuacji, jak konieczność dołączenia do grupy i zintegrowania się z nią (Brinton, Fujiki, Spencer, Robinson 1997). Interesujące wnioski płyną także z badań długofalowych, w których u 243 dzieci z SLI dokonano czterokrotnego (gdy miały kolejno: 7, 8, 11 i 16 lat) pomiaru funkcjonowania na płaszczyznach: behawioralnej (nadaktywność i zaburzenia zachowania), emocjonalnej i społecznej (relacje rówieśnicze; St. Clair, Pickles, Durkin, Conti-Ramsden 2011). Dodatkowo zastosowano też testy sprawdzające ekspresję językową, rozumienie gramatyki oraz pragmatyczne kompetencje językowe 3. Okazało się, że w miarę upływu czasu zmniejszeniu uległo nasilenie problemów behawioralnych i emocjonalnych, choć te ostatnie nadal jeszcze wyraźnie zaznaczały się 3 Te ostatnie szacowano na podstawie kwestionariuszy, wypełnianych przez nauczycieli kwestionariusz komunikacji (Children s Communication Checklist 2; CCC-2) D.V.M. Bishop, dotyczy zarówno języka (składni, semantyki, spójności), jak i pragmatyki (inicjowania rozmowy, kontekstu, komunikacji niewerbalnej, relacji społecznych czy zainteresowań). 23

14 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek u nastolatków z SLI. Coraz bardziej za to narastały wraz z wiekiem trudności społeczne tej grupy. Językowe zdolności pragmatyczne okazały się być powiązane zarówno z trudnościami we wszystkich trzech obszarach funkcjonowania razem, jak i z każdą z nich z osobna. Problemy dzieci z SLI często polegają też np. na nieadekwatnym do sytuacji komunikacyjnej zadawaniu pytań, czynieniu komentarzy lub posługiwaniu się pewnymi gotowymi kalkami językowymi. Choć nasilenie językowych trudności może rzutować na funkcjonowanie emocjonalne i społeczne, to jednak należy podkreślić, że wystąpienie (lub nie) trudności w tej sferze funkcjonowania może też zależeć m.in. od: innych kompetencji dziecka, jego możliwości w zakresie kompensowania języka innymi zdolnościami komunikacyjnymi, reakcji środowiska na dziecko i jego próby kompensowania czy też radzenia sobie z sytuacją oraz zwrotnego odbioru tej reakcji przez dziecko i jej interpretacji. Wszystko to powinno zatem zostać uwzględnione nie tylko w ramach postępowania diagnostyczno-badawczego, ale i terapeutycznego. 4. Terapia na gruncie polskim a formy terapii w innych krajach / obszarach językowych 24 Terapia specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka powinna być kompleksowa, zwłaszcza jeśli ma służyć także usunięciu ich niespecyficznych objawów oraz wtórnych skutków. Jej metody opierają się w dużej mierze na wykorzystaniu mechanizmów wspomagających oraz kompensacyjnych, niemniej jednak w związku z mnogością i różnorodnością możliwych konfiguracji tych ostatnich nie można wyznaczać dokładnych krok po kroku stałych, niezmiennych procedur postępowania. Można jednak tworzyć je (i na bieżąco weryfikować) mając dokładne informacje na temat tego, który ze wspomnianych wcześniej mechanizmów można wykorzystać. Ważne jest zatem monitorowanie postępów w rozwoju dziecka na wielu płaszczyznach, zwłaszcza z uwagi na fakt, iż omawiana grupa dzieci jest niejednorodna, a zaburzenie przewlekłe. Coraz częściej zatem o ich terapii mówi się, że powinna być także eklektyczna łączyć, w różnych konfiguracjach, strategie działania wypracowane w ramach różnych podejść czy metod. Zarówno w kontekście zaburzeń afatycznych, jak też SLI, wśród najczęściej proponowanych i uznawanych za najskuteczniejsze sposobów postępowania wymienia się te oparte na: naśladownictwie i modelowaniu; przeróbkach i rozwijaniu wypowiedzeń dziecka; powtarzaniu, rozumieniu i nazywaniu; wspieraniu procesów myślowych i zdolności przetwarzania informacji (zwłaszcza: klasyfikowania, szeregowania, porównywania, myślenia przez analogię, przyczynowo-

15 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci -skutkowego, symbolicznego); dialogu i skłanianiu dziecka do stawiania pytań czy też zabawie tematycznej. Wszystkich możliwych do wykorzystania w toku tak prowadzonej terapii ćwiczeń usprawniających nie tylko sferę językowo-komunikacyjną, ale służących również wzmacnianiu innych obszarów funkcjonowania i rozwijaniu mechanizmów kompensacyjnych jest wiele i są one bardzo różnorodne (por. Leonard 2006; Żywot 2010). Brakuje jednak w polskojęzycznej literaturze doniesień na temat ich skuteczności (Skoczek 2011). Być może dzieje się tak dlatego, że funkcjonują one raczej jako swego rodzaju wachlarz możliwości czy też repertuar, z którego terapeuta powinien korzystać w rozsądny, przemyślany i celowy sposób, a nie jako skomponowane programy czy też typy terapii, tak jak ma to często miejsce zagranicą, w pracy z dziećmi z SLI. W związku z powyższym wiele badań zagranicznych poświęcono analizie skuteczności poszczególnych typów interwencji terapeutycznych. Dokonuje się wówczas najczęściej albo porównań wewnątrzgrupowych gdy kompetencje dzieci poddanych konkretnym oddziaływaniom ocenia się najpierw przed, a następnie po tym jak zostaną one wdrożone, zestawiając je ze sobą, albo porównań międzygrupowych gdy porównuje się kompetencje dzieci poddanych różnym typom oddziaływań (lub: dzieci poddanych i niepoddanych im), dbając o to, by żadna z grup w wyjściowym pomiarze nie różniła się od pozostałych. Porównania te dotyczą zarówno form, jak mechanizmów oddziaływań. Przykładem pierwszego typu badań są np. analizy przeprowadzone na trzech grupach londyńskich dzieci z listy oczekujących na konsultację z terapeutą (speech and language therapist SLT) w jednym z tamtejszych ośrodków (Gallagher, Chiat 2009). Były to dzieci w wieku przedszkolnym (między 43. a 50. mies. życia), wszystkie z prawidłowym niewerbalnym IQ, ale z istotną rozbieżnością między werbalnymi a niewerbalnymi skalami testowymi, z wykluczeniem: zaburzeń ze spektrum autyzmu, problemów ze słuchem, uszkodzeń neurologicznych, trudności z zachowaniem czy emocjami. U wszystkich jednak wyniki pomiaru kompetencji językowych wypadły poniżej 2 odchyleń standardowych (co oznaczało co najmniej 1,6 roku opóźnienia wobec spodziewanych możliwości zarówno w zakresie rozumienia, jak i produkcji mowy). Dzieci te podzielono na trzy grupy: 1) bezpośredniej, intensywnej interwencji w centrum rozwoju dziecka, z dwójką terapeutów, 4 godziny dziennie przez 24 tygodnie (w sumie 96 godzin zajęć); 2) bardziej konsultacyjnej interwencji, częściowo bezpośredniej, częściowo pośredniej (grupowej), prowadzonej przez terapeutę oraz jednego z opiekunów w żłobku, 1 godzinę tygodniowo przez 12 tygodni (w sumie 12 godzin) oraz: 3) bez żadnej interwencji (tymczasowo), gdyż nadal oczekującą na wizytę u specjalisty. W dwóch pierwszych grupach oddziaływania koncentrowały się na polepszeniu biernych i czynnych kompetencji gramatycznych (np. prawidłowe 25

16 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek 26 posługiwanie się oznacznikami czasu, liczby) oraz biernego i czynnego słownika przy pomocy m.in. takich metod, jak modelowanie, spontaniczne przekształcanie zdań według wzoru oraz wywołane naśladowanie (na polecenie) terapeuty. Po zakończeniu oddziaływań, porównując ze sobą dwie pierwsze grupy, istotne różnice na korzyść pierwszej z nich zaobserwowano dla wszystkich trenowanych obszarów, z wyjątkiem czynnej kompetencji gramatycznej. Tymczasem grupa druga, w porównaniu z grupą bez interwencji, poczyniła postęp jedynie w zakresie rozumienia gramatyki pod względem pozostałych kompetencji obie grupy nie różniły się w powtórnym pomiarze. Choć Aoife Gallager i Shula Chiat słusznie podkreślają mnogość czynników, która mogła dodatkowo zaważyć na wynikach (miejsce, osoby terapeutów, jakość współudziału opiekunów itp.), to jednak zwraca uwagę fakt, iż tym, co odróżniało od siebie poszczególne grupy był poziom kompetencji gramatycznych, na które to właśnie w przypadku specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka kładzie się tak duży nacisk. Być może to m.in. dlatego niektóre badania analizujące mechanizmy oddziaływań terapeutycznych dotyczą właśnie interwencji wymierzonych w usprawnianie gramatyki, czasem także porównując je z podejściami skupionymi na innych systemach języka. Interwencje te koncentrują się często na zdolności tworzenia (lub odtwarzania) relacji zależności pomiędzy składowymi zdania, co jest niezbędne dla jego gramatycznie poprawnego wypowiedzenia lub zrozumienia go. W jednym z tego typu badań poddano ocenie swego rodzaju program naprawczy, zaprojektowany specjalnie z myślą o ułatwieniu dzieciom z SLI tworzenia bezpośrednich, gramatycznych powiązań między poszczególnymi słowami w zdaniu (Ebbels, van der Lely 2001). Wykorzystano w nim wizualny schemat kodowania, oznaczając odpowiednimi kolorami kategorie gramatyczne poszczególnych słów, odpowiednimi kształtami grupy słów w obrębie zdań odnoszących się do konkretnego tematu, a systemem strzałkowym możliwe przemieszczenia elementów. Celem programu było usprawniane umiejętności tworzenia i rozumienia zdań w stronie biernej oraz przy użyciu zaimków pytajnych. Dzieci (w wieku lat) uczestniczyły w kilkunastu półgodzinnych sesjach, a po ich zakończeniu, po okresie przerwy, sprawdzono ponownie poziom ćwiczonych kompetencji. Choć zaobserwowano postęp w ich zakresie, to jednak jego wielkość i trwałość okazały się u każdego dziecka różne. Wniosków z pewnością jednakże nie można było generalizować z uwagi na bardzo małą liczbę uczestników (tylko czworo dzieci) oraz bardzo wstępną, będącą dopiero w fazie projektowej, wersję programu. Dopracowaną wersję Susan H. Ebbels, Heather K.J. van der Lely i Julie E. Dockrell przedstawiły za to w kolejnych badaniach, gdzie dodatkowo dokonali jej zróżnicowania na wariant syntaktyczno-semantyczny grupa pierwsza oraz tylko semantyczny grupa

17 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci druga (2007). W pierwszej grupie eksperymentalnej zastosowano opisaną wcześniej metodę skupioną na kodowaniu kształtów, kolorów i strzałek odnoszących się do struktury zdania i słów. W grupie drugiej dostarczano dzieciom szczegółowych informacji o semantycznych reprezentacjach poszczególnych czasowników (bezokoliczników) poprzez wspólne budowanie ich definicji na podstawie działania wykonywania oznaczanej czynności. Trzecia grupa, kontrolna, otrzymała inny typ wsparcia językowego. Autorzy zaobserwowali istotnie większe postępy w dwóch pierwszych grupach, a ich efekty utrzymywały się jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu i uległy zgeneralizowaniu także na posługiwanie się niećwiczonymi czasownikami. Mimo to, dotyczyły one jednak tylko i wyłącznie struktury zdania pomiędzy wszystkimi trzema grupami nie było istotnych różnic, jeśli chodzi o zmiany w zakresie popełniania błędów morfologicznych. Ponadto, pewnym mankamentem, na który wskazują sami autorzy badania, był brak sprawdzenia, czy efekt uległ zgeneralizowaniu na codzienne konwersacje, a zatem czy wpłynął na pragmatyczne i społeczne kompetencje dzieci. Kwestię tę poruszono w innym badaniu (Washington 2013). Sprawdzano w nim, czy interwencja skupiona na czynnej kompetencji gramatycznej (expressive grammar intervention EGI), polegająca na wywoływaniu budowania poprawnych syntaktycznie zdań w trzeciej osobie liczby pojedynczej czasu teraźniejszego, wpłynie na zdolności społeczne dzieci z SLI. U połowy dzieci zastosowano procedurę z dodatkowym wspomaganiem programem komputerowym, wymagającym zbudowania z obecnych na ekranie elementów poprawnego zdania, a u pozostałej połowy wykorzystano książki, rzeczywiste przedmioty i obrazkowe karty przedstawiające różne czynności, kładąc w trakcie interakcji nacisk na wybrane elementy zdań (np. podmiot czy dopełnienie). Skupiając się bezpośrednio na poprawie produkcji zdań, terapeuta uczył dziecko zarazem manipulowania zabawkowymi przedmiotami oraz słuchania przekazu czy też naprzemienności w dialogu. Dodatkowo pomagał dzieciom radzić sobie z frustracją wywołaną zadaniem lub omyłką, modelując poniekąd prawidłowe, akceptowane zachowania. Wyniki wypełnianych przez rodziców kwestionariuszy dotyczących zachowań społecznych wykazały u dzieci z obu grup z interwencją poprawę w ich zakresie. Po dokładniejszej analizie statystycznej wyników okazało się, że istotnym predyktorem tej poprawy był uzyskany dzięki obu typom EGI wzrost czynnej kompetencji gramatycznej, która pozwalała przewidywać wzrost zdolności pragmatycznych. Im większy był przyrost umiejętności w zakresie gramatyki, tym większa okazała się zmiana (na korzyść) w kompetencjach społecznych (tu akurat szacowanych przez rodziców), a efekt utrzymywał się jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu. 27

18 logopedyczne nr 24 Anna Filip, Anna Skoczek Dodatkowo, o wadze podejmowanych wobec dzieci z SLI oddziaływań nakierowanych na poprawę jakości interakcji z drugą osobą przekonują wyniki analiz skuteczności terapii skupionej na interakcji rodzic dziecko (Parent Child Interaction Therapy PCIT). Zaprojektowano ją oryginalnie z myślą o dzieciach z zaburzeniami zachowania, w latach 80., a ostatnio zaadaptowano specjalnie do wsparcia rozwoju językowego (Allen, Marshall 2011). Jej istotą jest udzielenie rodzicom wskazówek na temat tego, jak za pośrednictwem codziennych, naturalnie pojawiających się interakcji, mogą stworzyć swojemu dziecku optymalne warunki rozwijania kompetencji językowej i komunikacyjnej. Terapeuta (SLT) wspólnie z opiekunem analizują nagrania wideo interakcji dziecko opiekun, identyfikując jakościowe i czasowe charakterystyki aktów komunikacyjnych dziecka, tak aby rodzic mógł rozpoznać, na jakim etapie rozwoju komunikacyjnego się ono znajduje i jaki jest stopień ich wzajemnego dopasowania pod względem czasowym. W badaniu, na podstawie analiz czterech 15 min. nagrań, rodzice najpierw sami dokonywali oszacowań swojego stylu interakcji z dzieckiem, oceniając częstotliwość występowania takich zachowań, jak: dawanie dziecku wyboru (np. zabawki), podążanie za wybraną przez dziecko aktywnością, zajmowanie pozycji, z której dziecko łatwo widzi rodzica, czekanie, aż dziecko samo zacznie wypowiedź, dawanie dziecku dodatkowego czasu na sformułowanie wypowiedzi, pokazywanie dziecku, że się go słucha (np. powtarzając lub odpowiadając na jego wypowiedzi), komentowanie działań dziecka, nie dopytywanie dziecka, chwalenie dziecka, mówienie do dziecka na tyle wolno, by mogło zrozumieć treść wypowiedzi. Każdy z rodziców dyskutował z terapeutą na temat tego obszaru komunikacji, nad którym najbardziej chciałby popracować i możliwymi do wprowadzenia strategiami usprawniającymi. Interwencja polegała na wdrażaniu ich podczas domowych interakcji co najmniej 3 razy w tygodniu przez 5 min. ich trwania, w sumie na przestrzeni czterech tygodni. Jak się okazało, poskutkowało to istotną poprawą kompetencji komunikacyjnych dziecka na trzech wymiarach wzrosły: liczba podejmowanych werbalnych prób inicjowania interakcji, średnia długość wypowiadanych zdań oraz proporcja wypowiedzeń kierowanych przez dziecko do rodzica. A zatem wyniki przytoczonych badań nie tylko pokazują, że oddziaływanie na jakość interakcji dziecka z opiekunem może, w odpowiednich warunkach, dostarczyć dziecku z SLI okazji do wzmacniania swoich możliwości językowych, ale też potwierdzają, że ważnym ogniwem wielospecjalistycznej i wieloaspektowej terapii tych dzieci powinni być ich rodzice (opiekunowie). 28

19 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci Bibliografia Allen J., Marshall C.R., 2011, Parent Child Interaction Therapy (PCIT ) in School-Aged Children with Specific Language Impairment, International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 46, Iss. 4, s Betz K., Eickhoff J.R., Sullivan S.F., 2013, Factors Influencing the Selection of Standardized Tests for the Diagnosis of Specific Language Impairment, Language, Speech, and Hearing Services in Schools, Vol. 44, s Białecka-Pikul M., 2012, Narodziny i rozwój refleksji nad myśleniem, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. Bishop D., Norbury C., 2002, Exploring the Borderlands of Autistic Disorder and Specific Language Impairment: A Study Using Standardised Diagnostic Instruments, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 43, Iss. 7, s Bokus B., Shugar G., red., 2007, Psychologia języka dziecka. Osiągnięcia, nowe perspektywy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk. Brinton B., Fujiki M., Spencer C., Robinson L.A., 1997, The Ability of Children with Specific Language Impairment to Access and Participate in an Ongoing Interaction, Journal of Speech, Language and Hearing Research, Vol. 40, s (abstrakt). Creusere M., Alt M., Plante E., 2004, Recognition of Vocal and Facial Cues to Affect in Language-Impaired and Normally-Developing Preschoolers, Journal of Communication Disorders, Vol. 37, s Daniluk B., 2006, Specyficzne zaburzenia językowe u dzieci objawy i mózgowe podłoże [w:] Neuropsychologia kliniczna dziecka wybrane zagadnienia, red. A.R. Borkowska, Ł. Domańska, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, s DiDonato Brumbach A., Goffman L., 2014, Interaction of Language Processing and Motor Skill in Children with Specific Language Impairment, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 57, s Drewniak-Wołosz E., 2015, Niedokształcenie mowy o typie afazji, wykład z dn. 10 stycznia, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzejewskiego, Kraków (niepublikowany). Drewniak-Wołosz E., Paluch A., 2009, Niedokształcenie mowy o typie afazji rozważania nad kryteriami diagnozy, Czasopismo Internetowe Logopeda, nr 1(7), s DSM IV, 1994, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, American Psychiatric Association, Washington, DC, press.com/2011/03/dsm-iv.pdf ( ). Ebbels S., Lely S. van der, 2001, Meta-Syntactic Therapy Using Visual Coding for Children with Severe Persistent SLI, International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 36, s Ebbels S., Lely S. van der, Dockrell J., 2007, Intervention for Verb Argument Structure in Children with Persistent SLI: A Randomized Control Trial, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 50, s Gallagher A., Chiat S., 2009, Evaluation of Speech and Language Therapy Interventions for Pre-School Children with Specific Language Impairment: A Comparison of 29