STANY NAGLĄCE W ZAAWANSOWANEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ EMERGENCIES IN PATIENTS WITH THE ADVANCED CANCER

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2011, 80, 1, MACIEJ KLUZIAK, ALEKSANDRA KOTLIŃSKA-LEMIESZEK STANY NAGLĄCE W ZAAWANSOWANEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ EMERGENCIES IN PATIENTS WITH THE ADVANCED CANCER Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. Kierownika: dr. n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Streszczenie Artykuł omawia typowe stany naglące spotykane u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Choć głównym jego adresatem są lekarze zespołów opieki paliatywnej, to jednak informacje te mogą także znaleźć zastosowanie w praktyce onkologów, lekarzy rodzinnych, lekarzy pomocy doraźnej i wszystkich tych specjalności, w których mamy do czynienia z takimi chorymi. Nacisk położono głównie na aspekt praktyczny (kwestie zapobiegania, rozpoznawania, postępowania), a także implikacje etyczne i psychospołeczne dla chorego i jego opiekunów. SŁOWA KLUCZOWE: stany naglące, opieka paliatywna, chory na nowotwór, ból, duszność, niedrożność jelit, pobudzenie psychomotoryczne, zespół ucisku rdzenia kręgowego, zespół żyły głównej górnej. Summary The paper covers typical emergencies seen in patients with advanced malignancy. Although its main target are physicians working in palliative care teams, the information may be very useful also for oncologists, general practitioners, ER doctors as well as in any medical speciality dealing with such groups of patients. The emphasis has been put mainly on practical aspects (prophylaxis, diagnosis and management) but also on ethical and psychosocial implications to the patient and the caregivers. KEY WORDS: emergencies, palliative care, cancer patient, pain, dyspnoea, bowel obstruction, agitation, spinal cord compression, vena cava superior syndrome. Kwestia definicji stanu naglącego W zaawansowanej chorobie nowotworowej za stan naglący należy uważać nie tylko incydent zagrażający życiu czy nagłe pogorszenie zdrowia lub stanu ogólnego, ale także nagłe pogorszenie jakości życia wskutek zaostrzenia konkretnego objawu (np. bólu, duszności, wymiotów, zaburzeń świadomości) [1, 2]. Daną sytuację może postrzegać jako naglącą sam pacjent ( duszno mi, boli mnie ), jego opiekun ( mama nie może jeść, ma wysoką gorączkę ), na nagłość wreszcie może zwrócić uwagę personel medyczny (objawy rozwijającego się zespołu ucisku na rdzeń kręgowy, hiperkalcemii itp.). Problem reakcji i decyzji Zaawansowany nowotwór usposabia do wielu trudnych sytuacji, a pacjent i jego opiekunowie zwracają się o pomoc do różnych instytucji ochrony zdrowia, niekiedy do lekarza rodzinnego, czasem do pogotowia ratunkowego, często do zespołu zajmującego się opieką paliatywnohospicyjną. Każdy lekarz powinien zapewnić kompetentną pomoc, a przynajmniej umieć rozeznać problem i pokierować chorego we właściwy sposób. Nie ma tu miejsca na schematyzm i podejmowanie decyzji na skróty, każda sytuacja musi być rozważona indywidualnie, a szczególnie należy uszanować wolę chorego i jego opiekunów powinni oni mieć świadomy wpływ na podejmowane decyzje. Bardzo istotną rolę odgrywa dobra, otwarta komunikacja, jasne przedstawienie opcji terapeutycznych, bez czego nie można myśleć o świadomym wzięciu odpowiedzialności za własny los. Kwestie istotne dla podjęcia właściwej decyzji można wyjaśnić przy pomocy kilku prostych pytań: czy problem wiąże się z ogólnym postępem choroby? (inaczej mówiąc czy pogorszenie ma charakter spodziewany czy niespodziewany?) czy zaistniał nowy ostry problem, który ma odwracalną przyczynę? jak szybko narastał problem i jakie inne zmiany stanu chorego mu towarzyszyły? W tym momencie trzeba zadać kolejne pytanie czy możemy danej sytuacji jakoś zaradzić (w sensie leczenia przyczynowego). Odpowiedź tak nie implikuje wcale z definicji podjęcia terapii, musimy wziąć pod uwagę nieunikniony postęp choroby podstawowej, potencjalną odwracalność stanu naglącego, a także wolę samego chorego. Z jednej strony należy przestrzec przed uporczywą agresywną terapią w sytuacji schyłkowego stanu pacjenta, z drugiej przed pochopną rezygnacją z podjęcia leczenia przyczynowego. Zapobieganie stanom naglącym O ile trudno jest przewidzieć wiele trudnych sytuacji, o tyle można przygotować chorego i jego opiekunów na

2 Stany naglące w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej 59 wystąpienie niektórych z nich, czy to poprzez informację i wyjaśnienia, czy poprzez udostępnienie awaryjnego pakietu leków, co z dobrym skutkiem praktykują niektóre hospicja. W jego skład wchodzi dawka silnego analgetyku opioidowego (typowo morfiny, co pozwoli doraźnie zadziałać w przypadku nasilenia bólu, duszności lub silnego kaszlu), benzodiazepiny (np. midazolam zadziała w przypadku lęku, bezsenności, duszności, z kolei wlewka z diazepamu może posłużyć w przypadku drgawek), neuroleptyku (np. haloperidol w kroplach pomoże w przypadku pobudzenia i dezorientacji, może też służyć jako silny antyemetyk). Kontakt telefoniczny z zespołem leczącym zapewnia dodatkowy komfort psychiczny. Duże znaczenie zapobiegawcze ma ostrożna farmakoterapia i regularna weryfikacja zleceń. Działania niepożądane leków są nierzadką przyczyną pilnych wezwań i niekiedy poważnych problemów. Przegląd stanów naglących typowych dla zaawansowanej fazy choroby nowotworowej W poniższym omówieniu nie znalazło się wiele sytuacji znanych z innych dziedzin medycyny, które jednak mogą wikłać zaawansowaną chorobę nowotworową. O ile autor skupił się na sytuacjach bardziej swoistych dla tej choroby, o tyle należy nadal mieć na uwadze wszelkie inne możliwe problemy: powikłania cukrzycy, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia wodno-elektrolitowe i inne. Bieżąca choroba nie powinna przesłaniać istotnej roli wywiadu dotyczącego chorób przebytych i towarzyszących. Należy wreszcie zwrócić uwagę na problem częstych wezwań do chorych w agonii. Nie jest to stan naglący sam w sobie, jednak warto pamiętać z jednej strony o wsparciu dla opiekunów, z drugiej o leczeniu objawowym, bez narażania chorego na niepotrzebne cierpienia związane z agresywną terapią, nawadnianiem itp. Stany, które zostaną omówione poniżej to: ból duszność drgawki krwotoki kompresja rdzenia kręgowego upadki, urazy, złamania zespół żyły głównej górnej pobudzenie i niepokój ruchowy zatrzymanie moczu hiperkalcemia przełom neutropeniczny [1 4]. Ból Wstępna ocena w przypadku silnych dolegliwości powinna być dokonana dopiero po uzyskaniu zadowalającego komfortu poprzez znalezienie wygodnej pozycji i podanie ratunkowej dawki silnego opioidu (dodatkowa dawka 4-godzinna jeśli chory był uprzednio leczony opioidami lub 2,5-5 mg morfiny s.c. lub i.v. wyjątkowo i.m. bo wymaga stosowania powtarzanych wkłuć, jeżeli chory uprzednio opioidów nie przyjmował), w razie kolki trzewnej należy podać spazmolityk, np. 20 mg butylobromku hioscyny s.c. [5]. Na wstępie należy wykluczyć odwracalne przyczyny bólu, niezwiązane z chorobą nowotworową (np. zawał m. sercowego!), jeśli ból nasila się przy minimalnych ruchach wchodzą w grę przyczyny wymagające pilnego leczenia, np. patologiczne złamanie. Bóle krzyża lub bóle o typie rwy mogą zwiastować kompresję rdzenia kręgowego [1 4]. Wstępnym celem leczenia (do spełnienia w ciągu kilku godzin) jest uzyskanie komfortu w spoczynku. Jeśli dotąd nie włączono silnych opioidów, a chory nadal cierpi, to jest to właściwy moment do ich wdrożenia w dawkach wstępnych. Jeśli już je zażywa, to dawkę powinno się zwiększyć o ok. 50%. Jeżeli leczenie jest nadal nieskuteczne, to wskazany jest kontakt z wyspecjalizowanym ośrodkiem opieki paliatywnej, bądź to w celu przejęcia opieki domowej, bądź to w celu uzgodnienia ewentualnego przyjęcia do opieki stacjonarnej, co pozwoli na bardziej zdecydowane zwiększanie dawek leków, zastosowanie metod, które nie są rutynowo dostępne w warunkach domowych (leczenie ketaminą, znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe itp.). Jeśli chory musi czekać na podjęcie skutecznego leczenia, to można rozważyć dołączenie małych dawek leków sedatywnych (midazolam, lorazepam ten ostatni bywa stosowany s. l.). Analgezja inwazyjna może być pomocna w przypadku dobrze zlokalizowanych dolegliwości (np. przy złamaniach). W ciągu 24 godzin powinno się mieć plan skutecznej kontroli bólu i w wybranych przypadkach dalszej diagnostyki, wstępną ocenę wyników dotychczasowego postępowania. Choremu należy zapewnić spokojny sen być może włączając leki sedatywne. Dalsze leczenie powinno być starannie nadzorowane, konieczny jest regularny kontakt z pacjentem i jego opiekunami. Duszność Według najprostszej definicji duszność to subiektywne uczucie braku powietrza. Problem ten może dotyczyć ponad połowy pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową [1 4, 6 7]. Istotnym kryterium diagnostycznym jest czas narastania duszności oraz podmiotowe i przedmiotowe objawy towarzyszące. Duszność ostra narastająca w ciągu < 24 godzin: z towarzyszącą gorączką zapalenie płuc, ropniak opłucnej, zapalenie śródpiersia (wywiad dotyczący zabiegów inwazyjnych!), posocznica (wywiad dotyczący wady zastawkowej!) asymetria w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej odma opłucnowa (często wywiad dotyczący zabiegów: punkcji, biopsji)

3 60 Maciej Kluziak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek brak odchyleń w badaniu klatki piersiowej zator tętnicy płucnej (ból!) charakterystyczne bóle mogą znamionować zawał mięśnia sercowego ostry krwotok z przewodu pokarmowego (lokalizacja nowotworu, powikłania farmakoterapii, np. łączenia leków przeciwzakrzepowych z NLPZ lub kortykosterydami) astma oskrzelowa lub zaostrzenie POChP związek czasowy ze złamaniami zatory tłuszczowe. Duszność podostra narastająca w ciągu 1 3 dni: atypowe zapalenia płuc (objawy grypopodobne, niezbyt wysoka gorączka, wilgotny, produktywny kaszel sugeruje zapalenie oskrzeli) skąpe objawy fizykalne lymphangitis carcinomatosa asymetryczne objawy w badaniu klatki piersiowej, wheezing obstrukcja dużych oskrzeli lub tchawicy przeciążenie płynami w niewydolności krążenia, schyłkowej niewydolności nerek, jatrogenne (agresywne nawadnianie chorych wyniszczonych) szybko narastająca niedokrwistość krwawienie lub hemoliza męczliwość, hipotonia i kaszel bez innych uchwytnych przyczyn tamponada osierdzia. Zaostrzenie duszności przewlekłej lub duszność wolno narastająca: wysięk w opłucnej, osierdziu lub otrzewnej lymphangitis carcinomatosa postępujące wyniszczenie ogólne kardiomiopatie POChP. Postępowanie w duszności Decyzja o zakresie diagnostyki i leczenia musi być indywidualizowana zależnie od stanu i preferencji pacjenta. Jeśli leczenie przyczynowe jest możliwe, to nie należy pochopnie z niego rezygnować, ponieważ nawet w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej można znacząco poprawić i rokowanie i komfort chorego lecząc prawidłowo chorobę towarzyszącą. Oczywiście w stanie schyłkowym agresywna terapia jest niewskazana. Niezależnie od leczenia przyczynowego prowadzi się postępowanie objawowe. Obejmuje ono metody niefarmakologiczne (fizykoterapia ćwiczenia oddechowe, wentylatory, tlenoterapia koncentratory tlenu w domu, modyfikacja trybu życia, psychoterapia) i farmakologiczne: regularne i doraźne dawki opioidów (początkowo w przypadku morfiny 2,5-5 mg p.o./4 6 h, stopniowo zwiększane w miarę potrzeb i odczuwanego efektu terapeutycznego) benzodiazepiny (lorazepam p.o., s.l od 1 2 mg., midazolam s.c. i iv. od 1 2 mg) kortykosterydy (efekt bywa korzystny w obturacji dróg oddechowych i w lymphangitis carcinomatosa) dla redukcji ilości wydzieliny w stanie terminalnym (rzężenie przedśmiertne) stosuje się butylobromek hioscyny (ok. 20 mg/4 h s.c.) [1 7]. Drgawki Epilepsja lub częściej napady objawowe mogą występować w pierwotnych lub przerzutowych guzach mózgu i zaburzeniach metabolicznych (np. w hipoglikemii) [1 4]. Mogą być prowokowane przez leki obniżające próg drgawkowy (fenotiazyny, metyloksantyny, metabolity opioidów petydyny! tramadol). Drgawki bywają mylone z przejściowym niedokrwieniem mózgu, histerią lub omdleniami należy zwrócić uwagę na staranny wywiad. Strategia diagnostyczna i lecznicza zależy od rokowania i stanu ogólnego. Drgawki występują u ok. 25% pacjentów z przerzutami do mózgu, a zapobiegawcze leczenie u wszystkich chorych budzi pewne kontrowersje (efekty uboczne, interakcje leków), postępowanie powinno być indywidualizowane. Leczenie z wyboru w napadzie drgawek: i.v. klonazepam (1 2 mg) lub midazolam, w warunkach domowych 5 10 mg diazepamu per rectum (wlewki jako lek ratunkowy ). Krwotoki Katastrofalne, śmiertelne krwotoki występują rzadko, przeważnie istnieje możliwość opanowania krwawienia, jeśli nie w domu, to w warunkach szpitalnych. O ile to możliwe, należy wykluczyć zaburzenia krzepnięcia. Znacząco wyższe ryzyko krwawień występuje u pacjentów stosujących doustne antykoagulanty, przy trombocytopenii i trombocytopatiach, a także w przypadku szybko rosnących, wrzodziejących guzów (szczególnie w obrębie twarzy i szyi, pachwin, pach w sąsiedztwie dużych naczyń) [1 5]. W tych ostatnich przypadkach warto rozważyć konsultację i ewentualną embolizację lub zapobiegawczą radioterapię paliatywną. Wielu chorych w schyłkowym okresie choroby cierpi z powodu niewydolności wątroby, co zmniejsza produkcję czynników krzepnięcia, zmienia się też metabolizm wielu leków (np. hipoalbuminemia powoduje wzrost czynnej frakcji doustnych antykoagulantów). Wiele leków stosowanych w leczeniu bólu (NLPZ, paracetamol) wchodzi w niekorzystne interakcje z doustnymi antykoagulantami bezpieczniejsze jest stosowanie niskocząsteczkowych heparyn. W przypadku krwotoku zewnętrznego stosuje się ucisk na krwawiące naczynie, miejscowe przymoczki z epinefryny lub kwasu traneksamowego, można następnie rozważyć embolizację lub paliatywną radioterapię (szczególnie dobre są wyniki w leczeniu wrzodziejących i krwawiących guzów sutka i w terapii krwioplucia w przebiegu guzów płuca). Profilaktyka nawrotów krwawień z owrzodzeń nowotworowych polega także na stosowaniu odpowiednich (nieprzysychających) opa-

4 Stany naglące w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej 61 trunków oraz układowym stosowaniu leków przeciwkrwotocznych. Istotna jest też rozwaga przy ordynacji leków usposabiających do krwawień. Jeśli w wyniku krwotoku wystąpią objawy wstrząsu, to najważniejszą kwestią jest rozważenie wskazań do agresywnej terapii z resuscytacją włącznie (głównie w aspekcie możliwości opanowania krwawienia). W razie odpowiedzi twierdzącej należy postępować typowo, w przeciwnym razie ograniczamy się do postępowania objawowego, obejmującego szybką i głęboką sedację, stałą obecność przy chorym, zapewnienie ciepła, zastosowanie ciemnoniebieskich lub ciemnozielonych ręczników (wynaczyniona krew wygląda wówczas mniej przerażająco dla otoczenia). Kompresja rdzenia kręgowego Kompresja rdzenia kręgowego występuje u ok. 3 5% pacjentów z nowotworami złośliwymi. Typowe punkty wyjścia u dorosłych to nowotwory płuca, gruczołu piersiowego, gruczołu krokowego, chłoniaki, szpiczak, nierzadko punkt wyjścia choroby pozostaje nieznany. Wczesna diagnoza ma podstawowe znaczenie dla efektów leczenia i dalszego rokowania co do możliwości chodzenia [1 7]. Należy zwrócić uwagę na opisywane przez chorego nowe bóle krzyża, dziwne odczucia w nogach wczesne leczenie (u chodzących) pozwala zachować zdolność chodzenia u większości chorych. Przy paraparezie tylko 5% ma szansę chodzić ponownie, paraplegia rokuje jednoznacznie źle. Ból często o tygodnie lub miesiące poprzedza inne objawy kompresji! Objawy przepowiadające podmiotowe: 80 95% chorych zgłasza bóle pleców i odczuwa tkliwość na wysokości zmiany zdarzają się bóle korzeniowe (mogą nasilać się przy kaszlu, parciu) dziwne odczucia w nogach zmęczenie nóg (trudności we wchodzeniu po schodach) utrudnione oddawanie moczu (objaw stosunkowo późny) Objawy przepowiadające przedmiotowe: bolesność przy ucisku na wyrostki kolczyste kręgosłupa wygórowane odruchy dodatni objaw Babińskiego poziomowe zaburzenia czucia (sutek = Th4, pępek = Th10) zatrzymanie lub nietrzymanie moczu i stolca (późno) okołoodbytowe zaburzenia czucia (późno). W miarę rozwoju kompresji dochodzi do znacznego nasilenia dolegliwości bólowych (kostne na wysokości zmiany, neuropatyczne o typie rwy często obustronnej i opasujące) oraz szybko rozwijającego się niedowładu i następnie porażenia poniżej wysokości zmiany, zwykle z utratą kontroli nad zwieraczami. Diagnostyka Zdjęcie rtg kręgosłupa jest proste, tanie, nieinwazyjne, nie obrazuje jednak zmian ograniczonych do kanału kręgowego, niemiarodajne w chłoniakach. Tomografia komputerowa jest dokładna, ale technicznie nie nadaje się do obrazowania całego kręgosłupa (istotne przy nierzadkich wielopoziomowych zmianach!). Mielografia ma obecnie znaczenie historyczne. Badaniem z wyboru jest tomografia rezonansu magnetycznego bardzo dokładna, wykrywa mnogie, wielopoziomowe i wewnątrzkanałowe zmiany. Leczenie i.v mg deksametazonu natychmiast + pilna radioterapia (najlepiej w dniu rozpoznania!), w przypadku niektórych nowotworów chemioterapia bywa leczeniem preferowanym leczenie neurochirurgiczne nie ma znaczącej przewagi nad ww. kombinacją u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, jest wskazane w przypadku narastania niedowładu w trakcie radioterapii, przy zmianach na poziomie szyjnym, przy niejasnej diagnozie (umożliwia pobranie materiału). W przypadku ucisku na rdzeń i dokonanej paraplegii radioterapia ma znaczenie jedynie przeciwbólowe, a kortykoidy mogą poprawić czynność zwieraczy. Ucisk na ogon koński występuje typowo w guzach miednicy, główną odmiennością jest wiotki charakter niedowładu i zanikłe odruchy, wyniki leczenia radioterapią są gorsze. Upadki i złamania Przyczyny i czynniki usposabiające: osłabienie ogólne zawroty głowy hipotonia splątanie, otępienie, pobudzenie brak nadzoru przerzuty do kości osteoporoza (często jatrogenna). Większość złamań patologicznych dotyczy kręgów (kompresyjne), kości udowej i ramiennej (dużo rzadziej obojczyka, piszczeli, kości promieniowej i łokciowej). Typowe podłoże to rak gruczołu piersiowego, rak płuca, rak gruczołu krokowego lub szpiczak mnogi [1 5]. Leczenie z wyboru to wewnętrzne zespolenie, następnie radioterapia, jego celem jest zmniejszenie bólu i umożliwienie pielęgnacji. Jeśli zabieg nie wchodzi w grę, można zmniejszyć dolegliwości poprzez znieczulenie przewodowe (w przypadku złamania w obrębie kończyn dolnych) lub ostrzyknięcie miejsca złamania np. bupiwakainą i metylprednizolonem, poprzez stosowanie leków zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych. Krótko działający opioid podawany na żądanie pomaga redukować bóle przy pielęgnacji.

5 62 Maciej Kluziak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Zespół żyły głównej górnej (SVCS) SVCS może w ciągu dni lub tygodni doprowadzić do zgonu. Choć przez radioterapeutów określany jest jako stan naglący, zwykle rozwija się wolno, pozostawia czas na zaplanowanie działań [1 7]. Objawy: bóle głowy (nasilają się przy pochylaniu) nieostre widzenie zawroty głowy i omdlenia napady drgawek obrzęk twarzy spuchnięte powieki, szyja i kończyny górne (ciasny kołnierzyk i obrączka) chrypa (wskutek zajęcia n. recurrens) czerwone oczy obrzęk okołooczodołowy poszerzenie żył szyjnych (bez tętnienia) oboczne krążenie żylne (kl. piersiowa, ramiona) stridor/duszność wskutek obrzęku tchawicy (późno) przesięk w opłucnej (późno) przesięk w osierdziu (późno). Leczenie przyczynowe Radioterapia przynosi ulgę w objawach, a osłona z kortykosteroidów zapobiega wstępnemu nasileniu obrzęku przy radioterapii. Chemioterapia jest stosowana z wyboru u chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca, chłoniakami, nowotworami jąder. Kortykosteroidy (np. deksametazon 8 12mg/d.) mogą przynieść powtórną poprawę. Najnowszą metodę postępowania, która zyskuje coraz większe rozpowszechnienie stanowi implantacja stentu do żyły głównej górnej. W przypadkach kiedy stwierdza się obecność zakrzepu w zwężonym naczyniu stosuje się leczenie trombolityczne z kontynuacją w postaci leczenia przeciwzakrzepowego. Leczenie ostrych objawów: tlenoterapia i.v. deksametazon mg i.v. furosemid mg morfina (objawowo w celu złagodzenia duszności) leczenie przeciwzakrzepowe (jeżeli w badaniach dodatkowych potwierdzono obecność skrzeplin w miejscu przewężenia żyły głównej górnej) w stanie terminalnym sedacja (np. midazolam). Pobudzenie/niepokój ruchowy Celem postępowania jest redukcja pobudzenia i przywrócenie komfortu. Należy znaleźć odwracalną przyczynę stanu, o ile to tylko możliwe i odpowiednio ją leczyć [1 4]. Niezwykle często przyczyną zaburzeń świadomości i pobudzenia są leki, nierzadko również zaburzenia metaboliczne (np. hiperkalcemia zob. niżej), rzadziej organiczne schorzenia OUN. Splątanie mogą wyzwalać lub nasilać sytuacje tak prozaiczne, jak pełna odbytnica, zastój moczu, ból, dyskomfort. Szybkie objawowe opanowanie problemu ma szczególne znaczenie np. w agresji, wysokim ryzyku zranienia. Stosuje się wówczas midazolam 2 10 mg, frakcjonując ostrożnie i.v. lub po 5 mg powtarza się s.c. aż do uzyskania uspokojenia. Należy zapewnić bezpieczne otoczenie i ciągły nadzór nad pacjentem, a w przypadku towarzyszącej hipoksji tlen, o ile to tylko możliwe. Nigdy nie należy używać opioidów do leczenia pobudzenia! Jeśli występują zaburzenia poznawcze i zaburzenia zachowania, np. omamy, urojenia itp. należy rozpocząć od włączenia neuroleptyków, np. haloperidolu 5 10 mg s.c. lub i.m., dawki powtarzać nawet co godzinę (do max. 30 mg!); lepiej wówczas unikać sedacji, o ile to możliwe może ona maskować powrót prawidłowego toku myślenia. Bezpieczne otoczenie i stała obecność przy chorym są bezwzględnie wymagane. Jeśli dominują objawy lęku, to benzodiazepiny, np. lorazepam (p.o. lub s.l.), ewentualnie midazolam (p.o., s.c. lub i.v.) mogą najzupełniej wystarczyć. Jeśli po kilku godzinach prowadzonego leczenia pobudzenie utrzymuje się, a istnieje uzasadnienie dla sedacji (ostatnie godziny lub dni życia) i objawy psychotyczne, można włączyć lewomepromazynę od 25mg s.c./d. (dawki podzielone lub ciągły wlew s.c.). Sedacja może mieć charakter czasowy lub stały. Jeżeli brak uzasadnienia dla sedacji, to stosuje się haloperidol 5 20 mg/24 h s.c. (wlew lub dawki podzielone). Równolegle powinno się leczyć przyczynę zaburzeń świadomości, zwracając szczególną uwagę na stosowane leki. Zatrzymanie moczu Głównym objawem, zwłaszcza w przypadku chorego z zaburzeniami świadomości, może być pobudzenie ruchowe. Zatrzymanie moczu należy różnicować ze skąpomoczem lub bezmoczem u umierającego (badanie fizykalne, ewentualnie sonografia). W przypadku braku organicznej przeszkody w drogach moczowych należy wykluczyć kompresję rdzenia kręgowego (zob. wyżej ) [1 7]. Także wypełnienie bańki odbytnicy zalegającymi masami kałowymi może doprowadzić do zatrzymania moczu. Bardzo częstą przyczyną problemu są leki zwłaszcza rozkurczowe o działaniu cholinolitycznym, także opioidy. Postępowanie może ograniczyć się do zmiany stosowanych leków lub zastosowania cewnika, może jednak być konieczna konsultacja urologa. Hiperkalcemia Hiperkalcemia może zdarzyć się u ok. 10% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową (u ok. 50% chorych ze szpiczakiem, u 25% chorych z rakiem oskrzela i 20% z rakiem gruczołu piersiowego). Przyczyną może być sam nowotwór złośliwy, współistniejący gruczolak przytarczyc (rzadko), bywają też epizody hiperkalcemii wywołane rozpoczęciem leczenia tamoksyfenem. W znacznej większości przypadków hiperkalcemia pojawia się zupełnie niezależnie od obecności przerzutów do kości [1 4].

6 Stany naglące w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej 63 Objawy mogą imitować pogorszenie związane z postępem samej choroby podstawowej: senność nudności wymioty splątanie zaparcie wielomocz (częsty, ale rzadko podawany w wywiadzie). Rozpoznanie opiera się na badaniu biochemicznym surowicy krwi: wapń zjonizowany lub wapń w surowicy + albuminy, żeby obliczyć skorygowany poziom wapnia: skorygowany Ca [mmol/l] = [(40 albuminy[g/l]) x 0.025] + Ca w surowicy [mmol/l] Poziom Ca powyżej 2,8 mmol/l (skorygowany) wskazuje na hiperkalcemię. Leczenie: nawodnienie płyny i.v. (2 3 l soli fizjol./24 h i uzupełnienie KCl) przynosi spadek Ca tylko o ok. 0,3 mmol/l bisfosfoniany dożylne np. pamidronian mg i.v. są obecnie standardem leczenia hiperkalcemii; należy wstrzymać się z tym leczeniem o ile poziom kreatyniny w surowicy przekracza 2 mg/dl wówczas najpierw należy chorego nawodnić; efekt występuje po 2 7 dniach od podania leku nawet u 80% leczonych powraca normokalcemia, utrzymująca się dni; u niektórych chorych w najbliższych godzinach po przetoczeniu leku występują zwyżki temperatury i objawy grypopodobne kalcytonina s.c., w dobie bifosfonianów niemal nie stosowana; działa szybciej w ciągu 24 h, obniża Ca o ok. 0.5 mmol/l, efekt trwa tylko 2 3 dni; objawy uboczne to: nudności, wymioty, uczucie gorąca doustne bisfosfoniany (klodronian sodowy) 1600 mg/dobę pomaga utrzymać normokalcemię, nie zawsze jest w pełni skuteczny, implikuje zastrzeżenia co do diety, może powodować nudności kortykosteroidy: efekt jest powolny i częściowy, są nieskuteczne w większości guzów litych, nasilają działanie kalcytoniny, obniżają poziom wapnia w szpiczaku i chłoniakach podaż wapnia w diecie jest nieistotna dla profilaktyki (wchłanianie wapnia i tak jest mniejsze u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową) hormonoterapia może zapobiegać nawrotom hiperkalcemii w raku gruczołu piersiowego. Przełom neutropeniczny Przyczyny: chemioterapia (po 7 21 dniach, zależnie od zastosowanych leków) radioterapia (po 7 14 dniach) zajęcie szpiku (rozrostowe choroby hematologiczne) aplazja szpiku (najczęściej jako powikłanie polekowe!) [1 4]. Objawy zwykle raptownie postępująca infekcja (posocznica) bakteryjna lub grzybicza: gorączka > 38 C ból gardła dreszcze produktywny kaszel z ropną plwociną ból i owrzodzenia w jamie ustnej często współtowarzyszące objawy niedokrwistości i trombocytopenii wstrząs, przy obniżeniu wartości krwinek białych poniżej 1 G/l. Postępowanie: jest uzależnione od rokowania i przewidywanej odwracalności procesu chorobowego. Jeśli zakłada się potencjalną odwracalność stanu, wskazane jest pilne przyjęcie do leczącego oddziału onkologicznego (powinno się to rozważyć u wszystkich chorych w trakcie chemioterapii z powyższymi objawami), gdzie stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum, leki przeciwgrzybicze (natychmiast empirycznie, później według antybiogramu) oraz czynniki stymulujące szpik. Jeśli przełom ma charakter nieodwracalny (np. przy zajęciu szpiku przez tkankę nowotworową), wdraża się wyłącznie leczenie objawowe (wszelkie plany powinno się czynić przy czynnym udziale chorego i jego opiekunów). Piśmiennictwo 1. Regnard C.F.B., Tempest S.: A guide to symptom relief in advanced cancer Kotlińska-Lemieszek A., Kluziak M., Łuczak J.: Stany naglące w opiece paliatywnej [w:] Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red.), 2006, tom 2, Watson M.S., Lucas C.F., Hoy A.M. et al.: Opieka paliatywna. Kübler A. (red.), Wyd. Polskie, 2005, Currow D., Clark K.: Emergencies in palliative and supportive care Kotlińska-Lemieszek A., Bączyk E., Ciałkowska-Rysz A. et al.: Morfina w leczeniu bólu u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Czy dobrze znamy ten lek? Jak go bezpiecznie stosować? Med. Paliat., 2010, 2(2), Leppert W., Jezierska B.: Postępowanie w duszności u chorych na nowotwory. Med. Paliat., 2011, 3, Nauck F., Alt-Epping B.: Crises in palliative care a comprehensive approach. Lancet Oncol., 2008, 9(11), Adres do korespondencji: Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej os. Rusa 25A Poznań