!! Instytut Psychologii Gdańsk, ul. Bażyńskiego 4 tel. (0-58) www: hap://psychologia.univ.gda.pl, mail:

Transkrypt

1 !! Instytut Psychologii Gdańsk, ul. Bażyńskiego 4 tel. (0-58) www: hap://psychologia.univ.gda.pl, mail: ipug@ug.edu.pl prof. UG, dr hab. Michał Harciarek Zakład Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii Instytut Psychologii UG Gdańsk, dnia 16 czerwca 2017 r. Recenzja rozprawy doktorskiej mgra Bartłomieja Swebodzińskiego pt. Dyskontowanie odroczonych wzmocnień przez pacjentów z ogniskowymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego: perspektywa neuropsychologii klinicznej Promotor: prof. dr hab. Paweł Ostaszewski Promotor pomocniczy: dr Wojciech Białaszek Problematyka funkcjonowania płatów czołowych mózgu jest od wielu już lat często podejmowana w pracach naukowych z zakresu między innymi neurobiologii, neurologii behawioralnej czy neuropsychologii. Fakt ten związany jest ze specyfiką czynnościową tej części mózgowia, która w ogromnym zakresie odpowiada za regulację zachowania człowieka i efektywny proces adaptacji do zmieniających się warunków. Dzięki sprawnie działającym płatom czołowym ludzie mogą tworzyć plany i skutecznie je realizować. Działanie to wymaga niejednokrotnie umiejętności odraczania pokus, które pojawiają się na drodze do realizacji postawionego celu. Ponadto, jak wynika z badań (także z zakresu psychologii rozwojowej), warunkowana sprawnością funkcjonowania płatów czołowych zdolność hamowania reakcji jest jedną z kluczowych cech stanowiących o samorozwoju człowieka, będącą jednocześnie istotnym predyktorem sukcesu zawodowego. Tym samym, rozprawa doktorska mgr Bartłomieja Swebodzińskiego podejmująca zagadnienie dyskontowania odroczonych wzmocnień przez osoby z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu doskonale wpisuje się

2 w problematykę badań nad specyfiką czynnościową płatów czołowych, w tym w badania związku tychże obszarów z impulsywnością czy hamowaniem reakcji. Głównym celem rozprawy była analiza procesu podejmowania decyzji w sytuacji wyboru, gdy jedna z nagród (mniejsza) jest dostępna natychmiast, druga zaś (większa) po określonym czasie. W przeciwieństwie do wcześniejszych prac poświęconych tej problematyce, w których neuronalne korelaty procesu podejmowania decyzji i dyskontowania analizowano głównie w badaniach eksperymentalnych z zastosowaniem neuroobrazowania u osób zdrowych, mgr Bartłomiej Swebodziński podjął próbę odpowiedzi na pytanie o rolę płatów czołowych w procesie dyskontowania prowadząc badania eksperymentalne z udziałem pacjentów z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu w różnej lokalizacji mózgowia oraz osób bez uszkodzeń mózgowia. Takie ujęcie problemu uważam za cenne i, ze względu na specyfikę kliniczna przeprowadzonych badań, bardzo wymagające. Ocena strony formalnej pracy Rozprawa ma klasyczny układ rozpraw doktorskich i składa się z dwóch głównych części: 1) wstępu teoretycznego, 2) badań własnych uzupełnionych o spis piśmiennictwa oraz zestaw załączników, zawierających między innymi zastosowaną metryczkę pozwalającą precyzyjnie scharakteryzować grupy osób badanych. Rozprawa liczy łącznie 119 stron, nie jest zatem specjalnie obszerna jak na rozprawy doktorskie z zakresu psychologii. Niemniej jednak sposób przedstawienia treści w poszczególnych częściach pracy sprawia, że czytelnik uzyskuje bardzo konkretne, zwięzłe informacje dotyczące poruszanych w rozprawie zagadnień, co ostatecznie ułatwia lekturę. Zgodnie z przyjętymi standardami, część obejmująca badania własne posiada zbliżoną objętość do części teoretycznej. Cześć teoretyczna składa się z dwóch podrozdziałów (podzielonych następnie na kolejne podrozdziały), stanowiących wystarczające wprowadzenie do badań własnych. W pierwszym podrozdziale mgr Bartłomiej Swebodziński opisuje budowę płatów czołowych oraz typowe zaburzenia obserwowane u pacjentów z uszkodzeniem tej okolicy mózgowia. Drugi podrozdział Doktorant poświęcił natomiast problematyce kontroli bodźcowej zachowania. Mgr Swebodziński dokonuje tu przeglądu badań dotyczących dyskontowania w ujęciu ekonomii behawioralnej, akcentując przede!2

3 wszystkim kwestie związane z wpływem samokontroli na podejmowanie decyzji. W podrozdziale tym opisano także badania nad dobrze udokumentowanym efektem wielkości oraz przedstawiono prace podejmujące próbę nakreślenia neuronalnego podłoża procesu podejmowania decyzji. Na koniec części teoretycznej pracy dodatkowo nakreślono aplikacyjny aspekt badań, a także przedstawiono problematykę badań własnych. Zaprezentowane w pierwszych dwóch podrozdziałach rozważania teoretyczne ostatecznie pozwoliły Doktorantowi sformułować cel badań oraz trzy dobrze uzasadnione pytania badawcze dotyczące ewentualnej specyfiki tempa dyskontowania odroczonych wzmocnień u pacjentów z uszkodzeniem płata czołowego oraz występowania u nich tzw. efektu wielkości. Celem pracy było dodatkowo udzielenie odpowiedzi na pytanie o to, który model (wykładniczy vs. hiperboliczny) lepiej dopasowuje się do uzyskanych punktów równowagi przez osoby z uszkodzeniem mózgu, zwłaszcza w przypadku pacjentów z patologia płata czołowego. Część rozprawy dotyczącą badań własnych mgr Bartłomiej Swebodziński rozpoczyna od opisu procesu rekrutacji, charakterystyki osób badanych oraz przedstawienia zastosowanych w badaniu metod. Następnie Doktorant dokonuje operacjonalizacji interesujących go zmiennych, jako zmienne zależne wyszczególniając trzy wskaźniki tempa dyskontowania. Zmiennymi niezależnymi były natomiast wielkość kwoty, czas odroczenia oraz lokalizacja uszkodzenia mózgu. Mgr Swebodziński uzasadnił także wybór planowanych analiz oraz przedstawił hipotezy badawcze. W kolejnym podrozdziale Doktorant opisuje natomiast uzyskane wyniki. Prezentując wyniki swoich badań, mgr Bartłomiej Swebodziński w pierwszej kolejności opisuje rezultaty porównań międzygrupowych w odniesieniu do zmiennych socjodemograficznych, a następnie charakteryzuje profile neuropsychologiczne badanych grup z uszkodzeniem mózgu. W kolejnych podrozdziałach poświęconych prezentacji wyników sprawdzono dopasowanie modeli (hiperbolicznego i wykładniczego) do danych empirycznych oraz zweryfikowano założenie o istnieniu różnic w tempie dyskontowania między badanymi grupami. Co istotne, najciekawsze wyniki Doktorant zaprezentował w formie graficznej, co znacznie ułatwia ich zrozumienie. Ostatnia część analiz dotyczyła natomiast oceny efektu wielkości w wybranych grupach. Koniec części empirycznej rozprawy to dyskusja uzyskanych wyników oraz podsumowanie.!3

4 Ogólnie nie mam specjalnych uwag do strony formalnej pracy. Niektóre wyniki można byłoby jednak przedstawić w sposób bardziej czytelny. Przykładowo, z zaprezentowanych w tabelach 2-11 nie wynika, czy grupy różniły się między sobą w sposób statystycznie istotny; informację tę (np. wyniki analizy testem chi-kwadrat) zawarto jedynie w tekście. Ocena merytoryczna pracy Część teoretyczna Pierwsza część rozprawy doktorskiej mgra Bartłomieja Swebodzińskiego to wstęp teoretyczny, w którym Doktorant w bardzo klarowny sposób wprowadza czytelnika w problematykę budowy i specyfiki funkcjonowania płatów czołowych. Szczególnie wartościowy jest tu podrozdział dotyczący zespołów czołowych. Wydaje się jednak, że Doktorant miejscami zbyt skrótowo opisuje następstwa uszkodzeń płatów czołowych, pomijając niekiedy ważne wyniki badań. Przykładowo, czytając tę część pracy zdecydowanie zabrakło mi odniesienia do następstw wybranych chorób neurozwyrodnieniowych, w których postępująca atrofia w bardzo selektywny sposób zaburza funkcjonowanie płatów czołowych. Adekwatne byłoby tu nawiązanie do badań pacjentów z behawioralnym wariantem otępienia czołowo-skroniowego lub czołowym wariantem choroby Alzheimera. Dodatkowo, w wielu miejscach bibliografia jest niekompletna (np. na str. 14, kiedy mgr Swebodziński opisuje przyśrodkowe okolice płatów czołowych i związane z uszkodzeniem tych okolic zaburzenia). Zaskakuje też brak odniesienia do koncepcji funkcjonalnej organizacji płatów czołowych zaproponowanej przez Donalda Stussa i Michaela Alexandra, choć Doktorant nawiązuje do odpowiedniej pracy tych badaczy. Mimo iż bibliografia w tej części rozprawy wydaje się niekiedy przestarzała (bądź też miejscami można byłoby odnaleźć bardziej adekwatne pozycje bibliograficzne), ogólnie wprowadzenie teoretyczne do problematyki funkcjonowania płatów czołowych jest wystarczające, aby uzasadnić cel badań własnych. W porównaniu do pierwszego podrozdziału części teoretycznej, podrozdział drugi, odnoszący się do problematyki dyskontowania, prezentuje się istotnie lepiej. Wszystkie podjęte w tym podrozdziale zagadnienia zostały odpowiednio wyjaśnione.!4

5 Doktorant odwołuje się tu do szeregu ważnych badań nad dyskontowaniem, w tym także badań klinicznych. Czytając tę część pracy czytelnik bez trudu może zauważyć, że mgr Bartłomiej Swebodziński dobrze porusza się w problematyce dyskontowania i jego neuronalnych korelatów. Przytaczane przez Doktoranta badania dają jednocześnie solidne podstawy twierdzeniu, że pacjenci z uszkodzeniem kory czołowej (zwłaszcza jej podstawno-przyśrodkowych okolic) istotnie szybciej niż inne grupy chorych dyskontują odroczone nagrody. W tej części rozprawy mgr Swebodziński wskazuje również na ograniczenia płynące z dotychczasowych badań oraz na potrzebę oceny szeregu zjawisk charakterystycznych dla procesów dyskontowania (np. wielkości efektu). Ponadto, odwołując się do prac między innymi z zakresu rehabilitacji neurologicznej Doktorant adekwatnie nakreśla podstawy teoretyczne dla stawianych hipotez, między innymi hipotezy dotyczącej modelu (hiperbolicznego vs. wykładniczego), który miałby lepiej opisywać zachowanie pacjentów z uszkodzeniem płatów czołowych. Podsumowując, część teoretyczna rozprawy została przygotowana starannie i komunikatywnie. Doktorant, dokonując przeglądu dotychczasowych badań podejmujących problem specyfiki funkcjonowania płatów czołowych i dyskontowania w wystarczający sposób wprowadza czytelnika w zagadnienia stanowiące główny cel pracy, tj. próbę opisania zespołu czołowego odwołując się do dyskontowania odroczonych wzmocnień. Mimo pewnych braków (brakuje między innymi ważnych polskojęzycznych pozycji bibliograficznych dotyczących funkcji wykonawczych i płatów czołowych (np. Jodzio, K Neuropsychologia intencjonalnego działania. Wydawnictwo Naukowe Scholar), dokonany przegląd literatury obejmujący sporo prac anglojęzycznych - również uznaję za zadawalający. Część empiryczna Cześć empiryczna rozpoczyna się od zwięzłego przedstawienia celu badania oraz opisu grup osób badanych. Ogólnie w badaniach udział wzięło 117 osób, z których 69 osób to pacjenci z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, które następnie utworzyły trzy grupy chorych: 1) z uszkodzeniem płatów czołowych, 2) z uszkodzeniem struktur głębokich, 3) z uszkodzeniem kory mózgu w obszarze innym niż płat czołowy. Dodatkowo, w badaniach wyszczególniono także dwie grupy bez uszkodzeń!5

6 mózgowia, z których jedna obejmowała osoby zdrowe, druga zaś pacjentów hospitalizowanych z innych niż choroby neurologiczne powodów. Warto w tym miejscu podkreślić, że rodzaj i liczba porównywanych grup stanowią jeden z większych atutów rozprawy doktorskiej gr Bartłomieja Swebodzińskiego. W prowadzonych dotychczas badaniach dość rzadko spotyka się bowiem aż tyle grup porównawczych dla pacjentów z uszkodzeniem płata czołowego. Co istotne, biorąc pod uwagę cel pracy oraz chęć nakreślenia specyfiki funkcjonowania płatów czołowych, przyjęte podejście wydaje się optymalne. Ponadto, choć ostatecznie grupy osób z uszkodzeniami mózgowia nie są liczne, to jednak bezspornie docenić należy nakład pracy, jaki Doktorant włożył w zgromadzenie danych. Sposób rekrutacji osób badanych także nie budzi specjalnych zastrzeżeń. W badaniach kontrolowano między innymi szereg zmiennych demograficznych, klinicznych (np. czas od incydentu neurologicznego), jak również nasilenie ewentualnych objawów afazji. W kolejnych podrozdziałach przedstawiono procedurę badawczą wraz z zastosowanym algorytmem, do którego także nie mam zastrzeżeń. W części dotyczącej prezentacji wyników, w pierwszej kolejności przeprowadzono porównania miedzygrupowe w zakresie wybranych zmiennych socjodemograficznych. Analizy nie ujawniły tu statystycznie istotnych różnic międzygrupowych, co uprawniło Doktoranta do przeprowadzenia kolejnych analiz zmierzających do weryfikacji postawionych hipotez. Jak już jednak podkreślono powyżej, tabele z wybranymi wartościami zmiennych socjodemograficznych są w mojej ocenie niekompletne i zyskałyby, gdyby zamieszczono w nich wartości p. Kolejny krok analiz zmierzał do weryfikacji założenia o istnieniu ewentualnych różnic w profilach neuropsychologicznych badanych grup neurologicznych. U wszystkich pacjentów Doktorant ocenił między innymi motorykę mowy oraz pozawerbalne aspekty mowy, uwagę i funkcje wykonawcze, pamięć, praksję, percepcję oraz emocje i wybrane cechy osobowości. Z przeprowadzonych porównań międzygrupowych jedynie różnice dotyczące funkcjonowania systemu uwagi osiągnęły poziom istotności statystycznej. Zgodnie z oczekiwaniami, pacjenci z uszkodzeniem płatów czołowych przejawiali bardziej nasilone problemy uwagowe niż osoby, u których zmiany mózgowiowe występowały za bruzdą Rolanda. Wynik ten nie jest nowy (istnieje szereg prac pokazujących dokładnie ten sam efekt). Jednak to, co zaskakuje, to brak istotnych różnic w przypadku innych ocenianych procesów, między innymi systemu wykonawczego, a także brak różnic w zakresie procesów uwagi między!6

7 osobami z uszkodzeniem płatów czołowych, a pacjentami, u których zmiany mózgowiowe zaobserwowano w strukturach głębokich. Na tym tle dużo bardziej interesujące wydają się kolejne analizy dotyczące dopasowania modeli (hiperbolicznego i wykładniczego) do danych empirycznych. Uzyskane wyniki pokazały, że w przypadku dużej nagrody (większa kwota pieniędzy) u pacjentów z patologią płata czołowego model hiperboliczny był lepiej dopasowany do uzyskanych punktów równowagi niż model wykładniczy. Co istotne, efektu tego nie zaobserwowano w pozostałych grupach pacjentów (tj. u pacjentów z uszkodzeniem za bruzdą Rolanda, u chorych z uszkodzeniem struktur głębokich mózgowia, a także u osób hospitalizowanych bez uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego). Dla porównania, u osób zdrowych stwierdzono jedynie efekt lepszego dopasowania modelu hiperbolicznego w przypadku małej nagrody. W kolejnej części przeprowadzono analizy mające na celu ocenę różnic w tempie dyskontowania między badanymi grupami, w tym także wewnątrz grupy neurologicznej. Do oceny badanych różnic zastosowano wskaźnik wielkości pola pod krzywą. Analizy wykazały, że w przypadku małej nagrody (200 zł), różnice w zakresie dyskontowania między pacjentami z uszkodzeniem kory czołowej a osobami z patologią za bruzdą Rolanda lub uszkodzeniem struktur głębokich nie występują. Podobnie, nie stwierdzono różnic w tym zakresie między pacjentami z uszkodzeniem za bruzdą Rolanda a patologia struktur głębokich. Co jednak ważne, w przypadku dużej kwoty (2000 zł), pacjenci z uszkodzeniem kory czołowej szybciej dyskontowali tę kwotę niż pozostali chorzy z uszkodzeniem OUN. Dodatkowo, pacjenci z uszkodzeniem płatów czołowych szybciej dyskontowali zarówno małą, jak i dużą kwotę niż osoby zdrowe czy pacjenci hospitalizowani bez uszkodzeń mózgu. Ostatni etap przeprowadzonych przez Doktoranta analiz zmierzał do weryfikacji założenia, że badane grupy będą różniły się między sobą pod względem występowania efektu wielkości. Przeprowadzone analizy wykazały, że jedynie w grupie osób zdrowych zauważalny był efekt wielkości w różnicy między medianami dla małej i dużej nagrody. Wynik ten jest interesujący przede wszystkim dlatego, że wskazuje na zanik efektu wielkości we wszystkich badanych grupach pacjentów. Co więcej, brak efektu wielkości wśród pacjentów był niezależny od wystąpienia uszkodzenia mózgu (efekt ten nie występował bowiem także u hospitalizowanych chorych bez zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego), ani też jego lokalizacji.!7

8 Warto zaznaczyć, że w całej części empirycznej opisy analiz statystycznych uzupełniono o szereg tabel i rycin, co (zwłaszcza w przypadku tych drugich) bardzo ułatwia lekturę i zrozumienie uzyskanych rezultatów badań. W kolejnym podrozdziale mgr Bartłomiej Swebodziński podsumowuje uzyskane przez siebie wyniki, które przedstawia w świetle rezultatów badań innych autorów. Doktorant czyni to w sposób dojrzały, odnosząc się do najnowszych wyników badań (głównie z zakresu neuroobrazowania i modeli zwierzęcych, jednak nie pomijając wyników badań klinicznych). Dyskusja jest przy tym napisana poprawną polszczyzną, a prezentowane wywody są logiczne i spójne. Mgr Swebodziński formułuje też kilka ważnych z praktycznego punktu widzenia wniosków. Przykładowo, na podstawie przeprowadzonych przez siebie badań konkluduje, że osoby z uszkodzeniem płatów czołowych są w pewnym sensie zdolne do samokontroli. Wskazuje jednocześnie kierunki dalszych poszukiwań oraz odnosi się do możliwości wykorzystania uzyskanych wyników w praktyce klinicznej, m. in. w tworzeniu zoptymalizowanych programów terapeutycznych. Mimo bezspornych atutów rozprawy (m. in. dobór badanych grup klinicznych z uwzględnieniem lokalizacji uszkodzenia, eksperymentalny charakter badań), lektura części empirycznej pozostawia jednak pewien niedosyt. I tak, czytając pracę doktorską mgra Bartłomieja Swebodzińskiego zastanawiać może, dlaczego Autor rozprawy nie podjął próby oceny związku tempa dyskontowania z nasileniem zaburzeń uwagi. Można bowiem założyć, że skoro zarówno tempo dyskontowania, jak i procesy uwagi mają - przynajmniej częściowo - wspólne podłoże neuronalne (płaty czołowe), to procesy te mogą być ze sobą powiązana. Dotyczyłoby to przede wszystkim związku tempa dyskontowania ze zdolnością utrzymywania uwagi, za którą w znacznej mierze odpowiada właśnie okolica przyśrodkowa płatów czołowych. Również czas, jaki upłyną od zachorowania, wielkość uszkodzenia, a także konkretna lokalizacja uszkodzenia płatów czołowych mogły stanowić istotny predyktor tempa dyskontowania w grupie osób z patologią przed bruzdą Rolanda. Innym czynnikiem modyfikującym uzyskane wyniki mógł być również udział określonych pacjentów w programach rehabilitacyjnych. Wszystkie te czynniki powinny być w mojej ocenie lepiej kontrolowane, sprawiając, że wyciągane wnioski byłyby mniej dyskusyjne. Poznanie predyktorów dyskontowania miałoby również istotne znaczenie w kontekście tworzenia programów rehabilitacyjnych / terapeutycznych.!8

9 Podsumowanie i wniosek końcowy Pomimo wspomnianych powyżej zastrzeżeń, całość rozprawy doktorskiej mgra Bartłomieja Swebodzińskiego oceniam pozytywnie. Uważam, że Doktorant posiada wystarczające kompetencje badawcze, jakich oczekuje się od kandydatów na stopień naukowy doktora. Dokonany przez mgr Swebodzińskiego przegląd literatury stanowi odpowiednią podstawę dla stawianych hipotez, które w sposób adekwatny zostały zweryfikowane w części empirycznej rozprawy. Stwierdzam zatem, że przedstawiona mi do oceny rozprawa doktorska spełnia warunki określone w art. 13 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 z późn. zm.). Dlatego też wnioskuję o dopuszczenie Pana Bartłomieja Swebodzińskiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego.!9