dr n. med. Piotr Szkodziak, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr n. med. Piotr Czuczwar, lek. med. Kamila Trzeciak Leczenie mięśniaków macicy

Transkrypt

1 Przypadek T E M A T N U M Ekliniczny R U położnictwo dr n. med. Piotr Szkodziak, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr n. med. Piotr Czuczwar, lek. med. Kamila Trzeciak Leczenie mięśniaków macicy 6 kwiecień 2013

2 Mięśniaki macicy są powszechnie występującym łagodnym nowotworem macicy. Są to guzy monoklonalne komórek mięśniówki gładkiej macicy składające się z dużej ilości substancji zewnątrzkomórkowej, która zawiera kolagen, fibronektynę oraz proteoglikany. Mięśniaki otoczone są cienką torebką zbudowaną z tkanki łącznej włóknistej, której włókna tworzą strukturę w formie sieci. U kobiet w okresie reprodukcyjnym zmiany te występują w ok. 25%, natomiast po tym czasie mięśniaki obserwuje się u ponad 40% kobiet. U większości (ok %) nie dają dolegliwości i nie wymagają leczenia [1 4]. Głównymi objawami mięśniaków macicy są obfite krwawienia miesiączkowe, nieprawidłowe krwawienia z macicy bądź też objawy uciskowe. Te ostatnie mogą wywoływać zespoły bólowe w miednicy mniejszej, zaburzenia w oddawaniu moczu oraz zaparcia. Wpływ mięśniaków na płodność kobiet jest niejasny. Jako czynniki utrudniające zajście w ciążę wymienia się zaburzenia w transporcie gamet, zniekształcenie jamy macicy oraz zaburzenia unaczynienia błony śluzowej macicy utrudniające implantację blastocysty [5, 6]. Mięśniaki macicy niedające objawów zazwyczaj są poddawane jedynie regularnej kontroli lekarskiej, natomiast objawowe mięśniaki są wskazaniem do leczenia. Wśród aktualnie stosowanych metod terapii wymienia się: leczenie chirurgiczne, farmakologiczne, metody mało inwazyjne. Leczenie chirurgiczne Leczenie chirurgiczne obejmuje miomektomię (ryc. 1.) oraz histerektomię. Metody operacyjne są związane ze zwiększoną utratą krwi, typowymi powikłaniami pooperacyjnymi, dłuższym czasem hospitalizacji, a w przypadku histerektomii także nieodwracalnym pozbawieniem płodności, pomimo korzyści całkowitego ustąpienia krwawień z macicy oraz wyższego wskaźnika satysfakcji pacjentek. Pacjentki kwalifikowane do miomektomii jako alternatywy w celu zachowania płodności znajdują się w grupie ryzyka wykonania histerektomii ze wskazań nagłych. Ponadto po zabiegach usunięcia mięśniaków obserwuje się wysoki współczynnik ich nawrotów oraz pojawiania się zrostów w jamie otrzewnej [6]. Rola miomektomii jako zabiegu oszczędzającego w leczeniu mięśniaków macicy u kobiet, które pragną zachować płodność, pozostaje nadal kontrowersyjna, szczególnie u tych, które nie rozważają zapłodnienia in vitro. Rozwój choroby zrostowej po operacji wycięcia mięśniaków jest częsty, może obejmować jajowody, powodując czynnik jajowodowy niepłodności [7]. Podczas gdy ogólna zasada leczenia chirurgicznego mięśniaków macicy nie uległa zmianie (wycięcie mięśniaka), metoda ta ewoluowała w kierunku większego wykorzystania technik laparoskopowych, także laparoskopii wspomaganej systemami robotycznymi. Duże mięśniaki, usuwane rutynowo w trakcie laparotomii, mogą teraz zostać usunięte laparoskopowo, z użyciem morcelatora tkanek. Morcelacja może być wykonywana ręcznie, natomiast Forum Położnictwa i Ginekologii 7

3 T E M A T N U M E R U użycie automatycznego morcelatora znacznie zmniejsza czas pracy i może być używane do usuwania mięśniaków o wadze do 500 g [8]. Zalety laparoskopowego wycięcia mięśniaków to krótszy okres hospitalizacji, mniejszy ból pooperacyjny oraz szybszy powrót do zdrowia w porównaniu z laparotomią [9]. Ryzyko wystąpienia nawrotów mięśniaków macicy u kobiet operowanych metodą laparoskopową wzrasta z 12% po roku do 53% po 5 latach. W sumie 8 lat po operacji laparoskopowego wycięcia mięśniaków częstość ich nawrotów zaobserwowano w 84%, jednakże prawdopodobieństwo reoperacji z powodu wznowy choroby było niskie (7% po 5 latach i 16% na 8 lat) [10]. Inną powszechnie stosowaną metodą endoskopową w leczeniu mięśniaków macicy jest miomektomia histeroskopowa. Zabieg dotyczy leczenia mięśniaków podśluzówkowych, dających objawy nieprawidłowych krwawień z macicy, obfitych, krwotocznych miesiączek, a także będących przyczyną niepłodności lub poronień nawykowych. Histeroskopowa miomektomia jest leczeniem z wyboru u pacjentek z objawowymi mięśniakami podśluzówkowymi o średnicy do 6 cm. Chociaż technika ta umożliwia wykonanie całkowitej resekcji mięśniaka, może jednak wymagać dwóch etapów (ryc ). Niemniej jednak, w przypadku kryteriów granicznych, określonych w dostępnej literaturze, każda pacjentka powinna być oceniana indywidualnie, mając na uwadze nie tylko rozmiar mięśniaka, a także doświadczenie operatora. Istnieje również możliwość zmniejszenia wielkości mięśniaka podśluzówkowego opisanymi poniżej metodami farmakologicznymi lub mało inwazyjnymi, aby następnie przeprowadzić miomektomię histeroskopową [11]. Leczenie farmakologiczne Często stosowane leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem wewnątrzmacicznego systemu uwalniającego lewonorgestrel (ang. levonorgestrel-releasing intrauterine system LNG-IUS), a także analogów gonadoliberyny (ang. gonadotropin-releasing hormone GnRH) ma swoje ograniczenia, a skuteczność terapii nie jest wysoka. Wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel ma zastosowanie przy objawach krwotocznych miesiączek i nieprawidłowych krwawień z macicy oraz wtedy, gdy mięśniaki są małe i tylko w niewielkim stopniu zniekształcają jamę macicy lub w ogóle nie powodują zniekształceń [12]. Analogi GnRH używane są głównie jako tymczasowy, przedoperacyjny środek w celu zmniejszenia wielkości guza oraz jego unaczynienia, co powoduje zmniejszenie utraty krwi w okresie okołooperacyjnym [13]. W trakcie leczenia u większości pacjentek obserwuje się brak miesiączki, co zmniejsza objawy niedokrwistości związane z mięśniakami. Objętość macicy zmniejsza się od 25% do 50% w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Pomimo 8 kwiecień 2013

4 Ryc. 1. Miomektomia. Po wykonaniu laparotomii uwidoczniono trzon macicy z mięśniakiem. W trakcie zabiegu po nacięciu ściany macicy mięśniak zostanie wyłuszczony Forum Położnictwa i Ginekologii 9

5 T E M A T N U M E R U Ryc. 2. Badanie ultrasonograficzne wykonane sondą dopochwową. Widoczny mięśniak podśluzówkowy wypełniający większą część jamy macicy Ryc. 3. Badanie ultrasonograficzne wykonane sondą dopochwową po zabiegu histeroskopowej resekcji mięśniaka. W jamie macicy widoczny nieusunięty w pierwszym etapie zabiegu fragment mięśniaka podśluzówkowego o wymiarach mm znacznego zmniejszenia objętości macicy w trakcie leczenia jej wymiary powracają do wielkości wyjściowej w ciągu 3 6 miesięcy po zakończeniu terapii analogami GnRH. Objawami ubocznymi obserwowanymi w trakcie stosowania powyższej metody są osteoporoza i typowe objawy menopauzy [14]. Jako inne farmakologiczne metody leczenia mięśniaków wskazuje się stosowanie selektywnych modulatorów receptora progesteronowego (ang. selective progesterone receptor modulators SPRMs), selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (ang. selective estrogen receptor modulators SERMs) oraz inhibitorów aromatazy (ang. aromatase inhibitors AIs). W rozwoju mięśniaków wskazuje się na kluczową rolę stymulacji receptorów estrogenowych, jakkolwiek pojawiające się doniesienia wpływu leczenia ukierunkowanego na receptor progesteronowy podkreślają ważną rolę progesteronu na wzrost tego typu zmian. Do grupy SPRMs należą zarówno agoniści, jak i antagoniści receptora progesteronowego. Mifepryston jako antyprogesteron jest skuteczny w leczeniu farmakologicznym mięśniaków macicy [15]. Najnowsze badania dotyczące leczenia mifeprystonem omawianych zmian macicy obejmowały 30 pacjentek leczonych codziennie przez okres 3 miesięcy i wykazały znaczne zmniejszenie krwawień oraz redukcję wielkości mięśniaków o 28% [16]. Natomiast asoprisnil, jako SPRM skutecznie zmniejszył objętość mięśniaków i samej macicy, a także łagodził objawy, jakie mięśniaki powodowały [17]. Uliprystal jest stosunkowo nowym SPRM, który jest z powodzeniem stosowany w antykoncepcji awaryjnej. Jest strukturalnie podobny do mifeprystonu i wydaje się skuteczny także w leczeniu mięśniaków macicy. Skuteczność uliprystalu jest związana z redukcją bólu, krwawienia oraz wielkości mięśniaka od 17% do 24%, a także poprawą jakości życia [3, 4]. Głównym problemem bezpieczeństwa stosowania SPRMs jest ich niekorzystny wpływ na endometrium, a w szczególności pogrubienie błony śluzowej macicy prowadzące do jej przerostu [18, 19]. W literaturze przedmiotu został opisany pojedynczy przypadek torbielowatego przerostu endometrium bez atypii u pacjentki leczonej asoprosnilem [20]. Raloksyfen jest SERM stosowanym w leczeniu i zapobieganiu pomenopauzalnej osteoporozy. Badania dotyczące zastosowania SERMs w leczeniu mięśniaków macicy wykonane na zwierzętach oraz u kobiet po menopauzie są obiecujące [21, 22]. Natomiast badania obejmujące kobiety w wieku reprodukcyjnym miały wyniki sprzeczne. W 6-miesięcznym cyklu leczenia raloksyfenem bezobjawowych mięśniaków u pacjentek w okresie przedmenopauzalnym uzyskano nieznaczne zmniejszenie wielkości mięśniaków i samej macicy bez wpływu na obfitość krwawień [23]. Natomiast w leczeniu skojarzonym raloksyfenem z analogem GnRH (leuprolid) po półrocznym cyklu leczenia odnotowano zmniejszenie objętości mięśniaków. Opisywane zmniejszenie masy guza macicy było większe przy leczeniu skojarzonym, w porównaniu z terapią samym raloksyfenem czy analogiem GnRH. Efekt terapeutyczny po leczeniu skojarzonym utrzymywał się przez 18 miesięcy [24]. Niestety brak jest dużych badań z randomizacją dotyczących zastosowania SERMs w leczeniu objawowych mięśniaków u kobiet przed menopauzą. Inhibitory aromatazy są stosowane w leczeniu raka piersi i jajnika u kobiet po menopauzie. Hamują aktywność aromatazy enzymu syntetyzującego estrogeny, co w rezultacie 10 kwiecień 2013

6 powoduje zmniejszenie stężenia estrogenów i stymulację tkanek wrażliwych na te hormony. Po 3 miesiącach terapii anastrozolem kobiet z objawowymi mięśniakami wielkość guzów zmniejszyła się o 55%, natomiast objętość macicy o 30%. Poprawie uległa także wartość hematokrytu (o 30%) [25]. Stosowany również w farmakoterapii danazol jest syntetyczną pochodną 17α-etynylotestosteronu. Jest to analog steroidowy o silnych właściwościach przeciwgonadotropowych. Hamuje pulsacyjne wydzielanie GnRH w podwzgórzu, wtórnie syntezę oraz wydzielanie lutropiny i folitropiny z przysadki mózgowej, a w konsekwencji estradiolu przez jajniki. Pierwsze doniesienie na temat leczenia mięśniaków macicy z wykorzystaniem danazolu pochodzi z 1983 r., kiedy to autorzy raportowali istotne zmniejszenie wielkości guzów macicy w 3. miesiącu terapii [26]. Według De Leo i wsp. leczenie w schemacie mg/dobę przez 4 6 miesięcy powodowało redukcję średniej objętości macicy o 30%, a średnią objętość mięśniaka o 37%. Wielkość ta wzrosła po upływie 3 i 6 miesięcy po zakończeniu leczenia, ale nie osiągała wartości sprzed terapii. Leczenie danazolem powodowało również wzrost oporu naczyniowego mięśniaków [26, 27]. Podobne obserwacje poczynili Le Marca i wsp., stwierdzając zależność pomiędzy redukcją objętości mięśniaka a wzrostem oporu naczyniowego w tętnicach macicznych jako efekt leczenia danazolem [28]. Danazol jest również stosowany jako leczenie uzupełniające po zakończeniu terapii analogami GnRH. Badania przeprowadzone na 21 kobietach, które otrzymały lek w dawce 100 mg/ dobę po zakończeniu sześciu 4-tygodniowych iniekcji analogów GnRH, wykazały zahamowanie wzrostu objętości macicy po odstawieniu GnRH. Tak więc danazol może być stosowany w celu przedłużenia efektu analogów GnRH bez typowych objawów ubocznych dla GnHR takich jak objawy menopauzy lub utrata masy kostnej obserwowanych już po 6 miesiącach leczenia [29]. Jednak danazol ma swoje własne znaczące działania uboczne, takie jak 5-procentowy wzrost masy ciała, obrzęki stóp, plamienia z pochwy, w 1. i 3. miesiącu stosowania [30]. Zastosowanie niższych dawek danazolu w leczeniu mięśniaków (100 mg/dobę) zmniejszyło częstość zgłaszanych objawów ubocznych [27]. Innym sposobem wykorzystania danazolu w leczeniu guzów macicy jest stosowanie go przed zabiegami usunięcia mięśniaków podśluzówkowych podczas histeroskopii. W podwójnie zaślepionym badaniu z randomizacją porównywano przydatność danazolu podawanego dopochwowo (400 mg) i doustnie (600 mg) w okresie przedoperacyjnym. Pochwowa droga podawania powodowała wyraźniejszy wpływ na endometrium, odpowiednio je scieńczając, co skutkowało skróceniem zabiegu, mniejszą ilością działań ubocznych, a przede wszystkim większą skutecznością samego zabiegu [31]. Skuteczność leczenia mięśniaków macicy z wykorzystaniem danazolu jest jednak kwestionowana. Oceny takiej terapii dokonali Ke i wsp., analizując dostępne badania danazolu w porównaniu z placebo lub innym leczeniem farmakologicznym u kobiet z powodu mięśniaków macicy, niezależnie od objawów klinicznych czy też wieku. W konkluzji autorzy stwierdzili, że nie ma wiarygodnych dowodów w postaci dostępnych badań klinicznych z randomizacją dotyczących korzyści lub działań ubocznych, z wykorzystaniem danazolu w leczeniu mięśniaków macicy [32]. W dostępnej literaturze przedmiotu znajdują się również propozycje leczenia objawowych mięśniaków macicy analogami somatostatyny, kabergoliną, gestrinonem, witaminą D, a także galusanem epigallokatechiny (EGCG). Ten ostatni jest organicznym związkiem chemicznym z grupy flawonoidów, pochodnym katechiny. Występuje w znacznej ilości w zielonej herbacie, w której stanowi ok. 1/3 suchej masy. Jest silnym przeciwutleniaczem. Próby leczenia wspomnianymi substancjami są jeszcze na etapie badań, dlatego też w niniejszej publikacji ograniczono się jedynie do ich wymienienia [3, 4]. Metody mało inwazyjne Metody mało inwazyjne wykorzystywane w terapii mięśniaków obejmują embolizację tętnic macicznych (ang. uterine artery embolization UAE), terapię wiązką ultradźwięków sterowanych magnetycznym rezonansem jądrowym (ang. magnetic resonance guided ultrasound surgery MRgFUS) oraz laparoskopową okluzję tętnic macicznych (ang. laparoscopic uterine artery occlusion LUAO). Wykorzystanie MRgFUS do termoablacyjnego leczenia mięśniaków zostało zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration FDA) w 2004 r. Jako metoda mało inwazyjna ten sposób terapii oferuje zachowanie macicy oraz eliminuje konieczność stosowania znieczulenia ogólnego. Zasada działania tej metody wykorzystuje magnetyczny rezonans jądrowy (ang. magnetic resonance imaging MRI), który w czasie rzeczywistym pozwala na lokalizację mięśniaków i monitorowanie termoablacji tych łagodnych nowotworów macicy z wykorzystaniem wiązki ultradźwięków ogniskowanej bezpośrednio na guzie. Ocena leczenia następuje bezpośrednio po zastosowaniu całej procedury. Przeciwwskazania obejmują pacjentki, które nie mogą mieć wykonanego badania MRI (z rozrusznikiem serca czy dużą masą ciała), a także te z rozległymi bliznami w dolnej części ściany brzucha, ze względu na duże ryzyko termicznego uszkodzenia skóry [33]. Mimo odpowiedniej kwalifikacji opisano przypadki drobnych poparzeń skóry [34] oraz pojedynczy przypadek poparzenia ściany brzucha na całej grubości po MRgFUS [35]. Dzieje się tak, ponieważ w trakcie zabiegu dochodzi do koncentracji wiązki ultradźwięków o wysokiej mocy w obrębie niszczonej zmiany. Prowadzi to do podniesienia temperatury tkanki docelowej do ponad 55 C, a to wywołuje martwicę koagulacyjną w objętym tą procedurą obszarze tkanek. Rozwój martwicy jest natychmiastowy, co różni ten Forum Położnictwa i Ginekologii 11

7 T E M A T N U M E R U typ zabiegu od opisanej poniżej UAE, która wywołuje martwicę niedokrwienną [36]. Kilka badań zastosowania MRgFUS w objawowych mięśniakach macicy wykazało konsekwentne zmniejszanie objawów obserwowanych w ciągu 6 miesięcy po zabiegu. W jednym z nich 71% kobiet osiągnęło redukcję nasilenia objawów po 6 miesiącach, a u większości odnotowano również poprawę jakości życia i powrót do normalnej działalności [37]. W innym badaniu, które objęło 35 pacjentek, zaobserwowano redukcję objętości mięśniaków o 30 40% w ciągu 6 miesięcy i 20 40% w ciągu 12 miesięcy od zabiegu [38]. Laparoskopowa okluzja tętnic macicznych polega na założeniu klipsu naczyniowego na tętnicę maciczną na poziomie tętnicy biodrowej wewnętrznej. Procedura wykonywana jest obustronnie. Naczynia poboczne pomiędzy jajnikami i macicą (w więzadle właściwym jajnika) koaguluje się za pomocą kleszczyków bipolarnych. Uzyskane efekty terapeutyczne po zabiegu LUAO w porównaniu z UAE są zbliżone. Natomiast po LUAO obserwuje się mniejsze dolegliwości bólowe oraz krótszy okres hospitalizacji w porównaniu. Z drugiej strony, coraz więcej kobiet poddawanych LUAO doświadcza ciężkich krwawień miesiączkowych w ciągu 6 miesięcy, w porównaniu z pacjentkami poddanymi UAE. Jest to niewątpliwie obiecująca metoda o zbliżonej skuteczności do UAE [39]. Embolizacja tętnic macicznych Zastosowanie UAE w położnictwie i ginekologii po raz pierwszy zostało opisane w 1987 r. jako skuteczna metoda w leczeniu krwotoków pozwalająca uniknąć interwencji chirurgicznej oraz umożliwiająca zachowanie macicy [40]. W leczeniu objawowych mięśniaków macicy procedura ta wykorzystana została z powodzeniem w 1994 r. we Francji [41], a w USA 3 lata później [42]. Rosnące zainteresowanie zachowaniem macicy u wielu kobiet z objawowymi mięśniakami spowodowało, że UAE znajduje się w czołówce minimalnie inwazyjnych metod leczenia mięśniaków. Odpowiednia kwalifikacja pacjentek ma kluczowe znaczenie dla wysokiej skuteczności klinicznej oraz w zapobieganiu powikłaniom po UAE. Kandydatkami powinny być kobiety z objawowymi mięśniakami macicy bez innych patologii w obrębie miednicy, które w przyszłości nie planują zachodzić w ciążę. Konieczne jest wykluczenie adenomiozy występującej samodzielnie lub współistniejącej z mięśniakami, ponieważ skuteczność UAE w takich przypadkach jest niewielka [43]. Obecność uszypułowanych mięśniaków podsurowicówkowych jest czynnikiem dyskwalifikującym z zabiegu ze względu na ryzyko martwicy zmiany w jamie brzusznej. Istnieje wiele doniesień o pomyślnym zakończeniu ciąży po UAE, jednak istniejące dowody nie w pełni uzasadniają stosowanie tej metody jako alternatywy dla leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego (miomektomia) u kobiet w młodym wieku. Dlatego procedura ta powinna być ostrożnie stosowana u kobiet, które deklarują chęć zachodzenia w ciążę [2]. Pacjentki kwalifikowane do zabiegu UAE są konsultowane przez ginekologów oraz radiologów zabiegowych. Ze strony radiologicznej badanie MRI określa techniczne możliwości zabiegu. Kwalifikacja ginekologiczna obejmuje wywiad, badanie, ultrasonograficzną ocenę narządu rodnego i typu mięśniaka. Ponadto w celu wykluczenia jakichkolwiek toczących się procesów nowotworowych w obrębie macicy konieczne jest wykonanie rozmazu cytologicznego oraz biopsji endometrium. Wykonanie wymazu z pochwy oraz oznaczenie stężenia hormonów płciowych pozwala ocenić potencjalne powikłania poembolizacyjne (infekcje, jatrogenne uszkodzenie jajników) i ewentualnie ich uniknąć [2, 44]. Embolizacja tętnic macicznych wykonywana jest przez radiologów zabiegowych pod kontrolą angiografii cyfrowej i polega na wprowadzeniu cewnika naczyniowego z wkłucia w okolicy pachwiny do tętnicy udowej, aorty, tętnicy biodrowej wewnętrznej, aż do tętnicy macicznej. Po umieszczeniu cewnika głęboko w tętnicy macicznej naczynie jest zamykane cząsteczkami alkoholu poliwinylowego (ang. polyvinyl alcohol PVA; μm). Embolizacja jest kontynuowana do momentu całkowitego zamknięcia przepływu krwi w naczyniu. Zabieg trwa ok. 1 1,5 godziny [2]. Większość mięśniaków unaczyniona jest z tętnic macicznych. Dopływ krwi do opisywanych zmian macicy z tętnic jajnikowych dotyczy 5 10% przypadków. Anastomozy pomiędzy obiema tętnicami macicznymi występują w ok. 10% przypadków, natomiast pomiędzy tętnicami macicznymi i jajnikowymi w 10 30%. Unaczynienie mięśniaków ma charakter gęstego splotu zlokalizowanego obwodowo, podczas gdy środek zmiany najczęściej jest nieunaczyniony [45]. Brak unaczynienia tych guzów macicy prowadzi do powstania martwicy niedokrwiennej w obrębie embolizowanych tkanek, która w konsekwencji może prowadzić do zwyrodnienia hialinowego lub martwicy koagulacyjnej. Proces ten rozwija się w przeciągu kilku miesięcy [46, 47]. Skuteczność UAE jest określana poprzez stopień poprawy lub ustąpienia objawów. Wskaźnik skuteczności klinicznej dla tej procedury w leczeniu nadmiernych krwawień miesiączkowych, dolegliwości bólowych w miednicy oraz objawów uciskowych związanych z masą guza mieści się odpowiednio w przedziałach: 81 96%, % i %. Zaobserwowano zmniejszenie objętości macicy o 25 60% w czasie 3 6 miesięcy po zabiegu [48, 49]. Zmniejszenie objętości mięśniaków nie zawsze odzwierciedla poprawę objawów klinicznych. W obserwacji długoterminowej po UAE u ponad 70% pacjentek zanotowano poprawę stopnia ustąpienia objawów klinicznych w ciągu 5 lat po zabiegu, podczas gdy 16 23% z nich wymagało powtórnej interwencji [50, 51]. 12 kwiecień 2013

8 Powikłania embolizacji tętnic macicznych W pierwszym tygodniu po UAE ok % pacjentek doświadcza objawów zespołu poembolizacyjnego, który charakteryzuje się: występowaniem nudności, występowaniem wymiotów, złym samopoczuciem, stanami podgorączkowymi, bólami podbrzusza, zwiększonym stężeniem leukocytów. Ból poembolizacyjny, występujący w pierwszych godzinach po zabiegu, jest spowodowany uwalnianiem produktów rozpadu tkanek niedokrwionego mięśniaka i wymaga intensywnego leczenia przeciwbólowego [42]. Ważnym jest, aby objawy zespołu poembolizacyjnego zróżnicować z bardziej poważnymi powikłaniami, czyli sepsą. Leczenie obejmuje odpowiednią kontrolę bólu, nawodnienie oraz ewentualną antybiotykoterapię. Zakażenie jest potencjalnie najpoważniejszym powikłaniem po UAE [52]. W sytuacji utrzymywania się gorączki przez godzin po zabiegu należy podejrzewać sepsę. W takim przypadku leczenie może wymagać stosowania antybiotykoterapii, ale również konieczne może być usunięcie macicy. W tym ostatnim przypadku w mniej niż 1% przypadków może stanowić zagrożenie życia pacjentki. Sepsa występuje częściej, gdy UAE jest wykonywana na dużych macicach (ponad 20 cm) lub gdy średnica pojedynczego mięśniaka jest większa niż 9 cm, także w przypadku współistnienia dużych mięśniaków podśluzówkowych [2]. Innym powikłaniem występującym po embolizacji mięśniaków podśluzówkowych jest wydalanie zdemarkowanych, zmienionych martwiczo fragmentów mięśniaków przez kanał szyjki macicy. Ma to miejsce w ok. 5% przypadków [53]. U ok. 4% kobiet po zabiegu UAE przez okres od kilku tygodni do wielu miesięcy może utrzymywać się obfita wydzielina pochwowa będąca wynikiem wydalania martwiczych tkanek mięśniaków z macicy [49]. Istnieją także powikłania związane z samym zabiegiem angiografii takie jak powstanie krwiaka lub zakażenia w miejscu wprowadzenia cewnika, reakcje uczuleniowe na środki kontrastowe oraz uszkodzenia naczyń krwionośnych. Powikłania te występują w mniej niż 1% przypadków [52]. Istnieje także kilka doniesień niezamierzonej embolizacji innych narządów miednicy i ich uszkodzenia (ang. nontarget embolization). Powikłanie to występuje zarówno w wyniku złej techniki zabiegu, jak i z powodu obecności anastomoz i zmienności naczyń krwionośnych. Szczególnym przypadkiem nontarget embolization jest uszkodzenie poembolizacyjne jajników u pacjentek poddanych tej procedurze, które wynika z faktu istnienia ana- Forum Położnictwa i Ginekologii 13

9 T E M A T N U M E R U stomoz pomiędzy naczyniami macicy i jajników [45], ale również przedostania się materiału zatorowego do gałęzi jajnikowej tętnicy macicznej [43]. Po zabiegu UAE obserwuje się istotne skrócenie miesiączki oraz zmniejszenie jej obfitości, co jest uznawane za korzystny efekt tej procedury. Jednak całkowity brak miesiączki w wielu badaniach podawany jest jako efekt poembolizacyjnej niewydolności jajników [54, 55]. Brak miesiączki po UAE jest zazwyczaj przemijający i ogranicza się do kilku cykli. Stały brak miesiączki występuje u ok. 15% kobiet powyżej 45. roku życia i u ok. 1% kobiet młodszych, wywołując objawy przedwczesnej menopauzy [56]. Aktualnie UAE jest powszechnie stosowana w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej oraz w krajach Europy Zachodniej. Zabieg jest także rekomendowany przez UK s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) jako procedura alternatywna do histerektomii [57]. Podsumowanie Różnorodność mięśniaków macicy wynikająca z ich lokalizacji, wielkości, a także objawów, jakie potrafią wywołać, wymusiła bardzo indywidualne podejście do każdej pacjentki, począwszy od obserwacji i regularnej kontroli ginekologicznej, poprzez szereg sposobów leczenia farmakologicznego i mało inwazyjnego, a skończywszy na wycięciu macicy. Daje to lekarzom narzędzia, które w odpowiedni sposób wykorzystane pozwolą rozwiązać problemem mięśniaków macicy w zależności od oczekiwań pacjentki. W niniejszej publikacji w sposób zwięzły przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat leczenia mięśniaków macicy, a szersze informacje zainteresowani znajdą w cytowanym w artykule piśmiennictwie. Piśmiennictwo 1. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36 (4): Naredi N, Bhattachara TK. Uterine Artery Embolization: A Nonsurgical Cure for Fibroids. South Asian Federation of Obstetrics and Gynecology 2009; 1 (3): Sabry M, Al-Hendy A. Medical treatment of uterine leiomyoma. Reprod Sci 2012; 19 (4): Sabry M, Al-Hendy A. Innovative oral treatments of uterine leiomyoma. Obstet Gynecol Int 2012; 2012: Hunt JE, Wallach EE. Uterine factors in infertility an overview. Clin Obstet Gynecol 1974; 17 (4): Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357 (9252): Olive DL, Pritts EA. Fibroids and reproduction. Semin Reprod Med 2010; 28 (3): Carter JE, McCarus S, Baginiski L, Bailey TS. Laparoscopic Outpatient Treatment of Large Myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3 (4 Suppl): S6. 9. Palomba S, Zupi E, Russo T, Oppedisano R, Manguso F, Falbo A, Tolino A, Mattei A, Mastrantonio P, Zullo F. Presurgical assessment of intraabdominal visceral fat in obese patients with early-stage endometrial cancer treated with laparoscopic approach: relationships with early laparotomic conversions. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14 (2): Yoo EH, Lee PI, Huh CY, Kim DH, Lee BS, Lee JK, Kim D. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14 (6): Camanni M, Bonino L, Delpiano EM, Ferrero B, Migliaretti G, Deltetto F. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17 (1): Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril 2003; 79 (5): Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2): CD Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD. Treatment of leiomyomata uteri with leuprolide acetate depot: a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. The Leuprolide Study Group. Obstet Gynecol 1991; 77 (5): Steinauer J, Pritts EA, Jackson R, Jacoby AF. Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2004; 103 (6): Engman M, Granberg S, Williams AR, Meng CX, Lalitkumar PG, Gemzell-Danielsson K. Mifepristone for treatment of uterine leiomyoma. A prospective randomized placebo controlled trial. Hum Reprod 2009; 24 (8): Chwalisz K, Larsen L, Mattia-Goldberg C, Edmonds A, Elger W, Winkel CA. A randomized, controlled trial of asoprisnil, a novel selective progesterone receptor modulator, in women with uterine leiomyomata. Fertil Steril 2007; 87 (6): Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, Ferenczy A, Glant M, Merino M, Williams AR, Blithe DL. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators. Mod Pathol 2008; 21 (5): Horne FM, Blithe DL. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences. Hum Reprod Update 2007; 13 (6): Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, Wesley R, Premkumar A, Blithe DL, Blocker W, Nieman LK. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111 (5): Walker CL, Burroughs KD, Davis B, Sowell K, Everitt JI, Fuchs-Young R. Preclinical evidence for therapeutic efficacy of selective estrogen receptor modulators for uterine leiomyoma. J Soc Gynecol Investig 2000; 7 (4): Palomba S, Sammartino A, Di Carlo C, Affinito P, Zullo F, Nappi C. Effects of raloxifene treatment on uterine leiomyomas in postmenopausal women. Fertil Steril 2001; 76 (1): Palomba S, Orio F Jr, Morelli M, Russo T, Pellicano M, Zupi E, Lombardi G, Nappi C, Panici PL, Zullo F. Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (8): kwiecień 2013

10 24. Palomba S, Russo T, Orio F Jr, Tauchmanovà L, Zupi E, Panici PL, Nappi C, Colao A, Lombardi G, Zullo F. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, randomized, single-blind, placebo-controlled clinical trial. Hum Reprod 2002; 17 (12): Varelas FK, Papanicolaou AN, Vavatsi-Christaki N, Makedos GA, Vlassis GD. The effect of anastrazole on symptomatic uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2007; 110 (3): Eldar-Geva T, Healy DL. Other medical management of uterine fibroids. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1998; 12 (2): De Leo V, la Marca A, Morgante G. Short-term treatment of uterine fibromyomas with danazol. Gynecol Obstet Invest 1999; 47 (4): La Marca A, Musacchio MC, Morgante G, Petraglia F, De Leo V. Hemodynamic effect of danazol therapy in women with uterine leiomyomata. Fertil Steril 2003; 79 (5): De Leo V, Morgante G, Lanzetta D, D Antona D, Bertieri RS. Danazol administration after gonadotrophin-releasing hormone analogue reduces rebound of uterine myomas. Hum Reprod 1997; 12: Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A. Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Gynecol Endocrinol 1987; 1: Florio P, Filippeschi M, Imperatore A, Mereu L, Franchini M, Calzolari S, Mencaglia L, Litta P. The practicability and surgeons subjective experiences with vaginal danazol before an operative hysteroscopy. Steroids 2012; 77 (5): Ke LQ, Yang K, Li J, Li CM. Danazol for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD Hindley J, Gedroyc WM, Regan L, Stewart E, Tempany C, Hynyen K, Mcdannold N, Inbar Y, Itzchak Y, Rabinovici J, Kim HS, Geschwind JF, Hesley G, Gostout B, Ehrenstein T, Hengst S, Sklair-Levy M, Shushan A, Jolesz F. MRI guidance of focused ultrasound therapy of uterine fibroids: early results. AJR Am J Roentgenol 2004; 183 (6): Stewart EA, Rabinovici J, Tempany CM, Inbar Y, Regan L, Gostout B, Hesley G, Kim HS, Hengst S, Gedroyc WM. Clinical outcomes of focused ultrasound surgery for the treatment of uterine fibroids. Fertil Steril 2006; 85 (1): Leon-Villapalos J, Kaniorou-Larai M, Dziewulski P. Full thickness abdominal burn following magnetic resonance guided focused ultrasound therapy. Burns 2005; 31 (8): Fennessy FM, Tempany CM. MRI-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas. Acad Radiol 2005; 12 (9): Stewart EA, Gedroyc WM, Tempany CM, Quade BJ, Inbar Y, Ehrenstein T, Shushan A, Hindley JT, Goldin RD, David M, Sklair M, Rabinovici J. Focused ultrasound treatment of uterine fibroid tumors: safety and feasibility of a noninvasive thermoablative technique. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1): Funaki K, Fukunishi H, Funaki T, Kawakami C. Mid-term outcome of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine myomas: from six to twelve months after volume reduction. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14 (5): Istre O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22 (4): Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS, Denny DF. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization. Radiology 1987; 164 (1): Ravina JH, Merland JJ, Herbreteau D, Houdart E, Bouret JM, Madelenat P. [Preoperative embolization of uterine fibroma. Preliminary results (10 cases)]. Presse Med 1994; 23 (33): Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B, Forno AE, Perrella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol 1997; 8 (4): Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, Soyer P, Rossignol M, Truc JB, Payen D, Rymer R. [Uterine embolization]. J Radiol 2000; 81 (12 Suppl): Amato P, Roberts AC. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization. Fertil Steril 2001; 75 (2): Pelage JP, Cazejust J, Pluot E, Le Dref O, Laurent A, Spies JB, Chagnon S, Lacombe P. Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization. Radiographics 2005; 25 Suppl 1: S Colgan TJ, Pron G, Mocarski EJ, Bennett JD, Asch MR, Common A. Pathologic features of uteri and leiomyomas following uterine artery embolization for leiomyomas. Am J Surg Pathol 2003; 27 (2): Weichert W, Denkert C, Gauruder-Burmester A, Kurzeja R, Hamm B, Dietel M, Kroencke TJ. Uterine arterial embolization with tris- -acryl gelatin microspheres: a histopathologic evaluation. Am J Surg Pathol 2005; 29 (7): Ravina JH, Aymard A, Ciraru-Vigneron N, Clerissi J, Merland JJ. [Uterine fibroids embolization: results about 454 cases]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31 (7-8): Walker WJ, Pelage JP. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. BJOG 2002; 109 (11): Lohle PN, Voogt MJ, De Vries J, Smeets AJ, Vervest HA, Lampmann LE, Boekkooi PF. Long-term outcome of uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyomas. J Vasc Interv Radiol 2008; 19 (3): Walker WJ, Barton-Smith P. Long-term follow up of uterine artery embolisation--an effective alternative in the treatment of fibroids. BJOG 2006; 113 (4): Vilos GA. Uterine fibroids: relationships to reproduction. Minerva Ginecol 2003; 55 (5): Siskin GP, Stainken BF, Dowling K, Meo P, Ahn J, Dolen EG. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol 2000; 11 (3): Bradley EA, Reidy JF, Forman RG, Jarosz J, Braude PR. Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (2): Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, de Blok S, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193 (5): Spies JB, Scialli AR, Jha RC, Imaoka I, Ascher SM, Fraga VM, Barth KH. Initial results from uterine fibroid embolization for symptomatic leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 1999; 10 (9): National Institute for Clinical Excellence. Guide to the methods of technology appraisal (ref. N0515). London. National Institute for Clinical Excellence, April dr n. med. Piotr Szkodziak, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr n. med. Piotr Czuczwar, lek. med. Kamila Trzeciak III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Forum Położnictwa i Ginekologii 15