Muscle Activity Change in Stomatognathic System in Different Clinical Situations in the Light of Electromyography Literature Review

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association AGNIESZKA NĘCKA Zmiana czynności mięśni w układzie stomatognatycznym w różnych sytuacjach klinicznych w świetle badań elektromiograficznych przegląd piśmiennictwa Muscle Activity Change in Stomatognathic System in Different Clinical Situations in the Light of Electromyography Literature Review Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Zaburzenie napięcia mięśni kompleksu ustno twarzowego jest jednym z czynników etiologicznych wad zgryzu. Pojęcie równowagi sił działających na wyrostek zębodołowy i uzębienie jest rozważane przez wielu autorów. Pod uwagę bierze się wpływ nawykowego położenia głowy, spoczynkowe uciski warg, policzków, języka, a także róż norodna czynność mięśni kompleksu ustno twarzowego. W pracy przedstawiono zmiany w czynności mięśni ukła du stomatognatycznego zachodzące wraz z wiekiem pacjenta, zmianą toru oddychania i sposobu połykania. Opi sano wpływ pozycji języka, napięcia mięśnia okrężnego ust oraz zgryzu na czynność mięśni żucia. Celem pracy było także zwrócenie uwagi na elektromiografię jako obiektywną metodę, pozwalającą zbadać różne grupy mięś niowe twarzy w różnych sytuacjach klinicznych. Badanie EMG umożliwia szybką i powtarzalną charakterystykę czynnościową mięśni oraz wykrycie zależności w działaniu wielu mięśni układu stomatognatycznego jednocześ nie. Warunkiem stabilnego leczenia ortodontycznego jest uzyskanie harmonijnego napięcia mięśniowego w tym układzie. Istotne jest więc określenie zarówno spoczynkowego, jak i czynnościowego napięcia mięśni przed roz poczęciem leczenia, podczas jego trwania i na koniec leczenia, w czym metoda EMG jest bardzo pomocna (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, ). Słowa kluczowe: elektromiografia, napięcie mięśniowe, układ stomatognatyczny. Abstract Tension disturbance of orofacial muscles is one of etiological factor of malocclusion. Many authors consider the theory of dental and alveolar equilibrium. The impact of habitual head posture, labial, cheek, lingual pressure in rest mandibular position and varied orofacial muscle activity are taken into consideration. The changes have been performed in stomatognathic muscle system activity along patient s age, the change of path breathing and the way of deglutition. The impact of lingual position was described as well as orbicular muscle tone and bite on mastica tion activity. The aim of the study was to focus on electromyography as an objective method allowing to study dif ferent face muscular groups in different clinical situations. Electromyography enables fast and repeated functional muscle description and to detect interrelation in activity of many stomatognathic system muscle simultaneously. The condition of stable orthodontic treatment is reaching harmonious muscle tonus in this system. It is necessary to specify both resting as well as functional muscle tonus before treating, while and at the end of treating with help of electromyography (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, ). Key words: electromyography, muscles tension, stomatognathic system.

2 116 A. NĘCKA Piękno ludzkiej twarzy wynika z idealnych proporcji poszczególnych jej elementów oraz har monijnej pracy mięśni kompleksu ustno twarzo wego. Zaburzenie ułożenia spoczynkowego, czy też prawidłowej pracy mięśni warg, policzków oraz języka wpływa niekorzystnie na wyraz twa rzy i funkcję układu stomatognatycznego. Do rozwoju prawidłowych stosunków zębo wo zgryzowych jest ważne zachowanie równowa gi sił działających na uzębienie. Teoria, wysunięta przez Tomesa ponad 100 lat temu, iż mięśnie oko łoustne i język określają położenie zębów, była przedstawiana przez wielu autorów, a jej podsta wowe przesłanki są aktualne do dziś [1 6]. Bada nia elektromiograficzne poszczególnych mięśni kompleksu ustno twarzowego, a także wielu grup mięśni jednocześnie, stwarzają możliwości obiek tywizacji oceny sił mięśniowych działających na zęby i wyrostek zębodołowy. Celem pracy było przedstawienie klinicznego ujęcia równowagi na pięcia mięśniowego w kompleksie ustno twarzo wym, ze szczególnym uwzględnieniem EMG jako obiektywnej metody, pozwalającej wykryć zabu rzenia równowagi mięśniowej w narządzie żucia. Spośród istotnych czynników determinujących końcowe położenie zębów, oprócz spoczynkowych ucisków warg, policzków i języka, sił wytworzo nych przez czynność metaboliczną w więzadle zę bodołowo zębowym, wymienia się sposób nawy kowego położenia głowy. Eksperymentalna praca na ssakach [7, 8] z rzędu naczelnych i obserwacje ludzi potwierdzają, iż istnieje bezpośrednia zależ ność między podświadomym sposobem utrzymy wania głowy, sposobem oddychania oraz morfolo gią zębowo twarzową. Zależności te znajdują swo je odzwierciedlenie na zdjęciu bocznym czaszki w postaci wartości kąta podstaw szczęki i żuchwy [9]. Według hipotezy Lindera Aronsona [9] wysu nięta pozycja głowy powoduje naciąganie tkanek miękkich, co prowadzi do powstania sił cofających kompleks twarzy. Solow i Tallgren [10] opisali związek między czaszkowo szyjnym kątem (który determinuje sposób utrzymywania głowy na szyi) a proporcjami twarzy oraz proporcjami wyrostka zębodołowego. Doprzednie wysunięcie głowy w stosunku do szyi jest powiązane z niskim położe niem żuchwy oraz niskim i doprzednim położeniem języka, co w konsekwencji prowadzi do zwiększo nego wyrzynania zębów w odcinku tylnym, stromej płaszczyzny zgryzu, zgryzu otwartego i zwężenia szczęki. Taki przestrzenny związek położeniowy głowy, szczęk i języka jest charakterystyczny dla pacjentów z tzw. zespołem długiej twarzy, spoty kanym m.in. u pacjentów, którzy mają upośledzony tor oddychania przez nos. Ułożenie głowy, żuchwy i języka mają tendencję do wspólnych zmian w od powiedzi na te same bodźce [3]. Vig et al. [11] po twierdzili, że w grupie dzieci ze zwiększoną wyso kością twarzy występuje większy opór w przepły wie powietrza przez jamę nosową. Ze względu na położenie zębów i wyrostka zę bodołowego między wargami a policzkami po jed nej stronie i językiem po drugiej stronie przeciwne siły lub uciski wywierane przez te organy powin ny być głównymi determinantami równowagi uzę bienia. Wyniki badań pokazują jednak, że ten pro sty pogląd równowagi sytuacyjnej jest nieprawi dłowy. Ucisk języka i warg podczas spoczynku i połykania nigdy nie jest w równowadze. Stosu nek nacisku języka do warg w okolicy siekaczy jest 50 : 20 podczas połykania oraz odpowiednio 15 : 10 w pozycji spoczynkowej, co wskazuje na znaczną przewagę nacisku języka [3]. Biorąc pod uwagę ten przeważający ucisk języka na struktury zębowo wyrostkowe, starano się zrozumieć rolę języka w rozwoju określonych form zgryzu. W ba daniach Cheng et al. [4] analizowali funkcję języ ka podczas przełykania oraz morfologię zębowo twarzową. Wyniki wskazywały, że pacjenci z pro gnatyzmem żuchwy, nadmierną wysokością twarzy oraz wychylonymi siekaczami w szczęce mieli przedłużony czas i silniejszy nacisk języka podczas przełykania. Mimo istotnych korelacji między mor fologią zębowo twarzową a sposobem połykania autorzy nie ustalili, czy nieprawidłowa czynność ję zyka podczas połykania prowadzi do powstania wa dy zgryzu, czy jest czynnościowym przystosowa niem się do zmienionych warunków zgryzowych. W prawidłowej pracy warg szczególnie istotna jest czynność mięśnia okrężnego ust i mięśni bród kowych. Mięsień okrężny ust ma budowę koncen tryczną, jego czynność polega na zwieraniu warg, ich wysuwaniu i cofaniu. Za uniesienie i wysunię cie wargi dolnej odpowiadają mięśnie bródkowe. Posen [12, 13] opisał kliniczną metodę badania napięcia warg, stosując urządzenie Pometer. Po sen wykazał, że u pacjentów z wadą zgryzu typu klasa II, podgrupa 2 występuje duże napięcie warg, podczas gdy u pacjentów z protruzją bialwe olarną małe napięcie warg. Prawidłowo wargi w położeniu spoczynkowym żuchwy powinny być w delikatnym kontakcie. Niewydolność warg wys tępuje wówczas, gdy w położeniu spoczynkowym nie ma między nimi kontaktu, a świadome zwarcie warg prowadzi do dodatkowego skurczu wargi dolnej. Tak zdefiniowana niewydolność warg była badana przez obserwację skóry bródki, fotografię twarzy oraz bocznych cefalogramów czaszki [14, 15]. Istotny związek między nachyleniem zębów siecznych szczęki a napięciem wargi górnej ustalił Jung et al.[5], co jednocześnie potwierdziło bada nia Posena [12, 13]. Skomplikowane wzajemne zależności między czynnością poszczególnych grup mięśniowych

3 Zmiana czynności mięśni w układzie stomatognatycznym 117 kompleksu ustno twarzowego są możliwe do za nalizowania dzięki elektromiografii. Badanie elek tromiograficzne polega na określeniu czynności elektrycznej mięśni. Pozwala uzyskać szybką i po wtarzalną charakterystykę czynnościową mięśnia, a nawet wielu mięśni jednocześnie. W badaniach nad koordynacją ośrodkową wystarcza elektro miografia globalna, oparta na zapisie z mięśnia za pomocą elektrod powierzchniowych. W miologii ten sposób jest niewystarczający i wymaga zasto sowania elektrod igłowych, które pozwalają na pomiar potencjałów czynnościowych poszczegól nych jednostek ruchowych [16]. Badanie EMG umożliwia ocenę zapisu spoczynkowego i wysił kowego jednostki motorycznej. W zdrowym mięś niu w zapisie spoczynkowym występuje cisza elektryczna, tzn. brak wyładowań. Przy słabym i umiarkowanym wysiłku w zdrowym mięśniu są rejestrowane pojedyncze potencjały jednostki ru chowej [17]. Podczas badania EMG ocenia się czas trwania potencjału, jego amplitudę i kształt. Badanie EMG mięśni twarzy jest najczęściej pro wadzone z zastosowaniem elektrod powierzchnio wych, rozmieszczonych w projekcji włókien mięś niowych mięśni: skroniowych, żwaczy, podgny kowych i okrężnego ust. Wewnątrz jamy ustnej są montowane w płytkach akrylanowych zminiatury zowane elektrody. W celu rejestracji zapisu wysił kowego poszczególnych mięśni twarzy pacjenci wykonują przełykanie, żucie, ustawiają żuchwę w ułożeniu spoczynkowym. Elektromiograficzne badania mięśni, stanowią cych środowisko wewnętrzne i zewnętrzne zębów oraz wyrostka zębodołowego, zajmują naukowców od wielu lat. W ortodoncji badano szczególnie ko relację między aktywnością mięśni a wiekiem [18, 19], torem oddychania [20], warunkami zgryzowy mi i morfologią twarzowo czaszkową [21 23], za leżność między czynnością mięśni języka a mięś niami żucia oraz wpływ różnych technik leczni czych na mięśnie twarzy [6, 24 28]. Zmiany zachodzące wraz z wiekiem w napię ciu mięśni żucia, stanowiących zewnętrzne środo wisko zębów były przedmiotem badań Pancherz [18]. Stwierdzono, że u dorosłych aktywność mięś nia żwacza była większa niż mięśnia skroniowego. U dzieci nie było wyraźnej różnicy w aktywności obu mięśni. Czynność żwacza u pacjentów bez wady zgryzu zwiększała się wraz z wiekiem pa cjenta, zjawisko to nie dotyczyło mięśnia skronio wego. Zmniejszoną aktywność żwaczy u dzieci w wieku lat tłumaczy się zahamowaniem aktywności mięśniowej podczas zmian związa nych z przejściem z fazy uzębienia mieszanego na stałe. Zmiany te nie są obserwowane w mięśniu skroniowym, który jest przede wszystkim mięś niem pozycjonującym w odróżnieniu od mięśnia żwacza, który jest mięśniem siłowym. Badano tak że stosunek zintegrowanego sygnału EMG mięś nia skroniowego do mięśnia żwacza. Zintegrowa ny sygnał EMG charakteryzuje łączną liczbę włókien aktywnych oraz częstotliwość ich pobu dzenia. Wartość tego stosunku wynosiła w czasie maksymalnego zaguzkowania u dzieci 1,1/1, u do rosłych 0,8/1, a w czasie żucia odpowiednio dla dzieci 1/1, u dorosłych 0,6/1. Do czynników zaburzających równowagę mięśniową w narządzie żucia należą dysfunkcje. Jak wcześniej wspomniano, upośledzony tor od dychania powoduje powstanie mechanizmów adaptacyjnych w postaci zmienionego ułożenia głowy, żuchwy i języka. Dzięki badaniom EMG można było dowieść zmiany w równowadze mięś niowej w zależności od położenia głowy. Ingervall i Thüer [29] potwierdzili, że nacisk tkanek mięk kich w spoczynku na wyrostek zębodołowy był większy niż na same zęby, jeśli głowa była odchy lona ku tyłowi o 15 nacisk ten zarówno w odnie sieniu do wyrostka, jak i zębów był delikatnie większy niż przy naturalnym ułożeniu głowy. Podobnie podczas żucia nacisk na wyrostek zębo dołowy był większy przy odchylonej głowie. W związku z tym można wysnuć wniosek, że u pa cjentów z przewagą ustnego toru oddychania przy czyną zgryzu krzyżowego, stłoczeń zębów w szczęce jest większy nacisk mięśnia policzko wego na wyrostek zębodołowy. Zmiana toru oddechowego wpływa nie tylko na zmianę czynności mięśni, stanowiących otocze nie zewnętrzne wyrostka zębodołowego i zębów, ale decyduje także o zmianie czynności mięśni ję zyka. Nacisk języka jest istotnym czynnikiem wpływającym na utrzymanie równowagi sił w na rządzie żucia. Archer i Vig [30] wykazali, że nacisk języka na powierzchnie językowe siekaczy dol nych zmniejsza się przy głowie odchylonej ku ty łowi, a zwiększa przy głowie zgiętej ku przodowi. Wśród mięśni języka szczególnie ważną funkcję pełni mięsień bródkowo językowy. Jest on głów nym mięśniem wysuwającym języka, jego skurcz podnosi podstawę języka i jednocześnie rozszerza górne drogi oddechowe [20]. Występują istotne różnice między pacjentami przełykającymi w spo sób infantylny i prawidłowy, które wynikają przede wszystkim ze zmienionej czynności mięśnia bród kowo językowego, odpowiadającego za wysuwa nie języka. Amplituda sygnału pochodząca z tego mięśnia jest wyższa u pacjentów ze zgryzem pra widłowym bez nawyku tłoczenia języka podczas przełykania. Wyższa częstotliwość sygnału EMG oraz dłuższy czas przełykania występuje u pacjen tów z infantylnym typem przełykania [31]. Bada nia Takahashi [6] wskazują, że ucisk języka na po wierzchnie językowe siekaczy dolnych jest powią

4 118 A. NĘCKA zany z rytmem oddychania z jego maksymalną wartością przy wydechu i minimalną przy wdechu. Ucisk ten ponadto jest większy u pacjentów oddy chających przez usta, zarówno w pozycji wypro stowanej, jak i leżącej. Zwiększoną czynność elek tromiograficzną mięśnia bródkowo językowego zarejestrowano także u pacjentów z przednim zgry zem otwartym (cyt. wg 6). Badano także wpływ położenia języka na czynność mięśni skroniowych i nadgnykowych, wskazując, że niektóre czynności mięśni żucia podlegają modulującej czynności mięśni języka [28]. W badaniach Takahashi [6] zwrócono uwagę, że aktywność EMG mięśnia żwacza wyraźnie wzrasta, kiedy położenie języka zmienia się na doprzednie. Przy doprzednim, a tak że przy wysokim położeniu języka zwiększa się także aktywność mięśni nadgnykowych oraz przed niej części mięśnia skroniowego. Skłoniło to auto rów do wniosku, że system mięśniowy języka i mięśni żucia pozostają ze sobą w ścisłej zależno ści. Nieprawidłowa pozycja języka może wpływać na zmianę napięcia mięśni żucia. Zewnętrzny pierścień mięśniowy jamy ustnej, oprócz mięśni żucia i policzkowego, tworzy także w dużej mierze mięsień okrężny ust, stanowiący podparcie mięśniowe dla warg. Występują dwa ty py niewydolności warg. Pierwszy typ jest wyni kiem przednio tylnej lub pionowej dysproporcji czaszkowo twarzowej, w wyniku której wargi nie zwierają się w ułożeniu spoczynkowym żuchwy, a przy świadomym domykaniu ust dochodzi do wzrostu napięcia mięśniowego, rejestrowanego przez EMG [32]. Drugi typ występuje u pacjentów nawykowo oddychających przez usta w wyniku zablokowania nosowego toru oddychania. U tych pacjentów nie występują zmiany w zapisie EMG zarówno wówczas, gdy usta nawykowo nie zwie rają się, jak i wtedy, gdy są przez pacjenta świado mie zbliżane [33]. Podczas żucia wargi zapobiega ją utracie kęsa pokarmowego, dlatego ich zmie nione napięcie mięśniowe może wpływać na pro ces żucia. Tomiyama et al. zbadali aktywność EMG mięśni wargi dolnej u pacjentów z wargami niewydolnymi podczas żucia i w spoczynku. Za równo w spoczynku, jak i podczas żucia aktyw ność EMG mięśni wargi dolnej była większa u pa cjentów, którzy świadomie starali się je zwierać w porównaniu z pacjentami o prawidłowym napię ciu warg. Stwierdzono ponadto u pacjentów z war gami niewydolnymi krótszy czas pracy mięśni żwaczy. Wyniki badań skłoniły autorów do wnio sku, że zaburzona funkcja warg może wpływać na funkcję żucia. Nie bez znaczenia dla utrzymania prawidłowe go bilansu mięśniowego w narządzie żucia są wa runki zgryzowe. Stabilność zgryzu, zwiększona liczba kontaktów zębowych, sprzyja większej sile mięśni żucia [cyt. wg 34]. Badania EMG mięśnia skroniowego i żwacza u pacjentów ze zgryzem otwartym i zaburzeniami w stawie skroniowo żu chwowym wykazały osłabienie ich napięcia, ze współistniejącym ich przeciążeniem i zwiększoną tkliwością. Jednocześnie poprawa warunków zgry zowych, zwiększenie stabilności zgryzu zwiększa siłę mięśni przywodzących żuchwę, przy jedno czesnym zmniejszeniu ich tkliwości [34]. Badania EMG istotnie wpłynęły na pogłębienie wiedzy dotyczącej działania różnych mięśni kom pleksu ustno twarzowego i ich wzajemnych zależ ności. Stabilne wyniki leczenia ortodontycznego są możliwe do osiągnięcia przy zachowaniu równowa gi sił działających na uzębienie i wyrostek zębodo łowy, dlatego istotnym elementem terapii ortodon tycznej jest mioterapia. Wydaje się uzasadnione, aby u pacjentów z wyraźnie zaburzonym napięciem mięśniowym metoda EMG była elementem postę powania diagnostycznego, kontroli przebiegu oraz wyników leczenia ortodontycznego. Piśmiennictwo [1] THOMES C. S.: The bearing of development of the jaws on irregularities. Dent. Cosmos 1873, 15, [2] WEINSTEIN S., HAACK D. C., MORRIS L. Y., SNYDER B. B., ATTAWAY H. E.: On an equilibrium theory of tooth po sition. Angle Orthod. 1963, 33, [3] PROFFIT W.R.: Equilibrium theory revisited: factors influencing position of the teeth. Angle Orthod. 1978, 48, [4] CHENG C. F., PENG C. L., CHIOU H. Y., TSAI C. Y.: Dentofacial morphology and tongue function during swallo wing. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. 2002, 122, [5] JUNG M. H., YANG W. S., NAHM D. S.: Effects of upper lip closing force on craniofacial structures. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. 2003, 123, [6] TAKAHASHI S., KURIBAYASHI G., ONO T., ISHIWATA Y., KURODA T.: Modulation of masticatory muscle activity by tongue position. Angle Orthod. 2004, 75, [7] HARVOLD E. P, VARGEVIC K., CHIERICI G.: Primate experiments on oral sensation and dental malocclusions. Am. J. Orhod. 1973, 63, [8] MCNAMARA J.: Neuromuscular and skeletal adaptation to altered function in the orofacial region: Am. J. Orthod. 1973, 64, [9] LINDER ARONSON S.: Effects of adenoidectomy on the dentition and facial skeleton over a period of five years. Trans. Third. Int. Orthod. Cong. 1975,

5 Zmiana czynności mięśni w układzie stomatognatycznym 119 [10] SOLOW B., TALLGREN A.: Head posture and craniofacial morphology. Am. J. Anthropol. 1976, 44, [11] VIG P. S.: Quantitive evaluation of nasal airflow in relation to facial morfology. Am. J. Orthod. 1980, 77, [12] POSEN A. L.: The influence of maximum perioral and tongue force on the incisor teeth. Angle Orthod. 1972, 42, [13] POSEN A. L.: The application of quantitative perioral assesment to orthodontic case analysis and treatment plan ning. Angle Orthod. 1976, 46, [14] TOSELLO D. O., VITTI M., BERZIN F.: EMG activity of the orbicularis oris and mentalis muscles in children with malocclusion, incompetent lips and atypical swallowing part I. J. Oral. Rehab. 1998, 25, [15] TOSELLO D. O., VITTI M., BERZIN F.: EMG activity of the orbicularis oris and mentalis muscles in children with malocclusion, incompetent lips and atypical swallowing part II. J. Oral. Rehab. 1999, 26, [16] HAUSMANOWA PETRUSEWICZ I.: Zastosowanie elektromiografii w diagnostyce chorób mięśni. W: Choroby mięśni. Red.: Graffstein A., PWN, Warszawa 1993, 24. [17] GROMEK I, SZAPŁYKO W.: Zastosowanie badań elektromiograficznych u dzieci (wskazówki praktyczne). Klin. Pe diatr. 1994, 2, 4, [18] PANCHERZ H.: Temporal and masseter muscle activity in children and adults with normal occlusion. An electro myographic investigation. Acta Odontol. Scand. 1980, 38, [19] PAPARGYRIOU G., KJELBERG H., KILIARIDIS S.: Changes in masticatory mandibular movements in growing indivi duals: a six year follow up. Acta Odontol. Scand. 2000, 58, [20] TAKAHASHI S., ONO T., ISHIWATA Y., KURODA T.: Effect of changes in the breathing mode and body position on ton gue pressure with respiratory related oscillation. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1999, 115, [21] LOWE A. A.: Correlation between orofacial muscle activity and craniofacial morphology in sample of control and anterior open bite subjects. Am. J. Orthod. 1980, 78, [22] KILIARIDIS S.: Masticatory muscle influence on craniofacial growth. Acta Odontol. Scand. 1995, 53, [23] UEDA HM., ISHIZUKA Y., MIYAMOTO K., MORIMOTO N., TANNE K.: Relationship between masticatory muscle acti vity and vertical craniofacial morphology. Angle Orthod. 1997, 68, [24] LEWANDOWSKI L.: Badanie czynności bioelektrycznej mięśni przed i po operacji progenii. Czas. Stomat. 1996, 49, [25] YASHIRO K., TAKADA K.: Tongue muscle activity after orthodontic treatment of anterior open bite: a case report. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1999, 115, [26] TAKAHASHI S., ONO T., ISHIWATA Y., KURODA T.: Effect of wearing cervical headgear on tongue pressure. J. Orthod. 2000, 27, [27] THROCKMORTON G.S., BUSCHANG P. H., HAYASAKI H., PINTO A. S.: Changes in the masticatory cycle following treat ment of posterior unilateral crossbite in children. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2001, 120, [28] CARLSON C. R., SHERMAN J. J., STUDTS J. L., BERTRAND P. M.: The effects of tongue position on mandibular mu scle activity. J. Orofac. Pain. 1997, 11, [29] INGERVALL B., THÜER U.: Cheek pressure and head posture. Angle Orthod. 1988, 58, [30] ARCHER S. Y., VIG P. S.: Effects of head position on intraorall pressures in Class I and Class II adults. Am. J. Orthod. 1985, 87, [31] ALEXANDER S., SUDHA P.: Genioglossis muscle electrical activity and associated arch dimensional changes in sim ple tongue thrust swallow pattern. J. Clin. Pediatr. Dent. 1997, 21, [32] YAMAGUCHI K., MORIMOTO Y., NANDA R. S., TANNE K.: Lower lip activity during clenching in incompetent lips subjects. J. Ind. Orthod. Soc. 1997, 30, [33] TOMIYAMA N., ICHIDA T., YAMAGUCHI K.: Electromyographic activity of lower lip muscles when chewing with the lips in contact and apart. Angle Orthod. 2004, 74, [34] BAKKE M., MICHLER L.: Temporalis and masseter muscle activity in patients with anterior open bite and cranio mandibular disorders. Scand. J. Dent. Res. 1991, 99, Adres do korespondencji: Agnieszka Nęcka Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM ul. Krakowska Wrocław e mail: agnieszkanecka@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: