Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Transkrypt

1 (adresat) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i im i Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni ucze) 2. Dane o uczniu. N azwisko i im i ucznia N azwisko i im i ojca N azwisko i im i m atki D ata i m iejsce urodzenia ucznia Adres stałego zam eldowania ucznia Adres zam ieszkania ucznia *1 m iejscow o ulica/nr kod pocztowy m iejscow o ulica/nr kod pocztowy W której klasie ucze pobiera nauk 3. Dane o szkole. N azwa szkoły (jeeli szkoła jest w zespole równie nazwa zespołu) T yp szkoły m iejscowo Adres szkoły ulica kod pocztowy 1

2 4. Dane uzasadniajce przyznanie stypendium szkolnego. a) Miesiczna wysoko dochodu na osob w rodzinie: w tym: L.p. Nazwisko i imi Stopie pokrewiestwa Miesiczna wysoko dochodu w złotych ze stosunku pracy (potwierdzona zawiadczeniem) z pozarolniczej działalnoci gospodarczej z innych tytułów (np.darowizny, zasiłki, emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp.) Łczny miesiczny dochód w rodzinie Ilo osób w rodzinie Łczny miesiczny dochód w rodzinie na 1 osob b) Inne przesłanki uzasadniajce przyznanie stypendium: P rz e s ła n k i in n e n i k ryte riu m d o c h o d o w e u z a s a d n ia j c e p rz yz n a n ie s typ e n d iu m s z k o ln e g o C z y w ro d z in ie w ys t p u je (T a k / - ) K ró tk a c h a ra k te rys tyk a B e z ro b o c ie N ie p e łn o s p ra w n o C ika lu b d łu g o trw a ła c h o ro b a W ie lo d z ie tn o B ra k u m ie j tn o c i w yp e łn ia n ia fu n k c ji o p ie k uczo -w yc h o w a w c z yc h A lk o h o liz m N a rk o m a n ia R o d z in a je s t n ie p e łn a Z d a rz e n ie lo s o w e 2

3 c) Czy ucze otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych. Jeli tak to w jakiej wysokoci? 5. Podana forma stypendium szkolnego w okresie IX-XII 2006 r. L.p. Podana forma stypendium szkolnego X - naley zaznaczy właciw pozycj Proponowana kwota stypendium szkolnego Proponowany okres przyznania stypendium Proponowane terminy realizacji stypendium (jednorazowo, miesicznie, w innych okresach-jakich?) 1 Całkowite lub czciowe pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, wykraczajcych poza zajcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a take w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł 2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a zakup podrczników, lektur, encyklopedii i innych ksiek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych c zakup wyposaenia osobistego bezporednio zwizanego z realizacj procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów d zakup stroju sportowego na zajcia wychowania fizycznego e zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowicych pomocy dydaktycznych, ale majcych wpływ na realizacj procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowizku szkolnego przez ucznia f pokrycie kosztów transportu rodkami komunikacji zbiorowej do i z szkoły, w której ucze pobiera nauk 3 Całkowite lub czciowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium jzyków obcych i kolegium pracowników słub społecznych kosztów zwizanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 4 wiadczenie pienine, jeeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1-3 nie jest moliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe Szczegółowy opis podanej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powysz tabel): 3

4 6. Podana forma stypendium szkolnego w okresie I - VI 2007 r. L.p. Podana forma stypendium szkolnego X - naley zaznaczy właciw pozycj Proponowana kwota stypendium szkolnego Proponowany okres przyznania stypendium Proponowane terminy realizacji stypendium (jednorazowo, miesicznie, w innych okresach-jakich?) 1 Całkowite lub czciowe pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, wykraczajcych poza zajcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a take w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł 2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a zakup podrczników, lektur, encyklopedii i innych ksiek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych c zakup wyposaenia osobistego bezporednio zwizanego z realizacj procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów d zakup stroju sportowego na zajcia wychowania fizycznego e zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowicych pomocy dydaktycznych, ale majcych wpływ na realizacj procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowizku szkolnego przez ucznia f pokrycie kosztów transportu rodkami komunikacji zbiorowej do i z szkoły, w której ucze pobiera nauk 3 Całkowite lub czciowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium jzyków obcych i kolegium pracowników słub społecznych kosztów zwizanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 4 wiadczenie pienine, jeeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1-3 nie jest moliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe Szczegółowy opis podanej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powysz tabel): 4

5 7. Uzasadnienie wniosku w formie opisowej. Owiadczam, e powyszy wniosek został wypełniony zgodnie z prawd i jestem wiadoma/y odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z pón. zm) w zwizku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyszego wniosku (miejscowo, data) (podpis wnioskodawcy) W załczeniu: 5

6 Opinia dyrektora szkoły / kolegium / orodka (miejscowo, data) (podpis dyrektora) 6

7 Instrukcja dotyczca wypełnia wniosku o przyznanie stypendium szkolnego - Miejsce zamieszkania: W przypadku rozbienoci dotyczcych adresu zameldowania i adresu zamieszkania naley załczy wyjanienie oraz dokumenty potwierdzajce miejsce zamieszkania ucznia (np. umowa najmu mieszkania zawart przez rodziców). - Kryteria dochodowe: 1. Miesiczna wysoko dochodu na osob w rodzinie ucznia uprawniajca do ubiegania si o stypendium szkolne nie moe by wiksza ni kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz i Nr 273, poz. 2703) tj. 316 zł. 2. Wysoko dochodu oblicza si w nastpujcy sposób: Za dochód uwaa si sum miesicznych przychodów z miesica poprzedzajcego złoenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesica, w którym wniosek został złoony, bez wzgldu na tytuł i ródło ich uzyskania, jeeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszon o: 1) miesiczne obcienie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne okrelone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne okrelone w odrbnych przepisach, 3) kwot alimentów wiadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu ustalonego nie wlicza si jednorazowego pieninego wiadczenia socjalnego, wartoci wiadcze w naturze oraz wiadczenia przysługujcego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie uytecznych. W stosunku do osób prowadzcych pozarolnicz działalno gospodarcz: 1) opodatkowan podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okrelonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje si przychód z tej działalnoci pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obcienie podatkiem nalenym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne okrelonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zwizane z prowadzeniem tej działalnoci oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, okrelonymi w odrbnych przepisach, z tym e: a) rónic przychodów i kosztów ich uzyskania ustala si za miesic poprzedzajcy miesic złoenia wniosku w oparciu o wielkoci wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od pocztku roku do koca miesica poprzedzajcego miesic złoenia wniosku oraz od pocztku roku do koca miesica poprzedzajcego ten miesic; wysoko miesicznego obcienia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje si z miesica poprzedzajcego miesic złoenia wniosku, b) jeeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a take jeeli nie złoył deklaracji, jego dochód ustala si, dzielc kwot dochodu z działalnoci gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczb miesicy, w których podatnik prowadził działalno, a jeeli nie prowadził działalnoci, dochód ustala si w oparciu o owiadczenie tej osoby, 2) opodatkowan na zasadach okrelonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne - za 7

8 dochód przyjmuje si zadeklarowan podstaw wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeeli z tytułu prowadzenia tej działalnoci nie istnieje obowizek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje si kwot najniszej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. W sytuacji gdy podatnik łczy przychody z działalnoci gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza si wspólnie z małonkiem, przez podatek naleny rozumie si podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalnoci gospodarczej wynikajcy z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. Wysoko dochodu z pozarolniczej działalnoci gospodarczej w przypadku prowadzenia działalnoci opodatkowanej na zasadach okrelonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala si na podstawie zawiadczenia wydanego przez naczelnika właciwego urzdu skarbowego za okresy, o których mowa w ww. pkt 1, zawierajcego informacj o wysokoci: 1) przychodu, 2) kosztów uzyskania przychodu, 3) rónicy pomidzy przychodem a kosztami jego uzyskania, 4) dochodów z innych ni działalno gospodarcza ródeł - w przypadkach, gdy podatnik łczy dochody z działalnoci gospodarczej z innymi przychodami, 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne, 6) nalenych zaliczek na podatek dochodowy lub nalenego podatku, 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne zwizanych z prowadzeniem pozarolniczej działalnoci gospodarczej. Wysoko dochodu z pozarolniczej działalnoci gospodarczej w przypadku prowadzenia działalnoci na zasadach okrelonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne ustala si na podstawie zawiadczenia wydanego przez naczelnika właciwego urzdu skarbowego zawierajcego informacj o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpiecze Społecznych. Przyjmuje si, e z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje si dochód miesiczny w wysokoci 194 zł. Dochody z pozarolniczej działalnoci gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych ródeł sumuje si. W przypadku uzyskania w cigu 12 miesicy poprzedzajcych miesic złoenia wniosku dochodu jednorazowego przekraczajcego piciokrotnie kwot 316 zł. - kwot tego dochodu rozlicza si w równych czciach na 12 kolejnych miesicy, poczynajc od miesica, w którym dochód został wypłacony. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu nalenego za dany okres, kwot tego dochodu uwzgldnia si w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysoko tego dochodu ustala si według redniego kursu Narodowego Banku Polskiego. Wysoko dochodu osób nie prowadzcych pozarolniczej działalnoci gospodarczej potwierdzona powinna zosta zawiadczeniem z zakładu pracy o wysokoci zarobków oraz owiadczeniem wnioskodawcy o wysokoci uzyskanych dochodów z innych ródeł takich jak np. darowizny, dochody z najmu mieszka i lokali oraz umów zlece lub umów o dzieło (lub ewentualnie owiadczeniem o braku takich dochodów). Osoby bezrobotne przedłoy powinny zawiadczenie z urzdu pracy o statusie bezrobotnego. W przypadku ubiegania si o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze wiadcze pieninych z pomocy społecznej, zamiast zawiadczenia o wysokoci dochodów przedkłada si zawiadczenie o korzystaniu ze wiadcze pieninych z pomocy społecznej. 8

9 - Wysoko i realizacja stypendium Stypendium szkolne moe by przyznawane na okres nie dłuszy ni od wrzenia do czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów jzyków obcych i kolegiów pracowników słub społecznych - na okres nie dłuszy ni od padziernika do czerwca w danym roku szkolnym. Jeeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne moe by realizowane w okresach innych ni miesiczne lub jednorazowo. Miesiczna wysoko stypendium moe wynosi maksymalnie: a) jeeli dochód na osob w rodzinie wynosi od 252,80 zł. do 316 zł. wysoko stypendium nie powinna przekroczy miesicznie kwoty 84 zł., (jeeli w rodzinie wystpuj inne okolicznoci, o których mowa w art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie owiaty tj. bezrobocia, niepełnosprawnoci, cikiej lub długotrwałej choroby, wielodzietnoci, braku umiejtnoci wypełniania funkcji opiekuczo-wychowawczych, alkoholizmu lub narkomanii, take gdy rodzina jest niepełna lub wystpiło zdarzenie losowe stypendium moe wynosi powyej 84 zł., ale nie wicej ni 112 zł.), b) jeeli dochód na osob w rodzinie wynosi mniej ni 252,80 zł. wysoko stypendium nie moe przekroczy miesicznie kwoty 112 zł. Miesiczna wysoko stypendium nie moe by nisza ni 44,80 zł. Warto stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie moe przekroczy łcznie dwudziestokrotnoci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj zł.), a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów jzyków obcych i kolegiów pracowników słub społecznych - osiemnastokrotnoci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj zł.). Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych, z zastrzeeniem, e ucze, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych, moe otrzyma stypendium szkolne w wysokoci, która łcznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych nie przekracza dwudziestokrotnoci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych, (tj zł.), a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów jzyków obcych i kolegiów pracowników słub społecznych - osiemnastokrotnoci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj zł.). wiadczenie w formie pieninej moe by udzielone tylko w przypadku jeeli udzielenie stypendium w innych formach nie jest moliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe. W szczegółowym opisie do wniosku naley poda na jaki cel wiadczenie pienine wnioskodawca chce przeznaczy i dlaczego nie moe by zrealizowane w formie pomocy rzeczowej. - Opinia dyrektora szkoły / kolegium / orodka Wniosek powinien zosta zweryfikowany i sprawdzony przez dyrektora szkoły równie pod wzgldem spełniania kryteriów formalnych wynikajcych z ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 r. o systemie owiaty oraz uchwały Rady m. st. Warszawy. W przypadku, gdy wnioskodawc jest dyrektor szkoły nie naley wypełnia tej czci. 9