This copy is for personal use only - distribution prohibited.
|
|
- Eleonora Zalewska
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Anestezja regionalna przednio-bocznej ściany jamy brzusznej wykonywana pod kontrolą USG - przyszłość analgezji pooperacyjnej? The ultrasound-guided regional anesthesia of the anterolateral abdominal wall the future of postoperative analgesia? Marcin Mieszkowski¹, Bułat Tuyakov¹, Ewa Mayzner-Zawadzka², Marta Mieszkowska 3, Dariusz Onichimowski¹, ². 1 Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie 2 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 3 Katedra Chirurgii i Rentgenologii z Kliniką, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie STRESZCZENIE: Zastosowanie kliniczne regionalnej anestezji w postaci blokad obwodowych w terapii bólów ostrych zlokalizowanych na przednio-bocznej ścianie jamy brzusznej cechowało ograniczone zainteresowanie aż do pierwszej dekady XX wieku. Wcześniej, ale również obecnie wybór priorytetowy w leczeniu bólów związanych z chirurgią jamy brzusznej sprowadza się do stosowania blokad centralnych i przykręgowych. Jednocześnie odbywa się przełom w dziedzinie możliwości diagnostycznych struktur nerwowych. W oparciu o obraz ultrasonograficzny przeprowadza się nie tylko selektywną identyfikację przebiegu włókien nerwowych, ale również kontrolę rozprzestrzeniania podawanych leków. W sumie dostępność i realizacja blokady przewodnictwa nerwowego są kompletne, pełne i pewne. Wszystkie te zalety można wykorzystać w różnych opisanych technikach blokad obwodowych w zakresie przednio-bocznej ściany jamy brzusznej. Niniejsza praca dedykowana jest takiemu przesłaniu. SŁOWA KLUCZOWE: regionalna anestezja Rectus Sheath Block Transversus Abdominis Plane Block Quadratus Lumborum Block SUMMARY: The clinical use of regional anesthesia in the form of peripheral blocks in treatment of acute pain located in the anterolateral abdominal wall was characterized by limited interest until the first decade of the twentieth century. Both in the past and presently as well, a priority choice in the treatment of pain associated with surgery of the abdominal cavity has come down to the use of central and paravertebral blocks. At the same time, there has been a breakthrough within diagnostic possibilities of neural structures. Based on the ultrasound image, not only a selective identification of the nerve fibers has been conducted, but also spreading of the administered drugs can be controlled. In all, both the availability and implementation of nerve blocks are complete and certain. All these advantages can be used in various techniques described with regard to the peripheral blocks of the anterolateral abdominal wall. The following work is dedicated to this very subject matter. KEY WORDS: regional anesthesia Rectus Sheath Block Transversus Abdominis Plane Block Quadratus Lumborum Block PTBB Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s , DOI: / x
2 WSTĘP Ból jest naturalną odpowiedzią organizmu na uraz i uszkodzenie tkanek, która powstaje wskutek złożonego mechanizmu patofizjologicznego. Ból ostry zawsze towarzyszy leczeniu operacyjnemu, a jego natężenie zależy w znacznym stopniu od rozległości urazu chirurgicznego i zastosowanej metody leczniczej. Dolegliwości bólowe pooperacyjne są jednym z głównych czynników wywołujących stres u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. Obecnie lekarze dysponują szerokim wachlarzem możliwości zwalczania bólu, wśród których anestezja regionalna zajmuje wiodące miejsce. Od kilku lat anestezja regionalna (AR) w Polsce przeżywa renesans głównie dzięki coraz większej dostępności aparatury ultrasonograficznej w pracy anestezjologa na bloku operacyjnym i poradniach leczenia bólu. Kojarzona jest głównie z blokadami splotów i nerwów obwodowych kończyn, mających w przypadku zabiegu operacyjnego zastąpić lub wspomóc znieczulenie ogólne. Zapotrzebowanie na techniki anestezji regionalnej wzrasta ze względu na stosunkowo niewielką ilość powikłań w trakcie ich wykonywania oraz niewielki koszt procedury. W zamian występują wymierne korzyści pod postacią zmniejszenia zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, głównie opioidy, wcześniejsze uruchomienie oraz komfort pobytu w szpitalu, a w związku z tym mniejszą ilość działań niepożądanych i krótszą hospitalizację, przekładające się na korzystny aspekt ekonomiczny. Artykuł ma na celu zachęcenie czytelnika do wykonywania opisanych blokad z zakresu przednio-bocznej ściany jamy brzusznej pod kontrolą USG celem zminimalizowania możliwych powikłań związanych z metodami klasycznymi, czyli blokady wykonanej na ślepo. Historia anestezji regionalnej przednio-bocznej ściany jamy brzusznej 52 Pionierem znieczulenia regionalnego był niemiecki chirurg Schleich. W swojej publikacji z 1899 roku zaproponował użycie kokainy celem relaksacji mięśni przedniej ściany jamy brzusznej [27]. Przez kolejne dekady, w związku z pojawianiem się nowych leków miejscowo znieczulających (LMZ), opisane zostały nowe techniki znieczulenia tego regionu ściany brzucha. W latach 80. ubiegłego wieku powszechne w użyciu były techniki kilku iniekcji LMZ w obrębie przedniej ściany jamy brzusznej. Krokiem milowym okazała się publikacja Ferguson a z 1996 roku, która ukazała możliwość obustronnego zdeponowania LMZ przy pomocy pojedynczego wkłucia, wykonanego w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha (Rectus Sheath Block, RSB) [16]. Technika wykorzystana została w pediatrii, w celu zapewnienia analgezji podczas operacji przepukliny pępkowej. Jednym z pierwszych, który przekonał się o korzyściach wynikających z zastosowania ultrasonografii (USG) podczas wykonywania znieczulenia regionalnego był Willschke [32]. Wykonując blokadę RSB przy pomocy USG do operacji przepukliny pępkowej u dzieci, uzyskał 100% skuteczność w zwalczaniu bólu pooperacyjnego. Z kolei propozycję blokady nerwów mającą zapewnić anestezję somatyczną przednio-bocznej ściany jamy brzusznej poprzez zdeponowanie LMZ do przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym brzucha (Transversus Abdominis Plane Block, TAPB) jako pierwszy przedstawił Rafi w 2001 roku [26]. Autor zaproponował technikę wprowadzania igły na ślepo, wykorzystując spadek oporu celem identyfikacji struktur anatomicznych w obrębie trójkąta lędźwiowego Petita [ryc. 1]. Ryc. 1. Trójkąt lędźwiowy Petita. Rycina przedstawia prawą stronę pacjenta ułożonego na plecach, strona dogłowowa po lewej stronie. Strzałką zaznaczono trójkąt lędźwiowy Petita wraz z jego ograniczeniami. A grzebień talerza biodrowego B miesień skośny brzucha zewnętrzny (EOM) C miesień najszerszy grzbietu V łuk żebrowy Trójkąt lędźwiowy Petita jest to przestrzeń o zmniejszonym oporze, ograniczona od dołu grzebieniem kości biodrowej, od przodu tylnym brzegiem mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, a od tyłu przednim brzegiem mięśnia najszerszego grzbietu. Publikacja wywołała duże zainteresowanie wśród wykonawców regionalnej anestezji. Zaproponowaną technikę blokady wykorzystał w swoich badaniach McDonnell (2007), który potwierdził prostotę jej wykonania i skuteczność w analgezji pooperacyjnej [24]. Kolejne badania przeprowadzone niezależnie przez Carney a (2008) i McDonnell a (2008) u kobiet poddanych przezbrzusznej histerektomii oraz cięciu cesarskiemu wykazały również zmniejszenie dolegliwości bólowych po wykonaniu blokady w obrębie trójkąta Petita [13, 23]. Entuzjazm jednak został ostudzony kiedy równocześnie pojawiły się prace Farooq a (2008) i Jankovic a (2008) opisujące działania niepożądane podczas wykonywania blokady przede wszystkim nakłucia trzewi, w tym wątroby [15, 20]. Kolejne badania nad blokadą przednio-bocznej ściany brzucha prowadzone m.in. przez Carney a (2008) dowiodły, że im bardziej bocznie zdeponowany jest LMZ w powięzi naczyniowo-nerwowej tym zakres blokady powinien ulec powiększeniu [12]. Kilka lat przed tą publikacją, taka myśl przyświecała Blanco [4]. W 2007 roku, zaproponował on blo- Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s
3 kadę której głównym filarem było zdeponowanie LMZ pod kontrolą USG nie w przestrzeni TAP, ale bardziej bocznie, t.j. w okolicy mięśnia czworobocznego lędźwi (quadratus lumborum muscle, QLM). Określił ją jako Quadratus Lumborum Block (QLB, Blanco Block ). W tym samym czasie Hebbard, którego głównym zainteresowaniem było uzupełnienie blokady TAP o blokadę gałęzi skórnych bocznych nerwów piersiowo-lędźwiowych Th6 L1, opublikował w czerwcu 2009 roku swoją modyfikację TAP bloku jako Transversalis Fascia Plane Block (TFPB) [18]. Ze względu na miejsce iniekcji LMZ była ona podobna do blokady Quadratus Lumborum Block (QLB). Nowy rozdział w historii blokady otworzył Børglum (2013), który w porównaniu do pierwotnej koncepcji Blanco stworzył całkowicie nowy, tzw. śródmięśniowy dostęp (Transmuscular Quadratus Lumborum Block, TQLB) [10]. Punktem zwrotnym w regionalnej anestezji okazało się wprowadzenie ultrasonografii podczas wykonywania blokad. Dzięki uwidocznieniu igły w osi długiej głowicy (technika in-plane), miejsca deponowania LMZ oraz otaczających struktur w czasie rzeczywistym, zrewolucjonizowane zostało podejście nie tylko do blokad w obrębie ściany jamy brzusznej, ale również do całej AR. W dzisiejszych czasach obserwowane jest dążenie aby większość blokad wykonywano pod kontrolą USG. Anatomia Warunkiem podstawowym, który stanowi nieodłączny atrybut wyboru regionalnej anestezji jest znajomość anatomii i topografii jamy brzusznej. Dodatkowe wprowadzenie aparatu USG ma jedynie posłużyć dokładnemu uwidocznieniu miejsca deponowania LMZ, igły oraz struktur, znacznie zmniejszając dzięki temu dawkę LMZ oraz liczbę możliwych powikłań. Struktury anatomiczne wchodzące w zakres blokad Jama brzuszna jest przestrzenią zawartą pomiędzy klatką piersiową i miednicą. Osłonięta jest elementami kostnymi: w części tylnej kręgosłupem, górnej żebrami i dolnej miednicą. Ścianę jamy brzusznej bez wyraźnych granic można umownie podzielić na część przednio-boczną oraz tylną. Tworzą je kilka par mięśni wraz z rozcięgnami i powięziami [29]. Ściana przednio-boczna jamy brzusznej Ścianę przednią tworzą mięsień prosty brzucha (rectus abdominis muscle, RAM) wraz z mięśniem piramidowym (piramidalis muscle, PiM) oraz ich pochewkami i powięziami. Pochewkę mięśnia prostego brzucha (rectus sheath, RS) tworzą rozcięgna trzech mięśni przedniobocznej ściany tj, skośny brzucha zewnętrzny (external oblique muscle, EOM), skośny brzucha wewnętrzny (internal oblique muscle, IOM) i poprzeczny brzucha (transversus abdominis muscle, TAM). RAM jest mięśniem parzystym, leżącym bocznie i równolegle do kresy białej, czyli silnego pasma ścięgnistego ciągnącego się od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. Istotny jest fakt, że część górna pochewki mięśniowej różni się budową od części dolnej. Przednia blaszka pochewki w górnych dwóch trzecich jest zbudowana przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego i rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego. Natomiast jedna trzecia dolna przez rozcięgna dwóch wyżej wymienionych mięśni wraz z rozcięgnem mięśnia poprzecznego brzucha. Z kolei tylna blaszka pochewki występuje jedynie w górnych dwóch trzecich mięśnia prostego brzucha i utworzona jest przez część włókien rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego oraz rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha. W związku z tym, mięsień prosty brzucha w swym dolnym odcinku nie posiada tylnej blaszki pochewki i przylega bezpośrednio do powięzi poprzecznej (transversalis fascia, TF). Część boczną stanowią ułożone kolejno od warstwy powierzchownej do głębokiej mięśnie EOM, IOM oraz TAM, których przebieg kończy się w części tylnej w okolicy mięśnia czworobocznego lędźwi (quadratus lumborum muscle, QLM). Ściana tylna jamy brzusznej Zasadniczą strukturą części tylnej jamy brzusznej jest mięsień czworoboczny lędźwi rozpięty między XII żebrem a miednicą, tworzący wraz z mięśniami międzypoprzecznymi lędźwi tylną ścianę brzucha. Unerwienie Unerwienie w najprostszy sposób można podzielić na somatyczne - główny cel przedstawionych w artykule blokad regionalnych oraz autonomiczne - niezależne od naszej woli, odpowiedzialne głównie za unerwienie narządów wewnętrznych [19]. Unerwienie somatyczne (czuciowe, motoryczne) ściany brzucha pochodzi od gałęzi przednich i tylnych nerwów rdzeniowych Th6/7-L1. Gałęzie przednie Th6/7-Th11 tworzą nerwy międzyżebrowe, Th12 nerw podżebrowy, a L1 nerwy biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. Nerwy te opuszczają przestrzeń około-kręgosłupową i po przejściu na powłoki brzucha biegną początkowo w okolicy mięśnia Ryc. 2. Schemat przekroju poprzecznego jamy brzusznej nad talerzem biodrowym (L4). Rycina przedstawia przebieg gałęzi przednich nerwów rdzeniowych Th6/7-L1 (B) oraz miejsca zdeponowania LMZ opisanych blokad. TQLB Transmuscular Quadratus Lumborum Block; QLB Quadratus Lumborum Block; TAPB Transversus Abdominis Plane Block; RSB Rectus Sheath Block; A rdzeń kręgowy; ES mięsień prostownik grzbietu; PM mięsień lędźwiowy większy; QLM mięsień czworoboczny lędźwi; EOM mięsień skośny brzucha zewnętrzny; IOM mięsień skośny brzucha wewnętrzny; TAM mięsień poprzeczny brzucha; RM mięsień prosty brzucha 53
4 czworobocznego lędźwi, a następnie w przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha (Transversus Abdominis Plane, TAP). Podążają dalej do mięśnia prostego brzucha, gdzie przebijają jego pochewkę i kończą się jako nerwy skórne przednie. Leżą one w pochewce mięśnia prostego brzucha pomiędzy blaszką tylną pochewki a brzuścem mięśnia prostego brzucha [ryc. 2]. Przyśrodkowo od nich przebiegają podłużnie naczynia nabrzuszne górne i dolne. Co istotne, przed wejściem do przestrzeni TAP dodatkowo w kierunku ściany bocznej brzucha biegną nerwy skórne boczne. W trakcie swojego przebiegu opisane nerwy oddają gałęzie unerwiające otaczające mięśnie oraz skórę. Dodatkowo zapewniają czuciowe unerwienie dla otrzewnej ściennej [31]. Zagadnienia kliniczne dotyczące blokad przedniobocznej ściany jamy brzusznej Somatyczny ból pooperacyjny jest dla każdego pacjenta kwestią indywidualną, stresującą i niosącą dodatkowe zagrożenie pod postacią różnych następstw ogólnych. Większość zabiegów operacyjnych z zakresu chirurgii ogólnej, naczyniowej, ginekologii i położnictwa, urologii oraz chirurgii dziecięcej jest wykonywana w obrębie przednio-bocznej ściany brzucha. Aby analgezja śród- i pooperacyjna była skuteczna, powinna być zastosowana strategia multimodalna, uwzględniająca włączenie środków farmakologicznych z wielu poziomów piramidy analgetycznej w połączeniu z technikami specjalistycznymi pod postacią blokad nerwów obwodowych, czy ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym. Anestezja regionalna przednio-bocznej ściany jamy brzusznej w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha, przestrzeni pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha a skośnym wewnętrznym czy w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi znajduje szerokie zastosowanie jako zasadnicza lub uzupełniająca komponenta głównie analgezji pooperacyjnej. Wprowadzenie ultrasonografii podczas wykonywania blokad znacznie zwiększyło ich skuteczność i bezpieczeństwo [2]. Dzięki temu USG stało się bardzo istotnym narzędziem w rękach lekarzy, chcących zapewnić pacjentom większy komfort w okresie pooperacyjnym. Blokada w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha Rectus Sheath Block (RSB) Mięsień prosty brzucha ma kształt owalny i otoczony jest pochewką, wytworzoną przez rozcięgna bocznie leżących mięśni skośnych oraz mięśnia poprzecznego brzucha. Gałęzie brzuszne nerwów piersiowo-lędźwiowych znajdują się w przestrzeni pomiędzy brzuścem mięśnia prostego brzucha a tylną blaszką pochewki, co stwarza pewne trudności w uwidocznieniu ich w obrazie USG. W związku z tym podczas wykonywania blokady może być przydatne zastosowanie opcji kolorowego Dopplera, dzięki czemu zlokalizowane zostaną przebiegające w opisanej przestrzeni naczynia nabrzuszne. Głębiej od pochewki znajduje się tłuszcz około-otrzewnowy, otrzewna oraz będące w ruchu perystaltycznym jelita. Zaleca się wykonanie blokady u pacjenta leżącego na plecach, tuż 54 przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego. Można użyć techniki klasycznej na ślepo, uwzględniającej wyczuwalny spadek oporu podczas wprowadzania igły [16]. Jednak korzystniejszym jest wykonanie blokady pod kontrolą wzroku, przy wykorzystaniu USG. Zalecana jest głowica liniowa ułożona poprzecznie w stosunku do RSM oraz prowadzenie igły metodą in-plane (metoda out-of-plane może być skuteczniejsza u pacjentów otyłych). Igłę należy wprowadzić na wysokości pępka, w okolicy bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha, a następnie kierować ją przez mięsień od strony bocznej do przyśrodkowej tak, aby jej koniec osiągnął tylną blaszkę pochewki [ryc. 3]. W tym miejscu należy zdeponować LMZ, co powinno unieść brzusiec RSM w obrazie USG, a środek powinien rozprzestrzenić się w kierunku dogłowowym i doogonowym. Dzięki temu wykonując obustronnie pojedyncze wkłucie przy użyciu odpowiedniego LMZ można uzyskać pożądaną blokadę wzdłuż linii cięcia chirurgicznego. Ryc. 3. Blokada pochewki mięśnia prostego brzucha (RSB). W lewym górnym rogu pokazano sposób przyłożenia głowicy na wysokości pępka oraz miejsce wprowadzenia igły od strony prawej pacjenta. Obraz ultrasonograficzny w przekroju poprzecznym, uzyskany za pomocą głowicy liniowej o częstotliwości 9 MHz. Strona przyśrodkowa po lewej stronie ekranu. Strzałką zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady i miejsce zdeponowania LMZ nad blaszką tylną pochewki mięśnia prostego brzucha. A tkanka podskórna; B brzusiec mięśnia prostego brzucha (RSM); C blaszka tylna pochewki mięśnia prostego brzucha wraz z powięzią poprzeczną (FT); D jama otrzewnej. Blokada w obrębie przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha Transversus Abdominis Plane Block (TAPB) Na wstępie należy zaznaczyć, że najistotniejszym elementem opisanych poniżej technik wykonania blokad TAP jest zdeponowanie LMZ pomiędzy powięzie mięśni skośnego brzucha wewnętrznego oraz poprzecznego brzucha, w konsekwencji uzyskując w obrazie USG odsunięcie ich od siebie i rozprzestrzenienie się LMZ w przestrzeni TAP. Brzuśce wymienionych mięśni są wyraźnie widoczne w części bocznej, natomiast w części przyśrodkowej przechodzą one stopniowo w powięzie i rozcięgna. Do wykonania blokady TAP wykorzystywane są 4 dostępy [1, 7]. Jako pierwszy przyjmuje się dostęp klasyczny oparty na punktach anatomicznych metodą wkłucia na ślepo w trójkącie lędźwiowym Petita, opisanym wcześniej [4] [ryc. 1]. Drugi a zarazem najbardziej popularny dostęp wykonywany przy pomocy USG został Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s
5 opisany przez El-Dawlatly i Shibata [14, 28]. Głowicę USG przykłada się między górnym brzegiem talerza biodrowego a łukiem żebrowym. Miejsce wkłucia znajduje się po stronie przyśrodkowej głowicy [ryc. 4]. Takie ułożenie głowicy w najlepszy sposób ukazuje w obrazie USG trzy brzuśce mięśni ściany jamy brzusznej, powięź TAM, w której przebiegają nerwy będące głównym celem blokady oraz otrzewną. Uwidocznienie otrzewnej minimalizuje możliwość jej nakłucia. Opisana metoda uważana jest za najprostszą do wykonania. Trzeci dostęp określany w wolnym tłumaczeniu jako skośny podżebrowy TAP Blok (Subcostal Oblique TAPB) zaproponował Hebbard [17]. Poszedł on o krok dalej i poza blokadą wykonaną w okolicy podżebrowej pozostawił pomiędzy blaszkami powięzi cewnik celem ciągłego wlewu LMZ, co zapewniło analgezję przeciwbólową zakresu Th6 L1. Blokada w opisanym miejscu wymaga od wykonującego dużego doświadczenia w technikach AR oraz szczegółowej wiedzy sonoanatomicznej. Czwarty dostęp pojawił się w publikacji Borglum a (2011 i 2012) określony jako dwustronny podwójny TAP Blok (Bilateral Dual TAPB) [9, 8]. Blokada ma charakter złożony i polega na wykonaniu 4 iniekcji LMZ, których celem jest zapewnienie w szybki i prosty sposób analgezji w obrębie całej jamy brzusznej. Według doniesień autorów, doświadczony anestezjolog może wykonać blokadę w bardzo krótkim czasie (5 minut) i można ją uznać za połączenie dostępów drugiego i trzeciego. Sprzeczne wyniki badań opisujących skuteczność blokady TAP dla celów analgezji pooperacyjnej wzbudziły zainteresowanie wśród badaczy na temat rozprzestrzeniania się LMZ w zależności od wybranego dostępu. W 2007 roku McDonnell opublikował pracę, w której stosowano blokadę TAP techniką spadku oporu, używając klasycznego dostępu w obrębie trójkąta lędźwiowego Petita [25] [ryc.1]. Blokadę wykonano u zdrowych wolontariuszy oraz na zwłokach. Następnie przy użyciu tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego potwierdzono rozprzestrzenienie się kontrastu w obrębie TAP. Dodatkowo uzyskano u wolontariuszy blokadę czuciową z zakresu unerwienia Th7- -L1. Kolejne badania prowadzili m.in. Tran i Barrington [30, 3]. Wyniki tych badań wykazały, że w przypadku wykonania blokady przy użyciu jednocześnie dostępu bocznego oraz skośnego podżebrowego można zapewnić analgezję dla całego obszaru jamy brzusznej. Dodatkowo stwierdzono, że wykonanie blokady z pojedynczego dostępu zapewni blokadę czuciową jedynie z zakresu unerwienia Th11-L1 lub Th9- -Th10. Natomiast bardzo interesujące badanie opublikował Carney w 2011 [11]. Podzielił on wolontariuszy na 4 grupy i w każdej z nich wykonał blokadę TAP z innego dostępu: metodą klasyczną w trójkącie Petita na ślepo i kolejne trzy pod kontrolą USG - w linii pachowej środkowej, w okolicy podżebrowej oraz w okolicy mięśnia czworobocznego lędźwi. Następnie u wolontariuszy wykonano badania rezonansem magnetycznym klatki piersiowej i jamy brzusznej. Najbardziej interesujące były obrazy dotyczące czwartego dostępu w obrębie QLM. Skany MRI ukazały rozprzestrzenienie się LMZ w kierunku okolicy przykręgosłupowej pomiędzy Th4 L1 i potwierdziły słuszność koncepcji nowej blokady przednio- -bocznej ściany jamy brzusznej. Ryc. 4. Blokada przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha (TAP Block). W prawym górnym rogu pokazano sposób przyłożenia głowicy nad talerzem biodrowym oraz miejsce wkłucia igły od strony prawej pacjenta. Obraz ultrasonograficzny w przekroju poprzecznym, uzyskany za pomocą głowicy liniowej o częstotliwości 9 MHz. Strona przyśrodkowa po lewej stronie ekranu. Strzałką zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady i miejsce zdeponowania LMZ w przestrzeni TAP. A tkanka podskórna; B mięsień skośny zewnętrzny (EOM); C mięsień skośny wewnętrzny (IOM); D mięsień poprzeczny brzucha (TAM); E jama otrzewnej; F TAP; G naczynie nabrzuszne dolne widziane metodą kolorowego Dopplera. Blokada w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi Quadratus Lumborum Block (QLB) Głównym założeniem przedstawionych blokad jest zdeponowanie LMZ w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi, czyli jeszcze bardziej w kierunku przykręgosłupowym niż w klasycznej blokadzie TAP (w trójkącie Petita). Pacjent znajduje się w pozycji na plecach - Quadratus Lumborum Block (QLB) i Transversalis Fascia Plane Block (TFPB) - lub ułożony jest na boku QLB i TransmuscularQLB (TQLB). Wszystkie blokady wykonywane są przy użyciu USG wkłuwając igłę metodą in- -plane. Nie jest jednoznacznie określone, którą z głowic: liniową czy konweksową należy użyć. Wykonując QLB i FTPB należy wprowadzić igłę od strony przyśrodkowej głowicy, natomiast od strony bocznej podczas TQLB. Głowicę układa się w przestrzeni pomiędzy talerzem biodrowym a łukiem żebrowym. Używając głowicy liniowej, w obrazie USG uwidocznione zostają końcowe fragmenty mięśni bocznej ściany brzucha (EOM, IOM, TAM) wraz z ich powięziami i rozcięgnami oraz leżącym bardziej do tyłu i przyśrodkowo QLM. Dodatkowo uwidoczniona jest otrzewna z poruszającymi się po stronie przyśrodkowej jelitami a po stronie bocznej trzewna tkanka tłuszczowa. Uzyskując opisany obraz oraz stosując technikę wkłucia in-plane należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć m.in nakłucia otrzewnej czy jelit. Nieco inny obraz USG uzyskiwany jest przy zastosowaniu głowicy konweksowej [21] [ryc. 5]. Podążając głowicą w kierunku kręgosłupa, wzdłuż górnego brzegu talerza biodrowego widoczne stają się końcowe fragmenty trzech mięśni ściany brzucha przechodzące w rozcięgna. Następnie ukaże się QLM przylegający do szczytu wyrostka poprzecznego L4 (dający cień akustyczny) oraz leżący do przodu mięsień lędźwiowy większy, a do tyłu mięsień prostownik grzbietu. W ten sposób ukazany zostaje charakterystyczny obraz trzech liści koniczyny (ang. shamrock), który wykorzysty- 55
6 wany jest podczas wykonywania blokady splotu lędźwiowego - Shamrock Block. Przedstawione powyżej blokady różni przede wszystkim miejsce zdeponowanego LMZ. W przypadku QLB środek znieczulający podawany jest na bocznej powierzchni mięśnia czworobocznego lędźwi, natomiast w przypadku TFPB pomiędzy mięsień poprzeczny brzucha a leżącą przyśrodkowo powieź poprzeczną. Przy Transmuscular QLB igła przechodzi przez miesień QL, przebijając jego powieź, dzięki czemu LMZ zostaje zdeponowany między QLM a mięśniem lędźwiowym większym. Według wyników opublikowanych badań, dzięki zastosowaniu QLB możliwe jest uzyskanie szerokiego zakresu blokady od Th6-L1, połączonego ze skuteczną komponentem przeciwbólowym, trwającym kilkanaście godzin [4, 22]. Podobnie jak w przypadku blokad TAP, zainteresowanie wzbudziła wędrówka zdeponowanego LMZ w przypadku QLB. Pierwsze doniesienia Carney a z 2011 roku o przemieszczeniu LMZ do okolicy przykręgosłupowej podczas wykonywania blokady TAP zainteresowały m.in. Børglum a. Za pomocą badania MRI autor porównał u wolontariuszy rozprzestrzenianie LMZ po wykonaniu u wolontariuszy trzech różnych blokad pod kontrolą USG. Była to blokada przykręgosłupowa (Thoracic Paravertebral Block, TVB), QLB (Blanco Block) oraz nowy autorski dostęp śródmięśniowy (Transmuscular QLB). Uzyskał bardzo ciekawe wyniki mówiące m.in., że wszystkie trzy blokady zapewniły istotną i rozległą analgezję ściany brzucha w obszarze Th6 L1. W przypadku oryginalnej koncepcji Blanco działanie analgetyczne wystąpiło najpóźniej. Możliwością blokady nerwów skórnych bocznych zainteresował się Hebbard, opisując blokadę Transversalis Fascia Plane Block (TFPB). Polegała ona na iniekcji LMZ między mięsień TAM a leżącą głębiej (przyśrodkowo) powięź poprzeczną. TFPB zapewniła anestezję ściany przedniej brzucha jedynie w zakresie unerwienia Th12- -L1 z dodatkową komponentą blokady bocznej części ściany nad talerzem biodrowym [6]. Ryc. 5. Blokada w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi (QLB i TQLB). Pacjent ułożony na lewym boku. W lewym oraz prawym górnym rogu pokazano sposób przyłożenia sondy oraz miejsce wkłucia igły podczas wykonywania blokady QLB oraz TQLB (odpowiednio lewa i prawa rycina). Obraz ultrasonograficzny w przekroju poprzecznym, uzyskany za pomocą głowicy konweksowej o częstotliwości 8 MHz. Strona przyśrodkowa po lewej stronie ekranu. Strzałką (E) zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady QLB i miejsce zdeponowania LMZ. Strzałką (F) zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady Transmuscular QLB i miejsce zdeponowania LMZ. A mięsień czworoboczny lędźwi (QLM); B mięsień lędźwiowy większy (PM); C wyrostek poprzeczny kręgu L4; D jama otrzewnej; 56 PODSUMOWANIE Techniki blokad regionalnych z zakresu przednio-bocznej ściany jamy brzusznej opartych na punktach anatomicznych wiążą się z dużym ryzykiem komplikacji i ustępują miejsca technikom wykonywanym pod kontrolą USG. Obrazowanie ultrasonograficzne umożliwia uwidocznienie w czasie rzeczywistym dokładnego przebiegu wprowadzanej igły (metoda in-plane), otaczające struktury oraz miejsce deponowania LMZ. Dzięki temu można zredukować dawkę LMZ, co zmniejszy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Opisane blokady działają jako dodatkowa składowa multimodalnej strategii leczenia bólu śród- i pooperacyjnego. Blokada RSB jest użyteczna jedynie, gdy cięcie chirurgiczne znajduje się w linii pośrodkowej. W przypadku TAPB, w zależności od użytego dostępu, uzyska się różny zakres blokady [29]. Skuteczność w analgezji pooperacyjnej TAPB została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych u pacjentek poddanych zakończeniu ciąży metodą cięcia cesarskiego [30]. Opisywane niepowodzenia działania analgetycznego blokady TAP wynikają najczęściej z wariacji anatomicznych unerwienia oraz zbyt przyśrodkowego zdeponowaniu LMZ w przestrzeni TAP. Pomimo trudniejszej techniki wykonania blokady QLB, z opublikowanych jak dotąd badań klinicznych oraz własnego doświadczenia autorów wynika, że można dzięki niej osiągnąć blokadę o szerszym zakresie oraz dłuższym czasie działania niż w przypadku TAPB [5, 26, 31, 32]. Jest to związane z rozprzestrzenieniem się LMZ w kierunku przykręgosłupowym oraz wcześniejszą blokadą nerwów, jeszcze zanim zaczną się dzielić na swoje poszczególne gałęzie. Nie ulega wątpliwości, że AR przednio-bocznej ściany jamy brzusznej wykonywana pod kontrolą USG niesie za sobą wiele korzyści i jest przyszłością analgezji pooperacyjnej [tab. 1]. Znajdujemy się w początkowym okresie wprowadzania do praktyki klinicznej regionalnej anestezji diagnostyki ultrasonograficznej w obrazowaniu nerwów i splotów nerwowych. Wielkie i rozpoznane zalety takiego postępowania są konfrontowane z ewentualnymi niepożądanymi objawami. Ostateczny bilans zysków i ryzyka postępowania nie został jeszcze podsumowany, co oznacza, że należy apelować do podejmowania nowych prac badawczych w tym zakresie. Tabela 1. Zastosowanie kliniczne blokad przednio-bocznej ściany jamy brzusznej. Rodzaj blokady Rectus Sheath Block Transversus Abdominis Plane Block Quadratus Lumborum Block Zastosowanie kliniczne Chirurgiczne cięcie pośrodkowe jamy brzusznej Zabiegi operacyjne w okolicy podbrzuszna Cięcie cesarskie Cięcie cesarskie, zabiegi operacyjne w okolicy śródbrzusza i podbrzusza środkowego oraz bocznych Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s
7 Piśmiennictwo [1] Abdallah FW, Chan VW, Brull R. Transversus abdominis plane block: a systematic review. Reg Anesth Pain Med. 2012, 37(2): [2] Abrahams MS, Horn JL, Noles LM, Aziz MF. Evidence-based medicine: ultrasound guidance for truncal blocks. Reg Anesth Pain Med, 2010, 35, 36-42; [3] Barrington MJ, Ivanusic JJ, Rozen WM, Hebbard P. Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: a cadaveric study. Anaesthesia, 2009, 64, ; [4] Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: the description of a no pops technique. Reg Anaesth and Pain Med, 2007, 32, 130; [5] Børglum J. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: the best in abdominal surgery? DARA/ESRA Zone Meeting 2013; [6] Børglum J, Christensen AF, Hoegberg LCG, Johansen SS, Christensen H, Worm BS, Danker J, Lenz K, Jensen K. Bilateral-dual transversus abdominus (BD-TAP) block or thoracic paravertebral block (TPVB)? Distribution patterns, dermatomal anaesthesia and LA pharmacokinetics. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37, E136-9; [7] Børglum J, Jensen K. Abdominal surgery: Advances in the use of ultrasound-guided truncal blocks for perioperative pain management. InTech, 2012, 69-94; [8] Børglum J, Jensen K, Christensen AF, Hoegberg LC, Johansen SS, Lonngvist PA, Jansen T. Distribution patterns, dermatomal anesthesia and ropivacaine serum concentrations after bilateral dual transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37, ; [9] Børglum J, Maschmann C, Belhage B, Jensen K. Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block: a new four-point approach. Acta Anaesthesiol Scand, 2011, 55, ; [10] Børglum J, Moriggl B, Jensen K, Lónnqvist PA, Christensen AF, Sauter AR, Bendtsen T. Ultrasound-guided Transmuscular Quadratus Lumborum Blockade. Br J Anaesth, 2013, Out of the blue E-letters; [11] Carney J, Finnerty O, Rauf J, Bergin D, Laffey J, McDonnell J. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane block. Anaesthesia, 2011, 66, ; [12] Carney J, Lane J, Quondamatteo F, Bergin D, McDonnell J, Laffey J. Defining the limits and the spread beyond the transversus abdominis plane block radiological and anatomical study. Reg Anesth Pain Med, 2008, 571, 33; [13] Carney J, McDonnel JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG. The transverses abdominis plane block effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg, 2008, 107, ; [14] El-Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC, Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth, 2009, 102, 763-7; [15] Farooq M, Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med, 2008, 33, 274-5; [16] Ferguson S, Thomas V, Lewis I. The rectus sheath block in paediatric anaesthesia: new indications for an old technique? Paediatr Anaesth, 1996, 6, 463-6; [17] Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance. Anesth Analg, 2008, 106, 674-5; [18] Hebbard PD. Transversalis fascia plane block, a novel ultrasound-guided abdominal wall nerve block. Can J Anesth 2009, 56, ; [19] Hilgier M. Blokady układu współczulnego. α-medica press, 1995; [20] Jankovic Z, Ahmad N, Ravishankar N, Archer F. Transversus abdominis plane block: how safe is it? Anesth Analg, 2008, 107, ; [21] Jensen K, Børglum J. Ultrasound-guided quadratus lumborum block with a curved probe for a morbidly obese patient. European Society of Regional Anaesthesia, 2012 Congress, Bordeaux; [22] Kadam VR. Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesic technique for laparotomy, J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013, 29, 550-2; [23] McDonnell JG, Curley G, Carney J, et al. The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg, 2008, 108, ; [24] McDonnell JG, O Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007, 104, 193-7; [25] McDonnell JG, O Donnell BD, Farrell T, et. al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation. Reg Anesth Pain Med, 2007, 32, ; [26] Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001, 56, ; [27] Schleich DL. Schmerzlose Operationem, 1899, 240; [28] Shibata Y, Sato Y, Fujiwara Y, Kamatsu T. Transversus abdominis plane block. Anesth Analg, 2007, 105, 883; [29] Sokołowska-Pituchowa J, Krechowiecki A, Kubik W, Łasiński W, Narkiewicz O, Sylwanowicz W, Szostakiewicz-Sawicka H. Anatomia człowieka. PZWL, 2003; [30] Tran TMN, Ivanusic JJ, Hebbard P, Barrington MJ. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: a cadaveric study. Br J Anaesth, 2009, 102, 123-7; [31] Webster K. The transversus abdominis plane (TAP) Block: abdominal plane regional anaeshesia. Update in anaesthesia, 2008, 24, 24-9; [32] Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, Johnston S, Kettner SC, Wanzel O., Kapral S. Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia-a new approach to an old technique. Br J Anaesth, 2006, 97, 244-9; Adres do korespondencji/address for correspondence lek. Marcin Mieszkowski, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie ul. Żolnierska 18, Olsztyn marcinm.mieszkowski@gmail.com Tables: 1 Photographs: 5 References: 32 otrzymano/received: otrzymano po recenzji/revised: zaakceptowano/accepted:
Oddział Kliniczny AiIT WSS w Olsztynie Katedra AiIT Collegium Medicum UWM w Olsztynie
Warszawa, dn. 8.01.2018 zanowny Pan Doktor Marcin Mieszkowski ziękuję za przyjęcie przez Pana Doktora zaproszenia do udziału w Konferencji Europejski Dzień nestezji Regionalnej w dniu 27 stycznia 2018
Bardziej szczegółowoPenetrujemy nowe przestrzenie pod kontrolą USG w celu uśmierzania bólu
1.10.2016 Zastosowanie igły w leczeniu bólutysiące lat tradycji i nowe technologie Penetrujemy nowe przestrzenie pod kontrolą USG w celu uśmierzania bólu Marcin Kołacz Warszawski Warszawski Uniwersytet
Bardziej szczegółowoTechniki anestezjologii regionalnej stosowane w ortopedii. Ewa Chabierska NZOZ Klinika Chirurgii Endoskopowej Sportklinika Żory
Techniki anestezjologii regionalnej stosowane w ortopedii Ewa Chabierska NZOZ Klinika Chirurgii Endoskopowej Sportklinika Żory CSE - połączone znieczulenie podpajęczynówkowozewnątrzoponowe Pionierem tej
Bardziej szczegółowoP R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S Borgis
Postępy Nauk Medycznych, t. XXVII, nr 5, 2014 P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S Borgis *Tomasz Rosiński, Radosław Chutkowski, Paweł Krzęczko, Edyta Wiklińska, Karolina Nędzi, Małgorzata
Bardziej szczegółowoKorzyści i ryzyko regionalnej anestezji - stan obecny i przyszłość Ewa Mayzner-Zawadzka Konfrontacje historyczne Anestezja regionalna - znieczulenie miejscowe - XIX / XX w. Lata 20/30 XX w. Lata 40/50/60
Bardziej szczegółowoPraktyczne aspekty ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt
Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie, Polska Wydział Medycyny Weterynaryjnej Pracownia Radiologii i Ultrasonografii Praktyczne aspekty ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt Piotr Dębiak Ultrasound
Bardziej szczegółowo(WYBRANE) NOWOŚCI W REGIONALNEJ ANESTEZJOLOGII MAREK JANIAK DESA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM
(WYBRANE) NOWOŚCI W REGIONALNEJ ANESTEZJOLOGII MAREK JANIAK DESA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM REWOLUCJA CZY EWOLUCJA NOWOŚCI WARTE WSPOMNIENIA ANATOMIA NA NOWO MODYFIKACJE ZNANYCH
Bardziej szczegółowoBlock of the sympathetic nervous system Lumbar sympathetic block
A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y Wpłynęło: 06.11.2008 Poprawiono: Zaakceptowano: Akademia Medycyny Blokady współczulnego układu nerwowego Odcinek lędźwiowy Block of the sympathetic nervous system Lumbar
Bardziej szczegółowoIrmina Śmietańska. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU
Irmina Śmietańska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU Iniekcje mięśniowe Patient control analgesia PCA Analgezja zewnątrzop onowa Umiarkowaniesilne dolegliwości
Bardziej szczegółowoTablica 18. Głowa szyja tułów. 18 Mięśnie właściwe (głębokie) grzbietu ( ryc , , 2.96) I Pasmo boczne
Tablica 18 Głowa szyja tułów 18 Mięśnie właściwe (głębokie) grzbietu ( ryc. 2.76 2.79, 2.81 2.84, 2.96) I Pasmo Pasmo mięśni właściwych grzbietu pokrywa w odcinku szyjnym i lędźwiowym pasmo przyśrodkowe,
Bardziej szczegółowoKardiologia. Aspekty kliniczne. Wskazania kliniczne
3 Kardiologia Aspekty kliniczne Wycinkowa echokardiografia jest idealnym narzędziem diagnostycznym do oceny zaburzeń kardiologicznych w stanach zagrożenia życia. Opierając się jedynie na wynikach badania
Bardziej szczegółowoOFERTA KURSÓW DEDYKOWANYCH. dla lekarzy w dziedzinie diagnostyki obrazowej, jaką jest ultrasonografia
OFERTA KURSÓW DEDYKOWANYCH dla lekarzy w dziedzinie diagnostyki obrazowej, jaką jest ultrasonografia przygotowana przez Górnośląską Szkołę Ultrasonografii w Chorzowie zajmuje się kształceniem i doskonaleniem
Bardziej szczegółowoPytania na zaliczenie II-gie poprawkowe z anatomii prawidłowej człowieka dla studentów Oddziału Stomatologicznego
Pytania na zaliczenie II-gie poprawkowe z anatomii prawidłowej człowieka dla studentów Oddziału Stomatologicznego KOŃCZYNA GÓRNA Kości i ich połączenia 1. Stałe i niestałe składniki stawów 1. Połączenia
Bardziej szczegółowoAnalgezja regionalna. Pachwina, krocze Regional analgesia. Groin and crotch areas
87 Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: 87-92 A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y / R E V I E W PA P E R Wpłynęło/Submitted: 15.11.2010 Zaakceptowano/Accepted: 03.12.2010 Akademia Medycyny Analgezja regionalna.
Bardziej szczegółowoAdam Zborowski. ATLAS anatomii człowieka
Adam Zborowski ATLAS anatomii człowieka Kraków 2007 SPIS TREŚCI schemat komórki ludzkiej...12 rodzaje komórek...13 składniki komórkowe krw i... 14 rodzaje komórek...15 rodzaje nabłonków jednowarstwowych...
Bardziej szczegółowolek. wet. Joanna Głodek Katedra Chirurgii i Rentgenologii z Kliniką Wydział Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytet Warmińsko Mazurski w Olsztynie
lek. wet. Joanna Głodek Katedra Chirurgii i Rentgenologii z Kliniką Wydział Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytet Warmińsko Mazurski w Olsztynie W medycynie ludzkiej rezonans magnetyczny (RM) jest jedną
Bardziej szczegółowoCzym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją?
Czym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją? Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej stale podnosi jakość prowadzonego
Bardziej szczegółowoKIERUNEK: PIELEGNIARSTWO; I rok I ο PRZEDMIOT: ANATOMIA (ĆWICZENIA 45h) ĆWICZENIE 1 (01.10.2012) ĆWICZENIE 2 (04.10.2012) ĆWICZENIE 3 (08.10.
KIERUNEK: PIELEGNIARSTWO; I rok I ο PRZEDMIOT: ANATOMIA (ĆWICZENIA 45h) ĆWICZENIE 1 (01.10.2012) - Zapoznanie się z regulaminem i przepisami BHP obowiązującymi na zajęciach. Podstawowe mianownictwo anatomiczne
Bardziej szczegółowoCZY OPIOIDY SĄ NIEZBĘDNE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO?
CZY OPIOIDY SĄ NIEZBĘDNE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO? NA PODSTAWIE: ARE OPIOIDS INDISPENSABLE FOR GENERAL ANAESTHESIA? TALMAGE D. EGAN1 1 DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY, UNIVERSITY OF UTAH SCHOOL OF MEDICINE,
Bardziej szczegółowoHanna Misiołek. Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny
PCEA-czy wpływa na czas pobytu chorego w szpitalu? Hanna Misiołek Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA Z BÓLEM POOPERACYJYM
Bardziej szczegółowoDlaczego warto wykonywać znieczulenie podpajęczynówkowe
Dlaczego warto wykonywać znieczulenie podpajęczynówkowe Andrzej Daszkiewicz Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląski Uniwersytet Medyczny Potencjalne korzyści krwawienie okołooperacyjne przetoczenie
Bardziej szczegółowoOxycodon w terapii bólu ostrego. Hanna Misiołek. Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej SUM Katowice
Oxycodon w terapii bólu ostrego Hanna Misiołek Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej SUM Katowice Charakterystyka Oksykodon (Oxycodonum) organiczny związek chemiczny, strukturalnie
Bardziej szczegółowoSpis Tabel i rycin. Spis tabel
Spis Tabel i rycin Spis tabel 1. Podział stawów ze względu na ilość osi ruchów i ukształtowanie powierzchni stawowych. 20 2. Nazwy ruchów w stawach człowieka w pozycji anatomicznej..... 21 3. Zestawienie
Bardziej szczegółowoSlajd 1. Slajd 2. Slajd 3 PODZIAŁ MIĘŚNI GRZBIETU MIĘŚNIE GRZBIETU POWIERZCHOWNE
Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 PODZIAŁ MIĘŚNI GRZBIETU Mięśnie grzbietu dzieli się na dwie grupy: - warstwę bardziej powierzchowną stanowią mięśnie związane ze szkieletem kończyny górnej - do warstwy głębokiej
Bardziej szczegółowoSlajd 1 KOŃCZYNA DOLNA: MIĘŚNIE OBRĘCZY. Slajd 2. Slajd 3 MM WEWNĘTRZNE
Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 KOŃCZYNA DOLNA: MIĘŚNIE OBRĘCZY Do tej grupy należą mięśnie działające na staw biodrowy jako: zginacze, prostowniki, odwodziciele, przywodziciele oraz rotatory uda. Otaczają one
Bardziej szczegółowoSpis treści. Wstęp. I. Plan budowy ciała ludzkiego 9 Okolice ciata ludzkiego Układy narządów *P. Określenie orientacyjne w przestrzeni
Wstęp 7 I. Plan budowy ciała ludzkiego 9 Okolice ciata ludzkiego Układy narządów *P Określenie orientacyjne w przestrzeni Płaszczyzny ciała Osie ciała II. Układ bierny i czynny ruchu (osteologia, syndesmołogia,
Bardziej szczegółowoUrologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie
Bardziej szczegółowoSpis treści. Wstęp... 7
Wstęp.............................................................. 7 I. Plan budowy ciała ludzkiego... 9 Okolice ciała ludzkiego........................................................................
Bardziej szczegółowoMIĘŚNIE KLATKI PIERSIOWEJ
Slajd Slajd 2 Slajd 3 MIĘŚNIE KLATKI PIERSIOWEJ Podział mięśni klatki piersiowej Wyróżnia się trzy grupy mm klatki piersiowej: mięśnie powierzchowne, mięśnie głębokie, przepona Mięśnie powierzchowne Związane
Bardziej szczegółowoPaweł Krzęczko, Bartłomiej Wódarski, Aleksandra Kowalik, Małgorzata Malec-Milewska
Wpływ wprowadzenia obrazowania ultrasonograficznego na jakość blokad splotu ramiennego wykonanych w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie w latach 2007-2013 - analiza retrospektywna
Bardziej szczegółowoREGULAMIN I ZASADY BHP OSTEOLOGIA OSTEOLOGIA (CIĄG DALSZY) SYNDESMOLOGIA I ARTROLOGIA
TEMATYKA ĆWICZEŃ Z PRZEDMIOTU "ANATOMIA CZŁOWIEKA" REALIZOWANA PRZEZ STUDENTÓW I ROKU WYDZIAŁU NAUK MEDYCZNYCH KIERUNEK DIETETYKA W SEMESTRZE ZIMOWYM 2010/2011 I 04. 10. 2010 05. 10. 2010 II 11. 10. 2010
Bardziej szczegółowoPROGRAM KURSU. Terapia Manualna Holistyczna Tkanek Miękkich
PROGRAM KURSU Terapia Manualna Holistyczna Tkanek Miękkich MODUŁ I Koncepcja Terapii Manualnej Holistycznej. Miednica, stawy biodrowe, segmenty ruchowe kręgosłupa lędźwiowego i przejścia piersiowo-lędźwiowego.
Bardziej szczegółowoBLOKADY CENTRALNE. I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
BLOKADY CENTRALNE I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM S Blokady centralne Część anestezji regionalnej obejmująca metody bezpośredniego znieczulenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwów rdzeniowych.
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ 1 PIES DOMOWY vii
SPIS TREŚCI Wprowadzenie... xii Przedmowa do wydania polskiego... xiii Mianownictwo i orientacja anatomiczna... xv Klasyfikacja zwierząt... xv Zasady mianownictwa... xviii Miana oznaczające położenie,
Bardziej szczegółowoZaawansowane techniki ratujące życie USG typu FAST w urazach i wkłucia doszpikowe
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi im. gen. bryg. dr. med. Stefana Hubickiego Zaawansowane techniki ratujące życie USG typu FAST w urazach i wkłucia doszpikowe kpt. lek. Grzegorz LEWANDOWSKI
Bardziej szczegółowoEndometrioza Gdańsk 2010
Endometrioza Gdańsk 2010 Redaktor prowadzący: Magdalena Czarnecka Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.:
Bardziej szczegółowoLek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci
Lek. Marcin Polok Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Bardziej szczegółowoSYLABUS Anatomia kliniczna z elementami radiologii Rok akademicki
SYLABUS Anatomia kliniczna z elementami radiologii Rok akademicki 2016 2017 Celem kursu jest zapoznanie studentów z radiologicznymi aspektami anatomii jamy brzusznej i miednicy. W trakcie zajęd studenci
Bardziej szczegółowoMateriał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:
Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie: ASYSTENT OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ przygotowany w ramach projektu Praktyczne kształcenie nauczycieli zawodów branży hotelarsko-turystycznej Priorytet
Bardziej szczegółowoOpracowanie grzbietu i kończyn dolnych w ułożeniu na brzuchu
Ponowne przejście do opracowania górnych partii grzbietu stojąc za głową pacjenta. Wykonujemy zwrot dłonią i tak jak na początku masażu, przechodzimy za głowę pacjenta. Większość chwytów jest wykonywana
Bardziej szczegółowoUkład moczowy. Przypadki kliniczne
Układ moczowy Przypadki kliniczne 2015-2016 Przypadek 1 Case courtesy of Dr Frank Gaillard rid: 16699 Mężczyzna, 40 lat lewostronna kolka brzuszna Ból w okolicy lędźwiowej Pytanie 1 Podaj prawdopodobne
Bardziej szczegółowoSlajd 1. Slajd 2. Slajd 3 OGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ ŻEBRO
Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 OGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ W skład szkieletu klatki piersiowej wchodzi: 12 kręgów piersiowych, 12 par żeber i mostek. trzon mostka ŻEBRO Jest kością długą w kształcie
Bardziej szczegółowoSpis treści ZASADY WYKONYWANIA REGIONALNYCH BLOKAD NERWÓW. Przedmowa... Przedmowa do wydania polskiego... Wstęp... Autorzy...
Spis treści Przedmowa................................................ Przedmowa do wydania polskiego.............................. Wstęp.................................................... Autorzy...................................................
Bardziej szczegółowoLECZENIE OPERACYJNE METODĄ SELEKTYWNEGO PRZECIĘCIA KORZENI CZUCIOWYCH
LECZENIE OPERACYJNE METODĄ SELEKTYWNEGO PRZECIĘCIA KORZENI CZUCIOWYCH Zabieg selektywnego przecięcia korzeni czuciowych jest bezpieczną i efektywną metodą zmniejszania spastyczności trwale i bez większych
Bardziej szczegółowoZOFIA IGNASIAK WYDANIE II ELSEYIER URBAN&PARTNER
ZOFIA IGNASIAK ELSEYIER URBAN&PARTNER WYDANIE II Zofia Ignasiak Anatomia układu ruchu Wydanie II Elsevier Urban & Partner Wrocław \ Spis treści J Wstęp... I. Plan budowy ciała ludzkiego... Okolice ciała
Bardziej szczegółowoWARUNKI KONKURSU. zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami obowiązującymi u Udzielającego Zamówienia;
Kraków, dnia 18 stycznia 2016 r. WARUNKI KONKURSU na udzielanie świadczeń zdrowotnych w okresie od 01.02.2016 r. do 31.01.2017 r. w następujących zakresach: 1. Oddział Chirurgii Naczyń z Pododdziałem Zabiegów
Bardziej szczegółowoII Warsztaty Medycyna Pola Walki Medycyna Taktyczna Ratowanie Pacjenta Urazowego PTSD
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi im. gen. bryg. dr. med. Stefana Hubickiego II Warsztaty Medycyna Pola Walki Medycyna Taktyczna Ratowanie Pacjenta Urazowego PTSD kpt. lek. Grzegorz Lewandowski
Bardziej szczegółowoOcena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Bardziej szczegółowoCENNIK. Świętokrzyska 18 00-052 Warszawa. tel.: (22) 418 24 09 tel.: 665 164 411 www.panoramikcd.com.pl kontakt@panoramikcd.com.pl
Świętokrzyska 18 00-052 Warszawa tel.: (22) 418 24 09 tel.: 665 164 411 www.panoramikcd.com.pl kontakt@panoramikcd.com.pl Godziny otwarcia poniedziałek - piątek: 8.00-20.00 sobota: 9.00-15.00 CENNIK ZDJĘCIA
Bardziej szczegółowoROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13
SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 16 marca 2018 r. Poz. 558
Warszawa, dnia 16 marca 2018 r. Poz. 558 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 27 lutego 2018 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie centrum urazowego dla
Bardziej szczegółowoszkielet tułowia widok od przodu klatka piersiowa żebra mostek kręgi piersiowe kręgosłup (33-34 kręgi)
Kości tułowia szkielet tułowia kręgosłup (33-34 kręgi) klatka piersiowa żebra mostek kręgi piersiowe widok od przodu kręgosłup czaszka odcinek szyjny C 1-7 (1-7) - (lordoza szyjna) klatka piersiowa odcinek
Bardziej szczegółowoSystem ON-Q PainBuster w chirurgii plastycznej piersi
System ON-Q PainBuster w chirurgii plastycznej piersi Andrzej Daszkiewicz, Janusz Sirek Szpital Chirurgii Małoinwazyjnej i Rekonstrukcyjnej Bielsko-Biała Powiększenie piersi (wszczepienie implantu pod
Bardziej szczegółowoBlokada nerwu udowo-goleniowego
rozdział 41 Blokada nerwu udowo-goleniowego Nerw udowo-goleniowy to czuciowa gałąź nerwu udowego biegnąca przez udo wraz z tętnicą udową, nerwem podrzepkowym i nerwem zaopatrującym 1. Pod mięśniem kompleks
Bardziej szczegółowoPROGRAM WYKŁADÓW I ĆWICZEŃ ODDZIAŁ FIZJOTERAPII
07.10.2015 PROGRAM WYKŁADÓW I ĆWICZEŃ OSTEOLOGIA, ANATOMIA JAM CIAŁA Wykład Inauguracyjny. Anatomia budowa ciała ludzkiego. Reguły opisu anatomicznego. Ogólna budowa kości i ich połączeń. 14.10.2015 Biomechanika
Bardziej szczegółowoBlokada centralna się nie udała i co dalej. Andrzej Daszkiewicz Śląski Uniwersytet Medyczny
Blokada centralna się nie udała i co dalej Andrzej Daszkiewicz Śląski Uniwersytet Medyczny Blokada centralna się nie udała i co dalej Część I: Znieczulenie podpajęczynówkowe Nieudane znieczulenie pp próba
Bardziej szczegółowoPrzemysław Kubala. Katedra Medycyny Sportu i Fizykoterapii AWF w Poznaniu
PROFILAKTYKA URAZÓW TKANEK MIEKKICH, NARZADU, RUCHU Przemysław Kubala Katedra Medycyny Sportu i Fizykoterapii AWF w Poznaniu Mięśnie brzucha Prosty brzucha Przyczep bliŝszy - wyrostek mieczykowaty mostka
Bardziej szczegółowoPublikacja objęta jest prawem autorskim. Wszelkie prawa zastrzeżone. Kopiowanie i rozpowszechnianie zabronione. Publikacja przeznaczona jedynie dla
RECENZENT Prof. dr hab. med. Janina Sokołowska-Pituchowa PROJEKT OKŁADKI Marcin Bruchnalski Na okładce preparat anatomiczny ze zbiorów Muzeum Anatomii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Fot.
Bardziej szczegółowoCENNIK. Świętokrzyska Warszawa. tel.: (22) tel.:
Świętokrzyska 18 00-052 Warszawa tel.: (22) 418 24 09 tel.: 665 164 411 www.panoramikcd.com.pl kontakt@panoramikcd.com.pl Godziny otwarcia poniedziałek - piątek: 8.00-20.00 sobota: 9.00-15.00 CENNIK ZDJĘCIA
Bardziej szczegółowotomografia komputerowa
Badania obrazowe tomografia komputerowa Tomografia komputerowa, głowa lub mózg; bez kontrastu, z następującym podaniem środka kontrastującego Tomografia komputerowa, oczodół, siodło lub tylna jama lub
Bardziej szczegółowoSpis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym
Spis treści CZĘŚĆ OGÓLNA 11. Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Laura Wołowicka... 3 Wybrane informacje demograficzne... 3 Światowe tendencje demograficzne... 4 Europejskie badania demograficzne...
Bardziej szczegółowoCo to jest termografia?
Co to jest termografia? Słowo Termografia Pochodzi od dwóch słów "termo" czyli ciepło i "grafia" rysować, opisywać więc termografia to opisywanie przy pomocy temperatury zmian zachodzących w naszym organiźmie
Bardziej szczegółowoCzęść II - Ceny świadczeń medycznych i usług diagnostyki obrazowej r. Dział pierwszy - ŚWIADCZENIA I USŁUGI RADIODIAGNOSTYCZNE
Część II - Ceny świadczeń medycznych i usług diagnostyki obrazowej 10.10.2018 r. Rozdział I - BADANIA RADIOLOGICZNE CZASZKI 1. Rtg czaszki (AP+bok) 40,00 zł 2. Rtg czaszki (dodatkowa projekcja) 20,00 zł
Bardziej szczegółowoPROGRAM WYKŁADÓW I ĆWICZEŃ ODDZIAŁ FIZJOTERAPII
12.10.2016 PROGRAM WYKŁADÓW I ĆWICZEŃ OSTEOLOGIA, ANATOMIA JAM CIAŁA Wykład Inauguracyjny. Anatomia budowa ciała ludzkiego. Reguły opisu anatomicznego. Ogólna budowa kości i ich połączeń. 19.10.2016 Biomechanika
Bardziej szczegółowoOGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ
OGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ SZKIELET KLATKI PIERSIOWEJ W skład szkieletu klatki piersiowej wchodzi: 12 kręgów piersiowych, 12 par żeber i mostek. trzon mostka ŻEBRO Jest kością długą w
Bardziej szczegółowoCZY ZAWSZE POTRAFIMY ZAPEWNIĆ CHORYM SKUTECZNE POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE. Wojciech Leppert
CZY ZAWSZE POTRAFIMY ZAPEWNIĆ CHORYM SKUTECZNE POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE Wojciech Leppert Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu IV ZJAZD POLSKIEGO
Bardziej szczegółowoInformacja dla pacjentów
info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii,
Bardziej szczegółowoRenata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie
Renata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie Jednym z najczęstszych powodów braku satysfakcji pacjenta po przeprowadzonym zabiegu jest ból pooperacyjny 1... 1. Nakahashi
Bardziej szczegółowoChirurgia - opis przedmiotu
Chirurgia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Chirurgia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-Ch Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil praktyczny Rodzaj studiów jednolite
Bardziej szczegółowoMarzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane
Bardziej szczegółowoOSTEOPATIA GINEKOLOGICZNA OSTEOPATA EWELINA TYSZKO-BURY
OSTEOPATIA GINEKOLOGICZNA OSTEOPATA EWELINA TYSZKO-BURY MIEDNICA- budowa Żródło: grafika google MIEDNICA- kość biodrowa TRZON KOŚCI BIODROWEJ- stanowi część panewki stawu biodrowego (ok 2/5 panewki) TALERZ
Bardziej szczegółowoŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ 2.3.1.2 ŻEBRA
133 2.3.1.2 ŻEBRA U człowieka występuje 12 par żeber. Są to długie, płaskie i wygięte listwy kostne, zwane też kośćmi żebrowymi. Z przodu ich przedłużeniami są chrząstki żebrowe. Tylny koniec żebra (costa)
Bardziej szczegółowoznieczulenie zewnątrzoponowe znieczulenie podpajęczynówkowe połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe blokady nerwów obwodowych i
Leki przeciwkrzepliwe a anestezja regionalna Anestezja regionalna znieczulenie zewnątrzoponowe znieczulenie podpajęczynówkowe połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe blokady nerwów obwodowych
Bardziej szczegółowoCENNIK PROCEDUR MEDYCZNYCH WYKONYWANYCH W PRACOWNI ULTRASONOGRAFII ŚWIĘTOKRZYSKIEGO CENTRUM ONKOLOGII W KIELCACH NA 2019 ROK
1 USG tarczycy 60,00 2 USG piersi 90,00 3 USG worka mosznowego 70,00 4 USG dołów pachowych, nad i podobojczykowych 60,00 5 USG jam opłucnych i worka osierdziowego 60,00 6 USG blizn pooperacyjnych 60,00
Bardziej szczegółowoZaawansowany. Podstawowa wiedza z zakresu biologii ogólnej na poziomie szkoły średniej. Poznanie podstawowych układów budowy anatomicznej człowieka
Kierunek PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Anatomia Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy Wymagania wstępne Zaawansowany
Bardziej szczegółowoPołączenia kości tułowia
Połączenia kości tułowia Połączenia kręgosłupa z czaszką Staw szczytowo-potyliczny prawy lewy Staw szczytowo-obrotowy staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy przedni tylny staw szczytowo-obrotowy boczny prawy
Bardziej szczegółowoSkóra mm. prosty. Wątroba lewy płat. Żołądek - artefakty. Żyła wrotna. Trzustka - trzon. ŻGD Żyła śledzionowa. Aorta
Skóra mm. prosty Wątroba lewy płat Żyła wrotna Żołądek - artefakty Trzustka - trzon ŻGD Żyła śledzionowa Aorta Fig. 1. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze ŻGD - Żyła główna dolna Fig. 1. Przekrój poprzeczny
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ
ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ PRACOWNIA RTG 1. Czaszka twarzoczaszka 70,00 2. Czaszka oczodoły 70,00 3. Czaszka zatoki 70,00 4. Czaszka żuchwa PA boczna 100,00 5. Czaszka PA i prawoboczne 100,00 6. Czaszka
Bardziej szczegółowoPROCEDURY MEDYCZNE Tytuł: Standard postępowania podczas wykonywania tracheotomii przezskórnej
Data obowiązywania: 17.05.2014 r Wydanie: 1 Strona 1 z 5 Cel procedury: Określenie oraz ujednolicenie standardów postępowania podczas bezpiecznego wykonywania tracheotomii przezskórnej. Zakres obowiązywania:
Bardziej szczegółowoUSTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a
Jacek Nowakowski USTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a Centra urazowe Art. 39a. W centrum urazowym świadczenia zdrowotne, o których mowa w art. 39c ust. 1, są udzielane pacjentowi urazowemu
Bardziej szczegółowoWznowa raka gardła. Możliwości rekonstrukcji.
Wznowa raka gardła. Możliwości rekonstrukcji. A. Rzepakowska, prof. K. Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii Pacjentka 65 lat, w lipcu 2015r. Przyjęta do Kliniki z powodu raka ustnej i krtaniowej
Bardziej szczegółowoRenata Zajączkowska. Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Renata Zajączkowska Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Pomimo wysiłków naukowców i praktyków na całym świecie, efektywność uśmierzania
Bardziej szczegółowoRodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych
Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych 1. Centrum Medyczne Magnetica prowadzi działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. 2. Zakres udzielanych
Bardziej szczegółowoSzczegółowy cennik badań
NZ0Z PANORAMIK CENTRUM DIAGNOSTYCZNE SC Szczegółowy cennik badań Zdjęcia stomatologiczne: Pantomogram 75,- Cefalometria /Tele/. 75,- Pantomogram + CD..... 80,- Cefalometria /Tele/ + CD... 80,- Pantomogram
Bardziej szczegółowoCENNIK BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH wykonywanych w II Zakładzie Radiologii Lekarskiej SPSK Nr 1
Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 15/2018 Dyrektora SPSK Nr 1 w Lublinie z dnia 16 kwietnia 2018r. Załącznik Nr 31 do Regulaminu Organizacyjnego SPSK Nr 1 w Lublinie CENNIK BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH wykonywanych
Bardziej szczegółowoKod przedmiotu: 12.0-WL-LEK-A
Liczba godzin w semestrze Liczba godzin w tygodniu Semestr AN AT O M I A P R AW I D Ł O W A Kod przedmiotu: 12.0-WL-LEK-A Typ przedmiotu: kierunkowy podstawowy (obowiązkowy) Język nauczania: polski Odpowiedzialny
Bardziej szczegółowoJakie znaczenie dla pacjentek planujących zabieg rekonstrukcji piersi ma zastosowanie macierzy Bezkomórkowej -ADM Accellular Dermal Matrix
Jakie znaczenie dla pacjentek planujących zabieg rekonstrukcji piersi ma zastosowanie macierzy Bezkomórkowej -ADM Accellular Dermal Matrix Prof. WSZUIE Dr hab. med Dawid Murawa wstęp Współczesne implanty
Bardziej szczegółowoOPERACJE W OBRĘBIE KOLANA JAKA TECHNIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO
OPERACJE W OBRĘBIE KOLANA JAKA TECHNIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO Marek Janiak DESA Wydział Nauki o Zdrowiu WNOZ WUM I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus Warszawa
Bardziej szczegółowoPROGRAM KURSU. I. Wykłady (10h) II. Ćwiczenia w grupach dziekańskich (14h) III. Ćwiczenia w grupach klinicznych (46h)
Autorski program kursu TERAPIA MANUALNA TKANEK MIĘKKICH W DYSFUNKCJACH NARZĄDU RUCHU Kurs będzie realizowany na WZKF w Gorzowie Wielkopolskim, w ramach przedmiotu: Fizjoterapia w dysfunkcjach narządu ruchu
Bardziej szczegółowoBlokady regionalne - klatka piersiowa, plecy, brzuch Regional blocks - thorax, back, abdomen
354 Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 354-360 A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y / R E V I E W PA P E R Otrzymano/Submitted: 30.06.2010 Zaakceptowano/Accepted: 04.07.2010 Akademia Medycyny Blokady regionalne
Bardziej szczegółowoRekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie
Rekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie W dniach 12 i 1 stycznia 2007 roku w Kazimierzu Dolnym n. Wisłą Zespól Ekspertów Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz
Bardziej szczegółowoOPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA
Załącznik nr 9 do Zarządzenia Rektora ATH Nr 514/2011/2012z dnia 14 grudnia 2011 r. Druk DNiSS nr PK_IIIF OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA NAZWA PRZEDMIOTU/MODUŁU KSZTAŁCENIA: Anatomia Kod przedmiotu: 3 Rodzaj
Bardziej szczegółowoBlock of the sympathetic nervous system Celiac plexus and nerve blocks
A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y Wpłynęło: 22.07.2008 Poprawiono: 29.07.2008 Zaakceptowano: 29.07.2008 Blokady współczulnego układu nerwowego Blokady splotu trzewnego i nerwów trzewnych Block of the sympathetic
Bardziej szczegółowoBC LAPAROSKOPII PIOTR JARZEMSKI BYDGOSKIE WARSZTATY ENDOSKOPOWE
ALAPAROSKOPIA BC LAPAROSKOPII W UROLOGII PIOTR JARZEMSKI Sławomir Listopadzki A BYDGOSKIE WARSZTATY ENDOSKOPOWE ZESPÓŁ ODDZIAŁU UROLOGII SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO NR 2 IM. DR. JANA BIZIELA W BYDGOSZCZY
Bardziej szczegółowoNeurogenne zwichnięcie stawu biodrowego u chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym
Neurogenne zwichnięcie stawu biodrowego u chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym Marek Jóźwiak Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Neurogenne
Bardziej szczegółowoZastosowanie tomografii stożkowej (CBCT) we współczesnej endodoncji
T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M AT O L O G I C Z N Y T E M AT N U M E R U Zastosowanie tomografii stożkowej (CBCT) we współczesnej endodoncji tech. radiolog Jakub Baran www.3dtomo.pl P rzystępując do leczenia
Bardziej szczegółowoBadanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym
5 Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym Radosław Kaźmierski W niniejszym rozdziale omówiono jeden z najważniejszych elementów badania ultrasonograficznego w neurologii
Bardziej szczegółowoJAKO POWIKŁANIE BLOKAD CENTRALNYCH. Andrzej Daszkiewicz, Aleksandra Kwosek, Hanna Misiołek
NADMIERNA SEDACJA JAKO POWIKŁANIE BLOKAD CENTRALNYCH Andrzej Daszkiewicz, Aleksandra Kwosek, Hanna Misiołek Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Wydziału Lekarskiego z Oddziałem
Bardziej szczegółowo