NEONATOLOGIA. Wcześniak

Transkrypt

1 1. Definicje: noworodek urodzony o czasie (donoszony) ur. między 37 a 42 t.c. noworodek urodzony przedwcześnie (niedonoszony, wcześniak) ur. przed 37 t.c. noworodek urodzony po terminie (przenoszony) ur. po 42 t.c. 2. Ocena wieku ciążowego - sposoby: USG data ostatniej miesiączki data odczuwalnych przez matkę I ruchów płodu (16 18 t.c.) I odnotowane tony serca w badaniu USG metodą Dopplera 3. Ocena dojrzałości noworodka: skala Ballarda ocena 12 parametrów 6 cech morfologicznych 6 cech dot. układu nerwowego skóra ułożenie meszek płodowy kąt ramienny (po wyprostowaniu ręki, noworodek ją z powrotem zgina) oko objaw szarfy (możliwość przesunięcia łokcia noworodka poza linię środkową ciała) ucho kąt podkolanowy (jak bardzo można wyprostować nogę noworodka w kolanie?) brodawki sutkowe zgięcie nadgarstka (wcześniak placami ręki dotknie przedramienia, noworodek donoszony nie) narządy płciowe pięta do ucha pozwala na określenie dojrzałości noworodka z dokładnością do 2 tygodni 4. Masa ciała a wiek ciążowy: noworodek z urodzeniową masą ciała zbyt małą ( < 10. centyla) w stosunku do wieku ciążowego = SGA small for gestational age wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania, hipotrofia wewnątrzmaciczna zakażenia wewnątrzmaciczne (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia TORH) choroby matki (nadciśnienie, cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi) palenie tytoniu czynniki genetyczne (anomalie chromosomowe zespoły wad) nadmierna urodzeniowa masa ciała ( > 90. centyla) w stosunku do wieku ciążowego = LGA large for gestationalage makrosomia > 4500 g źle kontrolowana cukrzyca w ciąży zaburzenia tolerancji węglowodanów związanych z ciążą otyłość u matki 5. Podział wcześniaków: mała urodzeniowa masa ciała LBW < 2500 g bardzo mała urodzeniowa masa ciała VLBW <1500 g ekstremalnie niska masa ciała ELBW < 1000 g niewiarygodnie niska masa ciała ILBW < 750 g Strona 1

2 6. Różnice rozwojowe pomiędzy wcześniakami urodzonymi wg różnych tygodni ciąży wcześniak ur. między t.c. wcześniak ur. między t.c. ok. 600 g, ok. 700 g 1,4 kg, 1,5 kg bardzo cienka skóra, skóra grubsza, bledsza ciemnoczerwona, galaretowata małżowina uszna miękka, ulega małżowina uszna jest bardziej odkształceniom uformowana, mniej się odkształca - łechtaczka i wargi sromowe - wargi sromowe mniejsze mniej mniejsze są widoczne ponad widoczne wargami sromowymi większymi - moszna bardziej - moszna gładka, jądra pomarszczona, jądra w kanale niewyczuwalne (nie zstąpiły) pachwinowym postawa wyprostowana, brak ruchy bardziej skoordynowane, koordynacji ruchów powieki zrośnięte lub częściowo otwarte, brak lub rzadkie ruchy gałek ocznych reakcja na głosy, dźwięk często bezdechy, wsparcie oddechowe dużo śpią, trzeba wybudzać na karmienie postawa zgięciowa powieki częściowo otwarte, małżowiny uszne miękkie, prostują się powoli lub wcale reakcja na głosy, dźwięk, światło karmienie na żądanie, faza snu i przebudzenia 7. Najczęstsze problemy i choroby obserwowane u wcześniaków: zespół zaburzeń oddychania 74% wentylowanie mechaniczne 68% leczenie surfaktantem - 64% drożny przewód tętniczy Botalla 42% posocznica - 25% martwicze zapalenie jelit 6% zaburzenia metabolizmu węglowodanów (hipo i hiperglikemia) krwawienie dokomorowe 27% krwawienie III i IV o 10% retinopatia 41% 8. Zespół zaburzeń oddychania (ZZO). główna przyczyna zachorowań i umieralności wcześniaków zależne od dojrzałości noworodka czynniki ryzyka: niedojrzałość niedotlenienie hipotermia cięcie cesarskie cukrzyca u matki płeć męska Strona 2

3 zespół zaburzeń oddychania - przyczyny: niedojrzałość morfologiczna płuc, śródbłonek naczyń włosowatych oraz klatki piersiowej niedobór surfaktantu opóźnienie absorpcji płynu płucnego niedostateczny przepływ krwi przez płuca zwiększenie ilości płynu w tkance śródmiąższowej płuc objawy: zaburzenie oddychania (poruszanie skrzydełkami nosa, stękanie wydechowe, przyspieszenie oddechu, bezdechy, sinica) hipoksemia (za mało O 2 ) i hiperkapnia (za dużo CO 2 ) charakterystyczny obraz radiologiczny (siateczkowo ziarnisty obraz płuc, bronchogram, wzmożony rysunek naczyniowy, niedodma) leczenie: wspomaganie wentylowe ciągłe dodatnie ciśnienie wydechowe (CPAP) lub wentylacja mechaniczna podanie surfaktantu do płuc kontrola ciepłoty ciała i glikemii kontrola równowagi kwasowo zasadowej ocena przewodu tętniczego i ewentualne leczenie zabezpieczenie kaloryczne odpowiednie monitorowanie zasada minimal handing 9. Hipotermia u noworodków. noworodek powinien przebywać w środowisku o temp. naturalnej, a ich temp. ośrodkowa powinna wynosić 37 o C duża powierzchnia ciała w stosunku do masy ciała (brak równowagi między wytwarzaniem a utrata ciepła) skóra cienka i przepuszczalna niewielka ilość tłuszczu i tkanki podskórnej ograniczenie zdolności wytwarzania ciepła termogeneza bezdrżeniowa, z wykorzystaniem brunatnej tkanki tłuszczowej brak zdolności wytwarzanego ciepła w odpowiedzi na bodźce z układu współczulnego (u wcześniaków drżenie pojawia się po 2 tygodniach) wcześniaki nie mogą skulić się, aby ograniczyć utratę ciepła skutki hipotermii to np.: bezdech, zwiększenie zużycia tlenu i energii (kwasica metaboliczna, niedotlenienie) Strona 3

4 10. Wzrost masy ciała u wcześniaków. między t.c. średni przyrost masy ciała płodu: 15 g / kg / dzień noworodek żywiony enteralnie wymaga kcal / kg / dzień zwykle u wcześniaków początkowo następuje znaczna utrata masy ciała, urodzeniową masę ciała osiąga zwykle ok. 21 dnia życia (donoszone ok. 7 d.ż.) przyczyny: nietolerancja dużych ilości pokarmu ograniczenie ilości płynów (PDA przetrwały przewód tętniczy Botalla) choroby towarzyszące 11. Mleko matki najlepsze, m.in. dlatego, że: jest lepiej tolerowane zawiera wszystkie potrzebne składniki dla noworodka rzadziej występuje martwicze zapalenie jelit wzmacnianie więzi między matką a dzieckiem lepszy rozwój w okresie dzieciństwa ALE nie zawsze jest jego wystarczająca ilość suboptymalny przyrost masy ciała wzmacnianie pokarmu 12. Mieszanki dla noworodków urodzonych z małą urodzeniową masą ciała < 2500 g 80 kcal / 100 g zwiększona zawartość białka, sodu, wapna i fosforu żelazo podawane wszystkim wcześniakom od czasu kiedy żywione są całkowicie entera lnie i jeśli nie otrzymały transfuzji krwi (6 miesięcy 1 rok) witaminy, w tym profilaktycznie wit. K (zapobiega chorobom krwotocznym) 13. Karmienie. żywienie troficzne brak zdolności ssania i połykania: urodzone między t.c. niewielka ilość pokarmu: ml / kg / dzień stymulacja produkcji hormonalnej jelit wspomaga dojrzewanie jelita, perystaltyki oraz czynności pęcherzyka żółciowego skraca czas przejścia na pełne żywienie enteralne obniża stężenie bilirubiny w surowicy krwi szczególnie wolno wprowadzane u noworodków z hipotrofią wewnątrzmaciczną oraz z odwróconą końcowo rozkurczowym przepływem krwi żywienie przez sondę u noworodków niedojrzałych < 34 t.c. lub ciężko chorych stopniowe zwiększanie objętości pokarmu zwykle żywienie podawane bolusami bardziej fizjologiczna odpowiedź hormonów jelitowych, ale spadki saturacji przy karmieniu Strona 4

5 żywienie parenteralne droga podania linia centralna lub cewnik obwodowy mieszanina węglowodanów, białek, tłuszczów, witamin i pierwiastków śladowych powikłania: zakażenie linii hiperbilirubinemia bezpośrednie zaburzenie elektrolitami hiperglikemia oparzenie chemiczne skóry w razie wynaczynienia wysięki opłucnowe lub osierdziowe jeżeli linia centralna dochodzi do serca 14. Bezdechy. często u noworodków VLBW ok. 30% klasyfikacja: bezdech centralny (utrata napędu oddechu) bezdech obwodowy (zaburzenia wentylacji) objaw towarzyszący: bradykardia postępowanie: stymulacja dotykowa ncpap metyloksantyny (kofeina, teofilina) wentylacja mechaniczna żywienie: hipowentylacja, sinica często pojawia się po wprowadzeniu karmienia enteralnego (zwłaszcza butelką) 15. Drożny przewód tętniczy Botalla. u donoszonego noworodka PDA stanowi 10% wszystkich wad wrodzonych serca prawidłowo ulega zamknięciu w 1 dobie życia wskutek skurczu błony mięśniowej (czynnik stymulujący - tlen) u wcześniaka zamknięcie jest opóźnione z powodu zmniejszenia wrażliwości ściany przewodu tętniczego na tlen objawy: zaburzenia oddychania bezdechy tachykardia szmer skurczowy lub skurczowo rozkurczowy niewydolność krążenia leczenie: monitorowanie czynności serca i oddychania ograniczenie podaży płynów leczenie farmakologiczne (indometacyna, ibuprofen) chirurgiczne podwiązanie przewodu Strona 5

6 Strona 6

7 16. Martwicze zapalenie jelit. NEC zespół kliniczny objawów związanych z występowaniem zmian niedokrwienno martwiczych zlokalizowanych głównie w obrębie jelita cienkiego śmiertelność wysoka czynniki ryzyka: wcześniactwo mała urodzeniowa masa ciała niedotlenienie wewnątrzmaciczne zespół zaburzeń oddychania zamartwica około urodzeniowa cewnikowanie naczyń pępowinowych transfuzja wymienna hipotensja (wstrząs) szybkie wprowadzenie żywienia enteralnego zakażenia częstość występowania NEC w zależności od urodzeniowej masy ciała objawy: przewód pokarmowy: wzdęcia brzucha nietolerancja pokarmowa tkliwość powłok brzusznych zalegania treści pokarmowej wymioty krew utajona w naleganiach po karmieniu i / lub stolcu zaleganie mas kałowych brak perystaltyki widoczne wzdęcie jelit przez powłoki brzuszne radiologiczne: obecność powietrza w dopływach żyły wrotnej wolne powietrze w jamie otrzewnej rozdęte pętle jelit ogólne, niespecyficzne: bezdech zaburzenia oddychania zaburzenia termoregulacji kwasica metaboliczna (oddechowa) zaburzenia glikemii Strona 7

8 leczenie: stabilizacja stanu ogólnego dziecka odbarczanie przewodu pokarmowego żywienie pozajelitowe drenaż otrzewnowy zabieg chirurgiczny (resekcja martwiczego fragmentu jelita, zespolenie, wyłonienie jelita) powikłania (najczęstsze): zwężenie światła jelita zespół krótkiego jelita (utrata powierzchni przewodu pokarmowego biorącej udział w trawieniu, wchłanianiu i wydzielaniu niedożywienie) zapobieganie NEC: unikanie czynników ryzyka odroczenie żywienia enteralnego w przypadku niedotlenienia karmienie naturalne zapobieganie zakażeniom Strona 8

9 17. Krwawienia dokomorowe i okołokomorowe. najczęstsze uszkodzenia OUN u wcześniaków, wymagające intensywnej terapii 25 30% dotyczy wcześniaków VLBW częstość występowania odwrotnie proporcjonalna do dojrzałości noworodka; masa ciała < 1000 g - 60% noworodków pochodzą z macierzy przykomorowej niedojrzałej sieci naczyń włosowatych macierz zanika ok.. 32 t.c. rzadko obserwuje się krwawienie w noworodków urodzonych > 32 t.c. krwawienie do miąższu mózgu (IV o ) zawały żylne wskutek nieprawidłowego spływu krwi czynniki ryzyka: niedotlenienie wewnątrzmaciczne zamartwica okołourodzeniowa ocena Apgar < 3 w 5. minucie życia znaczna niedojrzałość zespół zaburzeń oddychania stosowanie surfaktantu sztuczna wentylacja i jej powikłania przetrwały przewód tętniczy Botalla wahania ciśnienia wewnątrznaczyniowego objawy: najczęściej brak! bezdechy, bradykardia bladość powłok skórnych niedokrwistość obniżenie napięcia mięśni, rzadko drgawki hipoksja, hipowolemia, hipotermia diagnostyka USG przezciemiączkowe: krwawienie I o do macierzy przykomorowej krwawienie II o dokomorowe bez poszerzenia układu komorowego Strona 9

10 krwawienie III o dokomorowe z poszerzeniem układu komorowego krwawienie IV o dokomorowe i okołokomorowe do miąższu mózgu powikłania: poszerzenie układu komorowego wodogłowie pokrwotoczne (2% krwawień I o ; > 90% - IV o ) odbarczanie nakłuciem lędźwiowym, układ zastawkowy leukomalacja dokomorowa martwica okołokomorowa istoty białej mózgu wiąże się z ciężkimi zaburzeniami rozwojowymi dziecka Strona 10

11 18. Retinopatia wcześniaków. główna przyczyna ślepoty małych dzieci przyczyna: zaburzenia równowagi między procesami oksydacyjnymi i antyoksydacyjnymi w niedojrzałej siatkówce (nagromadzenie wolnych rodników) rozwój: uszkodzenie niedojrzałych naczyń; rozrost nieprawidłowych naczyń, które później wapnieją u 85% cofa się samoistnie i nie wymaga leczenia, u 15% - nie leczona może prowadzić do ślepoty leczenie: koagulacja termiczna lub koagulacja laserowa obwodowych części siatkówki powikłania: odwarstwienie siatkówki krwawienie zapobieganie: regularne badania okulistyczne u noworodków ur. przed 36 t.c. badania okulistyczne należy wykonywać w 4, 8 i 12 tyg. życia częstość kolejnych kontroli zależy od wyniku I badania Strona 11

12 Strona 12