Krakowska Toksykologia Kliniczna na przełomie XX i XXI wieku

Transkrypt

1 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Janusz Pach Krakowska Toksykologia Kliniczna na przełomie XX i XXI wieku Nowy Sącz 2015

2 Komitet Redakcyjny doc. dr Marek Reichel przewodniczący; prof. dr hab. inż. Jarosław Frączek; prof. dr hab. Leszek Rudnicki; prof. dr hab. Mariola Wierzbicka; dr hab. n. med. Ryszard Gajdosz, prof. nadzw.; dr hab. Wanda Pilch, prof. nadzw.; dr hab. Zdzisława Zacłona, prof. nadzw.; dr Tamara Bolanowska-Bobrek; mgr Agata Witrylak-Leszyńska Redaktor Naczelny doc. dr Marek Reichel Sekretarz Redakcji Katarzyna Górowska Recenzja prof. dr hab. Emilia Kolarzyk Wydano za zgodą JM Rektora PWSZ w Nowym Sączu prof. dra hab. inż. Zbigniewa Ślipka Copyright by Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Nowy Sącz, 2015 ISBN Adres Redakcji Nowy Sącz, ul. Staszica 1 tel , sekbriw@pwsz-ns.edu.pl Wydawca Wydawnictwo Naukowe Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Sączu Nowy Sącz, ul. Staszica 1 tel , sekbriw@pwsz-ns.edu.pl Druk Wydawnictwo i drukarnia NOVA SANDEC s.c. Mariusz Kałyniuk, Roman Kałyniuk Nowy Sącz, ul. Lwowska 143 tel , biuro@novasandec.pl

3 Spis treści I. Wstęp... 9 II. Geneza krakowskiej toksykologii klinicznej III. Krakowski model ośrodka toksykologii klinicznej IV. Rola i zadania Ośrodka Informacji Toksykologicznej IV.1. Częstość występowania i rodzaj powikłań w ostrym zatruciu tlenkiem węgla a źródło jego emisji IV.2. Identyfikacja rodzajów leków dostarczonych z zatrutym pacjentem IV.3. Ostre zatrucia lekami u osób uzależnionych IV.4. Znaczenie merytoryczne, ekonomiczne i społeczne Ośrodka Informacji Toksykologicznej IV.5. Substancje uzależniające w materiale Kliniki Toksykologii UJCM w latach IV.6. Badania świadomości prawnej dotyczącej narkomanii IV.7. Leki dostępne bez recepty w informacjach toksykologicznych Ośrodka Informacji Toksykologicznej w latach IV.8. Zmiana przepisów prawa a częstość występowania prób samobójczych i zatruć przypadkowych lekami wśród mieszkańców Krakowa V. Znaczenie badań toksykologicznych w klinice ostrych zatruć VI. Psychiatryczne i psychologiczne aspekty ostrych zatruć VI.1. Samobójstwa dokonane i usiłowane w Krakowie podobieństwa oraz różnice VI.2. Zatrucia samobójcze młodzieży a używanie substancji psychoaktywnych VI.3. Społeczne uwarunkowanie zatruć samobójczych VI.4. Charakterystyka prób samobójczych na podstawie oceny wyników badania Skalą Intencji Samobójczych (SIS) VI.5. Czynniki ryzyka usiłowania samobójstwa u osób starszych i w później starości VI.6. Detoksykacja VI.6.1. Ocena stanu zdrowia uczestników programu metadonowego w Krakowie po roku leczenia VI.6.2. Zmiany wskaźników oceniających nerwową regulację oddychania w okresie 6 miesięcy leczenia substytucyjnego metadonem VI.6.3. Zgodność wyników analizy włosów z wywiadem lekarskim pacjentów poddawanych detoksykacji i terapii substytucyjnej metadonem VI.6.4. Badania antropometryczne i badania składu ciała metodą bioimpedancji u uczestników programu metadonowego VI.6.5. Zastosowanie buprenorfiny w leczeniu substytucyjnym uzależnienia od opiatów VII. Wstępna ocena ciężkości zatrucia VIII. Ocena uszkodzeń narządowych i zaburzeń metabolicznych w ostrych zatruciach ksenobiotykami doświadczenia ośrodka krakowskiego VIII.1. Ocena stanu czynnościowego oraz morfologicznego OUN kompleksowe badania psychiatryczne, neuropsychologiczne, elektroencefalograficzne i tomografia komputerowa głowy VIII.1.1. Medycyna nuklearna VIII.1.2. Ocena neurotoksycznego działania ksenobiotyków VIII Ocena neurotoksycznego działania tlenku węgla VIII Ocena neurotoksycznego działania alkoholu etylowego VIII Neurotoksyczne działanie czteroetylku ołowiu

4 VIII.2. Ocena toksycznego uszkodzenia układu oddechowego w przebiegu zatrucia ksenobiotykami...92 VIII.2.1. Kryteria oceny układu oddechowego według prof. Emilii Kolarzyk VIII.2.2. Ocena zaburzeń wentylacji ostre zatrucie tlenkiem węgla VIII.2.3. Ocena zaburzeń wentylacji u mężczyzn uzależnionych od alkoholu VIII.2.4. Nerwowa regulacja oddychania u pacjentów uzależnionych od opiatów w okresie kontrolowanej abstynencji VIII.2.5. Nerwowa regulacja oddychania u pacjentów uzależnionych od opiatów zakwalifikowanych do programu metadonowego VIII.2.6. Wydolność wentylacyjna płuc oraz nerwowa regulacja oddychania u osób powyżej 50. roku życia przewlekle uzależnionych od alkoholu VIII.3. Ocena toksycznego działania ksenobiotyków na przewód pokarmowy...96 VIII.3.1. Obraz makroskopowy i mikroskopowy błony śluzowej żołądka u osób uzależnionych od alkoholu VIII.4. Scyntygrafia wątroby...99 VIII.4.1. Przydatność badań scyntygraficznych i enzymatycznych dla oceny hepatotoksycznego działania tlenku węgla w ostrym zatruciu VIII.4.2. Hepatotoksyczne działanie inhibitorów cholinesteraz VIII.4.3. Toksyczne uszkodzenie wątroby i OUN w wyniku ostrego zatrucia czterochlorkiem węgla oraz trójchloroetylenem drogą wziewną i przez skórę VIII.4.4. Hepatotoksyczne działanie związków rtęci w świetle badań biochemicznych, scyntygraficznych i morfologicznych VIII.4.5. Toksyczne uszkodzenie wątroby w przebiegu zatrucia minią ołowiową VIII.4.6. Ostre wymuszone zatrucie środkami wybuchowymi drogą doustną VIII.5. Badania ultrasonograficzne VIII.5.1. Stan czynnościowy i morfologiczny wątroby u osób ostro zatrutych alkoholem etylowym oraz przewlekle od niego uzależnionych VIII.5.2. Badania USG wątroby w ostrym zatruciu muchomorem sromotnikowym VIII.5.3. Trudności w rozpoznaniu encefalopatii wątrobowej u osób uzależnionych od alkoholu VIII.6. Ocena kardiotoksycznego działania ksenobiotyków VIII.6.1. Ocena kardiotoksycznego działania CO VIII.6.2. Kardiotoksyczne działanie alkoholu VIII.6.3. Neuropatia autonomiczna układu sercowo-naczyniowego u pacjentów uzależnionych od alkoholu VIII.6.4. Paracetamol działanie kardiotoksyczne IX. Rabdomioliza X. Działanie toksyczne ksenobiotyków na układ płciowy u mężczyzn X.1. Spermatotoksyczność a zatrucie CO X.2. Ocena funkcji osi przysadkowo-gonadalnej u pacjentów z wieloletnim stażem uzależnienia od alkoholu XI. Ostre zatrucie ksenobiotykami u kobiet w ciąży XI.1. Ostre zatrucie karbofuranem XI.2. Ostre zatrucie endosulfanem XI.3. Ostre zatrucie fenitrotionem XI.4. Ostre zatrucie paracetamolem XI.5. Ostre zatrucie zincteralem drogą doustną XII. Genotoksyczne działanie ksenobiotyków XII.1. Tlenek węgla

5 XII.1.1. Częstość występowania mikrojąder i zmiany cytogenetyczne zachodzące w limfocytach krwi pacjentów ostro zatrutych tlenkiem węgla (badanie kliniczno-kontrolne) XII.1.2. Apoptoza i nekroza wpływ na przebieg ostrego zatrucia tlenkiem węgla XII.1.3. Mikrojądra jako markery uszkodzeń DNA u osób uzależnionych od opioidowych substancji psychoaktywnych XII.1.4. Cytogenetyczna ocena substytucyjnej terapii buprenorfiną badanie wstępne XIII. Problemy Toksykologii Klinicznej w Krakowie w latach 60. XX wieku XIII.1. Wstęp XIII.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w latach XIII.3. Ostre zatrucie trójchloroetylenem XIII.4. Ostre zatrucia pochodnymi kwasu barbiturowego XIII.5. Ostre zatrucie chromianami XIII.6. Ostre zatrucia tlenkiem węgla XIV. Problemy Toksykologii Klinicznej w Krakowie w latach 70. XX wieku XIV.1. Rok XIV.1.1. Wstęp XIV.1.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w 1972 roku XIV.1.3. Ostre zatrucie tardylem XIV.1.4. Rokowanie i wytyczne dla postępowania leczniczego w ostrym zatruciu tlenkiem węgla XIV.1.5. Biochemiczne kryteria hipoksji XIV.2. Lata XIV.2.1. Wstęp XIV.2.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w latach XIV.2.3. Ocena czynników wpływających na obraz kliniczny i śmiertelność w ostrych zatruciach tlenkiem węgla XIV.2.4. Eliminacja alkoholu w ostrych zatruciach i warunkach kontrolowanych XIV.2.5. Ostre zatrucia alkoholem etylowym w materiale klinicznym i sądowo-lekarskim XIV.2.6. Ostre zatrucia substancjami żrącymi wśród dorosłych mieszkańców Krakowa XIV.3. Lata XIV.3.1. Wstęp XIV.3.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w latach XIV.3.3. Karboksyhemoglobina i hemoglobina niezwiązana jako wskaźniki ciężkości zatrucia tlenkiem węgla XIV.3.4. Ostre zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi wśród mieszkańców Krakowa XIV.3.5. Ostre śmiertelne zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi w materiale Zakładu Medycyny Sądowej i Kliniki Toksykologii AM w Krakowie w latach XIV.3.6. Ostre zatrucie glikolem etylenowym XIV.3.7. Czynniki wpływające na zależność pomiędzy dawką a efektem w ostrym zatruciu alkoholem etylowym XIV.3.8. Ostre zatrucia alkoholem etylowym wśród mieszkańców Krakowa w latach 1972, 1980 i XV. Problem Toksykologii Klinicznej w Krakowie w latach 80. XX wieku XV.1. Rok XV.1.1. Wstęp XV.1.2. Analiza epidemiologiczna zatruć ostrych zatruć w 1983 roku XV.1.3. Interakcja pomiędzy alkoholem a lekami psychotropowymi w ostrych zatruciach

6 XV.1.4. Analiza obserwacji w Izbie Przyjęć Kliniki Toksykologii UJCM osób uzależnionych w świetle danych o zmianach w metabolizmie w OUN wywołanych przez te substancje XV.1.5. Przydatność naloksonu w różnicowaniu śpiączek toksycznych i pourazowych XV.1.6. Wpływ narcanu na śpiączkę alkoholową XV.1.7. Wpływ naloksonu na śpiączkę w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym (płyn Borygo) XV.2. Rok XV.2.1. Wstęp XV.2.2. II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej XV.2.3. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w 1984 roku XV.2.4. Znaczenie tomografii komputerowej mózgu i kompleksowego badania psychiatrycznego w ocenie stanu ośrodkowego układu nerwowego w ostrym zatruciu tlenkiem węgla XV.2.5. Zastosowanie pozaustrojowej eliminacji trucizn u chorych leczonych w Klinice Toksykologii w latach XV.2.6. Porównanie skuteczności różnych modeli postępowania leczniczego w ostrym zatruciu muchomorem sromotnikowym XV.2.7. Zastosowanie hemoperfuzji w leczeniu ostrego zatrucia preparatem reladorm XV.2.8. Hemoperfuzja w ostrym zatruciu meprobamatem i luminalem XV.2.9. Przydatność hemoperfuzji w leczeniu ostrych zatruć związkami fosforoorganicznymi XV Hemoperfuzja w ostrych zatruciach karbaminianami XV Plazmafereza XVI. Toksykologia Kliniczna w Krakowie w latach 90. XX wieku XVI.1. Rok XVI.1.1.Wstęp XVI.1.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w roku XVI.1.3. Ostre zatrucia środkami psychoaktywnymi wśród uzależnionych dorosłych mieszkańców Krakowa XVI.1.4. Zastosowanie naloksonu w ostrych zatruciach opiatami XVI.1.5. Wpływ wieku na obraz kliniczny zatrucia tlenkiem węgla XVI.1.6. Stężenia rtęci we krwi a uszkodzenie wątroby u ludzi przewlekle narażonych na działanie związków rtęci w miejscu zamieszkania XVI.1.7. Stan zdrowia pracowników przewlekle narażonych na niskie stężenia disiarczku węgla XVI.1.8. Ostre zatrucie alkoholem etylowym w noc sylwestrową 1995/ XVI.1.9. Ostre zatrucia środkami ochrony roślin w latach w materiale Kliniki Toksykologii w Krakowie XVI Wyniki tomografii komputerowej głowy w ostrych zatruciach inhibitorami cholinesteraz w korelacji z obrazem klinicznym XVI Uszkodzenia wielonarządowe w ostrych zatruciach karbaminianami XVII. Toksykologia Kliniczna w Krakowie na początku XXI wieku XVII.1. Rok XVII.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć ksenobiotykami w roku XVII.3. Lata XVII.3.1. Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych program Uczelnie wolne od narkotyków XVII.3.2. Dializa albuminowa wątroby

7 XVII.3.3. Wiek a częstość występowania i rodzaj zatruć wśród mieszkańców Krakowa leczonych w Klinice Toksykologii UJCM w latach XVII.4. Ocena gospodarki węglowodanowej u osób hospitalizowanych z powodu ostrego zatrucia ksenobiotykami XVII.5. Spożywanie alkoholu i ryzyko wystąpienia insulinooporności badanie populacyjne XVII.6. Stężenie cynku, miedzi i magnezu w surowicy krwi osób uzależnionych od narkotyków XVII.7. Diagnostyczne i prognostyczne znaczenie aldehydemii w ostrym zatruciu etanolem XVII.8. Wpływ uzależnienia alkoholowego na wartość diagnostyczną pomiaru stężenia karbamazepiny w surowicy w ostrym zatruciu XVII.9. Wpływ palenia tytoniu przez kobiety ciężarne na stężenie ołowiu i kadmu w ich moczu oraz na stan zdrowotny noworodków XVII.10. Stężenie peptydu natriuretycznego typu B (BNP) u pacjentów ostro zatrutych XVIII. Zakład Ratownictwa Medycznego Instytutu Zdrowia PWSZ w Nowym Sączu ( ) XVIII.1. Używanie substancji psychoaktywnych przez uczniów szkół średnich w Nowym Sączu w latach XVIII.2. Zjawisko zażywania substancji psychoaktywnych przez studentów medycyny badania ewaluacyjne XVIII.3. Poziom wiedzy studentów na temat pigułki gwałtu XVIII.4. Poziom wiedzy studentów na temat toksyczności tlenku węgla XVIII.5. Czynniki warunkujące wiedzę studentów o grzybach dziko rosnących XVIII.6. Postępowanie resuscytacyjne w ostrych zatruciach w oparciu o wytyczne resuscytacji z lat 2005 i XVIII.7. Oparzenia chemiczne i zatrucia wziewne w procedurach ratowniczych z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy Państwowej Straży Pożarnej XVIII.8. Kontrowersje wokół problemów biotechnologii w opinii studentów XIX. Toksykologia w pigułce

8

9 I. Wstęp Przed 50 laty dzięki współpracy i przyjaźni wielu uczonych z Krakowa rozpoczęło się tworzenie krakowskiej szkoły toksykologii klinicznej. W kręgu jej zainteresowania znalazły się problemy diagnostyczne, lecznicze oraz orzecznicze, związane z działaniem ksenobiotyków zarówno na pojedynczego człowieka, jak też wybrane populacje ludzkie. Jako pierwsi w Polsce i nieliczni w Europie, równocześnie z rozpoznaniem oraz leczeniem zatruć, pracownicy Kliniki Toksykologii wprowadzili kompleksową diagnostykę psychiatryczną oraz psychologiczną, która ma olbrzymie znaczenie zarówno w wykrywaniu przyczyn zatruć ostrych czy przewlekłych, jak też w leczeniu następstw odległego działania substancji chemicznych. Wprowadzili również w bardzo szerokim zakresie techniki obrazowania do oceny ciężkości zatrucia oraz wykrywania odległych uszkodzeń narządowych. Od początku swojej działalności brali oni aktywny udział w pracach krajowych i międzynarodowych toksykologicznych towarzystw naukowych. Przedstawiciele kliniki mieli zaszczyt przez wiele lat uczestniczyć też w pracy Zarządu Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych, a także byli członkami Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej (prof. Leon Cholewa, prof. Janusz Pach, dr n. med. Barbara Groszek). Ogromnym wyróżnieniem dla kliniki było zorganizowanie w 1995 roku w Krakowie spotkania naukowego pod patronatem EAPCCT na temat Toksykologia kliniczna, przemysłowa i środowiskowa, z udziałem prezesa Amerykańskiej Akademii Toksykologicznej, prezesa EAPCCT oraz wielu wybitnych toksykologów klinicznych z całego świata. Gościem honorowym sympozjum był jeden z najznakomitszych toksykologów światowych XX wieku prof. Matthew J. Ellenhorn z USA. W chwili rozpoczęcia obrad uczestnicy otrzymali specjalny numer Przeglądu Lekarskiego w języku angielskim, z referatami wygłoszonymi w trakcie sympozjum. Zdarzenie to wprowadziło krakowską toksykologię kliniczną do wielkiej rodziny toksykologów z całego świata. Dzięki nawiązanym kontaktom i przyjaźniom można było w Krakowie organizować kolejne spotkania polskich toksykologów klinicznych, z udziałem wybitnych przedstawicieli toksykologii europejskiej i światowej. Jako emerytowany kierownik Kliniki Toksykologii UJCM i wieloletni specjalista krajowy w dziedzinie toksykologii klinicznej, za największy sukces uważam zarejestrowanie specjalizacji z toksykologii klinicznej i wprowadzenie jej do programu nauczania studentów Wydziału Lekarskiego UJCM. Ważnym faktem jest także wydanie w roku 2009 nowoczesnego podręcznika pt.: Zarys Toksykologii Klinicznej. Autorzy poszczególnych rozdziałów, pracownicy ośrodków toksykologicznych w Polsce, są w pewnym sensie również przedstawicielami szkoły krakowskiej, ponieważ na Wydziale Lekarskim UJCM przeprowadzili swoje przewody doktorskie, a w Klinice Toksykologii odbywali szkolenia i uzyskali tytuł specjalisty z zakresu toksykologii klinicznej. Od momentu wprowadzenia w 2003 roku Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych w Krakowie zmienił się w znaczący sposób system diagnozowania i leczenia osób zatrutych. Toksykolodzy stracili bezpośrednią kontrolę nad rodzajem wykonywanych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. Niemożliwe było także prowadzenie wspólnie 9

10 z Zakładem Medycyny Sądowej w Krakowie badań epidemiologicznych, będących podstawą do właściwego planowania, postępowania diagnostycznego i leczniczego w rejonie działalności kliniki. Zmiany w systemie organizacyjnym służby zdrowia w Polsce spowodowały, że znaczną część wysokospecjalistycznej działalności w zakresie rozpoznawania oraz leczenia ostrych zatruć przejęła medycyna ratunkowa, nie w pełni do tego przygotowana kadrowo i sprzętowo. Z tego względu od roku 2007, jako kierownik Zakładu Ratownictwa Medycznego PWSZ w Nowym Sączu, podjąłem wspólnie z gronem wybitnych polskich toksykologów klinicznych działalność dydaktyczną, mającą za zadanie przekonanie ratowników medycznych, że toksykologia kliniczna musi być integralną częścią medycyny ratunkowej. Zakres pomocy medycznej w ratowaniu osób zatrutych zmienia się w zależności od czasu i miejsca, w których przypada działać. Inne są warunki, możliwości i potrzeby interwencji medycznej na miejscu wypadku, w transporcie oraz docelowym punkcie leczenia, którym może być szpital ogólny lub ośrodek toksykologiczny. Dotyczy to w równej mierze zarówno czynności diagnostycznych, jak i zabiegów leczniczych. Z punktu widzenia ostatecznego wyniku leczenia znaczenie wymienionych etapów jest równorzędne, choć charakter pomocy na każdym z nich jest inny. We współczesnym systemie organizacyjnym leczenia ostrych zatruć na wszystkich etapach w tym samym rzędzie co potrzeba znajomości ogólnych zasad diagnostyki i terapii musi znajdować się umiejętność korzystania z informacji toksykologicznej. Mam nadzieję, że dla prawdziwej integracji toksykologii klinicznej i medycyny ratunkowej pomocne mogą być wiadomości zawarte w opublikowanych przez Wydawnictwo Naukowe Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Sączu podręcznikach toksykologii: Klinika ostrych zatruć dla ratowników medycznych (2011), Wybrane problemy zagrożeń chemicznych dla ratowników medycznych (2012), Zarys toksykologii klinicznej dla pielęgniarek i ratowników medycznych (2013), Problemy toksykologii klinicznej w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (2014). Ich wydanie możliwe było dzięki zaangażowaniu pracowników Zakładu Ratownictwa PWSZ w Nowym Sączu oraz aktywnej współpracy polskich toksykologów klinicznych. Niezwykle ważny jest przy tym fakt, że ukazały się one z okazji cyklicznych sympozjów naukowo-szkoleniowych dla ratowników medycznych i pracowników SOR, odbywających się corocznie w Nowym Sączu, z udziałem przedstawicieli wielu polskich ośrodków medycyny ratunkowej. Za niezwykle cenne uważam także publikacje dr n. med. Alicji Machety oraz prof. Janusza Pacha w podręcznikach ESA i CEEA Ośrodek Regionalny w Krakowie z zakresu toksykologii klinicznej ( ). Materiały zawarte w tych książkach polecane są do Europejskiego Egzaminu z Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Wieloletnie czynne uczestnictwo w Spotkaniach Zamkowych z Anestezjologią, Intensywną Terapią i Toksykologią w Rzeszowie pozwoliło na zacieśnienie współpracy z dużą liczbą anestezjologów, co miało znaczący wpływ na jakość udzielanej na Podkarpaciu właściwej pomocy lekarskiej. Przeprowadzona analiza stanu krakowskiej toksykologii klinicznej na przełomie XX i XXI wieku ma niewątpliwie charakter subiektywny. Opiera się na wynikach badań epidemiologicznych, które zostały zobrazowane wybranymi pracami pracowników 10

11 zarówno Kliniki Toksykologii, jak również jednostek organizacyjnych krakowskiego środowiska toksykologicznego, z którymi klinika związana była wieloletnią współpracą. Jestem przekonany, że krakowska toksykologia kliniczna będzie się nadal rozwijać dzięki możliwości korzystania z wiedzy wielu zespołów badawczych Krakowa. Prof. zw. dr hab. Janusz Pach 11

12 II. Geneza krakowskiej toksykologii klinicznej Do połowy ubiegłego stulecia ostre zatrucia substancjami chemicznymi i lekami odgrywały marginesową rolę w praktyce lekarskiej oraz nauczaniu medycyny. Efektem rozwoju chemii oraz chemizacji współczesnego życia we wszystkich dziedzinach gospodarki stała się powszechna dostępność różnych substancji chemicznych, a nawet nieuchronna konieczność codziennego z nimi kontaktu. W konsekwencji wywołało to ogromny wzrost ostrych zatruć, zarówno przypadkowych, jak i samobójczych. Nie bez wpływu na te ostatnie są także inne ujemne zjawiska znamionujące współczesną cywilizację, takie jak narastanie częstości nerwic, chorób psychicznych, alkoholizmu i narkomanii. Wzrost częstości zatruć postawił przed służbą zdrowia nowe problemy nie tylko ilościowej, ale przede wszystkim jakościowej natury. Szczególna pozycja pod tym względem ostrych zatruć w porównaniu z innymi zachorowaniami wynika z tego, że liczba potencjalnych trucizn jest ogromna i nieporównywalna z ilością czynników chorobotwórczych jakiejkolwiek innej grupy osób chorych. Tymczasem do rozpoznania zatruć często, oprócz znajomości mechanizmów patogenetycznych oraz symptomatologii klinicznej, potrzebna jest orientacja w kwestii właściwości fizykochemicznych trucizny, stopnia jej toksyczności oraz metod identyfikacji, jak również możności wykonania odpowiednich analiz chemiczno-toksykologicznych. Leczenie z kolei wymaga stałej gotowości zastosowania odpowiednich środków i zabiegów leczniczych (np. odtrutek, metod przyspieszających eliminację trucizny z ustroju itp.), a w ciężkich zatruciach też intensywnego nadzoru i leczenia w bardzo szerokim zakresie. Koszty społeczne szybko postępującej chemizacji życia człowieka zaczęto rejestrować stosunkowo późno dopiero na przełomie lat 40. i 50. XX wieku zwrócono uwagę na fakt rosnącej liczby przypadków ostrych zatruć. W reakcji na to zjawisko w 1950 roku w USA powstał Komitet dla Zapobiegania Zatruciom. 2 lata później Akademia Pediatrii Stanów Zjednoczonych podjęła badania ankietowe, które dowiodły, że ponad 50% wezwań pogotowia ratunkowego do małych dzieci pozostaje w związku z ostrymi zatruciami. W listopadzie 1953 roku w Illinois powstał pierwszy Ośrodek Toksykologiczny zlokalizowany w Chicago, który podjął niezwłocznie współpracę z tamtejszymi szkołami medycznymi, szpitalami oraz laboratorium toksykologicznym. Zaledwie w kilka miesięcy działalność tego ośrodka ujawniła jego istotną rolę w leczeniu osób zatrutych. Po 3 latach już 23 miasta posiadały własne Ośrodki Toksykologiczne, a ich działalność podlega stopniowej ewolucji. Początkową rolę, w zasadzie tylko informatora, uzupełniają m.in. opracowania i standaryzacja metod udzielania pierwszej pomocy oraz postępowania lekarskiego. Na kontynencie europejskim pierwszy oddział dla ostrych zatruć powstał w Kopenhadze (1941). Miasto to zostało również wytypowane jako miejsce obrad II Kongresu Ośrodków Toksykologicznych (19-20 sierpnia1966 roku), w którym wzięło udział 94 przedstawicieli 24 krajów, głównie europejskich. Kongres ten zrealizował koncepcje przedstawione na Sesji Komitetu Europejskiego WHO (Istambuł 7-11 września 1965 roku) w sprawie Ośrodków Informacji Toksykologicznej, powołując do życia ich organizację pod nazwą Association Europeenne des Centres de Lutte contreles Poisons. Zatwierdził również statut zarejestrowany następnie w Brukseli (26 października1966 roku). Pierwszym prezesem nowego Towarzystwa został dr Roy Goulding z Ośrodka Toksykologicznego w Londynie, 12

13 a w skład Sekretariatu Biura weszło 20 przedstawicieli krajów europejskich (z Polski prof. Jan Markiewicz, który przekazał później funkcję sekretarza prof. Leonowi Cholewie, jako kierownikowi Kliniki Toksykologii AM w Krakowie). Krakowski Ośrodek Toksykologiczny powstał w 1966 roku dzięki inicjatywie Komisji Nauk Medycznych PAN, w której gorącym orędownikiem jego powstania był prof. Jan Markiewicz (dyrektor Instytutu Ekspertyz Sądowych) i to m.in. dzięki jego działalności władze Akademii Medycznej w Krakowie zdecydowały się powołać w ramach kierowanej przez prof. L. Cholewę Katedry Medycyny Pracy Oddział Ostrych Zatruć i Reanimacji. Pierwszym jego ordynatorem został doc. Jan Cetnarowicz dzięki ogromnemu zaangażowaniu w stosunkowo krótkim okresie czasu zdobył on odpowiedni lokal i rozpoczął jego właściwe wyposażenie. Planując powstanie oddziału, jego założyciele brali oczywiście pod uwagę wsparcie tak bardzo potrzebnej placówki pracowniami laboratoryjnymi Instytutu Ekspertyz Sądowych, zdając sobie sprawę z faktu, że diagnoza chemiczno-toksykologiczna odgrywać będzie bardzo istotną rolę w ratowaniu i leczeniu osób zatrutych. Prof. L. Cholewa zawarł też od razu odpowiednie porozumienie z Instytutem Ekspertyz Sądowych, które precyzowało wzajemne świadczenia i uprawnienia. Instytut Ekspertyz Sądowych, a zwłaszcza jego Zakład Chemiczno-Toksykologiczny, widział w tej współpracy rozwój doświadczalno- -naukowej bazy, niezbędnej do diagnostyki zatruć przy pomocy nowoczesnych metod laboratoryjnych. Dysponował przy tym doświadczoną kadrą, która mogła podjąć współpracę z lekarzami oddziału, a później Kliniki Toksykologii. Prof. Cholewa ustawił pracę placówki od razu na możliwie szerokim froncie przede wszystkim chodziło o szybkie wyszkolenie specjalistów lekarzy, którzy opanowaliby sztukę właściwego postępowania z osobami zatrutymi. Oddział przystąpił bezzwłocznie do organizowania banku danych o środkach chemicznych znajdujących się w obiegu, jako podstawy do udzielania informacji telefonicznych w przypadkach ostrych zatruć. Niebawem podjęto także badania epidemiologiczne dotyczące częstości występowania ostrych zatruć w Krakowie. Od początku postulował on też uruchomienie własnego laboratorium toksykologicznego, zdając sobie sprawę z konieczności utrzymania zarówno całodobowej gotowości analitycznej, jak i stałych bezpośrednich kontaktów chemika analityka z lekarzem toksykologiem. Instytut Ekspertyz Sądowych popierał czynnie tę koncepcję, pomagając klinice w planowaniu i uruchomieniu laboratorium, a także szkoleniu jego obsady. Pracownicy Instytutu włączyli się także bezpośrednio w system całodobowego dyżuru laboratoryjnego, który jak słusznie przewidywano okazał się niezbędny. Stopniowe usamodzielnianie się laboratorium kliniki było możliwe dzięki intensywnej działalności dr. Andrzeja Starka, polegającej na zdobywaniu aparatury oraz opracowywaniu metod analizy toksykologicznej, będącej integralną częścią postępowania diagnostycznego i leczniczego. Doskonałą akademią toksykologii klinicznej były wspólne dyżury, gdzie lekarze i analitycy stale na bieżąco brali udział w konsylium, dzięki czemu można było bardzo szybko podejmować właściwe decyzje diagnostyczne oraz lecznicze. Atmosferę pierwszych lat działalności kliniki doskonale obrazuje opinia prof. J. Markiewicza, wygłoszona w ramach obchodzonego jubileuszu XX-lecia działania kliniki w 1986 roku: Powstanie, działanie i stały rozwój Krakowskiej Kliniki Toksykologii jest przykładem prawidłowego, zespołowego działania ludzi dobrej woli, którzy umieli na pierwszym miejscu postawić interes społeczny. Powstanie Kliniki przed 20 laty było realizacją pilnego zamówienia społecznego. 13

14 U podstaw tej realizacji znajdziemy dużo oddanego szczerego zaangażowania, którego nie zawahałem się nazwać entuzjazmem. Okazało się wówczas, że nie są najważniejsze jakieś dyrektywy czy przepisy, inicjatywa i nieformalizowane współdziałanie, wolne od balastu biurokratyzmu, stworzyło coś konkretnego i pożytecznego społecznie. W 1983 roku odbyło się w Krakowie Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej, z udziałem wybitnych przedstawicieli europejskiej toksykologii klinicznej. W sprawozdaniu z niego przesłanym do Światowej Organizacji Zdrowia sekretarz generalny Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych prof. Ludwik Roche napisał: Jest rzeczą zdumiewająca, jak można w surowych warunkach średniowiecznej budowli zorganizować i prowadzić nowoczesny ośrodek toksykologii klinicznej. Opinia ta jest dowodem, że mimo trudności i niekorzystnych warunków lokalowych prof. L. Cholewa wraz z zespołem stworzył krakowską szkołę toksykologii klinicznej, zapewniając jej znaczące miejsce w Polsce i Europie. Zdaniem prof. Zdzisława Marka (kierownika Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej w Krakowie) sądowo-lekarskie badania częstości występowania zatruć śmiertelnych mają w Krakowie swoją wieloletnią tradycję. Badania epidemiologiczne i opis ciekawych przypadków były tematem zainteresowania medyków sądowych od 1834 roku. Doświadczenia kliniczne nie szły jednak równolegle z obserwacjami patologów, chociaż na pewno z nich korzystały. Rozwój toksykologii klinicznej rozpoczął się w chwili zaobserwowania, że powodzenie leczenia osób zatrutych nie zależy tylko od znalezienia swoistej odtrutki. Zrozumienie, że zatrucie wywołuje określone ogólnoustrojowe zaburzenia, że wstępna pomoc musi iść w kierunku zabezpieczenia podstawowych czynności życiowych, a także że obserwacje wskazujące, iż prognozowanie i leczenie powinny się opierać na wnikliwej ocenie objawów klinicznych, badaniach toksykologicznych oraz biochemicznych stały się dopiero bodźcem dla rzeczywistego postępu toksykologii klinicznej. Bez współpracy z klinicystami medyk sądowy musiał się ograniczać do poszukiwania morfologicznych i chemicznych wskaźników diagnostycznych. Materiał kliniczny oraz wyniki lecznicze były trudne do oceny aż do początku lat 60. XX wieku. Utworzenie odrębnej kliniki pod kierunkiem prof. Cholewy zgrupowało w niej leczenie osób zatrutych, jak też umożliwiło powstanie Ośrodka Informacji Toksykologicznej. Skutkowało to ujednoliceniem, a następnie poprawą wyników leczenia. W początkowych latach działalności kliniki ukształtował się trójczłonowy model współpracy. Korzystała ona z pomocy Instytutu Ekspertyz Sądowych w zakresie szybkiej identyfikacji trucizny, przekazując do Zakładu Medycyny Sądowej badania pośmiertne. Pozwoliło to zintegrować wysiłek badawczy przede wszystkim Kliniki Toksykologii i Zakładu Medycyny Sądowej. Pierwszym, niezwykle ważnym etapem były obserwacje epidemiologiczne dotyczące śmiertelności w ostrych zatruciach. W Krakowie wszystkie osoby powyżej 14. roku życia, u których podejrzewano lub rozpoznano zatrucie leczone były w Klinice Toksykologii. Zakład Medycyny Sądowej dysponował wynikami badań sekcyjnych osób zatrutych zmarłych przed udzieleniem pomocy lekarskiej. Uzyskanie więc odpowiedzi na pytanie, jaka jest częstość i nasilenie śmiertelności z tego powodu w populacji mieszkańców Krakowa było możliwe tylko przy zsumowaniu obserwacji. Prof. Maciej Bogusz, jako lekarz oraz analityk toksykolog, twierdził, że: Toksykologia jest dyscypliną o uderzającej wielostronności, podobnie jak inne nauki 14

15 z tzw. pogranicza, wykorzystuje dla swych potrzeb inne pokrewne dziedziny medycyny. Wszystkie kierunki toksykologii aczkolwiek wyraźnie wyodrębnione, mają jedną wspólną cechę, jaka charakteryzuje toksykologię jako naukę, cechą tą jest poszukiwanie i badanie zależności przyczynowo-skutkowych pomiędzy ekspozycją ustroju żywego na określoną substancję toksyczną a efektem biologicznym wywołanym przez tę substancję. Dla wszechstronnego badania takich zależności niezbędna jest współpraca specjalistów o różnym wykształceniu formalnym: biologów, lekarzy, chemików, farmaceutów. Wielokierunkowość toksykologii nie może jednak prowadzić do postępującej izolacji poszczególnych dyscyplin, przeciwnie w miarę rozwoju indywidualnego różnych dziedzin narasta potrzeba wzajemnej wymiany informacji i współpracy w określonych problemach. Rozumieją to światli toksykolodzy współcześni, tworząc centra badawcze skupiające klinicystów, eksperymentatorów i analityków. Do takich właśnie badaczy należał prof. Leon Cholewa. Od początku swojej pracy w zakresie toksykologii klinicznej był rzecznikiem, inicjatorem i animatorem współpracy wszystkich krakowskich placówek zajmujących się toksykologią. Klinika Toksykologii była bardzo trafnie dobranym centrum, skupiającym wysiłki badawcze toksykologów, stanowiąc źródło autentycznych obserwacji i materiału badawczego, a dodatkowym bodźcem jest oczywista, nieraz bezpośrednia przydatność prowadzonych badań dla dobra człowieka. Klinika Toksykologii stała się zatem miejscem współpracy lekarzy, medyków sądowych i analityków. Niezwykle cenna była także współpraca z Katedrą Chemii Toksykologicznej i Sądowej Wydziału Farmacji UJCM w Krakowie, kierowaną przez prof. Jerzego Brandysa. Często przyczyną ostrych zatruć są zatrucia lekami. Tym większego znaczenia nabierają zagadnienia związane z obecnością leku w organizmie w zakresie stężeń toksycznych. Zrozumienie zasad farmakokinetyki i problemów związanych z losami leku w ustroju jest czynnikiem poprawiającym efektywność zastosowanych metod leczniczych. Właściwe docenianie tych zagadnień leży u podstawy współpracy Kliniki Toksykologii oraz Katedry Chemii Toksykologicznej i Sądowej. Harmonijne połączenie znajomości nowoczesnych metod analitycznych, umożliwiających w krótkim czasie identyfikację i oznaczenia ilościowe ksenobiotyku będącego przyczyną zatrucia, z wiedzą o procesach kinetycznych w ustroju ma duże znaczenie w klinicznej rzeczywistości. Tradycją stało się już uczestnictwo pracowników Zakładu Chemii Toksykologicznej i Sądowej w działalności laboratorium analitycznego kliniki jako pełniących dyżury oraz aktywny udział w opracowywaniu nowych metod analitycznych. Bardzo ważna z punktu widzenia lekarzy rozpoczynających pracę była możliwość aktywnej współpracy z prof. Markiem Sychem kierownikiem Zakładu Anestezjologii i Reanimacji przy I Klinice Chirurgicznej (w okresie późniejszym kierownikiem Katedry i Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM), który od momentu powstania Kliniki Toksykologii w Krakowie był współtwórcą wszystkich jej dokonań. Tylko dzięki jego wsparciu można było zatrudnić na stałe 2 anestezjologów, co w 1966 roku było niezwykle trudne. Przytoczę jego poglądy dotyczące specyfiki postępowania anestezjologicznego w ostrych zatruciach: Konieczność udziału anestezjologa w pracy ośrodków ostrych zatruć została powszechnie uznana. Istnieją doniesienia wskazujące, że w ośrodkach toksykologicznych, które stale współpracują z anestezjologiem, śmiertelność spowodowana ostrymi zatruciami znacznie się zmniejszyła. Rola anestezjologa w leczeniu ostrych zatruć jest bardzo konkretna, a wieloletnia praktyka w tym zakresie doprowadziła do sprecyzowania jego zadań. Zarówno toksykolog, jak i anestezjolog 15

16 mają do czynienia z chorym, do ustroju którego dostały się związki chemiczne obce fizjologicznie, wywołują one w wyniku uszkodzenia toksycznego narządów często zaburzenia funkcji tych układów, które bezpośrednio decydują o życiu. Gwałtowność przebiegu ostrych zatruć, spotykane często w zatruciach stany bezpośredniego zagrożenia życia decydują, że mają tu zastosowanie najczęstsze i najszersze metody intensywnego leczenia, nadzoru i opieki. Byłem niezwykle zaszczycony, gdy w roku 1970 zostałem zaproszony przez prof. M. Sycha do udziału w Konferencji Okrągłego Stołu w Poznaniu, dotyczącej definicji intensywnej terapii, gdzie zaprezentowałem następujące poglądy. Całe postępowanie lekarskie w ostrych zatruciach cechuje bardzo duża aktywność. Wszystkie ciężkie ostre zatrucia, którym bardzo często towarzyszą zaburzenia świadomości, wymagają intensywnej opieki, nadzoru i terapii. Toksykologia kliniczna należy do specjalności, w których intensywne leczenie, opieka i nadzór są jednymi z głównych składników działalności. Intensywne leczenie dotyczy zatrutych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, a skierowane jest w 3 głównych kierunkach, którymi według hierarchii ważności są: 1. Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, tj. oddychania, krążenia krwi, prawidłowego funkcjonowania OUN, prawidłowej czynności nerek, prawidłowej regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Należy przy tym podkreślić, że przy zatruciach najbardziej narażony jest układ oddechowy. 2. Jak najszybsza eliminacja trucizny lub jej metabolitów z ustroju i to w różny sposób, w zależności od dróg wchłaniania, przez płukanie żołądka, forsowanie diurezy, hemodializę i odpowiednio prowadzoną tlenoterapię. 3. Stosowanie odtrutek specyficznych i niespecyficznych. Opierając się na naszych doświadczeniach, można stwierdzić, że intensywnej opieki, nadzoru i terapii najczęściej wymagają przypadki zatruć lekami działającymi depresyjnie na OUN, takimi jak barbiturany i inne leki nasenne, czy rozpuszczalnikami organicznymi. Inną grupę stanowią zatrucia gazami duszącymi chemicznie, których działanie jest skierowane na blokowanie procesów utlenienia tkankowego, gdzie dla zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych należy także stosować odtrutki specyficzne. Chodzi również o zatrucia gazami drażniącymi, wywołującymi toksyczny obrzęk płuc, gdzie działanie substancji toksycznych ogranicza się w zasadzie tylko do układu oddechowego, powodując ciężkie zaburzenia wentylacji oraz dystrybucji. Niebezpieczne są też zatrucia substancjami działającymi na obwodowy układ nerwowy i mięśnie, np. związkami fosforoorganicznymi czy azotanem baru. Podjęcie intensywnej terapii nie zależy od mechanizmu działania trucizny i rodzaju zatrucia, a od stopnia zagrożenia organizmu. Jak wynika z przedstawionych danych, krakowska toksykologia kliniczna, co pozornie może wydawać się nielogiczne, wywodzi się z medycyny sądowej i szeroko pojętej intensywnej terapii. Takie związki najlepiej oddaje angielskie określenie Human Toxicology. 16

17 Bibliografia: Bogusz M., Analiza toksykologiczna w klinice ostrych zatruć oczekiwania, możliwości i perspektywy, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s. 25. Brandys J., Współpraca Katedry Chemii Toksykologicznej i Sądowej z Kliniką Toksykologii realia i perspektywy, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s Govaerts M., Role and importance of Information in Clinical Toxicology, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s. 30. Macheta A., Pach J., Sych M., Specyfika postępowania anestezjologicznego w ostrych zatruciach, Folia Medica Cracoviensia 1990, 31, s Marek Z., Współpraca toksykologii klinicznej i medycyny sądowej w świetle 20- letniego doświadczenia, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s. 96. Marek Z., Bogusz M., Pach J., Integracja toksykologii klinicznej i sądowej doświadczenia krakowskie, Przegląd Lekarski 1984, 41, 7, s Markiewicz J., Klinika Toksykologii AM Instytut Ekspertyz Sądowych geneza i rozwój partnerskiej współpracy w ciągu minionego 20-lecia, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s. 96. Pach J., Intensywna terapia w toksykologii definicje i wskazania do jej stosowania, [w:] Materiały Sympozjum Intensywnej Terapii i III Sympozjum Doraźnej Pomocy, Wydawnictwo Sekcji Ratownictwa przy Towarzystwie Anestezjologów Polskich, Poznań 1970, s

18 III. Krakowski model ośrodka toksykologii klinicznej Toksykologia zajmuje się badaniem wpływu trucizn na organizmy żywe, wszystkimi aspektami niekorzystnego działania substancji chemicznych na systemy biologiczne. Obejmuje swoim zakresem mechanizmy szkodliwego działania substancji chemicznych, warunki w których one działają oraz problemy socjalno-ekonomiczne i sądowo-prawne związane z ich oddziaływaniem. Problemy toksykologii klinicznej w określonym kraju są zatem zależne od stopnia rozwoju przemysłu chemicznego, farmaceutycznego, a także sposobów postrzegania bezpieczeństwa chemicznego oraz nawyków kulturowych danego społeczeństwa. Jak wynika z przedstawionej powyżej definicji, domeną toksykologii klinicznej jest ostre i przewlekłe działanie substancji chemicznych na organizm ludzki w miejscu bytowania, zamieszkania oraz pracy. W kręgu zainteresowania toksykologii klinicznej pozostają także problemy lekarskie i społeczne, związane z lekomanią, narkomanią oraz możliwości ich rozwiązywania z punktu widzenia prawa i aktualnych warunków ekonomicznych pacjentów. Wyleczenie ostrego czy przewlekłego zatrucia u konkretnego pacjenta jest jedynie pierwszym krokiem w jego pełnej resocjalizacji czy co ma miejsce w warunkach polskich wręcz socjalizacji. Takie sformułowanie zasadniczego celu badań toksykologii jest następstwem: 1. Pełnego ugruntowania się w świadomości toksykologów znaczenia starej zasady Paracelsusa, że nie ma całkiem bezpiecznych substancji, a mogą być tylko bezpieczne warunki kontaktu z nimi. 2. Doskonalenia metod badawczych, które pozwalają oznaczać pikogramowe ilości bardzo wielu substancji. 3. Stwierdzenia, że nie mniej istotnymi właściwościami jak toksyczność ostra i przewlekła substancji chemicznych mogą być onkogenność, teratogenność lub mutagenność i inne ujemne, a odległe w czasie oddziaływanie na żywe organizmy. Do poprzednio wymienionych zadań doszło jako podstawowe nowe, a zarazem bardzo obszerne zadanie w postaci ustalenia granic bezpieczeństwa stosowania wszystkich substancji chemicznych. Dotyczy to tak skażenia środowiska substancjami chemicznymi, jak i problemu nadużywania leków, narkomanii czy innych uzależnień od substancji chemicznych. Każdy nowy dział medycyny klinicznej zaznacza swoje samodzielne istnienie dopiero w momencie założenia wyodrębnionego oddziału o odpowiednim urządzeniu i wyposażeniu, gdzie leczone są grupy pacjentów o jednakowym, określonym profilu zachorowań oraz gdzie kształci się też w jednym kierunku fachowy personel lekarski, pielęgniarski, analityczny, psychologiczny i socjologiczny. Na toksykologię kliniczną można patrzeć zarówno jak na jedną z gałęzi toksykologii, jak i na dziedzinę nauk medycznych lub inaczej mówiąc specjalność lekarską. Jej podstawowym zadaniem jest diagnostyka, terapia oraz profilaktyka w zakresie ostrych i przewlekłych zatruć substancjami chemicznymi. Przygotowując się do otwarcia Ośrodka Toksykologicznego w 1966 roku, prof. Leon Cholewa wraz z zespołem określił stojące przed nim zadania: prowadzenie postępowania diagnostycznego, leczniczego i profilaktycznego w przypadkach zatruć ostrych oraz przewlekłych; 18

19 wykonywanie badań toksykologicznych materiału biologicznego dla potrzeb chorych zatrutych, leczonych zarówno w ośrodku, jak i szpitalach terenowych; prowadzenie stałych, 24-godzinnych konsultacji telefonicznych dla fachowego personelu medycznego; prowadzenie stałej, bieżącej analizy zagrożenia ostrymi zatruciami chemicznymi populacji objętej opieką ośrodka (bez wykonywania tej analizy niemożliwa jest prawidłowa działalność ośrodka); prowadzenie szkolenia z zakresu toksykologii klinicznej dla lekarzy oraz studentów medycyny. Toksykologia kliniczna jest w moim rozumieniu jedną z wielu dyscyplin klinicznych, a biegły toksykolog musi być przede wszystkim biegłym lekarzem. Wykonanie tych zadań zostało zabezpieczone przez następujące jednostki wchodzące w skład Kliniki Toksykologii: 1. Ośrodek leczenia zatruć z izbą przyjęć, oddziałem obserwacyjnym, oddziałem intensywnej terapii toksykologicznej. 2. Laboratorium Analiz Chemiczno-Toksykologicznych. 3. Ośrodek Informacji Toksykologicznej. 4. Ośrodek Detoksykacji (od roku 1995). 5. Gabinet Psychiatryczny. 6. Gabinet Psychologiczny. 7. Pracownia badań czynnościowych układu krążenia i układu oddechowego. 8. Regionalna Poradnia Toksykologii Klinicznej i Środowiskowej. 9. Stały bezpośredni dostęp do pracowni RTG i EEG. Całodobowe dyżury lekarskie pełnione są przez toksykologa i anestezjologa. Badania toksykologiczne materiału biologicznego wykonywane są przez 24 godziny na dobę w pracowni analiz chemiczno-toksykologicznych Kliniki Toksykologii, przy stałej współpracy pracowni toksykologicznych Zakładu Medycyny Sądowej AM w Krakowie i Instytutu Ekspertyz Sądowych w Krakowie. Wykonanie szerokiego zakresu badań analityczno-biochemicznych możliwe jest dzięki współpracy z Katedrą Diagnostyki Biochemicznej naszej Uczelni. Zaprezentowany model pracy ośrodka toksykologicznego jest możliwy do realizacji w warunkach dużej aglomeracji miejskiej o stosunkowo nierozległej powierzchni, umożliwiającej przewiezienie pacjentów do ośrodka toksykologicznego w czasie do 1 godziny. Korzyścią wynikającą z koncentracji leczenia ostrych zatruć w ośrodkach wyspecjalizowanych, poza wszystkimi innymi względami, jest fakt, że przy współpracy z jednostkami zajmującymi się zagadnieniami toksykologicznymi (Zakład Medycyny Sądowej, Instytut Ekspertyz Sądowych) istnieje możliwość przeprowadzenia pełnej oceny problemów dotyczących organizacji, leczenia i profilaktyki ostrych zatruć, a także analizy epidemiologicznej. Taka struktura organizacyjna pozwala na prowadzenie przez kierownika kliniki stałego nadzoru nad pracą poszczególnych jednostek, a także podporządkowanie ich działalności problemom diagnostycznym i leczniczym, które wynikają z analizy bieżącego zagrożenia populacji objętej opieką ośrodka. W czasie odbywających się 2 razy w ciągu dnia odpraw personelu lekarskiego i analitycznego, przy aktywnym udziale pracowników ośrodka informacji, na bieżąco wspólnie rozwiązywane są niezwykle złożone problemy diagnostyczne i analityczne. 19

20 Zdanie pracowników poszczególnych jednostek organizacyjnych od zawsze ma taki sam ciężar gatunkowy, a wspólne decyzje pozwalają na szybkie rozwiązywanie nawet bardzo skomplikowanych problemów toksykologicznych. Podczas dyżuru lekarskiego bezpośrednia obecność toksykologa analityka w chwili badania wstępnego zatrutego jest niezwykle pomocna we właściwym ukierunkowaniu rodzaju badań toksykologicznych. Nowoczesny ośrodek toksykologii klinicznej, aby mógł spełniać w zadawalający sposób stojące przed nim zadania dotyczące zatruć ostrych, przewlekłych, zbiorowych czy katastrof chemicznych, musi działać w nowocześnie wyposażonym wieloprofilowym szpitalu. Pozwala to na wysoki poziom usług toksykologicznych, a jednocześnie znacznie obniża ich koszty. Istnieje jeszcze jeden warunek pozwalający na prawidłową pracę ośrodka. Zatrudniony w nim personel musi składać się z osób o różnych specjalnościach lekarskich i z innych dziedzin medycznych np. w krakowskim ośrodku zatrudnieni są lekarze toksykolodzy, interniści, specjaliści z zakresu medycyny pracy, anestezjolodzy, psychiatrzy, psycholodzy oraz specjaliści z zakresu informacji i analizy toksykologicznej. Jedynie stała, codzienna współpraca i wspólna odpowiedzialność za losy poszczególnego pacjenta czy objętej opieką populacji tworzą odpowiednio wykształcony zespół, który w sposób prawidłowy potrafi rozwiązywać złożone problemy toksykologii klinicznej. Jednym z największych osiągnięć szkoleniowych Kliniki Toksykologii był fakt, że w ramach zatrudnienia w klinice etatowi pracownicy, po spełnieniu odpowiednich wymogów, uzyskiwali specjalizację z zakresu psychiatrii, kardiologii, gastroenterologii, medycyny pracy, psychologii klinicznej i analityki medycznej. Oczywiście uzyskiwali oni uprzednio specjalizację z zakresu toksykologii klinicznej. Ta pozorna rozrzutność procentowała bardzo szybko w postaci właściwego postępowania z chorym zatrutym. Doświadczenie przekonało nas, że przedstawiciele rozmaitych dyscyplin medycznych nie chcą zrozumieć specyfiki postępowania diagnostycznego i leczniczego w ostrych zatruciach, która zasadniczo różni się od wykonywanych przez nich (w ramach ich specjalności) działań. Bardzo ważnym elementem działalności regionalnego ośrodka toksykologicznego jest możliwość aktywnego kreowania i nadzorowania w terenie swojej działalności właściwej polityki toksykologicznej, głównie w zakresie diagnostyki, orzecznictwa i specyficznej terapii. Z tego względu pierwszym krokiem koniecznym do zrealizowania zadań z zakresu toksykologii klinicznej było opracowanie i wdrożenie przez zespół krakowskiej Kliniki Toksykologii przepisów pozwalających na zdobywanie specjalizacji z zakresu toksykologii klinicznej. Proces ten rozpoczął się w 1997 roku i trwa do chwili obecnej. W tym okresie specjalizację z zakresu toksykologii klinicznej uzyskało wielu lekarzy; należy podkreślić, że miejscem egzaminu specjalizacyjnego od wielu lat była Klinika Toksykologii UJCM w Krakowie. W Krakowie organizowano też egzaminy z zakresu klinicznej analityki toksykologicznej. Pozwoliło to niewątpliwie na dalsze pogłębianie współpracy pomiędzy toksykologami klinicznymi i analitykami. Dzięki doskonałej współpracy z ośrodkami pediatrycznymi, prowadzącymi leczenie zatruć u dzieci, udało się osiągnąć w pełni satysfakcjonujące rozwiązania. W Krakowie standardem jest leczenie dzieci po uprzedniej informacji toksykologicznej i wykonaniu badań toksykologicznych w pracowni toksykologicznej kliniki. 20

21 Pomimo usilnych starań i narastającego zagrożenia możliwością katastrof chemicznych czy ataków terrorystycznych w Polsce nie został jednak wprowadzony jednolity system gospodarki odtrutkami. Opracowanie programu specjalizacji z zakresu toksykologii klinicznej, jego wdrożenie oraz powstanie grupy specjalistów w tej dziedzinie medycyny w Polsce związane było z koniecznością wprowadzenia ustawicznego szkolenia, uwzględniającego najnowsze osiągnięcia europejskiej i światowej toksykologii klinicznej. Zespół Kliniki Toksykologii UJCM pod moim kierownictwem podjął to wyzwanie i realizował je przez 12 lat. Przyjęto zasadę, że w corocznych spotkaniach toksykologów klinicznych będą brać udział najwybitniejsi przedstawiciele toksykologii europejskiej i światowej. Uczestnicy kolejnych spotkań, w momencie ich rozpoczęcia otrzymywali pełne teksty referatów przygotowanych przez znaczące autorytety w dziedzinie toksykologii, publikowane w Przeglądzie Lekarskim. Realizację tych nowych zadań rozpoczęto w 1995 roku, organizując w Krakowie, po raz pierwszy na terenie Europy Środkowej i Wschodniej, Międzynarodowe Sympozjum Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists EAPCCT), którego tematem wiodącym były problemy toksykologii przemysłowej, środowiskowej i klinicznej. Udział w tym sympozjum umożliwił przedstawicielom polskich ośrodków toksykologicznych zapoznanie się z nowoczesnymi problemami toksykologii klinicznej i środowiskowej, a także nawiązanie bezpośrednich kontaktów z najwybitniejszymi przedstawicielami toksykologii europejskiej i światowej. Czynny udział wzięli w nim Allister Vale (Anglia) Prezydent EAPCCT, Hans Persson (Szwecja) poprzedni prezydent EAPCCT, Elsa Wickström (Norwegia) Sekretarz Generalny EAPCCT, a także Edward Krenzelok prezydent elekt Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej (American Academy of Clinical Toxicology AACT). W tabeli 1 przedstawiono liczbę referatów wygłoszonych przez przedstawicieli poszczególnych ośrodków toksykologicznych. Zwraca tu uwagę znaczący aktywny udział przedstawicieli Niemiec, Stanów Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Belgii. Z polskich ośrodków toksykologicznych największą aktywnością wykazały się ośrodki: krakowski i łódzki. Z liczby 139 referatów prezentowanych w trakcie trwania sympozjum i opublikowanych w języku angielskim w specjalnym zjazdowym numerze Przeglądu Lekarskiego (1995, 52, 5) 12,2% dotyczyło problemów medycyny przemysłowej, 6% toksykologii pestycydów, 44% toksykologii klinicznej, 8% toksyczności innych substancji chemicznych i 8% toksykologii środowiskowej. Było to potwierdzeniem, że struktura organizacyjna ośrodka krakowskiego była zgodna z panującymi w tym okresie trendami w toksykologii klinicznej i środowiskowej. 21

22 Tabela 1. Liczba prac i streszczeń opublikowanych przez poszczególne ośrodki toksykologiczne w Przeglądzie Lekarskim w 1995 roku (52, 5). Lp. Nazwa ośrodka Liczba artykułów % 1. Polska 53 38,13 2. Niemcy 17 12,23 3. Stany Zjednoczone 15 10,79 4. Wielka Brytania 11 7,91 5. Belgia 8 5,75 6. Francja 5 3,60 7. Szwecja 4 2,87 8. Słowacja 4 2,87 9. Tajwan 3 2, Chorwacja 3 2, Bułgaria 3 2, Włochy 3 2, Holandia 2 1, Litwa 2 1, Izrael 2 1, Rumunia 1 0, Norwegia 1 0, Hiszpania 1 0, Rosja 1 0,72 Po raz pierwszy doniesienia zjazdowe z zakresu toksykologii klinicznej zostały opublikowane w Przeglądzie Lekarskim. Zwyczaj ten jest kontynuowany podczas wszystkich kolejnych zjazdów EAPCCT (doniesienia zjazdowe zamieszczane są w Journal of Toxicology Clinical Toxicology czasopiśmie Amerykańskiej Akademii Toksykologicznej i Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych). W rok po sympozjum dotyczącym problemów toksykologii środowiskowej i przemysłowej w dniach maja 1996 roku odbyło się w Krakowie spotkanie poświęcone katastrofom chemicznym, problemom ich zapobiegania, ratownictwa oraz opieki medycznej, z udziałem gości zagranicznych. Wzorem poprzedniego towarzyszyło mu wydanie specjalnego numeru Przeglądu Lekarskiego (1996, 53, 4), w którym dr P. Kulling ze Szwecji, dr J. Meulenbelt z Holandii i prof. S. Maggalini z Włoch, wybitni znawcy tematu katastrof chemicznych, przedstawili doświadczenia w zakresie postępowania w nagłych przypadkach ekspozycji na związki chemiczne. Zespół Kliniki Toksykologii UJCM w Krakowie zamieścił pracę omawiającą właściwości fizykochemiczne, objawy zatrucia i postępowania leczniczego w wybranych związkach chemicznych, stanowiących potencjalne źródło zatruć masowych. Do niezwykle cennych należał tekst dr Doroty Pach, w którym zaprezentowana została przydatność badań scyntygraficznych wątroby w ocenie hepatotoksycznego działania inhibitorów cholinesteraz. Zespół ten omówił m.in. masowe zatrucie alkoholem etylowym u młodych mieszkańców Krakowa, świętujących w noc sylwestrową na Rynku Głównym w Krakowie i narażonych na działanie niskich temperatur. W czasie tego spotkania ogółem zaprezentowano 24 doniesienia naukowe, które opublikowano w Przeglądzie Lekarskim (1996, 53, 4). 22

23 W roku 1997 wydano 2 numery Przeglądu Lekarskiego dotyczące tematyki toksykologicznej. Pierwszy z nich (54, 6) poświęcony był w całości problemom chorób z uzależnienia, omówionym w ramach Sesji Naukowej III Światowego Kongresu Polonii Medycznej. Zaprezentowano w nim doświadczenia polskich toksykologów klinicznych, sądowych, farmakologów, psychiatrów i psychologów dotyczących narkomanii oraz alkoholizmu. W trakcie prac dotyczących redagowania tego numeru dotarła do nas bardzo bolesna wiadomość o śmierci prof. Marka Sycha, który był zawsze tam, gdzie można było pomóc człowiekowi, zmniejszyć jego cierpienie i przywrócić go społeczeństwu. Z tego też względu numer ten poświęciliśmy pamięci Naszego Nauczyciela, Kolegi i Przyjaciela prof. dr. hab. Marka Sycha. Drugi ze wspomnianych numerów Przeglądu Lekarskiego (54, 10), wydany w języku angielskim, dotyczył w całości problemów zatruć pestycydami. Referaty programowe wygłosili: Jenny Pronczuk de Garbino przedstawiciel WHO, oficer medyczny/toksykolog Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego, Hans Persson Prezydent Światowej Federacji Ośrodków Toksykologicznych, Jan Meulenbelt Sekretarz Generalny EAPCCT, a także prof. Thomas Zilker kierownik Ośrodka Toksykologicznego w Monachium. Zespół z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie przedstawił niezwykle ciekawe doniesienia dotyczące badań tomograficznych głowy i kompleksowych badań psychiatrycznych w ocenie OUN w przebiegu zatruć inhibitorami cholinesteraz. Ocenił też częstość występowania uszkodzeń wielonarządowych w ostrym doustnym zatruciu karbaminianami, w zależności od ich stężenia we krwi oraz aktywności AChE. W 1998 roku w ramach posiedzenia Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Oddział w Krakowie wygłoszono 3 referaty dotyczące toksykologii klinicznej, opublikowane w kolejnym numerze Przeglądu Lekarskiego (55, 10). Dr Tiziana Della Puppa (wiceprzewodnicząca EAPCCT) przedstawiła problemy zatruć tlenkiem węgla, natomiast dr Irma de Vries z Narodowego Ośrodka Toksykologicznego w Holandii zagadnienia związane z zatruciami ołowiem. Zespół Kliniki Toksykologii i Katedry i Kliniki Endokrynologii UJCM zaprezentował po raz pierwszy w Polsce przydatność spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej z użyciem 99m Tc-MIBI SPECT dla oceny kardiotoksycznego działania CO w ostrych zatruciach. W roku 1999 wydano kolejny numer Przeglądu Lekarskiego (56, 6), poświęcony różnorodnym problemom toksykologii klinicznej. Na szczególną uwagę zasługuje tu artykuł, w którym zamieszczono skalę Poisoning Severity Score (PSS) w polskiej wersji językowej oraz porównano ją ze skalami używanymi do oceny ciężkości zatrucia stosowanymi w Klinice Toksykologii UJCM. Wdrożenie skali PSS do codziennej pracy we wszystkich krajowych ośrodkach toksykologicznych pozwoliło na ujednolicenie postępowania diagnostycznego i orzeczniczego w Polsce oraz zawarcie korzystnego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie toksykologii. Z uwagi na stale narastające problemy diagnostyczne, lecznicze i orzecznicze u osób uzależnionych poświęcono im numer Przeglądu Lekarskiego wydany w roku 2000 (57, 10). Ukazały się w nim 22 artykuły, z których na szczególną uwagę zasługuje publikacja pt. Współczesne metody farmakoterapii w uzależnieniu opiatowym, wydana w wersji polsko- i angielskojęzycznej w wyniku współpracy Kliniki Toksykologii UJCM, Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons Columbia University, New York i Instytutu Farmakologii PAN. 23

24 W maju 2001 roku ukazał się kolejny, specjalny numer Przeglądu Lekarskiego (58, 4), wydany przez Klinikę Toksykologii UJCM i Sekcję Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego z okazji V Międzynarodowego Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej, które odbyło się w Krakowie w związku z obchodami XXXV-lecia działalności kliniki. W części pierwszej przedstawiono prace z udziałem przedstawicieli szkoły krakowskiej, obrazujące dokonania w zakresie toksykologii klinicznej, środowiskowej, uzależnień, psychologii i suicydologii. Znalazły się w niej także doniesienia z innych ośrodków toksykologicznych w Polsce i szpitali rejonowych, ściśle współpracujących z Kliniką Toksykologii. W części drugiej zamieszczono streszczenia wszystkich prezentowanych doniesień, które obrazuję szeroki zakres problemów, z jakimi spotyka się współczesna toksykologia kliniczna. W sympozjum tym, które odbyło się pod auspicjami EAPCCT, wzięło udział 20 gości zagranicznych. Jednym z wystąpień był wykład dyrektora Ośrodka Kontroli Zatruć w Pittsburghu prof. Edwarda Krenzeloka na temat roli ośrodków toksykologicznych w rozpoznawaniu oraz zmniejszaniu skutków terroryzmu chemicznego i biologicznego. Problemy, które miały miejsce w Stanach Zjednoczonych po wydarzeniach wrześniowych okazały się być bardzo ważne i unaoczniły, że w ewentualnym planowaniu działań w sytuacjach nadzwyczajnych w państwie należy uwzględnić istniejące już ośrodki leczenia zatruć oraz Ośrodki Informacji Toksykologicznej, posiadające odpowiednie protokoły, pomocne w rozpoznawaniu rodzaju substancji użytej dla sterroryzowania populacji. Ośrodki toksykologiczne powinny być moim zdaniem, co wielokrotnie postulowałem jako konsultant krajowy ds. toksykologii klinicznej włączone w system ratownictwa medycznego. W tym numerze Przeglądu Lekarskiego przedstawiono także dokładną ocenę stanu zdrowia uczestników programu metadonowego w Krakowie oraz nowe możliwości scyntygraficzne w rozpoznawaniu kardiotoksycznego działania tlenku węgla stosowane w Klinice Toksykologii. Przegląd Lekarski z roku 2002 (59, 45) opublikowano z okazji Ogólnopolskiego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego i Sympozjum Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Głównym tematem zaprezentowanych tam prac były problemy ostrych zatruć u ludzi powyżej 65. roku życia. Na szczególną uwagę zasługuje tu tekst pt. Ethanol therapy for toxic alcohols poisoning: drawbacks and side effects Philipa Hantsona z Ośrodka Toksykologicznego w Belgii, aktualnego Prezydenta EAPCCT. Numer Przeglądu Lekarskiego wydany w 2003 roku (60, 4) poświęcony był w głównej mierze problemom toksykologii kardiologicznej, a zamieszczone w nim artykuły zostały wygłoszone na konferencji naukowo-szkoleniowej Sekcji Toksykologii Klinicznej PTL, która odbyła się w Lublinie. W celu zwiększenia aktywności edukacyjnej z zakresu toksykologii klinicznej poza ośrodkami akademickimi VI Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej i Sądowej zostało zorganizowane w Roskoszy w dniach kwietnia 2004 roku przez Polskie Towarzystwo Lekarskie Oddział Regionalny w Białej Podlaskiej, Sekcję Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego i Oddział Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej oraz Klinikę Toksykologii UJCM. Dowodem słuszności tej decyzji było nadesłanie do opublikowania 59 artykułów i 20 obszernych streszczeń z toksykologii klinicznej, które zostały zamieszczone w Przeglądzie Lekarskim z 2004 roku (61, 4). 24

25 Tabela 2. Liczba prac i streszczeń opublikowanych przez poszczególne ośrodki w Przeglądzie Lekarskim w 2004 roku (61, 4). Lp. Nazwa ośrodka Liczba artykułów Liczba streszczeń 1. Kraków Biała Podlaska Łódź Gdańsk Poznań Białystok Wrocław 1-8. Lublin Warszawa Sofia - 2 W artykule redakcyjnym tego numeru ks. Jerzy Brusiło z Międzywydziałowego Instytutu Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie omówił problemy dotyczące godności lekarza toksykologa na tle etosu lekarskiego. Na początku przedstawił on 2 źródła etyki lekarskiej: Kodeks Hipokratesa oraz Miłosiernego Samarytanina (z przypowieści ewangelicznej) pierwszy jest paradygmatem medycyny od starożytności do czasów współczesnych, zaś drugi opisuje ten paradygmat od strony teologii chrześcijańskiej i danych antropologicznych. Z punktu widzenia personalizmu tradycyjne źródła etyki lekarskiej stanowią fundament do ukazania godności lekarza toksykologa. Pojęcie godności zawiera wiele ważnych w naszych czasach cech lekarza, zwłaszcza toksykologa. Zasadnicza część artykułu analizuje kwestię godności lekarza w trosce o życie, współpracy z innymi lekarzami, jak również w kontekście sumienia i w wyzwaniach przyszłości. Postęp toksykologii klinicznej musi być związany z wartościami moralnymi oraz godnością stanu i zawodu lekarza. Zespół pracowników Katedry i Kliniki Endokrynologii i Kliniki Toksykologii UJCM przedstawił niezwykle cenne opracowania dotyczące zastosowania różnych technik obrazowania do oceny uszkodzeń serca i OUN w ostrych zatruciach tlenkiem węgla i czteroetylkiem ołowiu. Wykonanie tych badań było możliwe dzięki trwającej przez ponad 25 lat współpracy Kliniki Toksykologii z Katedrą i Kliniką Endokrynologii UJCM. Po raz pierwszy w Polsce zespół Kliniki Toksykologii oraz Katedry i Kliniki Nefrologii UJCM przedstawił problemy dotyczące zastosowania dializy albuminowej wątroby w zatruciach paracetamolem, omawiając też wskazania do tego rodzaju zabiegu z przyczyn toksykologicznych. W niezwykle szerokim zakresie przedstawiono także problemy psychologiczne, psychiatryczne i ich znaczącą rolę w toksykologii klinicznej. Z inicjatywy Kliniki Toksykologii UJCM w dniach 2-4 czerwca 2005 roku w Krakowie odbyło się VII Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej i Sądowej, zorganizowane wspólnie z Instytutem Ekspertyz Sądowych im. Prof. Jana Sehna w Krakowie, I Kliniką Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć Akademii Medycznej w Gdańsku oraz Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii w Warszawie. Objęte było ono honorowym patronatem Sekretarza Stanu Kancelarii Prezydenta Rzeczpospolitej Polskiej Minister Barbary Labudy, Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego prof. Franciszka Ziejki, Prorektora Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum prof. Marka Zembali, jak również Dziekana Wydziału Lekarskiego UJCM 25

26 prof. Jerzego Stachury, a z uwagi na międzynarodowy charakter odbywało się także pod auspicjami EAPCCT. W sympozjum tym uczestniczyli wybitni przedstawiciele toksykologii klinicznej z Wielkiej Brytanii, Francji, Szwecji, Holandii i USA, jak też osoby zajmujące się toksykologią kliniczną i sądową w Polsce oraz przedstawiciele ośrodków toksykologicznych z Rosji, Litwy, Słowacji, Czech, Rumunii, Bułgarii, Serbii i Czarnogóry i Niemiec. Po części oficjalnej odbyła się konferencja prasowa dotycząca programu pt. Uczelnie wolne od narkotyków, mającego na celu prewencję uzależnień wśród studentów szkół wyższych, pod patronatem Sekretarza Stanu Kancelarii Prezydenta Rzeczpospolitej Polskiej Minister Barbary Labudy. Wzięli w niej udział także Rektor UJ prof. Franciszek Ziejka, moja osoba oraz Edward Krenzelok (USA) i Nicholas Batman (Szkocja) ówczesny Prezydent EAPCCT. Łącznie odbyło się 5 sesji naukowych w języku angielskim, 2 sesje w języku polskim oraz sesja plakatowa, w której zaprezentowano łącznie 50 prac w obu językach. Tematyka doniesień dotyczyła problemów toksykologii klinicznej, środowiskowej i analityczno-sądowej, psychiatrii toksykologicznej i suicydologii, działalności ośrodków informacji toksykologicznej oraz problemów uzależnień. Przeprowadzono także konferencję okrągłego stołu, poświęconą leczeniu wspomagającemu niewydolność wątroby w ostrych zatruciach ksenobiotykami, głównie paracetamolem i muchomorem sromotnikowym. Z uwagi na wagę problemu oraz implikacje praktyczne dla lekarzy i pacjentów leczonych w naszym kraju konferencja prowadzona była w języku polskim. Pełny tekst prac prezentowanych w czasie sympozjum, a także streszczenia zjazdowe zostały opublikowane w 12. już, specjalnym numerze Przeglądu Lekarskiego. Łącznie było to 81 prac (16 doniesień gości zagranicznych). Praca Hansa Persona ze Szwecji pt. Frederic Chopin the Man, his Music and his Illness miała szczególny wydźwięk, gdyż nawiązywała do wystąpienia, które autor wraz z koncertem muzyki Fryderyka Chopina prezentował podczas sympozjum w 1995 roku w Krakowie. Dużą wartość mają artykuły Edwarda Krenzeloka: pierwszy o alternatywnych substancjach uzależniających używanych przez młodocianych, a drugi o zasadach działania Ośrodków Informacji Toksykologicznych na przykładzie ośrodka w Pittsburghu. Na szczególną uwagę zasługuje też angielskojęzyczna praca zespołu Kliniki Toksykologii, Kliniki Endokrynologii i Katedry Radiologii UJCM, której autorzy prezentują zastosowanie 99m Tc-HmPAO SPECT, MRS i badań neuropsychologicznych do oceny neurotoksycznego działania tlenku węgla. Dzięki zaangażowaniu zespołu I Kliniki Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Ostrych Zatruć Akademii Medycznej w Gdańsku w dniach 2-4 czerwca 2006 roku odbył się tam Ogólnopolski Zjazd Naukowy Sekcji Geriatrycznej, połączony z sympozjami Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. W wydanym z tej okazji numerze Przeglądu Lekarskiego (63, 6) opublikowano łącznie 44 prace o tematyce toksykologicznej. Na szczególną uwagę zasługuje artykuł zespołu Kliniki Toksykologii i Endokrynologii UJCM w Krakowie, dotyczący zastosowania scyntygrafii mięśnia sercowego techniką GSPECT z użyciem 99m Tc-MIBI w ostrym zatruciu paracetamolem. Zespoły: Kliniki Toksykologii w Krakowie i kliniki w Gdańsku opublikowały teksty na temat przydatności albuminowej dializy wątroby w zatruciach amfetaminą, muchomorem sromotnikowym i alkoholowej niewyrównanej marskości wątroby. W związku z moim przejściem na emeryturę ten 13. już numer Przeglądu Lekarskiego jest ostatnim z dziedziny toksykologii opracowanym pod moim 26

27 kierownictwem. W tym miejscu pragnę podkreślić znaczący udział w organizowaniu sympozjów, a w szczególności w redagowaniu kolejnych numerów Przeglądu Lekarskiego dr n. med. Barbary Groszek. Kończąc swoją działalność jako przewodniczący Sekcji Toksykologii Klinicznej i Konsultant Krajowy, mam nadzieję, że polskie środowisko toksykologów klinicznych będzie nadal kontynuować tradycję cyklicznych spotkań naukowych, które mają znaczący wpływ na rozwój tej dyscypliny w Polsce. Niezwykle cennym uzupełnieniem działalności naukowej były przewody doktorskie z zakresu toksykologii klinicznej przeprowadzone na Wydziale Lekarskim Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Dotyczy to 22 osób, z których 18 to pracownicy Katedry Toksykologii Klinicznej i Środowiskowej UJCM oraz 4 z innych ośrodków toksykologicznych. 2 pracowników Kliniki Toksykologii uzyskało stopień doktora habilitowanego, 2 tytuł profesora, a 1 profesora UJ. W omówionych numerach Przeglądu Lekarskiego opublikowanych w języku polskim i/lub angielskim zaprezentowali swoje prace najwybitniejsi przedstawiciele toksykologii europejskiej, amerykańskiej, a także co szczególnie cieszy pracownicy wszystkich ośrodków toksykologicznych w Polsce. Opracowanie i wydanie kolejnych tomów możliwe było tylko dzięki ogromnemu zaangażowaniu pracowników Kliniki Toksykologii UJCM w Krakowie, którzy podjęli nie tylko olbrzymie zadania organizacyjne, ale też decyzję o publikowaniu tu swoich najlepszych prac w języku angielskim. Środowisko krakowskich oraz polskich toksykologów klinicznych opracowało w ten sposób wspólnie z toksykologami z innych krajów europejskich bardzo nowoczesny podręcznik toksykologii, przydatny w codziennej pracy lekarzom wszystkich specjalności. Wydawanie corocznie Przeglądu Lekarskiego poświęconego problemom toksykologii klinicznej to dobra tradycja, która wciąż jest kontynuowana. Szkoda tylko, że od roku 2005 w spotkaniach krakowskich i polskich toksykologów klinicznych nie biorą już udziału wybitni przedstawiciele toksykologii światowej i europejskiej, a krakowscy toksykolodzy kliniczni tylko sporadycznie uczestniczą w międzynarodowych spotkaniach. Nowy sposób zarządzania jednostkami organizacyjnymi służby zdrowia sprawił, że dziś w 2015 roku pomimo wielu starań zakres działalności toksykologii klinicznej w Krakowie uległ znacznemu ograniczeniu, do czego niewątpliwie przyczynił się podział Kliniki Toksykologii w 2011 roku na 2 różne oddziały. Toksykologia kliniczna jest kosztowną dyscypliną medyczną, a zamienienie oddziałów toksykologicznych w przedsiębiorstwa mające przynosić zysk praktycznie uniemożliwia, z uwagi na znaczne ograniczenie rodzaju procedur medycznych, prowadzenie działalności diagnostycznej i leczniczej na poziomie pierwszych lat XXI wieku. 27

28 Tabela 3. Liczba prac polskich ośrodków opublikowanych we wszystkich 13 wydanych dotychczas numerach Przeglądu Lekarskiego. Miasto (54/6) 1997 (54/10) N % Kraków ,48 Gdańsk ,24 Łódź ,97 Poznań ,77 Lublin ,34 Tarnów ,62 Wrocław ,15 Warszawa ,67 Katowice ,43 Biała Podlaska ,19 Sieradz ,71 Białystok ,71 Sosnowiec ,48 Rzeszów ,24 Razem

29 Bibliografia: Cholewa L., Współpraca Instytutu Ekspertyz Sądowych z Kliniką Toksykologiczną AM w Krakowie modelem rozwoju toksykologii klinicznej, Z Zagadnień Kryminalistyki 1979, s Cholewa L., Anweiler-Śmiałek A., Macheta A., Pach J., Wiernikowski A., Wojdyła Z., Toksykologia Kliniczna. Podstawowy kurs postępowania w ostrych zatruciach, pod red. L Cholewy, Akademia Medyczna w Krakowie, Kraków Groszek B., Panas M., Obara M., i wsp., Wybrane związki chemiczne stanowiące potencjalne źródło zatruć masowych. Właściwości fizyko-chemiczne, objawy zatrucia, postępowanie lecznicze, Przegląd Lekarski 1996, 53, s Hydzik P., Drożdż M., Sułowicz W., Groszek B., Dializa albuminowa wątroby zastosowanie w zatruciach acetaminofenem, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Hydzik P., Gawlikowski T., Merecik J., Pach D., Dializa albuminowa wątroby (MARS) leczenie wspomagające w niewyrównanej marskości alkoholowej wątroby, Przegląd Lekarski 2006, 63, s Krenzelok E.P., The critical role of the Poison Center in the recognition, mitigation and management of biological and chemical terrorism, Przegląd Lekarski 2001, 58, s Pach D., The usefulness of scintigraphic examination for the evaluation of hepatotoxic impact of cholinesterase inhibitors, Przegląd Lekarski 1996, 53, s Pach J., Aktualne problemy toksykologii klinicznej i środowiskowej w Polsce, Medycyna Środowiskowa 1998, 1, s. 11. Pach J., Current Problems of Clinical Toxicology in Poland, Przegląd Lekarski 1996, 53, s Pach J., The role of clinical toxicology in the evaluation of health problems connected with the influence of chemical compounds on the inhabitants of Kraków, Przegląd Lekarski 1995, 52, s. 24. Pach J., Groszek B., Przyszłość toksykologii klinicznej w Polsce, Przegląd Lekarski 1997, 54, s Pach J., Wiernikowski A., Model krakowski ośrodka toksykologicznego i działalność Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie w 20-lecie jej istnienia, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków

30 IV. Rola i zadania Ośrodka Informacji Toksykologicznej Zgodnie ze standardami warunkującymi działalność Ośrodka Toksykologii Klinicznej opracowanymi przez prof. Leona Cholewę i jego zespół, ośrodek taki powinien się składać się z 3 uzupełniających się elementów: oddziału leczenia zatruć, laboratorium analiz toksykologicznych i ośrodka informacji toksykologicznej. Od momentu powstania Ośrodka Informacji Toksykologicznej, będącego integralną częścią Kliniki Toksykologii UJCM (do roku 2011), zostały zdefiniowane następujące jego zadania: udzielanie telefonicznych informacji toksykologicznych placówkom służby zdrowia regionu; tworzenie i uzupełnianie banku danych toksykologicznych; działalność sprawozdawczo-naukowa w zakresie informacji oraz toksykologii klinicznej. Ośrodek taki ma za zadanie udzielać porad/konsultacji dotyczących postępowania w zatruciach dla osób cywilnych oraz pracowników służby zdrowia przez telefon. Zasadniczo serwis ten jest bezpłatny, choć praca ośrodka, z uwagi na fakt, że serwis jest dostępny całodobowo, a do udzielania konsultacji/informacji wykorzystywani są fachowi pracownicy medyczni głównie lekarze dyżurni oddziału leczenia zatruć, jest zarówno dość intensywna, jak i kosztowna. Informacja/konsultacja toksykologiczna dotyczy zarówno objawów, leczenia, diagnostyki zatruć, jak i danych o toksyczności, właściwościach fizykochemicznych substancji oraz składu preparatów. Obejmuje parametry farmakokinetyczne oraz właściwości farmakologiczne leków, interakcje lekowe, interakcje pomiędzy lekami a żywnością, lekami a etanolem, a także metody identyfikacji trucizn w materiale biologicznym. Jest to zatem informacja bardzo złożona, która musi być udzielana stosunkowo szybko, często natychmiast, opiera się o niezbędne bazy danych, opracowane w taki sposób, żeby korzystający z nich lekarz nie tracił czasu na poszukiwanie potrzebnych mu elementów. Od roku 1984 ośrodek krakowski posiada amerykański komputerowy system informacji medycznej MICROMEDEX CCIS (Computerized Clinical Information System). W jego skład wchodzą bardzo rozbudowane bazy danych z zakresu medycyny, chemii, farmacji czy też regulacji prawnych dotyczących substancji chemicznych. Program ten jest łatwy w użyciu, pracuje pod kontrolą systemu operacyjnego Windows, gwarantuje łatwy dostęp do poszukiwanych informacji, doskonale spełnia swoją funkcję, napisany jest w języku angielskim. Zakupiony w latach 80. XX wieku program TOKSY 5 (MacroSoft Warszawa) napisany w programie Dbase pracuje w systemie DOS i nie jest kompatybilny z komputerową historią choroby pracującą w sieci w środowisku Windows. Opracowana własna Baza Substancji Toksycznych, bardziej nowoczesna (napisana w języku SQL PHP), przejrzysta i łatwiejsza w użyciu, jest nieustannie modyfikowana i uzupełniana. W naszym kraju wiedza o możliwości uzyskania informacji toksykologicznej przez telefon jest wciąż za mało rozpowszechniona. Wzrost świadomości o istnieniu takich instytucji i znaczeniu tego typu informacji może przyczynić się do jej większego wykorzystania, a tym samym do odciążenia lekarzy oraz służby zdrowia. Przyczynić się może do tego Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2006 r. w sprawie 30

31 sposobu gromadzenia informacji o przypadkach zatruć produktami biobójczymi (Dz.U. z 2006 r., Nr 161, poz. 1144). W ośrodku krakowskim każda rozmowa dotycząca konsultacji/informacji telefonicznej jest opatrzona protokołem wypełnionym przez lekarza toksykologa obsługującego telefon alarmowy i udzielającego informacji, nagrywana, a następnie analizowana przez pracownika Ośrodka Informacji Toksykologicznej. Nagrywanie rozmów/informacji jest bardzo istotne z kilku powodów. Po pierwsze, nagrania stanowią dokument, na podstawie którego można odtworzyć oraz sprawdzić poprawność udzielonej konsultacji medycznej. Po drugie, pozwalają na uzupełnienie protokołów informacji toksykologicznych, na podstawie których, po autoryzacji lekarskiej, dokonuje się potem analizy udzielonych porad, co niejednokrotnie służy celom edukacyjnym oraz ukierunkowuje działania prewencyjne. Po trzecie, nagrania wykorzystywane są także do uzupełniania danych kazuistycznych dotyczących zatruć daną substancją. Liczba osób leczonych z powodu zatruć zarówno przypadkowych, jak również dokonywanych w celach samobójczych jest wciąż niebagatelna. Udzielając fachowych porad, Ośrodki Informacji Toksykologicznej pełnią bardzo ważną rolę w ochronie zdrowia populacji, zmniejszając zachorowalność oraz śmiertelność. Ich działalność przyczynia się do wymiernego obniżenia kosztów wydatkowanych na ochronę zdrowia. W Stanach Zjednoczonych wyliczono, że ośrodki takie oszczędzają około 6,5$ na każdym dolarze, który został zainwestowany w ich działalność. Wprawdzie w naszym kraju takich oszacowań nie prowadzono, lecz wiadomo, że telefoniczne konsultacje toksykologiczne, dzięki zmniejszeniu ilości stosowanych odtrutek i skróceniu czasu hospitalizacji, często obniżają koszty leczenia zatrutych pacjentów, a telefoniczne informacje toksykologiczne udzielane osobom prywatnym i różnym służbom społecznym zapobiegają niejednokrotnie niepotrzebnym zgłoszeniom oraz przyjęciom do szpitali. Poprzez prowadzenie aktywnej oraz biernej oceny zagrożenia Ośrodki Informacji Toksykologicznej mogą zapobiegać i działać w sytuacjach szczególnych: w przypadku zatruć masowych, katastrof chemicznych czy ataków terrorystycznych z użyciem broni chemicznej, nuklearnej bądź biologicznej. W początkowym okresie, w latach , cała działalność wykonywana była przez lekarzy przy czynnym współudziale pracowników i dyżurnych laboratorium toksykologicznego kliniki. Zapotrzebowanie użytkowników informacji było stosunkowo niewielkie od 195 informacji w roku 1969, do 520 w 1975 roku. Z uwagi na wyraźną tendencję wzrostową liczby informacji od 1975 roku, Ośrodek Informacji Toksykologicznej został wzmocniony kadrowo, co przyczyniło się w znaczący sposób do usprawnienia i uporządkowania dokumentacji, a także bieżącej jej aktualizacji. Wprowadzono jednolity dokument udzielania informacji, tj. protokół informacji toksykologicznej, oraz tzw. listy uzupełniające wysyłane do użytkowników informacji w tych przypadkach, kiedy dane uzyskane podczas informacji były niepełne lub rodzaj zatrucia był rzadki, niespotykany w dotychczasowej działalności ośrodka. Prowadzona dokumentacja umożliwiała łatwe analizowanie materiału, co z kolei pozwalało oceniać tendencje czasowe w różnych aspektach (np. rodzaju, wieku, płci zatrutych, lokalizacji zatruć itp.). Byliśmy przekonani, że materiał informacyjny zebrany w sposób ujednolicony na kartach będzie wykorzystany jako baza danych w technice komputerowej, która znacznie przyspieszy i ułatwi wykorzystanie całego 31

32 zasobu wiedzy z zawartych tam informacji. W latach 80. XX wieku pomógł w tym komputerowy program z zakresu toksykologii TOKSY-5, zakupiony przez Klinikę Toksykologii jego zastosowanie pozwoliło na znaczne zwiększenie szybkości pracy oraz zakresu informacji. Tworzenie banku danych jest procesem nieustannym zarówno w kontekście opracowywania nowych kart informacji, jak i wprowadzania uzupełnień w kartach już istniejących. Źródłami, które wykorzystuje się w tym celu są najnowsze dane światowego piśmiennictwa, historie chorób leczonych w klinice pacjentów oraz protokoły informacji toksykologicznej. Kamieniem milowym w pracy ośrodka stało się przeniesienie Kliniki Toksykologii ze Szpitala Klinicznego przy ul. Kopernika 26 do Wojewódzkiego Szpitala im. Rydygiera w Krakowie. W zasadniczy sposób poprawiły się warunki lokalowe, sprzętowe i co niezwykle ważne kadrowe. Dzięki niezwykłej aktywności zawodowej i naukowej kierownika ośrodka dr n. biol. Doroty Targosz, poza wykonywaniem podstawowych zadań jego pracownicy włączyli się niezwykle aktywnie w działalność administracyjną, naukową i edukacyjną. Nawiązano aktywną współpracę z polskimi i europejskimi ośrodkami informacji toksykologicznej, a dane informacyjne uzyskiwane od ośrodka były inspiracją do działalności badawczej Kliniki Toksykologii. Jedynie prowadzona na bieżąco analiza częstości zatruć w rejonie działania ośrodka, liczby oraz rodzaju udzielanych informacji toksykologicznych pozwalała na zaplanowanie i prowadzenie działalności diagnostycznej, leczniczej, profilaktycznej oraz właściwego ukierunkowania prac badawczych z zakresu toksykologii klinicznej. IV.1. Częstość występowania i rodzaj powikłań w ostrym zatruciu tlenkiem węgla a źródło jego emisji Do roku 1975 źródłem zatruć CO w Krakowie był gaz świetlny. Wprowadzenie w 1976 roku gazu ziemnego zmniejszyło wprawdzie nieznacznie liczbę zatruć, jednak CO nadal stanowi poważne zagrożenie. Wynika to z faktu niecałkowitego spalania związków węgla zawartych w gazie ziemnym, co przy niesprawnej wentylacji powoduje powstanie tlenku węgla w wysokich stężeniach. Zagadnienia te w sposób wyczerpujący przedstawiła w swojej pracy dr Dorota Targosz. Celem jej badań była analiza częstości występowania i rodzaju powikłań (wczesne, późne, zgon) w zależności od rodzaju gazu emisyjnego (gaz świetlny, gaz ziemny). Przedmiotem analizy byli dorośli mieszkańcy Krakowa zatruci CO, leczeni w Klinice Toksykologii UJCM w latach , kiedy głównym źródłem zatrucia był gaz świetlny, a także chorzy leczeni w latach , tj. już po zastąpieniu gazu świetlnego ziemnym. Do analizy włączono także wszystkie przypadki zgonów na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia. W latach głównymi źródłami CO, na które byli narażeni mieszkańcy Krakowa był gaz świetlny 68%, czad 30%, gazy przemysłowe 1% oraz CO powstający w czasie pracy silników samochodowych. W latach głównymi źródłami CO były z kolei: gaz ziemny 74% i czad 24%. Analizie poddano: w grupie I 355 zatrutych gazem świetlnym w latach , w tym 108 mężczyzn oraz 227 kobiet w wieku lat (35,93±19,9), a w grupie II 489 zatrutych gazem ziemnym w latach , w tym 250 kobiet i 239 mężczyzn w wieku lat (35,8±18,07). 32

33 W Zakładzie Medycyny Sądowej w Krakowie sekcjonowano i poddano badaniom toksykologicznym: 190 osób zmarłych na miejscu wypadku przed rozpoczęciem leczenia w latach i 52 osoby zmarłe na miejscu wypadku w latach Stopień ciężkości zatrucia oceniano przy pomocy 4-stopniowej arbitralnej skali. Porównanie rodzajów zatruć w obu badanych okresach przedstawia tabela 4. Tabela 4. Porównanie rodzajów zatruć w obu badanych grupach. Rodzaj zatrucia Grupa I (gaz świetlny) Grupa II (gaz ziemny) N % N % P Zatrucia przypadkowe <0,001 Zatrucia samobójcze ,2 <0,001 Zatrucia zawodowe ,8 <0,02 Razem Odsetek zatruć przypadkowych był wyraźnie wyższy w grupie zatrutych gazem ziemnym. Stwierdzono znamiennie częstsze występowania prób samobójczych w grupie pacjentów zatrutych gazem świetlnym w porównaniu do grupy, gdzie źródłem CO było niecałkowite spalanie gazu ziemnego. Także liczba zatruć zawodowych była wyższa w grupie osób narażonych na działanie gazu świetlnego. W tabeli 5 porównano stopień ciężkości zatrucia w momencie przyjęcia do kliniki w obu badanych grupach. Tabela 5. Porównanie stopnia ciężkości zatrucia w momencie przyjęcia do kliniki w obu badanych grupach. Stopień ciężkości Grupa I (gaz świetlny) Grupa II (gaz ziemny) zatrucia N % N % P I 93 27, ,1 <0,001 II , ,1 ns III 31 9, ,1 ns IV ,7 44 4,7 <0,001 Znamiennie wyższą częstość ciężkich zatruć w momencie przyjęcia do kliniki zanotowano u zatrutych gazem świetlnym. Całkowita liczba ostrych zatruć tlenkiem węgla wśród mieszkańców Krakowa w latach oraz została przedstawiona w tabeli 6. Tabela 6. Całkowita liczba ostrych zatruć CO wśród mieszkańców Krakowa w latach i z uwzględnieniem współczynnika częstości zatruć na mieszkańców. Lata Liczba zgonów Współczynnik Liczba zatruć Ogólna liczba na miejscu na leczonych zatruć CO wypadku mieszkańców , , ,37 Ogółem , , ,53 Ogółem

34 Liczba zatruć CO jest wyższa w późniejszym okresie czasu. Współczynnik częstości zatruć na mieszkańców Krakowa w całym badanym okresie jest bardzo zbliżony. W dalszej kolejności przeanalizowano wskaźnik śmiertelności u zatrutych leczonych w obu badanych okresach (tabela 7). Tabela 7. Wskaźnik śmiertelności w ostrych zatruciach tlenkiem węgla (pacjenci leczeni). Grupa Liczba leczonych Liczba zgonów % P I Gaz świetlny ,8 II Gaz ziemny ,41 <0, 001 Wskaźnik śmiertelności jest znamiennie statystycznie wyższy u chorych zatrutych gazem świetlnym. Pogłębieniem analizy była ocena wskaźnika śmiertelności, obejmująca wszystkie przypadki zatruć CO leczeni, zgony na miejscu wypadku (tabela 8). Tabela 8. Wskaźnik śmiertelności z powodu zatruć CO (zgony w szpitalu i na miejscu wypadku). Liczba Zgony w szpitalu Źródło zatrucia wszystkich i na miejscu wypadku P zatruć CO N % I Gaz świetlny ,6 <0, 001 II Gaz ziemny , 9 Analizując wskaźnik śmiertelności przy uwzględnieniu wszystkich przypadków zatruć w badanych latach, wykazano, że jest on znamiennie niższy u chorych zatrutych gazem ziemnym. Nie wykazano natomiast różnicy w częstości występowania powikłań w obu badanych przedziałach czasowych. Tabela 9. Zestawienie rodzajów i częstości powikłań w ostrym zatruciu tlenkiem węgla. Grupa I Grupa II % Powikłania wczesne (N=335) (N=469) % Gaz świetlny Gaz ziemny Toksyczne uszkodzenia serca 92 39, ,6 Stany zapalne w układzie oddechowym 36 15, ,5 Niewydolność oddechowa 13 5,6 10 3,3 Zapalenie dróg moczowych, rabdomioliza 12 5, ,2 Niewydolność krążenia 8 3,5 5 1,6 Obrzęk płuc 8 3,5 4 1,3 Inne* 19 8, ,8 Ogółem , ,2 Powikłania późne Zespół psychoorganiczny 35 15, ,3 Zespół depresyjny 2 0,9 27 8,9 Uszkodzenie nerwów obwodowych 3 1,3 1 0,3 Porażenie połowicze 3 1,3 1 0,3 Ogółem 43 18, ,9 Ogólna liczba wszystkich powikłań * Toksyczne uszkodzenie wątroby, skóry, nasilenie objawów cukrzycy. 34

35 Wczesne powikłania pod postacią toksycznego uszkodzenia mięśnia sercowego, stanów zapalnych dróg oddechowych i niewydolności krążenia dominowały w obu badanych grupach. Powikłania późne (zespół psychoorganiczny, zespół depresyjny) częściej występowały u zatrutych, gdzie źródłem CO było niecałkowite spalanie gazu ziemnego. Nie stwierdzono znaczącej różnicy w wieku zatrutych w obu badanych populacjach, tak więc wiek nie wpływał na częstość występowania powikłań. Czas narażenia na działanie CO był jednak znamiennie dłuższy w grupie zatrutych gazem świetlnym. Pozorne zwiększenie liczby zatruć w latach wynikało ze zwiększenia liczby mieszkańców Krakowa. Wartość współczynnika częstości zatruć na mieszkańców Krakowa w obu badanych przedziałach czasowych wskazuje, że po zamianie gazu świetlnego na gaz ziemny nie zmniejszyła się liczba zatruć CO wśród mieszkańców Krakowa. Przedstawione dane pozwalają na wyciągnięcie następujących wniosków: 1. Częstość występowania ostrych zatruć CO po zamianie gazu świetlnego na gaz ziemny nie uległa zmniejszeniu. 2. Zamiana gazu świetlnego na gaz ziemny spowodowała znaczące obniżenie wskaźnika śmiertelności. 3. Wyższy wskaźnik częstości występowania późnych powikłań (zespół psychoorganiczny czy depresyjny) zanotowano w grupie pacjentów, w której źródłem CO było niecałkowite spalanie gazu ziemnego. IV.2. Identyfikacja rodzajów leków dostarczonych z zatrutym pacjentem Od chwili powstania Kliniki Toksykologii jednym z nierozwiązanych problemów była identyfikacja leków przywożonych z zatrutym pacjentem. Dr Małgorzata Panas z Ośrodka Informacji Toksykologicznej oraz dr Wojciech Jawień z Zakładu Farmakokinetyki i Farmacji Fizycznej UJCM opracowali system identyfikacji różnych postaci leków. Wieloletnie obserwacje oraz doświadczenia stały się wzorem do utworzenia polskiego systemu identyfikacji leków, opierającego się w pierwszym rzędzie na stworzeniu atlasu zawierającego dane pozwalające z dużą dokładnością zidentyfikować nieznaną postać leku. Następnym etapem było stworzenie komputerowej bazy danych, pozwalającej na szybką i precyzyjną identyfikację omawianych postaci leków. Stworzony atlas identyfikacji leków zawiera wybrane leki ułożone według barw oraz postaci. Konstrukcja atlasu umożliwia poszerzenie o kolejne formy leków oraz dokładanie ich do już omówionych i skatalogowanych. Jest on tak pomyślany, że może być przydatny w aptekach, wykorzystywany przez lekarzy pogotowia ratunkowego, lekarzy rodzinnych, a zwłaszcza lekarzy pediatrów, gdyż dzieci stanowią grupę najczęściej narażoną na zażywanie różnych, często niezidentyfikowanych, tabletek. Opracowano komputerową bazę do gromadzenia i wyszukiwania danych o preparatach farmaceutycznych w celu ich identyfikacji z barwnym wydrukiem umożliwiającym posługiwanie się programem. Analiza uzyskanej listy, połączona z przeglądem fotografii, ułatwia ostateczną identyfikację. Program zrealizowany został przy użyciu systemu Access, a jego właścicielem jest Klinika Toksykologii. 35

36 IV.3. Ostre zatrucia lekami u osób uzależnionych Przeprowadzona analiza dotyczyła ostrych zatruć u 106 osób uzależnionych, leczonych w Klinice Toksykologii w okresie 6 miesięcy w 1994 roku. Najczęściej dochodziło do ostrych zatruć (u osób uzależnionych): benzodiazepinami 40%, barbituranami 22%, opiatami 15%, etanolem 9%, THC 7%, amfetaminą 5% i kokainą 2%. U 23 zatrutych stwierdzono w płynach ustrojowych obecność 3 lub więcej wymienionych związków, a w 16 przypadkach także alkoholu etylowego. Biorąc pod uwagę zmienny obraz kliniczny, w zależności od tego, czy przeważały objawy ostrego, czy przewlekłego zatrucia lub zespołu odstawiennego, opracowano niezwykle przydatny w pracy pogotowia ratunkowego czy lekarzy rodzinnych schemat diagnostycznego postępowania w przypadku zatruć opiatami, barbituranami, benzodiazepinami, amfetaminą, THC i kokainą. IV.4. Znaczenie merytoryczne, ekonomiczne i społeczne Ośrodka Informacji Toksykologicznej W roku 1997 zespół ośrodka opublikował pracę pt. Znaczenie merytoryczne, ekonomiczne i społeczne Ośrodka Informacji Toksykologicznej w ochronie zdrowia. Zdaniem autorów, uruchomienie toksykologicznej informacji telefonicznej dla ogółu społeczeństwa oraz zwiększenie uświadomienia ludzi (m.in. przez lekarzy rodzinnych oraz innych pracowników ochrony zdrowia) o znaczeniu tego typu informacji doprowadzi do jej większego wykorzystania, odciążenia fachowych pracowników ochrony zdrowia i wpłynie wyraźnie na obniżenie kosztów leczenia. Fakt posiadania przez Ośrodek Informacji Toksykologicznej Kliniki Toksykologii UJCM programów o zróżnicowanej zawartości pozwala zarówno na pełną ich analizę, jak i wykorzystanie w procesie diagnostycznym oraz orzeczniczym w toksykologii klinicznej. Mają one również olbrzymie znaczenie w ocenia działania ksenobiotyków na populacje ludzkie. Programy statystyczne umożliwiają analizę protokołów informacji toksykologicznej oraz danych o pacjentach leczonych w Klinice Toksykologii, jak również są podstawą do oceny skutków społecznych i ekonomicznych działania substancji chemicznych. IV.5. Substancje uzależniające w materiale Kliniki Toksykologii UJCM w latach Dowodem na nieustanne monitorowanie częstości występowania zatruć oraz zidentyfikowania rodzaju substancji toksycznych były badania prowadzone przez ośrodek w latach Celem tych prac była ocena częstości występowania ostrych zatruć substancjami psychoaktywnymi u uzależnionych dorosłych mieszkańców Krakowa, z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej w latach Określono liczbę osób uzależnionych, u których w momencie przyjęcia do Kliniki Toksykologii UJCM objawy zespołu odstawiennego zdominowały obraz kliniczny zatrucia. Ogólna liczba zatruć leczonych tu w latach wynosiła odpowiednio: 3472, 3236 i Zatrucia alkoholem etylowym stanowiły łącznie 39,8% (N=1381) wszystkich zatruć leczonych w roku 1997, 38,8% (N=1256) w roku 1998 oraz 43,4% (N=1402) w 1999 roku. Zaobserwowano stały wzrost liczby ostrych zatruć etanolem w przebiegu 36

37 uzależnienia alkoholowego i wzrost liczby takich przypadków, w których objawy zespołu odstawiennego były dominujące w obrazie klinicznym. W roku 1999 zmalała natomiast o połowę w porównaniu z rokiem 1997 liczba ostrych zatruć etanolem wśród osób, u których nie rozpoznano uzależnienia. Uzależnienie od etanolu było najczęstszym we wszystkich badanych latach. W roku 1998 narkotyki były 2. w kolejności czynnikiem uzależniającym, w latach 1997 i 1999 były to leki spożyte równocześnie z etanolem, a w dalszej kolejności narkotyki. W roku 1999 zanotowano wzrost zatruć z powodu uzależnienia od substancji wziewnych (kleje, rozpuszczalniki). Zatrucia substancjami psychoaktywnymi w przebiegu uzależnienia i/lub zespół odstawienny stanowiły 27,2% (N=945) wszystkich 3472 zatruć leczonych w klinice w roku 1997, 36,9% (N=1193) spośród 3263 przypadków w roku 1998 i 47,9% (N=1546) spośród 3233 przypadków zatruć leczonych w roku Częstości zatruć substancjami psychoaktywnymi w przebiegu uzależnienia w przeliczeniu na mieszkańców Krakowa przedstawiono w tabeli 10. Tabela 10. Częstości zatruć substancjami psychoaktywnymi w przebiegu uzależnienia w przeliczeniu na mieszkańców Krakowa. Rodzaj zatrucia Lata Zatrucia ogółem 46,9 43,7 43,6 Zatrucia etanolem 18,7 17,0 18,9 Zatrucia wśród uzależnionych: Ogółem 12,84 16,1 20,96 Etanol 6,6 9,1 13,1 Etanol + leki 3,1 2,9 3,4 Narkotyki 2,44 3,7 3,1 Kleje i rozpuszczalniki 0,5 0,2 0,7 Leki 0,2 0,2 0,66 Jak wynika z danych przedstawionych w tabeli 10, ogólny współczynnik częstości zatruć w badanych latach utrzymuje się na zbliżanym poziomie i zaznacza się stały wzrost współczynnika zatruć substancjami psychoaktywnymi wśród osób uzależnionych. Liczba uzależnionych od innych niż etanol substancji psychoaktywnych wynosiła w latach 1997, 1998 i 1999 odpowiednio176, 227 oraz 232 pacjentów. W tabeli 11 przedstawiono rozkład procentowy narkotyków potwierdzonych badaniem toksykologicznym moczu w kolejnych badanych latach. 37

38 Tabela 11. Rozkład procentowy narkotyków potwierdzonych badaniem toksykologicznym moczu w badanych latach. Narkotyki % Narkotyki 63,3 26,9 29,2 Amfetamina 5,8 23,1 23,9 Opiaty + Amfetamina 18,6 22,1 18,8 Opiaty + Amfetamina + THC 4,7 1,0 2,1 Opiaty + THC 2,2 2,7 - Grzyby halucynogennethc - 1,8 - Amfetamina + THC - 5,5 7, 3 LSD - 3,8 - LSD + Amfetamina - 1,0 - THC + LSD 1,2 - - Datura Stramonium - - 7,3 W badanych latach opiaty są nadal narkotykami, których obecność w płynach ustrojowych jest najczęściej potwierdzana badaniem toksykologicznym. Zwraca jednak uwagę malejąca proporcja ostrych zatruć z powodu przedawkowania opiatów oraz stały wzrost ostrych zatruć amfetaminą. Ustalenie najczęstszych konstelacji substancji psychoaktywnych było niezwykle pomocne dla pracy laboratorium toksykologicznego i wyboru adekwatnych zasad postępowania leczniczego. IV.6. Badania świadomości prawnej dotyczącej narkomanii W roku 2004 pracownicy ośrodka przeprowadzili bardzo ciekawe obserwacje na temat świadomości prawnej dotyczącej narkomanii, po czym sformułowali następujące wnioski. Prawo jako takie musi stanowić środek uzupełniający inne metody zapobiegania i przeciwdziałania uzależnieniom. Wszelkie regulacje prawne dotyczące narkomanii, a opierające się w założeniu na przymusie i stosowaniu kar za ich nieprzestrzeganie powinny być szeroko konsultowane we wszystkich środowiskach pod kątem ich racjonalności i efektywności. Najważniejsze jest zminimalizowanie potencjalnych powodów, które pchają ludzi do używania narkotyków. IV.7. Leki dostępne bez recepty w informacjach toksykologicznych Ośrodka Informacji Toksykologicznej w latach Kolejnym dowodem na właściwe obserwowanie zagrożeń substancjami chemicznymi była praca dotycząca leków dostępnych bez recepty. Od roku 2002 zanotowano wzrost informacji i konsultacji toksykologicznych dotyczących leków dostępnych bez recepty od 7,5% w roku 2002 do 7,8% w roku W obu badanych latach najczęstszą przyczyną zatruć lekami OTC (over-the-counter drug) były kolejno: niesterydowe leki przeciwzapalne, inne leki, leki OTC przyjęte z lekami dostępnymi na receptę i leki OTC w połączeniu z etanolem. Najczęstszą przyczyną przyjmowania leków bez recepty były zatrucia przypadkowe, próby samobójcze i nadużycia, a grupą, której najczęściej dotyczyły informacje i konsultacje były dzieci do 4. roku życia (były to w 100% zatrucia przypadkowe). W 2005 roku zanotowano wzrost udzielanych 38

39 informacji dotyczących tej grupy wiekowej. W analizowanym materiale próby samobójcze były najczęściej podejmowane w przedziale wieku lat, a ich odsetek w roku 2005 wzrósł do 31,9%. Odsetek przypadków przedawkowania w poszczególnych latach utrzymywał się na podobnym poziomie i stanowił około 4% zatruć lekami OTC. IV.8. Zmiana przepisów prawa a częstość występowania prób samobójczych i zatruć przypadkowych lekami wśród mieszkańców Krakowa Oceniając zmianę przepisów prawa w sprawie leków OTC a częstość występowania prób samobójczych i przypadkowych tymi lekami dr Beata Szkolnicka stwierdziła m.in., że: pacjenci leczeni z powodu zatrucia lekami OTC byli wyraźnie młodsi od pacjentów leczonych z powodu przypadkowego zatrucia lekami wydawanymi na receptę; po leki OTC sięgały w większości osoby młode, w wieku lat; najczęstszym powodem hospitalizacji był paracetamol zażywany w większości w celach samobójczych; w roku 2010 istotnie wzrosła także liczba zatruć z powodu nadużycia tego leku w celach innych niż samobójcze; leki dostępne bez recepty powszechnie uważane za bezpieczne były w rękach osób usiłujących popełniać samobójstwo równie skuteczne (niebezpieczne) jak te dostępne tylko na receptę. Zmiana przepisów prawnych miała wpływ na rosnący udział leków OTC zarówno w zatruciach intencjonalnych, jak i przypadkowych zwłaszcza u ludzi młodych. Omówione wybrane prace pracowników Ośrodka Informacji Toksykologicznej Kliniki Toksykologii UJCM dowodzą, jak wielką odgrywał on rolę w bieżącej ocenie zagrożenia substancjami chemicznymi populacji objętej nadzorem Kliniki Toksykologii UJCM. Pracownicy ośrodka odgrywali niebagatelną rolę w organizowaniu kolejnych międzynarodowych sympozjów w Krakowie, będąc równocześnie bardzo aktywnymi przedstawicielami Kliniki Toksykologii w kontaktach międzynarodowych. Ośrodki Toksykologii Klinicznej w Polsce, aby nie zniknąć ze sceny, muszą mieć świadomość konieczności posiadania laboratorium chemicznego oraz Ośrodka Informacji Toksykologicznej. Przykładem, jak ważne mogą być dane z Ośrodka Informacji Toksykologicznej dla prawidłowej oceny zagrożenia ostrymi zatruciami populacji objętej opieką przez Klinikę Toksykologii UJCM, niech będzie załączone sprawozdanie z jego działalności (tabela 12). 39

40 Tabela 12. Sprawozdanie roczne z działalności Ośrodka Informacji Toksykologicznej (2004). Dzień tygodnia N % Ogólna liczba informacji 2263 Poniedziałek ,2 Wtorek ,3 Środa ,2 Czwartek ,5 Piątek ,4 Sobota ,9 Niedziela 215 9,5 Godziny , , , , ,2 Brak danych ,6 Województwo Kraków ,6 Starostwo pow. w Krakowie 32 1,4 Starostwo pow. w Bochni 64 2,8 Starostwo pow. w Brzesku 10 0,4 Starostwo pow. w Chrzanowie 61 2,7 Starostwo pow. w Dąbr. Tarn. 6 0,3 Starostwo pow. w Gorlicach 21 0,9 Starostwo pow. w Limanowej 82 3,6 Starostwo pow. w Miechowie 31 1,4 Starostwo pow. w Myślenicach 23 1,0 Starostwo pow. w Nowym Sączu 60 2,7 Starostwo pow. w Nowym Targu 71 3,1 Starostwo pow. w Olkuszu 34 1,5 Starostwo pow. w Oświęcimiu 41 1,8 Starostwo pow. w Proszowicach 35 1,5 Starostwo pow. w Suchej Beskidzkiej 27 1,2 Starostwo pow. w Tarnowie 10 0,4 Starostwo pow. w Zakopanym 3 0,1 Starostwo pow. w Wadowicach 48 2,1 Starostwo pow. w Wieliczce 19 0,8 Brak danych ,0 Inne ,5 Pytający Lekarz ,4 Osoba prywatna ,7 Inni 21 0,9 Wiek <15 lat , lat 205 9, lat 205 9,1 40

41 30-39 lat 109 4, lat 126 5, lat 88 3,9 >59 lat 118 5,2 Brak danych ,0 Płeć Mężczyzna ,2 Kobieta ,2 Brak danych ,8 Zwierzę 20 0,9 Rodzaj zatrucia Przypadkowe ,0 Samobójcze ,9 Zawodowe 16 0,7 Nadużycie 195 8,6 Nadużycie z uzależnieniem 133 5,9 Inne 3 0,1 Nieznany 184 8,1 Brak zatrucia ,6 Droga narażenia Doustna ,2 Dożylna 4 0,2 Domięśniowa Doodbytnicza 3 0,1 Inhalacyjna 184 8,1 Przez skórę 6 0,3 Ukąszenie 12 0,5 Mieszana 2 0,1 Nieznana 130 5,7 Brak zatrucia ,7 Pytanie dotyczy Przyjęcia do KT 153 6,8 Rozpoznanie na podstawie objawów 8 0,4 Objawów zatrucia 47 2,1 Leczenia ,9 Składu preparatu 12 0,5 Właściwości toksycznych 44 1,9 Wykonania analizy ,6 Inne 4 0,2 Nie dotyczy zatrucia ,6 Rodzaj substancji Leki Psychotropowe: Fenotiazyny 40 1,8 Inne neuroleptyki 16 0,7 Przeciwdepresyjne 26 1,1 Benzodiazepiny 61 2,7 Barbiturany 9 0,4 41

42 Inne anksjolityki i uspokajająco-nasenne 8 0,4 Psychoenergizujące (nootropowe) Psychostymulujące Leki stos. w zab. ukł. pozapiram. Przeciwpadaczkowe 27 1,2 Niesterydowe przeciwzapalne 76 3,4 Narkotyczne leki przeciwbólowe 11 0,5 Glikozydy nasercowe 3 0,1 Beta-adrenolityczne 4 0,2 Blokujące kanał wapniowy 1 Inhibitory konwertazy angiotensyny 1 Azotany, azotyny 3 0,1 Inne leki krążeniowe 2 0,1 Działające na ukł. oddechowy 10 0,1 Leki endokrynologiczne 2 0,1 Doustne przeciwcukrzycowe Inne leki 162 7,2 Leki mieszane 202 8,9 Leki + etanol 117 5,2 Narkotyki Opiaty 2 0,1 Amfetamina 13 0,6 Kokaina 4 0,2 Kanabinole 7 0,3 Kleje/Rozpuszczalniki 2 0,1 Narkotyki mieszane 29 1,3 Narkotyki + leki 10 0,4 Alkohole Etanol 146 6,5 Metanol 3 0,1 Glikol etylenowy 18 0,8 Inne alkohole 3 0,1 Aldehydy Tlenek węgla 69 3,0 Etanol + CO Inne gazy 8 0,4 Pestycydy Związki fosforoorganiczne 11 0,5 Karbaminiany 3 0,1 Peretroidy 42 1,9 Inne 101 4,5 Pestycydy + etanol 17 0,8 Inne ksenobiotyki Węglowodory 90 4,0 Substancje żrące 94 4,2 Detergenty 31 1,4 Metale 13 0,6 Związki powodujące methemoglob. 5 0,2 42

43 Rośliny i zwierzęta Muchomor sromotnikowy 3 0,1 Inne grzyby 101 4,5 Rośliny 32 1,4 Ukąszenia zwierząt 12 0,5 Inne substancje 16 0,7 Brak danych 33 1,5 Nie dotyczy zatrucia ,2 Wynik negatywny 1 Narkotyki nieznane Grzyby halucynogenne Narkotyki + etanol 15 0,7 LSD Uzależnienie 97 4,3 Alkohole nieznane 16 0,7 Bibliografia: Anweiler-Śmiałek J., Serediak T., Boczar-Cieraszwaka A., Informacja toksykologiczna w XX-leciu Kliniki Toksykologii, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s Cholewa L., Anweiler-Śmiałek J., Informacja Toksykologiczna, Przegląd Lekarski 1978, 33, s Cholewa L., Anweiler-Śmiałek J., Zasady i reguły korzystania z informacji toksykologicznej, Przegląd Lekarski 1976, 33, s Pach J., Szkolnicka B., Targosz D. i wsp., Substancje uzależniające w materiale Kliniki Toksykologii UJCM w latach , Przegląd Lekarski 2000, 57, s Panas M., Targosz D., i wsp., Znaczenie merytoryczne, ekonomiczne i społeczne Ośrodka Informacji Toksykologicznej w ochronie zdrowia, Przegląd Lekarski 1997, 54, s Szkolnicka B., Zmiana przepisów prawa a częstość występowania prób samobójczych i zatruć przypadkowych lekami wśród mieszkańców Krakowa, Rozprawa doktorska, Kraków Szkolnicka B., Biskup-Bednarczyk A., Morawska J., Leki dostępne bez recepty w informacjach toksykologicznych krakowskiego Ośrodka Informacji Toksykologicznej lata , Przegląd Lekarski 2006, 63, s Targosz D., Rola i znaczenie Ośrodków Informacji Toksykologicznej, [w:] Zarys Toksykologii Klinicznej, pod red. J. Pacha, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009, s. 26. Targosz D., Pach D., Wpływ wieku na częstość i występowanie powikłań w ostrym zatruciu tlenkiem węgla, Przegląd Lekarski 2002, 59, s Targosz D., Sancewicz-Pach K., Szkolnicka B., i wsp., Chemical poisonings among Kraków inhabitants in 1972 and 2003, Przegląd Lekarski 2004, 61, s

44 V. Znaczenie badań toksykologicznych w klinice ostrych zatruć W dzisiejszych czasach ścisła współpraca klinicysty oraz analityka w klinice ostrych zatruć wydaje się być czymś oczywistym. Obecny moment jest dobrą okazją do prześledzenia drogi, jaką odbyła kliniczna analityka toksykologiczna w swoim rozwoju, jakie oczekiwania w niej pokładano i pokłada się obecnie, w jakim stopniu analityk toksykolog spełnia oczekiwania klinicysty i wreszcie, jakie perspektywy stoją przed tą dyscypliną. Wydzielenie specjalnych klinicznych ośrodków leczenia zatruć uświadomiło potrzebę bieżącej współpracy z laboratorium toksykologicznym, znajdującym się w najbliższym sąsiedztwie lub w tym samym budynku. Czasy, w którym laboratorium toksykologiczne było milczącym partnerem lekarza należą w dobrze postawionych ośrodkach klinicznych do przeszłości. W krakowskiej Klinice Toksykologii od momentu jej powstania zasadą była dobra, bezpośrednia współpraca lekarza i analityka toksykologa na wszystkich szczeblach procesu diagnozowania oraz co jest szczególnie ważne monitorowanie wyników leczenia. Ścisła współpraca z toksykologami sądowymi pozwala na całościowe ujęcie wielu złożonych problemów toksykologicznych. Niezwykle istotne jest rozpoznanie toksykologiczne populacji poprzez prowadzenie stałych badań epidemiologicznych, pozwalających na identyfikację najczęściej spotykanych, a więc najbardziej prawdopodobnych substancji toksycznych oraz na obserwację trendów. Tak więc praca klinicysty i analityka w klinice ostrych zatruć powinna być permanentnym dialogiem, którego owocem ze strony klinicysty powinno być jak najtrafniejsze zlecanie badań, a analityka możliwość sprostania każdemu zleceniu klinicysty. Oprócz zdolności realizowania każdego zlecenia klinicysty w możliwie krótkim czasie (do 2 godzin) od analityka oczekuje się wyniku o odpowiedniej wiarygodności, a więc zastosowania metod o możliwie najwyższej swoistości i precyzji. Klinika Toksykologii była zawsze w dobrej sytuacji, ponieważ spełnienie wymienionych warunków było możliwe dzięki posiadaniu własnego laboratorium, ściśle współpracującego z Instytutem Ekspertyz Sądowych, Pracownią Toksykologiczną Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej oraz Katedrą Chemii Toksykologicznej i Sądowej Wydziału Farmacji naszej Uczelni. Przyjęliśmy żelazną regułę, że bez wyników badania toksykologicznego lekarz nie może rozpoznać ostrego zatrucia. Laboratorium analityczno-toksykologiczne pracuje na rzecz izby przyjęć, oddziału toksykologicznego i innych jednostek ochrony zdrowia w ramach konsultacji toksykologicznej świadczonej przez lekarzy kliniki. Na rysunku 1 zaprezentowano warunki, które powinny być spełnione dla prawidłowego rozpoznania toksykologicznego. Badanie toksykologiczne płynów ustrojowych pozwala na identyfikację trucizny oraz jej oznaczenie ilościowe. W przypadku zatruć lekami i metalami wykonuje się oznaczenie substratu w płynach ustrojowych, w zatruciach substancjami organicznymi ich metabolitów, w przypadku zatruć CO, związkami methemoglobinotwórczymi oraz inhibitorami cholinesteraz oznacza się wskaźniki pośrednie zatrucia, takie jak COHb, MetHb i AChE. Wskazaniami do pilnych badań toksykologicznych ze względów klinicznych są: głęboka śpiączka, ciężka kwasica, niewyjaśnione przyczynowo zaburzenia krążenia oraz oddychania, a także niejasny i niewiarygodny wywiad. 44

45 Rysunek 1. Zasady rozpoznawania zatrucia ksenobiotykami. Na rysunku 2 przedstawiono rodzaje czynników wpływających w sposób znaczący na zależność dawka/stężenie-efekt. Rysunek 2. Czynniki wpływające na efekt działania ksenobiotyku w organizmie. Przy interpretacji wyników badań toksykologicznych, zwłaszcza u pacjentów zażywających leki z powodu innych schorzeń, musimy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia interakcji pomiędzy trucizną a lekiem, zaś w przypadku zatruć mieszanych interakcji pomiędzy poszczególnymi truciznami. Jest to niezwykle ważne dla prowadzenia właściwego postępowania leczniczego. W 1978 roku Stefan Okonek sformułował oczekiwania klinicysty toksykologa w stosunku do laboratorium w formie 3 pytań: Jakie możliwości ma analiza toksykologiczna w klinice? Jakie znaczenie ma analiza dla diagnozy? Jakie znaczenie ma analiza dla terapii? 45

46 Z punktu widzenia klinicysty najistotniejsze będą te wyniki, które mają wartość decyzyjną. Ujemny wynik badania toksykologicznego ma czasami nie mniejszą wartość niż wynik dodatni; w niektórych przypadkach ma także wartość diagnostyczną. W 1988 roku Jack W. Snyder opublikował pracę, w której przedstawił potencjalne wskazania do badań toksykologicznych: identyfikacja trucizny celem ustalenia diagnozy; wykluczenie lub potwierdzenie narażenia; określenie rokowania; ocena ciężkości zatrucia; monitorowanie leczenia; gromadzenie danych naukowych (badawczych); opiniowanie na życzenie sądu, ekspertyzy medyczne. W 1990 roku John D. Mahoney i wsp. zaproponowali 4 typy zależności pomiędzy postępowaniem terapeutycznym u pacjentów zatrutych a wynikami toksykologicznych badań: 1. Toksyczność może być prognozowana na podstawie wyników toksykologicznych badań lub wskaźników pośrednich, a terapia specyficzna warunkowana jest wynikiem badania stężenia trucizny lub wskaźnika pośredniego we krwi (paracetamol, salicylany, lit, metanol, glikol etylenowy, digoksyna, teofilina, COHb, MetHb). 2. Toksyczność ściśle koreluje ze stężeniem trucizny we krwi, ale pacjent zatruty wymaga tylko leczenia niespecyficznego (etanol, barbiturany, fenytoina). 3. Toksyczność i wskazania do specyficznego leczenia zależą od parametrów klinicznych, a badania toksykologiczne służą tylko potwierdzeniu oceny klinicznej (np. tricykliczne antydepresanty, opiaty, cyjanki, związki fosforoorganiczne). 4. Toksyczność słabo koreluje ze stężeniem we krwi, a leczenie zależy od parametrów klinicznych (benzodiazepiny, neuroleptyki, halucynogeny, amfetaminy, kokaina). Obecnie, na początku XXI wieku, toksykologia analityczna dysponuje wieloma nowymi technologiami, które pozwalają na wykrywanie oraz ilościowe oznaczanie śladowych ilości trucizn w płynach ustrojowych, badanie szlaków metabolicznych, a także określanie parametrów farmakokinetycznych i toksykokinetycznych. Jakie są więc oczekiwania toksykologa klinicysty wobec nowoczesnej toksykologii analitycznej? Najważniejsze zadania współczesnej toksykologii analitycznej można podsumować w następujący sposób: potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania zatrucia; identyfikacja i ilościowe oznaczenie trucizn potencjalnie odpowiedzialnych za ciężki stan zatrutego pacjenta; badania pozwalające na ocenę ciężkości i rokowania w ostrym zatruciu; monitorowanie stosowanych procedur eliminacyjnych; badanie płynów ustrojowych w kierunku obecności substancji psychoaktywnych; wykluczenie obecności środków działających depresyjnie na OUN przed decyzją o pobraniu narządów do przeszczepu lub zakończeniu terapii podtrzymującej; terapia monitorowana. Monitorowanie, badania przesiewowe (skrining) i potwierdzenie rozpoznania zatrucia są 3 podstawowymi wskazaniami do badań toksykologicznych. 46

47 Kiedy monitorujemy pacjenta (badamy zmiany stężenia znanej substancji), metoda analityczna musi cechować się precyzją. Badania przesiewowe (skrining) są wykonywane najczęściej u osób, u których klinicznie nie ma podejrzenia na obecność trucizny (badania niektórych grup pracowników w kierunku obecności substancji psychoaktywnych), dlatego muszą cechować się odpowiednią czułością. W przypadku, gdy badanie toksykologiczne jest wykonywane celem potwierdzenia rozpoznania, metody analityczne powinny cechować się specyficznością, czyli być użyteczne w udzieleniu odpowiedzi na pytanie: czy stan pacjenta wynika z obecności trucizny, czy może przyczyna jego stanu jest inna? Pojęcie skrining nie powinno być używane w stosunku do toksykologicznych badań zlecanych przez lekarza w celu wykluczenia lub potwierdzenia zatrucia. Analityk musi być poinformowany o celu badania, ponieważ metody analityczne stosowane w badaniach przesiewowych oraz badaniach dla potwierdzenia zatrucia są różne, a niewłaściwa czułość, specyficzność i precyzja mogą być przyczyną nieprecyzyjnych wyników, prowadząc w efekcie do błędnej interpretacji. Badanie stężenia leków lub innych ksenobiotyków w surowicy bądź krwi w przypadkach ostrych zatruć służy przede wszystkim ocenie skuteczności leczenia oraz prognozowaniu przebiegu zatrucia, przewidywaniu odległej toksyczności lub ustaleniu wskazań do specyficznego leczenia (odtrutki czy metody przyspieszające eliminację trucizn). Aby stężenie trucizny w surowicy było użyteczne w sytuacjach naglących w toksykologii, zależność między stężeniem a efektem klinicznym powinna dostarczyć informacji, których nie da się uzyskać na podstawie obserwacji klinicznej. W niektórych zatruciach stężenie trucizny i zależny od niego efekt toksyczny są dobrym wskaźnikiem ciężkości zatrucia oraz rokowania, lepszym niż stan kliniczny pacjenta (np. zatrucie paracetamolem). W innych stężenie trucizny we krwi, ze względu na parametry toksykokinetyczne, nie odzwierciedla stężenia w narządach docelowych, a tym samym ciężkości zatrucia (np. zatrucie litem). W wielu przypadkach ostrych zatruć kliniczne wskaźniki zatrucia są wystarczające do prawidłowego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Dla przykładu, kliniczne objawy zatrucia tricyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi i charakterystyczne zmiany w zapisie EKG są bardziej użyteczne w ocenie ciężkości i przebiegu zatrucia. Postawienie jednak prawidłowego rozpoznania i ocena ewentualnych późnych następstw zatrucia wymaga bezwzględnie potwierdzenia obecności leku w płynach ustrojowych. Badanie stężenia trucizny we krwi będzie natomiast konieczne i niezbędne klinicyście do podjęcia decyzji o zastosowaniu specyficznego leczenia. Obniżenie stężenia trucizny przez zastosowanie metod przyspieszających jej eliminację zmniejszy ryzyko niepomyślnego zejścia zatrucia, a zastosowanie specyficznej odtrutki zapobiegnie opóźnionej toksyczności narządowej. Wiele różnych czynników może wpływać na wyniki badania stężenia trucizn we krwi i powinny one być uwzględnione w interpretacji. Wpływ innych leków (synergizm, antagonizm), współistniejące schorzenia, zjawisko tolerancji, osobnicze różnice w farmakodynamice, zmieniona farmakokinetyka w przypadku zatrucia (saturacja nośników zwiększenie wolnej frakcji leku, saturacja enzymów wolniejszy metabolizm) czy wreszcie specyficzność metod analitycznych mogą powodować rozbieżności pomiędzy stanem klinicznym a wynikami badań. 47

48 Rozbieżności pomiędzy danymi klinicznymi a wynikami badań mogą wynikać także z innych przyczyn nieprawdziwe dane z wywiadu (puste opakowanie niekoniecznie świadczy o zażyciu danego leku), odstęp czasu pomiędzy zażyciem a pobraniem materiału do badania (zbyt wczesne pobranie próby moczu do badania). Wyniki badań toksykologicznych należy zawsze interpretować w odniesieniu do stanu klinicznego pacjenta, a stężenie nie może być jedynym parametrem oceniającym ciężkość zatrucia. W większości dostępnych źródeł podawane zakresy terapeutycznych oraz toksycznych stężeń zostały określone w nieporównywalnych warunkach i nie powinny być bezkrytycznie przyjmowane mogą stanowić cenną informację, użyteczną w interpretacji Wykonywanie badania stężenia trucizny we krwi nie zawsze jest możliwe i potrzebne. Rozpoznanie zatrucia jest ustalane, a przebieg zatrucia monitorowany na podstawie stanu klinicznego i parametrów biochemicznych. W wielu przypadkach zatrucie jest potwierdzone badaniem jakościowym (potwierdzającym) moczu. Podsumowując, prawidłowa dokumentacja zatrutego pacjenta nie będzie kompletna bez badań toksykologicznych. Badania toksykologiczne są konieczne nie tylko do rozpoznania zatrucia i leczenia zatrutego pacjenta, ale prowadzone celem monitorowania przebiegu zatrucia pozwalają też na badanie toksykokinetycznych parametrów, wzbogacając naszą wiedzę o losach trucizny w ustroju. Interpretacja wyników badań toksykologicznych w powiązaniu ze stanem klinicznym zatrutego pacjenta pozwala na optymalną terapię. Oddział szpitalny, który poodejmuje się leczenia ostrych zatruć musi mieć stały dostęp w ciągu całej doby do następujących badań (tabela 13). Tabela 13. Podstawowy zakres badań toksykologicznych. Acetylocholinesteraza (AChE) Blokery Ca Etanol Digoskyna Metanol Lit Glikol Neuroleptyki COHb Bezodiazepiny MetHb Barbiturany Zarodniki grzybów Fenytoina Rozpuszczalniki organiczne Karbamazepina TCA Kraswalproinowy Metale ciężkie Alkaloidy opium Żelazo Amfetamina i jej pochodne Salicylany Metadon Paracetamol Buprenorfina Isoniazyd LSD Teofilina Badania biochemiczno-analityczne muszą być dostępne w ciągu 24 godzin zgodnie ze standardami internistycznymi. Omawiając rolę badań toksykologicznych, pragnę zaprezentować poglądy dotyczące tego zagadnienia wyrażone przez prof. Tadeusza Borkowskiego, doskonałego toksykologa, wspaniałego człowieka i wielkiego przyjaciela Kliniki Toksykologii: Z toksykologii 48

49 sądowej wyrosły w toku rozwoju cywilizacyjnego i naukowego różne nowe dyscypliny jak toksykologia kliniczna, środowiskowa, przemysłowa aby wymienić jedynie te główne kierunki. Najbliższe sobie, jeżeli chodzi o zadania i metodykę badań, były zawsze i są do tej pory toksykologia sądowa i kliniczna. Głównym ich zadaniem jest diagnostyka zatrucia bądź pośmiertna, bądź przyżyciowa, a drogą wypełnienia tego zadania jest analiza chemiczno-toksykologiczna, tzn. wykrycie, identyfikacja i ilościowe oznaczenie trucizny w materiale biologicznym. Choć oba kierunki kliniczny i sądowy łączy wspólny cel oraz zadania, nie oznacza to jednak braku różnic, które determinują rozłączność obu tych już dzisiaj odrębnych dyscyplin nauki. Podstawową różnicę stanowi bezpośredni cel, jakiemu ma służyć wynik analizy chemiczno-toksykologicznej dla diagnozy klinicznej oraz pośmiertnej. W klinice wynik badania chemicznego ma stanowić podstawę lub pomoc w ustaleniu rozpoznania zatrucia człowieka żywego i wiąże się z potrzebą natychmiastowego podjęcia decyzji o sposobie terapii. Wymaga to przeprowadzenia analizy w możliwie jak najkrótszym czasie, często kosztem dokładności czy pełnej konkretyzacji ustaleń. W praktyce istotną i najważniejszą sprawą jest np. ustalenie, że w konkretnym przypadku stwierdza się zahamowanie aktywności esterazy cholinowej, natomiast mniejsze znaczenie lub brak jest potrzeby identyfikacji rodzaju trucizny, która ten stan wywołała. Dla celów terapeutycznych i decyzji w kwestii przedsięwzięcia środków ratunkowych ta druga informacja w tym stadium diagnozowania nie ma istotnego znaczenia. Najważniejszym postulatem dla analityka klinicznego jest zatem szybkość dostarczenia danych lekarzowi. W toksykologii sądowej z kolei szybkość nie stanowi naczelnego zadania. Z punktu widzenia praktyki dochodzeniowej wynik analityczny musi w sposób możliwie najdokładniejszy zawierać wszystkie informacje o wykrytej truciźnie, gdyż dla celów sądowych może być sprawą rozstrzygającą np. ustalenie, że śmiertelne zatrucie nastąpiło na skutek spożycia konkretnego inhibitora AChE (np. parationu), nie zaś metasystoksu. Najważniejszym postulatem dla analityka sądowego jest więc nie szybkość przeprowadzenia analizy, lecz dokładność ustalenia czynnika toksycznego. Toksykologia kliniczna różni się również od toksykologii sądowej materiałem biologicznym, który stanowi przedmiot analizy chemiczno-toksykologicznej. Od człowieka żywego można z natury rzeczy pobrać ograniczony rodzajem i ilością materiał do badań, który w praktyce sprowadza się do popłuczyn żołądkowych, prób krwi i moczu. Wielkim walorem z punktu widzenia analitycznego jest świeżość tego materiału, choć każdy z wymienionych rodzajów materiału ma swoje wady i zalety. Zatrucie jest zjawiskiem dynamicznym, a stężenie trucizny w popłuczynach, we krwi i w moczu ulega stałej zmianie. Mogą wystąpić zjawiska takie, że trucizna nie dotarła w wykrywalnym stężeniu do moczu albo że zanikła prawie całkowicie z treści żołądkowej. Znajomość kinetyki warunkuje prawidłową ocenę wyniku analitycznego. Toksykolog sądowy, w odróżnieniu od klinicznego, dysponuje znacznie większą liczbą rodzajów materiału obok prób treści, krwi i moczu również wycinkami narządów wewnętrznych. Oprócz tego również ilości tych materiałów są znacznie większe. Utrudnieniem natomiast jest fakt, że materiał ten nie zawsze jest świeży, a procesy rozkładowo-gnilne w znaczy sposób utrudniają interpretację wyników. Należy jednak podkreślić, że mimo tych różnic dotyczących materiału badań, zarówno toksykolog 49

50 kliniczny, jak i sądowy rozporządzają materiałem jednorazowym niepowtarzalnym, co wymaga dużej odpowiedzialności oraz doświadczenia w przeprowadzeniu analizy. Z tych podobieństw oraz różnic wynikają skutki metodyki analitycznej i czasem także interpretacji wyników. Problematyka metodyki analizy toksykologiczno-klinicznej ma swoją odrębną specyfikę i wymaga nieco szerszego omówienia. Aktualnie istnieją 2 szkoły, stawiające zagadnienia chemicznego laboratorium toksykologicznego w 2 przeciwnych biegunach. Wychodząc z założenia, że ratownictwo w przypadkach ostrych zatruć sprowadza się głównie do znakomicie wypracowanych i skutecznych metod intensywnej terapii, to dla lekarza terapeuty wynik analizy chemiczno-toksykologicznej w większości przypadków nie stanowi wskazówki diagnostycznej. Istnieją stosunkowo nieliczne trucizny lub grupy trucizn wymagające specjalnego postępowania dla rozpoznania, w których jest konieczny test chemiczny, a chodzi tu np. o inhibitory esterazy cholinowej, metanol itp. Zwolennicy tej tezy uważają, że wykonanie testów chemicznych w tych szczególnych wypadkach można powierzyć lekarzom i że brak jest podstaw do utrzymywania laboratorium chemicznego. Poglądy takie, wywodzące się niewątpliwie z przesłanek ekonomicznych, tylko pozornie mogą wydawać się słuszne. Jest bowiem faktem bezspornym, że w przeważającej części przypadków zatruć dane anamnezy pozwalają w stopniu wystarczającym podjąć właściwą kurację. Weryfikacja danych wywiadu ma jednak rozstrzygające znaczenie i dopiero dowód, jakim jest wynik badania analitycznego uwiarygodnia oraz rozstrzyga o przyczynie zatrucia. Obiektywne rozpoznanie umożliwia także stworzenie prawidłowej systematyki danych obserwacji lekarskich, a tym samym wypracowanie właściwych nowych metod terapeutycznych. Z kolei w przypadkach wątpliwych danych anamnezy wynik analizy staje się nieodzowny. Podanie np., że spożyto lek nasenny nie stanowi podstawy dla właściwej diagnozy i leczenia, gdyż zatrucie bromuralem nie jest tym samym co zatrucie barbituranami. Na koniec, rola wyniku analitycznego w rozpoznaniu zupełnie nieznanego zatrucia nie podlega dyskusji. Byłoby jednak znacznym uproszczeniem ograniczenie celu i zadań laboratorium toksykologiczno-klinicznego do samego zagadnienie wykrycia, identyfikacji oraz oznaczenia trucizny w materiale biologicznym pobranym w chwili przyjęcia pacjenta do kliniki. Ważnym i istotnym zadaniem laboratorium jest kontrola postępowania terapii poprzez badanie prób materiału pobieranych w kolejnych etapach leczenia i związane z tym obserwacje kinetyki wydalania trucizny. Ta dziedzina, związana ze stężeniem różnych trucizn w różnych rodzajach materiałów, stanowi aktualnie bardzo interesujący problem zarówno dla toksykologa klinicznego, jak i sądowego. Po długich latach prób znalezienia metod dla ustalenia spożytej dawki na podstawie oznaczenia stężeń trucizny w materiale biologicznym stwierdzono, że droga ta wydaje się być bezcelowa i obecnie odchodzi się od tego rodzaju prób. W przypadkach śmiertelnych zatruć podstawą ustalania przyczyny zgonu staje się, obok faktu zidentyfikowania czynnika toksycznego, jego stężenie stwierdzone analitycznie. W obecnym stanie wiedzy brak nam jednak jeszcze wystarczających danych o wartości tych stężeń. Zarówno w toksykologii klinicznej, jak również sądowej trwają prace nad gromadzeniem danych, których celem jest opracowanie granic stężeń w różnych płynach ustrojowych oraz organach wewnętrznych po zażyciu dawek leczniczych, 50

51 toksycznych, a wreszcie śmiertelnych. Choć dysponujemy, jak wspomniano, jeszcze niepełnym materiałem stężenie trucizny staje się podstawą do wnioskowania w klinice o ciężkości zatrucia, a w toksykologii sądowej o przyczynie zgonu. Bez ostatecznego rozpoznania zatrucia, na które muszą się składać dane z badania podmiotowego przedmiotowego oraz analizy toksykologicznej nie można prowadzić właściwego postępowania leczniczego, nie tylko w ostrym okresie zatrucia, lecz także w leczeniu jego odległych następstw. Każdy lekarz toksykolog czynnie uprawiający zawód ma świadomość, że dane z wywiadu są wiarygodne tylko w niewielkim odsetku przypadków. W zatruciach samobójczych lub innych rodzajach samozatruć chora osoba lub jej rodzina celowo podaje nieprawdziwe dane. Lawinowo rozwijający się w Polsce problem samoleczenia lekami dostępnymi bez recepty z równoczesnym stosowaniem suplementów diety i alkoholu uniemożliwia bez analizy toksykologicznej prowadzenie adekwatnego postępowania leczniczego oraz orzeczniczego, co w przypadku zatruć samobójczych często ma miejsce. Obecnie z dnia na dzień występują nowe zagrożenia toksyczne o skali dawniej nienotowanej, a wprowadzenie nowego leku i nagle wybuchająca moda na niego prowadzą zwykle do jego nadużywania, co może spowodować bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia. Te groźne skutki nowych zagrożeń pojawiają się nagle i od razu w dużej skali. Pierwsze sygnały o powstałym zagrożeniu rejestrują niemal równocześnie Klinika Toksykologii, Instytut Ekspertyz Sądowych i Zakład Medycyny Sądowej. Ich rolą jest wczesne wykrycie tych zagrożeń i podjęcie akcji zwalczania oraz zapobiegania tym zjawiskom (tabela 14). Warto wspomnieć, że wiele z tych akcji było wspólnym udziałem kliniki oraz Instytutu Ekspertyz Sądowych i ten aspekt współpracy będzie zawsze silną klamrą łącząca obie te placówki. W ciągu całej swojej działalności zawodowej związanej z toksykologią kliniczną, jako pracownik Kliniki Toksykologii UJCM, a od roku 1984 jej kierownik, byłem przekonany, że właściwa działalność diagnostyczna, lecznicza i naukowa jest możliwa tylko w tym przypadku, gdy pracownia analiz chemiczno-toksykologicznych jest integralną częścią kliniki. Miałem to szczęście, że w latach kierownikami pracowni byli ludzie rozumiejący problemy toksykologii klinicznej oraz doskonale współpracujący z lekarzami. Należeli do nich: mgr Maria Sołtycka kierująca pracownią analiz toksykologicznych w latach , którą cechowała niezwykła pracowitość i umiejętność rozwiązywania na bieżąco złożonych problemów analitycznych, doskonale współpracująca z pracowniami analiz toksykologicznych Instytutu Ekspertyz Sądowych i Katedry Medycyny Sądowej UJCM; prof. Wojciech Piekoszewski który w latach wniósł nowe spojrzenie na procesy analityczne i właściwą interpretację wyników analiz chemiczno-toksykologicznych, aktywizując także w sposób znaczący udział w badaniach naukowych podległych sobie pracowników; dr Ewa Gomółka która kieruje pracownią analiz toksykologicznych od roku 2007 do chwili obecnej, posiadając wszystkie pozytywne cechy swoich poprzedników. 51

52 Tabela 14. Ilościowe oznaczenia leków: wskazania do leczenia specjalistycznego. Lek/trucizna Dane Kryterium kliniczne stężenia Terapia Uzasadnienie zastosowania >150 mg/l Paracetamol Wywiad # 4 godzin; Zapobieganie toksycznemu NAC zażycie >38 mg/l uszkodzeniu wątroby # 12 godzin Teofilina Fenobarbital Lit Metanol, glikol etylenowy Salicylany Digoksyna Żelazo Wymioty, tachykardia, hipotonia, hipokaliemia Przedłużająca się śpiączka Zaburzenia świadomości, drżenia, sztywność Kwasica metaboliczna Kwasica metaboliczna Blok AV, hiperkalemia Wywiad zażycie; wymioty, bóle brzucha > mg/l HP/HD >100 mg/l HP >4 meq/l (ostre) >2,5 meq/l (przewlekłe) HD >25 mg/dl HD >100 mg/dl HD >4 ng/ml (ostre) >500 μg/dl Fabfragmenty Deferoks amina Zapobieganie drgawkom i komorowym zaburzeniom rytmu Skrócenie śpiączki, zapobieganie powikłaniom Zapobieganie drgawkom, poprawa stanu neurologicznego Zmniejszenie ryzyka zgonu; zapobieganie ślepocie, niewydolności nerek Wyrównanie kwasicy, zmniejszenie ryzyka zgonu Zapobieganie zagrażającym życiu zaburzeniom rytmu i przewodzenia Zapobieganie ostrej niewydolności krążenia, niewydolności wątroby Objaśnienia skrótów: NAC N-acetylocysteina; HD hemodializa; HP hemoperfuzja. Bibliografia: Borkowski T., Wybrane zagadnienia toksykologii klinicznej i sądowej, Przegląd Lekarski 1984, 41, s Borkowski T., Cetnarowicz J., Niektóre zagadnienia organizacji i doboru metod analizy toksykologicznej dla potrzeb kliniki ostrych zatruć zatruć, Bromatologia i Chemia Toksykologiczna 1971, 4, s Burda P., Gomółka E. i wsp., Kliniczna analiza toksykologiczna w Polsce w 2012 roku, Przegląd Lekarski 2013, 70, s Gomółka E., Groszek B., Rola i znaczenie badań toksykologicznych, [w:] Zarys Toksykologii Klinicznej, pod red. J. Pacha, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Groszek B., Znaczenie badań toksykologicznych i biochemicznych w leczeniu ostrych zatruć, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Kłys M., Rola metodyki laboratoryjnej w toksykologii klinicznej i sądowej, Przegląd Lekarski 1999, 56, s

53 Mahoney J.D., Gross P.L., Stern T.A. et al., Quantitative serum toxic screening in the management of suspected drug overdose, The American Journal of Emergency Medicine 8(1), s Marek Z., Bogusz M., Pach J., Integracja toksykologii klinicznej i sądowej doświadczenie krakowskie, Przegląd Lekarski 1984, 41, s Pach J., The role of clinical toxicology in the evaluation of health problems connected influence of chemical compounds on the inhabitants of Kraków, Przegląd Lekarski 1995, 52, s. 24. Pach J., Groszek B., Przyszłość toksykologii klinicznej w Polsce, Przegląd Lekarski 1997, 54, s Panas M., Rola i zadania laboratorium toksykologicznego w diagnostyce ostrych zatruć, Folia Medica Cracoviensia 1990, 31, s Sołtycka M., Panas M., Działalność laboratorium chemiczno toksykologicznego w latach , [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s Snyder J.W., Vlasses P.H., Role of the laboratory in treatment of the poisoned patient, Archives of Internal Medicine 1988, 148(2), s

54 VI. Psychiatryczne i psychologiczne aspekty ostrych zatruć Postęp cywilizacyjny wiąże się ze zwiększeniem zagrożenia zdrowia, a nawet niekiedy życia ludzi. Zagrożenia te odnoszą się do stosunkowo wymiernego działania materialnego, tj. fizycznego lub chemicznego, oraz mniej wymiernego działania w sferze psychiki człowieka. Następstwem tego jest wzrost ostrych zatruć zarówno przypadkowych, jak i samobójczych. Nie bez wpływu na te ostatnie są także inne ujemne zjawiska znamionujące współczesną cywilizację, takie jak narastanie nerwic i chorób psychicznych, z czym łączy się powszechne stosowanie leków uspokajających, nasennych i psychotropowych, a ponadto alkoholizm oraz narkomania. Poza tymi pierwotnymi zaburzeniami natury psychicznej w klinice ostrych zatruć spotykamy się z występowaniem zaburzeń psychicznych wtórnych, najczęściej przemijających, w przebiegu lub następstwie zatrucia. Wszystkie wymagają wnikliwego rozpoznania i właściwego leczenia. W Klinie Toksykologii w skład zespołu terapeutycznego wchodzą lekarze toksykolodzy, anestezjolodzy, psychiatra, psycholodzy oraz pielęgniarki. Swoistość pracy tego zespołu wyraża się w stałej gotowości do udzielania pomocy w przypadkach nagłych, w szybkim podejmowaniu decyzji dotyczących rozpoznania i leczenia niekiedy w przypadkach skrajnie ciężkich, w obciążeniach fizycznych oraz psychicznych, z prowadzeniem chorych na granicy życia i śmierci, a po wyprowadzeniu chorego z zatrucia z dylematem decyzyjnym w kwestii wyboru dalszego postępowania z pacjentem w aspekcie zapewnienia mu opieki psychologicznej, psychiatrycznej, a niekiedy też socjalnej. Czynniki te powodują duże napięcie emocjonalne personelu, a szczególnie lekarzy toksykologów. Wpływa na nie dodatkowo rodzaj pacjentów korzystających z pomocy, którzy są często przywożeni wbrew swojej woli przez pogotowie ratunkowe, rodziców, przyjaciół lub policję (np. alkoholicy, narkomani, bezdomni). Są wśród nich ludzie z różnych warstw społecznych, w znacznym odsetku osoby po próbach samobójczych, w tym często z zaburzeniami psychicznymi. Należy dodać, że niekiedy w przebiegu zatrucia występują różne, najczęściej przemijające zaburzenia psychiczne, stanowiąc wtedy główny problem leczniczy. Psychiatra w klinice ostrych zatruć, diagnozując, lecząc i kwalifikując do dalszego leczenia, odciąża emocjonalnie toksykologa, dzieląc z nim odpowiedzialność za dalsze losy pacjenta. Spełnia on również bardzo ważną rolę jako członek zespołu, który widzi nie tylko pacjenta, ale również zespół leczący, którego postępowanie może być niekiedy traumatyzujące psychicznie dla chorego. Stara się on to korygować. Poruszone dotychczas tematy nie wyczerpują odpowiedzialności i trudnej roli psychiatry w zhierarchizowanej strukturze Kliniki Toksykologii, narzuconej charakterem zadań i pracy, w której istnieje świadomość lekarzy toksykologów, psychiatry, psychologów budowania zespołu terapeutycznego na jasnych kryteriach podziału ról oraz kompetencji. Toksykologia kliniczna, jako interdyscyplinarna dziedzina medyczna, ujawnia również obszary pracy dotychczas nieznane lub niedoceniane w aspekcie medycznym oraz społecznym. W tym ostatnim przypadku chodzi o poprawę stanu psychicznego społeczeństwa i zapobieganie ponownym samobójstwom. W Klinice Toksykologii UJCM od początku jej istnienia doceniana jest waga problemów psychiatrycznych w powstawaniu zatruć, ocenianych przez nas jako zatrucia samobójcze. Wyczuwaliśmy potrzebę roztoczenia specjalnej opieki zarówno nad tymi chorymi, 54

55 jak również ich rodzinami. Wprawdzie głównym zadaniem ośrodka jest rozpoznanie i leczenie ostrych zatruć, jednak uważamy, że nie mniej ważnym elementem postępowania diagnostycznego, od którego prawidłowości zależy życie pacjenta, jest ujawnienie samobójczego charakteru zatrucia oraz ocena stanu psychicznego, ze szczególnym uwzględnieniem ryzyka ponowienia samobójstwa. W tabeli 15 przedstawiono zadania ośrodków leczących pacjentów po zatruciach samobójczych. Tabela 15. Zadania ośrodków leczących pacjentów po zatruciach samobójczych. Zadania Realizacja Ujawnienie zamachu samobójczego przez wywiad od chorego, rodziny, otoczenia, analizę Lekarz toksykolog wypadku i ocenę zachowania pacjenta po wyprowadzeniu z zatrucia Ocena motywacji samobójstwa, Psycholog, psychiatra psychologiczna, psychiatryczna, socjalna Ocena potrzeby i rodzaju pomocy pacjentowi Lekarz toksykolog, psycholog, po zamachu samobójczym psychiatra Nawiązane kontaktu psychoterapeutycznego z pacjentem i jego opiekunami oraz Lekarz toksykolog, psycholog, wytworzenie motywacji do ewentualnego społeczność terapeutyczna ośrodka leczenia psychiatrycznego Praktyczna realizacja wymienionych zadań przez kontakt z ośrodkami opiekuńczo- Pracownik socjalny -wychowawczymi, psychiatrycznymi itp. Przedstawiony model opracował toksykolog dr n. med. Adam Wiernikowski, a realizowany był on przy współpracy z psychiatrami (dr n. med. Bohdan Czeczótko, dr n. med. Jan Chrostek-Maj, dr n. med. Ewa Jaworska-Frańczak, dr n. med. Andrzej Polewka) i psychologami (mgr Anna Lipowska-Teutsch, mgr Łucja Szczepańska). Próby samobójcze, często będące wynikiem nierozwiązanej sytuacji kryzysowej, same w sobie stanowią wysoce traumatyzujące przeżycie dla pacjenta i rodziny. W ramach pracy ośrodków leczenia ostrych zatruć nie ma możliwości udzielenia pomocy obejmującej wszystkie aspekty próby samobójczej, zwłaszcza jeżeli jest ona związana z przewlekłym procesem chorobowym, np. psychozą, nerwicą czy alkoholizmem, natomiast konieczne jest, aby w toku hospitalizacji pacjenta podjąć próbę interwencji kryzysowej w stosunku do niego samego i jego rodziny. Pierwszym powodem, który skłania nas do natychmiastowej interwencji jest fakt, że właśnie w przeciągu tych pierwszych chwil, godzin czy dni zarówno pacjent, jak również jego rodzina najbardziej potrzebują pomocy, odczuwają intensywnie lęk, rozpacz, złość i bezradność. Pobyt po próbie samobójczej w ośrodku leczenia zatruć może być przeżyciem bardzo zagrażającym. Składa się na to zagrożenie życia zdrowia, zaburzenia świadomości utrudniające pełną orientację we własnej sytuacji, odcięcie od informacji, w jakich okolicznościach doszło do hospitalizacji, lęk i upokorzenie związane z silną zależnością od innych, obawy dotyczące reakcji otoczenia, możliwości uznania za chorego psychicznie, utraty roli społecznej oraz pozycji zawodowej. Rodzina z kolei przeżywa lęk przed utratą bliskiej osoby, zaś w miarę jak mija zagrożenie życia pacjenta na plan pierwszy wysuwa się intensywne poczucie winy i/lub 55

56 złość wobec krewnego, który dokonał zamachu samobójczego. Zazwyczaj zaburzeniu ulega ich wizja własnej rodziny oraz swojej w niej roli, doświadczają poczucia utraty kontroli nad sytuacją, bezradności, zagubienia, desperacko poszukują oparcia, informacji i rad. Drugim powodem, dla którego natychmiastową interwencję uważa się za celową, jest okoliczność, że w obliczu intensywnego zagrożenia zarówno rodzina pacjenta, jaki i on sam uruchamiają wszystkie dostępne mechanizmy obronne na tej drodze, definiując sytuację próby samobójczej tak, by odbarczyć się od poczucia odpowiedzialności, odzyskać uporządkowaną wizję rzeczywistości oraz iluzję, że rozumieją bieg wydarzeń. Jeśli dojdzie do ustabilizowania takiej sterowanej przez mechanizmy obronne interpretacji wydarzeń, wówczas drastycznie zmniejsza się szansa na dotarcie do prawdy o rzeczywistych motywach i okolicznościach próby samobójczej, a także podjęcie pracy nad najbardziej istotnymi problemami pacjenta oraz jego rodziny. Jedynie natychmiastowe działania zmierzające do klaryfikacji sytuacji i aktywne ingerowanie w obliczu zniekształconej prawdy o tym, co się stało pozwolić może na takie sformułowanie problemów pacjenta, aby mogły one być potem przedmiotem psychoterapii. Po trzecie, nie wolno zapominać, że ośrodek leczenia ostrych zatruć jest często miejscem pierwszego kontaktu z przedstawicielami służby zdrowia, w kontekście bardzo intymnych i często dramatycznych problemów. Jakość tego kontaktu decyduje o tym, czy pacjent zobaczy szansę uzyskania pomoce ze strony instytucji związanych ze służbą zdrowia, czy np. uda się wytworzyć u niego motywację do podjęcia psychoterapii lub akceptację leczenia w szpitalu psychiatrycznym. Po czwarte z kolei, jedynie wtedy można skierować pacjenta do dalszego leczenia w ten sposób, by istotnie uzyskał pomoc, kiedy jasno spostrzeże się jego problem i gdy będzie można sformułować je w kategoriach zadań terapeutycznych. Zrealizowanie tych zadań jest niemożliwe w ramach doraźnych konsultacji psychiatrycznych czy psychologicznych, nawet wówczas, gdy psychiatra czy psycholog pracuje w ośrodku ostrych zatruć, lecz współpraca między nimi a resztą zespołu ogranicza się do przekazywania wyników badań. Konieczne jest, aby wszyscy, którzy wchodzą w bezpośredni kontakt z pacjentem, a zwłaszcza pracownicy izby przyjęć i oddziału intensywnej opieki toksykologicznej, umieli podejmować z nim dialog, posługując się zasadami tzw. psychologii elementarnej. Często obserwuje się, że pacjent po próbie samobójczej wyzwala falę dydaktycznych oraz oceniających uwag ze strony personelu medycznego, szczególnie gdy stawia opór w obliczu diagnostycznych czy terapeutycznych działań. Negatywne emocje budzą nieraz 2 kategorie pacjentów: pacjenci agresywni oraz zachowujący się demonstracyjnie (histerycznie). Cały zespół ośrodka leczenia ostrych zatruć może i powinien zachowywać empatyczne rozumienie pacjenta i w sposób inteligentny oraz adekwatny reagować na jego komunikaty, co składa się na pojęcie twórczego słuchania. Na uniwersalny model w interwencji kryzysowej składają się elementy: empatyczne rozumienie; twórcze słuchanie pomoc w uzyskaniu realistycznej percepcji traumatyzujacego wydarzenia; pomoc w odzyskaniu kontroli nad swym kryzysowym doświadczeniem; pomoc w eksploracji różnorodnych możliwości rozwiązywania problemów związanie z siecią społecznego wsparcia. Klinika Toksykologii była inicjatorem stworzenia Ośrodka Interwencji Kryzysowej w Krakowie. Od momentu, gdy jego pracownicy dyżurowali w Klinice Toksykologii 56

57 UJCM, życie toksykologa stało się o wiele spokojniejsze, jednak względy ekonomiczne doprowadziły do zlikwidowania dyżurów psychologów w klinice, choć mogliśmy korzystać z całodobowej konsultacji ośrodka, pacjent wraz z rodzinną mógł z izby przyjęć udać się do Ośrodka Interwencji zlokalizowanego 400 metrów od kliniki. Niestety, nowe zasady finansowania publicznej służby zdrowia nie pozwoliły na dalszą kontynuację tej współpracy i aktualnie kliniczny psycholog czy psychiatra konsultuje pacjentów tylko w godzinach dopołudniowych. Podejmując próbę refleksji nad skutecznością kierowania do dalszej terapii pacjentów po próbie samobójczej, rozważmy przyczyny, dla których nie podejmują oni leczenia. Z naszych doświadczeń wynika, że tylko 10% pacjentów konsultowanych w trybie ambulatoryjnym w Kinice Toksykologii korzysta z propozycji podjęcia kontaktów z Poradnią Zdrowia Psychicznego. Ważną przyczyną tego zjawiska jest fakt, że pacjent nie widzi swych trudności w kategoriach zaburzeń psychicznych. Psychiatra, starając się analizować problematykę pacjenta w kategoriach psychopatologicznych, rzadko werbalizuje, a niekiedy nawet nie dostrzega społecznego kontekstu dekompensacji pacjenta suicydalnego. Bywa to przeżyte przez tego ostatniego jako świadectwo niezrozumienia jego problemów. Znaczące jest także to, że pacjent nie widzi możliwości wyjścia z sytuacji kryzysowej dzięki rutynowym działaniom psychiatrycznym. Poziom wiedzy na temat leczenia psychiatrycznego jest w naszym społeczeństwie bardzo niski. Nadal kojarzy się z hospitalizacją w warunkach izolacji, nadzoru, a także zażywaniem leków widzianych jako uspakajające i ogłupiające. Pacjent po próbie samobójczej często jest świadomy tego, że musi odzyskać kontrolę nad niejasną, złożoną i trudną sytuacją. Dąży więc do zachowania maksymalnej sprawności oraz aktywności, unikając tym samym jakiegokolwiek leczenia psychiatrycznego. Z tego względu w pierwszych kontaktach z pacjentem należy jasno przedstawić różnorodność form pomocy i terapii. Gdy pacjenta po zamachu samobójczym kieruje się rutynowo na konsultację psychiatryczną, zostaje on objęty leczeniem niemal wyłącznie wtedy, gdy podejrzewa się u niego chorobę psychiczną. Stosowane w psychiatrycznych szpitalach leczenie najczęściej ma za zadanie usunięcie objawów psychozy. Współpraca konsultacyjna między Kliniką Psychiatryczną a Kliniką Toksykologii UJCM w Krakowie w dziedzinie społecznej psychiatrii umożliwia objęcie niektórych pacjentów po zamachu samobójczym opieką, która nie mieści się w dotychczasowej strukturze organizacyjnej krakowskiej służby zdrowia. Można więc stwierdzić, że powodzenie właściwego postępowania u chorych zatrutych po próbie samobójczej zależy w dużym stopniu od właściwej interwencji kryzysowej bezpośrednio po zatruciu. Istnieje wiele definicji samobójstwa, a mnie jako toksykologa przekonują najbardziej podane w pracy Andrzeja Polewki oraz Zofii Foryś. Samobójstwo jest śmiercią spowodowaną przez akt autodestrukcyjny podjęty z zamiarem zakończenia życia. Myśli samobójcze zawierają chęć zabicia samego siebie. Konkretne plany realizacji pragnień samobójczych zwiększają ryzyko. Deklarowanie pragnień samobójczych połączone z myślami samobójczymi i planami wykonania są prekursorami aktu samobójczego. Próba samobójcza uznawana jest za łagodną, jeśli prawdopodobieństwo poważnych obrażeń lub śmierci jest niskie, zaś za wysoką, gdy prawdopodobne są ciężkie obrażenia lub śmierć. Zachowania parasuicydalne to zachowania samouszkadzające niezakończone śmiercią. Samobójstwa dzielimy na dokonane i instrumentalne. W samobójstwach dokonanych dominująca jest intencja 57

58 śmierci, następuje zerwanie kontaktów z otoczeniem, a wybrany sposób jest pewny. W samobójstwie instrumentalnym (demonstracyjnym) motywem jest uzyskanie ze strony otoczenia gratyfikacji w formie okazania z jego strony zainteresowania osobą potencjalnego samobójcy, jego problemami, a także osiągnięcie różnego rodzaju korzyści, dlatego też wybierany jest tu sposób możliwie mało zagrażający. Instrumentalność niedoszłego samobójcy polega na zamierzonym przez niego oddziaływaniu jego czynu na otoczenie w celu wywołania pożądanych efektów. Bywa, że jest to forma zemsty na najbliższych, chęć sprawienia im bólu, poczucia winy, wyrzutów sumienia lub współodpowiedzialności. Czasami próba pozbawienia się życia ma charakter szantażu i zachowanie takie w przypadku, gdy przynosi pożądane efekty może być ponawiane. Poniżej przedstawię wyniki badań interdyscyplinarnych powstałych na bazie współpracy Katedry Medycyny Sądowej, Kliniki Toksykologii i Kliniki Psychiatrii w Krakowie, których celem było wykazanie podobieństw oraz różnic pomiędzy samobójstwami dokonanymi i usiłowanymi, pod względem cech klinicznych oraz socjodemograficznych. VI.1. Samobójstwa dokonane i usiłowane w Krakowie podobieństwa oraz różnice Analizowano 220 przypadków samobójstw dokonanych, jakie miały miejsce na terenie Krakowa i okolic. Materiał opierał się na archiwalnych danych zawartych w protokołach oględzin i sekcji zwłok, wykonanych w krakowskim Zakładzie Medycyny Sądowej. W 2000 roku badano zwłoki 1668 osób. Stwierdzono tu 220 przypadków zgonów w wyniku dokonanego zamachu samobójczego, co stanowi około 13% wszystkich oględzin oraz sekcji zwłok przeprowadzonych w powyższym okresie. Utrzymuje się stała tendencja wzrostowa rocznej liczby samobójstw od 103 przypadków w roku 1965, 164 w 1970, 183 w 1983 i 203 w 1994, osiągając niespotykane nigdy wcześniej maksimum 220 przypadków w roku W prezentowanym materiale Zakładu Medycyny Sądowej mężczyźni (177 przypadków 80,5%) znacznie przeważali liczebnością nad kobietami (48 przypadków 19,5%). Analiza wieku samobójców ukazuje nam największy udział osób w tzw. wieku średnim, czyli przyjętym przedziale lat. Łączna średnia wieku wynosiła wśród kobiet 50 lat, a wśród mężczyzn 42 lata. Uderzająco wysoki, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, jest odsetek osób bezrobotnych 10,5%, a także pobierających świadczenie emerytalne i rentowe 35,5%. Jest to niewątpliwie grupa o upośledzonej odporności psychicznej, a równocześnie w znaczący sposób poszkodowanych w wyniku zachodzących przemian społeczno-ekonomicznych. Podzielony w zależności od pór roku materiał nie wykazał zdecydowanych różnic. Rozkład kształtował się następująco: wiosna (marzec-maj) 62 przypadki, lato (czerwiec-sierpień) 59 przypadków, jesień (wrzesień-listopad) 52 przypadki oraz zima (grudzień-luty) 47 przypadków. Sposoby popełniania samobójstw przedstawiono w tabeli

59 Tabela 16. Sposoby popełniania samobójstw. Sposób Ogółem=220 Mężczyźni=177 Kobiety=43 N % N % N % Powieszenie , , ,5 Zatrucia 20 9,1 15 8,5 5 11,6 Upadek z wysokości 24 10,9 17 9,6 7 16,3 Utonięcia 20 9,1 11 6,2 9 20,9 Postrzał 4 1,8 3 1,7 1 2,3 Rany kłute lub cięte 5 2,3 3 1,7 2 4,7 Kombinowane 4 1,8 4 2,3 0 0 Inne 10 4,5 8 4,5 2 4,7 W grupie 20 otruć samobójczych było 15 mężczyzn i 5 kobiet. 14 osób wybrało do tego celu leki, 3 osoby zatruły się CO, 2 wybrały inne środki chemiczne, a u 1 nie ustalono czynnika odpowiedzialnego za śmierć. Wśród otruć farmakologicznymi środkami 5 osób użyło do tego celu tylko 1 lek, 3 osoby wykorzystały 2 preparaty, a 6 spożyło mieszaninę 3 lub więcej środków. Analiza chemiczno-toksykologiczna wykazała: leki nasenne (7 przypadków), leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne (6), anksjolityki (5), kardiologiczne (3) i antydepresyjne (1). U 12 osób poziom alkoholu we krwi przekraczał 0,5 g/l. Przeprowadzone w krakowskim Zakładzie Medycyny Sądowej badania nad zatruciami samobójczymi w ostatnim dziesięcioleciu XX wieku wykazały, że wśród trucizn użytych do popełnienia zamachu samobójczego najczęściej występują: środki ochrony roślin, leki nasenne, przeciwdrgawkowe, kardiologiczne, neuroleptyki i CO. Wśród przypuszczalnych motywów samobójstwa zdecydowanie na pierwszym miejscu znajdują się choroby lub zaburzenia psychiczne, które wystąpiły w 77 przypadkach (35%). W 29 przypadkach przypuszczalnym motywem dokonanego samobójstwa był alkoholizm (u 15% mężczyzn i 5% kobiet). Wśród osób, u których przeprowadzono badania toksykologiczne w kierunku obecności etanolu stwierdzono 68 przypadków (31%), gdzie poziom etanolu we krwi wynosił powyżej 0,5 g/l. Równolegle w analogicznym okresie 12 miesięcy w Klinice Toksykologii UJCM zbadano 200 pacjentów w wieku od lat (średnio 35 lat), którzy podęli próbę samobójczą poprzez zażycie leków. Analiza liczby prób samobójczych wśród pacjentów wykazała, że w roku 1972 zanotowano 791 przypadków, w roku , w roku , w roku , a w roku Nie stwierdza się więc znacznego wzrostu liczby prób samobójczych poprzez zatrucie. W badanej grupie było 150 kobiet (75,5%) i 49 mężczyzn (24,5%). Jak wynika z przedstawionych danych, w przypadkach samobójstw usiłowanych w przeciwieństwie do dokonanych w badanej grupie zdecydowanie przeważają kobiety. Przedstawione dane w pełni obrazują podobieństwa oraz różnice pomiędzy samobójstwem dokonanym a próbami samobójczymi wśród mieszkańców Krakowa. VI.2. Zatrucia samobójcze młodzieży a używanie substancji psychoaktywnych Grupę badaną stanowili pacjenci w wieku lat, hospitalizowani w Klinice Toksykologii UJCM z powodu zatruć o charakterze prób samobójczych. Badaniami objęto 100 osób, które znalazły się w klinice z powodu zatrucia samobójczego (grupa zasadnicza), 60 osób z powodu zatrucia przypadkowego (I grupa kontrolna) i 105 uczniów 59

60 wybranych szkół ponadpodstawowych (II grupa kontrolna). Grupy kontrolne były dobrane do grupy badanej pod względem wieku. Wśród hospitalizowanych z powodu zatrucia samobójczego zdecydowanie przeważały dziewczęta, z kolei najbardziej suicydogennym wiekiem okazał się wiek lat. Najczęstszą przyczyną zatrucia w grupie osób po próbach samobójczych były leki, w tym głównie łatwo dostępny paracetamol. W grupie kontrolnej zatrutych przypadkowo przeważało zatrucie tlenkiem węgla. Zatrucia samobójcze częściej miały ciężki przebieg i wymagały leczenia w ramach Intensywnej Terapii Toksykologicznej. Prób samobójczych dokonywano najczęściej w miesiącach wiosennych (marzec, kwiecień, czerwiec): we wtorek, w piątek i niedzielę w godzinach popołudniowych. Osoby po próbach samobójczych najczęściej pochodziły z rodzin wieloosobowych (6 i więcej osób), niepełnych, posiadających problemy finansowe. Stwierdzono istotną różnicę pomiędzy młodzieżą po próbach samobójczych a kolegami z grup kontrolnych pod względem związków emocjonalnych z rodziną ryzyko zamachu samobójczego było 19,39 razy wyższe w przypadkach słabych więzi z ojcem, a 5,69 razy wyższe w przypadku słabych więzi z matką. Młodzież dokonująca zamachu samobójczego częściej niż młodzież z grup kontrolnych źle oceniała swoją sytuację w szkole, a problemy szkolne zwiększały ryzyko samobójstwa 6,55 razy. Adolescenci po próbach samobójczych zdecydowanie częściej niż ich rówieśnicy z grup kontrolnych upijali się, częściej też regularnie zażywali narkotyki. Zażywanie substancji psychoaktywnych zwiększało ryzyko zamachu samobójczego 3,46 razy. Brak należytego wsparcia społecznego zwiększał ryzyko próby samobójczej 2,92 razy. Problemy w relacjach z członkami rodziny, nauczycielami oraz kolegami szkolnymi zwiększały ryzyko podjęcia próby samobójczej 6,43 razy. Wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu zamachu samobójczego starano się ustalić przyczynę targnięcia się na własne życie. Większość badanych osób nie potrafiła podać jednego konkretnego powodu próby samobójczej najczęściej był to ciąg niekorzystnych zdarzeń. Pierwsze miejsce wśród przyczyn targnięcia się na własne życie zajmowały problemy rodzinne, z których najczęściej podawanym bez względu na płeć był rozwód rodziców, w dalszej kolejności kłótnie i nieporozumienia z ojcem czy matką i nierzadko połączone z fizyczną agresją. Drugim istotnym powodem zamachu samobójczego były problemy szkolne. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdziły założone hipotezy, że adolescenci dokonujący zamachu samobójczego częściej niż ich rówieśnicy nadużywają alkoholu i zażywają narkotyki, mają gorsze kontakty w środowisku rodzinnym, szkolnym, rówieśniczym, mogą liczyć na zdecydowanie mniejsze od oczekiwanego wsparcie ze strony ważnych dla siebie grup społecznych (rodzina, szkoła, grupa rówieśnicza), zdecydowanie częściej niż ich rówieśnicy wywodzą się z rodzin o zaburzonych relacjach interpersonalnych, a także niskim statusie społeczno- -ekonomicznym. VI.3. Społeczne uwarunkowanie zatruć samobójczych Samobójstwo, tak trudne w przypadku analizy indywidualnych motywów, ma swój uchwytny wymiar w strukturze społecznej i należy je badać (w poszukiwaniu wspólnych cech oraz generalnych uwarunkowań większości przypadków) jako przejaw dezintegracji społeczeństwa. Badaniami objęto 542 chorych pacjentów Kliniki Toksykologii UJCM. Grupa badana liczyła 323 chorych po próbach samobójczych w wieku lat. Grupę 60

61 kontrolną stanowiło 219 chorych hospitalizowanych w tym samym czasie z powodu zatrucia przypadkowego. Obliczono ryzyko popełnienia zamachu samobójczego w zależności od czynników demograficznych, sytuacji zawodowej, rodzinnej oraz pozarodzinnej, a także relacji ze środowiskiem społecznym. Ryzyko to było 2,3 razy wyższe w grupie osób rozwiedzionych lub pozostających w separacji w stosunku do osób pozostających w związkach małżeńskich, 2,2 razy wyższe wśród tych, którzy utracili pracę w stosunku do osób aktualnie pracujących, 2,4 razy wyższe wśród pacjentów będących w trudnej sytuacji materialnej, natomiast ponad połowę mniejsze wśród osób posiadających 2 lub więcej dzieci. Wśród osób, u których stwierdzono brak wsparcia społecznego ryzyko podjęcia zamachu samobójczego było aż 52 razy wyższe, a wśród pacjentów, którzy otrzymywali mierne wsparcie społeczne 3,89 razy wyższe. Oceniając wpływ wieku i płci pacjentów na podejmowanie zatruć samobójczych, wykazano, że w przedziale wiekowym lat kobiety częściej podejmowały próby samobójcze niż mężczyźni. Najbardziej suicydogennym dla kobiet okazał się okres lat, zaś dla mężczyzn okres między 20. a 29. rokiem życia. Najczęstszą przyczyną zatruć w grupie badanej były leki, natomiast w grupie kontrolnej tlenek węgla. Stwierdzono, że kobiety częściej niż mężczyźni zażywały w celu samobójczym leki, szczególnie nasenne i uspokajające, mężczyźni zaś preferowali środki ochrony roślin. Pacjenci z grupy zatrutych samobójczo znacznie częściej niż pacjenci z grupy kontrolnej znajdowali się pod wpływem alkoholu, a dotyczyło to zwłaszcza mężczyzn. Pacjenci zatruci samobójczo częściej byli leczeni w Sali Intensywnej Opieki i częściej niż w grupie kontrolnej występowały u nich powikłania narządowe, a próba samobójcza była wyrazem bezradności, rezygnacji, nieumiejętności poradzenia sobie z trudnościami. Decyzja o samobójstwie była ucieczką przed stresującą sytuacją, często chroniczną, której niedoszły samobójca nie potrafił sprostać. VI.4. Charakterystyka prób samobójczych na podstawie oceny wyników badania Skalą Intencji Samobójczych (SIS) Celem pracy była charakterystyka prób samobójczych w oparciu o wyniki badań Skali Intencji Samobójczych (SIS), opracowanej przez profesora psychiatrii z Filadelfii Aarona Becka. Badaną grupę stanowili pacjenci hospitalizowani z powodu samobójczego zatrucia ksenobiotykami w Klinice Toksykologii UJCM w latach Analizowana grupa 238 osób składała się z 63 mężczyzn i 175 kobiet. Dla około 65% badanych pacjentów próba samobójcza była najczęściej zachowaniem impulsywnym, rzadko planowanym dłużej niż 3 godziny przed zamachem, dokonywanym zwykle w obecność osób trzecich lub tak, że ich interwencja była wielce prawdopodobna. Celem miało być wołanie o pomoc wywołanie zmiany lub manipulacja otoczenia. Pacjenci działali jednak w przeświadczeniu, że samobójczy zamach jest poważną próbą zakończenia życia i podczas badania najczęściej podtrzymywali tę opinię. Rzadko nadal wyrażali zamiary suicydalne i częściej akceptowali fakt, że zostali uratowani. Szczególną grupę stanowiło 35% badanych, którzy podejmowali próbę z zamiarem śmiertelnym, zachowując pełne środki ostrożności przed wykryciem, planując samobójstwo tak, aby nikt im w jakikolwiek sposób nie przeszkodził. W większości przypadków nadal podtrzymywali oni pragnienie śmierci. 61

62 Uzyskane wyniki wskazują, że Skala Intencji Samobójczych, a szczególnie podskala ostrożności SIS, podkreśla bardzo waży aspekt intencji samobójczych, który wymaga dalszych badań zarówno dla oceny diagnostycznej, jak i prewencji samobójstw. VI.5. Czynniki ryzyka usiłowania samobójstwa u osób starszych i w później starości Niezwykle wartościowe były badania dotyczące czynników ryzyka usiłowania samobójstwa u osób starszych oraz w później starości, prowadzone przez zespół pracowników Kliniki Toksykologii i Kliniki Psychiatrii UJCM. W latach w Klinice Toksykologii leczono 2557 pacjentów po samobójczych zatruciach. Osoby w wieku 60 lat i powyżej stanowiły 4,93% wszystkich pacjentów. Badaną grupę stanowiło 136 osób, w tym 45 mężczyzn (33%) i 91 kobiet (67%). Z tej grupy wyodrębniono osoby powyżej 75. roku życia, w tym 7 mężczyzn (16%) i 28 kobiet (31%). W obu grupach przeważały osoby zamieszkujące z rodziną. Należy podkreśli fakt kilkakrotnego wzrostu odsetka samotnych osób po 75. roku życia. Najczęstszą przyczyną zatrucia w obu grupach wiekowych były leki, a wśród nich leki uspakajające z grupy benzodiazepin i leki mieszane. Zwraca uwagę fakt, że leki przeciwdepresyjne i neuroleptykii były przyczyną zatruć w bardzo nieznacznym odsetku przypadków (w grupie wieku lat: neuroleptyki 3,7%, leki przeciwdepresyjne 2,8%; a w grupie >75. roku życia neuroleptyki 7,1%, leki przeciw depresyjne 3,6%). Ciężkie zatrucie rozpoznano u 26% pacjentów w grupie młodszej i u 29% w grupie seniorów. W tabeli 17 przedstawiono schorzenia somatyczne w obu grupach wiekowych. Tabela 17. Choroby somatyczne u osób w wieku podeszłym i później starości. Choroby somatyczne Mężczyźni Kobiety Razem > > >75 Nadciśnienie tętnicze 41% 28,6% 27,2% 28,6% 31,4% 28,6 CHNS 12% 42,9% 33,3% 39,3% 27,9% 40% Miażdżyca 31% 28,6% 14,5 32,1% 17,6 39,3% Przebyty zawał serca 5% - 10,4% 10,7% 8,8% 8,6% Cukrzyca 16% - 8,3% 10,7% 10,1% 8,6% Choroby przewodu pokarmowego 22% 14,9% 10,2% 3,6% 14,7% 5,7% Choroby nowotworowe 7% 14,9% 4,4% 7,1% 4,2% 8,6% Udar mózgu 5% - 5,8% 7,1% 5,7% 5,7% Astma i inne choroby układu oddechowego 6% 28,6% 6,6% 17,9% 6,1% 20% W badanej grupie w wieku podeszłym i później starości najczęściej występowało nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, miażdżyca, cukrzyca i choroby przewodu pokarmowego. Zwraca uwagę znaczy odsetek chorób nowotworowych i układu oddechowego u mężczyzn po 75. roku życia. Ponieważ u 1 pacjenta występowało więcej niż 1 schorzenie, dlatego liczba schorzeń somatycznych jest większa niż liczba pacjentów. Przeanalizowano dane dotyczące dotychczasowego leczenia psychiatrycznego oraz rozpoznanie w zakresie stwierdzonych zaburzeń psychicznych. Na pierwszy plan wybijają się zaburzenia depresyjne, w bardzo wysokim odsetku zarówno u mężczyzn, jak i kobiet (mężczyźni depresja występowała w grupie wieku lat w 60% 62

63 i w 28,6% w grupie seniorów; kobiety w grupie lat 80% i w grupie starszej niż 75 lat 60%). W młodszej grupie wiekowej u 25% mężczyzn stwierdzono uzależnienie od alkoholu, uzależnienie od leków zanotowano u 7,1% badanych kobiet, a zespoły organiczne zanotowano u wszystkich badanych. Przeprowadzona analiza wszystkich przypadków prób samobójczych powyżej 75. roku życia hospitalizowanych w Klinice Toksykologii wykazała istnienie wielu czynników ryzyka samobójstwa w tej grupie wiekowej, wśród których należy wymienić zaburzenia psychiczne z kręgu depresji oraz otępienia organicznego, poważne choroby somatyczne lub samotność. Ocena ciężkości zatrucia wskazuje, że próby samobójcze w tej grupie wiekowej są groźne, a następstwa w związku z chorobami somatycznymi o wiele cięższe niż w młodszych kategoriach wiekowych. Przeprowadzone badania mogą stanowić wskazania do profilaktyki zagrożeń próbami samobójczymi w okresie starości. W podsumowaniu wielu innych badań dr n. med. Andrzej Polewka stwierdza, że nieco zapomniana koncepcja syndromu presuicydalnego nadal stwarza perspektywy dla zrozumienia psychopatologii samobójstwa i wykrywania na czas osób potencjalnie zagrożonych tendencjami samobójczymi, a także co jest szczególnie ważne umożliwienia takim pacjentom specyficznej terapii skierowanej na pokonanie tendencji samobójczych. VI.6. Detoksykacja Wyniki analiz toksykologicznych są odzwierciedleniem częstości zatruć substancjami psychoaktywnymi wśród pacjentów przyjmowanych do leczenia w Klinice Toksykologii. W latach liczba badań wskazujących na obecność w moczu lub krwi środków psychoaktywnych wynosiła 18752, w tym dodatnie wyniki na obecność etanolu stanowiły 51,93%, leków (barbituranów, benzodiazepin) 40,44%, a narkotyków 7,63%. Jak wynika z przeprowadzonej analizy wyników badań, liczba wykonywanych oznaczeń etanolu utrzymuje się na stałym poziomie w całym 10-leciu. Biorąc pod uwagę przyjęty podział na 4 zakresy stężeń, najmniejszą liczbę oznaczeń obserwowano w zakresie 0,2-1,0 g/l i powyżej 4,0 g/l. Najwięcej wyników znajdowało się w zakresie stężeń 2,0-4,0 g/l. Z punktu widzenia klinicznego te 2 zakresy stężeń dotyczyły osób uzależnionych od alkoholu. Liczba pozytywnych oznaczeń benzodiazepin utrzymywała się w całym badanym okresie na wysokim poziomie i była najniższą w roku , natomiast najwyższą w roku Co najmniej połowa zatruć benzodiazepinami dotyczyła osób od nich uzależnionych. W przypadku barbituranów od roku 1996 (370 pozytywnych wyników badań) liczba pozytywnych oznaczeń tych leków wykazuje natomiast wyraźny spadek. Ostro zatruci barbituranami niezwykle rzadko byli od nich uzależnieni. Wysoce niepokojącym zjawiskiem był zaobserwowany ciągły wzrost pozytywnych wyników oznaczeń narkotyków. Należy zaznaczyć, że do roku 1996 zanotowano stały wzrost liczby badań potwierdzających obecność opiatów, z maksymalną liczbą oznaczeń (188) w roku 1996, po czym nastąpił około 40% spadek ich liczby. Do roku 1994 praktycznie nie stwierdzaliśmy amfetaminy oraz THC w analizowanym w laboratorium materiale biologicznym. W następnych latach obserwowano wzrost liczby dodatnich wyników potwierdzających obecność tych związków. Należy podkreślić, że nadal w badanych latach najczęściej wykrywanym związkiem w moczu są opiaty. Przedstawione powyżej dane oraz stale zwiększająca się liczba pacjentów wykazujących ciężkie zespoły odstawienie, wymagające niejednokrotnie intensywnej terapii, były powodem powołania w ramach Kliniki Toksykologii w roku

64 Oddziału Detoksykacji. Było to możliwe tylko dzięki temu, że w ramach przeniesienia Kliniki Toksykologii ze Szpitala Klinicznego przy ulicy Kopernika do Szpitala im. Rydygiera uzyskaliśmy doskonałe warunki lokalowe i sprzętowe, a pracujący w klinice psycholodzy oraz psychiatrzy chętnie podjęli się wykonywania nowych zadań. Pierwszym ordynatorem oddziału był dr n. med. Adam Wiernikowski, w którego kręgu zainteresowań zawodowych od lat pozostawały problemy uzależnień od substancji psychoaktywnych. Jego wiedza, zdolności dydaktyczne i organizacyjne pozwoliły w krótkim okresie czasu stworzyć pełnowartościową jednostkę kliniczną. Uzyskał on bardzo cenne wsparcie ze strony psychiatry dr. n. med. Jana Chrostka-Maja i wybitnej psycholożki klinicznej mgr Łucji Szczepańskiej. Na początku powstania Oddziału Detoksykacji określono jego zadania jako: przerwanie ciągu codziennego odurzania się, tj. zażywania środka uzależniającego przez zniesienie, zminimalizowanie lub zapobieganie ostrym lub podostrym objawom abstynencyjnym i odtrucie, tj. eliminację z ustroju pozostałości środka uzależniającego; kompleksowa diagnostyka psychologiczno-psychiatryczna; kontakt terapeutyczny z rodziną chorego celem umotywowania do dalszego leczenia w ośrodkach długoterminowej resocjalizacji i rehabilitacji. Mieliśmy w miarę realistyczne oczekiwania w kwestii jednorazowego oraz krótkotrwałego procesu leczniczego: zmniejszenie używania narkotyku/alkoholu; wydłużone okresy abstynencji; zmniejszenie objawów psychicznych; poprawa ogólnego stanu zdrowia; rozpoczęcie lub utrzymanie zatrudnienia. Uważaliśmy, że detoksykacja ma na celu: wyprowadzenie osoby uzależnionej ze stanu aktywnej zależności fizycznej, związanej ze stałym codziennym przyjmowaniem narkotyku; proces ten polega na stopniowym lub nagłym zaprzestaniu przyjmowania substancji psychoaktywnej przez osobę fizycznie od niego uzależnioną; w humanitarny oraz bezpieczny sposób pomaga zaprzestać przyjmowaniu narkotyku; wiąże się to z eliminacją lub zmniejszeniem uczucia bólu i dyskomfortu, występującego w czasie odstawienie substancji uzależniającej; jest konieczna do podjęcia dalszego leczenia odwykowego, mającego na celu zmniejszenie nawrotów do aktywnego przyjmowania narkotyku i rehabilitację społeczną. Szybko przekonaliśmy się, że ponad 80% naszych pacjentów nie podejmuje dalszego leczenia, nie tylko z własnej winy, lecz z braku możliwości przyjęcia do jednostek prowadzących długotrwałe leczenie odwykowe, choć przeprowadzaliśmy wstępną diagnozę psychiatryczno-psychologiczną, co naszym zdaniem powinno w znaczący sposób skracać czasokres do podjęcia dalszego leczenia. Wbrew swoim zasadom staliśmy się w pewnym sensie także oddziałem odwykowym. Zaistniała konieczność poszerzenia wiedzy o leczeniu pacjentów uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Po nawiązaniu współpracy z Department of Psychiatry College of Physicians and Surgeons Columbia University (New York w USA) mogliśmy wysłać 64

65 w 1999 roku na kilkumiesięczny staż asystentkę kliniki dr n. med. Monikę Radomską, która zapoznała się tam ze współczesnymi metodami farmakoterapii w uzależnieniu opiatowym. Swoje doświadczenie przedstawiła wspólnie z dr. n. med. Adamem Bisagą z Nowego Jorku i dr. Piotrem Popikiem z Instytutu Farmakologii PAN w artykule pt. Currently used pharmacotherapy in opiate dependence treatment, wydrukowanym w Przeglądzie Lekarskim (2000, 57, s. 509). Kolejną inicjatywą pracowników Kliniki Toksykologii było stworzenie w Krakowie programu metadonowego. Pozwolę sobie przytoczyć wybrane fragmenty wspomnień toksykologa oraz psychiatry, dr. n. med. Jana Chrostka-Maja. Pierwszy dotyczy jego refleksji z okresu pracy jako toksykologa. Nieprzytomni pacjenci byli często narkomanami, dożylnie wstrzykującymi sobie roztwór polskiej heroiny, czyli kompot. W tym okresie czasu bez możliwości użycia naloksonu utrzymanie tego typu pacjenta przy życiu było dość kłopotliwe i czasochłonne stosowano intensywną terapię według szkoły kopenhaskiej. Pacjenci opiatowi ponownie pojawiali się w klinice w coraz gorszej kondycji i tak wielokrotnie, aż do ostatniego spotkania w Zakładzie Medycyny Sądowej. Należy jednak podkreślić, że pracownicy Kliniki Toksykologii z Oddziałem Detoksykacji w Krakowie, w odróżnieniu od wielu innych specjalistów, przyjmowali wszystkich pacjentów bez wyjątku, z objawami zespołów abstynencyjnych lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych, będących w każdym stanie zdrowia, nie dzieląc pacjentów na lepszych i gorszych. Klinika cechowała się otwartością i wielokierunkowym podejściem diagnostycznym oraz terapeutycznym do swoich pacjentów. W Klinice było wielu specjalistów. Póki było to możliwe (tj. do czasu reformy ochrony zdrowia), były dyżury psychologów w celu podjęcia interwencji kryzysowej, od zawsze zatrudniani byli neurolodzy, psychiatrzy, interniści, gastrolodzy, endokrynolodzy, biolodzy, farmaceuci, toksykolodzy, analitycy, a nawet prawnicy. Realizowano tzw. holistyczne podejście do pacjenta, zwane u nas kompleksowym, a gdzie indziej zintegrowanym. To był grunt praktyczny, na którym można było podjąć nowe procedury lecznicze. W 1999 roku u kierownika Kliniki Toksykologii UJCM prof. Janusza Pacha oraz dyrektora WSS im. Ludwika Rydygiera w Krakowie dr. Andrzeja Hydzika pojawili się: Piotr Jabłoński Dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Marek Zygadło z Krakowskiego Towarzystwa Pomocy Uzależnionym. Ustalono szereg uzgodnień organizacyjnych, które umożliwiły, mimo formalnych trudności, przygotować miejsce oraz czas dla powstania w Polsce kolejnego programu metadonowego (Kraków, styczeń 2000 roku). Był to już 10. program metadonowy działający na terenie kraju, ale nawiasem mówiąc, potrzeby w tym zakresie pozostały nadal niezaspokojone, według zasad organizacyjnych przypadła mi rola realizowania tego programu. Krakowski program metadonowy był programem zamkniętym. Dotyczył 50 pacjentów uzależnionych od opiatów, którzy otrzymywali 1 raz dziennie dobraną dawkę metadonu oraz byli objęci programem rehabilitacji (oddziaływanie psychoterapeutyczne i socjalne). Przed rozpoczęciem programu pacjenci byli przyjmowani na okres 3 dni do Oddziału Detoksykacji, celem przeprowadzenie kompleksowych badań lekarskich i analitycznych oraz ustalenia dobowej optymalnej dawki metadonu. Słuszność tej decyzji potwierdziła praktyka kolejnych lat. W tabeli 18 zestawiono dane dotyczące częstości występowania zatruć w przebiegu uzależnienia, na mieszkańców Krakowa w latach

66 Tabela 18. Współczynnik częstości zatruć substancjami psychoaktywnymi w przebiegu uzależnienia w przeliczeniu na mieszkańców. Rodzaj zatrucia Współczynniki na mieszkańców Zatrucia ogółem 46,9 43,7 43,6 Zatrucia etanolem 18,7 17,0 18,9 w tym: Etanol 6,7 9,1 13,1 Etanol i leki 3,1 2,9 3,4 Kleje i rozpuszczalniki 0,5 0,2 0,7 Leki 0,2 0,2 0,66 Zaznacza się stały wzrost współczynnika zatruć substancjami psychoaktywnymi wśród uzależnionych. W roku 1999 wzrósł ponownie współczynnik uzależnień od klejów i rozpuszczalników, a także leków. Mężczyźni w każdym roku stanowili 80% uzależnionych. Jedynie w przypadku uzależnia od leków oraz krzyżowego od leków i alkoholu udział mężczyzn oraz kobiet był bardziej wyrównany. Codzienna praktyka kliniczna wykazuje, że u znacznej części osób uzależnionych od alkoholu w wieku powyżej 40. roku życia i u uzależnionych od opiatów w wieku powyżej 30. roku życia zespół odstawienny ma bardzo ciężki przebieg, wymagający zastosowania intensywnej terapii, a ludzie ci po opanowaniu groźnych dla życia objawów klinicznych tylko w około 15% podejmują dalsze leczenie w ośrodkach odwykowych. Coraz częściej u osób uzależnionych od alkoholu obserwujemy pełnoobjawowy zespół odstawienia przy stężeniu etanolu we krwi wynoszącym około 3 g/l. Tacy chorzy nie mogą być leczeni w jednostkach, które nie posiadają intensywnego nadzoru i terapii. VI.6.1. Ocena stanu zdrowia uczestników programu metadonowego w Krakowie po roku leczenia Badaniem objęto 13 kobiet, których wiek wynosił średnio 26 lat, zaś okres uzależnienia średnio 11 lat, oraz 37 mężczyzn w średnim wieku 30 lat, ze średnim okresem uzależnienia 12 lat. U 88% osób zakwalifikowanych do programu w momencie badania wstępnego stwierdzono znaczy stopień uzależnienia. Stwierdzono dodatnią statystycznie znamienną zależność pomiędzy dawką metadonu a jego stężeniem we krwi. Badania analityczne wykonane po roku udziału w programie w porównaniu do wyników badania wstępnego wykazały: istotny wzrost liczby krwinek czerwonych; stężenia hemoglobiny i hematokrytu; istotny spadek liczby krwinek białych oraz wskaźnika opadania krwinek po 1 godzinie. Analiza wskaźników oceniających funkcję wątroby i nerek nie wykazała istotnych zmian. Stwierdzono natomiast istotny wzrost stężenia żelaza w surowicy krwi, któremu towarzyszyło istotne zwiększenie stężenia białka całkowitego i albumin. W sposób istotny obniżyło się stężenie glukozy we krwi i aktywność CPK. Początkowa średnia masa ciała kobiet wynosiła 59,6 kg i wzrosła do 63,0 kg, zaś waga mężczyzn wzrosła z 71,5 kg do 76 kg. W czasie trwania programu 4 osoby podjęły pracę, a 5 osób zamieszkało w rodzinie prokreacyjnej. Zmniejszyły się objawy agresji pacjentów wobec 66

67 siebie, choć zaobserwowano więcej reakcji lękowych i depresyjnych. W programie metadonowym Kliniki Toksykologii było 8 kobiet w ciąży i 5 z nich urodziło dzieci. Stan urodzonych dzieci był dobry (skala Apgar przy urodzeniu wynosiła 10 punków), choć w pierwszych dniach po urodzeniu stwierdzało się słabo nasilone objawy zespołu odstawiennego (niepokój, gotowość drgawkowa, biegunki). Wszystkie ciężarne kobiety cieszyły się z zajścia w ciążę czy urodzenia dziecka. Istotny spadek liczby ciałek krwi oraz wskaźniki opadania krwinek po 1 godzinie w badaniu kontrolnym świadczy o zmniejszeniu wszelkiego rodzaju zakażeń związanych z dożylnym podawaniem substancji psychoaktywnych. Istotna poprawa wskaźników morfotycznych krwi, jak również stężenia żelaza, białka całkowitego i albumin świadczy o ogólnej poprawie stanu zdrowia oraz jakości odżywiania. Wymiernym rezultatem substytucyjnego leczenia metadonem jest poprawa funkcji rozrodczych. Przyjmowanie metadonu doprowadziło u przeważającej liczby kobiet do uregulowania miesiączkowania. VI.6.2. Zmiany wskaźników oceniających nerwową regulację oddychania w okresie 6 miesięcy leczenia substytucyjnego metadonem U pacjentów programu metadonowego badano zmiany wskaźników oceniających nerwową regulację oddychania w okresie 6-miesięcznego leczenia substytucyjnego. Badania wykonywane były 3-krotnie: I badanie wyjściowe przed podjęciem leczenia, II badanie kontrolne po 3 miesiącach leczenia metadonem, III badanie kontrolne po 6 miesiącach trwania leczenia. W trakcie leczenia obserwowano przyrost wartości ciśnienia okluzji, parametru niezależnego od współpracy z badanym, a także wentylacji minutowej. Czas wydechu oraz całego cyklu oddechowego były krótsze w badaniu III w porównaniu do badania wyjściowego. Wartości mięśniowo-nerwowego napędu oddechowego (VT/Tin) były w miarę stabilne w poszczególnych badaniach, przy czym podwyższone w stosunku do wartości uzyskanych w grupie kontrolnej. Może to być związane ze stanem psychicznym badanych osób. Największe indywidualne różnice stwierdzane pomiędzy poszczególnymi badaniami dotyczyły przywspółczulnej kontroli cyklu oddechowego, mierzonej wartością wskaźnika Tin/Ttot. VI.6.3. Zgodność wyników analizy włosów z wywiadem lekarskim pacjentów poddawanych detoksykacji i terapii substytucyjnej metadonem Analiza włosów daje możliwości uzyskania informacji na temat historii używania substancji odurzających w okresie kilku tygodni lub miesięcy od dnia pobrania próbki do badań. Celem pracy było wykorzystanie metod oznaczania opiatów i amfetamin we włosach do weryfikacji danych uzyskanych w trakcie wywiadu lekarskiego od pacjentów poddawanych detoksykacji oraz uczestników terapii substytucyjnej w ramach programu metadonowego. Do oznaczania opiatów wykorzystano metodę chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią mas (GC/MS), a do oznaczania amfetamin chromatografię cieczową sprzężoną ze spektrometrią mas z jonizacją chemiczną pod ciśnieniem atmosferycznym (LC/MS-APCI). Najwięcej niezgodności wystąpiło w grupie pacjentów poddawanych detoksykacji. Stwierdzono również 4 przypadki udziału w programie metadonowym, podczas gdy analiza włosów na obecność opiatów dała wynik ujemny. Z punktu widzenia klinicysty oznaczanie ksynobiotyków we włosach stanowi badanie uzupełniające w stosunku do oznaczeń w moczu, surowicy czy ślinie. 67

68 VI.6.4. Badania antropometryczne i badania składu ciała metodą bioimpedancji u uczestników programu metadonowego Wykonane u uczestników programu metadonowego badania antropometryczne i badania składu ciała metodą bioimpedancji elektrycznej wskazują na częste występowanie niedoboru energetyczno-białkowego u osób uzależnionych od opiatów. Ocena problemów żywieniowych oraz historii żywienia grupy osób uzależnionych od opiatów przewidzianych do leczenia metadonem wykazuje odchylenia od sposobu żywienia kobiet i mężczyzn populacji Krakowa. W badanych grupach występuje przeciętnie niższa liczba posiłków w ciągu dnia, zróżnicowany skład oraz wartość energetyczna dobowych indywidualnych racji pokarmowych, preferencja spożywania produktów węglowodanowych, co wpływa na poziom budulcowych składników odżywczych w posiłkach i dobowych racjach pokarmowych oraz powoduje narażenie na okresowe zaniżenie ich spożycia. Spożywanie przez osoby uzależnione od opiatów w dużych ilościach produktów węglowodanowych, szczególnie słodkich (cukier, słodycze), jest związane z istnieniem centralnego bodźca stymulującego tego rodzaju zachowanie. Jesteśmy przekonani, że prowadzony program metadonowy, uwzględniający kompleksową opiekę lekarską, psychologiczną i psychiatryczną, okresową kontrolę stężenia metadonu we krwi i sprawdzenie obecności innych substancji psychoaktywnych w moczu, pozwoli na znaczną poprawę jakości życia osób biorących w nim udział i uzyskanie korzystnych wyników przerwania uzależnienia od opiatów. VI.6.5. Zastosowanie buprenorfiny w leczeniu substytucyjnym uzależnienia od opiatów Pierwsza próba leczenia substytucyjnego buprenorfiną została przeprowadzona w Klinice Toksykologii UJCM w roku Pacjenci rekrutowani byli wśród osób uzależnionych od opiatów zgłaszających się do Poradni Leczenia Uzależnień w celu podjęcia leczenia oraz osób oczekujących w kolejce do programu metadonowego. Przed podjęciem decyzji o zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia substytucyjnego w każdym przypadku przeprowadzono szczegółowe badanie lekarskie i ocenę psychologiczno- -psychiatryczną. U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia przeprowadzono detoksykację od opiatów. W leczeniu detoksykacyjnym stosowano klonidynę, benzodiazepiny i niesterydowe leki przeciwzapalne. Przez pierwsze 2 dni leczenia detoksykacyjnego podawano dodatkowo buprenorfinę w dawce dobowej 0,8-1,6 mg w celu złagodzenia objawów zespołu odstawiennego. Jeszcze w czasie pobytu pacjentów w Oddziale Detoksykacji rozpoczynano leczenie substytucyjne buprenorfiną. Ustalano dawkę dobową leku, którą pacjent następnie przyjmował w części ambulatoryjnej programu. Pacjenci zgłaszali się codziennie, aby zażyć pod kontrolą personelu swój lek. Okresowo prowadzona była kontrola abstynencji od nielegalnych narkotyków. W badanym okresie od grudnia 2000 roku do lutego 2001 roku programem leczenia substytucyjnego buprenorfiną w Klinice Toksykologii objętych zostało 15 osób w wieku lat (średni wiek uczestnika wynosił 27 lat). 68

69 Tabela 19. Leczenie substytucyjne buprenorfiną w Klinice Toksykologii UJCM w Krakowie od grudnia 2000 roku do lutego 2001 roku. Liczba osób objętych leczeniem N=15 Rozkład według wieku lat średnia wieku 27 lat Rozkład według płci Mężczyźni 9 (60%) Kobiety 6 (40%) Dawka dobowa buprenorfiny 2,8 do 7,2 mg/dobę Wizyty ambulatoryjne Codziennie 11 pacjentów Okresowo co klika dni Badania serologiczne HBs 4 pacjentów 0,0% HCV 13 (87%) HIV 3 (20%) Kiła 1 Rozkład pacjentów według wyniku leczenia w badanym okresie 3 miesięcy Pozostało w leczeniu substytucyjnym buprenorfiną 10 osób (67%) Osoby wykreślone z leczenia buprenorfiną 5 osób (23%) W tym przeniesione do programu metadonowego 2 osoby Inne przyczyny 2 osoby Usunięcie dyscyplinarne 1 osoba Zastosowanie buprenorfiny w leczeniu substytucyjnym może być alternatywną metodą dla metadonu. Jest ono szczególnie przydatne dla pacjentów oczekujących na uczestnictwo w programach metadonowych, jak również dla osób o średnio głębokim uzależnieniu, poszukujących możliwości szybkiego podjęcia leczenia odwykowego. Dodatkowym argumentem są właściwości farmakokinetyczne buprenorfiny, dzięki którym możliwa jest łatwa zmiana dotychczasowego sposobu leczenia. W laboratorium Kliniki Toksykologii opracowano także oraz wdrożono metodę oznaczanie buprenorfiny i jej metabolitów w płynach ustrojowych, co w znaczący sposób wpływa na właściwą kontrolę postępowania leczniczego. Przedstawione powyżej fakty jednoznacznie dowodzą, że toksykologia kliniczna jest dyscypliną niezwykle złożoną. Toksykolog kliniczny nie może poprzestawać tylko na wyprowadzeniu pacjenta zatrutego ze stanu bezpośredniego zagrożenia życia. Musi koniecznie posiadać wiedzę pozwalająca na prognozowanie przebiegu zatrucia u pojedynczego człowieka i całych zagrożonych populacji ludzkich, zarówno w sferze somatycznej, jak też psychicznej. W równej mierze musi umieć rozwiązywać problemy diagnostyki klinicznej, chemicznej analizy toksykologicznej czy bardzo często pojawiające się w jego pracy z zatrutymi kłopoty psychiatryczne. Musi także pogodzić się z faktem ciężkiej współpracy z jednostkami organizacyjnymi służby zdrowia, gdyż jego pacjenci należą do grupy pacjentów niechcianych, niewygodnych dla wielu specjalności lekarskich. Z tego też względu udział w społeczności terapeutycznej, w skład której wchodzą psycholodzy i psychiatrzy, ma także naszym zdaniem dla toksykologa korzystne znaczenie. Dobrze wykształcony zespół Kliniki Toksykologii przez wiele lat starał się jak najlepiej wykonywać powierzone mu zadania usługowe i prowadził działalność badawczą, dla której inspiracją były aktualne problemy toksykologii klinicznej, w których rozwiązywaniu znaczącą rolę odgrywali zawsze psycholodzy oraz psychiatrzy. 69

70 Bibliografia: Chrostek-Maj J., Wodowski G., Szczypta naszej nadziei. Leczenie substytucyjne uzależnionych od opiatów w Krakowie , pod red. J. Chrostka-Maja, G. Wodowskiego, Stowarzyszenie Życzliwych Dłoni, Kraków Dutka J., Lipowska-Teutsch A. i wsp., Problem skutecznego kierowania do dalszej terapii pacjentów po próbach samobójczych, Przegląd Lekarski 1990, 47, s Foryś Z., Zatrucia samobójcze młodzieży a używanie substancji psychoaktywnych, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Furtak S., Pach D., Chrostek -Maj J., Schmager J., Evaluation of the effect of methadone maintenance treatment program on the frequency of DNA lesions revealed as micronuclei and sister chromatid exchanges, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Goszcz H., Społeczne uwarunkowania zatruć samobójczych, Przegląd Lekarski 1999, 56, s Jaworska E., Wiernikowski A., Uwagi o pracy psychiatry w klinice ostrych zatruć, [w:] IV Sympozjum Postęp Toksykologii Klinicznej Zależność Lekowa, pod red. A.Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii Akademii Medycznej im. Mikołaja Kopernika, Wojewódzka Komisja ds. Narkomanii, Zespół ds. Profilaktyki i Leczenia, Kraków 1992, s. 23. Kolarzyk E., Targosz D., Pach D., Zmiany wskaźników oceniających nerwową regulację oddychania w okresie sześciomiesięcznego leczenia substytucyjnego metadonem, Przegląd Lekarski 2001, 58, s Lipowska-Teutsch A., Eder V. i wsp., Interwencja kryzysowa w stosunku do osób po samobójczych zatruciach lekami, Przegląd Lekarski 1990, 47, s Pach J., Kamenczak A., Chrostek-Maj J., Foryś Z., Ocena stanu zdrowia uczestników programu metadonowego w Krakowie po roku leczenia substytucyjnego, Przegląd Lekarski 2001, 58, s. 4. Pach J., Szkolnicka B., Targosz D., Radomska M., Substancje uzależniające w materiale Kliniki Toksykologii UJCM w Krakowie w latach , Przegląd Lekarski 2000, 57, s Piątek P., Pach D., Kamenczak A., Schmager J., Cytogenetical aspects of buprenorphine maintenance treatment program preliminary report, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Piekoszewski W., Janowska E. i wsp., Oznaczanie pochodnych alkaloidów opium w surowicy, ślinie i włosach uzależnionych, Przegląd Lekarski 2001, 58, s Polewka A., Chrostek-Maj J., Kroch S., Szkolnicka B., Mikołaszek-Boba M., Groszek B., Zięba A., Czynniki ryzyka usiłowania samobójstwa u osób starszych i w późnej starości, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Polewka A., Groszek B., Trela F., Zięba A., Bolechała J., Chrostek-Maj J., Kroch S., Samobójstwa dokonane i usiłowane w Krakowie podobieństwa i różnice, Przegląd Lekarski 2002, 59, s Polewka A., Mikołaszek-Boba M., Chrostek-Maj J., Groszek B., The characteristics of suicide attempts based on the intent Scale scores, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Radomska M., Pach J., Chrostek-Maj J., Zastosowanie buprenorfiny w leczeniu substytucyjnym uzależnienia od opiatów w Klinice Toksykologii UJCM wstępne doniesienie kliniczne, Przegląd Lekarski 2001, 58, s

71 Skowrońska A.S., Groszek B., Schmager J., Mikro jądra, jako markery uszkodzeń DNA u osób uzależnionych od opioidowych substancji psychoaktywnych, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Szpanowska-Wohn A., Kolarzyk E., Jonik A., Problemy żywieniowe osób zakwalifikowanych do leczenia substytucyjnego metadonem sposób żywienia osób uzależnionych od opiatów, Przegląd Lekarski 2000, 57, 10, s Wiernikowski A., Psychiatryczne aspekty ostrych zatruć, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s

72 VII. Wstępna ocena ciężkości zatrucia Standaryzowany system oceny ciężkości zatrucia pozwala na właściwą ocenę chorobowości, a w szczególności ułatwia porównanie uzyskanych wyników leczniczych w różnym okresie czasu. W codziennej działalności toksykologów klinicznych od lat stosowane są różne sposoby oceny ciężkości zatrucia. Najpopularniejsze z nich, takie jak Glasgow Coma Scale (GCS) i Skala Matthew-Lawson, opierają się na ocenie czynności ośrodkowego układu nerwowego, analizując depresyjne działanie ksenobiotyków na OUN. Tabela 20. Glasgow Coma Scale. Badana reakcja Punkty Otwieranie oczu Samoistne 4 Na polecenie słowne 3 Na bodziec bólowy 2 Brak reakcji 1 Reakcja słowna Świadoma rozmowa 5 Zaburzona rozmowa 4 Niezrozumiałe słowa 3 Niezrozumiałe dźwięki 2 Brak reakcji 1 Reakcja ruchowa Spełnianie poleceń 6 Umiejscowienie bólu 5 Prawidłowe zginanie 4 Nieprawidłowe zginanie 3 Wyprost na bodziec bólowy 2 Brak reakcji 1 Suma punktów Wynik testu Glasgow Coma Scale: stan dobry, poszkodowany ma zachowaną przytomność z obniżoną reaktywnością; stan średni, półśpiączka, półprzytomny; 5-7 stan ciężki, nieprzytomność umiarkowana; 3-4 stan krytyczny, głęboka nieprzytomność, możliwe odmóżdżenie. GCS jest przydatna w toksykologii tylko w ocenie stanów nieprzytomności, nie uwzględnia jakościowych zaburzeń świadomości, nie ma wartości prognostycznej. Skalę Matthew-Lawson stosujemy w klinice w zatruciach lekami, uwzględniając ewentualne stężenie leku do oceny ciężkości zatrucia, a w przypadku zatruć alkoholem etylowym skalę Glasgow, zawsze biorąc pod uwagę stężenie alkoholu we krwi (do 1,5 g/l zatrucie lekkie, 1,6-3,0 g/l zatrucie średnie, >3 g/l zatrucie ciężkie). 72

73 Tabela 21. Klasyfikacja stopnia śpiączki Skala Matthew-Lawson. Stopień Objawy 0 Pełna przytomność I Pacjent senny (podsypiający), lecz odpowiada na polecenia słowne Maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane bodźce bólowe II (szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa) Minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane bodźce bólowe (ucisk na III nerwy przebiegające za kątem żuchwy, ucisk na mostek) Brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce bólowe (zniesienie odruchów IV ścięgnistych, gardłowych, rogówkowych, źrenicznych) W zatruciach truciznami o znanym mechanizmie neurotoksycznym, niezależnie od stopnia ciężkości zatrucia i we wszystkich innych zatruciach, którym towarzyszą zaburzenia świadomości, a szczególnie objawy pobudzenia OUN, niezwykle przydatną jest skala według Varuna Saxena (tabela 22). Tabela 22. Stany neurologiczne według V. Saxena. Depresja lub pobudzenie OUN Objawy Depresja 0º Senność, ospałość, ale w kontakcie odpowiada na polecenia słowne Iº Zachowane odruchy: rogówkowy, połykowy, ścięgniste, zachowana reakcja na ból IIº Zachowane głębokie odruchy ścięgniste, obecny odruch połykowy, brak reakcji na ból IIIº Brak głębokich odruchów ścięgnistych, brak reakcji na ból, możliwa sztywność na skutek odkorowania lub odmóżdżenia IVº Objawy jak przy IIIº i dodatkowe zaburzenia krążeniowo-oddechowe, możliwe drgawki Pobudzenie Iº Niepokój, bezsenność, tachykardia, zaczerwienienie twarzy, rozszerzenie źrenic IIº Objawy jak przy Iº i dodatkowo drgawki oraz podwyższenie temperatury ciała IIIº Zaburzenia rytmu serca, delirium i nadciśnienie, wysoka temperatura ciała IVº Objawy jak przy IIIº oraz dodatkowo drgawki i/lub śpiączka W zatruciach wieloma truciznami obserwuje się występujące naprzemiennie objawy depresji i pobudzenia OUN. Skala Saxena pozwala śledzić dynamikę tych zmian i umożliwia zastosowanie właściwego postępowania leczniczego, co w dobie częstego stosowania psychostymulantów oraz dopalaczy może mieć szczególne znaczenie. Wieloletnie własne doświadczenia kliniczne pozwoliły nam na opracowanie skali ciężkości zatrucia CO, przy pomocy której już w momencie badania wstępnego w Izbie Przyjęć w ciągu minut można ustalić, u których chorych zatrutych należy się spodziewać wystąpienia uszkodzeń wielonarządowych. 73

74 Tabela 23. Ocena stanu przedmiotowego chorego na podstawie zespołów objawów neurologicznych według J. Pacha. Stopień Wyszczególnienie zespołów objawów Bez zaburzeń świadomości i występowania innych objawów I neurologicznych lub z równoczesnym występowaniem drżeń mięśniowych Dobry i drgawek tonicznych lub klonicznych II Średni III Ciężki IV Bardzo ciężki Zaburzenia świadomości pod postacią przymroczenia i ewentualne równoczesne występowanie nadmiernie wzmożonych odruchów ścięgnistych, odruchu Babińskiego, drgawek tonicznych lub klonicznych, wzmożonego napięcia mięśniowego Całkowita utrata przytomności bez występowania innych objawów neurologicznych Całkowita utrata przytomności z równoczesnym występowaniem nadmiernie wzmożonych odruchów ścięgnistych, odruchu Babińskiego, drgawek tonicznych, klonicznych, wzmożonego napięcia mięśniowego; lub częściowym czy całkowitym zniesieniem odruchów ścięgnistych, rogówkowych źrenicznych, połykowych i rozlanym obniżonym napięciem mięśniowym Tabela 24. Skala stopnia ciężkości zatrucia tlenkiem węgla. Parametr Skala punktowa Wiek (lata) do powyżej 50 Czas narażenia (w minutach) do powyżej 120 Skala według J. Pacha (tabela 23) I 0 II 0 III 0 IV 0 COHb % ujemny do powyżej 30 Poziom mleczanu (mmol/l) 1,0-1,78 1,8-3,6 3,7-5,4 powyżej 5,5 Jeżeli suma punktów wynosiła od 1 do 4, rozpoznawano I 0 zatrucie lekkie; 5-8 punktów II 0 średnie; powyżej 9 punktów III 0 ciężkie. Podobnie w zatruciach inhibitorami cholinesteraz w Izbie Przyjęć stosujemy punktową ocenę stopnia ciężkości zatrucia. Tabela 25. Skala ciężkości zatrucia inhibitorami cholinesteraz. Parametr Liczba punktów Aktywność AChE ( U/l) >1000 Aktywność ChE ( U/l) >1000 Liczba objawów muskarynowych > Liczba objawów nikotynowych > Liczba objawów ze strony OUN > Śpiączka toksyczna i/lub zaburzenia ze strony układu oddechowego i krążenia Ocena: I 0 zatrucie lekkie 1-5 punktów; II 0 średnie 6-10 punktów; III 0 ciężkie 11> punktów. Bierzemy pod uwagę aktywność acetylocholinesterazy (AChE) i pseudocholinesterazy (ChE), badaną w chwili przyjęcia pacjenta do kliniki oraz nasilenie objawów muskarynowych: ślinotok, łzawienie, bóle kurczowe w jamie brzusznej, nudności, wymioty, bradykardia, wzmożone wydzielanie w drogach oddechowych, uczucie ucisku w klatce piersiowej, 74

75 zwężenie źrenic, uczucie parcia na stolec i mocz, moczenie się, biegunka; objawów nikotynowych: uczucie zmęczenia, osłabienie, tachykardia, nadciśnienie, drżenia włókienkowe mięśni zwłaszcza twarzy, szyi i powiek, sztywnienie mięśni szczególnie łydek, obniżenie napięcia mięśniowego, osłabienie siły mięśniowej, bladość, wstrząs, duszność; ze strony ośrodkowego układu nerwowego: niepokój, bezsenność, koszmary senne, splątanie, niestabilność emocjonalna, zawroty głowy, bełkotliwa mowa, ogólna słabość, drgawki toniczno-kloniczne; jak również objawy niewydolności oddechowej, oddechowo-krążeniowej lub śpiączki toksycznej. U zatrutych znajdujących się w momencie przyjęcia do kliniki w I 0 ciężkości zatrucia nie zanotowaliśmy uszkodzeń narządowych, występują one u ponad 60% zatrutych w II 0 i ponad 90% w III 0 zatrucia. Chorzy znajdujący się w II i III 0 ciężkości zatrucia wymagają szczególnej uwagi w postępowaniu diagnostycznym oraz leczniczym. W latach, gdy nie było możliwości oznaczania ammanityn w płynach ustrojowych, wielce pomocne w ocenie stopnia ciężkości zatrucia były opracowane w Klinice Toksykologii kryteria ciężkości zespołu sromotnikowego (tabela 26). Tabela 26. Kryteria ciężkości zespołu sromotnikowego. Wskaźnik Norma /N/ Stopień ciężkości zatrucia Lekkie I 0 Średnie II 0 Ciężkie III 0 AspAT/AST do 18 U/l < >900 AlAT/ALT <22 U/l < >2000 Acylaza Co/AcCo <1 U/l <10 U/l U/l >20 U/l Protrombina % >60% 35-60% <35% Bilirubina 4-18umo/l N lub podwyż. N lub powyż. N / podwyż. / stały wzrost! Mocznik 4,7 2 mmol/l N lub podwyż. N lub podwyż. N / podwyż. / stały wzrost! W skali bierze się pod uwagę najbardziej odbiegające od normy wyniki stwierdzane w przebiegu całości leczenia. Aby była możliwość porównywania uzyskanych wyników leczniczych w różnych ośrodkach toksykologicznych na świecie, istnieje potrzeba zastosowania uniwersalnej skali dla oceny ciężkości zatrucia. Zadania te ma spełniać skala PSS (Poisoning Severity Score), opracowana przez zespół międzynarodowych toksykologów pod patronatem IPCS (International Programme on Chemical Safety), EC (European Community) i EAPCCT (European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists). Jest ona propozycją klasyfikacji ciężkości zatrucia w odniesieniu zarówno do osób dorosłych, jak i dzieci. Może być stosowana w przypadku każdego ostrego zatrucia niezależnie od ilości i typu czynników go wywołujących. Wypełnienie formularza PSS wymaga dokładnej analizy całości dokumentacji klinicznej. Stopień ciężkości zatrucia zostaje określony na podstawie rzetelnej obserwacji klinicznej. PSS zawsze powinna brać pod uwagę całokształt procesu obserwacji klinicznej i być wypełniana w oparciu o uwzględnienie najcięższej symptomatologii (wystąpienie choćby 1 objawu), a w tym objawów subiektywnych i obiektywnych. Może być wypełniana w każdej chwili hospitalizacji pod warunkiem dokładnego określenia czasu zbierania danych. Skala ta nie określa ryzyka i zagrożeń w oparciu o takie dane jak ilość spożytej substancji, stężenie ksenobiotyku we krwi. 75

76 Tabela 27. Skala Ciężkości Zatruć (PSS) 1. Układ Przewód pokarmowy Układ oddechowy Układ nerwowy BEZ LEKKIE ŚREDNIE CIĘŻKIE OBJAWÓW Brak objawów przedmiotowych Objawy nieznaczne, przemijające Objawy nasilone i przedłużające się Objawy ciężkie i zagrażające życiu i i spontanicznie ustępujące podmiotowych Nudności, wymioty, biegunka, ból podrażnienie, I 0 oparzenia, minimalne owrzodzenia w jamie ustnej endoskopia: rumień, obrzęk Podrażnienie, kaszel, krótki oddech, niewielka duszność, niewielki skurcz oskrzeli RTG klatki piersiowej: nieprawidłowy z niewielkimi objawami lub ich brakiem Senność, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia równowagi niepokój nieznaczne objawy pozapiramidowe nieznaczne objawy cholinergiczne lub antycholinergiczne parestezje nieznaczne zaburzenia widzenia lub słuchu oczopląs Nasilone lub przedłużające się wymioty, biegunka, ból; niedrożność I 0 oparzenia o krytycznej lokalizacji albo II i III 0 oparzenia o ograniczonej lokalizacji dysfagia endoskopia: owrzodzenia obejmujące cały przekrój śluzówki Przedłużający się kaszel, skurcz oskrzeli, duszność, stridor, hipoksemia wymagająca tlenoterapii RTG klatki piersiowej: nieprawidłowy z umiarkowanymi objawami klinicznymi Nieprzytomny, z prawidłową reakcją na ból krótkotrwały bezdech, bradypnoe splątanie, podniecenie, halucynacje, delirium rzadkie, uogólnione lub częściowe drgawki nasilone objawy pozapiramidowe nasilone objawy cholinergiczne lub antycholinergiczne ograniczone niedowłady nie zaburzające funkcji życiowych zaburzenia widzenia i słuchu mioklonie przedłużający się oczopląs Masywne krwawienie, perforacja znacznie rozprzestrzenione oparzenia II i III 0 ciężka dysfagia endoskopia: owrzodzenia obejmujące całą grubość ściany, tkanki otaczające, perforacja Jawna niewydolność oddechowa (ciężki stan spastyczny oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, obrzęk głośni, obrzęk płuc, ARDS, pneumonitis, zapalenie płuc, odma opłucnowa) RTG klatki piersiowej: nieprawidłowy z ciężkimi objawami klinicznymi Głęboka śpiączka z nieprawidłową odpowiedzią na bodźce bólowe lub brakiem odpowiedzi na ból depresja oddechowa z niewydolnością skrajne pobudzenie częste, uogólnione drgawki, stan padaczkowy, opistotonus uogólniony niedowład lub niedowład zaburzający funkcje życiowe nie widzi, nie słyszy odruchy i objawy patologiczne anizokoria Układ sercowo- -naczyniowy Pojedyncze skurcze dodatkowe nieznaczna i przemijająca hipo/hipertensja bradykardia zatokowa (HR u dorosłych, u niemowląt i dzieci, u noworodków) tachykardia zatokowa (HR u dorosłych, u niemowląt i dzieci, u noworodków) Bradykardia zatokowa (HR u dorosłych, u niemowląt i dzieci, u noworodków) tachykardia zatokowa (HR u dorosłych, u niemowląt i dzieci, u noworodków) powtarzające się skurcze dodatkowe, migotanie/trzepotanie przedsionków, blok AV I-II 0, przedłużenie czasu QRS i QT, zaburzenia repolaryzacji niedokrwienie mięśnia sercowego bardziej nasilona hipo-/hipertensja Znaczna bradykardia zatokowa (HR <40 u dorosłych, <60 u niemowląt, <80 u noworodków) znaczna tachykardia zatokowa (HR >160 u dorosłych, >190 u niemowląt i dzieci, >200 u noworodków) zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu, blok AV III 0, asystolia zawał mięśnia sercowego wstrząs, przełom nadciśnieniowy 1 Załącznik nr 8 do Zarządzenia Nr 72/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. 76

77 Równowaga metaboliczna Układ Wątroba Nerki Krew Układ mięśniowy Skóra Oczy Zmiany miejscowe po ukąszeniach i użądleniach Niewielkie zaburzenia równowagi kwasowo- -zasadowej (HCO lub mmol/l, ph 7,25-7,32 lub 7,50-7,59) niewielkie zaburzenia równowagi wodno- -elektrolitowej (K + 3,0-3,4 lub 5,2-5,9 mmol/l) niewielka hipoglikemia ( mg/dl lub 2,8-3,9 mmol/l u dorosłych) krótkotrwała hipertermia Bardziej nasilone zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (HCO lub >40 mmol/l, ph 7,15-7,24 lub 7,60-7,69) bardziej nasilone zaburzenia równowagi wodno- -elektrolitowej (K + 2,5-2,9 lub 6,0-6,9 mmol/l) bardziej nasilona hipoglikemia (30-50 mg/dl lub 1,7-2,8 mmol/l u dorosłych) hipertermia dłużej trwająca Ciężkie zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (HCO 3 - <10 mmol/l, ph 7,15 lub >7,7) ciężkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (K + <2,5 lub >7,0 mmol/l) ciężka hipoglikemia(<30 mg/dl lub 1,7 mmol/l u dorosłych) niebezpieczna hipo/hipertermia BEZ OBJAWÓW LEKKIE ŚREDNIE CIĘŻKIE Wzrost aktywności enzymów (AspAT, AlAT 5-50 x norma), Wzrost aktywności enzymów (AspAT, AlAT >50 x norma) Niewielki wzrost aktywności enzymów (AspAT, ale bez biochemicznych (amoniak, czynniki krzepnięcia) lub biochemiczne (amoniak, czynniki krzepnięcia) i kliniczne AlAT 2-5 x norma) i klinicznych objawów dysfunkcji wątroby objawy niewydolności wątroby Nieznaczny białkomocz/ krwiomocz Niewielka hemoliza niewielka methemoglobinemia (MetHb 10-30%) Nieznaczny ból, nadwrażliwość CPK IU/l Podrażnienie, I 0 oparzenia (zaczerwienienie) lub II 0 oparzenia na powierzchni <10% powierzchni ciała Podrażnienie, zaczerwienienie, łzawienie, nieznaczny obrzęk powiek Miejscowy obrzęk, swędzenie nieznaczny ból Masywny białkomocz/ krwiomocz dysfunkcja nerek (oliguria, poliuria, stężenie kreatyniny w surowicy mol/l)) Hemoliza bardziej nasilona methemoglobinemia (MetHb 30-50%) nieprawidłowe parametry krzepnięcia bez cech krwawienia anemia, leukopenia, trombocytopenia Ból, sztywność, kurcze i drżenia pęczkowe rabdomioliza, CPK IU/l II 0 oparzenia w 10-50% powierzchni ciała (dzieci: 10-30%) lub III 0 oparzenia na powierzchni <2% odleżyny pojedyncze Znaczne podrażnienie, ubytki rogówki niewielkie (punktowe) owrzodzenie rogówki Obrzęk obejmujący całą kończynę, miejscowa martwica umiarkowany ból Niewydolność nerek (anuria, stężenie kreatyniny w surowicy >500 mol/l) Masywna hemoliza ciężka methemoglobinemia (MetHb >50%) nieprawidłowe parametry krzepnięcia z jawną skazą krwotoczną ciężka anemia, leukopenia, trombocytopenia Intensywny ból, znaczna sztywność, nasilone kurcze i drżenia pęczkowe rabdomioliza z powikłaniami, CPK > IU/l zespół kompartmentowy II 0 oparzenia >50% powierzchni ciała (dzieci: >30%) lub III 0 oparzenia na powierzchni >2% odleżyny mnogie >2% Owrzodzenia rogówki (nie punktowe), perforacja trwałe uszkodzenie Obrzęk obejmujący całą kończynę i znaczną część otaczającej powierzchni, bardziej rozległa martwica krytyczna lokalizacja obrzęku zagrażająca drożności dróg oddechowych znacznie nasilony ból 77

78 W przypadkach opracowanych w Klinice Toksykologii skal w zatruciach tlenkiem węgla, inhibitorami cholinesteraz i lekami stopień ciężkości zatrucia oceniany jest w momencie przyjęcia pacjenta do kliniki, przy uwzględnieniu wyników badań toksykologicznych oraz biochemicznych. Tak skonstruowane skale mają też wartość prognostyczną. Wykazano bowiem, że u chorych zatrutych tymi substancjami, których stan w momencie badania wstępnego określono jako zatrucie ciężkie przebieg zatrucia był niepomyślny i występowały różnie nasilone uszkodzenia narządów, ograniczające w znacznym stopniu sprawność ustroju. Bardzo duża liczba zatruć alkoholem etylowym, w przebiegu których często konieczne jest także wydanie opinii sądowo-lekarskiej, zmusza do uwzględnienia, obok objawów klinicznych zatrucia, również stężenia alkoholu we krwi lub w powietrzu wydechowym. Od końca lat 80. ubiegłego wieku ponad 70% osób zatrutych etanolem, leczonych w Klinice Toksykologii, to osoby uzależnione od alkoholu. Powszechnie wiadomo, że u osób uzależnionych, z uwagi na wzrost tolerancji, objawy kliniczne zatrucia występują dopiero przy wysokich stężeniach alkoholu we krwi (powyżej 3 g/l). Prostota i niskie koszty skali PSS mogą pozwolić na możliwość porównywania działania ksenobiotyków na organizm ludzki w różnych populacjach, leczonych w różnych ośrodkach toksykologicznych. Jak wykażemy w dalszej części materiału, stosowane w Klinice Toksykologii skale mają jednak bardzo dużą wartość prognostyczną, pomimo zmieniających się rodzajów trucizn i nawyków kulturowych społeczeństwa. Bibliografia: Bogusz M., Cholewa L., Młodkowska K., Pach J., Biochemical criteria of hypoxia in acute carbon monoxide poisoning, Journal Europeen de Toxicologie 1972, 5, s Bogusz M., Cholewa L., Pach J., Młodkowska K., A comparison of two types carbon monoxide poisoning, Archives of Toxicology 1975, 33, s Bogusz M., Pach J., Karboksyhemoglobina i hemoglobina niezwiązana, jako wskaźnik ciężkości zatrucia tlenkiem węgla, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminalistyki 1978, 28, s. 5. Pach D., Hubalewska A., Huszno B., Pach J., Evaluation of region al cerebral perfusion Rusing 99m Tc-HmPAO Single Photon Emission Tomography in carbon monoxide acutely poisoned patiens, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Pach J., Rokowanie i wytyczne dla postępowania leczniczego w ostrym zatruciu tlenkiem węgla, Folia Medica Cracoviensia 1972, 17, s Pach J., Persson H., Sancewicz-Pach K., Groszek B., Porównanie skali Poisoning Severity Score i specyficznych skal ciężkości zatrucia używanych w Klinice Toksykologii Collegium Medicum UJ, Przegląd Lekarski 1999, 56, 6, s

79 VIII. Ocena uszkodzeń narządowych i zaburzeń metabolicznych w ostrych zatruciach ksenobiotykami doświadczenia ośrodka krakowskiego Toksykologia kliniczna w Polsce znajduje się w dość szczególnym okresie rozwoju. Jest stosunkowo młodą dyscypliną kliniczną, która w sposób konsekwentny przebija się do najnowszych technik badawczych, koniecznych dla właściwego zinterpretowania obrazu klinicznego i pozwalających na przesunięcie granicy czułości oceny uszkodzeń narządowych. W tym celu konieczne jest posługiwanie się metodami diagnostycznymi, które na ogół nie są dostępne we wszystkich polskich ośrodkach toksykologicznych. W aktualnych warunkach prawidłowe postępowanie diagnostyczne dotyczące przebiegu zatrucia i odległych następstw działania trucizny możliwe jest tylko w dużych centrach medycznych, skupiających klinicystów, analityków, patologów oraz posiadających odpowiednią bazę lokalową i zaplecze aparaturowe. Przykładem szerokiej współpracy lekarzy różnych specjalności klinicznych oraz analitycznych są stosowane w Klinice Toksykologii w Krakowie metody oceny uszkodzeń narządowych w przebiegu ostrych zatruć, ze szczególnym uwzględnieniem OUN, układu krążenia, oddechowego i wątroby. VIII.1. Ocena stanu czynnościowego oraz morfologicznego OUN kompleksowe badania psychiatryczne, neuropsychologiczne, elektroencefalograficzne i tomografia komputerowa głowy Niezwykle cennym sposobem oceniania stanu czynnościowego i morfologicznego OUN są kompleksowe badania psychiatryczne, psychologiczne i elektroencefalograficzne. Zmiany są oceniane według arbitralnie przyjętych kryteriów: badanie psychiatryczne: norma 0 punktów, cechy zespołu rzekomo nerwicowego 1 punkt, zespół rzekomo nerwicowy 2 punkty, zespół psychoorganiczny 3 punkty. Neuropsychologię kliniczną określa się jako badanie mózgowych mechanizmów zachowania na podstawie analizy zaburzeń zachowania, występujących w przypadkach funkcjonalnych i/lub strukturalnych zmian w mózgu człowieka. W rozwoju neuropsychologii zmieniały się koncepcje wyjaśniające związek mózg-zachowanie. Duży wpływ na stan współczesnej diagnozy odegrała m.in. koncepcja układu funkcjonalnego jako neurologicznej podstawy złożonych funkcji psychicznych, co w przeciwieństwie do koncepcji wąsko lokalizacyjnej (ścisłej lokalizacji funkcji w odrębnych polach kory) stanowi znaczny postęp. Zgodnie z tą koncepcją podstawą anatomiczną układu funkcjonalnego jest szereg obszarów korowych oraz podkorowych, działających harmonijnie i zespołowo dzięki łączącym je drogom nerwowym. Badania neuropsychologiczne przeprowadzone były w naszym ośrodku przy pomocy zestawu prób do badania wyższych czynności nerwowych w oparciu o opracowania Włodzimierza Łuckiego, co pozwala na zbadanie gnozji, praksji, orientacji przestrzennej, pamięci słuchowo-werbalnej i wzrokowej, a także myślenia, leksji, grafii i kalkulii. Uzupełnienie badania 3 testami rysunkowymi Bender, Graham-Kendall oraz Bentona przydatne jest do wykrywania zmian organicznych w mózgu. Licząc się z możliwością istnienia u badanych zmian organicznych uogólnionych, przeprowadzono badanie testem inteligencji Wechslera-Bellevue. Umożliwiło nam ono ocenę sprawności intelektualnej badanych i rozmiar chorobowego obniżenia tej sprawności. Wynik badania neuropsychologicznego ocenialiśmy według skali punktowej: 79

80 1. Stwierdzane objawy nie wskazują na istnienie zmian organicznych w OUN. 2. Stwierdzane objawy wskazują na miernego stopnia uogólnione zmiany w obrębie OUN (w badaniu stwierdzono miernie nasilone zaburzenia pamięci, zwłaszcza krótkotrwałej, słuchowo-werbalnej oraz wzrokowej, wybiórcze zaburzenia gnostyczne, niewielkie spowolnienie w przebiegu procesów poznawczych, trudności w koncentracji uwagi, zburzenia analizy i syntezy wzrokowej, apraksji przestrzennej i dynamicznej oraz miernie chorobowe obniżenia ogólnej sprawności intelektualnej). 3. Stwierdzane objawy wskazują na istnienie znacznego stopnia zmian uogólnionych w OUN. W badaniach stwierdzono zaburzenia jak w II 0, lecz w znacznym stopniu nasilenia, a także znaczne chorobowe obniżenie sprawności intelektualnej. Jednym ze sposobów badania neuropsychologicznego jest stosowanie zestawów testów dobieranych, w zależności od potrzeb i problemu pacjentów, spośród uznanych standaryzowanych testów neuropsychologicznych o udowodnionej przydatności do oceny poszczególnych zaburzeń funkcji mózgu. Tego typu postępowanie jest np. w grupie pacjentów zatrutych CO bardziej właściwe niż stosowanie gotowych już baterii testów. Pozwala dokładniej i pełniej ocenić funkcje związane zwłaszcza z płatami czołowymi, a więc pamięć, zdolność postrzegania i percepcji, zdolność do przetwarzania informacji te funkcje, które często ulegają upośledzeniu w wyniku zatrucia CO. Łącznie w każdym badaniu neuropsychologicznym pacjenci po ostrym zatruciu CO rozwiązywali 7 zadań: 1. Fluencja Litera, 2. Fluencja Kategoria, 3. Figura Rey a Kopia, 4. Figura Rey a Odtwarzanie, 5. Test 10 słów, 6. Zadania arytmetyczne proste, 7. Zadania arytmetyczne złożone. Powyższe metody dały możliwość porównania uzyskanych wyników w badaniu pierwszym przeprowadzonym w ostrej fazie zatrucia i badaniu kontrolnym w formie wartości liczbowych, dzięki przeliczeniu wyników surowych według klucza dla danego testu lub/i w oparciu o neuropsychologiczną interpretację jakościową wykonywanych zadań testowych. W ten sposób uzyskano podział wyników na obszar określany jako norma, oznaczany 0 i obszar narastającej dysfunkcji: niewielkiego stopnia 1 0, miernego stopnia 2 0 i znacznego stopnia 3 0. Miarą zaliczenia otrzymanego wyniku z wykonania testów do 1 z 4 powyższych grup klasyfikacyjnych była ilość poprawnych/błędnych rozwiązań: 0 0 wyniki prawidłowe wszystkich zadań lub 1 zadanie z zakłóceniami; 1 0 dysfunkcja niewielkiego stopnia wyniki 2-3 zadań wykonane z zakłóceniami; 2 0 dysfunkcja miernego stopnia wyniki 4-5 zadań wykonane z zakłóceniami; 3 0 dysfunkcja znacznego stopnia wyniki 6-7 zadań wykonane błędnie lub z zakłóceniami. Z uwagi na możliwość wystąpienia objawów reaktywnych towarzyszących różnym dysfunkcjom OUN przeprowadzono Inwentarz Stanu i Cechy Lęku. Badanie elektroencefalograficzne oceniane było według 4-punktowej skali: 0 punktów norma, 1 punkt zapis bez cech napadowych i ogniskowych, 2 punkty zapis o miernej patologii z rozrzuconymi niskonapięciowymi falami wolnymi, 3 punkty zapis o cechach wyraźnie patologicznych o charakterze napadowym i ogniskowym. Uszkodzenie OUN rozpoznawane jest wtedy, gdy suma punktów w badaniach psychiatrycznym, psychologicznym i elektroencefalograficznym wynosi co najmniej 6. 80

81 W celu weryfikacji rozpoznanego za pomocą podanych powyżej kryteriów uszkodzenia OUN wykonujemy następnie KT głowy. W badaniu tym przekroje wykonywano w linii oczodołowo-usznej, grubość warstwy 8 mm. Oceny KT głowy dokonano, biorąc pod uwagę wymiary systemu komór i sklepistości czaszki, co pozwoliło na uzyskanie wymiarów podstawowych oraz wartości odpowiednich wskaźników, świadczących o zmianach w wewnętrznych przestrzeniach płynu mózgowo-rdzeniowego. Dokonano także pomiarów zewnętrznych przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego, mierząc szerokość szczeliny podłużnej mózgu, zbiorników wyspowych oraz rowków mózgowych. Oceniano również gęstość tkanki mózgowej. Otrzymane wartości odnoszono do norm uwzględniających poszczególne grupy wiekowe u ludzi zdrowych według W. Meese i W. Kluge w modyfikacji Józefa Kuśmiderskiego. Wynik KT oznaczano cyfrą 0, gdy nie stwierdzono zmian zanikowych mózgu, cyfrą I w przypadku stwierdzenia korowego zaniku mózgu, cyfrą II w przypadku zaniku podkorowego, a cyfrą III w przypadku uogólnionego zaniku mózgu. W toku dalszych badań stwierdziliśmy dużą zbieżność pomiędzy kompleksowym badaniem psychiatrycznym a badaniem KT głowy. Z tego też względu, z uwagi na większą dostępność i o wiele niższy koszt kompleksowych badań psychiatrycznych, wykonywaliśmy je zawsze w pierwszej kolejności, a ich wynik był brany pod uwagę w kwalifikowaniu zatrutych do badań tomografii komputerowej głowy. Opisane kryteria uszkodzenia OUN wprowadziliśmy w pierwszej kolejności w ostrych zatruciach CO, inhibitorami cholinesteraz, związkami ołowiu, narkotykami oraz w przewlekłym narażeniu na pary rtęci i dwusiarczku węgla. VIII.1.1. Medycyna nuklearna W oparciu o nasze badania uważamy, że w ocenie neurotoksycznego działania ksenobiotyków istotne miejsce, oprócz klasycznych metod obrazowania jak TK i MR, ma medycyna nuklearna. Jest ona jedną z podstawowych, nieinwazyjnych technik obrazowania, która polega na wprowadzeniu substancji promieniotwórczej do tkanek i narządów, a następnie na rejestracji promieniowania nagromadzonego tam izotopu oraz określeniu jego rozkładu. Diagnostyka scyntygraficzna pozwala na wizualizację anatomicznych struktur poprzez pokazanie procesów fizjologicznych i zaburzeń metabolicznych, sięgając do oceny zmian na poziomie molekularnym. Dzięki temu możliwe jest zastosowanie badań scyntygraficznych do oceny toksycznego działania ksenobiotyków, w wyniku którego dochodzić może właśnie do zaburzeń na poziomie metabolicznym powodujących istotne zaburzenia funkcji różnych narządów, które nie wywołują jeszcze zmian strukturalnych widocznych w klasycznym obrazowaniu tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MR). W praktyce klinicznej wykorzystuje się najczęściej radioizotopy emitujące promieniowanie gamma, a badania wykonuje się z zastosowaniem techniki tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT Single Photo Emission Computed Tomography). W celu oceny wykorzystujemy odpowiednio dobrane radiofarmacetyki, które łączymy z izotopem. Fizyczną podstawą metody jest rejestracja kwantów promieniowania gamma emitowanego najczęściej przez izotopy o krótkim okresie połowiczego rozpadu (technet 99m, jod 123). 81

82 VIII.1.2. Ocena neurotoksycznego działania ksenobiotyków VIII Ocena neurotoksycznego działania tlenku węgla Przez wiele lat zmiany w morfologii tkanki mózgowej powstałe w wyniku działania substancji chemicznych można było badać u ludzi jedynie podczas oględzin pośmiertnych. Na podstawie badań autopsyjnych wiadomo było, że zatrucie CO może prowadzić do obrzęku mózgu, krwotocznej martwicy punktowej, poszerzenia naczyń żylnych i martwicy komórek nerwowych. Może dochodzić także do poanoksycznej demielinizacji. Najbardziej narażone są te obszary mózgu, które posiadają słabiej rozwinięte ukrwienie. Klasyczny podział zmian w OUN w wyniku działania CO został przedstawiony przez francuskich autorów w latach 70. XX wieku i obejmował: 1. Martwicę w zakresie gałki bladej (o różnym stopniu nasilenia). 2. Uszkodzenie substancji białej, obejmujące rozproszone lub ogniskowe obszary martwicy lub rozlane obszary demielinizacji. 3. Uszkodzenie kory mózgu, obejmujące zmiany gąbczaste, intensywną proliferację naczyniową, degenerację i obniżenie liczby neuronów. 4. Uszkodzenie hipokampa, polegające na martwicy skrzepowej. Kamieniem milowym w przyżyciowej ocenie zmian morfologicznych w OUN było zastosowanie na przełomie lat 70. i 80. XX wieku tomografii komputerowej mózgu (KT). W badaniu KT wykonanym bezpośrednio po zatruciu CO zazwyczaj nie stwierdza się żadnych zmian. Pojawiają się one najczęściej w okresie od kilku dni do 2 tygodni po zatruciu i są widoczne w badaniu KT jako obszary jedno- lub obustronnie obniżonej gęstości w gałce bladej, skorupie, substancji białej, szczególnie w okolicach czołowych. KT mózgu okazała się więc metodą mało czułą, a także niespecyficzną do rozpoznawania zmian w OUN w ostrej fazie zatrucia CO. Obszary obniżonej gęstości, odzwierciedlające zawartość tłuszczu i wody w zmienionych tkankach, obserwuje się bowiem w różnych stanach chorobowych prowadzących do obrzęku, martwicy, demielinizacji, a także w zatruciach barbituranami, cyjankami, disulfiranem i siarkowodorem. Część autorów stwierdza występowanie korowego i podkorowego zaniku mózgu zwłaszcza u pacjentów z dłuższym czasem utraty przytomności. Zmiany w obrazie KT mogą zanikać, ulec zmniejszeniu lub pozostać niezmienione wraz z upływem czasu. W większości przypadków zatruć CO obszary obniżonej gęstości w obrazie KT spowodowane są raczej martwicą, a nie obrzękiem mózgu. W pracy Stanisława Krocha i wsp. w badaniach KT głowy wykonanych u 111 osób ostro zatrutych CO, leczonych w Klinice Toksykologii, nieprawidłowy obraz stwierdzono u ponad 70% pacjentów (KT wykonywano pomiędzy 3. a 8. dniem hospitalizacji); najczęściej był to zanik korowo-podkorowy mózgu, rzadziej izolowany korowy lub podkorowy z równocześnie występującymi różnie zlokalizowanymi ogniskami hipodensji. Opisywanym zmianom morfologicznym w obrazie KT towarzyszyło występowanie różnie nasilonych objawów psychoneurologicznych pod postacią zaburzeń pamięci, zmian osobowości, osłabienia koncentracji uwagi, aż do pełnoobjawowych zespołów psychoorganicznych. Nieprawidłowy obraz KT głowy zanotowano u 95% zatrutych, których stan kliniczny w momencie przyjęcia do kliniki określono jako ciężki. W większości przypadków zatruć CO zależność pomiędzy wynikami badań KT a występowaniem odległych następstw neurologicznych jest dość słaba, a co więcej opinie na temat możliwości prognozowania odległych zaburzeń neurologicznych na podstawie lokalizacji zmian w obrazie KT w ostrej fazie zatrucia 82

83 są niejednoznaczne. Według Y. Sawady i wsp. takim czynnikiem prognostycznym są obszary obniżonej gęstości zlokalizowane w gałce bladej, a zdaniem innych autorów są to raczej zmiany zlokalizowane w substancji białej, szczególnie jeśli dotyczą one pacjentów w średnim wieku lub starszych. Nie znaleziono także korelacji pomiędzy obrazem KT w ostrej fazie zatrucia CO, poprawą stanu klinicznego i ustępowaniem odległych zaburzeń neurologicznych. Dalszym postępem w lokalizacji i ocenie stopnia uszkodzenia określonych struktur mózgu było zastosowanie Rezonansu Magnetycznego (MR). Na podstawie doniesień w literaturze światowej oraz w oparciu o rozpoczęte w 1998 roku w Klinice Toksykologii badania można stwierdzić, że metoda ta okazała się bardziej czuła niż KT do obrazowania uszkodzeń mózgu w wyniku działania CO. Przyjmuje się, że typowa lokalizacja zmian w ostrym zatruciu CO oceniana przy użyciu MR to zmiany w gałce bladej i/lub podkorowej substancji białej. Odległa encefalopatia spowodowana jest głównie procesami demielinizacji substancji białej, która niekiedy może być odwracalna, co jest widoczne w postaci obniżenia rozległości i intensywności sygnału w badaniu MR. Żadna z opisanych powyżej metod, ani KT, ani MR, nie uwidacznia jednak zaburzeń, które odbywają się na poziomie metabolicznym i nie manifestują jeszcze zmianami morfologicznymi, stąd obydwie są przydatne w diagnostyce uszkodzeń OUN w ostrej fazie jedynie w przypadku zatruć CO o najcięższym przebiegu lub zmian, które pojawiają się w okresie późniejszym. Powstającemu endogennie CO przypisuje się działanie przeciwzapalne, antyproliferacyjne i zapobiegające apoptozie. Jednocześnie w badaniach na zwierzętach udowodniono, że wysokie dawki CO egzogennego powodują, w wyniku zaburzeń z reperfuzji i peroksydacji lipidów, uszkodzenie mózgu oraz nasilają procesy apoptozy. Doniesienia dotyczące udziału oksydazy cytochromu P450, cyklazy guanylowej, syntazy tlenku azotu w toksycznym mechanizmie działania CO, odkrycie, że tlenek węgla podobnie jak tlenek azotu pełni rolę neuroprzekaźnika i wpływa na zaburzenia przepływu, a także potwierdzenie znaczenia mechanizmu reperfuzji i peroksydacji lipidów unaoczniły konieczność dalszego poszukiwania nowych metod diagnostycznych, pozwalających na właściwą i wczesną ocenę zaburzeń w zakresie OUN już na poziomie metabolicznym. Umożliwiło to także zrozumienie, dlaczego badania KT i MR, które obrazują dokonane już zmiany strukturalne, są metodami niewystarczająco czułymi do oceny uszkodzenia OUN we wczesnej fazie zatrucia. Metodą pozwalającą na ocenę składu chemicznego ściśle określonej próbki tkankowej (VOI) w całkowicie bezinwazyjny sposób jest Spektroskopia MR (MRS). U jej podstaw, podobnie jak w przypadku obrazowaniu MR, leży zjawisko magnetycznego rezonansu jądrowego, które zachodzi w silnym, stałym polu magnetycznym. Podstawowe znaczenie ma stałość widma protonowego w prawidłowych tkankach. Analiza polega na identyfikacji linii widma pojawiającego się w stanach patologicznych, ocenie stężeń wybranych metabolitów lub obliczeniu stosunków względnych pomiędzy niektórymi z nich. Fizjologicznie źródłem najsilniejszych sygnałów rezonansowych są kreatyna (Cr) wraz z fosfokreatyną (PCr), cholina (Cho) oraz N-acetyloasparaginian (NAA). W dużym uproszczeniu kreatynę (Cr) określa się jako wyznacznik metabolizmu mózgu, cholinę jako wskaźnik produktów rozpadu mieliny, a N-acetyloasparaginian jako wskaźnik funkcji neuronów. Znajdujący się wyłącznie w astrocytach mioinozytol, odpowiedzialny za osmolizę i utrzymanie prawidłowej objętości komórkowej, określany jest jako wskaźnik astrocytarny. W szeregu procesów patologicznych związanych 83

84 z ostrą destrukcją mieliny lub ogniskami martwicy komórek pojawiają się ruchome lipidy, mogące być źródłem silniejszego sygnału. Kwas mlekowy, zwykle niewykrywany w mózgowiu w warunkach fizjologicznych, stanowi doskonały marker ogniskowego niedokrwienia i niedotlenienia. W badaniu MRS wykonanym u pacjentów z zespołem odległych zaburzeń neurologicznych powstałych w wyniku zatrucia CO stwierdzano zmiany metaboliczne w mózgu, u pacjentów z encefalopatią obserwowano obniżoną proporcję N-acetylasparginy do kreatyny i fosfokreatyny oraz podwyższoną proporcję związków zawierających cholinę do kreatyny. W badaniach HMRS przeprowadzonych u 10 pacjentów Kliniki Toksykologii UJCM po upływie 8 miesięcy od ostrego zatrucia CO stwierdzano różnie zwiększone stężenie frakcji ruchomych lipidów i/lub mleczanów głównie w płatach czołowych oraz jądrach podstawy. Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu z użyciem 99 Tc-HMPAO ( 99m Tc-HMPAO SPECT) jest nieinwazyjną metodą badawczą, pozwalającą m.in. mierzyć regionalny przepływ mózgowy, a ponieważ procesy metaboliczne są związane z ukrwieniem, pozwala ona równocześnie na pośrednią ocenę samego metabolizmu mózgowego. W celu oceny neurotoksycznego działania CO, Dorota Pach i wsp. dokonali oceny zaburzeń regionalnego przepływu mózgowego przy użyciu 99m Tc-HMPAO SPECT u pacjentów zatrutych tym gazem, jak również podjęli próbę ustalenia zależności pomiędzy ciężkością zatrucia CO a występowaniem i nasileniem wczesnych oraz odległych zaburzeń ze strony OUN. Przedmiotem analizy byli pacjenci leczeni z powodu ostrego przypadkowego zatrucia CO, powstającego w wyniku niecałkowitego spalania gazu ziemnego. Do badań kwalifikowano chorych, u których nie stwierdzono urazów głowy, zmian zapalnych OUN, cech choroby alkoholowej, padaczki, migreny oraz innych uszkodzeń narządowych w wywiadzie. Materiał obejmował 80 pacjentów (49 kobiet i 31 mężczyzn) w wieku 29±11 lat. Do badań kontrolnych (6 miesięcy po zatruciu) zgłosiło się 38 (47%) spośród 80 pacjentów. W chwili przyjęcia do kliniki u każdego z nich oznaczano wysycenie COHb, stężenie mleczanów, elektrolitów, glukozy, morfologię krwi, aktywność CPK, AST, ALT, a w celu wykluczenia zatruć mieszanych wykonano przesiewowe badania toksykologiczne. Stopień ciężkości zatrucia CO ustalano w momencie przyjęcia w oparciu o zespół objawów neurologicznych (według skali J. Pacha), a także wiek, czas narażenia na działanie CO, poziom COHb oraz stężenie mleczanów w surowicy krwi. Czas od przerwania narażenia na działanie CO do momentu pobrania krwi na oznaczenie COHb wynosił 71,2±65,6 minut. Czasokres utraty przytomności wahał się w przedziale czasu 0-40 minut, średnio 7,3±10 minut. Średnie wysycenie COHb wynosiło 25,6±7,8. Średnie stężenie mleczanu w surowicy krwi wynosiło 3,5±2,3 mmol/l. Lekkie zatrucie CO stwierdzono u około 19% chorych, zatrucie umiarkowane u 56%, a zatrucie ciężkie u 25% badanych. Badanie przepływów mózgowych krwi metodą SPECT z użyciem 99m Tc-HMPAO wykonano pomiędzy 2. a 5. dobą po zatruciu u 80 zatrutych, a w grupie 38 osób, które zgłosiły się do kontroli także po 6 miesiącach od ostrego zatrucia CO. W ocenie badania przepływów mózgowych krwi z użyciem 99m Tc-HMPAO SPECT jako pierwszą przeprowadzano jakościową analizę obrazu, oceniając wzrokowo równomierność gromadzenia znacznika oraz obecność ewentualnych ogniskowych nieprawidłowości perfuzji. Jako ogniskowy deficyt perfuzji przyjmowano pole zmniejszonej kumulacji 99m Tc-HMPAO w którejś z półkul przy równoczesnym prawidłowym gromadzeniu znacznika w półkuli przeciwległej. Dla wszystkich sektorów i obszarów zainteresowania 84

85 obliczano stosunek gromadzenia znacznika w półkuli prawej do półkuli lewej. Asymetrię aktywności oraz aktywność znormalizowaną mierzono, używając symetrycznych (lustrzanych) obszarów zainteresowania, zlokalizowanych w strefach obniżonej perfuzji. Dla każdego regionu zmniejszonej perfuzji, w celu oceny głębokości takiego deficytu, wykonywano także analizę półilościową przy użyciu wskaźnika asymetrii (AI Asymetry Index), który wyliczano ze wzoru: AI=2(R-L)/R+L; gdzie R i L są średnimi zliczeniami na element obrazu (piksel) odpowiednio w prawej (Right) i lewej (Left) półkuli (jako patologię przyjęto wartości średnie powiększone o 2 odchylenia standardowe w stosunku do wartości średnich dla poszczególnych okolic w grupie referencyjnej). Regionalną perfuzję mózgową oceniano, porównując regionalny wychwyt znacznika z wychwytem móżdżkowym według zmodyfikowanej metody A.M. Catafau i wsp. Aby ocenić regionalną perfuzję mózgową, wyliczono stosunek zliczeń na element obrazu we wszystkich powyżej wymienionych okolicach do zliczeń w obu półkulach móżdżku. U zdrowych osób stosunek wychwytu mózg/móżdżek wynosi 70-80%, dlatego wybór móżdżku jako regionu odniesienia jest stosowany najczęściej. Jako patologię dla danej okolicy przyjęto wartości powyżej (hiperperfuzja) lub poniżej (hipoperfuzja) 2 odchyleń standardowych od średniej wyliczonej dla wszystkich badanych w grupie kontrolnej. Jako zmniejszenie regionalnej perfuzji mózgowej przyjęto symetryczne zmniejszenie gromadzenia 99m Tc-HMPAO, obejmujące symetryczne regiony w obu odpowiadających sobie regionach mózgu. Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że w ostrej fazie zatrucia CO dochodzi do zaburzeń metabolicznych i rozsianego uszkodzenia struktury morfologicznej OUN, które manifestują się różnie nasilonymi zaburzeniami regionalnego przepływu mózgowego krwi w badaniu 99m Tc-HMPAO SPECT. Patologiczne symetryczne obniżenie regionalnego przepływu mózgowego krwi (rcbf 2SD) oraz zmiany ogniskowe występują najczęściej w zakresie płatów czołowych, skroniowych i jąder podstawy. Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy nasileniem zaburzeń rcbf w zakresie płatów a obecnością i nasileniem zmian w zakresie jąder podstawy (tau Kendalla=0,464; p=0,0001). Nasilenie zmian rcbf w badaniu scyntygraficznym w ostrej fazie zatrucia tlenkiem węgla nie zależało w sposób statystycznie istotny od czasu narażenia i czasokresu utraty przytomności, co jest zgodne z wynikami badań innych autorów. Nie obserwowano istotnej zależności między nasileniem zmian w zakresie płatów w badaniu scyntygrafii perfuzyjnej mózgu wykonanym w ostrej fazie zatrucia a zespołem objawów neurologicznych ocenianych w momencie przyjęcia do kliniki. Stwierdzono zaś, że nasilenie zmian scyntygraficznych wzrastało wraz ze stopniem ciężkości zatrucia, który ustala się w Klinice Toksykologii UJCM w oparciu o przyjętą skalę objawów neurologicznych, a także wiek, czas narażenia na działanie CO, poziom COHb i stężenie mleczanów w surowicy krwi pacjenta. Największą wartość prognostyczną w kwestii występowania i nasilenia zaburzeń rcbf w zakresie płatów w ostrej fazie zatrucia CO miał stopień ciężkości zatrucia (OR=10,4; p=0,006). Zanotowano także statystycznie istotne współuporządkowanie pomiędzy nasileniem zaburzeń rcbf w zakresie płatów mózgu w ostrej fazie i po 6 miesiącach od zatrucia CO (tau Kendalla=0,305; p=0,006). Przeprowadzona analiza dotycząca częstości występowania, lokalizacji i dynamiki zmian regionalnego przepływu mózgowego u pacjentów ostro zatrutych CO pozwala sądzić, że badanie 99m Tc-HMPAO SPECT jest przydatne do oceny metabolicznych i morfologicznych zmian w OUN w ostrej fazie zatrucia, a także umożliwia wstępne 85

86 prognozowanie powikłań odległych. Ze względu na swój nieinwazyjny charakter badanie to jest także przydatne do diagnostyki i monitorowania efektów leczenia pacjentów, u których stwierdzono zespół odległych powikłań neuropsychologicznych po zatruciu CO. W pracy zaprezentowano wyniki badań neuropsychologicznych wykonanych w ostrej fazie oraz po 6 miesiącach od zatrucia CO. Wykorzystując kliniczną wiedzę i doświadczenie z badań neuropsychologicznych wielu setek pacjentów hospitalizowanych w Klinice Toksykologii UJCM w ciągu ponad 30 lat, zastosowano baterię testów zaprojektowaną do pomiaru dysfunkcji procesów poznawczych, obejmujących procesy pamięci świeżej werbalno-słuchowej, wzrokowej, operacyjnej, uwagi, uczenia się i zdolności do wykonywania zadań złożonych. Dobór metod pozwalał na powtarzanie badania po upływie czasu, przy użyciu kolejnych wariantów tych samych testów. Przeprowadzona analiza, oceniająca charakter i rozległość dysfunkcji OUN przy użyciu testów neuropsychologicznych, u 80 zatrutych CO wykazała, że błędy dotyczyły najczęściej Testu 10 Słów. Może to oznaczać, że najbardziej czułe na działanie CO okazały się funkcje psychiczne zaangażowane w realizację tego zadania, a więc pamięć werbalno-słuchowa, koncentracja uwagi dowolnej, zdolność do aktywnego uczenia się, utrzymywanie przyjętego nastawienia, szybkość zapamiętywania oraz pojemność pamięci bezpośredniej. W przypadku niewielkich uszkodzeń przyśrodkowo-głębokich części mózgu podwyższone hamowanie śladów występuje tylko w próbach polegających na zachowaniu w pamięci serii niepowiązanych elementów (słów, form gramatycznych), nie dotyczy natomiast materiału zorganizowanego (zdań, opowiadań). Znaczna część zakłóceń obserwowanych w czasie wykonywania Testu 10 Słów przez pacjentów z badanej grupy była charakterystyczna dla dysfunkcji płatów czołowych: mimo dalszej ekspozycji nie wzrastała liczba reprodukowanych wyrazów, wskazując na inaktywny przebieg procesu zapamiętywania; zanotowano podawanie przez pacjentów słów, których w eksponowanej serii nie było, a które pojawiają się na skutek zaburzeń selekcjonowania obocznych skojarzeń; perseweracje i męczliwość powodująca pogarszanie wyniku poniżej wskaźnika pojemności pamięci bezpośredniej. U części pacjentów obserwowano także zakłócenia charakterystyczne dla dysfunkcji płatów skroniowych: bez względu na liczbę zastosowanych ekspozycji reprodukcja nie przekroczyła 1 lub 2 słów z początku lub końca listy. Złożony charakter dysfunkcji OUN w badanej grupie pacjentów ostro zatrutych CO potwierdzają również trudności z wykonywaniem złożonych zadań arytmetycznych, traktowanych jako problemy dotyczące myślenia logicznego w procesie rozwiązywania zadań werbalnych, wymagających przestawienia się z jednej operacji na drugą. Zasadnicze trudności dotyczą tu niekompletnej analizy, niezdolności do zahamowania pierwszej tendencji wywołanej przez rozpatrywany problem. Niekiedy występowało przekształcenie procesu rozwiązywania w serie impulsywnych fragmentarycznych działań arytmetycznych, często pozbawionych związku z ostatecznym celem. Można sądzić, że na obraz dysfunkcji prezentowanych przez większość badanych wpłynęły zaburzenia kontroli nad uwagą, czyli sterowania nią w sposób dowolny, na co składają się m.in. zdolność podtrzymywania uwagi i ustalania celów działania, odporność na zakłócający wpływ informacji nieistotnych, zdolność do wewnętrznego manipulowania informacją przy zachowaniu ukierunkowania na ostateczny cel. Wewnętrzne sterowanie uwagą oparte na aktualnych celach reguluje system czołowo-limbiczny. Test złożonych zadań 86

87 arytmetycznych był drugim testem najczęściej wykonywanym z zakłóceniami przez badanych pacjentów. Trzecim w kolejności testem wykonanym z zakłóceniami był test fluencji literowej. Błędy w jego wykonywaniu sugerują obniżenie sprawności w zakresie organizacji słownika umysłowego, pamięci semantycznej oraz postawy abstrakcyjnej, a wynikają m.in. z zaburzeń inicjowania działania i zaburzeń procesów uwagi. Istnieją mocne dowody empiryczne, świadczące o tym, że wyniki w testach fluencji słownej są dobrym wskaźnikiem diagnostycznym dysfunkcji płata czołowego. Stosunkowo duży odsetek osób, które przeszły zatrucie CO cierpi z powodu odległych zaburzeń m.in. funkcji poznawczych, emocjonalnych i psychologicznych. Występowanie neuropsychiatrycznych powikłań odległych u znacznego odsetka osób, które przeżyły narażenie na CO jest stosunkowo dobrze udokumentowane. W kontrolnym badaniu neuropsychologicznym wykonanym 6 miesięcy po ostrym zatruciu CO zwiększyła się liczba osób, które nieprawidłowo wykonały test złożonych zadań arytmetycznych (z 76 do 88%) oraz Test Fluencji Kategoria (z 44 do 60%). Zmalał odsetek pacjentów, którzy wykonali z zakłóceniami test fluencji literowej (z 84 do 72%) oraz Test 10 Słów (z 80 do 64%). Wprowadzenie 4-stopniowej skali do oceny dysfunkcji OUN umożliwiło analizę zależności między nasileniem obserwowanych zmian w neuropsychologicznym badaniu w ostrej fazie zatrucia i 6 miesięcy później a stanem klinicznym pacjentów w momencie przyjęcia do kliniki. Nieprawidłowy wynik badań neuropsychologicznych w ostrej fazie zatrucia stwierdzono u 70% badanych, w tym dysfunkcję OUN niewielkiego stopnia u 35%, miernego stopnia u 30%, a najbardziej nasiloną u 5% pacjentów. Czas narażenia na działanie CO pacjentów, którzy mieli największe dysfunkcje OUN (III 0 ) był istotnie dłuższy od czasu narażenia pozostałych pacjentów. U pacjentów tych zanotowano także najdłuższy, choć nieistotny statystycznie czasokres utraty przytomności. Nie zanotowano statystycznie istotnych zależności pomiędzy nasileniem zmian w badaniu neuropsychologicznym a wiekiem i płcią, poziomem COHb, stężeniem mleczanu i stanem pacjentów w momencie przyjęcia do kliniki, ocenianym przy użyciu skali objawów neurologicznych. Zanotowano natomiast statystycznie istotną zależność pomiędzy nasileniem tych zmian a stopniem ciężkości zatrucia ustalanym w Klinice Toksykologii UJCM w oparciu o przyjętą skalę objawów neurologicznych, wiek, czas narażenia na działanie CO, poziom COHb oraz stężenie mleczanów w surowicy krwi pacjenta. Jak wykazano przy pomocy modelu regresji logistycznej, największą wartość prognostyczną w kwestii występowania oraz nasilenia zmian neuropsychologicznych w ostrej fazie zatrucia ma czas narażenia na działanie CO i kompleksowo oceniany stopień ciężkości zatrucia. Statystycznie istotne dodatnie współuporządkowanie pomiędzy nasileniem zmian w badaniu neuropsychologicznym w ostrej fazie i po 6 miesiącach od zatrucia tlenkiem węgla wskazuje, że badanie neuropsychologiczne jest przydatnym narzędziem diagnostycznym, pozwalającym na prognozowanie i monitorowanie zaburzeń funkcji OUN w przebiegu zatrucia CO. Może być ono pomocne w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów zatrutych CO zarówno w ostrej fazie, jak też w okresie po zatruciu. Krótko po wydarzeniu może dawać wskazówki co do stosowanego leczenia i dokumentować poprawę lub odzyskanie przez pacjenta funkcji poznawczych. W okresie po zatruciu kompleksowe testy neuropsychologiczne mogą być pomocne w identyfikacji i ocenie odległych zaburzeń funkcji poznawczych, a także w opracowaniu planu wszechstronnego postępowania rehabilitacyjnego. Ze względu na bardzo zróżnicowany obraz kliniczny 87

88 ostrego zatrucia CO i możliwość występowania okresu asymptomatycznego (lucid interval), trwającego od kilku dni do kilku tygodni, po którym w wyniku progresji zmian w OUN mogą pojawić się objawy neurologiczne lub/i psychiatryczne, czasami wymagające natychmiastowej hospitalizacji pacjenta, nawet w przypadku zatrucia o lekkim przebiegu konieczna jest co najmniej 6-miesięczna okresowa kontrola lekarska. Wykonanie badania 99m Tc-HMPAO SPECT i badań neuropsychologicznych w ostrej fazie zatrucia tlenkiem węgla pozwala na właściwą ocenę stanu morfologicznego, metabolicznego i funkcjonalnego OUN, a także na prawidłowe wyłonienie pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia późnych powikłań ze strony OUN. Często powtarzane badania neuropsychologiczne pozwalają na monitorowanie dynamiki zaburzeń czynnościowych. W razie wystąpienia objawów neurologicznych, psychiatrycznych oraz utrzymywania się narastania lub pojawiania się odległych zaburzeń funkcji OUN w badaniu neuropsychologicznym wskazane jest ponowne badanie 99m Tc-HMPAO SPECT. VIII Ocena neurotoksycznego działania alkoholu etylowego Wyjątkowo wrażliwy na działanie alkoholu jest układ nerwowy. Celem pracy była ocena stanu morfologicznego i czynnościowego ośrodkowego układu nerwowego, dokonana przy pomocy tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu 99m Tc-ECD SPECT wśród osób przewlekle uzależnionych od alkoholu. Grupę badaną stanowiło 18 mężczyzn w wieku od 28 do 52 lat (42,1±5,4), uzależnionych od alkoholu, leczonych w Oddziale Toksykologii i Chorób Środowiskowych. Do badań kwalifikowano chorych, u których nie stwierdzono urazów głowy, zmian zapalnych OUN, padaczki, migreny i cukrzycy. Uzależnienie od alkoholu rozpoznawano zgodnie z kryteriami klasyfikacji ICD 10. Stopień nasilenia zespołu odstawiennego określano przy użyciu skali CIWA-A. Badanie przepływów mózgowych krwi z użyciem 99m Tc-ECD SPECT prowadzono przy użyciu dwugłowicowej gamma kamery E.CAM firmy Siemens. Grupę referencyjną, której wyniki badań przepływu mózgowego krwi posłużyły do ustalenia normy dla zastosowanej gamma kamery stanowiło 31 osób (33,32±10,99 lat). Średni wiek badanej grupy wynosił 41,8±5,2 lat w zakresie lata. Okres uzależnienia od alkoholu u 11 spośród badanych pacjentów wynosił ponad 15 lat, 2 osoby uzależnione były ponad 10 lat, a 5 osób ponad 5 lat. Umiarkowany zespół odstawienia rozpoznano u 6, ciężki u 11, a bardzo ciężki u 1 z badanych pacjentów. W grupie pacjentów uzależnionych od alkoholu, w porównaniu z grupą referencyjną, stwierdzono statystycznie istotnie niższe średnie wartości rcbf we wszystkich badanych okolicach wchodzących w zakres płatów czołowych i skroniowych oraz w zakresie jąder podstawy obustronnie. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między średnimi wartościami rcbf w płatach potylicznych z wyjątkiem okolicy potylicznej dolnej oraz płatach ciemieniowych z wyjątkiem okolicy ciemieniowej górnej. Patologiczne symetryczne obniżenie rcbf (-2SD) w zakresie płatów czołowych stwierdzono u 11 (61,1%) osób, płatów skroniowych u 4 (22,2%), a płatów ciemieniowych i potylicznych u 3 (16,7%) badanych osób. Zaburzenia rcbf w zakresie jąder podstawy stwierdzono u 7 (38,9%) osób, zmiany obustronne u 3, zmiany po stronie prawej u 2 i zmiany lewostronne także u 2 badanych pacjentów. U 27,8% badanych stwierdzono ogniskowe zaburzenia rcbf w zakresie płatów ciemieniowych, czołowych oraz skroniowych, częściej po stronie lewej. 88

89 Wstępne badania wykazały, że w wyniku przewlekłego toksycznego działania alkoholu dochodzi do zaburzeń metabolicznych i uszkodzenia struktury morfologicznej OUN, zlokalizowanych głównie w zakresie płatów czołowych i skroniowych. Konieczne jest kontynuowanie badań większej liczby osób oraz monitorowanie dynamiki zmian u osób utrzymujących dłuższą abstynencję. VIII Neurotoksyczne działanie czteroetylku ołowiu Przydatność badania rcbf potwierdzono również w zatruciu czteroetylkiem ołowiu. U 4 członków rodziny przewlekle narażonych na działanie tego ksenobiotyku stwierdzono znacznego stopnia dysfunkcję OUN, dotyczącą głównie przednich struktur mózgu, która utrzymywała się pomimo przerwania narażenia. W badaniu 99m Tc-ECD SPECT zaburzenia rcbf obejmowały głównie płaty czołowe i skroniowe. Lokalizacja zmian w rcbf była spójna z wynikami testów neuropsychologicznych, które wskazywały na zaburzenia funkcji głównie przednich struktur mózgu. W uzupełniającym badaniu MR, wykonanym po 11 miesiącach od przerwania narażenia, u 2 osób, u których w badaniu neuropsychologicznym utrzymywały się nadal najbardziej nasilone cechy dysfunkcji OUN, stwierdzono cechy korowego zaniku mózgu oraz nieprawidłowy wynik badania HMRS. Zgodność lokalizacji zmian stwierdzanych przy pomocy badania SPECT i badania HMRS zarówno w przypadku przewlekłego narażenia na czteroetylek ołowiu, jak też w grupie osób, u których stwierdzono następstwa odległe w wyniku ostrego zatrucia CO, mogą dodatkowo przemawiać za dużą przydatnością badań scyntygraficznych do oceny neurotoksycznego uszkodzenia OUN. W tabeli 28 przedstawiono wyniki badania OUN w momencie przyjęcia do kliniki, w tabeli 29 wyniki badań kontrolnych po 5 miesiącach, a w tabeli 30 po 11 miesiącach. Tabela 28. Wyniki badania ośrodkowego układu nerwowego po przyjęciu do kliniki. Pacjent 1 Pacjentka 2 Pacjent 3 Pacjent 4 Badanie (lat 15,5) (lat 42) (lat 47) (lat 19) Zaburzenia Głębokie Zaburzenia funkcji Znaczne obniżenie funkcji uogólnione poznawczych, sprawności poznawczych, Badanie zaburzenia funkcji szczególnie w funkcji szczególnie neuropsycholo- tle zmiennych poznawczych na obrębie przednich poznawczych na w obrębie części mózgu, na tle objawów przednich części giczne zaburzeń tle silnych depresyjno- mózgu, na tle psychicznych zaburzeń lękowych -lękowych objawów depresyjnych TK głowy W normie W normie EEG Niewielkie zmiany patologiczne Zanik korowy płatów czołowych W normie W normie W normie W normie 89

90 Tabela 29. Wyniki badania ośrodkowego układu nerwowego po upływie 5 miesięcy. Pacjent 1 Pacjentka 2 Pacjent 3 Badanie (lat 15,5) (lat 42) (lat 47) Obraz psychopatologiczny Zaburzenia Zaburzenia głębszy funkcji funkcji w porównaniu poznawczych, Badanie poznawczych, z poprzednim, silniej wyrażone neuropsychologiczne z wynikami poznawczych, porównywalne zaburzenia funkcji dla półkuli dominującej badania afektywnych oraz i przednich poprzedniego osobowości na tle części mózgu wyraźnych zmian organicznych 99m Tc-ECD EEG Obniżenie przepływu mózgowego obustronnie w płatach czołowych, w przednich częściach płatów skroniowych i obustronnie w jądrach podstawy W normie Symetryczny spadek przepływu mózgowego w płatach czołowych i w głowie jądra ogoniastego po stronie lewej Tendencja do napadowości Widoczne obniżenie rcbf w obrębie jąder podstawy oraz w zakresie głównie płatów czołowych i częściowo skroniowych Tendencja do napadowości Pacjent 4 (lat 19) W porównaniu z wynikami badania poprzedniego silniej zaznaczona dysfunkcja przednich części mózgu Obniżenie r CBF w okolicy czołowej, częściowo skroniowej i w głowie jądra ogoniastego po stronie prawej Tendencja do napadowości 90

91 Tabela 30. Wyniki badania ośrodkowego układu nerwowego po upływie 11 miesięcy. Pacjent 1 Pacjentka 2 Pacjent 3 Badanie (lat 15,5) (lat 42) (lat 47) Poprawa Zaburzenia Utrzymują się w zakresie pogłębiły się, zaburzenia funkcji funkcji wyraźnie dotyczą poznawczych, obraz pamięciowych przednich części Neuropsychologiczne nie odbiega psychopatologiczny i intelektualnych. mózgu. Przyczyniły Wzrost się do ograniczenia zasadniczo od możliwości pracy zawodowej wyników badania adaptacyjnych i planowanej z niej poprzedniego rezygnacji. MRI MRS EEG Przestrzeń podpajęczynów kowa na sklepistości mózgu prawidłowa W wykonanych widmach zmian nie stwierdza się Mierne zmiany patologiczne w okolicach czołowo- -skroniowych z przewagą po stronie lewej, z tendencją do napadowości Przestrzeń podpajeczynówkowa na sklepistości mózgu prawidłowa W wykonanych widmach zmian nie stwierdza się Mierne zmiany patologiczne głównie w okolicach skroniowych wyraźniejsze po stronie lewej, z tendencją do napadowości Cechy dyskretnego zaniku korowego mózgowia w postaci niewielkiego stopnia poszerzenia przestrzeni podpajęczynówkowej na sklepistości głównie w okolicach czołowo- -ciemieniowych W uzyskanych widmach istotnych zmian nie stwierdza się. Niewielka asymetria polegająca na niższym poziomie NAA, a jednocześnie wyższym ml, Cho i Lip po stronie lewej W normie Pacjent 4 (lat 19) Utrzymuje się obraz psychopatologiczny z tendencją do narastania objawów ograniczonej wydolności intelektualnej. Niewielka asymetria szerokości komór bocznych komora boczna lewa nieco szersza wariant anatomiczny. Cechy dyskretnego zaniku korowego mózgowia w postaci niewielkiego stopnia poszerzenia przestrzeni podpajęczynówkowej na sklepistości mózgu zwłaszcza w okolicach czołowo- -ciemieniowych W uzyskanych widmach stwierdza się jedynie wzrost względnych stosunków stężeń Lac/Cr w rzucie jąder podkorowych po stronie lewej. W normie 91

92 VIII.2. Ocena toksycznego uszkodzenia układu oddechowego w przebiegu zatrucia ksenobiotykami VIII.2.1. Kryteria oceny układu oddechowego według prof. Emilii Kolarzyk Po wykonaniu niezbędnych czynności lekarskich w momencie, gdy chory miał samoistną czynność oddechową i gdy możliwe było nawiązanie współpracy rejestrowano wentylację spoczynkową (badanie wyjściowe F) w celu określenia tzw. wzorca oddechowego (respiratory pattern). Parametry wzorca oddechowego mierzono spirometrem komputerowym online, uzyskując następujące części składowe: Czas spokojnego wdechu (T In); Czas pełnego cyklu oddechowego w spoczynku (T tot); Objętość oddechową na minutę (f); Wentylację spoczynkową mierzoną w litrach na minutę (MV). Oraz wskaźniki: VT/Tin (driving component) nerwowo-mięśniowy napęd oddychania; T In/Ttot (timing component) wagalna kontrola cyklu oddechowego. Dane z poszczególnych składowych wzorca oddechowego otrzymywano jako średnie z 5 ostatnich oddechów, po wcześniejszym kilku- lub kilkunastominutowym okresie adaptacyjnym. Dla każdego parametru obliczono współczynnik zmienności (CV). U zatrutych wykonywano również badanie czynnościowe układu oddechowego z zastosowaniem skomputeryzowanego spirometru Screenmate. Rejestrowano krzywą przepływ-objętość, uzyskując następujące wskaźniki: natężona pojemność życiowa (FVC); natężona objętość wydechowa 1 s (FEV1); natężony przepływ wydechowy jako 25% FVC (FEF 25 ); natężony przepływ wydechowy 50% FVC (FEF 50 ); natężony przepływ wydechowy jako 75% FVC (FEF 75 ); natężony przepływ wydechowy mierzony między 25 a 75% FVC (FEF ); szczytowy przepływ wdechowy (PIF); szczytowy przepływ wydechowy (PEF). Przeprowadzono również kontrolę czasową krzywej przepływ objętość, rejestrując: czas wykonania całej pętli oddechowej (FET); czas wysiłkowego wydechu przy PEF (FET p ); czas wysiłkowego wdechu (T inf ); czas wysiłkowego wydechu (T exf ). Na podstawie uzyskiwanych wyników rozpoznawano następujące rodzaje zaburzeń wentylacji: I. Zaburzenia wentylacji o typie obturacyjnym: a) centralnych oskrzeli (powyżej 2mm średnicy wewnętrznej) FEV1 <70% N, FEF 25 <70% N, FEV1% FVC <70% N, PEF <70% N; b) drobnych oskrzeli poniżej 2 mm średnicy wewnętrznej FEF 75 <70%, FEF 25/75 <70% N; c) centralnych + drobnych oskrzeli parametry wymienione w punkcie Ia, oraz Ib poniżej 70% N. II. Zaburzenia wentylacji o typie restrykcyjnym: FVC <70%N; parametry w punktach Ia oraz Ib powyżej 70%. 92

93 III. Zaburzenia o typie mieszanym: FVC <70% N, FEV 1 <70% N, FEF 25 <70% N, FEF 75 <70% N, FEF 25<75 <70% N, FEV 1 % FVC <70% N, PEF <70% N. Sprawność wentylacyjna w normie parametry wymienione w punkcie III powyżej 70% N. VIII.2.2. Ocena zaburzeń wentylacji ostre zatrucie tlenkiem węgla Zatrucie tlenkiem węgla prowadzi z reguły do wielonarządowych uszkodzeń ustroju. Narządami krytycznymi są: układ sercowo-naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy. Uszkodzenie OUN może mieć wpływ na regulację oddychania zarówno na poziomie centralnym, jak i obwodowym. Własne doświadczenia kliniczne wskazują, że w wyniku zatrucia CO może dochodzić również do zmian czynnościowych układu oddechowego. Podjęto badania mające na celu ocenę ośrodkowych i obwodowych mechanizmów w regulacji wentylacji płuc oraz prześledzenia dynamiki zmian czynnościowych układu oddechowego w wyniku leczenia osób o różnym stopniu ciężkości zatrucia CO. Badaniami objęto 91 osób w wieku średnio 33,8 6,9 lat, leczonych w Klinice Toksykologii UJCM z powodu zatrucia CO, występującego w wyniku niecałkowitego spalania gazu ziemnego. Stopień ciężkości zatrucia oceniano w oparciu o przedstawioną uprzednio skalę. 43 osoby uległy zatruciu lekkiemu, natomiast u 48 przypadków stwierdzono zatrucie średniego i ciężkiego stopnia. Parametry wzorca oddechowego mierzono spirometrem komputerowym sposobem online. Do oceny aktywności ośrodków oddechowych (driving komponent) służył pomiar średniej szybkości przepływu wdechowego (VT/Tin), czyli objętość oddechowa do czasu trwania fazy wdechowej spokojnego oddechu. Kontrolę oddychania w czasie (timing komponent), zależną od mechanizmów obwodowych głównie odruchów wagalnych, mierzono wielkością wskaźnika Tin/Ttot czas trwania fazy wdechu do czasu trwania całego cyklu oddechowego. Grupę kontrolną stanowiło 40 zdrowych osób nienarażonych na działanie CO, dobranych do grupy badanej pod względem płci i wieku. W przebiegu ostrego zatrucia CO wystąpiło zaburzenie regulacji oddychania, wyrażające się podwyższeniem wartości wskaźnika VT/Tin, jak również obniżenie wartości wskaźnika Tin/Ttot. Po zakończeniu leczenia obydwa komponenty wzorca oddechowego w grupie osób lekko zatrutych kształtowały się na poziomie wartości uzyskanych u ludzi zdrowych, natomiast w grupie średnio i ciężko zatrutych napęd nerwowo-mięśniowy (VT/Tin) pozostawał na podwyższonym poziomie, a składowa zależna od mechanizmów obwodowych (T In/Ttot) miała wartość obniżoną. Wskaźniki VT/Tin oraz T In/Ttot były istotnie skorelowane z poziomem mleczanu oraz kompleksowo ocenianym stopniem ciężkości zatrucia. Sprawność wentylacyjna pacjentów zatrutych CO była uzależniona od stopnia ciężkości zatrucia. Wartości wskaźników wentylacyjnych w grupie osób średnio i ciężko zatrutych, w porównaniu z wartościami u osób lekko zatrutych, były znamiennie niższe zarówno bezpośrednio po zatruciu, jak i po zakończeniu leczenia. Po zakończeniu leczenia wartości średnie wszystkich analizowanych wskaźników wentylacyjnych uległy znamiennej poprawie. Stwierdzono istotne powiązanie większości wskaźników wentylacyjnych z czynnikami określającymi ciężkość zatrucia tlenkiem węgla, głównie ze stężeniem kwasu mlekowego we krwi i długością czasu narażania. 93

94 W badaniu bezpośrednio po zatruciu CO stwierdzono wystąpienie zaburzeń sprawności wentylacyjnej u ponad połowy badanych (62,2%). Częstość zaburzeń w grupie osób średnio i ciężko zatrutych była znacznie wyższa niż w grupie lekko zatrutych. Najczęściej stwierdzano obturację centralnych i drobnych oskrzeli oraz zaburzenia o typie mieszanym. W grupie lekko zatrutych zmiany czynnościowe układu oddechowego w wyniku procesu leczenia miały charakter ustępujący. W grupie średnio i ciężko zatrutych w wyniku leczenia stwierdzono zmniejszenie częstości najcięższych zaburzeń, czyli zaburzeń o typie mieszanym, ale u 44% badanych utrzymywało się ograniczenie drożności, głównie w obrębie drobnych oskrzeli. Badanie kontrolne na skutek niepełnej frekwencji tylko pozwala na ostrożne wyciągnięcie wniosku, że tlenek węgla, przy zastosowaniu prawidłowego postępowania leczniczego, nie wywołuje istotnych zmian tzw. późnych w obrębie układu oddechowego. Nieznaczne zburzenia obturacyjne występowały tylko u 15% badanych osób. Wskaźniki wzorca oddechowego kształtowały się na poziomie wartości uzyskanych z badań osób nienarażonych na działanie CO. VIII.2.3. Ocena zaburzeń wentylacji u mężczyzn uzależnionych od alkoholu Alkohol etylowy jest substancją neurotoksyczną, wykazującą depresyjny wpływ na OUN. Na uwagę zasługują zmiany patologiczne wtórnie indukowane przez etanol i będące konsekwencją zburzenia ośrodkowej regulacji oddychania, do których należy zaliczyć zaburzenia napędu oddechowego. Depresyjne działanie na OUN oraz upośledzenie sporawości mięśni wpływa na czynność układu oddechowego. Postanowiono przeprowadzić ocenę nerwowej regulacji oddychania i stanu czynnościowego układu oddechowego u osób uzależnionych od alkoholu. Podjęto też próbę oceny, czy nerwowa regulacja oddychania oraz sprawność wentylacji u osób uzależnionych o alkoholu różni się w zależności od stężenia aldehydu octowego we krwi. Badaną grupę stanowiło 59 mężczyzn w wieku od lata uzależnionych od alkoholu i przyjętych do Kliniki Toksykologii z objawami ostrego zatrucia etanolem. Grupę kontrolną stanowiło 30 zdrowych mężczyzn, pijących alkohol okazyjnie, u których wykonywano badania profilaktyczne, dobranych do grupy badanej pod względem wieku i nałogu palenia tytoniu. U każdego pacjenta w chwili przyjęcia oznaczono stężenie alkoholu etylowego oraz 3-krotnie (zaraz po ustąpieniu ostrej fazy zatrucia alkoholem, w 3. oraz ostatniej dobie hospitalizacji) stężenie aldehydu octowego. Badania spirometryczne i pomiary parametrów wzorca oddechowego w grupie badanej wykonywano w momencie przyjęcia do kliniki oraz w połowie i pod koniec hospitalizacji. W badanej grupie pacjentów uzależnionych od alkoholu, którzy wcześniej nie skarżyli się na żadne dolegliwości ze strony układu oddechowego, niższy był odsetek pacjentów, u których nie stwierdzono żadnych zaburzeń wentylacji, w obu badaniach istotnie częściej w porównaniu z grupą kontrolną rozpoznawano obturację drobnych i centralnych oskrzeli. U żadnego z mężczyzn nie stwierdzono patologicznych wartości świadczących o zaburzeniach wentylacji o typie restrykcyjnym. W badanej grupie pacjentów uzależnionych od alkoholu, zarówno w ostrej fazie działania alkoholu, jak i pod koniec hospitalizacji, zanotowano nieznacznie dłuższe czasy wdechu i wydechu oraz istotnie wyższą niż w grupie osób pijących alkohol okazyjnie objętość pojedynczego 94

95 oddechu (VT), co wskazuje na to, że ich wzorzec oddechowy był nieco wolniejszy, a na pewno głębszy od mężczyzn, którzy pili alkohol okazjonalnie. Stwierdzono zależność pomiędzy wielkością parametrów opisujących wydolność oddechową a stężeniem aldehydu octowego w surowicy krwi pacjentów uzależnionych od alkoholu. Większemu stężeniu aldehydu octowego odpowiadały, mniej lub bardziej zaznaczone w czasie, gorsze wartości parametrów uzyskanych z pętli przepływ-objętość, oporów dróg oddechowych, ciśnienia okluzji oraz zmienione wartości wybranych parametrów wzorca oddechowego. VIII.2.4. Nerwowa regulacja oddychania u pacjentów uzależnionych od opiatów w okresie kontrolowanej abstynencji Egzogenne opioidy poprzez narkotyczne działanie na OUN mogą doprowadzić do depresji czynności ośrodka oddechowego. Zaburzenia nerwowej regulacji oddychania mają wpływ na funkcję wentylacyjną płuc. Podjęto badania mające na celu określenie nerwowej regulacji oddychania poprzez pomiar parametrów wzorca oddechowego, ciśnienia okluzji, a także ocenę sprawności wentylacyjnej u osób uzależnionych od opiatów. Badaniami objęto 76 osób: grupa I 36 osób uzależnionych od opiatów, średni wiek 22,6 lat, leczonych w Ośrodku Detoksykacji Kliniki Toksykologii; grupa II 40 zdrowych osób stanowiących grupę kontrolną, nieuzależnionych od opiatów i nigdy nieleczonych w Ośrodku Detoksykacji. W badaniu, wykonanym bezpośrednio przy przyjęciu do kliniki, prawidłową sprawność wentylacyjną stwierdzono u 24 osób, natomiast 12 (33,3%) miało zaburzenia wentylacji o typie obturacyjnym. W badaniu wykonanym po leczeniu i 9 dniach bezwzględnej abstynencji u 23 osób była prawidłowa sprawność wentylacyjna, zaś u 13 (38,5%) stwierdzono obturację drzewa oskrzelowego. Po leczeniu osób uzależnionych od opiatów, w porównaniu do grupy kontrolnej, stwierdzono podwyższoną wartość oporów dróg oddechowych, ciśnienia okluzji i wentylacji minutowej. Wskaźnik VT/Tin, określający aktywność ośrodka oddechowego, był podwyższony, natomiast czas wydechu i czas całkowitego cyklu oddechowego był krótszy niż w grupie kontrolnej. VIII.2.5. Nerwowa regulacja oddychania u pacjentów uzależnionych od opiatów zakwalifikowanych do programu metadonowego Analizowano także zdolność wentylacyjną oraz nerwową regulację oddychania u 35 osób uzależnionych od opiatów przed rozpoczęciem programu metadonowego. W porównaniu do wcześniej badanych osób uzależnionych od opiatów leczonych w ośrodku detoksykacji w okresie kontrolowanej bezwzględnej abstynencji oraz w porównaniu do grupy kontrolnej stwierdzono większe nasilenia zmian dotyczących nerwowej regulacji oddychania. Objawiało się to podwyższeniem wentylacji minutowej oraz ciśnienia okluzji oraz wskaźnika VT/Tin, co przemawia za zwiększeniem aktywności centralnych ośrodków oddechowych mostu i rdzenia przedłużonego. Monitorowanie obiektywnych niezależnych od współpracy z badanym pacjentem parametrów wzorca oddechowego, ciśnienia okluzji i oporów dróg oddechowych, a także wielokrotne oznaczenie sprawności wentylacyjnej pozwalają na określenie kierunku oraz intensywności zmian w trakcie trwania programu metadonowego. 95

96 VIII.2.6. Wydolność wentylacyjna płuc oraz nerwowa regulacja oddychania u osób powyżej 50. roku życia przewlekle uzależnionych od alkoholu Porównano wydolność wentylacyjną oraz nerwową regulację oddychania osób uzależnionych od alkoholu powyżej 50. roku życia (grupa II) z młodszymi uzależnionymi (grupa I) w trakcie bezwzględnej kontrolowanej abstynencji trwającej minimum 9 dni. Parametrem najbardziej różnicującym obie grupy uzależnionych był opór oddechowy w grupie II był znamiennie wyższy niż w grupie I, przy czym w obu grupach uzależnionych był wyższy niż w grupie kontrolnej. Podobnie ciśnienie okluzji w obu grupach uzależnionych było wyższe niż w grupie kontrolnej. W badaniu końcowym po 9-dniowym okresie abstynencji normalizacja funkcji oddechowych zaznaczyła się tylko w przypadku młodszych uzależnionych. Większość parametrów wzorca oddechowego nie uległa istotnej zmianie w porównaniu z badaniem wyjściowym. Jedynie w przypadku ciśnienia okluzji stwierdzono obniżenie wartości. W wyniku 9-dniowej abstynencji od alkoholu normalizacja funkcji oddechowych zaznaczyła się jedynie w grupie młodych uzależnionych. W grupie osób powyżej 50. roku życia zmiany obturacyjne okazały się utrwalone. U starszych uzależnionych stwierdzono również narastanie nerwowo-mięśniowego napędu oddechowego oraz ciśnienia okluzji. Badanie stanu czynnościowego układu oddechowego oraz nerwowej regulacji oddychania, w szczególności osób w starszym wieku, może być pomocne w ocenie ogólnego stanu zdrowia oraz nasilenia procesu uzależnienia. VIII.3. Ocena toksycznego działania ksenobiotyków na przewód pokarmowy Wśród prac wykonanych w Klinice Toksykologii dotyczących uszkodzeń narządowych w przebiegu zatruć ksenobiotykami na szczególną uwagę zasługują badania dr. n. med. Piotra Hydzika dotyczące: porównania obrazu makroskopowego i mikroskopowego błony śluzowej żołądka w przebiegu ostrego zatrucia oraz zespołu odstawiennego u osób uzależnionych od alkoholu etylowego. Zatrucia alkoholem etylowym wśród mieszkańców Krakowa od lat stanowią poważny problem epidemiologiczny i kliniczny. VIII.3.1. Obraz makroskopowy i mikroskopowy błony śluzowej żołądka u osób uzależnionych od alkoholu W ciągu ostatnich lat w znaczący sposób wzrosła liczba osób uzależnionych od alkoholu, którzy przyjmowani są do kliniki z powodu ostrego zatrucia lub różnie nasilonego zespołu odstawiennego, co wymaga intensywnego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Celem pracy dr. Piotra Hydzika była próba odpowiedzi na następujące pytania: Czy różny obraz kliniczny: ostre zatrucie alkoholem lub zespół odstawienia alkoholu znajduje odzwierciedlenie w obrazie endoskopowym i histologicznym błony śluzowej żołądka? Czy istnieje dynamika zmian w obrazie błony śluzowej żołądka po okresie kontrolowanej abstynencji? Czy istnieje zdolność adaptacji błony śluzowej żołądka (w oparciu o analizę obrazu makroskopowego i mikroskopowego) na przewlekły stres, jakim jest nadużywanie alkoholu? 96

97 Badaniami objęto 66 chorych leczonych w Klinice Toksykologii UJCM na przestrzeni 3 lat, u których na podstawie badań psychologicznych, psychiatrycznych i badania ogólnolekarskiego rozpoznano uzależnienie od alkoholu. Średni wiek badanych wynosił 41,5 8,6 lat, a średni czas uzależnienia 10 7,9 lat. Wszyscy pacjenci spożywali alkohole wysokoprocentowe. Badanych podzielono na 2 grupy: 28 chorych uzależnionych od alkoholu przyjętych do kliniki z powodu ostrego zatrucia alkoholem etylowym (stężenie etanolu 1,0-3,5 ) oraz 38 chorych uzależnionych od alkoholu, u których powodem przyjęcia do kliniki był różnie nasilony zespół odstawienny (skala CIWA od punktów). W ciągu 24 godzin od przyjęcia do kliniki, po wcześniejszym uzyskaniu zgody pacjenta, przeprowadzono badanie gastrofiberoskopowe (wszyscy pacjenci zgłaszali dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego), a u 46 pacjentów z wciąż utrzymującymi się objawami ze strony przewodu pokarmowego powtórzono badanie gastrofiberoskopowe po 14-dniowym okresie kontrolowanej abstynencji. Podczas badania endoskopowego z trzonu, antrum i okolicy odźwiernika pobierano wycinki do badania histopatologicznego oraz przeprowadzono bibułowy test urazowy na obecność Helicobacter pyroli. Obraz makroskopowy i histologiczny oceniano oraz stopniowano według uaktualnionego systemu Sydney. W otrzymanych wynikach odsetek pacjentów z objawami (przedmiotowymi oraz podmiotowymi) ze strony przewodu pokarmowego był zbliżony w obu badanych grupach. Objawy kliniczne w przebiegu ostrego zatrucia alkoholem oraz zespołu odstawiennego nie korelowały z nasileniem obrazu makro- i mikroskopowego błony śluzowej żołądka oraz obecnością Helicobacter pyroli i paleniem tytoniu. W ocenie endoskopowej u 24% wszystkich przebadanych pacjentów opisano prawidłowy obraz błony śluzowej, a w odniesieniu do obu badanych grup odsetek osób z prawidłową błoną śluzową żołądka był identyczny. U pozostałych pacjentów dominowały zmiany Iº, a następnie IIº, nie stwierdzono zmian IIIº. 2-krotnie częściej opisywane odchylenia dotyczyły części dystalnych żołądka, tj. antrum i odźwiernika. Obie grupy badane nie różniły się w istotny sposób obrazem endoskopowym w żadnej z części żołądka, zarówno podczas badania wstępnego, jak i w badaniu kontrolnym. Inaczej mówiąc, badaniem endoskopowym nie stwierdzono istotnych zmian w dynamice obrazu makroskopowego błony śluzowej. W badaniu histopatologicznym u wszystkich badanych pacjentów stwierdzono cechy przewlekłego zapalenia błony śluzowej w każdej części żołądka. Podobnie jak w badaniu endoskopowym w obu grupach dominowały zmiany I lub IIº w zakresie ocenianych cech obrazu histologicznego: natężenia zapalenia, aktywność zaniku, metaplazji jelitowej. W obu grupach nie stwierdzono istotnych różnic w średnim poziomie natężenia zapalenia błony śluzowej. W grupie pacjentów ostro zatrutych alkoholem odnotowano istotnie wyższy stopień natężenia zapalenia błony śluzowej antrum i odźwiernika a aktywność zapalenia w błonie śluzowej trzonu i odźwiernika w porównaniu do grupy z zespołem odstawienia. Nie obserwowano istotnych różnic pomiędzy grupami w średnim poziomie zmian zanikowych błony śluzowej w poszczególnych częściach żołądka, natomiast średni poziom metaplazji jelitowej okazał się istotnie wyższy w błonie śluzowej trzonu żołądka pacjentów z ostrym zatruciem alkoholem. W kontrolnych badaniach, przeprowadzonych po okresie abstynencji, różnice grupowe w poziomie natężenia 97

98 zapalenia antrum i żołądka zmniejszyły się, ponieważ w grupie z zespołem odstawienia wskaźnik średniego natężenia zapalenia błony śluzowej antrum zwiększył się w badaniu kontrolnym. Przeciwną interakcję zaobserwowano w błonie śluzowej odźwiernika, gdzie średni wskaźnik natężenia zapalenia w grupie z zespołem odstawiennym uległ istotnemu zmniejszeniu w porównaniu do grupy pacjentów z ostrym zatruciem alkoholem. W przypadku analizy wskaźnika średniej aktywności zapalenia istotną interakcję zaobserwowano tylko w zakresie błony śluzowej trzonu. W grupie z zespołem odstawienia z czasem aktywność zapalenia błony śluzowej malała, a rosła w grupie ostro zatrutych alkoholem. Istotne różnice pomiędzy grupami stwierdzono również w dynamice zmian zanikowych oraz metaplastycznych błony śluzowej trzonu, a także odźwiernika. W grupie ostro zatrutych alkoholem, w miarę upływu czasu, zmiany zanikowe błony śluzowej trzonu nasilały się, zaś zmniejszeniu ulegały w grupie z zespołem odstawienia. W przypadku odźwiernika w obu grupach zanotowano istotne zmniejszenia wskaźnika zaniku błony śluzowej. W przypadku metaplazji jelitowej tylko w zakresie błony śluzowej trzonu odnotowano istotne zmniejszenie stopnia zmian metaplastycznych w grupie pacjentów ostro zatrutych alkoholem. Współistniejąca infekcja Helicobacter pyroli wpływała na znamiennie wyższą średnią aktywność zmian zapalnych w błonie śluzowej odźwiernika, natomiast palenie tytoniu nie miało większego wpływu na natężenie i aktywność zmian zapalnych w błonie śluzowej żołądka. U pacjentów z młodszej grupy wiekowej, <40. roku życia, stwierdzono znamiennie większą niż w grupie pacjentów starszych aktywność zapalenia w całym żołądku. Także w młodszej wiekowo grupie pacjentów, palaczy tytoniu, znamiennie częściej pojawiają się ogniska metaplazji jelitowej z największym nasileniem w błonie śluzowej antrum i odźwiernika. Przeprowadzone badania pozwoliły na opracowanie następujących wniosków: U pacjentów uzależnionych od alkoholu objawy kliniczne nie korespondują z nasileniem obrazu makro- i mikroskopowego błony śluzowej żołądka. Przewlekłe spożywanie alkoholu współistnieje z większą częstością zakażenia Helicobacter pylori i palenia tytoniu. Obecność infekcji Helicobacter pylori zwiększa znamiennie aktywność zmian zapalnych w częściach dystalnych żołądka. W badaniu histologicznym u pacjentów w młodszych grupach wiekowych w przypadku jednoczesnego palenia tytoniu należy spodziewać się zwiększonej aktywności zapalnej, powstawania ognisk metaplazji jelitowej w częściach dystalnych żołądka. U uzależnionych od alkoholu niezależnie do wieku częściej pojawiają się zmiany zanikowe błony śluzowej w dystalnych częściach żołądka. U pacjentów uzależnionych w ostrym zatruciu etanolem stwierdzono większe nasilenie zmian makroskopowych błony śluzowej, natężenia zapalenia błony śluzowej w częściach dystalnych żołądka oraz aktywności błony śluzowej trzonu i odźwiernika, w porównaniu do pacjentów z zespołem odstawienia. Po okresie kontrolowanej abstynencji w obu grupach badanych narasta aktywność zapalenia błony śluzowej trzonu żołądka (w grupie ostro zatrutych) i natężenie zapalenia błony śluzowej trzonu żołądka (w grupie z zespołem odstawiennym). 98

99 VIII.4. Scyntygrafia wątroby W toksykologii klinicznej od wielu lat stosuje się badania scyntygraficzne. Uzyskana na podstawie obrazu scyntygraficznego informacja o nieprawidłowym wychwycie znacznika w wątrobie nie jest jednak specyficzna dla toksycznego uszkodzenia narządu. Nieswoistość informacji wynika z faktu, że zmniejszenie gromadzenia radioaktywności może być także wyrazem zarówno stanu zapalnego, marskości, jak również rozsianego drobnoguzkowego przerostu wątroby. Ubytki ogniskowe mogą powstawać wskutek choroby pasożytniczej, torbieli, nowotworu czy blizny pooperacyjnej. Scyntygrafia, ze względu na swój nieinwazyjny charakter oraz możliwość wielokrotnego powtarzania, stanowi jednak cenne źródło informacji o stanie morfologicznym i czynnościowym wątroby. W badaniu dynamicznym wątroby, po dożylnym podaniu znacznika, otrzymuje się kolejne skany, odwzorowujące wychwyt markera w komórkach wątrobowych, pasaż znacznika drogami żółciowymi i jego eliminację do jelit. Zgodnie z kinetyką ustrojową podanej dożylnie 99m Tc-MBrIDA odpowiadają następujące fazy gromadzenia tego znacznika w wątrobie i drogach żółciowych: faza naczyniowa (0-60 sekund po iniekcji) w której uwidacznia się aorta, aktywność w polu sercowym, łożysku naczyniowym wątroby, śledziony i nerek; faza miąższowa (1-15 minut po iniekcji) w której uwidacznia się aktywny wychwyt HIDA Tc99m przez komórki wielokątne wątroby maksimum gromadzenia w miąższu wątroby. W tej fazie można dokładnie ocenić: kształt, wielkość wątroby oraz rozkład radioaktywności w jej miąższu. Do 5-6 minut po iniekcji obserwuje się aktywność miąższu nerek, która stopniowo zanika. Jest to związane z częściowym (5-8% dawki) wydalaniem znacznika przez nerki. U osób z prawidłową funkcją wątroby nie powinno się obserwować aktywności w miąższu nerek powyżej 6 minut, w tym czasie zanika też aktywność nad zbiornikiem krwi w sercu; faza trzecia (20-45 minut po iniekcji) w której następuje wydzielanie znacznika do dróg żółciowych, dwunastnicy i jelit. W badaniu scyntygrafii statycznej znaczniki koloidowe wychwytywane są przez układ siateczkowo-śródbłonkowy (komórki Kupffera), 99m Tc- koloid siarkowy, Nanocoll (koloid albuminowy), 99m Tc-polyvinylpirolidynon (PVP). W interpretacji badania pod uwagę bierze się wielkość wątroby i śledziony, obrys, jednorodność wychwytu znacznika, przesunięcie koloidu, pojedyncze i mnogie ogniska ubytku gromadzenia znacznika, stosunek zliczeń wątroba: śledziona 1,5:1,0. Stosunek zliczeń prawy: lewy płat 2,5:1,0. Do oceny stosowano 5-stopniowa skalę: 0 obraz prawidłowy; I nieznaczne powiększenie wątroby z niejednorodnym wychwytem znacznika; II uogólnione wyraźne powiększenie wątroby, z wyraźnym niejednorodnym wychwytem znacznika; III ogniskowe ubytki w gromadzeniu znacznika; IV ciężkie uszkodzenie wątroby, duże ogniskowe ubytki gromadzenia znacznika, powiększenie śledziony. J. Pach i wsp. wykazali w swych doniesieniach dużą przydatność badania scyntygraficznego do oceny stanu wątroby w ostrych zatruciach środkami wybuchowymi (związki nitrowe i aminowe), rozpuszczalnikami organicznymi, środkami ochrony 99

100 roślin, tlenkiem węgla, a także w przewlekłych zatruciach rtęcią, styrenem, ołowiem i chlorkiem winylu. W swych obserwacjach stwierdzili oni m.in., że w przypadkach znacznego stopnia zawansowania zmian zwyrodnieniowych wątroby odpowiadający im obraz scyntygraficzny utrzymywał się przynajmniej przez 12 miesięcy. Gdy zmiany zwyrodnieniowe były nieznacznie nasilone, normalizację obrazu obserwowano z kolei już po kilku miesiącach. Nie obserwowano zależności pomiędzy nasileniem zmian zwyrodnieniowych a wynikami badań enzymatycznych. VIII.4.1. Przydatność badań scyntygraficznych i enzymatycznych dla oceny hepatotoksycznego działania tlenku węgla w ostrym zatruciu Ostre zatrucie tlenkiem węgla można uznać za model zatrucia substancją, która nie ulega przemianom w ustroju i wywiera działanie na wszystkie narządy, a w pierwszym rzędzie na ośrodkowy układ nerwowy oraz serce. Rozbieżne oraz niejednoznaczne są wyniki badań klinicznych, w których podjęto próbę oceny stanu wątroby w ostrym zatruciu CO. W przeciwieństwie do obserwacji klinicznych w badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano jednoznacznie hepatotoksyczne działanie CO. Celem pracy była ocena stanu morfologicznego oraz czynnościowego wątroby w przebiegu ostrego zatrucia CO, dokonana przy pomocy badania scyntygraficznego wątroby i oznaczenia określonych konstelacji enzymatycznych. W pracy podjęto także próbę ustalenia zależności pomiędzy występowaniem i nasileniem zmian ze strony wątroby a ciężkością zatrucia CO. Przedmiotem analizy byli chorzy zatruci CO, leczeni w Klinice Toksykologii UJCM w latach Materiał obejmował 157 chorych, a w tym 82 kobiety (52,2%) i 73 mężczyzn (47,8%). W badanej grupie zanotowano 22 zatrucia zbiorowe. W celu prześledzenia dynamiki zmian chorobowych, u 27 osób zatrutych CO wykonano w okresie 6-12 miesięcy od momentu zatrucia kontrolne badania kliniczne. Grupę kontrolną stanowiło 71 zdrowych dorosłych osób (63 mężczyzn i 8 kobiet), nienarażonych zawodowo na działanie substancji hepatotoksycznych. W ocenie ciężkości zatrucia brano pod uwagę: płeć, wiek, czas narażenia na działanie CO, poziom COHb, poziom mleczanu oraz stan przedmiotowy zatrutych, oceniany według 4-stopniowej skali. U wszystkich badanych w momencie przyjęcia do kliniki oznaczano poziom COHb i mleczanu. Aktywność AspAt, AlAt, LDH, AP, SDH, GGPT, ChE i poziom protrombiny oznaczano w 24 godziny od momentu przyjęcia. Pomiędzy 4. a 10. dniem pobytu w klinice u zatrutych wykonano scyntygrafię wątroby, używając jako znacznika koloidowego roztworu siarczku renu znakowanego technetem. Tym sposobem ulegał znakowaniu układ komórek siateczkowo-śródbłonkowych. Zapis scyntygraficzny określano według 4-stopniowej skali. Badania scyntygraficzne i enzymatyczne wykonywane były również w grupie kontrolnej oraz w czasie ponownych badań klinicznych. W wyniku prowadzonych badań stwierdzono, że zmiany scyntygraficzne wątroby występują u 75,6% zatrutych CO i są znamiennie częstsze niż w grupie kontrolnej. Występowanie zmian scyntygraficznych jest zależne od wieku i czasu narażenia na działanie CO, natomiast ich nasilenie zależy głównie od wieku zatrutych. Nie stwierdzono zależności pomiędzy poziomem COHb, mleczanu, stanem przedmiotowym zatrutych a występowaniem i nasileniem zmian w obrazie scyntygraficznym. U chorych zatrutych CO stwierdzono w stosunku do grupy kontrolnej znamiennie wyższą aktywność AspAt, LDH, istotne obniżenie aktywności ChE i niższy 100

101 poziom protrombiny. Chorzy zatruci CO, u których notowano różnie nasilone zmiany w obrazie scyntygraficznym wątroby wykazywali w porównaniu do grupy kontrolnej znamiennie wyższą aktywność AspAt, LDH oraz istotne obniżenie aktywności ChE i poziomu protrombiny. U chorych zatrutych CO, u których stwierdzono zmiany scyntygraficzne wątroby I, II i IIIº zanotowano znamiennie niższą aktywność ChE w porównaniu do grupy zatrutych CO, u których nie występowały zmiany w obrazie scyntygraficznym wątroby. W kontrolnych badaniach klinicznych chorych zatrutych CO stwierdzono całkowite ustąpienie lub znaczne zmniejszenia nasilenia zmian scyntygraficznych u 75,6% badanych i obniżenie aktywności AspAt, LDH, podwyższenie poziomu protrombiny oraz bardzo nieznaczny wzrost aktywności ChE. Obserwacja 22 zatruć zbiorowych wykazała znaczne różnice w wynikach badań enzymatycznych pomiędzy współzatrutymi. Podobny obraz scyntygraficzny wątroby u współzatrutych stwierdzono zaś w 19 ogniskach. Do najczęstszych powikłań występujących w przebiegu ostrego zatrucia CO należało toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego i zespół psychoorganiczny. U zatrutych CO, u których stwierdzono zmiany scyntygraficzne I, II i IIIº obserwowano znamiennie niższą aktywność ChE w porównaniu do grupy zatrutych, u których nie stwierdzono żadnych powikłań. W grupie chorych zatrutych, gdzie zanotowano powikłania pod postacią określonych zespołów klinicznych stwierdzono znamiennie wyższą aktywność AST i LDH i niższą aktywność ChE w porównaniu z grupą chorych zatrutych, u których nie występowały żadne powikłania. Chorzy zatruci, u których stwierdzono zmiany scyntygraficzne lub powikłania byli starsi i dłużej narażeni na działanie CO w porównaniu do chorych zatrutych bez powikłań. Biorąc pod uwagę: 1) częstość występowania zmian w obrazie scyntygraficznym u zatrutych CO (76,5%); 2) istotną różnicę w częstości występowania zmian scyntygraficznych w grupie zatrutych CO i w grupie kontrolnej; 3) całkowite ustąpienie zmian patologicznych w obrazie scyntygraficznym wątroby lub zmniejszenie ich nasilenia u 75% kontrolowanych pacjentów; 4) występowanie podobnych obrazów scyntygraficznym wątroby u osób narażonych na działanie CO w tych samych warunkach (zatrucia zbiorowe), można stwierdzić, że zmiany w obrazie scyntygraficznym wątroby powstają w wyniku bezpośredniego działania CO. Ponieważ obraz scyntygraficzny wątroby uzyskany za pomocą związków koloidowych jest odbiciem struktury morfologicznej tego narządu, występowanie zmian w obrazie scyntygraficznym dowodzi zaburzeń w strukturze morfologicznej wątroby. W oparciu o przeprowadzone badania można wnioskować, że: 1) W wyniku bezpośredniego działania CO dochodzi do rozsianego uszkodzenia struktury morfologicznej wątroby, manifestującego się różnie nasilonymi zmianami w obrazie scyntygraficznym wątroby oraz uwalnianiem do surowicy enzymów wskaźnikowych amninotrasferazy asparaginianowej i dehydrogenazy mleczanowej. 2) Powstałym w wyniku działania CO zmianom w strukturze morfologicznej wątroby towarzyszy upośledzenie czynności metabolicznej hepatocytów, wyrażające się obniżeniem aktywności enzymów sekrecyjnych esterazy cholinowej i protrombiny. 101

102 3) Występowanie zmian w obrazie scyntygraficznym wątroby, będących odbiciem uszkodzenia struktury morfologicznej tego narządu, jest zależne od wieku i czasu narażenia na działanie CO, natomiast ich nasilenie jest związane głównie ze starszym wiekiem zatrutych. 4) Występowanie i nasilenie zmian w obrazie scyntygraficznym wątroby nie zależy od stwierdzanego w przebiegu zatrucia CO stopnia niedotlenienia i od płci zatrutych. 5) W przebiegu zatrucia CO dochodzi do uszkodzenia komórek mięśnia sercowego, mięśni szkieletowych oraz ośrodkowego układu nerwowego, manifestującego się uwalnianiem do surowicy enzymów wskaźnikowych aminotransferazy asparaginianowej i dehydrogenazy mleczanowej. 6) Wykonywanie badania scyntygraficznego wątroby oraz oznaczanie aktywności enzymów wskaźnikowych (AspAt, LDH) i sekrecyjnych (ChE, protrombina) pozwala na ocenę stanu morfologicznego oraz czynnościowego wątroby w przebiegu starego zatrucia CO. 7) U chorych zatrutych CO należy zwrócić szczególną uwagę na ocenę wątroby, zarówno bezpośrednio po zatruciu, jak również podczas prowadzonych badań kontrolnych. VIII.4.2. Hepatotoksyczne działanie inhibitorów cholinesteraz Celem pracy była ocena stanu czynnościowego i morfologicznego wątroby w przebiegu ostrego zatrucia inhibitorami cholinesteraz. Przedmiotem analizy byli chorzy zatruci inhibitorami cholinesteraz, leczeni w Klinice Toksykologii UJCM w latach Materiał obejmował 37 chorych, a w tym 7 kobiet (19%) oraz 30 mężczyzn (81%). Zatrucie związkami fosforoorganicznymi zanotowano u 14 chorych (37,8%), a karbaminianami u 23 (62,2%). Grupę kontrolną stanowiło 30 zdrowych mężczyzn w wieku lat, nienarażonych na substancje hepatotoksyczne. U 90% zatrutych stwierdzono znaczny stopień ciężkości zatrucia (III). W badanej grupie nie zanotowano zatruć śmiertelnych. Obie badane grupy nie różniły się co do wieku. Zmiany scyntygraficzne wątroby o różnym nasileniu występowały u 97,2% badanych i były wysoce znamiennie częstsze niż w grupie badanej. Występowanie zmian scyntygraficznych wątroby jest zależnie od stopnia ciężkości zatrucia i wieku badanych. Towarzyszyło im wysoce znamienne podwyższenie aktywności AST, ALT, GGT, AP i poziomu bilirubiny w stosunku do grupy kontrolnej. Wskaźnik czasu protrombiny był zbliżony w obu badanych grupach. Wykonane badanie hepatograficzne u chorych zatrutych drogą doustną inhibitorami cholinesteraz u 96,6% badanych wykazało jednoznaczne cechy upośledzenia funkcji wątroby. Stwierdzono znamienną statystycznie zależność pomiędzy stopniem ciężkości zatrucia i nasileniem upośledzenia funkcji wątroby w scyntygrafii dynamicznej. Uwzględniając przyjęte arbitralnie stopnie uszkodzenia czynności wątroby w kontrolnym badaniu hepatograficznym, zmniejszenie nasilenia zmian zanotowano u 42,8% badanych, natomiast w ani jednym przypadku nie stwierdzono nasilenia upośledzenia funkcji wątroby. Rozpatrując procent upośledzenia funkcji indywidualnie dla każdego pacjenta, w badaniach kontrolnych zanotowano poprawę u 92,8% badanych. W oparciu o wykonane badania można stwierdzić, że równoczesne wykonanie scyntygrafii statycznej, dynamicznej, określonej konstelacji enzymatycznej oznaczenie 102

103 poziomu bilirubiny pozwala na ocenę stanu morfologicznego i czynnościowego wątroby w przebiegu ostrego zatrucia inhibitorami cholinesteraz. Uzyskane wyniki są jeszcze dodatkowym dowodem na to, że przy prawidłowym postępowaniu leczniczym w ostrych zatruciach wieloma ksenobiotykami nie dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby. VIII.4.3. Toksyczne uszkodzenie wątroby i OUN w wyniku ostrego zatrucia czterochlorkiem węgla oraz trójchloroetylenem drogą wziewną i przez skórę Najbardziej charakterystycznym efektem działania Tri jest depresja OUN, a spośród innych narządów uszkadza także mięsień sercowy i wątrobę. Czterochlorek węgla (CCl4) jest używany jako niepalny rozpuszczalnik oraz środek do czyszczenia. Powoduje zaburzenia czynności i uszkodzenie prawie wszystkich komórek ustroju, szczególnie wątroby i nerek. W wyniku narażenia na działanie czterochlorku węgla i trójchloroetylenu na drodze wziewnej i przez skórę u 31-letniego mężczyzny wystąpiły objawy toksycznego uszkodzenia wątroby i OUN. Po 6 miesiącach od momentu zatrucia obserwowano znaczną poprawę stanu wątroby oraz nasilenie zmian ze strony OUN. Mężczyzna przez 2 kolejne dni usuwał plamy z farby chlorokauczukowej w pomieszczeniu zamkniętym. Do kliniki został przyjęty w 40 godzin od przerwania narażenia na działanie czterochlorku węgla i 16 godzin od przerwania narażenia na działanie trójchloroetylenu. Skarżył się na objawy dyspeptyczne i silne bóle głowy. Badaniami toksykologicznymi nie stwierdzono obecności w moczu czterochlorku węgla, a najwyższy poziom kwasu trójchlorooctowego w 4. dobie wynosił 8 mg/l. W biochemicznych badaniach stwierdzono najwyższą aktywność AspAt 9840U/l i AlAt 3160 U/l, najwyższy poziom bilirubiny 53,umo/l i najniższy poziom protrombiny 42%. Nie obserwowano zmian świadczących o uszkodzeniu nerek. W 13. dobie hospitalizacji wykonano u pacjenta scyntygrafię wątroby, która wykazała, że jest ona w całości niepowiększona, jednak na obszarze lewego płata stwierdzono wyraźnie nierówne wyznakowanie. Badaniem histopatologicznym bioptatu stwierdzono następujące zmiany: w drobnych ogniskach hepatocyty wykazują zmiany nekrobiotyczne, w miejscach tych zrąb retikulinowy wątroby jest zapadnięty, a histiocyty zawierają lipofuscynę. Lipofuscynę zawierają również niektóre hepatocyty i komórki Browicza-Kupfera poza ogniskami martwicy. Przestrzenie wrotne o typowym wejrzeniu. Barwienie na glikogen wyraźnie dodatnie, a w kierunku HBsAg ujemne. W całości wątroba wykazuje zmiany zwyrodnieniowe o średnim nasileniu. Po 6 miesiącach pacjenta poddano badaniom kontrolnym badaniem fizykalnym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy, również badania biochemiczne oceniające funkcje wątroby nie wykazywały patologicznych wartości. Wykonano kontrolne badania scyntygraficzne wątroby, w których stwierdzono nierówne gromadzenie się znacznika w częściach przybrzeżnych wątroby. Wynik badania scyntygraficznego po ostrym zatruciu przemawiał za uszkodzeniem miąższu średniego stopnia. Także całość obrazu bioptycznego wykazywała zmiany zwyrodnieniowe o średnim stopniu nasilenia. Możliwość wykonywania kontrolnych badań scyntygraficznych i enzymatycznych u chorych, u których w okresie ostrym zatrucia wystąpiły cechy toksycznego uszkodzenia wątroby, pozwala na właściwą ocenę dynamiki procesu, bez konieczności ponownych badań bioptycznych. Znaczącym jest przy tym fakt, że nawet ciężkie uszkodzenie 103

104 wątroby w wyniku działania ksenobiotyków, przy prawidłowym postępowaniu w fazie ostrej, rzadko doprowadza do marskości tego narządu. VIII.4.4. Hepatotoksyczne działanie związków rtęci w świetle badań biochemicznych, scyntygraficznych i morfologicznych Problem hepatotoksycznego działania rtęci metalicznej nie jest w pełni wyjaśniony. Za krytyczne w zatruciach parami rtęci uznawane są 3 narządy: płuca w ostrym zatruciu, nerki w zatruciu podostrym i mózg w zatruciu przewlekłym. Wątroba jest jednak drugim narządem po nerkach, w którym dochodzi do akumulacji organicznych i nieorganicznych związków rtęci. Celem pracy była ocena stanu czynnościowego i morfologicznego wątroby u pracowników zawodowo narażonych na pary rtęci metalicznej. Grupę badaną stanowiło 83 pracowników 71 mężczyzn i 12 kobiet narażonych na pary rtęci, których średnie stężenie na stanowisku pracy wynosiło w powietrzu 0,064mg/m 3. Wiek badanych wynosił lat, a czas narażenia na pary rtęć wahał się od 4 do 29 lat. Grupę kontrolną stanowiło 28 pracowników zatrudnionych bez styczności z rtęcią (w wieku lata). Zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej oznaczono aktywność AST, ALT, SDH, ChE, AP, wskaźnik protrombiny, poziom bilirubiny i wykonano badania na obecność HbS Ag (antygen Australia). Badania scyntygraficzne wykonano tylko w grupie osób narażonych na działanie par rtęci. U 17 osób z grupy narażonej, u których stwierdzono nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych i scyntygraficznych, wykonano biopsję wątroby. Badania bioptatów przeprowadzono przy pomocy mikroskopu elektronowego. Histopatologiczne zmiany były oceniane według podanej klasyfikacji: 0 obraz prawidłowy, I nieznaczne nacieki tłuszczowe bez nacieku zapalnego lub nieznaczne nacieki zapalne w obszarach wrotnych, II zaznaczona infiltracja tłuszczowa, nieznacznego stopnia nacieki zapalne, III ciężkiego stopnia nacieki tłuszczowe, zaznaczony naciek zapalny. Stężenie rtęci we krwi u osób eksponowanych wynosiło 2,37 38 µg%, a w ślinie 2, µg%. Aktywność AST, ALT, SDH oraz wskaźnik protrombiny wykazywały statystycznie wyższe wartości w grupie eksponowanej w porównaniu do grupy kontrolnej i przemawiały za uszkodzeniem wątroby. Nieprawidłowe wyniki badania scyntygraficznego w grupie narażonej zanotowano u 57 badanych (71%). Zmiany scyntygraficzne Iº zanotowano u 24 osób, IIº u 31, a IIIº u 1 badanego. W tabeli 31 przedstawiono stężenie rtęci we krwi i w ślinie w zależności od stopnia nasilenia zmian scyntygraficznych. Tabela 31. Stężenie rtęci we krwi µg% u osób eksponowanych w zależności od nasilenia zmian scyntygraficznych. Stopień zmian scyntygraficznych P Hg krew 1,52 1,46 2,00 2,17 3,25 4,84 <0,05 Hg ślina 2,5 3,79 2,57 3,46 2,54 6,32 <0,05 Stężenia rtęci w zależności od stopnia zmian scyntygraficznych nie różniły się w sposób istotny. Nie zanotowano korelacji między nasileniem zmian scyntygraficznych a wynikami badań enzymatycznych. Ocena wyników badania histopatologicznego 104

105 wykazała w 15 przypadkach zmiany degeneracyjne wątroby: w 8 przypadkach były to zmiany Iº, w 6 przypadkach IIº i tylko w 1 przypadku IIIº. Wykonane badania wykazały u osób narażonych na działanie rtęci średniego stopnia zmiany scyntygraficzne, w przeważającym odsetku przypadków były one zbieżne ze stopniem zmian histopatologicznych. Uzyskany ujemny wynik badania na obecność HBsAg przemawia za tym, że opisane zmiany powstały w wyniku wieloletniego narażenia na pary rtęci. VIII.4.5. Toksyczne uszkodzenie wątroby w przebiegu zatrucia minią ołowiową Ostre zatrucia ołowiem nie są częste, a dochodzi do nich zazwyczaj drogą inhalacyjną w miejscu pracy lub drogą doustną w przypadku skażenia wody pitnej. Obraz kliniczny ostrych zatruć tym związkiem nie jest specyficzny. Najczęściej manifestuje się różnie nasilonymi zmianami ze strony obwodowego oraz ośrodkowego układu nerwowego, zespołem objawów hematologicznych i różnie nasilonymi objawami ze strony przewodu pokarmowego. Przypadki uszkodzenia wątroby w przebiegu ostrego zatrucia nie są zbyt często opisywane. 3 młodych mężczyzn w wieku 20 lat przyjęło doustnie w celach samouszkodzenia powyżej 50 g minii ołowiowej każdy. Przez dni przebywali w Oddziale Chorób Zakaźnych z podejrzeniem żółtaczki zakaźnej. Do Kliniki Toksykologii zostali przyjęci w różnym czasie od spożycia trucizny. Badanie toksykologiczne moczu wykazało stężenia ołowiu (u 1. pacjenta 1,1 mg/l, u 2. 0,26 mg/l, a u 3. 0,38 mg/l), kwasu delta-aminolewulinowego (3,72 mg%, 3,4 mg%, 2,9 mg%) oraz koproporfiryn 33,3 ug%, 51,3 µg%, 119,4 µg%. W postępowaniu leczniczym stosowano wersenian disodowo-wapniowy w dawce 1000 mg/dzień, przez 7 dni, uzyskując wydalanie ołowiu z moczem mg/dobę u poszczególnych pacjentów: 1. 15,8, 2. 3,8, a 3. 2,9. U 1. pacjenta najwyższą aktywność AST-480U/l, ALT-656 U/l zanotowano w 4. dniu leczenia, a stężenie bilirubiny 62 µmol/l w 21. dniu. U 2. najwyższą aktywność AST-506 stwierdzono w 6. dniu leczenia, aktywność ALT-904 w 17. dniu, a poziom bilirubiny 21 µmol/l w 4. dniu leczenia. U 3. chorego najwyższą aktywność AST-240 zanotowano w 5. dniu leczenia, ALT-1056 w 5. dniu, a stężenie bilirubiny 54 µmol/l w 26. dniu. Antygen Australia u wszystkich pacjentów był nieobecny. Biopsję wątroby wykonano u 2 pacjentów w 23. dniu wykazano komórki wątrobowe o znacznym stopniu uszkodzenia. Widoczna w większej niż prawidłowo ilości siateczka śródplazmatyczna, gładka o znacznie poszerzonych cysternach. Pojedyncze ziarna lipofuscyny, znaczna ilość włókien kolgenowych w przestrzeni zatokowej, widoczne zmniejszenia, a nawet brak glikogenu, rozdęcie mitochondriów oraz pojedyncze peroksysomy. Badaniem histologicznym stwierdzono średni stopień zmian degeneracyjnych i zapalnych wątroby. Wykonana w 2 miesiące od zatrucia scyntygrafia wątroby wykazała zmiany IIº. Tylko 1 pacjent zgłosił się do kontroli po 4 latach. W badaniach enzymatycznych i biochemicznych nie stwierdzono cech uszkodzenia wątroby, zanotowano natomiast znaczne nasilenie zmian w obrazie scyntygraficznym. W wyniku ostrego działania minii ołowiowej doszło do upośledzenia funkcji wątroby, jak również uszkodzenia jej struktury. 105

106 VIII.4.6. Ostre wymuszone zatrucie środkami wybuchowymi drogą doustną Zatrucia środkami wybuchowymi (związki nitrowe i aminowe) mają najczęściej charakter przewlekły lub podostry i związane są z wykonywaną pracą zawodową. Wchłanianie trucizny następuje przez skórę, układ oddechowy oraz w niewielkim stopniu przez przewód pokarmowy. W dostępnym piśmiennictwie nie napotkaliśmy opisu ostrego doustnego zatrucia środkami tej grupy. Niezwykłe okoliczności zatrucia i udokumentowany jego przebieg są powodem przedstawienia niniejszego przypadku. Kapral jednostki wojskowej w czasie zajęć bojowych zabrał 1 cm³ trotylu i 1 cm³ plastycznego materiału wybuchowego (heksgenu). Polecił zjeść to w przygotowanej kanapce szeregowemu J.P. l.20 w czasie ceremoniału pasowania na sapera. W celu wymuszenia spożycia wymienionych substancji, bezpośrednio przed podaniem kanapki, włożono szeregowemu do odbytu lont, który podpalono. Zgaszenie lontu miało nastąpić w momencie ukończenia jedzenia. Ponieważ szeregowy J.P. bardzo szybko zjadł podany posiłek, lont zgaszono. Po 9 godzinach od spożycia substancji toksycznych wystąpiły u pacjenta nudności, wymioty, bóle brzucha. Po 12,5 godzinach zaobserwowano utratę świadomości z towarzyszącymi napadami drgawek całego ciała. Było to powodem przewiezienia zatrutego do rejonowego szpitala wojskowego, gdzie w czasie 5-godzinnej obserwacji występowały długotrwałe napady drgawek oraz fusowate wymioty. Po 17,5 godzinach od momentu spożycia trucizny został przyjęty do Kliniki Toksykologicznej AM w Krakowie. Wcześniej pacjent nie chorował, nie miał żadnych dolegliwości. W chwili przyjęcia do kliniki był niezorientowany w miejscu, czasie, a także co do własnej osoby. Przyjmował pozycję w ułożeniu na boku, trzymając ręce na brzuchu. Skóra twarzy była zaczerwieniona, na policzkach drobnogrudkowa wysypka. Na skórze obu pośladków widoczne były linijne ślady oparzenia. Na śluzówce przedsionka jamy ustnej i wargi dolnej drobne ubytki śluzówki z wybroczynami. Akcja serca miarowa, przyśpieszona do 100/min. Ponadto okresowo stwierdzało się znacznego stopnia pobudzenie psychoruchowe, a także wzmożone napięcie mięśniowe. W postępowaniu leczniczym zastosowano tlenoterapię, 20% mannitol, relanium, droperidol. Stan chorego ulegał poprawie, pełny logiczny kontakt nawiązano z nim w 2. dobie hospitalizacji. W trakcie dalszej obserwacji pacjent skarżył się na osłabienie, bóle głowy oraz w nadbrzuszu. Badaniem fizykalnym stwierdzano tkliwość w nadbrzuszu oraz wątrobę wyczuwalną pod łukiem, tkliwą, o wzmożonej konsystencji. Dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej nasilały się, w związku z tym wykonano badanie radiologiczne przewodu pokarmowego, w którym wykazano obecność niszy wrzodowej na krzywiźnie małej żołądka. Zastosowano środki osłaniające śluzówkę żołądka, antycholinergiczne. Stopniowo uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości. 2-krotnie (w 17. i 23. dobie leczenia) wystąpił u pacjenta obrzęk Quinckego. Po podaniu leków antyhistaminowych objawy ustępowały. Przez cały okres hospitalizacji utrzymywały się bóle głowy. Badanie toksykologiczne krwi i moczu w 1. dobie leczenia przeprowadzono w następujący sposób: próby poddano ekstrakcji heksanem ze środowiska obojętnego, a następnie badano metodą chromatografii cienkowarstwowej w układach: benzen + heksan (1:1), benzen + heksan + aceton (5:4:1). Płytki spryskano 3% roztworem alfanaftyloaminy i dwumetyloaminobenzaldehydu. W ekstraktach moczu stwierdzono obecność plam o lokalizacji oraz zabarwieniu identycznym jak dla wzorca trotylu. W 35. dobie leczenia wykonano scyntygrafię wątroby, w której wykazano wątrobę miernie 106

107 powiększoną w zakresie lewego płata oraz dolnej części płata prawego. Gromadzenie znacznika bardzo słabe i wykazujące ogniskowe ubytki gromadzenia radiokoloidu. Przeprowadzono u pacjenta ocenę ośrodkowego układu nerwowego, wykonując badania EEG, psychologiczne i psychiatryczne. W oparciu o wyniki tych badań oraz kliniczny obraz zaburzeń rozpoznano u pacjenta zespół psychoorganiczny o obrazie charakteropatycznym. Po 45 dniach leczenia pacjenta został wypisany do domu. Po 7 miesiącach od chwili zatrucia poddano go badaniom kontrolnym celem oceny ewentualnych odległych następstw zatrucia. W chwili przyjęcia pacjent skarżył się na znacznego stopnia bóle i zawroty głowy, bezsenność, sporadycznie występujące nudności i wymioty. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W wykonanych badaniach analitycznych i biochemicznych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Kontrolne badania scyntygraficzne wątroby wykazały utrzymujące się powiększenie narządu w obrębie lewego płata, gromadzenie radionuklidu mniej jednorodne niż prawidłowo, jednak bez ubytków ogniskowych. Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego i gastroduodenoskopia nie wykazały zmian organicznych. W oparciu o wyniki EEG, testów organicznych oraz badanie psychiatryczne ustalono u pacjenta istnienie zespołu psychoorganicznego o obrazie charakteropatii neurasteniczno-lękowej. W podsumowaniu można stwierdzić, że doustne przyjęcie około 1 g trotylu i około 1 g heksogenu spowodowało wystąpienie trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i miąższu wątrobowego. VIII.5. Badania ultrasonograficzne W klinice opracowaliśmy skalę stosowaną w ocenie stopnia uszkodzenia wątroby w badaniu ultrasonograficznym w narażeniu na ksenobiotyki (tabela 32). 107

108 Tabela 32. Kryteria ultrasonograficzne stopnia uszkodzenia wątroby. Stopień Wielkość Proporcje uszkodzenia wątroby płatowe wątroby Iº IIº stłuszczenie IIIº zapalenie II a II b IVº zmiany zaawansowane, marskość Norma nieznaczne powiększenie Nieznacznie powiększona umiarkowanie Umiarkowanie znacznie Nieznacznie umiarkowanie Zachowane Kształt kontur Echogeniczność Echogram Obraz naczyń Prawidłowy, gładkie Zachowane Zachowane Zachowane lub zmienione Zmienione (większy lewy płat, przerost płata ogoniastego) Zmienione Uwypuklone zaokrąglone kąty Zmiany kształtu płata lewego Zmienione (drobnowrębiaste) wyraźnie nierówne wyboiste Norma nieznaczne nasilenie zmian Gładkie, ew. lekko uwypuklone Umiarkowanie wzmożone do znacznego + ew. hipootoczka Norma nieznacznie wzmożona Nieznaczne do umiarkowanego ew. hipoechoguzki, regeneracja, plamiste obszary martwicy Norma niewielkie wzmożenie Zagęszczony, drobny średnioziarnisty Zagęszczony, zatarty Średnioziarnisty, ew. nieregularny, pstry; pogrubienie przestrzeni żółciobramnych Gruboziarnisty, ew. nieregularny, pstry Pęcherzyk żółciowy Śledziona Prawidłowy Norma Norma Skąpy rysunek, naczynia żylne centralne wąskie, napięte J.w. Nieregularny, odcinkowe modelowanie ew. amputacja drzewa wrotnego Wyraźne zmiany j.w. + ew. cechy nadciśnienia wrotnego Norma Mały, pusty, grubsza ściana Norma mały, pusty, grubsza ściana (w zależności od nasilenia) Norma pusty, gruba ściana Norma Norma Norma Norma 108

109 VIII.5.1. Stan czynnościowy i morfologiczny wątroby u osób ostro zatrutych alkoholem etylowym oraz przewlekle od niego uzależnionych Grupę badaną stanowiło 139 mężczyzn uzależnionych od alkoholu, przyjętych do Kliniki Toksykologii UJCM z powodu ostrego zatrucia alkoholem etylowym, a grupę kontrolną stanowiło 30 zdrowych mężczyzn, nienarażonych na działanie substancji hepatotoksycznych. W obu grupach wykonano oznaczenia enzymatyczne i biochemiczne (także po okresie 3-tygodniowej abstynencji) oraz USG wątroby. U 20 pacjentów, u których istniały wskazania kliniczne, wykonano biopsję gruboigłową wątroby z następowym badaniem histopatologicznym otrzymanego bioptatu (tabela 33). U 68 osób uzależnionych od alkoholu po 3-tygodniowej abstynencji wykonano kontrolne badanie analityczne, biochemiczne i USG wątroby. Osoby uzależnione od alkoholu nie wyrażają zazwyczaj zgody na wykonywanie jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów diagnostycznych, dlatego podjęliśmy próbę oceny stanu czynnościowego oraz morfologicznego wątroby u osób ostro zatrutych alkoholem i przewlekle od niego uzależnionych. Wyniki badań biochemicznych, enzymatycznych i ultrasonograficznych weryfikowane były badaniami histopatolgicznymi bioptatu wątroby. Pozwoliło to na zaproponowanie zestawu badań nieinwazyjnych, określających w miarę dokładnie stan czynnościowy i morfologiczny wątroby u osób ostro zatrutych alkoholem i przewlekle od niego uzależnionych. Zanotowano statystycznie wyższą aktywność AST, ALT, GGT i PA oraz wyższą, choć statystycznie nieistotną, aktywność LDH w grupie mężczyzn uzależnionych od alkoholu w porównaniu z grupą kontrolną. 3-tygodniowa abstynencja wpłynęła znamiennie na obniżenie aktywności ASP i ALT (w wyniku zmniejszenia indukcyjnego działania alkoholu etylowego na enzymy mikrosomalne) i normalizację aktywności obu enzymów, co jest zrozumiałe, biorąc pod uwagę fakt, że mężczyźni ci przyjęci byli do kliniki w fazie ostrego zatrucia etanolem. Abstynencja od alkoholu przyczyniła się też w sposób istotny do spadku i normalizacji stężenia bilirubiny oraz wzrostu stężenia białka całkowitego i albumin w surowicy krwi uzależnionych pacjentów, co może być dodatkowo związane z poprawą odżywiania w okresie abstynencji od alkoholu. Ustąpienie zaburzeń metabolicznych manifestowało się także istotnym obniżeniem stężenia żelaza. Wprawdzie spadek aktywności GGT, LDH i PA po 3-tygodniowej abstynencji od alkoholu był statystycznie znamienny, to jednak średnia aktywność tych enzymów w grupie osób uzależnionych od alkoholu była nadal istotnie wyższa od aktywności w grupie kontrolnej, co dowodzi, że podwyższona aktywność GGT i PA może być wskaźnikiem przewlekłego nadużywania alkoholu. 109

110 Tabela 33. Ocena histopatologiczna bioptatów wątroby. Lp. Cechy stanu Stłuszczenie Zwłóknienie Cechy zapalnego USG USG Przestrzeń marskości Przestrzeń (I) (II) <30% >30% Zraziki Zraziki wrotna wrotna III IIB IIB IIA IIA IV IIA IV I I IIA IIA IIA IIA I III I I IIB III IIA I I IIB IIA IIB I IV IV Legenda: + nasilenie zmian małego stopnia; ++ nasilenie zmian średniego stopnia; +++ nasilenie zmian dużego stopnia; - brak zmian; poprawa w USG po 3-tygodniowej abstynencji; pogorszenie w USG. Abstynencja nie miała również wpływu na objętość czerwonokrwinkową (MCV), będącą markerem przewlekłego nadużywania alkoholu, a także wartość wskaźnika protrombiny pacjentów uzależnionych. Wydłużenie czasu protrombinowego oporne na podawanie witaminy K drogą iniekcji może być spowodowane m.in. zmniejszeniem syntezy czynników krzepnięcia w chorobach wątroby przebiegających z ciężkim uszkodzeniem hepatocytów i niejednokrotnie może być pierwszym objawem zagrażającej ostrej niewydolności wątroby. Fakt, że nawet tak krótkotrwała abstynencja miała istotny wpływ na wyniki badań enzymatycznych oraz biochemicznych w grupie pacjentów uzależnionych sprawia, że na ich podstawie nie można w sposób jednoznaczny rozpoznać poalkoholowego uszkodzenia wątroby. Badaniem z wyboru w ocenie stanu morfologicznego wątroby, z uwagi na bezpieczeństwo i nieinwazyjny charakter, jest badanie ultrasonograficzne wątroby, przydatne nie tylko do wykrywania zmian ogniskowych, ale jak się uważa w chwili obecnej także do oceny rozsianych schorzeń miąższowych wątroby. Do oceny obrazu USG wątroby u osób uzależnionych od alkoholu w fazie ostrego zatrucia oraz po 3-tygodniowej abstynencji i w grupie kontrolnej stosowano 4-stopniową skalę opracowaną w Klinice Toksykologii do badań porównawczych. Nieprawidłowy obraz USG wątroby w ostrej fazie zatrucia stwierdzono u 135 (98,5%) pacjentów uzależnionych od etanolu: zmiany Iº u 34 (24,8%), zmiany IIAº u 36 (26,3%), zmiany IIBº u 25 (18,2%), stopnia IIIº u 30 (21,3%) oraz 110

111 stopnia IVº u 10 (7,3%) pacjentów. Nie zanotowano ani jednego przypadku znacznego nasilenia zmian USG w grupie kontrolnej. Prawidłowy obraz wątroby stwierdzono u 16 badanych (53,4%), uszkodzenie wątroby niewielkiego stopnia u 10 (33,3%) i stłuszczenie wątroby w stopniu IIAº u 4 (13,3%) pozostałych badanych osób. Różnice pomiędzy analizowanymi grupami były statystycznie znamienne. Analiza 68 pacjentów, którzy zgłosili się do badania kontrolnego, wykazała poprawę w postaci zmniejszenia się zmian w obrazie USG wątroby po 3-tygodniowej abstynencji u blisko 60% (39 chorych 57,4%), a pogorszenie obrazu ultrasonograficznego wątroby u 10 (14,7%) z nich. Obraz USG wątroby nie uległ zmianie u 19 (27,9%) pacjentów uzależnionych od alkoholu. Dynamika zmian w badaniu USG dowodzi, że badanie to, jako jedyne, nie może być podstawą do rozpoznania uszkodzenia wątroby u osób przewlekle nadużywających alkohol, gdyż nawet tak krótka abstynencja wpływała w sposób zasadniczy na obraz USG wątroby w grupie mężczyzn uzależnionych od alkoholu. Jednym z najwcześniejszych skutków nadużywania alkoholu jest nadmierne gromadzenie się lipidów w wątrobie, prowadzące do jej stłuszczenia. Alkoholowe stłuszczenie wątroby jest odwracalne. Zanika zwykle po 4-6 tygodniach abstynencji. U wszystkich 20 pacjentów, u których wykonano biopsję wątroby, ocena histopatologiczna uzyskanego bioptatu potwierdziła stłuszczenie wątroby rozpoznane w postaci różnie nasilonych zmian w badaniu USG. U 15 pacjentów obejmowało ono mniej niż 30 hepatocytów, u pozostałych 5 stwierdzono stłuszczenie obejmujące ponad 30 hepatocytów. U 17 alkoholików występuje alkoholowe zapalenie wątroby, powstające najczęściej na podłożu stłuszczenia. Różnie nasilone cechy stanu zapalnego stwierdzono badaniem histopatologicznym u 17 pacjentów, z czego u 14 dotyczyły one zarówno przestrzeni wrotnej, jak i zrazików. Nasilenie tych zmian korespondowało z wynikami uzyskanymi w badaniu USG. Cech stanu zapalnego w badaniu histopatologicznym nie rozpoznano u żadnego z pacjentów z niewielkim nasileniem zmian w obrazie USG, u 3 pacjentów zakwalifikowanych do IV 0 w badaniu USG stwierdzono stłuszczenie, zwłóknienie, cechy stanu zapalnego oraz cechy marskości wątroby w badaniu histopatologicznym bioptatu wątroby. Ocena uszkodzeń narządowych w przebiegu przewlekłego nadużywania alkoholu etylowego z uwagi na specyfikę pacjentów jest niezwykle trudna. W naszej poprzedniej pracy z 2001 roku wykazaliśmy, że biorąc pod uwagę wyniki badań enzymatycznych, biochemicznych i ultrasonograficznych, można przypuszczać, iż w przebiegu zatrucia alkoholem etylowym u osób uzależnionych w wyniku bezpośredniego oraz pośredniego działania alkoholu dochodzi do rozsianego uszkodzenia struktury morfologicznej wątroby, manifestującego się różnie nasilonymi zmianami w obrazie USG i uwalnianiem do krwi enzymów wskaźnikowych. Powstałym w wyniku przewlekłego działania alkoholu etylowego zmianom w strukturze morfologicznej wątroby towarzyszy upośledzenie jej funkcji sekrecyjnej, wyrażającej się obniżeniem syntezy białek. W oparciu o przeprowadzone wówczas badania wykazano, że jednoczesne wykonanie badania USG, oznaczenie aktywności enzymów wskaźnikowych, stężenia bilirubiny, żelaza i białek pozwalają na ocenę stanu morfologicznego oraz czynnościowego wątroby w przebiegu ostrego zatrucia alkoholu u osób od niego uzależnionych. Dynamika zmian w zakresie badań laboratoryjnych i ultrasonograficznych, obserwowana po okresie abstynencji, przekonuje, że celem określenia stanu wątroby wynikającego 111

112 z uzależnienia od alkoholu należy wykonać komplet badań laboratoryjnych i badanie ultrasonograficzne po wyprowadzeniu pacjenta z ostrego zatrucia alkoholem. Stwierdzono także, że prowadzone badania nie pozwalają na jednoznaczne określenie charakteru powstałych zmian morfologicznych, dlatego w toku kontynuowanych badań porównano zmiany stwierdzone w obrazie ultrasonograficznym z wynikami badań histopatologicznych biopsji cienkoigłowej wątroby. Wskazania do biopsji wątroby u osób ostro lub przewlekle zatrutych są ściśle określone. Spośród pacjentów, u których istniały wskazania do wykonania biopsji wątroby w celach diagnostycznych oraz rokowniczych, jedynie 20 wyraziło zgodę na to badanie. Wyniki histopatologicznych badań bioptatów wątroby korespondowały w większości z obrazem USG uzyskanym u poszczególnych pacjentów. Niniejsze badania, mające na celu ocenę uszkodzenia wątroby w grupie pacjentów uzależnionych od alkoholu przyjętych do kliniki z powodu ostrego zatrucia etanolem, wydają się potwierdzać obserwacje N.L. Sandforda i wsp., że gdy u chorego podejrzanego o schorzenie wątroby obraz USG jest nieprawidłowy, to nawet przy prawidłowym wyniku biopsji prawdopodobnie mamy do czynienia z uszkodzeniem wątroby, natomiast gdy obraz USG jest prawidłowy, to nie można wykluczyć postępującego schorzenia, a nawet marskości wątroby. Biorąc pod uwagę niedostatki organizacyjne służby zdrowia, należy uznać za wszechmiar uzasadnione, aby osoby przewlekle uzależnione od alkoholu, u których stwierdza się różnie nasilone uszkodzenie wątroby, były leczone w sposób ciągły w specjalistycznych, dobrze wyposażonych ośrodkach toksykologicznych, gdyż tylko taka struktura organizacyjna pozwala na prawidłową ocenę stopnia i nasilenia zmian oraz zastosowania adekwatnego postępowania leczniczego. VIII.5.2. Badania USG wątroby w ostrym zatruciu muchomorem sromotnikowym W ostatnich latach nastąpił ogromny rozwój metod obrazowania narządów. Nieinwazyjną metodą badania, która ma dość szerokie zastosowanie jest badanie ultrasonograficzne (USG). W klinice Toksykologii w latach wykonywaliśmy badanie USG u chorych zatrutych muchomorem sromotnikowym, oceniając zmiany w wątrobie w czasie jej ostrego uszkodzenia i klinicznego wyleczenia. Badaniami objęto 11 chorych zatrutych muchomorem sromotnikowym, u których rozpoznanie postawiono na podstawie kryteriów przyjętych w klinice. Wśród badanych było 5 kobiet i 6 mężczyzn w wieku lat. Chorzy hospitalizowani byli w Klinice Toksykologii od 17 do 39 dni i leczeni według przyjętych w niej zasad, u 2 chorych wykonano hemoperfuzję. Ciężkość zatrucia oceniano według opracowanej w klinice 3-stopniowej skali na podstawie wyników badań enzymatycznych i biochemicznych uszkodzenia wątroby. Obrazy USG oceniano według kryteriów podanych w tabeli 32. Wyniki badań scyntygraficznych wątroby oceniano według przytoczonej uprzednio arbitralnej skali. Badania przeprowadzono parokrotnie, pierwsze od 5. do 15. dnia od zatrucia w okresie ostrym uszkodzenia wątroby, a drugie od 4 do 8 tygodni od zatrucia po ustąpieniu objawów klinicznych i laboratoryjnych cech uszkodzenia wątroby. 112

113 Tabela 34. Wyniki badań wątroby kliniczne (biochemiczne i enzymatyczne, ultrasonograficzne i scyntygraficzne). Stopień zmian w badaniu USG Lp. Płeć Wiek i badaniu scyntygraficznym Kliniczny stopień Badanie USG ciężkości zatrucia Badanie SC I II III 1. K 57 III II II I 2. K 26 III III SC I I 3. K 27 I I K 36 II/III II/III SC I II 5. K 25 II - I - 6. M 48 III II II II 7. M 56 III II SC II - 8. M 39 III III I I 9. M 38 III - - II 10. M 24 II III I SC I I 11. M 38 III - - II W Iº klinicznej ciężkości zatrucia (zatrucie lekkie) znajdowała się 1 osoba, w IIº (zatrucie średnio-ciężkie) 2 osoby, a w IIIº (zatrucie ciężkie) 7 osób. 1 chora znajdowała się na pograniczu II i IIIº. U 4 pacjentów w okresie ostrym zatrucia (badanie I) stwierdzono pełną zgodność stopnia ciężkości klinicznej uszkodzenia wątroby ze stopniem uszkodzenia ocenianym według kryteriów przyjętych do analizy obrazów USG, u 3 uszkodzenie w obrazie USG było o 1 stopień niższe, a u 1 wyższe. Powtarzane badania USG u 7 chorych wykazały zmniejszenie się z czasem ultrasonograficznych cech uszkodzenia wątroby utrzymujących się jednak nawet w 3. badaniu, przy pełnej normalizacji klinicznej oraz nieobecności enzymatycznych i biochemicznych cech uszkodzenia wątroby. Tylko u 1 chorej z lekkim uszkodzeniem wątroby już 2. badanie USG dało wynik prawidłowy. U 2 chorych po bardzo ciężkim zatruciu sromotnikowym muchomorem w 2 lata po zatruciu przy braku enzymatycznych i biochemicznych cech uszkodzenia wątroby badanie USG wykazało IIº jej uszkodzenia. U 4 chorych wykonano badanie scyntygraficzne wątroby w 4-6 tygodni po zatruciu. U 2 chorych uszkodzenie wątroby było o 1 stopień wyższe w ocenie scyntygraficznej (tabela 34). G. Szekely i wsp. opublikowali 3-stopniową skalę do oceny rozlanych schorzeń wątroby. W Iº stwierdza się tylko powiększenie wątroby, przy prawidłowym obrazie USG, w IIº (średnim uszkodzeniu) obraz USG odpowiada jasnej wątrobie, z kolei w IIIº (ciężkim uszkodzeniu wątroby) zauważa się przynajmniej 1 z następujących objawów: nieregularne obrysy wątroby, przerost lewego płata lub płata ogoniastego, znaczne rozszerzenie żył wrotnych, okołowrotne kolaterale i obraz zmniejszonego obwodowego unaczynienia. Na podstawie weryfikacji histologicznej stwierdzili oni, że USG charakteryzuje się dużą czułością i specyficznością w określaniu ciężkości zmian, odgrywając w diagnostyce hepatologicznej rozlanych zmian miąższowych dodatkową rolę. Wyniki powinny być jednak weryfikowane histologicznie. W wyniku przedstawionego materiału klinicznego i danych z piśmiennictwa można stwierdzić, że badanie USG chorych narażonych na podobny patomechanizm 113

114 uszkodzenia wątroby pozwala na uzyskanie podobnych zmian w obrazach USG. Różne nasilenie tych zmian pozwala na ocenę stopnia uszkodzenia i monitorowanie ich w badaniach kontrolnych. Badanie USG wątroby należy stosować jako badanie uzupełniające biochemiczną i enzymatyczną ocenę stopnia uszkodzenia wątroby w okresie ostrego zatrucia. Powtarzane w okresie klinicznego wyleczenia po zatruciu muchomorem sromotnikowym pozwala na ocenę stopnia wyleczenia, a przy utrzymującej się nieprawidłowości obrazów może stanowić wskazanie do biopsji. VIII.5.3. Trudności w rozpoznaniu encefalopatii wątrobowej u osób uzależnionych od alkoholu W czasie ostatnich lat do ośrodków toksykologicznych zgłasza się coraz więcej pacjentów uzależnionych od alkoholu, u których stwierdza się znacznie zaawansowane, a nawet nieodwracalne uszkodzenia wielonarządowe związane ze szkodliwym piciem. Pacjenci ci leczeni są często przez wiele lat w poradniach odwykowych z bardzo miernym skutkiem, jeżeli chodzi o uzyskanie całkowitej abstynencji czy choćby znaczne jej wydłużenie. Zdaniem toksykologów klinicznych dowodzi to niezbicie, że metody lecznicze stosowane w poradniach odwykowych przez psychologów i terapeutów daleko odbiegają od współczesnych metod postępowania leczniczego, których naczelną zasadą jest wyczerpująca diagnoza stanu somatycznego oraz psychicznego, a także prowadzenie kompleksowego postępowania leczniczego, polegającego na równoczasowym stosowaniu farmakoterapii i psychoterapii indywidualnej czy grupowej osób uzależnionych. Z uwagi na fakt, że bardzo rzadko podejmuje się działania dla właściwej oceny stanu somatycznego osób uzależnionych, pacjenci pozostający pod opieką poradni odwykowych nie są informowani o możliwości wystąpienia uszkodzeń wielonarządowych, co sprawia, że mają poczucie fałszywego bezpieczeństwa. Biorąc powyższe pod uwagę, celem prezentowanej pracy jest ocena stanu czynnościowego i morfologicznego wątroby, z uwzględnieniem zmian ze strony ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów leczonych w poradniach odwykowych, co najmniej przez okres 5 lat, którzy w ramach medycyny interwencyjnej kierowani byli do Kliniki Toksykologii UJCM w Krakowie. Encefalopatię wątrobową można zdefiniować jako zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, spowodowane niewydolnością wątroby. Zaburzenia te mogą być wynikiem zarówno ostrych, jak też przewlekłych dysfunkcji funkcji wątroby i są potencjalnie odwracalne. Teoria mechanizmów patogenezy encefalopatii wątrobowej jest powszechnie uznana i sprowadza się do tego, że związki azotowe powstające w wyniku upośledzonej funkcji wątroby bądź szantów naczyniowych w systemie wrotnym wątroby przechodzą z jelita do krwioobiegu i tą drogą przedostają się do mózgu, powodując zaburzenia neurotransmisji, upośledzając stan świadomości oraz powodując zmiany zachowania. Jak można przypuszczać, u badanych 42 pacjentów pozostających w opiece poradni odwykowych co najmniej przez okres 5 lat zmiany czynnościowe w zakresie OUN wiązane były w sposób jednoznaczny z różnie nasilonym obrazem przewlekłego uzależnienia od alkoholu. Nie podjęto prawdopodobnie kompleksowych badań lekarskich, które pozwoliłyby na ocenę, w jakim stopniu na stan układu nerwowego mogło wpływać także uszkodzenie funkcji wątroby. 114

115 Wiele doniesień wskazuje na kluczową rolę amoniaku w patogenezie encefalopatii wątrobowej. Amoniak wykazuje bezpośrednie działanie toksyczne na OUN i uszkadzając barierę krew-mózg, umożliwia przedostanie się innych substancji neurotoksycznych do OUN. Najwięcej amoniaku znajduje się w systemie wrotnym, stąd w ostrych lub przewlekłych chorobach wątroby obserwuje się zazwyczaj podwyższone stężenie amoniaku w surowicy krwi. Oznaczenie jego stężenia może więc być przydatne do oceny ewentualnych zaburzeń funkcji wątroby. U osób uzależnionych od alkoholu obserwuje się często współuzależnienie od innych ksenobiotyków, co może w sposób szczególny wpływać na dużą różnorodność objawów ze strony OUN. Z tego też względu tak trudno ustalić, które objawy związane są z działaniem endotoksyn, a które pozostają w bezpośrednim związku z egzotoksynami. W prezentowanych badaniach w grupie pacjentów uzależnionych od alkoholu zanotowano wyższe w porównaniu z grupą kontrolną stężenie amoniaku w surowicy krwi (p<0,02), wyższą aktywność AST, ALT i GTP, znamiennie wyższe stężenie bilirubiny (p<0,02), żelaza (p=0,005), niższe wartości wskaźnika protrombiny oraz istotnie obniżone średnie stężenia białka całkowitego i albumin. Pacjenci uzależnieni mieli także istotnie mniej czerwonych ciałek krwi, niższe stężenie hemoglobiny, niższy hematokryt oraz liczbę płytek krwi w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Opisany powyżej zespół zaburzeń enzymatycznych, metabolicznych i morfologicznych jest charakterystyczny dla uszkodzenia wątroby występującego u osób przewlekle nadużywających alkoholu. Znamiennie wyższa wartość MCV w tej grupie potwierdza uzależnienie od alkoholu. W grupie osób uzależnionych znamiennie częściej obserwowano większe nasilenie zmian w badaniu USG wątroby; nie zanotowano ani jednego pacjenta z prawidłowym obrazem USG wątroby, u wszystkich pacjentów uzależnionych od alkoholu rozpoznano także mniej lub bardziej nasilone zmiany w obrazie scyntygraficznym wątroby. Nieznaczne jej powiększenie i niejednorodne wysycenie zanotowano tylko u 5 pacjentów. U blisko 56 badanych mężczyzn stwierdzono albo ogniskowe ubytki w gromadzeniu znacznika (38,2 %), albo ciężkie uszkodzenie wątroby, duże ogniskowe ubytki gromadzenia znacznika oraz powiększenie śledziony (17,7%). Pozostali pacjenci wykazywali wyraźne powiększenie narządu oraz niejednorodne gromadzenie znacznika. Uznanymi do oceny stanu świadomości pacjentów, u których podejrzewa się uszkodzenie wątroby, są kryteria West Haven (tabela 35). W grupie osób uzależnionych znajdowało się 36 pacjentów z nieznacznymi zaburzeniami koncentracji oraz uwagi, upośledzeniem zdolności wykonywania prostych działań arytmetycznych i zgodnie z kryteriami West Haven zostali oni zakwalifikowani do stadium I, 4 zakwalifikowano do stadium II, a 2 do III. 115

116 Tabela 35. Klasyfikacja encefalopatii wątrobowej według skali West Heven. Stopień Obraz kliniczny Testy psychometryczne 0 Brak objawów klinicznych Nieprawidłowe Dyskretne zaburzenia orientacji, pobudzenie, euforia, I zaburzenia koncentracji, zaburzenia snu (nadmierna senność, bezsenność, odwrócenie cyklu snu Nieprawidłowe dzień/noc), drżenia rąk Apatia lub letarg, zaburzenia pamięci, dezorientacja II w czasie i przestrzeni, zmiany osobowości, Nieprawidłowe nieadekwatne zachowanie, niepokój, drżenia III Senność, od początków stupor, splątanie, ciężkie Niemożliwe do zaburzenia orientacji, wygórowane odruchy, drżenia wykonania grubofaliste IV Śpiączka Niemożliwe do wykonania Wykazano istotną zależność pomiędzy kryteriami West Haven a wartościami badań laboratoryjnych. Im wyższe było stadium zaburzeń ze strony OUN, tym bardziej nasilone były zaburzenia metaboliczne. Istotnych różnic nie stwierdzono tylko między liczbą płytek krwi i aktywnością GTP, co w przypadku tego enzymu jest zrozumiałe, wziąwszy pod uwagę, że jest on wskaźnikiem przewlekłego nadużywania alkoholu. Pacjenci uzależnieni od alkoholu potrzebowali znamiennie dłuższego czasu do wykonania testu łączenia punktów niż pacjenci z grupy kontrolnej, nienarażonej na czynniki hepatotoksyczne. Podobne tendencje dotyczyły testu odejmowania Pacjenci uzależnieni od alkoholu popełniali zarówno istotnie więcej błędów w odejmowaniu liczby 7, jak i potrzebowali więcej czasu na wykonanie działań w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej. Różnica pomiędzy oceną, którą uzyskały grupy była istotnie gorsza w przypadku osób uzależnionych od alkoholu. Pacjenci zakwalifikowani, zgodnie z kryteriami West Haven, do stadium III nie byli w stanie wykonać żadnego z testów psychometrycznych w ciągu całego pobytu w klinice. Przeprowadzone badania wykazały, że u wszystkich pacjentów uzależnionych od alkoholu, którzy zgłosili się do kliniki w ramach medycyny interwencyjnej z objawami zespołu odstawienia, stwierdzono badaniem ultrasonograficznym i scyntygraficznym wątroby różnie nasilone zmiany patologiczne, od stłuszczenia wątroby do jej marskości. Jest rzeczą oczywistą, że jednoznaczna ocena zmian morfologicznych jest możliwa jedynie w badaniu histopatologicznym bioptatu wątroby. Według naszych doświadczeń istnieje jednak duża współzależność pomiędzy stopniem nasilenia zmian w badaniu mikroskopowym bioptatu a obrazem morfologicznym w badaniu USG i scyntygraficznym wątroby. Opisanym zmianom morfologicznym towarzyszyły zaburzenia funkcji wątroby, manifestujące się wzrostem aktywności enzymów wskaźnikowych, wyższym stężeniem amoniaku, obniżeniem wskaźnika protrombiny, poziomu białka całkowitego i albumin. Stwierdzono także, że większe nasilenie zmian ze strony OUN, mierzone przy pomocy kryteriów West Haven, wiązało się ze znacznym nasileniem zmian metabolicznych i enzymatycznych. 116

117 Zaprezentowane obserwacje wskazują na konieczność ścisłej współpracy psychologa, terapeuty oraz lekarza toksykologa w leczeniu chorych uzależnionych od alkoholu. Współpraca ta ma szczególne znaczenie zwłaszcza dla osób z długoletnim uzależnieniem. Istnieje pilna potrzeba wspólnego ustalenia przez psychologów, psychiatrów i toksykologów zasad wczesnego rozpoznawania oraz leczenia uszkodzeń narządowych. VIII.6. Ocena kardiotoksycznego działania ksenobiotyków VIII.6.1. Ocena kardiotoksycznego działania CO W literaturze szeroko podkreśla się niewydolność metod diagnostycznych stosowanych do oceny kardiotoksycznego działania tlenku węgla. Wynika to z faktu, że w obrazie klinicznym zatrucia brak jest często typowych objawów i specyficznych zmian w zapisie EKG. Wskaźniki biochemiczne martwicy mięśnia serca, mające podstawowe znaczenie we współczesnych standardach diagnostyki chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, są też często niewystarczające dla właściwej oceny uszkodzenia serca u pacjentów zatrutych CO. Obraz kliniczny ostrego zatrucia tlenkiem węgla może być bardzo zróżnicowany. Wiadomo także, że szereg czynników może mieć wpływ na jego przebieg. Pacjenci chorujący na chorobę niedokrwienną serca są bardziej wrażliwi na działanie CO i obserwuje się u nich nasilenie dolegliwości wieńcowych nawet w przypadkach zatrucia lekkiego stopnia z niskimi stężeniami hemoglobiny tlenkowęglowej. U osób zdrowych na skutek działania CO dochodzi do wzrostu przepływu wieńcowego. Niemniej jednak wzrost przepływu wieńcowego może być niewystarczający dla pokrycia zapotrzebowania mięśnia serca na tlen przy rozwijającej się równocześnie kwasicy mleczanowej, spada przepływ podwsierdziowy oraz rozwija się względna hipoperfuzja podwsierdziowa z niedostatecznego utlenowania krwi. Przy jednocześnie obserwowanym wzroście adhezyjności płytek krwi pod wpływem CO nawet u osób bez zmian w naczyniach wieńcowych może dochodzić do ostrej martwicy mięśnia serca. W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach i w badaniach histopatologicznych pacjentów zmarłych z powodu zatrucia CO stwierdzono ogniska krwotoczne w mięśniu serca, degenerację włókien mięśniowych, ogniskową martwicę i nacieki z komórek jednojądrzastych. Zmiany dotyczyły szczególnie podwsierdziowej części przegrody międzykomorowej i mięśni brodawkowatych. W mikroskopie elektronowym uwidoczniono ogniskową martwicę włókien mięśniowych, zmiany degeneracyjne w mitochondriach: obrzęk, ogniska krystalizacji, utratę błon mitochondrialnych i zlewanie się mitochondriów, obrzęk zewnątrz- oraz wewnątrzkomórkowy i zwiększenie wakuoli wypełnionych lipidami. W literaturze podnoszona jest rola spoczynkowego badania scyntygraficznego serca z użyciem 99m Tc-MIBI w diagnostyce ostrych epizodów wieńcowych. Czułość 99m Tc-MIBI SPECT w stwierdzeniu obecności ostrego niedokrwienia w przebiegu choroby niedokrwiennej w stosunku do koronarografii wykonanej bezpośrednio po badaniu została oceniona na 96%, podczas gdy czułość EKG oceniono na 35%. Przyczyną powstawania nieprawidłowego obrazu scyntygraficznego serca z użyciem 99m Tc-MIBI jest upośledzenie wytwarzania energii w mitochondriach na skutek zatrucia CO. Jak stwierdzono w badaniach nad wychwytem MIBI po reperfuzji naczyń wieńcowych i podawaniem blokerów oksydazy cytochromowej, gromadzenie znacznika odzwierciedla rzeczywisty poziom metabolizmu w komórkach mięśnia serca. Zmiany w obrazie scyntygraficznym z użyciem 99m Tc-MIBI potwierdzają niedotlenienie 117

118 mięśnia serca na skutek zaburzeń metabolicznych u pacjentów po ostrym zatruciu CO, nie jest jednak możliwe zróżnicowanie obszarów martwicy od przejściowego niedotlenienia miokardium. Z tego też względu Alicja Hubalewska i wsp. w ostrej fazie zatrucia wykonali u 10 pacjentów po ostrym zatruciu CO scyntygrafię serca z użyciem 99m Tc-glucarate ( 99m Tc-Amiscan) znacznika uważanego za czuły marker wczesnej martwicy mięśnia serca. Mechanizm uszkodzenia serca w przebiegu zatrucia tlenkiem węgla różni się od przyczyny uszkodzenia serca u pacjentów z chorobą niedokrwienną i proces ten ma zazwyczaj charakter długotrwały. Ograniczeniem badania scyntygraficznego z użyciem markerów martwicy jest określenie optymalnego czasu wykonania badania w stosunku do narażenia na działanie CO, zwłaszcza że objawy uszkodzenia serca często pojawiają się z opóźnieniem. Wizualna ocena wyników scyntygrafii serca wykonanej z użyciem 99m Tc-Amiscan wykazała niewielki ogniskowy wychwyt znacznika u 7 chorych z badanej grupy pacjentów. W tej podgrupie pacjentów obserwowano wyższe przeciętne wartości stosunków zliczeń z obszarów o maksymalnym wychwycie znacznika do liczby zliczeń dla regionów zakreślonych w polu sercowym poza tym obszarem i w stosunku do wychwytu znacznika w rzucie płuca lewego. Celem pracy A. Hubalewskiej było też wykazanie, jak ciężkość zatrucia wpływa na obraz scyntygraficzny serca i który ze wskaźników toksykologicznych zatrucia ma największe znaczenie w kardiotoksycznym działaniu CO. Badaniami objęto 112 chorych zatrutych CO w wieku od 14 do 49 lat (średnia wieku 26,2±8,8 lat), w tym 48 kobiet (43%) i 64 mężczyzn (57%). Do badań kwalifikowani byli pacjenci dotychczas zdrowi, z ujemnym wywiadem w kierunku chorób sercowo-naczyniowych. Spoczynkowe badanie scyntygraficzne mięśnia serca z użyciem 99m Tc-MIBI wykonano u wszystkich pacjentów między 2. a 5. dniem od ostrego narażenia na działanie CO. Kontrolne badanie scyntygraficzne ( 99m Tc-MIBI) w połączeniu z próbą wysiłkową na bieżni ruchomej według protokołu Bruce a wykonano u 50 chorych w Pracowni Medycyny Nuklearnej Katedry i Kliniki Endokrynologii UJCM po upływie około 5 miesięcy od chwili zatrucia. Scyntygrafię serca spoczynkową i wysiłkową przy zastosowaniu 99m Tc-MIBI oceniono zgodnie z 5-stopniową skalą, a wychwyt znacznika w mięśniu serca oceniono metodą półilościową. Przyjęta skala odzwierciedla stopień zmian w obrazie scyntygraficznym od obrazu prawidłowego (0), aż do zmian typowych dla zawału mięśnia serca (IV). Przy interpretacji badań perfuzji obszary zmniejszonego wychwytu markera radioizotopowego korespondują z obszarami o obniżonej perfuzji i/lub obszarami z obecnym niedotlenieniem. Bramkowane badania perfuzji mięśnia serca wykonane tzw. techniką Gated SPECT (Gated Single Photo Emission Computed Tomography) dają możliwość jednoczasowej analizy zaburzeń perfuzji i funkcji miokardium. Technika Gated SPECT określa taki rodzaj akwizycji danych przy wykonywaniu badania scyntygraficznego serca metodą tomograficzną, w których dane wejściowe (tworzone pośrednie obrazy serca) w trakcie rejestracji są zsynchronizowane z krzywą EKG badanego pacjenta (najczęściej z załamkiem R) poprzez urządzenie nazywane bramką sercową. Program komputerowy automatycznie wykreśla krzywą zmian objętości lewej komory (LK) w cyklu pracy serca, oblicza frakcję wyrzutową lewej komory (FWLK), objętość końcoworozkurczową (EDV) i końcowoskurczową (ESV) oraz pojemność wyrzutową serca. Dodatkową możliwością jest ocena ilościowa zaburzeń perfuzji w obrazach 118

119 późnorozkurczowych oraz późnoskurczowych, ruchomości ściany lewej komory (Wall Motion Analysis), a także grubienia skurczowego mięśnia lewej komory serca (Wall Thickening Analysis). Dla lepszego zobrazowania zaburzeń ruchomości segmentarnej LK pomocniczo wprowadzono obliczenie łącznej ilości punktów wszystkich segmentów z nieprawidłowym ruchem (Summed Motion Score). Podobnie obliczana jest także suma punktów w odniesieniu do segmentów z nieprawidłowym grubieniem skurczowym. Zagadnienie to obrazuje rysunek 3. Rysunek 3. a) Przyjęta numeracja segmentów serca (na mapach polarnych bull s eye ). b) Odpowiadające podziałowi na segmenty obszary mięśnia serca. a) b) 5, 6, 11, 12, 17, 18 segmenty przegrodowe; 1, 7, 13 segmenty ściany przedniej; 19, 20 segmenty koniuszkowe; 2, 3, 8, 9, 14, 15 segmenty ściany bocznej; 4, 10, 16 segmenty ściany dolnej. W wykonanym badaniu scyntygraficznym serca w ostrej fazie zatrucia CO prawidłowy obraz stwierdzono jedynie u 2 pacjentów (0 ); wyłącznie w niewielkim stopniu niejednorodne gromadzenie znacznika w mięśniu serca (I 0 ) obserwowano u 18, II 0 zmian u 48, a u 43 chorych wynik scyntygrafii serca w ostrej fazie zatrucia uznano za III 0 zmian. U 1 pacjenta obraz scyntygraficzny potwierdził rozpoznany klinicznie zawał ściany dolnej mięśnia serca. Najczęściej obserwowano nieprawidłowy wychwyt znacznika w obrębie segmentów ściany przedniej, następnie dolnej, a najrzadziej zmiany dotyczyły segmentów ściany bocznej. Analiza wskaźników toksykologicznych w ostrej fazie zatrucia CO wykazała istotny związek między stężeniem mleczanów we krwi a stopniem nasilenia zmian w obrazie scyntygraficznym serca; potwierdziła to także przeprowadzona analiza regresji logistycznej. Analiza zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej w badanej grupie chorych w ostrej fazie zatrucia CO wykazała, że najniższe wartości ph i HCO 3 obserwowano wyłącznie u tych pacjentów, u których badanie scyntygraficzne serca oceniono jako III 0 zmian w scyntygrafii serca. Zgodnie zarówno z danymi dostępnymi w literaturze, jak i naszymi obserwacjami stężenie mleczanów we krwi lepiej niż HbCO determinuje przebieg ciężkości zatrucia CO. Analiza stężeń mleczanów w podgrupach badanych pacjentów, podzielonych w zależności od nasilenia zmian w spoczynkowej scyntygrafii serca w ostrej fazie zatrucia CO, wykazała, że im były one wyższe, tym gorszy był obraz scyntygraficzny serca. Kwas mlekowy, jako końcowy produkt beztlenowej glikolizy (jego stężenie zależy od podaży tlenu do komórek), odzwierciedla ciężkość zaburzeń 119

120 metabolicznych prowadzących do rozwoju kwasicy. Stężenie mleczanów wydaje się być jednym z istotniejszych czynników determinujących nasilenie zmian w obrazie scyntygraficznym serca. Ocena wzajemnej zależności między stężeniami HbCO i mleczanów we krwi w badanej grupie pacjentów wykazała, że obserwuje się zauważalną tendencję, iż wraz ze zmianami stężenia HbCO następuje wzrost przeciętnych stężeń mleczanów. Przy stosunkowo niskich wartościach HbCO zróżnicowanie stężeń mleczanów było też relatywnie małe, a przy wyższych jej wartościach obserwowano większe zróżnicowanie stężenia mleczanów, od relatywnie niskich do bardzo wysokich. Prawidłowości te szczególnie dobrze widoczne były w podgrupie pacjentów z najbardziej nasilonymi zmianami w obrazie scyntygraficznym serca. Otrzymane wyniki podkreślają m.in. rolę wrażliwości osobniczej w powstawaniu klinicznych i metabolicznych następstw ostrego zatrucia CO. Obserwowana w czasie ostrych zatruć CO hiperglikemia uważana jest również za niezależny czynnik ryzyka o rokowniczo niekorzystnym znaczeniu dla przebiegu zatrucia. Średnia wartość glikemii w badanej grupie pacjentów wynosiła 7,3 mmol/l i była istotnie wyższa u chorych z III 0 zmian w scyntygrafii serca w stosunku do wartości przeciętnych stężeń glukozy w pozostałych podgrupach chorych osób. Na podstawie przeprowadzonych badań udokumentowano, że im wyższy był stopień ciężkości zatrucia według skali J. Pacha, tym większe były zmiany w obrazie scyntygraficznym serca wykonanym w ostrej fazie zatrucia CO. Analiza ilościowa scyntygrafii serca (GSPECT) wykazała, że przeciętna wielkość FWLK u pacjentów po ostrym zatruciu CO była niższa niż w grupie kontrolnej, a zarówno EDV, jak i ESV były istotnie większe. Obliczone przez program przeciętne wskaźniki odcinkowej ruchomości ściany mięśnia lewej komory i grubienia skurczowego były niższe dla większości segmentów serca u chorych po ostrym zatruciu CO. W celu oceny możliwych odległych następstw kardiotoksycznego działania CO wykonano kontrolne badania scyntygraficzne serca z użyciem 99m Tc-MIBI w połączeniu z próbą wysiłkową na bieżni ruchomej u 54 chorych. Poprawę wychwytu znacznika w mięśniu serca w badaniu spoczynkowym stwierdzono u 27 (50%) pacjentów, pogorszenie u 4 (7%), a obraz nie uległ istotnej zmianie u 23 (43%). Przeciętna wartość FWLK nie zmieniła się istotnie, natomiast przeciętne wartości EDV i ESV uległy niewielkiemu zmniejszeniu. Poprawiły się nieco wskaźniki odcinkowej ruchomości ściany lewej komory i grubienie skurczowe mięśnia LK. Spośród grupy pacjentów, u których wykonano scyntygrafię mięśnia serca w połączeniu z próbą wysiłkową, u 17 stwierdzono poprawę wychwytu znacznika w badaniu spoczynkowym w stosunku do badania powysiłkowego różnice w obrazach scyntygraficznych były zwykle niewielkiego stopnia i nie obejmowały więcej niż 2 sąsiadujące segmenty serca. Grupa chorych z obecnym wysiłkowym niedokrwieniem mięśnia serca w badaniu kontrolnym była istotnie ciężej zatruta i ich stan neurologiczny oceniono w ostrej fazie zatrucia jako cięższy. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano, że zastosowanie scyntygrafii serca z użyciem 99m Tc-MIBI może być metodą badawczą, która pozwala na dokładniejszą ocenę uszkodzenia serca w przebiegu ostrego zatrucia CO. Zmiany w scyntygraficznym obrazie wynikają z zaburzeń metabolicznych i są w większości przypadków odwracalne, ale u chorych ciężej zatrutych może dochodzić do powstawania ognisk martwicy mięśnia serca. Wykonanie badania scyntygraficznego techniką GSPECT z możliwością oceny FWLK, EDV, ESV oraz z analizą odcinkowej ruchomości ściany lewej komory 120

121 i grubienia skurczowego wykazało, że upośledzenie funkcji LK jest często rozlane i powoduje uogólnione zaburzenia kurczliwości. Wśród wskaźników toksykologicznych zatrucia stężenie mleczanów we krwi, a nie poziom HbCO, był w badanej grupie wykładnikiem potencjalnego działania kardiotoksycznego CO. Jest to zgodne z danymi dostępnymi w literaturze. Nasilenie zmian w badaniach scyntygraficznych serca wykonanych po ostrym zatruciu CO nie zawsze jednak znajdowało odzwierciedlenie w zapisach EKG i w badaniu echokardiograficznym serca. Jest to zgodne z licznymi obserwacjami innych autorów. Na podstawie kontrolnego badania scyntygraficznego (stress-rest 99m Tc-MIBI SPECT) stwierdzono, że w większości przypadków obserwuje się poprawę wychwytu znacznika w mięśniu serca, co wskazuje głównie na czynnościowe zaburzenia komórek mięśnia serca, a nie na zmiany morfologiczne. VIII.6.2. Kardiotoksyczne działanie alkoholu Ciężki zespół odstawienia od alkoholu, przebiegający z psychosomatycznymi objawami, jest stanem zagrożenia życia i nieleczony może w około 15% prowadzić do zgonu pacjenta. Celem pracy D. Pach i wsp. była ocena funkcji mięśnia serca przy pomocy badania 99m Tc-MIBI GSPECT serca w ostrym zespole odstawiennym. Grupę badaną stanowiło 10 mężczyzn w wieku od 33 do 45 lat (39,2±3,82 lat), uzależnionych od alkoholu. W chwili przyjęcia u pacjentów przeprowadzano standaryzowany wywiad chorobowy dotyczący aktualnych dolegliwości, przebytych chorób, a także czasu trwania uzależnienia od alkoholu. Określano czas trwania ciągu alkoholowego poprzedzającego przyjęcie do szpitala, jak również ilość i rodzaj wypijanego dziennie przez pacjenta alkoholu. Spoczynkowe badanie scyntygraficzne serca wykonano u wszystkich pacjentów między 2. a 5. dniem od zatrucia. W badanej grupie u wszystkich stwierdzono miernego stopnia uszkodzenie układu autonomicznego sercowo-naczyniowego ocenianego za pomocą aparatu Varica Card. W badaniu echokardiograficznym u większości pacjentów stwierdzono cechy przerostu lewej komory i nie zanotowano cech hypokinezy. Analiza obrazów perfuzji mięśnia serca ( 99m Tc-MIBI GSPECT) wykazała różnego stopnia nasilenie zmian w obrazie perfuzji mięśnia serca u wszystkich badanych pacjentów. Obniżone i niejednorodne gromadzenie znacznika stwierdzono u 5 badanych (IIº), a u 2 chorych obserwowano IIIº zmian scyntygraficznych. U żadnego pacjenta nie stwierdzono ogniskowego ubytku wychwytu 99m Tc-MIBI w mięśniu serca. W ostrym zespole odstawiennym od alkoholu analiza ilościowa badania scyntygraficznego ( 99m Tc-MIBI GSPECT) z oceną odcinkowej ruchomości ściany i grubienia skurczowego mięśnia lewej komory wykazała zaburzenia odcinkowej ruchomości i kurczliwości dotyczyły one głównie segmentów ściany dolnej. Analiza obrazów perfuzji mięśnia serca wykazała różnego stopnia nasilenie zmian w obrazie perfuzji mięśnia serca u wszystkich badanych pacjentów. Stwierdzone u wszystkich badanych o różnym stopniu nasilenia zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego mogą być wynikiem nałożenia sympatykotonii i nasilenia zaburzeń w zakresie funkcji mitochondrium na wcześniejsze zmiany mięśnia serca wynikające z przewlekłego nadużywania alkoholu. Tomasz Gawlikowski i wsp. opisali przypadek 25-letniej kobiety, leczonej psychiatrycznie z powodu uzależnienia od alkoholu i choroby afektywnej dwubiegunowej, u której w przebiegu zespołu odstawiennego (CIWA 30) doszło do upośledzenia czynności skurczowej lewej komory. W odprowadzeniach wstęgi przedsercowej oraz I, II i avl zapisu EKG wystąpiły symetryczne ujemne załamki T, zaś w obrazie 121

122 echokardiograficznym tętniak akinetyczny koniuszka z frakcji wyrzutowej lewej komory (FWLK) 35%. Opisywanym zmianom nie towarzyszył ból, a wielokrotne oznaczenia markerów sercowych (CK-MB, troponina I) były ujemne. W ciągu dalszej obserwacji echokardiograficznie nastąpiła znaczna poprawa kurczliwości regionalnej, FWLK 56%, co korelowało z obrazem w spoczynkowym badaniu scyntygraficznym serca ( 99m Tc-MIBI GSPECT), gdzie stwierdzono zaburzenia odcinkowej ruchomości ściany lewej komory przede wszystkim dla segmentów ściany przedniej (głównie w obrębie przegrody międzykomorowej) i ściany dolno-tylnej. Zsumowany wynik punktowy zaburzeń ruchomość segmentów LK wynosił 22. Wskaźniki grubienia skurczowego również były obniżone głównie w obrębie ściany przedniej (STS=7). Obserwowano też stopniowe ustępowanie zmian ST-T w badaniach kontrolnych. W 14. dniu hospitalizacji, po ustąpieniu ostrej fazy choroby, wykonano elektrokardiograficzną próbę wysiłkową, której wynik był ujemny. Opisany przypadek wskazuje na konieczność wdrożenia podstawowej diagnostyki kardiologicznej (badanie EKG) u każdej osoby ostro zatrutej etanolem, szczególnie gdy mamy do czynienia z rozwijającym się zespołem odstawiennym u osoby uzależnionej. W razie stwierdzenia patologii segmentu ST-T diagnostykę należy rozszerzyć, wykonując oznaczenia markerów sercowych, badanie echokardiograficzne i badanie scyntygrafii serca. VIII.6.3. Neuropatia autonomiczna układu sercowo-naczyniowego u pacjentów uzależnionych od alkoholu O ile problem częstości występowania kardiomiopatii poalkoholowej oraz jej diagnostyki jest szeroko opracowany, to nadal nie ma pełnych danych dotyczących ostrych zmian w mięśniu sercowy u osób przewlekle uzależnionych od alkoholu w okresie detoksykacji. Zespół odstawienny niejednokrotnie jest stanem bardziej niebezpiecznym niż sam stan upojenia alkoholowego. Prowadzi do zaburzeń funkcji wielu narządów, głównie ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia (w tym do ogłuszenia mięśnia sercowego), wynikających m.in. z zaburzeń metabolicznych (hipokaliemia, hipoglikemia, kwasica ketonowa). W ostrym okresie po odstawieniu alkoholu dochodzi do wzrostu wydzielania noradrenaliny, wzrasta gęstość receptorów beta w mięśniu sercowym, a tym samym wrażliwość mięśnia serca na działanie katecholamin. Zmiany te prowadzą do sympatykotonii. Jednym z mechanizmów prowadzących do zwiększenia ryzyka zgonu u pacjenta z zespołem odstawiennym może być neuropatia autonomiczna układu sercowo- -naczyniowego. Celem pracy była ocena czynników ryzyka oraz stopnia uszkodzenia układu autonomicznego sercowo-naczyniowego u osób uzależnionych od alkoholu. Grupę badaną stanowiło 85 osób (17 kobiet i 68 mężczyzn) w wieku lat (45,7±8,82), uzależnionych od alkoholu, leczonych w Oddziale Toksykologii i Chorób Środowiskowych z powodu zespołu odstawiennego. Uzależnienie od alkoholu rozpoznano zgodnie z kryteriami ICD-10, stopień nasilenia zespołu odstawiennego określano przy użyciu skali CIWA-A. W chwili przyjęcia oznaczono stężenie alkoholu, mocznika i kreatyniny, parametry układu krzepnięcia oraz aktywność enzymów wątrobowych. Ocenę układu autonomicznego sercowo-naczyniowego przeprowadzono przy zastosowaniu baterii testów Ewinga, wykonanych z użyciem skomputeryzowanego systemu VariaCardio TF5. Stan układu parasympatycznego oceniano, mierząc zmienność akcji serca 122

123 w trakcie głębokiego oddychania, próby pionizacji oraz próby Valsalvy. Stan układu sympatycznego badano, mierząc zmienność ciśnienia tętniczego w trakcie próby pionizacji. Średni okres uzależnienia od alkoholu w badanej grupie wynosił 13,7±8,2 lat. U 92% badanych rozpoznano ciężki, a u 8% umiarkowany zespół odstawienia. Cechy uszkodzenia wątroby stwierdzono u 37 osób (43,5%). U 28,2% badanych nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy w wykonanych testach. Cechy wczesnego uszkodzenia układu parasympatycznego stwierdzono u 23,5%, a znaczne uszkodzenie u 44,7% pacjentów. Ciężkie uszkodzenie zarówno części parasympatycznej, jak i sympatycznej rozpoznano u 3,5% badanych. Ryzyko względne uszkodzenia układu parasympatycznego i sympatycznego wzrastało o 20% wraz z ilością punktów uzyskanych w skali CIWA-A (OR=1,2 95% CI:0,92 1,7). Wzrastało ono 4-krotnie u osób z aktywnością GGTP przekraczającą 3-krotnie granicę normy (OR=4,2 95% CI:1,04 17), a o 40% wraz ze stężeniem etanolu w surowicy krwi (OR=1,4 95% CI:0,81 2,4). W naszych badaniach stwierdziliśmy, że ryzyko względne uszkodzenia komponenty parasympatycznej autonomicznego układu sercowo-naczyniowego u osób uzależnionych od alkoholu rośnie wraz z nasileniem objawów zespołu odstawiennego (ocenianego według skali CIWA-A), stężeniem alkoholu w surowicy krwi oznaczonym w momencie hospitalizacji i przy aktywności GGTP przekraczającym 3-krotnie górną granicę normy. Ocena stopnia uszkodzenia autonomicznego układu sercowo-naczyniowego u osób uzależnionych od alkoholu może być, podobnie jak w grupie pacjentów z cukrzycą i niewydolnością krążenia, czynnikiem predykcyjnym poalkoholowego uszkodzenia układu sercowo- -naczyniowego i istotnym prognostycznym czynnikiem zgonu. VIII.6.4. Paracetamol działanie kardiotoksyczne Paracetamol jest lekiem szeroko dostępnym, sprzedawanym pod rozmaitymi nazwami handlowymi, wchodzącym w skład licznych preparatów. Efekt toksyczny może być też wynikiem działania metabolitów paracetamolu na mięsień sercowy, kaskady zjawisk związanych z generacją wolnych rodników prowadzących do uszkodzenia enzymów mitochondrialnych oraz peroksydacji błon komórkowych, skutkujących m.in. zaburzeniami transportu przezbłonowego. A. Hubalewska i wsp. przeprowadzili badanie 25 chorych w wieku 24,5 6 lat hospitalizowanych z powodu ostrego zatrucia paracetamolem. Zaburzenia odcinkowej ruchomości mięśnia serca zanotowano we wszystkich ocenionych segmentach; istotne statystycznie różnice w stosunku do grupy kontrolnej stwierdzono dla większości segmentów ściany przedniej i dolnej. Zaburzenia grubienia skurczowego zanotowano zarówno u kobiet, jak i mężczyzn; w grupie kobiet były one statystycznie istotnie niższe w segmentach dolno-bocznych i przegrodowych, a w grupie mężczyzn w segmentach dolnych, dolno-bocznych i przednich. Analiza ilościowa badania scyntygraficznego ( 99m Tc-MIBI GSPECT) z oceną odcinkowej ruchomości ściany i grubienia skurczowego mięśnia lewej komory u pacjentów zatrutych paracetamolem wykazała uogólnione upośledzenie funkcji lewej komory, powodujące zaburzenia kurczliwości, głównie w zakresie ściany przedniej i dolnej. Zastosowanie badania scyntygraficznego techniką Gated SPECT z użyciem 99m Tc-MIBI pozwoliło nie tylko na ocenę perfuzji mięśnia serca, ale i na stwierdzenie nieprawidłowej funkcji lewej komory, wynikającej z upośledzenia metabolizmu komórkowego w wyniku ostrego zatrucia paracetamolem. Ocena odcinkowej ruchomości ściany mięśnia lewej komory z analizą grubienia skurczowego mięśnia 123

124 LK pozwoliła na stwierdzenie, że upośledzenie funkcji często jest rozlane i może powodować uogólnione zaburzenia kurczliwości. W obrazach perfuzji może to znaleźć odzwierciedlenie wyłącznie w postaci bardziej lub mniej niejednorodnego wychwytu 99m Tc-MIBI w mięśniu serca. Ocena samych obrazów i map perfuzji może być więc czasem myląca i niedoszacowywać istniejącego ogłuszenia metabolicznego komórek miokardium. W badanej grupie pacjentów zatrutych paracetamolem średnie wartości odcinkowej ruchomości ściany lewej komory, podobnie jak grubienia skurczowego, były dla większości segmentów serca istotnie statystycznie niższe w porównaniu z grupą referencyjną, co potwierdza jego kardiotoksyczne działanie. W oparciu o uzyskane wyniki badań można stwierdzić, że badanie scyntygraficzne z użyciem 99m Tc-MIBI wykonane techniką Gated SPECT wydaje się czulsze niż inne dotychczas stosowane metody, dlatego w miarę dostępności powinno być stosowane w diagnostyce pacjentów w ostrym zatruciu paracetamolem oraz innymi substancjami o potencjalnym działaniu kardiotoksycznym. U chorych po ostrym zatruciu paracetamolem analiza ilościowa badania scyntygraficznego ( 99m Tc-MIBI GSPECT) z oceną odcinkowej ruchomości ściany i grubienia skurczowego mięśnia lewej komory wykazała uogólnione upośledzenie funkcji lewej komory, powodujące zaburzenia kurczliwości głównie w zakresie ściany przedniej oraz dolnej. Bibliografia: Chmiest W., Targosz D. i wsp., Ocena zaburzeń wentylacji u mężczyzn uzależnionych od alkoholu, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Gawlikowski T., Biedroń W., Hubalewska-Dydejczyk A. i wsp., Upośledzenie czynności lewej komory serca, jako powikłanie zespołu odstawiennego u młodej kobiety uzależnionej od alkoholu, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Hubalewska A., Pach D., Pach J. et al., Clinical status of carbon-monoxide-poisoned patients and the results of rest 99m Tc-MIBI and 9 99m Tc-Amiscan heart scintigraphy performed in the acute phase of intoxication and stress-rest 99m Tc-MIBI scintigraphy six month later, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Hubalewska-Dydejczyk A., Scyntygrafia mięśnia serca w ocenie kardiotoksyczności tlenku węgla a stan kliniczny chorych w ostrej fazie zatrucia, Rozprawa habilitacyjna, Medycyna Praktyczna, Kraków Hubalewska-Dydejczyk A., Pach D., Gawlikowski T. i wsp., Zastosowanie analizy ilościowej badania 99m Tc-MIBI GSPECT z oceną odcinkowej ruchomości ścian i grubienia skurczowego mięśnia lewej komory w aspekcie oceny stopnia ogłuszenia mięśnia sercowego w ostrym zatruciu paracetamolem, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Hubalewska-Hoła A., Pach D., Pach J. et al., Clinical and scintigraphic ( 99m Tc-MIBI SPECT) heart evaluation in young acutely carbon monoxide poisoned patients, Przegląd Lekarski 2003, 6, s Kolarzyk E., Wpływy ostrego zatrucia tlenkiem węgla na regulację oddychania oraz na sprawność wentylacji układu oddechowego, Rozprawa habilitacyjna, Kraków

125 Kolarzyk E., Targosz D. i wsp., Zmiany wskaźnika oceniającego nerwową regulację oddychania w okresie sześciomiesięcznego leczenia substytucyjnego metadonem, Przegląd Lekarski 2001, 58, s Pach D., Badania regionalnego przepływu mózgowego krwi przy zastosowaniu tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu w ostrym zatruciu tlenkiem węgla w powiązaniu z obrazem klinicznym, Rozprawa habilitacyjna, Kraków Pach D., The usefulness of scintigraphic examination for the evaluation of hepatotoxic impact of cholinesterase inhibitors, Przegląd Lekarski 1996, 53, s Pach D., Hubalewska A., Huszno B. et al., Evaluation of regional cerebral perfusion using 99m Tc-HmPAO single photon emission tomography (SPET) in carbon monoxide acutely poisoned patients, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Pach D., Hubalewska A., Winnik L. i wsp., Odległe następstwa zatrucia czteroetylkiem ołowiu, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Pach D., Hubalewska-Dydejczyk A., Szurkowska M. i wsp., Ocena zaburzeń regionalnego przepływu mózgowego metodą Tomografii Emisyjnej Pojedynczego Fotonu z użyciem 99m Tc-ECD u pacjentów uzależnionych od alkoholu: doniesienie wstępne, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Pach D., Sowa-Staszczak A., Gawlikowski T. i wsp., Zastosowanie analizy ilościowej badania 99m Tc-MIBI GSPECT z oceną odcinkowej ruchomości ścian i grubienia skurczowego mięśnia lewej komory w aspekcie oceny stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego w zespole odstawiennym u chorych uzależnionych od alkoholu doniesienie wstępne, Przegląd Lekarski 2010, 67, s Pach D., Urbanik A., Szczepańska Ł. i wsp., Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPET) z użyciem 99m Tc-HmPAO, Spektroskopia Rezononansu Magnetycznego oraz badania neuropsychologiczne w ocenie neurotoksycznego działania tlenku węgla, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Pach D., Winnik L., Kamenczak A., The assessment of the condition of the liver in patients chronically exposed to mercury compounds in the place of settlement, Przegląd Lekarski 1995, 52, s Pach D., Hubalewska A., Huszno B., Kamenczak A., Szerszeń-Motyka J., Baran J., Trudności w rozpoznawaniu encefalopatii wątrobowej u osób uzależnionych od alkoholu, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Pach J., Przydatność badań scyntygraficznych i enzymatycznych dla oceny hepatotoksycznego działania tlenku węgla w ostrym zatruciu, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminalistyki 1984, 34, 2, s Pach J., Huszno B., Szpak D., The assessment of the condition of the liver in patients chronically exposed to mercury compounds in the place of settlement, Przegląd Lekarski 1995, 52, s Pach J., Huszno B., Szpak D. et al., The hepatotoxity of mercury vapours in the light of biochemical, scintigraphic and morphological data, Materia Medica Polona 1985, 17, s. 23. Pach J., Pawlicki R., Groszek B. et al., Toxic hepatic lesion in acute plumbo-plumbic oxide poisoning, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminalistyki 1992, 42, s Sancewicz K., Pach J. i wsp., Acute pesticides poisonings in pregnant women, Przegląd Lekarski 54, 10, s

126 Targosz D., Kolarzyk E. i wsp., Zmiany wskaźników stanu czynnościowego układu odechowego w okresie sześciomiesięcznego leczenia metadonem, Przegląd Lekarski 2001, 58, s Węgrzynek I., Żulikowska E., Przydatność badań enzymatycznych, biochemicznych i ultrasonograficznych dla oceny hepatotoksycznego działania alkoholu etylowego, Przegląd Lekarski 2001, 58, s Węgrzynek I., Żulikowska E. i wsp., Stan czynnościowy i morfologiczny wątroby u osób zatrutych alkoholem i przewlekle od niego uzależnionych, Przegląd Lekarski 2004, 61, s

127 IX. Rabdomioliza Terminem rabdomioliza określa się destrukcję włókien mięśniowych mięśni szkieletowych. Jest to zespół chorobowy, polegający na uszkodzeniu lub martwicy komórek mięśni szkieletowych, z następowym uwalnianiem części ich zawartości (m.in. mioglobiny, jonów potasu, enzymów, mediatorów zapalenia) do środowiska zewnątrzkomórkowego. Rabdomioliza typu nieurazowego może być wywoływana także nadreaktywnością mięśni o różnej etiologii. Znaczna część przypadków rabdomiolizy wywoływana jest czynnikami toksycznymi, mimo że dość powszechnie uważa się, iż jej występowanie w wyniku działania ksenobiotyków jest stosunkowo rzadkie. Dr n. med. Anna Rakus podjęła pracę, której celem była ocena częstości występowania, przyczyn i przebiegu klinicznego rabdomiolizy w populacjach terapeutycznych ośrodka toksykologicznego oraz oddziału chorób wewnętrznych. Spośród 3828 chorych zakwalifikowanych do leczenia stacjonarnego w Oddziale Chorób Wewnętrznych o Profilu Nefrologicznym z Ośrodkiem Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Sieradzu rabdomiolizę rozpoznano u 28 pacjentów (0,7%) grupa I. W grupie II znalazło się 99 (2,6%) spośród 3888 chorych hospitalizowanych w Klinice Toksykologii UJCM, u których rozpoznano rabdomiolizę w przebiegu zatrucia ksenobiotykami. Brano pod uwagę chorych zatrutych tylko 1 ksenobiotykiem, odrzucając przypadki, w których rozpoznano zatrucia mieszane. U wszystkich pacjentów wykonano szeroki zakres badań biochemicznych, enzymatycznych oraz analitycznych, a dodatkowo u pacjentów leczonych w Klinice Toksykologii zestaw badań toksykologicznych. Kryteriami rozpoznania rabdomiolizy były: Wyniki badań laboratoryjnych: aktywność CPK >500 iu/l; aktywność AST powyżej wartości normalnych (powyżej 40 U/l); aktywność ALT powyżej 40 U/l; stężenie mioglobiny w surowicy krwi (tylko u pacjentów Kliniki Toksykologii). Badania kliniczne: wywiad, ciemne zabarwienie moczu; badanie przedmiotowe (ból i obrzęk grupy mięśni). Z uwagi na to, że u żadnego z pacjentów z obu grup objętych analizą nie stwierdzono objawów klinicznych bądź biochemicznych zespołu przedziałowego i wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, za powikłany przebieg rabdomiolizy uznano wystąpienie ostrej niezapalnej niewydolności nerek (ONNN). Liczba osób leczonych z objawami rabdomiolizy była istotnie statystycznie wyższa w Klinice Toksykologii UJCM. Choć w tej populacji występowania rabdomiolizy było istotnie częstsze, to jednak rabdomiolizę powikłaną ONNN stwierdzono jedynie u 11 chorych (11,1%). Żaden z nich, w przeciwieństwie do pacjentów leczonych w Sieradzu, nie wymagał leczenia nerkozastępczego. Przebieg rabdomiolizy wśród pacjentów hospitalizowanych w Sieradzu był znacznie częściej powikłany ONNN, aż u 11 pacjentów (39,3%) rabdomioliza była powikłana ONNN, z czego u 8 (28,6%) konieczne było włączenie dializoterapii w trybie ostrym. 127

128 W ostrych zatruciach ksenobiotykami do podstawowych metod leczniczych, obok terapii oddechowej, należą: terapia infuzyjna, alkalizacja, wyrównanie zburzeń wodno-elektrolitowych, gospodarki kwasowo-zasadowej, detoksykacja (płukanie żołądka), wymuszona diureza, w najcięższych przypadkach hemoperfuzja, hemodializa, plazmafereza, dializa albumin. Zastosowanie tych metod wymaga intensywnego nadzoru medycznego, a także monitorowania podstawowych funkcji życiowych i ewentualnych zaburzeń metabolicznych. Pozwala to na bardzo wczesne rozpoznanie nawet nieznacznie nasilonej rabdomiolizy z możliwością zastosowania adekwatnego leczenia. Wydaje się, że ten rodzaj postępowania stosowany w leczeniu zatruć miał zasadniczy wpływ na przebieg kliniczny rabdomiolizy wśród pacjentów Kliniki Toksykologii. Pacjenci z rabdomiolizą leczeni w Sieradzu trafiali do szpitala ze znacznym opóźnieniem, a im bardziej został przekroczony limit czasu, tym groźniejszy był jej przebieg. W tabeli 36 przedstawiono częstość występowania ONNN z uwzględnieniem czynnika wywołującego rabdomiolizę, a także miejsca i czasu zachorowania wśród pacjentów leczonych w Klinice Toksykologii. Tabela 36. Charakterystyka pacjentów z ONNN leczonych w Klinice Toksykologii. Rodzaj Czas od Liczba Liczba czynnika Miejsce momentu chorych pacjentów wywołującego zdarzenia zadziałania z rabdomiolizą z ONNN rabdomiolizę czynnika HD Etanol 45 Dom Do 3 godzin 4 - Leki* 45 Dom Do 3 godzin 5 - CO 9 Dom Do 3 godzin 2 - *W 80% pochodne benzodiazepin, w 20% leki przeciwdepresyjne. U wszystkich chorych do zdarzenia dochodziło w miejscu zamieszkania lub bytowania, a postępowanie lecznicze wdrażano przed upływem 3 godzin. Zwraca uwagę fakt, że w ani jednym przypadku ONNN występującej w przebiegu zatrucia nie było konieczności stosowania dializy. W tabeli 37 przedstawiono częstość występowania ONNN z uwzględnieniem czynnika wywołującego oraz czasu zachorowania u pacjentów leczonych w szpitalu w Sieradzu, a przeniesionych z oddziału psychiatrycznego. Tabela 37. Charakterystyka pacjentów z ONNN leczonych w szpitalu w Sieradzu, przeniesionych z oddziału psychiatrycznego. Lp. Płeć Wiek Miejsce Przyczyna Czas od zdarzenia rabdomiolizy rozpoznania ONNN HD 1. K 69 Psychiatria NMS M 36 Psychiatria NMS K 65 Psychiatria NMS M 44 Psychiatria Etanol M 54 Psychiatria Etanol M 45 Psychiatria Etanol M 19 Psychiatria Leki Zespół odstawienia, uzależnienie od leków, NMS Złośliwy Zespół Neuroleptyczny. 128

129 Jak wynika z tabeli 37, spośród 7 chorych z rabdomiolizą leczonych uprzednio w Oddziale Psychiatrii u 5 wystąpiła ONNN. Powodem rabdomiolizy był złośliwy zespół neuroleptyczny, u 3 kolejnych zespół odstawienia alkoholowego, w 1 przypadku przedawkowanie leków. Włączenia dializoterapii z powodu ONNN w przebiegu rabdomiolizy wymagało 4 chorych. Wysoce znamiennym jest fakt, że we wszystkich tych przypadkach czas od zadziałania czynnika toksycznego do momentu rozpoczęcia właściwego postępowania leczniczego wynosił co najmniej 72 godziny. W tabeli 38 przedstawiono częstość występowania ONNN wśród pacjentów, którzy trafili do oddziału bezpośrednio z miejsca zamieszkania. Tabela 38. Charakterystyka pacjentów z ONNN leczonych w Sieradzu, którzy trafili do leczenia bezpośrednio z miejsca zamieszkania. Lp. Płeć Wiek Miejsce Przyczyna Czas od zdarzenia rabdomiolizy rozpoznania ONNN HD 1. M 58 Dom Etanol 48 godzin M 76 Dom Etanol Natychmiast M 41 Dom Etanol Natychmiast M 38 Dom Etanol Natychmiast K 68 Dom Etanol Natychmiast M 71 Dom Etanol Natychmiast M 32 Dom Etanol Natychmiast M 50 Dom Etanol Natychmiast M 44 Dom Etanol Natychmiast K 77 Dom Drgawki Natychmiast K 60 Dom Drgawki Natychmiast M 63 Dom Drgawki Natychmiast K 63 Dom Drgawki Natychmiast K 78 Dom Drgawki Natychmiast M 75 Dom Hipoglikemia Natychmiast M 79 Dom Zespół tarczycowy Natychmiast M 57 Dom Hipomagnezemia Natychmiast - - Jak wynika z powyższej tabeli, wśród pacjentów, którzy trafili do oddziału w Sieradzu bezpośrednio z miejsca zamieszkania przed upływem 3 godzin od zadziałania czynnika wywołującego rabdomiolizę ONNN zanotowano w 3 przypadkach. Spośród 9 przypadków, w których czynnikiem wywołującym rabdomiolizę był etanol, u 2 zanotowano ONNN, a u 58-letniego mężczyzny, u którego czas od zadziałania czynnika toksycznego wynosił 48 godzin konieczne okazało się włączenie leczenia nerkozastępczego. W drugim przypadku ONNN w przebiegu rabdomiolizy dotyczyła 76-letniego mężczyzny, u którego rozpoczęto postępowanie lecznicze po 3 godzinach od zadziałania czynnika toksycznego. Nie wymagał on leczenia nerkozastępczego. U 5 chorych przyczyną rabdomiolizy były znacznie nasilone drgawki, występujące w miejscu zamieszkania, spowodowane takimi czynnikami jak: niewydolność naczyń mózgowych, infekcje, udary mózgu. Stan bezpośredniego zagrożenia życia sprawił, że chorzy ci trafili do szpitala w krótkim okresie czasu i nie wymagali stosowania leczenia nerkozastępczego. W pozostałych 3 przypadkach, w których czynnikami wywołującymi 129

130 rabdomiolizę była hipoglikemia, hipomegnezemia oraz zespół tarczycowo-sercowy, występowały także nasilone objawy kliniczne, co było powodem natychmiastowego skierowania do szpitala. Na podstawie przeprowadzonych obserwacji dr A. Rakus przedstawiła w pełni uzasadnione wnioski: Częstość występowania rabdomiolizy była istotnie wyższa wśród pacjentów leczonych w Klinice Toksykologii, jednak ostrą niezapalną niewydolność nerek w przebiegu rabdomiolizy rozpoznawano istotnie częściej w populacji terapeutycznej Oddziału Chorób Wewnętrznych w Sieradzu. W populacji terapeutycznej Kliniki Toksykologii UJCM rabdomiolizę rozpoznawano wcześnie i z uwagi na specyfikę postępowania w leczeniu zatruć żaden z pacjentów, u których w przebiegu rabdomiolizy rozpoznano ONNN, nie wymagał leczenie nerkozastępczego. Czas, jaki mijał od zadziałania czynnika działającego destrukcyjnie na mięśnie do momentu włączenia odpowiedniego leczenia miał wpływ na przebieg kliniczny rabdomiolizy. Alkohol etylowy (zatrucie ostre lub powikłane związane z jego nadużywaniem) oraz ostre i przewlekłe zatrucie lekami były najczęstszą przyczyną rabdomiolizy. Należy także zaznaczyć fakt, że psychiatrzy stosujący leki neuroleptyczne nie posiadali podstawowej wiedzy na temat możliwości ich toksycznego działania. Bibliografia: Rakus A., Występowanie i przebieg kliniczny rabdomiolizy w wybranych populacjach terapeutycznych, Praca doktorska, UJCM, Kraków

131 X. Działanie toksyczne ksenobiotyków na układ płciowy u mężczyzn X.1. Spermatotoksyczność a zatrucie CO W obrazie klinicznym zatrucia CO dominują objawy ze strony narządów najbardziej wrażliwych na niedotlenienie i kwasicę metaboliczną OUN oraz układ krążenia. Należy jednak zaznaczyć, że w wyniku toksycznego działania CO możliwe jest wystąpienie zmian chorobowych ze strony innych narządów i układów, do których należy także zaliczyć męską tkankę rozrodczą, w której proces powstawania dojrzałych plemników związany jest z szeregiem przemian wymagających tlenu, substancji odżywczych oraz aktywności wielu enzymów. Fakt ten stał się inspiracją do próby oceny spermatotoksycznego działania CO w ostrym zatruciu. Przedmiotem analizy byli chorzy zatruci CO leczeni w Klinice Toksykologii w 1985 roku. Materiał obejmował 9 zatrutych mężczyzn w wieku lat. Na podstawie wywiadu ustalono, że wszyscy badani przed zatruciem byli zdrowi, nie przyjmowali żadnych leków. Nie przebyli schorzeń, które mogły mieć wpływ na funkcję jąder. Ustalono fakty z życia płciowego, w których nie dopatrzono się odchyleń od normy. Określono płodność i stan rodzinny pacjentów. Wszyscy zatruci zostali zbadani przez urologa, który określił stan ich układu moczowego jako mieszczący się w normie. Badani nie wykazywali odchyleń od normy w fizykalnym badaniu andrologicznym. Ocenę nasienia wykonywano w czasokresie 7-14 dni po ostrym zatruciu. Materiał pobierano per masturbationem do suchego naczynia szklanego. Analizę rozpoczynano po 30 minutach od oddania nasienia. Oceniano go makroskopowo, wykonywano przyżyciowe, zabarwione (metodą Papanicolau w modyfikacji Krupińskiego) preparaty mikroskopowe. W ocenie makroskopowej uwzględniono zapach, wygląd kolor, ph nasienia oraz jego objętość i lepkość. W przyżyciowych preparatach mikroskopowych śledzono liczbę plemników, odsetek plemników ruchliwych, rodzaj i intensywność ich ruchu według skali 4-stopniowej: 4º ruch żywy, postępowy, szybkość plemników około 50 mikronów/sekundę; 3º ruch postępowy, wolniejszy, szybkość około 40 mikronów/sekundę; 2º ruch wibrujący, wahadłowy; 1º ruch drgający w miejscu. Badano też pozostałe składniki komórkowe nasienia. W zabarwionych preparatach mikroskopowych oceniano obraz plemników, komórki spermatogenne i inne elementy morfologiczne ejakulatu. W teście eozynowym odróżniano plemniki żywe od obumarłych. Wśród badanych nie zanotowano ciężkiego zatrucia CO. Wszyscy znajdowali się w I i IIº ciężkości zatrucia. 5 spośród badanych nie przekroczyło 30. roku życia, a tylko rok życia. Żaden z badanych nie był bezpośrednio narażony na czynniki toksyczne lub fizyczne, mogące bezpośrednio uszkodzić jądra. Tylko 1, 18-letni, zatruty nie miał dzieci. Nie stwierdzono zmian w objętości ejakulatu. Nie obserwowaliśmy także znaczących odchyleń w liczbie plemników. U wszystkich badanych stwierdzono w nasieniu wyraźny spadek ruchliwości plemników, szczególnie w zakresie III i IVº ruchliwości, zanotowano znaczny wzrost odsetka plemników martwych i nieruchomych. Zaobserwowano zmniejszoną liczbę plemników o prawidłowej budowie. Nie stwierdzono także obecności form młodych plemników w ejakulacie. Poczynione obserwacje sugerują możliwość spermatotoksycznego działania CO. Wczesnym objawem zatrucia CO jest uszkodzenie aparatu ruchowego plemnika. 131

132 X.2. Ocena funkcji osi przysadkowo-gonadalnej u pacjentów z wieloletnim stażem uzależnienia od alkoholu W dalszych pracach podjęto problem zaburzeń funkcji osi przysadkowo-gonadalnej i gospodarki węglowodanowej u pacjentów z wieloletnim stażem uzależnienia od alkoholu. Grupę badaną stanowiło 50 mężczyzn w wieku od 27 do 53 lat (40,7±6,6 lat) uzależnionych od alkoholu, a leczonych w Klinice Toksykologii. Okres uzależnienia od alkoholu u 25 spośród badanych pacjentów wynosił ponad 15 lat, u 9 osób ponad 10 lat, a 16 osób ponad 5 lat. Umiarkowany zespół odstawienia rozpoznano u 22 osób, ciężki u 26, a bardzo ciężki u 2 badanych pacjentów. BMI wynosiło od 15,8 do 33,8 kg/m² (mediana 24,67; SE-0,54 kg/m²). W oparciu o kwestionariusz IIEF5 u 24 mężczyzn rozpoznano zaburzenia erekcji. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między poziomem testosteronu całkowitego i prolaktyny w grupie z zaburzeniami erekcji i bez zaburzeń (testosteron: 5,07±2,41 vs 4,54±2,74, PRL: 330,2±214,2 vs 307,4 ±258,2). Wartości gonadotropin w grupie z zaburzeniami potencji były istotnie wyższe niż w grupie bez zaburzeń potencji (LH: 7,4±5,2 vs 4,38±2,23, p<0,01; FSH: 13,3±29,3 vs 4,59±19,92, p<0,05). Średnie wartości kortyzolu oznaczonego o godzinnie 7 rano wynosiły 184,6±73,8 ng/ml, wartości kortyzolu przekraczające górną granicę normy stwierdzono u 6 badanych. Mężczyźni, u których aktywność GTTP wynosiła ponad 150 U/l mieli statystycznie istotnie wyższe poziomy FSH, LH oraz niższy poziom testosteronu niż pozostali badani. U 60% spośród 15 mężczyzn, którzy mieli wysokie wartościami GGTP, występowały zaburzenia potencji. U osób tych stwierdzono także statystycznie istotnie wyższe wartości LH (10,64±6,28 vs 3,40±1,83, p<0,01) w porównaniu z pozostałymi mężczyznami z wysoką aktywnością GTP bez zaburzeń potencji. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy poziomem gonadotropin i testosteronu w zależności od czasokresu uzależnienia i nasilenia alkoholowego zespołu odstawiennego. U 4 mężczyzn w przeszłości rozpoznawano cukrzycę, ale żaden z nich nie był leczony z jej powodu w momencie przyjęcia do kliniki. W oparciu o test doustnego obciążenia glukozą u 1 potwierdzono rozpoznanie cukrzycy, zaś u 3 stwierdzono prawidłową tolerancję glukozy. Spośród pozostałych 46 osób u 3 rozpoznano cukrzycę, u 8 upośledzoną tolerancję glukozy, a u 2 nieprawidłową glikemię na czczo. Podsumowując, należy stwierdzić, że u mężczyzn przewlekle uzależnionych od alkoholu z zaburzeniami erekcji stwierdzono statystycznie istotnie wyższy poziom gonadotropin niż w grupie bez zaburzeń erekcji. Różnic takich nie stwierdzono dla testosteronu. U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby stwierdzono istotnie obniżony poziom testosteronu i istotnie wyższy poziom LH. Uzyskane wyniki potwierdzają, że wtórna stymulacja osi przysadkowo-gonadalnej u mężczyzn uzależnionych od alkoholu jest zależna od funkcji wątroby i toksycznego działania alkoholu na gonady. Bibliografia: Pach D., Szurkowska M., Targosz D., Kamenczak A. i wsp., Ocena osi przysadkowo- -gonadalnej u mężczyzn uzależnionych od alkoholu, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Pach J., Małolepszy J. i wsp., Próba oceny spermatotoksycznego działania tlenku węgla w ostrym zatruciu, Studia i Materiały Monograficzne, Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1987 (26), s

133 XI. Ostre zatrucie ksenobiotykami u kobiet w ciąży Zatrucia u kobiet ciężarnych nie należą do częstych przypadków. W latach w Klinice Toksykologii UJCM hospitalizowano 44 ciężarne kobiety zatrute różnymi substancjami chemicznymi (29 leki nasenne i uspokajające, 10 tlenek węgla, 1 kwasem karbolowym), w przebiegu których nie dochodziło do znacznego stopnia rozstroju zdrowia u matki, zaburzeń w przebiegu ciąży czy do uszkodzenia płodu. U 6 ciężarnych (4 pestycydy, 1 paracetamol, 1 zincteral) przebieg zatrucia był niezwykle ciężki i o dramatycznym przebiegu. XI.1. Ostre zatrucie karbofuranem 1) 17-letnia kobieta w 18. tygodniu ciąży zażyła w celach samobójczych nieznaną ilość karbofuranu. W 2 godziny po zażyciu została przewieziona do szpitala rejonowego. W momencie przyjęcia była głęboko nieprzytomna z objawami obrzęku płuc. Zastosowano intensywne postępowanie zachowawcze, wykonano także płukanie żołądka. Po 19 godzinach od spożycia trucizny pacjentka została przyjęta do Kliniki Toksykologii aktywność AChE wynosiła wówczas 1700 U/l (norma U/l), a aktywność SChE 1500 U/l. Zastosowano intensywne postępowanie zachowawcze, podawano atropinę w dawce mg w okresie 24 godzin oraz antybiotyki. Stężenie karbofuranu we krwi matki wynosiło2,6 µg/g (krew do badań pobrano 9 godzin od zatrucia). Badanie ginekologiczne dno macicy na wysokości pępka. W badaniu USG wykazano podłużne ułożenie płodu w macicy, nie stwierdzono ruchów płodu ani tonów serca. W 7. dniu po zatruciu pacjentkę przeniesiono do Instytutu Ginekologii i Położnictwa UJCM, w tym okresie czasu wyniki badań toksykologicznych u matki nie wykazywały odchyleń od normy. Odebrany martwy płód przewieziono do Zakładu Medycyny Sądowej UJCM. W badaniu pośmiertnym stwierdzono zmacerowany płód płci żeńskiej w wieku 4-5 miesięcy, długość ciała 29 centymetrów, waga 250 g, nie było żadnych wad wrodzonych. Podczas autopsji pobrano próbki do badań toksykologicznych stężenie karbofuranu w tkankach płodu wynosiło: w wątrobie 2,5 µg/g, w nerkach 1,4 µg/g, mózgu 0,3 µg/g. Badanie toksykologiczne wykazały, że stężenie karbofuranu we krwi matki było porównywalne z jego stężeniem w tkankach płodu. Karbofuran przeszedł przez barierę łożyskową w stężeniu wystarczającym do wywołania śmierci płodu, natomiast stężenie karbofuranu we krwi matki doprowadziło tylko do objawów ciężkiego zatrucia. W wyniku leczenia doszło do całkowitego powrotu do zdrowia matki. 2) 20-letnia kobieta w 12. tygodniu ciąży spożyła nieznaną ilość karbofuranu w celu wywołania poronienia. W 5 godzin od zatrucia została przyjęta do szpitala rejonowego. W momencie przejęcia była głęboko nieprzytomna z objawami obrzęku płuc oraz niewydolności oddechowej. Zastosowano intensywne leczenie objawowe, wykonano płukanie żołądka. Po 12 godzinach od momentu zatrucia pacjentka przyjęta do Kliniki Toksykologii UJCM. W chwili przyjęcia u pacjentki występowały znacznie nasilone objawy muskarynowe, nikotynowe i ze strony OUN (VIº według skali Glasgow). W momentach znacznego pobudzenia występowała tachykardia 160/min, zmienna reakcja źrenic i znacznego stopnia sinica. W postępowaniu leczniczym zastosowano intubację dotchawiczą (czas trwania 110 godzin), sztuczną wentylację (czas trwania 60 godzin), atropinę w dawce mg na dobę, zastosowano środki moczopędne i antybiotyki. Aktywność AChE wynosiła 500 U/l, aktywność SChE 1200 U/l. 133

134 Badanie ginekologiczne i ultrasonograficzne przeprowadzono w 10. dniu hospitalizacji, potwierdzono 12-tygodniową ciążę, tętno płodu słyszalne, akcja serca płodu prawidłowa. Pacjentka wypisana z kliniki w 17. dniu hospitalizacji w dobrym stanie ogólnym bez zaburzeń ze strony ciąży. W 27. dniu od zatrucia wystąpiło samoistne poronienie, pacjentka leczona w rejowym oddziale ginekologicznym, gdyż do poronienia doszło w szpitalu rejonowym, nie wykonano autopsji płodu i badań toksykologicznych. Badanie toksykologiczne krwi matki wykazało stężenie karbofuranu we krwi w 12 godzin od spożycia 1,26 µg/g, w 24 godzin od spożycia 9,92 µg/g i w 48 godzin od spożycia 3,9 µg/g było prawie 10-krotnie wyższe niż w poprzednim przypadku, a jednak do poronienia doszło z opóźnieniem. XI.2. Ostre zatrucie endosulfanem 21-letnia kobieta w 5. miesiącu ciąży w celu wywołania poronienia spożyła nieznaną ilość endosulfanu. Po okresie 2,5 godziny pacjentkę znaleziono nieprzytomną na podłodze w domu występowały drgawki znacznego stopnia, wymioty i krwawienie z jamy ustnej. Po wstępnym postępowaniu leczniczym w szpitalu rejonowym pacjentkę przeniesiono do Kliniki Toksykologii UJCM w Krakowie (w 5. godzinie od momentu zatrucia). W badaniu wstępnym była ona głęboko nieprzytomna, okresowo znacznie pobudzona, tętno 60/min, oddechy 40/min. Zastosowano intubację dotchawiczą, podano leki przeciwdrgawkowe (diazepam, midazolan), antybiotyki oraz wykonano płukanie żołądka. Prowadzono tlenoterapię, wlewy płynów elektrolitowych, przetoczono plazmę i masę krwinkową. Otrzymywała cykloaminę i kwas aminokapronowy. Pobrano krew do badań biochemicznych i toksykologicznych. Badanie ginekologiczne oraz USG wykazało obecność płodu w ułożeniu miednicowym, nie stwierdzono jego ruchów ani akcji serca. Pacjentka przeniesiona do Instytutu Ginekologii i Położnictwa UJCM z objawami sepsy i zespołu DIC. Odebrany martwy płód przewieziono do Zakładu Medycyny Sądowej w czasie autopsji pobrano próbki tkanek do badań toksykologicznych. Stężnie endosulfanu w krwi matki wynosiło 0,47 µg/g. W tkankach płodu stwierdzono następujące stężenia: wątroba 7,05 µg/g, nerki 5,74 µg/g oraz mózg 0,73 µg/g. Endosulfan bardzo łatwo przekroczył barierę łożyskową, powodując szybką śmierć płodu, w którego tkankach stężenie trucizny było o wiele wyższe niż we krwi matki. Wyniki badań toksykologicznych przedstawiono w tabeli 39. Tabela 39. Wyniki badań toksykologicznych. Materiał badany Surowica matki 0,47 Wątroba płodu 7,05 Nerki płodu 5,74 Mózg płodu 0,73 Tkanka tłuszczowa płodu Pozytywny Jelita płodu Negatywny µg/g 134

135 XI.3. Ostre zatrucie fenitrotionem 30-letnia kobieta w 10. tygodniu ciąży wstrzyknęła sobie do pochwy 50 ml fenitrotionu w celu wywołania poronienia. Z powodu oparzenia pochwy przyjęto ją do kliniki w 1 godzinę po podaniu związku. W momencie przyjęcia stwierdzono stan zapalny pochwy, a stopień zatrucia był średni. Pacjentka otrzymała dożylnie atropinę, aktywność AChE wynosiła 1200 U/l, a SChE 920 U/l. Badanie ginekologiczne oraz ultrasonograficzne potwierdziło 10-tygodniową ciążę, tony serce płodu słyszalne. W czasie badania ginekologicznego wykonano irygację pochwy izotonicznym roztworem soli i zastosowano wazelinę do przedsionka pochwy, nie obserwowano owrzodzenia. Pacjentka wypisana z kliniki po 3 dniach w stanie ogólnym dobrym. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po 7 dniach stan matki oraz płodu był dobry, wykonane badania toksykologiczne wykazały w 1 godzinę po zatruciu stężenie fenitrotionu w surowicy 2,9 µg/g i w popłuczynach z pochwy 2,4 µg/g. Stężenie w surowicy po 24 godzinach wynosiło 2,6 µg/g, po 48 godzinach 1,9 µg/g, zaś po 72 godzinach 1,24 µg/g. XI.4. Ostre zatrucie paracetamolem 21-letnia kobieta została przyjęta w II. okresie porodu na oddział ginekologiczno- -położniczy szpitala rejonowego, po upływie 7 godzin od chwili zażycia 19 g (38 tabletek a 500 mg) paracetamolu w celach samobójczych. Urodziła zdrowe dziecko ważące 3520 g, które otrzymało 10 punktów w skali Apgar, a następnie matka i noworodek zostali przewiezieni karetką reanimacyjną do najbliższego ośrodka toksykologicznego w Rzeszowie. W momencie przyjęcia, tj. po upływie 11 godzin od zażycia przez matkę paracetamolu, pobrano krew do badań toksykologicznych. Tabela 40. Stężenie paracetamolu w surowicy matki i dziecka. Czas od zażycia (godziny) Stężenie paracetamolu w surowicy (µg/ml) Matka Noworodek 11 88,4 143, ,7 35,8 Tabela 41. Wyniki badań laboratoryjnych matki Parametr, czas godzin godzin godzin godziny godzin godzin godzin godzin godziny, dni 1. doba 2. doba 3. doba 4. doba 5. doba 6. doba 9. doba 10. doba AST(1-37 U/l) ALT (1-40 U/l) INR (0,9-1,1) 1,4 1,4 1,1 1,0 1,0 1,0 1,0 - Czas protrombiny (12,4 sekundy) 17,7 17,2 14,3 12,1 12,5 12,4 12,4 - Bilirubina (0,3-1,1 mg/dl) 0,

136 Tabela 42. Wyniki badań laboratoryjnych u noworodka. Parametr, czas godziny, dni 11 godzin 59 godzin 250 godzin 1. doba 3. doba 11. doba AST(1-37 U/l) ALT (1-40 U/l) INR (0,9-1,1) 1,3 0,9 - Czas protrombiny (12,4 sekundy) 16,3 14,4 - Bilirubina (0,3-1,1 mg/dl) 0,6 4,7 - Ponieważ poziomy paracetamolu we krwi matki i dziecka znajdowały się powyżej nomogramowych wartości świadczących o ryzyku toksycznego uszkodzenia wątroby włączono dożylnie N-acetylocysteinę w dawkach zgodnych z protokołem: matka otrzymywała leczenie po upływie 11 godzin od zatrucia i 4 godzin od zakończenia porodu, a dziecko po upływie 11 godzin od przedawkowania paracetamolu przez matkę i po upływie 4 godzin życia. Stężenie paracetamolu we krwi noworodka było wyższe zarówno w pierwszym, jak również kontrolnym badaniu toksykologicznym, które przeprowadzono po upływie 35 godzin od momentu przedawkowania leku. Najwyższą aktywność AST, wynoszącą 326 U/l, zanotowano u matki po upływie 35 godzin, a u dziecka najwyższą aktywność ALT (262 U/l) stwierdzono po upływie 56 godzin od zażycia paracetamolu przez matkę. Z wyjątkiem umiarkowanej anemii nie stwierdzono u matki ani klinicznych, ani biochemicznych objawów uszkodzenia nerek, serca czy ośrodkowego układu nerwowego. Aktywność enzymatyczna uległa normalizacji po upływie 226 godzin od momentu zatrucia. Kobietę wypisano w 11. dobie w stanie ogólnym dobrym. Nie stwierdzono cech uszkodzenia wątroby u dziecka. XI.5. Ostre zatrucie zincteralem drogą doustną 33-letnia kobieta zażyła w celach samobójczych z powodu konfliktu z narzeczonym 100 tabletek zincteralu (20,0 g). W chwili przyjęcia do Kliniki Toksykologii UJCM, po około 8 godzinach od zażycia leku, pacjentka była przytomna, cierpiąca, skarżyła się na silne bóle głowy, kurczowe bóle jamy brzusznej, bolesne parcie na stolec i obficie wymiotowała. W badaniu fizykalnym stwierdzono: akcja serca miarowa 100/min, ciśnienie tętnicze 120/80 mmhg, skóra blada, rozlana tkliwość palpacyjna nad całą jamą brzuszną, trzon macicy powiększony wielkością odpowiada 8-tygodniowej ciąży. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono aktywność AspAT 27 U/l, AlAT 37,7 U/l, białkomocz 2,7%. Stężenie cynku w przeliczeniu na cynk pierwiastkowy wynosiło we krwi 6,4 mg/100 mg krwi i w moczu 1,93 mg/l. W trakcie leczenia chora otrzymywała środki osłaniające błonę śluzową żołądka. W 12. dobie leczenia dokonało się całkowite poronienie. Chorą skierowano do Instytutu Ginekologii i Położnictwa w celu wykonania rewizji jamy macicy. W 17. dobie od chwili zatrucia po konsultacji psychiatrycznej, podczas, której rozpoznano zespół depresyjny, skierowano chorą do szpitala psychiatrycznego. Dzienne zapotrzebowanie dorosłego człowieka na cynk wynosi mg na dobę. W jego organizmie znajdują się 2-3 g cynku, z czego większość występuje w wątrobie, trzustce oraz nerkach. U ludzi nienarażonych stężenie cynku w surowicy wynosi 0,07-0,125 mg/100 g krwi, a w moczu 0,5 mg/l. Związki cynku wchłonięte drogą doustną uważa się za mało toksyczne. W prezentowanym materiale nie stwierdzono bezpośredniej zależności między liczbą spożytych tabletek zincteralu a stężeniem cynku we krwi 136

137 i moczu. Cynk jest aktywnie transportowany przez łożysko od matki do płodu, dlatego też przy jego stężeniu około 6 mg/100 g krwi można spodziewać się uszkodzenia płodu. Bibliografia: Kamenczak A., Pokorska M., Wołek E., Kobyłecka K., Ostre zatrucie Zincteralem drogą doustną, Polski Tygodnik Lekarski 1990, 45, s Kłys M., Kosuń J., Pach J., Kamenczak A., Carbofuran poisoning of pregnant woman and fetus per ingestionem, Journal of Forensic Science 1989, 34, 6, s Sancewicz-Pach K., Chmiest W., Lichota E., Suicidal paracetamol poisoning of a pregnant woman just before a delivery, Przegląd Lekarski 1998, 56, s

138 XII. Genotoksyczne działanie ksenobiotyków Potencjalne działanie mutagenne substancji toksycznej wiąże się ze zdolnością danego czynnika do wywołania trwałego, dziedzicznego zaburzenia genetycznego. Przy braku bezpośrednich dowodów na powstanie mutacji, możliwe jest stwierdzenie genotoksycznej aktywności substancji. Biomarkerami skutków biologicznych działania substancji potencjalnie mutagennej/genotoksycznej/kancerogennej są zmiany cytogenetyczne (aberracje chromosomalne, mikrojądra, wymiany chromatyd siostrzanych), uszkodzenia łańcucha DNA (pęknięcia jedno- i dwuniciowe, badane testem kometkowym), mutacje punktowe (np. w hemoglobinie lub HPRT), zaburzona działalność protooknogenów i genów supresorowych oraz występowanie markerów nowotworowych. Jednym z biomarkerów wczesnych skutków biologicznych jest test mikrojądrowy. Polega on na analizie mikrojąder (MN micronuclei), struktur powstałych poprzez kondensację acentrycznych fragmentów chromosomów lub całych chromosomów, które wskutek uszkodzenia centromeru, kinetochoru, wrzeciona podziałowego bądź zmian w obrębie samego chromosomu (późna replikacja, modyfikacja histonów itp.) nie migrowały do biegunów dzielącej się komórki w anafazie, tylko pozostały w cytoplazmie. Podwyższona liczba mikrojąder świadczy o tym, że badana populacja komórek była narażona na działanie czynnika o charakterze klastogennym (powodującym aberracje strukturalne chromosomów) i/lub aneuploidogennym (powodującym aberracje liczbowe chromosomów). Oprócz zmian struktury materiału genetycznego, testy cytogenetyczne pozwalają na analizę dynamiki podziałów komórkowych przez możliwość obliczenia odpowiednio indeksu metafazowego (IM, dla testu wymian chromatyd siostrzanych) oraz indeksu podziałów jądrowych (NDI nuclear division index, dla testu mikrojądrowego). Równoczesne stosowanie kilku testów oraz poszerzenie zakresu badań o inne techniki laboratoryjne zwiększa dokładność oceny czynników mutagennych oraz daje szerszą perspektywę do ich interpretacji. XII.1. Tlenek węgla Wpływ tlenku węgla na organizm pacjenta, oprócz bezpośredniego zagrożenia życia, powoduje trudne do oszacowania szkody na poziomie komórkowym. Uszkodzenie komórki (sublethalinjury), np. poprzez działanie substancji cytotoksycznej, jaką jest tlenek węgla, rozpoczyna cały szereg procesów obronnych. Pierwszą linię obrony stanowi próba naprawy własnych uszkodzeń, pozwalająca na przeżycie komórki. Niebezpieczne w skutkach jest zaburzenie albo zniszczenie mechanizmów kontrolujących cykl komórkowy, zwłaszcza mutacje protoonkogenów oraz genów supresorowych, doprowadzających do niekontrolowanej proliferacji uszkodzonej komórki, skutkującej procesem nowotworzenia. Poważniejsze zaburzenia wykraczające poza próg zdolności naprawczych komórki, uniemożliwiające dalsze jej funkcjonowanie, mogą indukować śmierć komórkową na drodze apoptozy lub przy większym nasileniu działania czynnika cytotoksycznego śmierć przez martwicę, czyli nekrozę. W zależności od rodzaju śmierci, jakiej ulega komórka, dochodzi do zmian zarówno w jej obrębie, jak i tkanki, w której się znajduje. Cytotoksyczna aktywność tlenku węgla wynikać może w sposób pośredni z hipoksji powodowanej tworzeniem karboksyhemoglobiny, jak też z bezpośredniego 138

139 działania CO na komórkę oraz enzymy w niej występujące. Wiązanie tlenku węgla ze związkami występującymi wewnątrz komórek monooksydazą cytochromu P450, oksydazą cytochromu c, tworzenie wolnych rodników tlenowych i azotowych oraz indukcja mitochondrialnego szlaku apoptotycznego przez CO najprawdopodobniej wpływa na całokształt zatrucia. Według ogólnie dostępnego raportu WHO (2000) tlenek węgla nie jest uznawany za substancję kancerogenną czy mutagenną. Pilotażowe badania, prowadzone u pacjentów z ostrym zatruciem tlenkiem węgla leczonych w Klinice Toksykologii UJCM (M. Guratowska i wsp i 2008, B. Kubik i wsp. 2006), wykazały zaburzenia w podziałach komórkowych oraz zdolnościach naprawczych DNA u tych osób. XII.1.1. Częstość występowania mikrojąder i zmiany cytogenetyczne zachodzące w limfocytach krwi pacjentów ostro zatrutych tlenkiem węgla (badanie kliniczno- -kontrolne) Głównym celem pracy M. Guratowskiej i wsp. było ustalenie częstości uszkodzeń ludzkiego genomu w wyniku zatrucia tlenkiem węgla, częstości blokowania cyklu komórkowego uszkodzonych komórek oraz potwierdzenie, zaobserwowanej wstępnie, obniżonej zdolności podziałowej i naprawczej limfocytów z hodowli komórkowej krwi obwodowej pacjentów. Badania rozpoczęto od analiz genotoksycznej aktywności CO u pacjentów z ostrym zatruciem tlenkiem węgla hospitalizowanych w Klinice Toksykologii UJCM. Analizy cytogenetyczne obejmowały porównanie największej grupy pacjentów (N=182), u których wykonano test mikrojądrowy (R. Mateuca i wsp., M. Fenech i wsp.). Badana grupa obejmowała 100 kobiet i 82 mężczyzn w wieku lat, wśród których 57 osób regularnie paliło papierosy (od 3 do 20 sztuk dziennie), a 121 osób zadeklarowało się jako niepalące. 62 pacjentów prezentowało lekkie zatrucie, u 100 osób stwierdzono średnie zatrucie tlenkiem węgla, a 15 osób wykazywało objawy ciężkiego zatrucia. We wstępnej analizie statystycznej określono wartości podstawowych parametrów testu mikrojądrowego, takich jak: całkowita frekwencja mikrojąder w komórkach jedno- i dwujądrzastych (MNcałk.), częstość mikrojąder w komórkach jednojądrzastych (MN1), dwujądrzastych (MN2), indeks podziałów jądrowych NDI, a także procent komórek nekrotycznych i apoptotycznych w hodowlach in vitro. Otrzymane rezultaty przedstawiono w tabeli 43. Tabela 43. Statystyki opisowe testu mikrojądrowego pacjentów z zatruciem tlenkiem węgla. Zmienna N Średnia Mediana Minimum Maximum SD MN całk ,58 6,00 0,00 29,00 4,73 MN ,69 1,00 0,00 11,00 1,83 MN ,48 4,00 0,00 25,00 3,41 NDI 182 1,164 1,13 1,01 1,64 0,13 Kom. apoptotyczne (%) 74 10,57 4,00 0,00 79,40 18,33 Zanim przystąpiono do charakterystyki grupy badanej, przeanalizowano wpływ czynników niezwiązanych z zatruciem tlenkiem węgla, mogących zaburzać wyniki testu mikrojądrowego. 139

140 U pacjentów z ostrym zatruciem tlenkiem stwierdzono większą liczbę uszkodzeń chromosomów, ujawniającą się w podwyższonej frekwencji mikrojąder w komórkach dwujadrzastych. Zaobserwowano podwyższoną frakcję komórek apoptotycznych i nekrotycznych w stosunku do grupy kontrolnej bez względu na płeć i fakt palenia papierosów. Nie zauważono różnic w zdolności proliferacji komórek (NDI) między badanymi próbami oraz ilością mikrojąder w komórkach jednojądrzastych u kobiet. Biorąc pod uwagę stężenia karboksyhemoglobiny i mleczanów we krwi osób z objawami zatrucia tlenkiem węgla, zaobserwowano słabe, ale statystycznie istotne, korelacje zarówno HbCO, jak również mleczanów z liczbą mikrojąder w komórkach dwujądrzastych (MN2), a przez to z całkowitą ilością mikrojąder (MN1+MN2). Pozostałe parametry testu mikrojądrowego (MN1 i NDI) oraz ilość komórek apoptotycznych i nekrotycznych nie wykazywały związku z badanymi wyznacznikami stopnia zatrucia, co zaprezentowano w tabeli 44 a i b. Tabela 44. Współczynniki korelacji Spearmana (R Sp ), statystyka t Studenta (t o ) oraz współczynnik ufności p dla analiz testu mikrojądrowego i mleczanów (a) oraz HbCO (b). a) Mleczany b) Karboksyhemoglobina N R Sp t o p N R Sp t o p NDI 171 0,193 2,5571 0,0114 NDI 181 0,0156 0,2098 0,834 MN ,1239 1,3044 0,1948 MN ,1626 1,7366 0,0852 MN ,2223 2,9732 0,0034 MN ,1502 2,0396 0,0428 MN1+MN ,2034 2,1896 0,0306 MN1+MN ,2397 2,6253 0,0099 Komórki Komórki 72-0,0233-0,1955 0,8455 apoptot. [%] apoptot. [%] 74 0,1867 1,6126 0,1112 komórki nekrotyczne [%] 68-0,0843-0,6878 0,4939 komórki nekrotyczne [%] 70 0,0316 0,2612 0,7947 Na podstawie analiz można zaobserwować tendencję wzrostu frekwencji mikrojąder w komórkach dwujądrzastych (test Kruskall-Wallisa: H (2,N=180)=12,9296, p=0,0016) oraz NDI (test Kruskall-Wallisa: H (2,N=179)=12,9303; p=0,0016) wraz ze stopniem ciężkości zatrucia, będącego syntezą analizowanych wyżej parametrów zatrucia, wzrasta również średnia częstości komórek apoptotycznych w hodowlach in vitro (rysunek 4), jednak różnice pomiędzy poszczególnymi próbami nie są istotne statystycznie. Uzyskane wyniki sugerują często spotykane w toksykologii zjawisko dawka-efekt, czyli w tej sytuacji odniesione do genotoksycznego działania tlenku węgla wskazują, że im cięższe jest zatrucie, tym silniejsze są skutki genotoksyczne. 140

141 Rysunek 4. Porównanie frekwencji mikrojąder u pacjentów o różnym stopniu zatrucia [%o] I II III stopien zatrucia MN1 MN2 MN1+MN2 Rysunek 5. Porównanie frekwencji komórek apoptotycznych i nekrotycznych u pacjentów o różnym stopniu zatrucia [%] I II III stopień zatrucia kom. APO [%] komórki nekrotyczne [%] Kolejnym parametrem wykorzystywanym do oceny stopnia zatrucia tlenkiem węgla w Klinice Toksykologii są zmiany neurologiczne rejestrowane w 4-stopniowej skali J. Pacha. Z tego też względu porównano wyniki testu mikrojądrowego pacjentów prezentujących różne nasilenie zaburzeń neurologicznych: 36 osób z I 0 zaburzeń, 28 pacjentów wykazywało cechy II 0, 46 hospitalizowanych mieściło się w III 0, a tylko 4 osoby reprezentowały największe zaburzenia neurologiczne IV 0. U pacjentów z najcięższymi zaburzeniami neurologicznymi (IV 0 ) zaobserwowano podwyższoną 141

142 liczbę mikrojąder zarówno w komórkach jedno-, jak też dwujądrzastych oraz duży zakres wartości wskaźnika podziałów jądrowych oraz komórek apoptotycznych. Najprawdopodobniej z powodu małej liczebności tej podgrupy pacjentów i dużych odchyleń od średnich, wszystkie różnice były jednak nieistotne statystycznie (według testu ANOVA Kruskall-Wallisa). Podsumowując, zwiększenie częstości uszkodzeń DNA w porównaniu do kontroli negatywnej można uznać za znaczący efekt genotoksyczny dla komórek. Frekwencja uszkodzeń jest trudna do skorelowania ze stężeniem tlenku węgla, na który byli narażeni pacjenci, gdyż brak jest danych z miejsca zdarzenia. Efekt wydaje się być powtarzalny, gdyż został potwierdzony przez oba użyte testy genotoksyczne. Uzyskanych wyników nie można wiązać z ekstremalnymi warunkami hodowlanymi, które nie występują in vivo, gdyż były prowadzone zgodnie z narzuconą metodyką dla badań oceny narażenia na substancje genotoksyczne in vitro [OECD]. Obserwowane zmiany DNA są widoczne nawet przy stężeniach niepowodujących znacznego spadku przeżywalności komórek W swojej pracy M. Guratowska podjęła także próbę ocenę genotoksycznego działania CO przy zastosowaniu testu chromatyd siostrzanych. Test wymian chromatyd siostrzanych (SCE) jest czułą, choć niespecyficzną metodą oceny narażenia na czynniki mutagenne. Badanie wymian chromatyd siostrzanych opiera się na modelu semikonserwatywnej replikacji DNA, dzięki któremu, przy użyciu bromodeoksyurydyny, która wbudowuje się w nowo powstałe nici DNA w hodowli limfocytów in vitro, możliwa jest obserwacja ewentualnych napraw uszkodzonych fragmentów w obrębie chromatyd. Badana grupa obejmowała 81 pacjentów w wieku od 19 do 93 lat, a w tym 45 kobiet i 36 mężczyzn. Średni stopień zatrucia tlenkiem węgla stwierdzono u 43 osób, Iº u 31 pacjentów, a IIIº u 5 chorych. U 34 pacjentów brak różnicowego wybarwienia chromatyd na dostatecznie dużej ilości płytek metafazowych (<30) uniemożliwił obliczenie średniej ilości wymian chromatyd siostrzanych, natomiast możliwe było obliczenie indeksu metafazowego (IM) średnia: 7,14±3,28%. Tabela 45. Wyniki testu SCE dla grupy pacjentów w ostrej fazie zatrucia tlenkiem węgla. Zmienna N Średnia Mediana Minimum Maximum SD Max BLC 47 7,62 7,50 3,56 12,05 1,80 XBLC/płytkę 47 4,49 4,66 1,68 7,15 1,34 %HFC 47 9,57 10,00 0,00 20,00 3,38 Indeks metafazowy 81 7,14 6,82 0,80 17,20 3,28 Grupę kontrolną stanowiło 58 osób zdrowych, nienarażonych na wysokie stężenia CO, w wieku lat. W związku z zaobserwowanym faktem różnicy w wynikach testu SCE u osób palących i niepalących w grupie kontrolnej, porównanie z pacjentami w ostrej fazie zatrucia tlenkiem węgla prowadzone było z uwzględnieniem wpływu tego czynnika. Pacjenci z zatruciem tlenkiem węgla charakteryzują się obniżoną średnią częstością wymian w podstawowej linii komórkowej (xblc/płytkę), maksymalną frekwencją (max BLC) wymian chromatyd siostrzanych w podstawowej linii komórkowej (BLC Base Line Cells) oraz obniżonym procentem komórek o zwiększonej liczbie wymian HFC (High Frequency Cells). 142

143 Nie znaleziono żadnego powiązania pomiędzy poziomem mleczanów, stężeniem karboksyhemoglobiny oraz czasem narażenia pacjentów na toksyczne działanie CO a wynikami testu wymian chromatyd siostrzanych. Zaobserwowano zarysowujące się tendencje, sugerujące, że wraz ze wzrostem stopnia zatrucia, stanowiącego powiązanie wielu parametrów, oraz nasileniem objawów neurologicznych, ocenianych według skali J. Pacha, frekwencja wymian chromatyd siostrzanych wzrasta, lecz mała liczba osób najciężej zatrutych nie pozwala na jednoznaczną weryfikację tej obserwacji. Obniżona w stosunku do wyników kontroli liczba wymian chromatyd siostrzanych u osób w ostrej fazie zatrucia może świadczyć o upośledzeniu zdolności naprawczej limfocytów pod wpływem tlenku węgla lub o zablokowaniu możliwości podziałowych, a nawet eliminacji komórek uszkodzonych. Analiza częstości mikrojąder oraz wymian chromatyd siostrzanych wskazuje na zdolności CO do indukowania zmian w sekwencji nukleotydów DNA pośrednio poprzez metabolity zainicjowanych przez niego procesów oksydacyjnych. Oprócz genotoksycznej aktywności CO, należy brać także pod uwagę epigenetyczne działanie tlenku węgla w ostrych zatruciach tym gazem, gdzie CO może wpływać na miejscową modyfikację struktury chromatyny, zaburzając prawidłową aktywność transkrypcyjną wielu genów bez wprowadzania zmian w sekwencji nukleotydów. XII.1.2. Apoptoza i nekroza wpływ na przebieg ostrego zatrucia tlenkiem węgla Badana grupa obejmowała 34 kobiety (w tym 13 palących) i 23 mężczyzn (w tym 8 palących) w wieku lat, hospitalizowanych z powodu ostrego zatrucia tlenkiem węgla w oddziale Kliniki Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJCM. 12 pacjentów prezentowało lekkie zatrucie, u 39 hospitalizowanych stwierdzono średni stopień zatrucia, a 6 osób wykazywało objawy zatrucia ciężkiego. Do oceny cytotoksyczności tlenku węgla wykorzystano standardową metodę cytomerycznej analizy apoptozy, poprzez równoczesne zastosowanie jodku propidyny (markera komórek nekrotycznych i pomocniczego znacznika komórek późnoapotpotycznych) oraz aneksyny V (znacznika fosfatydyloseryny na błonie komórek apoptotycznych). W przeprowadzonym badaniu stwierdzono istotny statystycznie wzrost częstości występowania komórek we wczesnym stadium apoptotycznym (test U=61,00; p=0,0009), późnej fazie apoptozy (test U=41,50; p=0,0002) i całościowo obserwowanej apoptozy (test U=58,000; p=0,0002) u pacjentów po ostrym zatruciu CO w porównaniu do grupy kontrolnej. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w subpopulacji komórek nekrotycznych przy założonym poziomie ufności (p=0,05) u osób zdrowych i zatrutych tlenkiem węgla (test U=200,000, dla p=0,63332). Biorąc pod uwagę ocenę ciężkości zatrucia, nie stwierdzono statystycznie istotnych trendów zmiany frekwencji nekrozy i apoptozy limfocytów wraz ze wzrostem wskaźników ciężkości zatrucia (HbCO, mleczany, czas ekspozycji, skala neurologicznych objawów według J. Pacha, wiek) na narzuconym poziomie ufności p=0,05. Analiza statystyczna sumarycznej ilości punktów służących do przyporządkowania pacjenta do konkretnego stopnia zatrucia wykazała związek z częstością występowania komórek będących w późnym stadium apoptozy, które prezentowały słabą korelację z badanymi danymi (R Sp =0,2700; t (N-2)=2,0221; p=0,0483). Otrzymane wyniki sugerują, że tlenek węgla wykazuje charakter cytotoksyczny w przebiegu ostrych zatruć. Liczba limfocytów podlegających apoptozie ma związek 143

144 z ciężkością objawów u pacjentów. Wydaje się, że CO wywołuje efekt cytotoksyczny nie tylko na drodze hipoksji, mierzonej stężeniem karboksyhemoglobiny i mleczanów we krwi, ale również poprzez inne mechanizmy proapoptotyczne. Potwierdzeniem tej tezy może być fakt, że częstość występowania apoptozy, zwłaszcza w jej wczesnym stadium w limfocytach osób zatrutych CO, wykazywała związek ze wzrostem stężenia aminotransferazy asparaginianowej (ASP) R Sp =0,3258; p=0,0271. Enzym ten zostaje uwolniony z jądra komórkowego do cytosolu w przypadku dłużej trwającego niedotlenienia komórki. Nasilający się proces niedokrwienia może powodować martwicę poszczególnych tkanek, w wyniku czego ASP wraz z innymi elementami subkomórkowymi uwalniany jest do krwiobiegu, stając się markerem uszkodzenia danego narządu. Korelacja między aktywnością ASP a apoptozą komórek krwi wskazuje na bezpośrednie uszkodzenie komórek niezależnie od hipoksji przez blokowanie hemoprotein wewnątrzkomórkowych. W oparciu o wykonane badania można wysunąć następujące wnioski. Intensywność procesów apoptotycznych zachodzących w komórkach krwi pacjentów z ostrym zatruciem tlenkiem węgla jest związana z ciężkością zatrucia. Cytotoksyczny wpływ tlenku węgla na limfocyty krwi jest niezależny od hipoksji. Reoksygenacja, przyczyniając się do aktywacji apoptozy w późniejszej fazie ostrego zatrucia tlenkiem węgla, może wpływać na powstawanie odległych powikłań kardiologicznych i neurologicznych u diagnozowanych pacjentów. Obniżenie liczby leukocytów we krwi pod wpływem toksycznych stężeń CO indukuje mobilizację progenitorowych komórek hematopoetycznych. Zbyt krótka hospitalizacja pacjentów po ostrym zatruciu CO ogranicza możliwości rokowania diagnostycznego na podstawie analiz cytometrycznych mobilizacji komórek macierzystych szpiku. Wzbogacenie standardowych metod diagnostycznych o badania cytometryczne i techniki obrazowe może pomóc w podjęciu odpowiedniego leczenia. XII.1.3. Mikrojądra jako markery uszkodzeń DNA u osób uzależnionych od opioidowych substancji psychoaktywnych Przeprowadziliśmy badanie pilotażowe dotyczące wpływu metadonowej kuracji substytucyjnej na częstość występowania uszkodzeń DNA, określanych przy pomocy testu mikrojądrowego. Materiałem do badań były hodowle limfocytów krwi obwodowej pobrane 2-krotnie (przed rozpoczęciem programu, a także w trakcie jego trwania) od 12 pacjentów Kliniki Toksykologii UJCM. Analiza wykazała obniżenie frekwencji uszkodzeń DNA w trakcie trwania substytucyjnego leczenia. Świadczyć to może o tym, że metadon nie wywiera negatywnego wpływu na materiał genetyczny (lub wpływ ten jest bardzo trudno uchwytny), a także w sposób bardziej oczywisty dowodzi, że kuracja metadonowa związana ze zmianą trybu życia wpływa na obniżenie stopnia ryzyka uszkodzeń genomu komórkowego. W badanym materiale zanotowano stopniowe obniżanie się frekwencji mikrojąder (wyrażone jako % redukcji) wraz z wydłużaniem się okresu uczestnictwa w programie metadonowym. Zastanawia fakt, że heroina oraz morfina w badaniach in vivo wykazują właściwości uszkadzające DNA, podczas gdy metadon zdaje się ich nie posiadać. Toksyczne działanie opioidów może być związane z aktywnością i rodzajem ich metabolizmu komórkowego. Nie wykazano bowiem, aby te związki działały bezpośrednio na nić polinukleotydową. Stwierdzono również, 144

145 że ani heroina, ani morfina w badaniach in vitro nie powodują zmian w strukturze chromosomów. Kontynuacja badań cytogenetycznych zapewne zweryfikuje powyższe przepuszczenia i pozwoli na lepsze poznanie wpływu kuracji metadonowej na materiał genetyczny komórek. Kontynuacją tych badań była praca Sylwi Furtak i wsp., gdzie badaniem objęto grupę 25 pacjentów wieku lat przed rozpoczęciem i w trakcie trwania programu metadonowego. Materiałem do badania były hodowle limfocytów z krwi obwodowej pobranej 3 razy w kwartalnych odstępach. Badania przeprowadzono przy użyciu testu mikrojądrowego i chromatyd siostrzanych. W całej badanej grupie stwierdzono w trakcie leczenia metadonem spadek częstości występowania mikrojąder. Zaobserwowano istotnie statystycznie niższą średnią częstość występowania mikrojąder pomiędzy badaniem wyjściowym oraz wykonanym po 6 miesiącach, a także pomiędzy badaniem wykonanym po 3 i 6 miesiącach. Wyniki badań pozwalają na wysunięcie hipotezy, że kuracja metadonem w połączeniu ze zmianą trybu życia istotnie wpływa na obniżenie ryzyka uszkodzenia genomu. XII.1.4. Cytogenetyczna ocena substytucyjnej terapii buprenorfiną badanie wstępne Celem pracy była wstępna ocena wpływu buprenorfiny, stosowanej jako substytut w leczeniu uzależnienia od substancji psychoaktywnych, na materiał genetyczny pacjentów w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących metadon. Badaniem objęto 16 pacjentów w wieku lata, uzależnionych od opiatów, otrzymujących leczenie buprenorfiną, a także grupę 16 pacjentów w wieku lata pozostających w programie metadonowym. Materiałem do badań były hodowle limfocytów krwi obwodowej, częstość występowania uszkodzeń DNA, określanych przy pomocy testu mikrojądrowego. Nie stwierdzono istotnie statystycznej różnicy w częstości występowania mikrojąder pomiędzy obiema badanymi grupami. Wyniki badań pozwalają na wysunięcie hipotezy, że kuracja buprenorfiną i metadonem w połączeniu ze zmianą trybu życia istotnie wpływa na obniżenie ryzyka uszkodzenia genomu. W celu jej potwierdzenia konieczne jest kontynuowanie badań na większej liczbie pacjentów. Bibliografia: Fenech M., The in vitro micronucleus technique, Mutation Research 2000, 20, 455, s. 1-2, Fenech M., Crott J., Turner J., Brown S., Necrosis, apoptosis, cytostasis and DNA damage in human lymphocytes measured simultaneously within the cytokinesisblock micronucleus assay. Description of the method and results for hydrogen peroxide, Mutagenesis 1999, 14, s Furtak S., Pach D., Chrostek-Maj J., Schmager J., Evaluation of the effect of methadone maintenance treatment program on the frequency of DNA lesions revealed as micronuclei and sister chromatid exchanges, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Guratowska M., Genotoksyczne i cytotoksyczne działanie tlenku węgla (II) w przebiegu ostrego zatrucia, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

146 Guratowska M., Pach D., Pach J., Groszek B., Apoptoza i nekroza przyczyny i skutki w przebiegu ostrego zatrucia tlenkiem węgla, Przegląd Lekarski 2010, 67, s Guratowska M., Schmager J., Groszek B., Pach D., Szurkowska M., Genotoksyczne działanie tlenku węgla ocenione za pomocą testu wymian chromatyd siostrzanych (SCE), Przegląd Lekarski 2006, 63, s Kubik B., Schmager J., Pach D., Groszek B., Genotoksyczne działanie tlenku węgla ocenione za pomocą testu mikrojądrowego (MN), Przegląd Lekarski 2006, 63, s Mateuca R., Lombaert N., Aka P.V., Decordier I., Kirsch-Volders M., Chromosomal changes: Induction, detection methods and applicability in human biomonitoring, Biochimie 2006, 88, s Piątek P., Pach D., Kamenczak A., Schmager J., Cytogenetical aspects of buprenorphine maintenance treatment program preliminary report, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Ślęzak M., Skalniak A., Groszek B., Piątkowski J., Pach D., The effect of acute carbon monoxide poisoning on micronuclei frequency and proliferation in human peripheral blood lymphocytes (case-control study), Przegląd Lekarski 2014, 71, s

147 XIII. Problemy Toksykologii Klinicznej w Krakowie w latach 60. XX wieku XIII.1. Wstęp Lata 60. XX wieku były okresem niezwykle wytężonej nauki i pracy w zakresie rozpoznawania oraz leczenia ostrych zatruć. W skład pierwszego zespołu lekarskiego wchodzili specjaliści z zakresu chorób wewnętrznych, medycyny pracy i anestezjologii (dr Tadeusz Grzelec, dr Barbara Salwińska, dr Janusz Żabiński, dr Barbara Worytkiewicz). Pierwszym ordynatorem oddziału był doc. Jan Cetnarowicz. Dyżury lekarskie pełnili: prof. Tadeusz Radecki, prof. Andrzej Ogiński i dr Zbigniew Wojdyła, a także lekarze, którzy w późniejszym okresie czasu uzyskali tytuł profesora: Wiesław Jędrychowski, Janusz Pach i Maciej Bogusz. Wychodząc z założenia, że każde ostre zatrucie, nawet jeśli w czasie wstępnej oceny zatruty pacjent nie wydaje się być ciężko chory, powinno być traktowane jako potencjalny stan zagrożenia życia, od początku działalności ośrodka dysponowaliśmy 3 łóżkami obserwacyjnymi, wchodzącymi w skład Izby Przyjęć. Taki system organizacyjny pozwalał na przestrzeganie fundamentalnej zasady toksykologii klinicznej, że podstawą prawidłowej działalności diagnostycznej i leczniczej, zarówno w zatruciach ostrych, przewlekłych, jak też uzależnieniach jest wnikliwa obserwacja kliniczna oraz jednoczesne badania analityczne, biochemiczne i toksykologiczne. Przestrzegając jej u każdego pacjenta zatrutego przebywającego w oddziale obserwacyjnym nawet przez kilka godzin, mogliśmy postawić właściwe rozpoznanie jego stanu zdrowia, związanego z działaniem ksenobiotyku. Z tego też względu w naszych badaniach epidemiologicznych uwzględnialiśmy także zawsze zatrutych diagnozowanych i leczonych w oddziale obserwacyjnym. Ośrodek Informacji Toksykologicznej, jako integralną część Oddziału Toksykologii, organizowała od podstaw dr farmacji Jolanta Anvailer-Śmiałek. Zręby pracowni analiz toksykologicznych tworzyli mgr Maria Sołtycka, dr Andrzej Starek oraz dr Maria Kała. Od początku działalności obsada dyżurowa składała się z lekarza medycyny, anestezjologa i magistra farmacji lub chemii. Codzienna działalność wspierana była konsultacjami prof. Jana Markiewicza i prof. Tadeusza Borkowskiego z Instytutu Ekspertyz Sądowych, prof. Leona Cholewy kierownika Katedry Medycyny Pracy, jak również prof. Marka Sycha z Katedry Anestezjologii. Dzięki takiemu zabezpieczeniu mogliśmy od samego początku osiągać dobre wyniki lecznicze, gdyż mieliśmy także stały dostęp do hemodializy wykonywanej w Klinice Nefrologii naszej Uczelni. Od początków naszej działalności przez odpowiednie zabezpieczenie kadrowe (psycholog, psychiatra) stworzyliśmy takie warunki, aby każdy pacjent po próbie samobójczej miał postawione wstępne rozpoznanie psychiatryczne oraz zaproponowane dalsze zasady właściwego postępowania leczniczego. XIII.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w latach W latach w klinice leczonych było 520 zatrutych mieszkańców Krakowa. W 79% były to zatrucia lekami, w 16% tlenkiem węgla i w 5% innymi ksenobiotykami (rysunek 6). Wskaźnik śmiertelności był niski i wynosił 0,75%. Na rysunku 7 przedstawiono rozkład procentowy zatruć w zależności od przyjętego leku leki hamujące OUN były przyczyną ostrych zatruć u 76% pacjentów, a leki mieszane u 24% zatrutych. 147

148 Rysunek 6. Rozkład procentowy zatruć w zależności od rodzaju substancji toksycznej. 5% 16% Leki Tlenek węgla Inne 79% Rysunek 7. Rozkład procentowy zatruć w zależności od rodzaju przyjętego leku. W tym okresie podjęliśmy pierwsze badania nad toksycznością trójchloroetylenu (rozprowadzanego w handlu pod nazwą Tri ), pochodnych kwasu barbiturowego i CO. Wyniki tych obserwacji klinicznych opublikowano w Materiałach Naukowych V Zjazdu Anestezjologów Polskich (1970). XIII.3. Ostre zatrucie trójchloroetylenem Do zatruć Tri dochodziło zazwyczaj drogą oddechową lub doustną. Zatrucia przez inhalację miały charakter przypadkowy lub były wynikiem nałogowego wdychania (trilomania), które stało się niepokojącym zjawiskiem wśród młodzieży. Obserwowane zatrucia drogą wziewną w zasadzie w chwili przyjęcia do kliniki nie wymagały intensywnego postępowania leczniczego. Zatrucia droga doustną, mające najczęściej charakter prób samobójczych, wymagały natomiast intensywnej terapii, opieki i nadzoru, w związku z występowaniem w przeważającej części przypadków znacznego stopnia zburzeń świadomości, aż do śpiączki toksycznej włącznie. Bardzo często obserwowaliśmy zaburzenia rytmu serca pod postacią przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych, komorowych czy nawet migotania komór, co było najczęściej bezpośrednią przyczyną zgonu. Objawy ze strony przewodu pokarmowego występowały 148

149 pod postacią uporczywych biegunek, często krwotocznych, towarzyszyły im stany zapalne w okolicy odbytu o znacznym stopniu nasilenia. W naszym materiale czas trwania śpiączki wynosił od kilku godzin do 4 dni. Obraz kliniczny śpiączki nie wykazywał żadnych cech charakterystycznych poza wonią aromatyczną z ust, utrzymującą się średnio kilkanaście godzin oraz uporczywymi biegunkami (stolec o charakterystycznym zapachu), co może mieć znaczenie w pierwszym okresie w diagnostyce i różnicowaniu śpiączek innego pochodzenia. W kilku przypadkach obserwowaliśmy nietypowy przebieg zatrucia, gdyż utrata przytomności wystąpiła dopiero po kilkunastu godzinach od chwili przyjęcia trucizny. W przypadkach zatruć doustnych eliminację trucizny dokonujemy przy pomocy płukania żołądka, nawet w sytuacjach, gdy z wywiadu wynikało, że chory uległ zatruciu przed kilkunastoma godzinami. Postępowanie takie jest uzasadnione, ponieważ obserwowaliśmy, że zaleganie Tri w żołądku jest znacznie przedłużone. Wynika to prawdopodobnie z zahamowania perystaltyki poprzez działanie depresyjne na OUN i miejscowe działanie znieczulające na błonę śluzową żołądka. Ponieważ trójchloroetylen ulega wydalaniu w około 50% wchłoniętej dawki drogą oddechową, skuteczna wentylacja oddechowa jest najlepszym sposobem eliminacji trucizny z ustroju. W naszym materiale zaistniała konieczność zastosowania oddechu kontrolowanego lub wspomaganego w 35% przypadków. Celem leczenia zaburzeń rytmu serca jednym z najskuteczniejszych leków był pronestyl stosowany w dużych dawkach, z równoczesnym zabezpieczeniem skutecznej wentylacji oddechowej. Jedynie jednoczasowe zastosowanie tych 2 czynników daje dobry efekt w zwalczaniu zaburzeń rytmu serca, które jak wspomniano są najczęściej bezpośrednią przyczyną zejścia śmiertelnego. Należy szczególnie podkreślić, że zaburzenia rytmu występują najczęściej po kilkudziesięciu godzinach od chwili zatrucia, czyli w momencie, gdy zatruty odzyskuje przytomność i zmniejsza się nasilenie intensywnego nadzoru. Leczenie zatruć Tri wzmożoną diurezą ma małe znaczenie, co wynika z metabolizmu i kinetyki trucizny w ustroju. Należy natomiast zwrócić szczególną uwagę na wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Przypadki przedłużającej się śpiączki bez towarzyszących zaburzeń rytmu serca rokują na ogół dobrze. Leczenie zatruć trójchloroetylenem, szczególnie drogą doustną, powinno być prowadzone w ośrodkach, które mają możność zabezpieczenia prawidłowej wentylacji oddechowej, a także nieustannej kontroli elektrokardiograficznej. Śmiertelność z powodu zatruć Tri wynosi około 3%. Przyczyną zejścia śmiertelnego było migotanie komór. Nie stwierdziliśmy natomiast uszkodzenia narządów miąższowych. W przebiegu przewlekłej trilomanii obserwowaliśmy często zespół psychoorganiczny, który występuje w niedługim czasie od chwili rozpoczęcia używania Tri. XIII.4. Ostre zatrucia pochodnymi kwasu barbiturowego W oparciu o doświadczenia naszej kliniki możemy stwierdzić, że zatrucia pochodnymi kwasu barbiturowego w większości hospitalizowanych przypadków wymagają intensywnej terapii, opieki i nadzoru. Wynika to z tego, że tego rodzaju zatrucia są rodzajem przedłużonej narkozy i leczenie sprowadza się do podtrzymania głównych czynności życiowych, tj. oddychania, krążenia, czynności OUN i nerek, do momentu powrotu odruchów pełnej świadomości i pełnej sprawności układu oddechowo-krążeniowego. Jednocześnie konieczne jest maksymalne przyspieszenie 149

150 eliminacji barbituranów z ustroju. W tym celu, ponieważ we wszystkich obserwowanych przypadkach do zatrucia doszło drogą doustną, pierwszą czynnością jest wykonanie płukania żołądka. Celowość tego zabiegu jest jednak przez wielu autorów kwestionowana z uwagi na to, że po upływie dłuższego czasu eliminacja barbituranów tą drogą jest bardzo nieznaczna, a istnieją możliwości wystąpienia powikłań. Na podstawie naszych obserwacji uważamy jednak, że przy płukaniu żołądka przeprowadzonym z odpowiednim zabezpieczeniem (ułożenie, intubacja) liczba powikłań jest minimalna, natomiast czas śpiączki ulega znacznemu skróceniu w stosunku do analogicznych zatruć, w których nie wykonano tego zabiegu. Eliminację pochodnych kwasu barbiturowego można przyspieszyć z pominięciem nerek (dializa pozaustrojowa) lub poprzez nerki. Posługując się eliminacją trucizn przez nerki, należy pamiętać, że jest ona proporcjonalna do ilości wydzielanego moczu i stopnia alkalizacji. Z tego też względu warunki te muszą być spełnione przy prowadzeniu wymuszonej diurezy alkalicznej. W zatruciu pochodnymi kwasu barbiturowego do najczęściej występujących objawów chorobowych bezpośrednio zagrażających życiu należy niewydolność oddechowa czy wstrząs toksyczny. W przypadkach zatruć przebiegających z głęboką śpiączką z reguły obserwowaliśmy powikłania w postaci zapalenia płuc, które szczególnie u ludzi starszych, pomimo intensywnej terapii oraz opieki, stanowiły największy procent śmiertelności. Drugą w kolejności występowania przyczyną zejść śmiertelnych były przypadki, które znajdowały się przez długi okres we wstrząsie i u których występowały zaburzenia oddechowe przed przyjęciem do kliniki. Wszystkie przypadki śmiertelne nastąpiły nie wcześniej niż w 3. dobie od chwili przyjęcia do kliniki. XIII.5. Ostre zatrucie chromianami W 1970 roku obserwowano w Klinice Toksykologii 2 przypadki zatrucia dwuchromianem sodu, które, mimo szybkiej intensywnej akcji ratowniczej, zakończyły się zgonem, a także 1 przypadek zatrucia dwuchromianem potasu zakończony wyleczeniem. 2 pierwsze przypadki zatruć zdarzyły się poza Krakowem, tam też prowadzono leczenie po telefonicznej konsultacji z Kliniką Toksykologii, do której chorych później przewieziono. Zatrucie potwierdzono w Instytucie Ekspertyz Sądowych w Krakowie, wykazując analitycznie obecność związków chromu w popłuczynach żołądkowych. Ostre zatrucie związkami chromu sześciowartościowego występuje po doustnym przyjęciu 1-2 g kwasu chromowego lub 6-8 g jego soli ta ilość substancji mieści się w około ml 20% roztworu, co praktycznie może odpowiadać 2-3 łykom roztworu dwuchromianu sodowego wypitego omyłkowo przez 2 pacjentów. 3. osoba sama zażyła 7-8 g dwuchromianu potasu rozpuszczonego w małej ilości wody. Obserwowane 2 przypadki śmiertelnego zatrucia pozwalają przyjąć, że uszkodzone zostały wszystkie narządy miąższowe, głównie nerki i wątroba, a ponadto mięsień sercowy. Obrzęk płuc, mózgu, przekrwienie narządów miąższowych, obecność płynu w jamach opłucnowych i otrzewnowej przemawiają za zwiększeniem przepuszczalności śródbłonków, prawdopodobnie pierwotnie uszkodzonych przez chromiany. Niskie stężenie cukru we krwi w jednym przypadku czy pojawienie się napadowej hipoglikemii w drugim przypadku można wytłumaczyć zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w wyniku toksycznego uszkodzenia wątroby. W obrazie klinicznym zatrucia dominowały objawy wstrząsu, krwawych biegunek oraz wymiotów. W postępowaniu leczniczym stosowano leczenie przeciwwstrząsowe, płukanie żołądka, chelaton dożylnie, przetoczenia 150

151 krwi i osocza i podawano preparaty witaminy K. Autorzy uważają, że przyżyciowe oznaczanie chromu we krwi pozwala na lepszą ocenę rokowania niż analizy moczu. W przedstawionych przypadkach jedynie chora, u której stężenie pierwiastkowego chromu wynosiło 0,3 mg% została wyleczona. Analiza moczu nie może służyć do oceny stopnia zatrucia, lecz jedynie do kontroli przebiegu leczenia. Wysokie stężenie chromu w początkowym okresie zatrucia może rokować pomyślnie jedynie przy zachowaniu prawidłowej diurezy. Przeliczenie dobowego wydalania chromu z moczem na dwuchromiany wskazuje na to, że u pacjentki z poziomem chromu 0,3 mg% ilość dwuchromianu wydalanego w 1. dobie wynosiła 0,41 g, co przemawia za dość dobrą eliminacją tej trucizny. U chorego ze stężeniem 1,2 mg% wydalenie dzienne z moczem wynosiło tylko 0,04 g. Podkreśla to wagę postępowania klinicznego, mającego na celu zwalczanie wstrząsu i zapobieganie wystąpienia ostrej niewydolności nerek. W przypadku podejrzenia zatrucia chromianami, ze względu na łatwą wchłanialność tych związków, ważne jest nie tylko prawidłowe rozpoznanie, ale też natychmiastowe rozpoczęcie leczenia, mającego na celu wydalanie trucizny z ustroju i zwalczenie wstrząsu z jego powikłaniami. Opisane przypadki były przykładem dobrej współpracy Kliniki Toksykologii, gdzie chorych leczono, Instytutu Ekspertyz Sądowych, gdzie wykonywano oznaczenia toksykologiczne i Zakładu Medycyny Sądowej, gdzie przeprowadzono sekcję zwłok. Należy podkreślić, że prezentowane dane dotyczą obserwacji klinicznych sprzed 45 lat. XIII.6. Ostre zatrucia tlenkiem węgla W Klinice Toksykologii UJCM w latach leczono 360 przypadków zatruć CO, 3 przypadki zatrucia H2S oraz 2 przypadki zatrucia HCN. Wspólną cechą działania gazów duszących chemicznie jest blokowanie procesów asymilacji, względnie aktywacji tlenu atmosferycznego. Akceptorem tlenu cząsteczkowego na poziomie tkankowym jest oksydaza cytochromowa ( oc ), która posiada zdolności odwracalnego samoutleniania tlenem atmosferycznym. Omawiane związki blokują oc na drodze pośredniej oraz bezpośredniej. Tlenek węgla powoduje tzw. blok kompetencyjny. Cechą charakterystyczną tego bloku jest możliwość rozerwania go przez zastosowanie w nadmiarze substratu, którym w tym przypadku jest tlen. Odmienna sytuacja istnieje w przypadku zatruć związkami cyjanowymi, gdzie dochodzi do tzw. bloku niekompetencyjnego i podanie tlenu nie doprowadza do rozerwania bloku enzymatycznego, uwolnienie oc można uzyskać tylko na drodze zadziałania związkami chemicznymi. W zatruciach siarkowodorem dochodzi do wiązania jonu miedziowego, aktywatora oc. Poza tym wspólnym dla wszystkich 3 wymienionych gazów mechanizmem działania toksycznego w zatruciu CO jest w pierwszym rzędzie powstanie karboksyhemoglobiny (COHb) i wreszcie zjawiska patoklizy, które polega na trwałym połączeniu CO z produktami przemiany związków żelazoporfirynowych objętych ogólną nazwą porfiryn, z łatwo odszczepialnym żelazem. Wiązanie CO w karboksyhemoglobinie ma również charakter kompetencyjny i mimo 300-krotnie większego powinowactwa CO niż O2 na zasadzie różnic ciśnienia parcjalnego może być CO wyparty z połączenia z Hb przez O2. Na podstawie naszych obserwacji w przypadkach zatruć CO leczenie tlenem przez zastosowanie układu bezzwrotnego bardzo szybko poprawia stan kliniczny chorego. W najcięższych przypadkach zatruć CO obserwowano wielokrotnie znaczne wzmożenia napięcia mięśniowego. W związku 151

152 z tym, jeżeli istniały wskazania do oddechu kontrolowanego, konieczne było zastosowanie środków zwiotczających. Na 360 przypadków zatruć wykonano w naszych badaniach 8 intubacji dotchawiczych. Celem leczenia farmakologicznego jest dostarczenie leków ułatwiających utlenienie tkankowe jak: heltion, cytochrom C, witamina C. Równocześnie w związku z niedotlenieniem OUN podajemy mannitol, hydrokortyzon w celu zmniejszenia obrzęku mózgu. Przy przedłużającej się śpiączce stosowaliśmy wlewy polokainy, która ma działać korzystnie na regulację neurowegetatywną, przeciwdziałać kurczom naczyń mózgowych. Stosowanie w zatruciach CO środków analeptycznych, ze względu na istniejący stan niedotlenienia OUN, jest bezcelowe, a nawet szkodliwe. W naszym materiale na 360 przypadków było 6 zgonów, tj. 1,6%, poza tym w 48 przypadkach, tj.13,3%, wystąpiły różne powikłania: zmiany zapalne ze strony układu oddechowego (19 przypadków 5,2%), zespół psychoorganiczny lub jego poszczególne objawy (16 4,4%), zaburzenia układu krążenia (10 2,7%), uszkodzenia OUN (8 2,2%), nasilenie cukrzycy (4 przypadki 1,1%) oraz zmiany skórne (3 1,8%). Zastosowane postępowanie lecznicze było zgodne z obowiązującymi w tym okresie zasadami. Bibliografia: Pach J., Macheta, A., Kroch S., Wołek E., Działalność Ośrodka Leczenia Zatruć Kliniki Toksykologii w latach , [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s Pach J., Żabiński J., Intensywne leczenie w zatruciu trójchloroetylenem i pochodnymi kwasu barbiturowego, [w:] Materiały Sympozjum Intensywnej Terapii i III Sympozjum Pomocy Doraźnej, Sekcja Ratownictwa przy Towarzystwie Anestezjologów Polskich, Poznań 1970, s Pach J., Żabiński J., Macheta A., Intensywne leczenie w zatruciu gazami duszącymi chemicznie, [w:] Materiały Naukowe V Zjazdu Anestezjologów Polskich, Kraków 1970, s Strycharska M., Wiernikowski A., Gawrzewski W., Pach J., Kobylecka K., Ostre zatrucia chromianami, Z Zagadnień Kryminalistyki 1971, 6, s

153 XIV. Problemy Toksykologii Klinicznej w Krakowie w latach 70. XX wieku XIV.1. Rok 1972 XIV.1.1. Wstęp Określenie potrzeb organizacyjnych służby zdrowia w zakresie profilaktyki i leczenia ostrych zatruć wymaga, podobnie jak w innych chorobach o charakterze społecznym, znajomości odpowiednich wskaźników epidemiologicznych. Analiza epidemiologiczna dostarcza cennych wskazówek indywidualnemu lekarzowi, np. orientacji, z jakim rodzajem zatruć może się on liczyć. W Klinice Toksykologii w Krakowie prowadzi się stałe badania epidemiologiczne, dzięki czemu możliwe jest określenie ryzyka występowania ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa. Jako pierwsi w Polsce przedstawiliśmy faktyczną częstość występowania ostrych zatruć u dorosłych mieszkańców dużej aglomeracji miejskiej, wykorzystując do badań nie tylko dokumentację Kliniki Toksykologii, ale też dane uzyskane z Zakładu Medycyny Sądowej. Wykorzystanie materiałów Zakładu Medycyny Sądowej dotyczących zatrutych zmarłych na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia pozwoliło na zobrazowanie faktycznego zagrożenia zatruć poszczególnymi substancjami chemicznymi, a zwłaszcza alkoholem i tlenkiem węgla, które to rodzaje zatruć, przy uwzględnieniu jedynie analizy dotyczącej statystyk chorych leczonych szpitalnie, uważane są za niegroźne. Przedstawione przez nas dane dotyczące rodzajów zatruć oraz ich zależności od płci i wieku pozwalają na wykorzystywanie wyników pracy w społecznej służbie zdrowia. Odnosi się to szczególnie do potrzeb w zakresie szkolenia, zaopatrzenia lekowego i aparaturowego koniecznego do leczenia zatruć. XIV.1.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w 1972 roku Spośród 2185 chorych leczonych stacjonarnie oraz ambulatoryjnie w Klinice Toksykologii w Krakowie w 1972 roku analizie poddano 1485 przypadków ostrych zatruć dotyczących mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. Ponieważ wszyscy chorzy, u których stwierdzono lub podejrzewa się zatrucie związkami chemicznymi byli kierowani do Kliniki Toksykologii, a dane z Zakładu Medycyny Sądowej wykazały 126 zgonów na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia, sytuacja ta umożliwiła wykonanie analizy epidemiologicznej ostrych zatruć związkami chemicznymi wśród mieszkańców Krakowa. W grupie leczonych odsetek zatrutych mężczyzn wynosił 43,4%, a kobiet 56,2%. Wśród osób zmarłych na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia odsetek mężczyzn wynosił 85%. Zatrucia samobójcze nieznacznie przeważały nad przypadkowymi w grupie leczonych (53,3%:46,7%). U obu płci najwięcej zatruć samobójczych przypada na lata od 15. do 29. roku życia. Zatrucia przypadkowe również u obu płci zdarzają się najczęściej w grupie lat. Na rysunku 8 zestawiono rodzaje substancji toksycznych, które były przyczyną ostrych zatruć. Częstość występowania zatruć poszczególnymi substancjami wyrażono za pomocą wskaźnika odsetkowego. 153

154 Rysunek 8. Rozkład procentowy zatruć w zależności od rodzaju substancji toksycznej (N=1485) w 1972 roku. Zdecydowanie na pierwszym miejscu występują zatrucia lekami, w tym zatrucia pojedynczym lekiem w 33% przypadków, lekami mieszanymi w 16%, a w dalszej kolejności zatrucia CO i etanolem. Zatrucia wszystkimi innymi substancjami stanowiły około 20%. W zatruciach samobójczych najczęściej używanym środkiem był pojedynczy lek i to zarówno u mężczyzn, jak też kobiet. W zatruciach przypadkowych ogólnie (bez uwzględnienia podziału według płci) na pierwszym miejscu był tlenek węgla, na drugim alkohol, podczas gdy u mężczyzn na pierwszym miejscu był alkohol, a u kobiet tlenek węgla. W porównaniu z danymi przedstawionymi przez innych autorów proporcja zatruć samobójczych była znacznie niższa. Prawdopodobnie wynika to ze stosunkowo dużego udziału zatruć etanolem w grupie zatruć przypadkowych u mężczyzn i zatruć tlenkiem węgla w czasie wykonywania prac domowych u kobiet. Rysunek 9. Współczynnik częstości zatruć na mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem płci i wieku w roku Częstość zatruć w przeliczeniu na ogółu mieszkańców Krakowa wynosiła 30,01. Współczynnik ten dla kobiet wynosił 31,75, a dla mężczyzn 28,4. W najmłodszej grupie wiekowej współczynnik częstości zatruć był najwyższy (75,66) i wyraźnie różnił się od współczynnika w pozostałych grupach. W starszych grupach obniżał się on sukcesywnie i w grupie powyżej 60. roku życia wyniósł 10,

155 Wyniki te przedstawiają się podobnie u mężczyzn i kobiet, z tym że omawiany współczynnik w najmłodszej grupie wieku u kobiet jest 2-krotnie wyższy niż u mężczyzn (k 105,9; m 47,5). W grupie powyżej 60. roku życia u obu płci częstość zatruć jest mniejsza niż w młodszych grupach, jednak u kobiet jest ona mniejsza niż u mężczyzn. W tabeli 46 przedstawiono współczynnik śmiertelności z powodu zatruć w zależności od substancji toksycznej (zgony w klinice i na miejscu wypadku) w roku Tabela 46. Wskaźnik śmiertelności ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa w zależności od rodzaju substancji toksycznej (zgony w klinice i na miejscu wypadku) w 1972 roku. Zgony w szpitalu i na miejscu Zgony w szpitalu Rodzaj wypadku trucizny Liczba Liczba Liczba Liczba % przypadków zgonów przypadków zgonów % Leki , ,88 CO , ,87 Etanol , ,01 Inne , ,27 Razem , ,55 Wskaźnik śmiertelności w grupie osób leczonych wynosił 1,41% i był najwyższy w zatruciach CO. Uwzględniając zgony wśród leczonych i na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia, wskaźnik śmiertelności wynosił aż 7,55% i osiągnął wartości najwyższą w zatruciach etanolem 14,01% oraz tlenkiem węgla 17,87%. W zatruciach leczonych w Klinice Toksykologii w Krakowie w 1972 roku zdecydowanie pierwsze miejsce zajmują zatrucia lekami, wśród których wybijają się zatrucia lekami psychotropowymi i nasennymi. Częstotliwość występowania zatruć substancjami chemicznymi czy lekami zależna jest m.in. od łatwości ich zdobycia, a także mody na stosowanie pewnych preparatów leczniczych zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. XIV.1.3. Ostre zatrucie tardylem Znaczy wzrost zatruć tardylem w 1972 roku należało wiązać z częstym stosowaniem tego leku szczególnie w lecznictwie psychiatrycznymi. Tardyl był lekiem nasennym złożonym. W jego skład wchodził glimid w dawce 0,125, amobarbital w dawce 0,15 oraz prometazyna w dawce 0,0075. Tardyl łączył działanie głównych składników spotęgowane działaniem prometazyny, co czyniło go lekiem nasennym o dwufazowym działaniu. W analizowanym przebiegu zatrucia tardylem u 50 pacjentów, w 17 przypadkach wystąpiła niewydolność oddechowa, wymagająca intubacji dotchawiczej i oddechu kontrolowanego. W 16 przypadkach wystąpiły objawy znacznie nasilonego wstrząsu toksycznego. Aż w 14 przypadkach obserwowano wystąpienie objawów ze strony układu pozapiramidowego pod postacią uogólnionego wzmożenia napięcia mięśniowego, skurczów mięśni mimicznych ust, skurczów żwaczy i drżenia mięśniowego. Jednorazowe zażycie do 10 tabletek tardylu, czyli 5-krotne przekroczenie dawki terapeutycznej, powoduje często utratę przytomności, natomiast w przypadkach, gdy dawka leku wynosiła powyżej 11 tabletek stwierdzano zawsze głębokie zaburzenie świadomości. Dane te dotyczą zatruć samym tardylem. 155

156 Tabela 47. Zależność czasu trwania śpiączki od dawki zażytego tardylu. Czas trwania śpiączki Ilość tabletek Razem Do Nie ustalono Do 12 godzin godziny Powyżej 24 godzin Razem Przy zażyciu do 10 tabletek tardylu nie obserwowano śpiączki przedłużającej się ponad 24 godziny. W połowie przypadków zażycia ponad 11 tabletek leku czas trwania śpiączki był natomiast dłuższy niż 24 godziny. Najwięcej chorych (16) było przyjętych do kliniki po upływie 8 godzin od chwili zażycia leku stwierdzano u nich zawsze głębokie zaburzenia świadomości. W tabeli 48 zestawiono częstość występowania powikłań i zgonów w zatruciu samym tardylem, tardylem oraz alkoholem, jak również tardylem i innymi lekami psychotropowymi. Tabela 48. Liczba powikłań i zgonów w ostrych zatruciach tardylem, tardylem i alkoholem etylowym, tardylem i lekami psychotropowymi. Leki Bez powikłań Powikłania Zgony Razem Tardyl Tardyl + etanol Tardyl + leki psychotropowe Razem W obrazie klinicznym obserwowanych przypadków dominowały różnie nasilone zaburzenia świadomości oraz oddechowo-krążeniowe. Dość często obserwowano występowanie objawów ze strony układu pozapiramidowego. Objawy powyższe często miały charakter napadowy i były najwyraźniej przyczyną trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania w momencie udzielania pierwszej pomocy lekarskiej. Mała rozpiętość pomiędzy dawką leczniczą a toksyczną oraz wysoka śmiertelność w ostrych zatruciach tardylem wskazuje na konieczność dużej ostrożności w stosowaniu tego preparatu w lecznictwie otwartym. Zażycie powyżej 10 tabletek tardylu lub równoczesne zażycie innych leków psychotropowych oraz alkoholu etylowego jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia w ośrodku toksykologicznym. Powodem wycofania tardylu z lecznictwa były m.in. postulaty środowiska toksykologów klinicznych. XIV.1.4. Rokowanie i wytyczne dla postępowania leczniczego w ostrym zatruciu tlenkiem węgla W 1972 roku obok leków duże zagrożenie dla mieszkańców Krakowa stanowiły zatrucia tlenkiem węgla i w przypadku zatruć na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia zatrucia etanolem. Z tego też względu wspólnie z Zakładem Medycyny Sądowej podjęliśmy badania, które miały na celu ustalenie klinicznych i biochemicznych parametrów pozwalających zarówno na obiektywną ocenę stanu zatrutego CO, jak oraz wysnuwanie wniosków prognostycznych oraz ewentualną eliminację czynników wpływających na śmiertelność w zatruciu alkoholem. Na podstawie analizy 360 chorych 156

157 leczonych z powodu zatrucia tlenkiem węgla w Klinice Toksykologii w Krakowie oceniono przydatność danych z wywiadu środowiskowego, wstępnego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wyników analizy toksykologicznej materiału biologicznego dla rokowania w ostrym zatruciu tlenkiem węgla. Najczęściej spotyka się pogląd, że stopień niedotlenienia ustroju i ciężkości zatrucia CO można określić za pomocą poziomu karboksyhemoglobiny (COHb). Stwierdzenie to jest słuszne tylko w przypadkach, gdy poziom COHb zostaje oznaczony bezpośrednio po przerwaniu narażenia na działanie określonego stężenia CO w znanym przedziale czasowym. Drugim czynnikiem mającym duży wpływ na poziom stwierdzanej w momencie badania wstępnego COHb jest rodzaj postępowania i czasokres leczenia przed pobraniem krwi do oznaczenia COHb. Intensywna tlenoterapia w znaczny sposób przyspiesza półokres rozpadu COHb. Nie należy z tego wnosić, że oznaczanie COHb jest sprawą bez jakiegokolwiek znaczenia praktycznego. Chodzi o to, że stwierdzany przy przyjęciu poziom COHb powinien być ostrożnie interpretowany. Dokładna ocena stanu chorego przed podjęciem leczenia jest istotnym czynnikiem prognostycznym przebiegu zatrucia, koniecznym również dla ustalenia właściwego postępowania leczniczego. Przedmiotem analizy były przypadki ostrych zatruć CO leczone w Klinice Toksykologii w latach Materiał obejmował 360 chorych, w tym 208 kobiet (57,8%) i 152 mężczyzn (42,2%) w wieku lat. Zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet większość przypadków dotyczyła młodych grup wiekowych. Najczęstszą przyczyną zatruć był gaz świetlny 75,5%, następnie czad 20%, gazy spalinowe 3,5% i gaz wielkopiecowy 1%. Zatrucia samobójcze stanowiły 21,9%. Najwięcej zatruć samobójczych występowało w grupach wieku do 50 lat. Do zatruć przypadkowych w analizowanym materiale dochodziło najczęściej w czasie pracy w gospodarstwach domowych 30,6%, snu 29,9% oraz kąpieli 27,8%. W przeważającym odsetku przypadków chorzy powracali do pełnego stanu zdrowia. W 25,6% zanotowano powikłania, zaś zgony w 1,7%. Przy rozpatrywaniu wyników badania w zależności od wieku, płci, czasu narażenia i poziomu COHb, materiał chorych został sklasyfikowany w sposób następujący: A Wiek: 1-30 lat, lat, lat, lat. B Czas narażenia: w przypadkach zatruć gazem świetlnym: a) do 30 minut, b) minut, c) powyżej 60 minut; a w przypadkach zatruć czadem: a) do 6 godzin, b) powyżej 6 godzin; poziom COHb: a) do 20%, b) powyżej 20%. Ocenę stanu przedmiotowego pacjenta dokonano na podstawie oceny: a) układu nerwowego, b) układu krążenia, c) układu oddechowego czyli tych narządów, w których najczęściej dochodzi do występowania zmian patologicznych w trakcie zatrucia. 157

158 Tabela 49. Ocena stanu przedmiotowego chorego na podstawie zespołów objawów neurologicznych według J. Pacha. Stopień Wyszczególnienie zespołów objawów Bez zaburzeń świadomości i występowania innych objawów neurologicznych lub I z równoczesnym występowaniem drżeń mięśniowych i drgawek tonicznych bądź Dobry klonicznych II Średni III Ciężki IV Bardzo ciężki Zaburzenia świadomości pod postacią przymroczenia i ewentualne równoczesne występowanie nadmiernie wzmożonych odruchów ścięgnistych, odruchu Babińskiego, drgawek tonicznych lub klonicznych, wzmożonego napięcia mięśniowego Całkowita utrata przytomności bez występowania innych objawów neurologicznych Całkowita utrata przytomności z równoczesnym występowaniem nadmiernie wzmożonych odruchów ścięgnistych, odruchu Babińskiego, drgawek tonicznych, klonicznych, wzmożonego napięcia mięśniowego lub częściowym czy całkowitym zniesieniem odruchów ścięgnistych, rogówkowych źrenicznych, połykowych i rozlanym obniżonym napięciem mięśniowym Stan przedmiotowy układu krążenia oceniano w oparciu o częstość tętna oraz poziom ciśnienia tętniczego krwi: na podstawie częstości tętna wydzielono 2 grupy chorych: 1) z częstością tętna do 100/min, a 2) z częstością tętna powyżej 100/min; za ciśnienie podwyższone uznano wartość powyżej 160 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i powyżej 95 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego. Za ciśnienie obniżone uznano z kolei w wieku do 40 lat ciśnienie skurczowe 100 mm Hg, a rozkurczowe 60 mmhg, z kolei w wieku powyżej 40 lat ciśnienie skurczowe 110 mmhg, a rozkurczowe 65 mmhg. Stan układu oddechowego oceniano na podstawie występowania lub braku zaburzeń oddechowych (zaburzenia rytmu oddechowego, objawy upośledzonej drożności dróg oddechowych). Miernikiem rozpatrywanych kryteriów rokowniczych, opisanych w momencie badania wstępnego, była częstość powikłań. Za powikłania przyjęto wszystkie zmiany pod postacią klinicznych zespołów chorobowych lub cech patologicznych krzywej EKG, które nie zostały stwierdzone w momencie badania wstępnego, a pojawiły się w czasie pobytu w klinice lub wtedy, kiedy po zatruciu następowało nasilenie zmian uprzednio udokumentowanych. W badanym materiale u kobiet powikłania występowały w 22,4% przypadków, u mężczyzn w 30,9% przypadków. Obserwowane różnice nie osiągały poziomu istotności statystycznej. Częstość powikłań była zależna od grupy wieku najniższa w wieku lat (17,6%) osiągnęła najwyższy poziom w najstarszej grupie wiekowej (50%). W dalszej analizie wpływu czynnika wieku na przebieg zatrucia wybrano 2 grupy wiekowe, młodszą w przedziale lat, a starszą w przedziale lat. W młodszej grupie powikłania zanotowano w 21,0% przypadków, w starszej w 39,2%. Zaobserwowane różnice były znamienne statystycznie. Oceniając częstość powikłań w zależności od czasu narażenia na działanie gazu świetlnego, zanotowano istotne różnice pomiędzy czasem narażenia do 30 minut (14,4% powikłań) i powyżej 60 minut (38,1% powikłań), znamienne również były różnice między osobami eksponowanymi na działanie gazu świetlnego w czasie minut (14,4%) i powyżej 60 minut (38,1%). 158

159 Analizując wpływ czasu narażenia na częstość powikłań w zatruciach czadem, stwierdzono, że różnice między grupami osób narażonymi do 6 godzin (16-7% powikłań) i powyżej 6 godzin (46,5% powikłań) są znamienne statystycznie. W zatruciach CO (gaz świetlny, czad, spaliny, gaz wielkopiecowy) obserwowano większą częstość powikłań przy poziomie COHb powyżej 20% (10,9-29,4%). W podobny sposób rozpatrzono oddzielnie powikłania w zatruciach gazem świetlnym i czadem. Analiza statystyczna wykazała, że w przeciwieństwie do zatruć gazem świetlnym, częstość powikłań w zatruciu czadem nie jest zależna od badanego poziomu COHb. Do najczęściej stwierdzanych w momencie badania wstępnego podmiotowych objawów należały: bóle głowy (30,3%), ogólne osłabienie (23,2%), nudności i wymioty (18,9%), zburzenia zmysłów równowagi, wzroku i słuchu (16%). Najczęściej występował zespół objawów złożonych z 3 symptomów podmiotowych. Należy podkreślić, że w badanym materiale nie stwierdzono zależności pomiędzy liczbą i rodzajem objawów podmiotowych w momencie przyjęcia do kliniki a częstością występowania powikłań. W tabeli 50 przedstawiono częstość występujących powikłań w zależności od stanu przedmiotowego układu nerwowego ustalonego uprzednio w podanej skali. Tabela 50. Powikłania w zależności od stanu przedmiotowego układu nerwowego. Stopień zaburzeń neurologicznych Liczba przypadków ogółem I (15,7%) II (24,3% III (39,5%) IV (57,1%) Liczba przypadków z powikłaniami Liczba powikłań wzrastała równolegle ze stopniem zaburzeń neurologicznych. Różnica w ilość występujących powikłań między I a IIIº i I a IVº była wysoce znamienna statystycznie. Zanotowano wyraźnie większą częstość powikłań w przypadkach zatruć CO z tętnem powyżej 100/min. Zależność pomiędzy częstością tętna do 100/min oraz powyżej 100/min (19,6-39,2%) była wysoce znamienna statystycznie. Zależności takiej nie zanotowano w zatruciach czadem. Dla oceny wartości rokowniczej ciśnienia tętniczego krwi porównano ilość powikłań występujących przy ciśnieniu prawidłowym z liczbą powikłań przy ciśnieniu podwyższonym lub obniżonym. Różnica w ilości powikłań w przypadkach z prawidłowym i obniżonym ciśnieniem krwi jest znamienna statystycznie. U pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami oddechowymi częstość występujących powikłań jest znacznie wyższa. W oparciu o przeprowadzone badania ustalono szereg czynników, od których w sposób istotny zależy przebieg zatrucia CO w badanej grupie pacjentów. W zatruciach gazem świetlnym należą do nich: zaburzenia neurologiczne III i IVº; zaburzenia oddechowe; przyspieszenie częstości tętna powyżej 100/min; obniżone ciśnienie tętnicze krwi; poziom COHb powyżej 20%; wiek powyżej 50. roku życia. 159

160 W zatruciach czadem należą do nich: zaburzenia neurologiczne III i IVº; zaburzenia oddechowe; obniżone ciśnienie tętnicze krwi; wiek powyżej 50. roku życia; czas narażenia powyżej 6 godzin. W tabeli 51 przedstawiono częstość występowania powikłań w zatruciach gazem świetlnym w zależności od następujących czynników i objawów: zaburzenia neurologiczne III i IVº, zaburzenia oddechowe, przyspieszenie tętna powyżej 100/min, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, poziom COHb powyżej 20%. Tabela 51. Powikłania w zależność od liczby równocześnie występujących czynników i objawów w zatruciach gazem świetlnym. Liczba przypadków (rangi) Liczba przypadków bez powikłań Liczba przypadków z powikłaniami Razem Stosunek liczby przypadków z powikłaniami do ogólnej liczby powikłań 0,048 0,202 0,26 0,515 0,647 1,00 Częstość powikłań zwiększa się równolegle niemal prostoliniowo z liczbą równocześnie występujących objawów. W przypadkach tylko 2 objawów częstość nie jest duża, ale w następnych grupach obserwujemy już wyraźny wzrost odsetka powikłań, współczynnik korelacji rang Spearmana dla liczby objawów (rang) wynosił r=1,00. Świadczy to o tym, że między częstością powikłań a liczbą równocześnie występujących objawów zachodzi znamienny statystyczny trend liniowy. W tabeli 52 przedstawiono częstość występowania powikłań w zatruciach czadem w zależności od następujących objawów i czynników: zaburzenia neurologiczne III oraz IVº, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, wiek powyżej 50. roku życia, czas narażenia powyżej 6 godzin. Tabela 52. Powikłania w zależności od liczby równocześnie występujących czynników i objawów w zatruciach czadem. Liczba przypadków (rangi) Liczba przypadków bez powikłań Liczba przypadków z powikłaniami Razem Jak wynika z przedstawionych danych, równoczesne wystąpienie 2 spośród wymienionych objawów oraz czynników w zatruciach czadem zawsze prowadzi do występowania powikłań. Ustalono 3 najczęściej występujące w zatruciu kombinacje zespołów: I zaburzenia neurologiczne III i IVº, poziom COHb powyżej 20% i przynajmniej 2 spośród objawów: obniżone ciśnienie tętnicze krwi, częstość tętna powyżej 100/min, zaburzenia oddechowe; II jak wyżej, tylko bez występowania zburzeń neurologicznych; III poziom COHb poniżej 20%, bez występowania objawów przedmiotowych. 160

161 Stwierdzono wysoce statystycznie znamienną różnicę między odsetkiem powikłań występujących przy kombinacji zespołów I oraz III. Analiza statystyczna częstości występowania powikłań w zależności od czasu narażenia w poszczególnych kombinacjach zespołów objawów wykazała, że w pierwszej kombinacji zespołów czasokres narażenia nie odgrywa roli, natomiast w drugiej różnica była znamienna statystycznie. W oparciu o przedstawione wnioski dotyczące rokowania w ostrym zatruciu CO, określić można wytyczne, które mogą być pomocne w ustalaniu prawidłowego postępowania z chorym zatrutym CO. Skierowania do leczenia szpitalnego wymagają następujące przypadki zatruć CO: chorzy powyżej 50. roku życia (nawet w dobrym stanie klinicznym), jeśli równocześnie stwierdzono czas narażenia powyżej 1 godziny na działanie gazu świetlnego oraz powyżej 6 godzin na działanie czadu; chorzy, u których stwierdzono występowanie zaburzeń neurologicznych IIº z jednoczesnym czasem ekspozycji powyżej 1 godziny na działanie gazu świetlnego i powyżej 6 godzin na działanie czadu, a także gdy wiek pacjenta wynosił powyżej 50. roku życia; chorzy, u których stwierdzono zaburzenie neurologiczne IIIº. Bezwzględnego skierowania do specjalistycznych ośrodków toksykologicznych wymagają następujące przypadki zatruć CO: chorzy, u których stwierdzono zaburzenia neurologiczne IVº; chorzy zatruci gazem świetlnym, u których stwierdzono równoczesne występowanie 2 spośród wymienionych objawów: zaburzenia neurologiczne III lub IVº, tętno powyżej 100/min, zaburzenia oddechowe, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, poziom COHB powyżej 20%; chorzy zatruci gazem świetlnym, u których stwierdzono równoczesne występowanie 3 spośród wymienionych objawów: zaburzenia neurologiczne III lub IVº, tętno powyżej 100/min, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, zaburzenia oddechowe, poziom COHb powyżej 20%; chorzy zatruci czadem, u których stwierdzono równoczesne występowanie 2 spośród wymienionych objawów i czynników: zaburzenia neurologiczne III lub IVº, zaburzenia oddechowe, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, wiek powyżej 50. roku życia, czas narażenia powyżej 6 godzin. Badania przeprowadzono w latach 70. XX wieku, lecz do dnia dzisiejszego znajdują zastosowanie w Klinice Toksykologii. Zalecenia dotyczące gazu świetlnego w pełni znajdują zastosowanie w przypadkach, gdy źródłem CO jest niecałkowite spalanie gazu ziemnego. Ich prostota pozwala na pełną ocenę stopnia ciężkości zatrucia w czasie kilkudziesięciu minut pobytu zatrutego w SOR lub Izbie Przyjęć Ośrodka Toksykologicznego. XIV.1.5. Biochemiczne kryteria hipoksji Biochemiczne kryteria hipoksji w zatruciu tlenkiem węgla przedstawił w wielu pracach Maciej Bogusz. W jednej z nich w grupie 57 chorych zatrutych gazem świetlnym oznaczono aktywność AspAt, AlAt, LDH całkowitej, LDH 2-4, LDH 5 oraz stężenie mleczanu (LA) oraz pirogronianu (PA). Powyższe badania przeprowadzono we krwi pobranej w chwili przyjęcia, a także po 12, 24 i 48 godzinach oraz 8 dniach. Analiza wyników zatrutych gazem świetlnym pozwoliła na wybranie tych parametrów, które 161

162 wykazywały istotne zmiany w przebiegu zatrucia, a były to: aktywność AspAt, LDH i LDH1 w 24. godzinie hospitalizacji oraz poziom LA w chwili przyjęcia. Nasilenie zmian biochemicznych było związane z czasem narażenia na działanie gazu świetlnego. Aktywność LDH u osób powyżej 40. roku życia była znamiennie wyższa. Nie zaobserwowano różnic w badanych enzymach w zależności od płci zatrutych. Zmiany enzymatyczne i zmiany poziomu LA korelowały z innymi wskaźnikami ciężkości zatrucia, jak zmiany elektrokardiograficzne i objawy kliniczne. W grupie zatrutych, u których wysycenia COHb było wyższe niż 20%, aktywność enzymów i poziom mleczanów nie różniły się znamiennie od wartości u pozostałych chorych. U zatrutych okazujących zmiany elektrokardiograficzne zmiany w zakresie aktywności LDH były wyraźniejsze. Stwierdzono też znamienne narastanie zaburzeń enzymatycznych i poziomu LA wraz z klinicznymi objawami zatrucia, ocenianymi według 4-stopniowej skali J. Pacha. Badania prowadzone w grupie chorych zatrutych gazem świetlnym pozwoliły na wybranie aktywności AspAt, LDH, LDH1 i poziomu LA jako wartościowych wskaźników efektu działania CO. Zachowanie tych czynników prześledzono następnie u 47 chorych zatrutych czadem i leczonych również w Klinie Toksykologii. Z powyższych danych wynika, że najwyraźniejsze zmiany enzymatyczne występują w 24. godzinie leczenia, natomiast poziom LA jest najwyższy w chwili przyjęcia. Płeć zatrutych nie miała wpływu na nasilenie zmian enzymatycznych. U chorych powyżej 40. roku życia aktywność AspAt w 24. godzinie była znacznie wyższa. W miarę wydłużania się czasu narażenia rosła znamiennie aktywność wszystkich badanych enzymów. Należy zwrócić uwagę, że w zakresie wszystkich badanych parametrów u chorych starszych istnieje tendencja do wyraźniejszych odchyleń od normy. Aktywność badanych enzymów nie zależała od wysycenia COHb, natomiast poziom mleczanu u zatrutych z wyższym stężeniem COHb był znamiennie wyższy. U zatrutych ze zmianami patologicznymi w zapisie EKG aktywność wszystkich badanych enzymów i poziom LA były znamiennie wyższe niż u pozostałych osób. Podział zatrutych na podgrupy o wrastającej gradacji zatruć ujawnił znamienne narastanie zmian biochemicznych. Znane są przypadki zbiorowych ostrych zatruć CO, gdy z 2 osób zatrutych w jednym pomieszczeniu 1. umiera, a 2. przeżywa. Podjęto analizę danych klinicznych i sekcyjnych, dysponując 22 parami zatrutych. W każdej parze 1 osoba uległa zatruciu śmiertelnemu. Analiza potwierdziła znaczenie wieku jako czynnika usposabiającego do zatrucia śmiertelnego. Wiekiem krytycznym był wiek powyżej 50. roku życia, jak i dziecięcy do 10. roku życia. W celu sprawdzenia prognostycznej przydatności stosowanych biochemicznych badań spośród wszystkich zatrutych czadem wybrano 11 osób, które spełniały co najmniej 2 z 4 stosowanych kryteriów: 1) poziom LA w chwili przyjęcia 2-krotnie przekraczający górną granicę normy, 2) aktywność AspAt w 24. godzinie 3-krotnie przekraczająca górną granicę normy, 3) aktywność LDH w 24. godzinie 2-krotnie przekraczająca górną granicę normy, 4) aktywność LDH1 w 24. godzinie 2-krotnie przekraczająca górną granicę normy. Analiza statystyczna wykazała, że chorzy w wybranej grupie byli starsi, dłużej narażeni na działanie czadu oraz dłużej hospitalizowani. Wszyscy zatruci wybrani na podstawie zaburzeń biochemicznych znajdowali się w ciężkim stanie ogólnym w przeciwieństwie do pozostałych chorych. 162

163 Prezentowane wyniki badań pozwalają na wysnucie następujących wniosków: 1. Spośród przebadanych enzymów najwyraźniejsze zmiany aktywności wykazywała aminotransferaza asparginianowa i dehydrogenaza mleczanowa (zwłaszcza izoenzym LDH1). 2. Stwierdzone zmiany są wynikiem uszkodzenia przepuszczalności błony komórkowej mięśnia serca, mięśni szkieletowych, a w cięższych zatruciach także wątroby. 3. Zmiany enzymatyczne korelują z wiekiem zatrutych, nasileniem zmian klinicznych i wystąpieniem zmian w zapisie EKG. 4. Zmiany enzymatyczne narastają w miarę wydłużenia czasu narażenia na działanie tlenku węgla, słabiej natomiast są związane z wysyceniem COHb. Czas narażenia na działanie CO jest zatem lepszym kryterium dawki niż wysycenie COHb i powinien być brany pod uwagę w ocenie stanu chorego. 5. Zmiany enzymatyczne w zatruciu czadem są wyraźniejsze niż w zatruciu gazem świetlnym, a wynika to prawdopodobnie z dłuższego czasu narażenia. 6. Obserwowane zmiany biochemiczne mają znaczenie prognostyczne krotny (w stosunku do wartości prawidłowych) wzrost stężenia mleczanu jest wskazaniem do hospitalizacji krotny wzrost aktywności AspAt w 24. godzinie lub 2-krotny wzrost aktywności LDH i LDH1 rokuje ciężki przebieg zatrucia i duże prawdopodobieństwo powikłań. Wyniki prezentowanych prac umożliwiły opracowanie jednolitej skali punktowej stopnia ciężkości zatrucia tlenkiem węgla, która sprawdziła się w codziennej działalności kliniki. Znalazła ona zastosowanie we wszystkich pracach badawczych, dotyczących uszkodzeń wielonarządowych w przebiegu zatrucia CO. Tabela 53. Ocena stanu przedmiotowego chorego na podstawie zespołów objawów neurologicznych według J. Pacha. Stopień Wyszczególnienie zespołów objawów Bez zaburzeń świadomości i występowania innych objawów neurologicznych lub I z równoczesnym występowaniem drżeń mięśniowych i drgawek tonicznych lub Dobry klonicznych II Średni III Ciężki IV Bardzo ciężki Zaburzenia świadomości pod postacią przymroczenia i ewentualne równoczesne występowanie nadmiernie wzmożonych odruchów ścięgnistych, odruchu Babińskiego, drgawek tonicznych, lub klonicznych, wzmożonego napięcia mięśniowego Całkowita utrata przytomności bez występowania innych objawów neurologicznych Całkowita utrata przytomności z równoczesnym występowaniem nadmiernie wzmożonych odruchów ścięgnistych, odruchu Babińskiego, drgawek tonicznych, klonicznych, wzmożonego napięcia mięśniowego, lub częściowym czy całkowitym zniesieniem odruchów ścięgnistych, rogówkowych, źrenicznych, połykowych i rozlanym obniżonym napięciem mięśniowym 163

164 Tabela 54. Skala stopnia ciężkości zatrucia tlenkiem węgla. Parametr Skala punktowa Wiek (lata) do powyżej 50 Czas narażenia (w minutach) do powyżej 120 Skala według J. Pacha I II III IV COHb % ujemny do powyżej 30 Poziom mleczanu (mmol/l) 1,0-1,78 1,8-3,6 3,7-5,4 powyżej 5,5 Jeżeli suma punktów wynosiła: 1-4 rozpoznawano I 0 zatrucie lekkie, 5-8 punktów II 0 zatrucie średnie, powyżej 9 punktów III 0 zatrucie ciężkie. Bibliografia: Bogusz M., Cholewa L., Młodkowska K., Pach J., Biochemical criteria of hypoxia in acute carbon monoxide poisoning, European Journal of Toxicology 1972, 5, s Bogusz M., Cholewa L., Pach J., Młodkowska K., A comparison of two types of acute carbon monoxide poisoning, Archives of Toxicology, 1975, 33, s Cholewa L., Jędrychowski W., Pach J., Prochowska K., Ostre zatrucia środkami chemicznymi wśród mieszkańców Krakowa, Przegląd Lekarski 1975, 32, s Pach J., Rokowanie i wytyczne dla postępowania leczniczego w ostrym zatruciu tlenkiem węgla, Folia Medica Cracoviensia 1972, 17, s Pach J., Macheta A., Kamenczak A., Goszcz H., Ostre zatrucia tlenkiem węgla z badań własnych w latach , Folia Medica Cracoviensia 1990, 31, s Targosz D., Częstość występowania i rodzaj powikłań w ostrym zatruciu tlenkiem węgla a źródło jego emisji, Praca doktorska, UJCM, Kraków Targosz D., Sancewicz-Pach K., Szkolnicka B., Kłys M., Chemical poisonings among Kraków inhabitants in 1972 and 2002, Przegląd Lekarski 2004, 61, s XIV.2. Lata XIV.2.1. Wstęp Korzyścią wynikającą z koncentracji leczenia ostrych zatruć w wyspecjalizowanych ośrodkach, poza wszelkimi innymi względami, jest to, że pozwala ona na pełną analizę epidemiologiczną ostrych zatruć na podstawie materiału klinicznego i danych uzyskanych z Ośrodka Informacji Toksykologicznej, co umożliwia prawidłową ocenę problemów dotyczących organizacji ich leczenia oraz profilaktyki na terenie objętym nadzorem Regionalnego Ośrodka Toksykologicznego. Odpowiednio do najczęstszych przyczyn zatruć w badanym okresie można opracowywać na bieżąco zasady postępowania diagnostycznego i leczniczego, ze szczególnym uwzględnieniem pierwszej pomocy, od jakości której zależą dalsze losy chorego zatrutego. Wyniki stałej bieżącej analizy częstości i rodzajów zatruć pozwalają także na właściwe zabezpieczenie w odpowiednie materiały laboratorium analiz toksykologicznych, bez którego nie można prowadzić właściwego nadzoru toksykologicznego. Mają również pierwszorzędne znaczenie w procesie zaopatrzenia w odpowiednie leki i odtrutki, co wpływa w sposób znaczący na jakość udzielanej pomocy specjalistycznej, a także obniża koszty leczenia. 164

165 XIV.2.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w latach Liczba 2550 chorych leczonych stacjonarnie i ambulatoryjnie w Klinice Toksykologii w latach obejmuje wszystkie przypadki ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. W tym samym okresie w Zakładzie Medycyny Sądowej w Krakowie przeprowadzono u 212 zmarłych na miejscu wypadku badania sekcyjne i toksykologiczne. Wśród 2550 leczonych z powodu ostrych zatruć mieszkańców Krakowa w latach było 1224 mężczyzn (48%) i 1326 kobiet (52%). W grupie zmarłych na miejscu wypadku było 153 mężczyzn (72,2%) i 59 kobiet (27,6%). Stosunek zatruć samobójczych do przypadkowych wynosił 53,2%:46,8%. Częstość zatruć w przeliczeniu na mieszkańców z uwzględnieniem płci i wieku przedstawiono na rysunku 10. Rysunek 10. Współczynnik częstości zatruć na mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem płci i wieku w latach lat lat lat lat lat 60 lat Razem Mężczyźni Kobiety Ogółem Ogólny współczynnik zatruć wynosił w badanych latach 24,7 i był on niższy w porównaniu do roku Wartość jego była wyższa u mężczyzn (26,1) niż u kobiet (23,4). Najwyższą wartość współczynnika zanotowano w najmłodszych grupach wiekowych, stwierdzając jego stałe obniżanie w starszych grupach wieku. Zwraca uwagę fakt, że wartości współczynnika w najmłodszej grupie wiekowej są prawie 2-krotnie wyższe u kobiet niż u mężczyzn. Rozkład procentowy zatruć w zależności od rodzaju substancji toksycznej przedstawiono na rysunku

166 Rysunek 11. Rozkład procentowy zarejestrowanych przypadków ostrych zatruć w zależności od substancji toksycznych w latach % 20% 15% 8% 6% 4% 3% 2% Zdecydowanie na pierwszym miejscu występują zatrucia lekami (42%), następnie etanolem 20% i tlenkiem węgla (15%), zanotowano także stosunkowo dużo zatruć solami metali ciężkich (8%) oraz po raz pierwszy zatrucie lekami i etanolem (6%). W porównaniu do roku 1972 wzrosła liczba zatruć etanolem oraz nieznacznie tlenkiem węgla. Na rysunku 12 przedstawiono strukturę leków, które były przyczyną zatruć. Rysunek 12. Rozkład procentowy zarejestrowanych przypadków zatruć lekami z uwzględnieniem rodzaju leku w latach % 22% 14% 12% 6% 3% 10% Na pierwszym miejscu znajdują się zatrucia lekami mieszanymi, dalej leki nasenne niebarbituranowe i psychotropowe. W zatruciach lekami zatrucia samobójcze stanowiły 91,1%. Wszystkie przypadki zatrucia etanolem nie były z kolei zatruciami o charakterze samobójczym, choć trudno też zaliczyć je do przypadkowych. Wydaje się więc uzasadnionym rozpatrywanie zatruć etanolem jako odrębnego zagadnienia. 166

167 Tabela 55. Wskaźnik śmiertelności ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa w zależności od rodzaju substancji toksycznej (zgony w Klinice Toksykologicznej i na miejscu wypadku) w latach Rodzaj trucizny Zgony w szpitalu i na miejscu Zgony w szpitalu wypadku Liczba Liczba Liczba Liczba % % przypadków zgonów przypadków zgonów Leki mieszane , ,3 CO , ,0 Etanol , ,7 Substancje żrące , ,2 Pestycydy , ,9 Inne , ,3 Pozostałe grupy , ,4 Razem , ,5 Analiza śmiertelności wśród leczonych zatrutych wykazała wysoką liczbę zgonów w grupie innych trucizn, co związane było z faktem zaliczenia do tej grupy przypadków zatruć związkami cyjanowymi i arsenem. W dalszej kolejności najwyższą śmiertelność obserwowano w zatruciach pestycydami i substancjami żrącymi, a stosunkowo niską w zatruciach lekami, etanolem i tlenkiem węgla. Dane dotyczące śmiertelności wśród mieszkańców Krakowa, uwzględniające zgony w szpitalu oraz na miejscu wypadku, wykazały także wysoką śmiertelność w grupie inne trucizny, a wpłynęły na nią przypadki zatruć związkami cyjanowymi i arsenem zarówno wśród zatrutych leczonych, jak również zmarłych na miejscu wypadku. Zwraca uwagę duża śmiertelność z powodu zatrucia tlenkiem węgla i etanolem. Wpływają na nią w pierwszym rzędzie przypadki zgonów na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia. Analiza 212 badań sekcyjnych i toksykologicznych zmarłych na miejscu wypadku wykazała zdecydowaną przewagę mężczyzn. Wynika to z dużej liczby śmiertelnych zatruć alkoholem, które występują w przeważającej liczbie u mężczyzn. Współczynnik zatruć na mieszkańców wynosił 24,7%. Wartość jego uległa obniżeniu w porównaniu do danych z roku 1972, gdy wynosił on 30,01%, zanotowano większą wartość współczynnika u mężczyzn niż u kobiet (26,1:23,4). Spadek częstości zatruć wiąże się głównie ze zmniejszeniem się liczby ponownych zatruć samobójczych w najmłodszych grupach wiekowych. Jest to wynikiem prowadzonego u każdego zatrutego w celach samobójczych leczenia psychiatrycznego, rozpoczętego w czasie pobytu w Klinice Toksykologii, a następnie kontynuowanego ambulatoryjnie. Przeprowadzona analiza w oparciu o materiały dotyczące zatrutych leczonych szpitalnie oraz przypadki zgonów na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia wykazała, że uzyskane w ten sposób wyniki co do częstości występowania zatruć nie pokrywają się z danymi uzyskanymi tylko z obserwacji klinicznych. Ten sposób prowadzenia analizy pozwolił jednak na zobrazowanie faktycznego zagrożenia zatruć poszczególnymi substancjami chemicznymi. Ogólny wskaźnik śmiertelności z powodu zatruć obliczony w oparciu o materiał kliniczny wynosił tylko 0,9%. Wskaźnik śmiertelności obliczony na podstawie danych klinicznych i sądowo-lekarskich wynosił 8,5%. Niebezpieczeństwo zatruć tlenkiem węgla, a tym bardziej etanolem przy rozpatrywaniu wskaźników śmiertelności uzyskanych z materiałów klinicznych wydawało się być niewielkie. Dopiero kompleksowa analiza materiałów 167

168 klinicznych i sądowo-lekarskich wykazała, że jest ono bardzo duże. To samo dotyczy zatruć pestycydami i substancjami żrącymi. Główna działalność prewencyjna powinna polegać na likwidacji źródeł narażenia w przypadku tlenku węgla oraz akcji oświatowej w przypadku zatruć etanolem. W równej mierze dotyczy to zatruć pestycydami i substancjami żrącymi. W toku dalszych wspólnych prac badawczych z Zakładem Medycyny Sądowej podjęliśmy prace dotyczące poszukiwania czynników wpływających na obraz kliniczny i śmiertelność w zatruciach CO, etanolem, pestycydami oraz substancjami żrącym. XIV.2.3. Ocena czynników wpływających na obraz kliniczny i śmiertelność w ostrych zatruciach tlenkiem węgla Dla oceny czynników wpływających na obraz kliniczny i śmiertelność w ostrym zatruciu tlenkiem węgla porównano 2 grupy osób zatrutych CO w latach : 220 chorych leczonych stacjonarnie w Klinice Toksykologicznej Instytutu Medycyny Wewnętrznej AM w Krakowie z powodu ostrego zatrucia CO, a także 101 zmarłych w skutek zatrucia tlenkiem węgla, uprzednio nieleczonych, których zwłoki sekcjonowano w Zakładzie Medycyny Sądowej AM w Krakowie. Grupa 220 chorych (125 kobiet i 95 mężczyzn) stanowiła 19,5% wszystkich zatrutych leczonych w omawianym okresie. Grupa 101 zmarłych (60 mężczyzn i 41 kobiet) stanowiła 3,5% sekcji przeprowadzonych w latach W grupie leczonych poziom karboksyhemoglobiny (COHb) oznaczano w momencie przyjęcia do kliniki. Z uwagi na to, że wskaźnik ten zależy nie tylko od stopnia narażenia, ale także od czasu upływającego do pobrania krwi wyniki oznaczenia COHb przeliczono, biorąc pod uwagę czas od przerwania narażenia. Przeliczeń takich dokonano w oparciu o poprzednie badania w grupie 158 zatrutych, u których czas od przerwania narażenia nie przekraczał 120 minut. W czasie badania pośmiertnego oceniano układ krążenia i do zmian patologicznych zaliczono przerost mięśnia sercowego, blizny pozawałowe i miażdżyce naczyń wieńcowych znacznego stopnia. U pacjentów zatrutych leczonych w klinice za cechy uszkodzenia krążenia uważano: zaburzenia rytmu, przewodnictwa i niedotlenienie mięśnia sercowego. W odniesieniu do elektrokardiogramu zwracano uwagę na takie zmiany krzywej, które nie zostały stwierdzone w momencie wstępnego badania chorego, a pojawiły się w czasie jego pobytu w klinice lub gdy następowało nasilenie zmian uprzednio udokumentowanych. Średni poziom COHb we krwi chorych zatrutych leczonych wynosił 28,1% 14, a u zmarłych 62,3 10,1. U żadnego ze zmarłych nie obserwowano poziomu COHb poniżej 30%, a w 90% przypadków poziom COHb wynosił 50-80%. U 78% leczonych poziom COHb kształtował się w granicach 10-40%. Średni wiek zmarłych jest znamiennie wyższy niż chorych leczonych (p<0,01). W grupie pacjentów zatrucia były najczęstsze pomiędzy 20. a 30. rokiem życia i poniżej 20. roku życia. Najniższy odsetek zatruć obserwowano w najstarszych grupach wiekowych. Do zatruć śmiertelnych natomiast dochodziło najczęściej powyżej 60. roku życia i wieku lat. W tym zakresie obie badane grupy różnią się. U zmarłych średni poziom COHb jest najniższy poniżej 20. roku życia i powyżej 70. roku życia. Wśród pacjentów leczonych w klinice najwyższy poziom COHb obserwowano u osób w starszych grupach wieku. Porównanie sezonowej częstości zatruć wykazuje na to, że w obu grupach największa liczba zatruć występuje w miesiącach zimowych (XI, XII, I, II), malejąc w wiosennych i letnich. Różnice częstości są mniej wyraźne w grupie zmarłych, udział mężczyzn w grupie 168

169 zmarłych jest znamiennie wyższy niż wśród żywych. Średni poziom COHb u leczonych i zmarłych w zatruciach gazem z instalacji gazowych, czadem i spalinami jest bardzo zbliżony. U zatrutych, którzy w momencie zgonu znajdowali się w stanie nietrzeźwości poziom COHb był znamiennie wyższy (t=2,33, p<0,05). W dalszej kolejności analizowano zachowanie się średniego poziomu COHb w zatruciach samobójczych i przypadkowych. Nie stwierdzono istotnych różnic w poziomie COHb zarówno w grupie zmarłych, jak i żywych. Zwraca uwagę fakt, że poziom COHb był wyższy u tych zmarłych, u których stwierdzono jednocześnie stężenie etanolu powyżej 1. Przedstawione dane wydają się wskazywać, że do czynników osobniczych wpływających na śmiertelność w ostrym zatruciu CO należą: wiek zatrutych, zmiany w układzie krążenia i płeć. Dodatkowym czynnikiem zewnętrznym wpływającym na częstość zatruć zarówno wyleczonych, jak i śmiertelnych jest pora roku, z uwagi na różną liczbę potencjalnych źródeł CO. Ryzyko śmiertelnego zatrucia zwiększa się z wiekiem, począwszy od 50. roku życia. Wynika to z porównania średniego wieku, a także częstości zatruć wyleczonych i śmiertelnych w różnych grupach. W grupie chorych z Kliniki Toksykologicznej obserwuje się wyraźny szczyt częstości zatruć w wieku lat, wynikający z liczebności tych osób w populacji. W grupie zmarłych obok szczytu, występującego od 20. do 30. roku życia, stwierdzono narastanie częstości zatruć z wiekiem, co wytworzyło 2. szczyt u osób powyżej 60. roku życia. Stanowili oni 34% całości materiału, natomiast pacjenci w tej grupie wieku zaledwie 13% leczonych. Wnioski te pokrywają się z wynikami uzyskanymi w poprzednich badaniach. Z porównania wysycenia COHb w grupach wiekowych wynika to, że najbardziej wrażliwi na niedotlenienie są ludzie bardzo młodzi (poniżej 20. roku życia) oraz starsi (powyżej 60. roku życia). Stwierdzane pośmiertnie zmiany w układzie krążenia, w przeważającej części związane z wiekiem, również wydają się być czynnikiem usposabiającym do zatrucia śmiertelnego. Zatruci ze zmianami w układzie krążenia okazywali niższe wartości COHb, co można uważać za wyraz zwiększonej wrażliwości na niedotlenienie, wynikające z niesprawności mechanizmów kompensacyjnych. U zatrutych zaobserwowano zgodność pomiędzy wysyceniem COHb a kardiotoksycznym działaniem CO. Potwierdza to wynik uprzednich badań. Proporcje mężczyzn do kobiet wśród zmarłych były odwrócone w porównaniu do wyleczonych (6:4, 4:6). W połączeniu z identycznymi wartościami COHb osób obojga płci przemawiać to może za większą wrażliwością mężczyzn na CO. Hipotezę tę dodatkowo umacnia rozkład wieku: zmarli mężczyźni byli młodsi od kobiet (średnia wieku mężczyzn to 45 lat, a kobiet 52,5 roku). Z porównania wartości COHb u zmarłych podzielonych według zawartości alkoholu we krwi można wysunąć wniosek, że obecność alkoholu we krwi nie zwiększa ryzyka śmiertelnego zatrucia, a przeciwnie alkohol wydaje się mieć nawet działanie ochronne. Zarówno w grupie samobójców, jak też zatrutych przypadkowo stwierdzano wyższe wysycenie COHb u tych osób, których krew zawierała ponad 1 alkoholu. Analiza okoliczności zatrucia wskazywałaby, że odsetek zatruć samobójczych oraz przypadkowych jest identyczny u osób leczonych i zmarłych (15-16%). Uwzględnić jednak trzeba większą trudność w rozpoznawaniu samobójstwa tylko na podstawie okoliczności zgonu, a co najwyżej wywiadów uzyskanych od rodziny zmarłego. Rozpatrując źródła zatrucia, warto zwrócić uwagę, że wysycenie COHb zarówno w grupie zmarłych, jak i żywych było bardzo podobne, niezależnie od źródła CO (gaz, spaliny). Wydaje się więc, że obserwowane wcześniej 2 różne modele zatrucia CO występują coraz rzadziej, być może 169

170 w związku z powszechnym wprowadzeniem gazu ziemnego i emisji CO wynikającej z niepełnego spalania gazu. XIV.2.4. Eliminacja alkoholu w ostrych zatruciach i warunkach kontrolowanych Przeanalizowano także eliminację alkoholu w ostrych zatruciach i warunkach kontrolowanych. Celem pracy było prześledzenie przebiegu eliminacji etanolu w ostrych zatruciach i porównanie go z eliminacją alkoholu po podaniu małej dawki u tych samych osób. Należy podkreślić, że badania doświadczalne prowadzono na ochotnikach, więc ze zrozumiałych względów nie mogły obejmować toksycznego zakresu stężeń i zwykle sięgały maksymalnie do 2. Badania przeprowadzono w grupie 29 osób (26 mężczyzn i 3 kobiety w wieku od 17 do 60 lat), leczonych w Klinice Toksykologii z powodu ostrego zatrucia alkoholem etylowym. Wszyscy pacjenci zatruci byli czystą wódką. U badanych 4-krotnie pobierano krew na zawartość alkoholu: w chwili przyjęcia, a także po 3, 6 i 12 godzinach obserwacji. Jednolity schemat postępowania obejmował płukanie żołądka, utrzymanie pacjenta w łóżku i podanie w kroplówce 5% glukozy lub płynu wieloelektrolitowego w dawne 40 ml/kg w ciągu 6 godzin. Nie podawano substancji mogących przyspieszyć eliminację alkoholu (np. fruktozy). W czasie obserwacji oznaczano także hematokryt, parametry równowagi kwasowo- -zasadowej oraz mierzono diurezę. Po 2 dniach obserwacji u 14 spośród 29 badanych oznaczono szybkość eliminacji etanolu po podaniu doustnym etanolu 0,5 g/kg w roztworze wodnym. Próbki krwi pobierano po 1, 2 i 3 godzinach po podaniu alkoholu. Zawartość alkoholu we krwi oznaczono według metody Erica Widmarka oraz metody enzymatycznej ADH. Po 3 dniach obserwacji u 12 spośród 14 wspomnianych powyżej osób oznaczono półokres zaniku antypiryny podawanej doustnie w dawce 15 mg/kg. 20 badanych w chwili przyjęcia znajdowało się w stanie śpiączki toksycznej, a 9 w stanie pobudzenia psychomotorycznego. Hematokryt wynosił 44±3 i utrzymywał się bez większych zmian w czasie obserwacji. Diureza w ciągu pierwszych 12 godzin wahała się od 1000 do 2400 ml. Wyjściowe stężenie alkoholu wahało się od 1,34 do 4,88, a u 21 badanych przekraczało 3. U 28 badanych obserwowano spadek stężenia alkoholu od początku obserwacji, a u 1 od 3. godziny obserwacji. Obserwowany spadek zawartości alkoholu nie miał liniowego przebiegu. Dla stwierdzenia, czy istnieje zależność pomiędzy aktualnym stężeniem etanolu a szybkością jego eliminacji u 28 badanych, którzy znajdowali się w fazie eliminacji od początku obserwacji, obliczono średnie współczynniki eliminacji godzinowej pomiędzy 1. a 2., a także 3. a 4. pobraniem krwi. Uzyskano w ten sposób 56 współczynników eliminacji, które przyporządkowano odpowiadającym stężeniom alkoholu. Stwierdzono silną dodatnią korelację pomiędzy stężeniem alkoholu a szybkością jego zaniku we krwi. Współczynnik korelacji osiągnął wartość 0,6426 i jest istotny na poziomie p<0,001. Równanie prostej regresji dla szybkości eliminacji, obliczone według równania: Y=a+bx, przedstawiało się w następujący sposób: β60=0,064 C-0,009. Zgodnie z uzyskanymi wynikami szybkość eliminacji jest zależna od aktualnego stężenia alkoholu. Zależność ta wydaje się być wyraźniejsza, im wyższe jest stężenie alkoholu. Należy w tym miejscu podkreślić, że uzyskane dane odnoszą się wyłącznie do zakresu stężeń toksycznych i nie mogą być przenoszone na zakres niższy. U 14 spośród 29 osób oznaczono szybkość eliminacji po podaniu 0,5 g/kg alkoholu. Obserwowany spadek stężenia alkoholu miał wtedy przebieg 170

171 liniowy. Średnia szybkość eliminacji oznaczona w tych warunkach była znamiennie niższa niż w czasie pierwotnych 12 godzin zatrucia alkoholem (t63,0544, p<0,001). Tabela 56. Szybkość eliminacji alkoholu przy różnych stężeniach (średnia±sd). Autor N D g/kg C max β 60 /h β 60 mg/kg/h Obecne badania 14 Zatrucie 3,36±1,14 0,219±0, ,5 0,42±0,11 0,146±0,048 - Brown (1972) 10 Zatrucie 2,39±0,92 0,225±0,058 - Nasiłowski (1965) 33 1,0 1,12±0,194 0,137±0,040 10,1±3,0 3 1,5±2,0 2,09± 0,25 0,190±0,078 15,2±2,2 Abele (1955) 14 1,1±2,0 1,73±0,35 0,154±0,019 - Dubowski (1975) 41 0,4±1,6 1,24±0,22 0,161±0,036 10,7±1,7 Tylko u 2 osób eliminacja alkoholu była taka sama, niezależnie od stężenia. U pozostałych 12 osób eliminacja była znacznie wyższa w stanie ostrej intoksykacji. Nie stwierdzono jakiejkolwiek zależności pomiędzy szybkością przemiany alkoholu a szybkością zanikania antypiryny w surowicy. Tak więc półokres zaniku antypiryny nie odzwierciedla potencjalnej zdolności retoksykacyjnej alkoholu na poziomie toksycznym. Przeprowadzone badania wykazały, że eliminacja alkoholu w zakresie stężeń toksycznych jest szybsza niż po podaniu małej dawki. Istnieje szereg możliwych przyczyn tego zjawiska. Jak wiadomo, szybkość zanikania alkoholu z krwi jest sumą utleniania wątrobowego oraz wydalania niezmiennego alkoholu z moczem i powietrzem wydechowym. Istnieje możliwość, że po podaniu toksycznej dawki etanolu wzrasta wydalanie niezmienionego etanolu. Należy ponadto stwierdzić, że współczynnik eliminacji godzinowej nie odzwierciedla w sposób doskonały szybkości przemiany alkoholu. Eliminacja zależy także od wskaźnika r (Widmarka), który wywiera na nią odwrotny wpływ niż β60. Ostre zaś zatrucie alkoholem etylowym może prowadzić do znacznych zaburzeń elektrolitowo-wodnych i przesunięcia rozkładu wody ustrojowej. W konsekwencji zmienia to wskaźnik r i szybkość zanikania alkoholu z krwi. Nie można także wykluczyć, że obserwowane zjawisko ma podłoże metaboliczne. Z danych doświadczalnych wiadomo, że mikrosomalny układ utleniania alkoholu odgrywa istotną rolę w utlenianiu wysokich zawartości alkoholu. Doświadczenia przeprowadzone przez Dericka H. Lindqiusta są dobrą ilustracją tego twierdzenia: wykazał on, że przy stężeniu alkoholu wynoszącym 4 mm około 80% alkoholu jest utlenianie przez ADH, przy stężeniu 40 mm tylko 50%, a przy stężeniu alkoholu 80 mm, czyli 3,7, zaledwie 24%. Jest więc możliwe, że układ MEOS, jako mniej swoisty, lecz również wysoce aktywny układ włącza się do procesu metabolicznego rozkładu alkoholu po podaniu dawki toksycznej, co objawia się asymptotycznym lub dwufazowym przebiegiem krzywej eliminacji. Oceniono także występowanie ostrych zatruć etanolem w materiale klinicznym i sądowo-lekarskim. XIV.2.5. Ostre zatrucia alkoholem etylowym w materiale klinicznym i sądowo- -lekarskim Duża liczebność zatruć alkoholem zarówno wyleczonych, jak i śmiertelnych skłoniła nas do poszukiwania czynników, które mają predysponować do zgonu w razie nadużycia alkoholu. Podjęliśmy próbę poszukiwania w tym kierunku przez porównawczą analizę danych klinicznych i sądowo-lekarskich, dotyczących ostrych 171

172 zatruć alkoholem z tego samego okresu i w tej samej populacji. Porównano 2 grupy osób zatrutych alkoholem etylowym w latach : grupę 112 chorych leczonych w Klinice Toksykologii z powodu ostrego zatrucia alkoholem z grupą 72 zmarłych w skutek ostrego zatrucia alkoholem, których zwłoki sekcjonowano w Zakładzie Medycyny Sądowej AM w Krakowie. Grupa 112 chorych (98 mężczyzn oraz 14 kobiet) stanowiła 8,5% wszystkich zatrutych leczonych w omawianym okresie w Klinice Toksykologii. Znaleźli się w niej chorzy zatruci wyłącznie alkoholem, z analizy wyłączono bowiem zatrutych alkoholem i inną substancją (np.tlenkiem węgla czy lekiem). Przyczyną hospitalizacji były ciężkie zaburzenia świadomości lub objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej. Z danych anamnestycznych wynikało, że 81 chorych piło czystą wódkę, 13 wódkę z dodatkiem piwa, z kolei pozostałych 19 pacjentów inne napoje alkoholowe (wino, denaturat i inne). Grupa 72 zmarłych (66 mężczyzn oraz 6 kobiet) stanowiła 3,2% wszystkich sekcji przeprowadzonych w latach Średnie stężenie alkoholu we krwi chorych zatrutych wynosiło 3,20±1,18, a u zmarłych 3,86±0,57. Średni wiek zmarłych jest wyższy niż grupy leczonych (p<0,01). W obu jednak grupach zatrucia były najczęstsze pomiędzy 30. a 50. rokiem życia. Nie obserwowano zatruć śmiertelnych poniżej 20. roku życia. W grupie zmarłych średnie stężenie alkoholu obniża się stopniowo z wiekiem, podczas gdy u żywych osób najwyższa wartość obserwuje się pomiędzy 30. a 40. rokiem życia. Pomimo podobnego stanu klinicznego w zatruciach poniżej 30. i powyżej 50. roku życia wykazano niższe zawartości alkoholu we krwi. Analiza danych sekcyjnych wykazała, że w 23 przypadkach, tj. w 32% całej grupy, stwierdzono zmiany chorobowe w narządzie krążenia: przerost mięśnia serca, blizny pozawałowe czy miażdżycę naczyń wieńcowych znacznego stopnia. Nie zauważono, aby te zmiany chorobowe, związane z wiekiem, wiązały się z niższymi wartościami alkoholu. Średni poziom alkoholu u zmarłych ze zmianami w układzie krążenia wynosił 3,81±0,71, a u pozostałych 3,91±0,63. Obserwacje te stoją w sprzeczności z wynikami Brigitte Kringsholm. Wykazała ona niższe zawartości alkoholu u śmiertelnie upojonych Duńczyków, którzy mieli zmiany w układzie krążenia. Zależy to być może od rodzaju spożywanego napoju alkoholowego: w Danii zwyczajowo pije się piwo, które w większym stopniu obciąża układ krążenia niż wysokoprocentowa wódka. W grupie pacjentów kliniki porównano 3 parametry: głębokość śpiączki toksycznej (oceniano według skali Matthew), zawartość alkoholu we krwi oraz dawkę alkoholu w gramach, ustaloną orientacyjnie na podstawie wywiadu. Wykazano wyraźną, 3-stopniową zależność głębokości śpiączki od dawki i stężenia alkoholu: w Iº chory jest przytomny, a stężenie alkoholu wynosi średnio 2, a chorzy ci byli hospitalizowani z powodu zaburzeń krążeniowo-oddechowych i metabolicznych. W IIº pacjent jest przymroczony (I lub IIº śpiączki) przy zawartości alkoholu średnio 2,5. W IIIº zatruty znajduje się w głębokiej śpiączce toksycznej (III lub IVº według Matthew), a zawartość alkoholu we krwi przekracza zwykle 3,5. Średnia dawka w IIº upojenia wynosi około 150 g czystego alkoholu, a w IIIº przekracza 200 g. Stwierdzono znamienną korelacje pomiędzy stężeniem alkoholu we krwi a dawką alkoholu ustaloną na podstawie wywiadu (współczynnik korelacji r=0,5310, p<0,001). Porównanie sezonowej częstości zatruć wykazało znamienne różnice pomiędzy 2 grupami: zatrucia śmiertelne zdarzały się najczęściej od stycznia do marca, podczas gdy największą liczbę pacjentów hospitalizowano od grudnia do czerwca. Niska 172

173 temperatura powietrza w chłodnych porach roku wydaje się więc być ważnym czynnikiem stymulującym śmiertelność w ostrych upojeniach. U blisko połowy chorych leczonych wystąpiły powikłania, takie jak: niewydolność krążeniowo-oddechowa, zapalenie płuc, krwotoczne zapalenie żołądka czy toksyczne uszkodzenie wątroby. Średni czas leczenia wynosił 4 dni i nie odbiegał od przeciętnego czasu leczenia innego ostrego zatrucia. Najdłużej trwało leczenie chorych w wieku poniżej 20 i powyżej 50 lat, którzy jak stwierdzono mieli stosunkowo niski poziom alkoholu we krwi. Chorzy w wieku lat, pomimo wysokiego stężenia alkoholu we krwi, przebywali w klinice krócej. Wydaje się zatem, że ciężkość objawów zatrucia, a więc też czas leczenia zależy od wieku zatrutych oraz ogólnego stanu ich zdrowia, zaś poziom alkoholu ma mniejsze znaczenie. Istotnymi czynnikami pogłębiającymi toksyczne działanie alkoholu w przypadkach zatruć śmiertelnych są: wiek zatrutych, ogólny stan zdrowia i niska temperatura otoczenia. Mniejszą wartość w przewidywaniu skutku śmiertelnego wydaje się mieć dawka i następowe stężenie alkoholu we krwi. Istnieje wyraźna statystyczna zależność między przyjętą dawką alkoholu, zawartością alkoholu we krwi a objawami klinicznymi. Zależność ta jest jednak w znacznym stopniu modyfikowana przez czynniki osobnicze, takie jak np.: stan odżywienia, niektóre schorzenia endokrynologiczne, bezwzględna ilość spożytego alkoholu i następowe stężenie alkoholu we krwi. XIV.2.6. Ostre zatrucia substancjami żrącymi wśród dorosłych mieszkańców Krakowa W celu przeprowadzenia jednolitej analizy epidemiologicznej zatruć substancjami żrącymi ustalono ich definicję w sposób następujący: substancje żrące są to związki, które działają przede wszystkim miejscowo, powodując martwicę w miejscu zadziałania; działanie ogólnoustrojowe jest drugorzędne i nie powoduje wybiórczego uszkodzenia jakiegoś narządu. Liczba 124 chorych leczonych stacjonarnie i ambulatoryjnie w Klinice Toksykologii AM w Krakowie w latach obejmuje w zasadzie wszystkie przypadki ostrych zatruć substancjami żrącymi wśród mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. W tym samym okresie w Zakładzie Medycyny Sądowej AM w Krakowie przeprowadzono 4 sekcje zatrutych substancjami żrącymi, zmarłych przed podjęciem leczenia. Dane z historii chorób, kart ambulatoryjnych i protokołów sekcyjnych, dotyczące wieku, płci, sposobu zatrucia, rodzaju środków żrących, czasu przyjęcia do kliniki czy czasu zgonu osób zmarłych na miejscu wypadku poddano szczegółowej analizie. Częstość występowania zatruć substancjami żrącymi wśród mieszkańców Krakowa została wyrażona współczynnikiem w przeliczeniu na mieszkańców, z uwzględnieniem grupy wieku i płci. Dla porównania rangi zatruć substancjami żrącymi zestawiono także częstość zatruć alkoholem oraz lekami w tym samym okresie. Zarejestrowano 128 przypadków ostrych zatruć substancjami żrącymi w latach w Krakowie dotyczyły one 54% mężczyzn i 46% kobiet. Stosunek zatruć samobójczych do przypadkowych wynosił 23,4%:76,6%. Wśród mężczyzn zatrucia przypadkowe stanowiły 79,1%, a wśród kobiet obserwowano nieco więcej zatruć samobójczych 26,3%. Stosunek pacjentów leczonych ambulatoryjnie i hospitalizowanych wynosił 32%:68%. 173

174 Tabela 57. Substancje żrące, które były powodem zatruć mieszkańców Krakowa w latach Nazwa środka Liczba przypadków % Kwasy 80 62,49 Lizol 10 7,83 Formalina 9 7,03 Nadmanganian potasu 9 7,03 Zasady 6 4,68 Nadtlenek wodoru 6 4,68 Jodyna 4 3,12 Fenol 3 2,34 Ketonox 1 0,78 Zdecydowanie na pierwszym miejscu występują zatrucia kwasami 62,49%, a następnie lizolem 7,83%, formaliną 7,03% i nadmanganianem potasu 7,03%. Stosunkowo niewielki jest odsetek zatruć ługami. Najczęściej zatrucia były spowodowane działaniem kwasu solnego, dalej siarkowego i azotowego. Należy podkreślić, że na 128 zarejestrowanych przypadków zatruć substancjami żrącymi 21 osób (16,4%) było w stanie upojenia alkoholowego. Aż w 125 przypadkach do zatrucia dochodziło drogą doustną, w 2 przez skórę, zaś w 1 drogą inhalacyjną. Najwyższa wartość współczynnika częstości zatruć substancjami żrącymi była obserwowana w 1975 roku, wynosząc 0,681. Współczynnik częstości zatruć wykazuje tendencję spadkową, a od roku 1975 oscyluje wokół wartości 0,4. Współczynnik częstości zatruć lekami jest wysoki we wszystkich badanych latach, utrzymując się na bardzo zbliżonym poziomie w całym okresie obserwacji (12,2:9,6, 11,09:11,2). Bardzo wyraźnie dokonuje się natomiast stały wzrost częstości zatruć alkoholem etylowym od 4,73 w roku 1974 do 6,41 w roku Największą częstość zatruć substancjami żrącymi obserwowano w grupach wieku i lat, co jest w pełni zrozumiałe, ponieważ w populacji Krakowa te grupy są najliczniejsze. Wśród kobiet natomiast najczęściej występowały zatrucia w grupach wieku i lat. Były to w znacznej liczbie przypadki zatruć samobójczych. U mężczyzn najczęściej dochodziło do zatruć w grupach wieku i lat, a miały one przeważnie charakter zatruć przypadkowych w upojeniu alkoholowym. Analiza częstości zatruć w zależności od pory roku wykazywała, że najwyższy odsetek zatruć występuje w miesiącach: kwietniu oraz czerwcu (11,7%), a następnie w maju (10,1%), lutym i marcu (9,3%), sierpniu (8,5%), grudniu (7,8%), październiku (7,03%), styczniu, wrześniu i listopadzie (6,2%) oraz lipcu (5,46%). Analiza śmiertelności w zatruciach poszczególnymi substancjami żrącymi wykazała, że jest ona najwyższa w zatruciach lizolem: 3 zgony na 10 przypadków, kwasami 7 zgonów na 80 przypadków i formaliną 1 zgon na 9 przypadków. Wśród mieszkańców Krakowa ostre zatrucia substancjami żrącymi nie stanowią istotnego problemu epidemiologicznego. Z uwagi na wysoki wskaźnik śmiertelności, przy równoczesnej małej liczbie zgonów występujących przed podjęciem leczenia, stanowią one jednak bardzo poważny problem kliniczny. Do zatruć dochodziło w przeważającej liczbie przypadków drogą doustną, a ich przyczyną było najczęściej spożycie kwasów nieorganicznych. Obserwowana przewaga zatruć przypadkowych wynika z omyłkowego spożywania substancji żrących, często w upojeniu alkoholowym, na skutek przechowania ich w niewłaściwych opakowaniach. 174

175 Bibliografia: Bogusz M., Pach J., Staśko W., Comparative studies on the rate of ethanol elimination in acute poisoning and in controlled conditions, Journal of Forensic Sciences 1977, 22, s Cholewa L., Pach J., Prochowska K., Koczur A., Acute poisonings with chemicals with reference to the inhibitants o Krakow, Veterinary and Human Toxicology 1979, 21, s. 72. Pach J., Cholewa L., Marek Z., Bogusz M., Groszek B., Analysis of predictive factors in acute carbon monoxide poisoning, Veterinary and Human Toxicology 1979, 21, s Pach J., Cholewa L., Marek Z., Bogusz M., Groszek B., Próba oceny czynników wpływających na obraz kliniczny i śmiertelność w ostrym zatruciu tlenkiem węgla, Folia Medica Cracoviensia 1978, 20, 1, s Pach J., Marek Z., Bogusz M., Staśko W., Ostre zatrucia alkoholem etylowym w materiale klinicznym i sądowo-lekarskim, Folia Medica Cracoviensia 1978, 20, s Pach J., Marek Z., Bogusz M., Staśko W., The clinical appearance and blood alcohol level in acute poisoning and blood alcohol level in fatal non-treated poisoning, Acta Pharmacologica et Toxicologica 1977, 41, s Pach J., Wojdyła Z., Bogusz M., Mitka A., Ostre zatrucia substancjami żrącymi wśród dorosłych mieszkańców Krakowa w latach , [w:] Studia i Materiały Monograficzne, Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1981, s Wojdyła Z., Pach J., Zbiorowe zatrucie utwardzaczem do tworzyw sztucznych i lakierów poliestrowych o nazwie: Ketonox, Polski Tygodnik Lekarski 1975, 30, s XIV.3. Lata XIV.3.1. Wstęp W prowadzonych przez nas od kilku lat badaniach nad epidemiologią ostrych zatruć substancjami chemicznymi w Krakowie wykazano, że niewielka stosunkowo śmiertelność w zatruciach leczonych w szpitalu wzrasta prawie 10-krotnie, jeżeli w statystyce uwzględni się łącznie zmarłych w szpitalu i na miejscu wypadku przed uzyskaniem pomocy lekarskiej, a tym samym nieobjętych rejestracją służby zdrowia. 10-krotny wzrost dotyczy ogólnego wskaźnika śmiertelności, a wskaźniki specyficzne np. w zatruciach tlenkiem węgla i alkoholem etylowym wzrastają przy takim ujęciu w jeszcze większym stopniu pierwszy ponad 11-krotnie, zaś drugi prawie 40-krotnie. Wykazano również, że częstość występowania zatruć w różnych grupach wiekowych waha się w bardzo szerokich granicach, co jest związane zarówno z przyczyną zatrucia, jak i rodzajem substancji toksycznej. Powyższe stwierdzenia wskazują, że prawidłowej oceny zagrożenia, jakie dla danej populacji stanowią ostre zatrucia, nie można uzyskać tylko na podstawie statystyki leczonych ambulatoryjnie i szpitalnie, bez uwzględnienia zgonów na miejscu wypadku, a także równoczesnego ujęcia wszystkich grup ludności, a więc zarówno dorosłych, jak i dzieci. Dzięki stałej współpracy z Zakładem Medycyny Sądowej mogliśmy już w poprzednich pracach uwzględnić dane dotyczące zgonów na miejscu wypadku. Dzięki uprzejmości ordynatorów oddziałów dziecięcych szpitali krakowskich, którzy udostępnili pracownikom Kliniki Toksykologii dokumentację lekarską dotyczącą ostrych zatruć, po raz pierwszy przeprowadzono badania nad częstością występowania ostrych zatruć równocześnie wśród dzieci oraz dorosłych mieszkańców Krakowa. 175

176 XIV.3.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w latach Spośród 4119 ostrych zatruć leczonych w Klinice Toksykologii w Krakowie w latach było 2550 mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. Analiza dokumentacji lekarskiej oddziałów dziecięcych szpitali krakowskich wykazała, że w tym samym okresie leczono z powodu ostrych zatruć 348 dzieci do 14. roku życia. W oparciu o materiały Zakładu Medycyny Sądowej AM w Krakowie ustalono, że w badanym okresie zanotowano 268 zgonów z powodu ostrych zatruć substancjami chemicznymi na miejscu wypadku, przed podjęciem leczenia (w tym 4 zgony u dzieci). Wśród 2898 leczonych z powodu ostrych zatruć mieszkańców Krakowa w latach było1445 mężczyzn (49,8%) i 1453 kobiety (50,3%). W grupie zatrutych zmarłych na miejscu wypadku było 214 mężczyzn (79,8%) i 54 kobiety (20,2%). Stosunek zatruć samobójczych do przypadkowych w grupie leczonych wynosił 47,5%:52,5%. W grupie dorosłych (powyżej 14. roku życia) zatrucia samobójcze stanowiły 53,6%, a w populacji dziecięcej 3,1%. Na rysunku 13 zestawiono dane dotyczące częstości zatruć wśród dzieci, w przeliczeniu na mieszkańców Krakowa ogólny współczynnik częstości zatruć w grupie dzieci wynosił 11,87%, a jego wartość była wyższa u chłopców. Najwyższą wartość współczynnika zanotowano w grupie wieku 1-6 lat, a najniższą w grupie wieku 7-11 lat. W młodszych grupach wiekowych wartość współczynnika jest wyższa u chłopców i tylko w grupie wieku lat obserwujemy częstsze występowanie zatruć u dziewcząt. Rysunek 13. Współczynnik występowania ostrych zatruć w Krakowie na mieszkańców w latach w podziale według płci i wieku dzieci. Na rysunku 14 przedstawiono częstość występowania zatruć wśród mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. 176

177 Rysunek 14. Współczynnik występowania ostrych zatruć w Krakowie na mieszkańców w latach w podziale według płci i wieku dorosłych. Ogólny współczynnik zatruć wynosił w tej grupie 24,05, a jego wartość była wyraźnie wyższa u mężczyzn. Najwyższą wartość zanotowano w najmłodszych grupach wiekowych, stwierdzając jego stałe obniżanie się w starszych grupach wiekowych. Zwraca uwagę fakt, że wartość współczynnika w najmłodszej grupie wiekowej jest 2-krotnie wyższa u kobiet (decydujący wpływ mają na to próby samobójcze). U mężczyzn z kolei najwyższą wartość współczynnika zanotowano w grupach wieku i lat (dominują tu zatrucia alkoholem). Współczynnik częstości zatruć obliczony dla całej populacji Krakowa wynosił w badanym okresie 21,6 i jest wyższy u mężczyzn (23,7) niż u kobiet (19,6). Na rysunkach 15 i 16 zestawiono przy pomocy wskaźnika odsetkowego oraz współczynnika specyficznego na mieszkańców rodzaje substancji, które były przyczyną zatruć w grupie dzieci oraz dorosłych. Ten sposób przedstawiania danych umożliwia prawidłową ocenę częstości ostrych zatruć niezależnie od stale zmieniającej się liczby mieszkańców Krakowa. W grupie dzieci najwyższą wartość wskaźnika zanotowano w zatruciach lekami, tlenkiem węgla i rozpuszczalnikami. Wśród dorosłych tylko specyficzny wskaźnik z powodu zatruć lekami na mieszkańców jest wyższy niż ogólny współczynnik występowania zatruć u dzieci. W sposób jednoznaczny dowodzi to, że wbrew dość powszechnie panującym opiniom zatrucia u dorosłych występują zdecydowanie częściej niż u dzieci. W grupie mieszkańców powyżej 14. roku życia nadal najczęściej dochodzi do zatruć lekami, lecz na kolejnych miejscach pomimo prowadzenia na szeroką skalę działań edukacyjnych i profilaktycznych znajdują się zatrucia alkoholami oraz CO. 177

178 Rysunek 15. Rozkład procentowy i specyficzny współczynnik częstości występowania ostrych zatruć na mieszkańców według rodzaju substancji toksycznych dzieci ( ). Rysunek 16. Rozkład procentowy i specyficzny współczynnik częstości występowania ostrych zatruć na mieszkańców według rodzaju substancji toksycznych dorośli ( ). W tabeli 58 przedstawiono wskaźnik śmiertelności z powodu ostrych zatruć u dorosłych mieszkańców Krakowa w zależności od substancji toksycznej w latach (zgony w klinice i na miejscu wypadku). 178

179 Tabela 58. Wskaźnik śmiertelności w ostrych zatruciach w zależności od rodzaju substancji toksycznej w latach (zgony w szpitalu i na miejscu wypadku) dorośli. Rodzaj trucizny Zgony w szpitalu Zgony w szpitalu i na miejscu wypadku Liczba Liczba Liczba Liczba % % przypadków zgonów przypadków zgonów Leki , ,38 Etanol , ,03 Grzyby , ,19 CO , ,04 Rozpuszczalniki 0 0 0, ,66 Substancje żrące , ,43 Pestycydy 0 0 0, ,3 Inne , ,80 Razem , ,91 Wskaźnik śmiertelności w grupie zatrutych leczonych był bardzo niski wynosił 0,58% i był niższy niż w latach (0,9). Natomiast nieznacznie wyższy niż w latach był wskaźnik śmiertelności, jeżeli uwzględnić zgony w szpitalu i na miejscu wypadku (8,5:9,91). Na wysoką wartość wskaźnika nadal wpływają w znaczący sposób ostre zatrucia etanolem i tlenkiem węgla. Wskaźnik śmiertelności wśród dzieci wynosił 1,1%. Po raz pierwszy udało się ocenić częstość występowania zatruć z uwzględnieniem rodzaju środka toksycznego w całej populacji Krakowa w zakresie wieku od <1. roku życia do >60. roku życia. Było to możliwe dzięki prawidłowej działalności pracowni epidemiologicznej kliniki i dobrym kontaktom z krakowskimi pediatrami, którzy lecząc zatrucia u dzieci, korzystają z informacji toksykologicznej naszej kliniki, a dla prawidłowego postawienia diagnozy oraz zastosowania adekwatnego leczenia wykonują badania toksykologiczne w laboratorium kliniki. Przeprowadzona analiza wykazała, że częstość zatruć u dzieci jest zdecydowanie niższa niż w grupie dorosłych. Ogólny współczynnik częstości zatruć wśród dzieci osiągnął wartość 11,8 i był wyższy u chłopców w porównaniu z dziewczynkami (12,15:11,5). Najwyższą wartość osiągnął w grupie zatrutych dzieci <1. roku życia i w grupie wieku 1-6 lat. Wśród dziewcząt jedynie w grupie wieku lat był on wyższy niż u chłopców, co może być związane z wcześniejszym występowaniem u nich problemów rozwojowych. W grupie dorosłych ogólny współczynnik częstości zatruć wynosił 24 i był wyższy u mężczyzn, szczególnie w grupie wieku i lat, co związane jest z częstym spożywaniem etanolu w tych grupach wiekowych. Podobnie jak w poprzednich latach w grupie wieku lat współczynnik u dziewcząt był znacząco wyższy. Zdobyte doświadczenia przez cały zespół Kliniki Toksykologii pozwoliły na opracowanie pod redakcją prof. L. Cholewy publikacji pt. Toksykologia Kliniczna. Podstawowy kurs postępowania w ostrych zatruciach. Biorąc pod uwagę przedstawione rodzaje zatruć, działalność badawcza kliniki koncentrowała się na problemach zatruć CO, etanolem, lekami i rozpuszczalnikami. 179

180 XIV.3.3. Karboksyhemoglobina i hemoglobina niezwiązana jako wskaźniki ciężkości zatrucia tlenkiem węgla Oznaczanie wysycenia karboksyhemoglobiny jest rozstrzygającym badaniem diagnostycznym w ostrym zatruciu tlenkiem węgla. Z badań doświadczalnych wiadomo, że wzrastającym stężeniom COHb odpowiadają nasilające się zaburzenia kliniczne oraz biochemiczne, zatem oznaczanie wysycenia COHb może nieść nie tylko informacje diagnostyczne,lecz także dotyczące stanu klinicznego i ewentualnie prognozy. Praktyka kliniczna nie potwierdza jednak w pełni tych zależności, co wynika przede wszystkim z dysocjacji karboksyhemoglobiny w okresie pomiędzy przerwaniem narażenia a pobraniem krwi do badań toksykologicznych. Gdy okres ten jest stosunkowo długi (dotyczy to zwłaszcza transportowania zatrutych z rejonów wiejskich), to wartości karboksyhemoglobiny mogą być już bardzo niskie pomimo klinicznego obrazu ciężkiego zatrucia tlenkiem węgla i znacznych zaburzeń biochemicznych. Drugim czynnikiem mającym duży wpływ na poziom stwierdzonej w momencie wstępnego badania chorego COHb jest rodzaj postępowania leczniczego przed pobraniem krwi do badań. Stwierdzany zatem w momencie przyjęcia poziom COHb powinien być ostrożnie interpretowany. Ilustracją tego zjawiska mogą być poprzednie badania, w których wykazaliśmy istotną korelację pomiędzy wysyceniem COHb a czasokresem pomiędzy przerwaniem narażenia a pobraniem krwi do badania. Należy podkreślić, że zaobserwowane zależności sięgają 2 godzin i nie można ich stosować dla dłuższych odstępów czasowych. Celem badań była ocena przydatności oznaczania COHb jako wskaźnika stanu chorego oraz prognozy w ostrych zatruciach CO. Uwzględniając wyniki poprzednich badań, brano pod uwagę bezwzględne wartości COHb, a także wartości przeliczone stosownie do równania regresji dla uzyskania wartości COHb w chwili przerwania narażenia. Dodatkowym parametrem wynikającym z wartości COHb była wartość hemoglobiny niezwiązanej, a zatem stężenie Hb pomniejszone o wysycenie COHb w chwili przerwania narażenia. Badania przeprowadzono w grupie 145 chorych (82 kobiety i 63 mężczyzn), leczonych w Klinice Toksykologicznej z powodu ostrego zatrucia tlenkiem węgla w latach Uwzględniono jedynie tych zatrutych, u których czas upływający od przerwania narażenia do chwili pobrania krwi do badań toksykologicznych był znany i nie przekraczał 120 minut. Badana grupa stanowiła 60% wszystkich leczonych z powodu ostrego zatrucia CO w tym okresie, u pozostałych 40% czas transportu do kliniki był dłuższy lub trudny do ustalenia. U wszystkich chorych oznaczano w chwili przyjęcia wysycenie COHb i zawartość Hb, a następnie po ustaleniu czasu od przerwania narażenia wyliczano wysycenie COHb w chwili przerwania narażenia oraz wartość Hb niezwiązanej w chwili narażenia. Wartości te porównywano z danymi klinicznymi: stanem w chwili przyjęcia, ocenianym według klasyfikacji J. Pacha, z powikłaniami i czasookresem leczenia. Za powikłania przyjęto zespoły kliniczne pojawiające się bądź nasilające w toku obserwacji. Najczęściej stwierdzano powikłania ze strony narządu krążenia (około 50%), układu oddechowego (17%) oraz układu nerwowego (16%). Wartości COHb oraz Hb korelowano również z wynikami aktywności AST i wskaźnikiem DeRitisa. W odniesieniu do COHb zarówno bezpośredniej, jak i przeliczonej stwierdzono znamienne narastanie stężeń u chorych w cięższym stanie klinicznym (p<0,05), nie zaobserwowano natomiast żadnej zależności pomiędzy stanem klinicznym a wartościami wolnej Hb. U chorych 180

181 z powikłaniami obie wartości COHb były znamiennie wyższe (p<0,05), zaś wartość Hb wolnej u chorych z powikłaniami nie różniły się od wartości w grupie chorych bez powikłań. Zaobserwowano znamiennie dodatnią korelację (r=0,543, p<0,01) pomiędzy czasem leczenia a wartościami COHb przeliczonej. W odniesieniu do COHb bezpośredniej i Hb wolnej nie stwierdzono takiej zależności. Nie stwierdzono również żadnej korelacji pomiędzy aktywnością AspAT i wskaźnikiem DeRitisa a wartościami COHb oraz Hb niezwiązanej. Uzyskane wyniki wskazują, że przeliczone wartości COHb nie dają istotnych dodatkowych informacji w odniesieniu do oceny stanu zatrutego w porównaniu z wynikami nieprzeliczonymi. Wniosek ten dotyczy jedynie materiału badanego, a więc chorych transportowanych do 2 godzin od przerwania narażenia. Zastosowanie przeliczeń (przy założeniu ich poprawności) pozwala jednak na ocenę rzeczywistego wysycenia COHb w momencie przerwania narażenia i może wpływać na rodzaj postępowania leczniczego. Z przeprowadzonych badań wynika bowiem, że średnie wysycenie COHb w całej badanej grupie wynosiło 21,3±12,1%, a po zastosowaniu przeliczeń wzrosło do wartości 28,5±11,8%. W ten sposób znacznie zmniejsza się różnica pomiędzy tymi wartościami a wartościami obserwowanymi w zatruciach śmiertelnych (62,3±10,1%). Obliczanie niezwiązanej Hb okazało się nieprzydatne zarówno dla oceny stanu, jak i powikłań. Spostrzeżenie to, które oceniamy jako bardzo interesujące, świadczy o złożonym mechanizmie zatrucia tlenkiem węgla, gdyż oprócz istnienia zwykłej hipoksji anemicznej dowodzi znaczenia innych czynników wpływających na obraz i przebieg zatrucia. XIV.3.4. Ostre zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi wśród mieszkańców Krakowa Wśród 158 pacjentów leczonych z powodu ostrych zatruć rozpuszczalnikami organicznymi w Klinice Toksykologii AM w Krakowie w latach było 67 mieszkańców Krakowa. Liczba powyższa obejmuje wszystkie leczone przypadki ostrych zatruć rozpuszczalnikami, jakie zdarzyły się we wspomnianym okresie w populacji dorosłych mieszkańców Krakowa, gdyż wszystkie ostre zatrucia wśród mieszkańców powyżej 14. roku życia są leczone w Klinice Toksykologii IMW AM. Analiza dokumentacji lekarskiej oddziałów dziecięcych szpitali krakowskich wykazała, że w tym samym okresie leczono z powodu ostrych zatruć rozpuszczalnikami organicznymi 33. dzieci do 14. roku życia stałych mieszkańców Krakowa. W oparciu o materiały Zakładu Medycyny Sądowej AM w Krakowie ustalono, że w badanym okresie nie zanotowano przypadków zgonów z powodu zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia. W ten sposób możliwe było zarejestrowanie wszystkich ostrych przypadków zatruć rozpuszczalnikami organicznymi na terenie miasta Krakowa w badanym okresie. W latach zanotowano wśród mieszkańców Krakowa 100 zatruć rozpuszczalnikami organicznymi. Materiał obejmował 67 dorosłych i 33 dzieci. W badaniu uwzględniono następujące dane z historii chorób oraz kart ambulatoryjnych: wiek, płeć, sposób zatrucia, rodzaj rozpuszczalników organicznych, które były powodem zatrucia, czas przyjęcia do kliniki czy szpitala pediatrycznego. Częstość występowania zatruć rozpuszczalnikami organicznymi wśród mieszkańców Krakowa została wyrażona współczynnikiem w przeliczeniu na mieszkańców z uwzględnieniem grup wieku oraz płci. Dla 181

182 porównania rangi zatruć rozpuszczalnikami organicznymi zestawiono także częstość zatruć lekami. Wśród 100 przypadków ostrych zatruć rozpuszczalnikami organicznymi w latach stwierdzono 78% zatruć wśród mężczyzn i 22% zatruć wśród kobiet. Stosunek zatruć samobójczych do przypadkowych wynosił 16:84. Wśród dzieci do 14. roku życia nie zanotowano zatruć samobójczych, natomiast w grupie pacjentów powyżej 14. roku życia zatrucia samobójcze stanowiły 24%. Stosunek zatruć leczonych ambulatoryjnie do hospitalizowanych wynosił 31:69. W tabeli 59 zestawiono preparaty chemiczne zawierające różnego rodzaju rozpuszczalniki, które były przyczyną zatruć, uwzględniając podział na pacjentów dorosłych (powyżej 14. roku życia) i dzieci. Tabela 59. Rodzaje rozpuszczalników organicznych. Lp. Nazwa handlowa Dorośli Dzieci 1. Benzyna Tri Benzen 1-4. Ksylen 3-5 Toluen Butapren Chemolak 6-8. Rozcieńczalnik do wyrobów nitrocelulzowych 6-9. Nafta Czterochlorek węgla Terpentyna Eter Octan butylu Aceton Dwumetyloformamid 1 - Najczęściej dochodziło do zatruć benzyną w przeważającej liczbie przypadków była to benzyna etylizowana, tylko u 8 dzieci przyczyną zatrucia było działanie benzyny ekstrakcyjnej. W grupie dorosłych występowały głównie zatrucia trójchloroetylenem i benzyną, w dalszej kolejności butaprenem, chemolakiem i rozpuszczalnikiem do wyrobów nitrocelulozowych. Stosunkowo rzadko obserwowano zatrucia czterochlorkiem węgla oraz benzenem i ksylenem. Wśród dzieci, poza wymienioną już benzyną, najczęściej dochodziło do zatruć butaprenem, naftą i terpentyną. U pacjentów dorosłych upojenie alkoholowe występowało równocześnie przy zatruciu rozpuszczalnikami organicznymi (10,4%). W zatruciach rozpuszczalnikami dominowała droga doustna (83%), a także wziewna (17%). Częstość zatruć rozpuszczalnikami organicznymi w przeliczeniu na mieszkańców w kolejnych badanych latach z podziałem na grupę dzieci i pacjentów dorosłych zestawiono w tabeli

183 Tabela 60. Współczynnik częstości zatruć na mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem wieku ( ). Lata Dorośli Dzieci Ogółem Dorośli Dzieci Ogółem Rozpuszczalniki organiczne 0,70 0,81 0,72 0,44 1,4 0,63 Leki 11,25 7,36 10,46 12,20 7,1 11,18 Dla porównania zestawiono jednocześnie częstość zatruć lekami w dokładnie tym samym okresie i w podobnych grupach wiekowych. Współczynnik częstości zatruć rozpuszczalnikami organicznymi w obu badanych grupach jest niski. Ostre zatrucia rozpuszczalnikami występują częściej u dzieci i obserwuje się prawie 2-krotny wzrost liczby zatruć w roku 1978 w porównaniu z rokiem Współczynnik zatruć lekami jest wysoki w obu badanych latach i jego wartości utrzymują się na zbliżonym poziomie. Jest on wyraźnie niższy wśród pacjentów do 14. roku życia. Rozkład procentowy zatruć rozpuszczalnikami organicznymi z uwzględnieniem płci i wieku w całym badanym okresie przedstawiono w tabeli 61. Najwyższy odsetek zatruć rozpuszczalnikami organicznymi obserwowano w grupie wieku 2-6 i lat, zaś u kobiet także w grupie wieku lat. Dodatkowo w celu zobrazowania faktycznej częstości zatruć wśród mieszkańców Krakowa w tabeli 62 zestawiono te same dane w przeliczeniu na mieszkańców. Ogólny współczynnik częstości zatruć na mieszkańców wynosił 0,68 i jest wyraźnie wyższy u mężczyzn (1,11) niż u kobiet (0,28). Najwyższą wartość współczynnika zanotowano w grupie wieku 2-6 i lat, a w dalszej kolejności lat. We wszystkich wymienionych grupach wartość współczynnika jest wyraźnie wyższa wśród mężczyzn. Tabela 61. Rozkład procentowy zatruć rozpuszczalnikami organicznymi z uwzględnieniem płci i wieku. Grupy wiekowe Mężczyźni Kobiety Razem 1 rok lat 22 (28,2%) 7 (31,8%) lat 1 (1,3%) lat 3 (3,8%) lat 9 (11,5%) 5 (22,7%) lat 18 (23%) 3 (13,6%) lat 15 (19,2%) 1 (4,5%) lat 4 (5,1%) 2 (9,0%) lat 3 (3,8%) 4 (18,2%) 7 60 lat 3 (3,8%) 0 3 Razem W badanym okresie nie zanotowano zgonów z powodu zatruć rozpuszczalnikami organicznymi. Nie zaobserwowaliśmy istotnych różnic w częstości występowania zatruć rozpuszczalnikami w zależności od pory roku, dnia tygodnia czy w ciągu doby. Z przedstawionych zestawień wynika, że ostre zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi występują znacznie częściej wśród mężczyzn niż kobiet. Tak dużej przewagi zatruć wśród mężczyzn nie obserwowano w żadnej z innych grup zatruć. Związane jest to z faktem, że najczęstszą przyczyną wśród zatruć w grupie rozpuszczalników 183

184 była benzyna, a w przeważającej liczbie przypadków zatrucie to wiąże się z obsługą pojazdów mechanicznych. Równocześnie stwierdzono bardzo niski odsetek zatruć samobójczych w badanej populacji, co jest wynikiem włączenia, po raz pierwszy do prowadzonych badań epidemiologicznych, populacji dziecięcej miasta Krakowa, wśród której zatrucia samobójcze zdarzają się o wiele rzadziej niż wśród dorosłych nie notowano ich w grupie zatruć rozpuszczalnikami organicznymi. Włączenie do badań populacji dzieci spowodowało także zmniejszenie się liczby przypadków leczonych w trybie ambulatoryjnym, gdyż wszystkie dzieci zatrute rozpuszczalnikami organicznymi były hospitalizowane w oddziałach pediatrycznych szpitali krakowskich. Tabela 62. Wskaźnik częstości zatruć benzyną na mieszkańców z uwzględnieniem płci i wieku. Grupy wiekowe Wskaźnik częstości zatruć Mężczyźni Kobiety Razem 1 rok lat 3,04 1,02 2, lat 0,20 0 0, lat 1,62 0 0, lat 1,67 0,92 1, lat 1,13 0,17 0, lat 1,34 0,09 0, lat 0,43 0,20 0, lat 0,46 0,51 0,49 60> lat 0,64 0 0,16 Razem 1,11 0,28 0,68 Obok zatruć benzyną w grupie dorosłych dominowały zatrucia czterochlorkiem węgla, benzenem i ksylenem. W 83% przypadków do zatruć dochodziło drogą doustną, w 17% drogą wziewną. Upojenie alkoholowe towarzyszyło 10,4% przypadków zatruć osób dorosłych. Najwyższą częstość zatruć wśród dzieci obserwowano w grupie 2-6 lat i były to zawsze zatrucia przypadkowe, spowodowane nieodpowiednim przechowywaniem w warunkach domowych różnego rodzaju substancji chemicznych, a także nieuwagą rodziców. W populacji powyżej 14. roku życia największą częstość zatruć zanotowano w grupie wieku lat, a w dalszej kolejności lat i jak już wspomniano są to głównie zatrucia powstające w okresie wykonywania czynności związanych z zawodową lub amatorską obsługą samochodów bądź sprzętu mechanicznego. Osobnym problemem w grupach wieku lat są pacjenci, którzy w stanie upojenia alkoholowego spożywają omyłkowo rozpuszczalniki organiczne zamiast alkoholu. Wśród kobiet powyżej 14. roku życia największą częstotliwość zatruć obserwowano w grupie wieku lat. Dominowały zatrucia samobójcze. Współczynnik zatruć w przeliczeniu na mieszkańców był niższy u dorosłych niż dzieci, wykazując u tych ostatnich tendencję wzrostową. W analizowanym materiale nie zanotowano zatruć śmiertelnych wśród pacjentów leczonych w szpitalach ani też wypadków zgonów przed podjęciem leczenia. 184

185 XIV.3.5. Ostre śmiertelne zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi w materiale Zakładu Medycyny Sądowej i Kliniki Toksykologii AM w Krakowie w latach Ostre śmiertelne zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi występują stosunkowo rzadko zarówno w materiale klinicznym, jak i sądowo-lekarskim. W latach w Krakowskim Zakładzie Medycyny Sądowej wykonano badania toksykologiczne w 5 przypadkach zatruć rozpuszczalnikami organicznymi: trójchloroetylenem (w 3 przypadkach), ksylenem i benzyną. Żaden z omawianych przypadków nie był hospitalizowany w Klinice Toksykologii. Dla uzupełnienia materiału postanowiliśmy zatem włączyć przypadek zgonu wskutek ostrego zatrucia toluenem, który zdarzył się w roku 1980 i był poprzedzony hospitalizacją w Klinice Toksykologii. Pomimo szczupłości liczbowej materiał pozwala na wyciągnięcie pewnych uogólnień. Zwraca uwagę fakt, że w 5 przypadkach ofiarą zatrucia padli mężczyźni, a w 1 dziecko. Spośród 5 dorosłych, w 3 przypadkach do przyjęcia trucizny drogą doustną doszło w stanie nietrzeźwości, zaś w pozostałych 2 trucizna była wdychiwana celem samoodurzenia się. Tylko w 1 przypadku udało się w miarę dokładnie ustalić dawkę (około 30 g kieliszek od wódki średniej wielkości). We wszystkich przypadkach wykazano obecność trucizny we krwi lub w narządach metodą chromatografii gazowej. Wyniki badań pośmiertnych w przypadkach hospitalizowanych, o krótkim czasie przeżycia, nie wnosiły wielu spostrzeżeń najczęściej obserwowano obrzęk płuc, a w 1 przypadku (przy 6-godzinnym przeżyciu) stłuszczenie wątroby i nerek. Przypadek zatrucia toluenem leczony w krakowskiej Klinice Toksykologii zasługuje na osobne omówienie: 64-letni mężczyzna został przywieziony do kliniki przez pogotowie. Z wywiadu uzyskanego od żony pacjenta wynikało, że wróciła ona do domu 45 minut wcześniej, niż zamierzała i zastała męża nieprzytomnego w mieszkaniu. Na stole stała butelka po rozpuszczalniku. W chwili przyjęcia pacjent był w śpiączce IV 0, w stanie niewydolności krążeniowo-oddechowej. Ciśnienie tętnicze wynosiło 60/0, tętno 84, oddechów 32/min. Z ust wyczuwało się aromatyczną woń. Badanie krwi wykazało obecność toluenu. Stwierdzono również alkohol w stężeniu 2,3. Pomimo stosowania intensywnego leczenia pacjent nie odzyskiwał przytomności, utrzymywały się objawy niewydolności krążenia, wystąpiły objawy uszkodzenia układu krwiotwórczego, smołowe stolce oraz cechy ostrej niewydolności nerek. Stosowano dializę otrzewnową. W 8. dniu leczenia wśród objawów utrzymującego się wstrząsu naczyniowego doszło do zatrzymania krążenia i pacjenta uznano za zmarłego. Badania biochemiczne przeprowadzone w czasie leczenia wykazały trombocytopenię (ze w 1. dobie do w 5. dobie), hipoprototrombinemię (z 54% do 29%). Aktywność AST, ALT, LDH, SDH, GGTP i AP nie wykazywała wyraźnych odchyleń od normy. Sekcja zwłok denata przeprowadzana w krakowskim Zakładzie Medycyny Sądowej wykazała: obrzęk i zapalenie ropno-krwotoczne płuc; martwicę krwotoczną trzustki; nadżerki w bonie śluzowej żołądka; zwyrodnienie miąższowe i wybroczyny krwotoczne w nerkach; stłuszczenie wątroby niewielkiego stopnia. Powyższe zmiany potwierdzono badaniem histopatologicznym. Ze względu na podejrzenie wystąpienia u chorego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, 185

186 przeprowadzono barwienie na obecność włóknika przy użyciu hematoksykliny kwaśnej. Nie wykazano obecności włóknika w świetle naczyń płuc, wątroby i nerek. W przypadku tym zatem wystąpiły rozległe, wielonarządowe uszkodzenia, uchwytne zarówno badaniem klinicznym, jak i pośmiertnym. Przedstawiony materiał skłania do rozważań nad mechanizmem zgonu w ostrym zatruciu rozpuszczalnikami organicznymi. We wszystkich przedstawionych przypadkach z krótkim okresem przeżycia (zgon na miejscu zatrucia bądź w ciągu kilku godzin) zmiany sekcyjne były bardzo nieznaczne i dotyczyły jedynie obrzęku płuc. W przypadkach zatruć rozpuszczalnikami drogą wziewną bezpośrednią przyczyną zgonu jest działanie substancji toksycznej na układ krążenia, wyrażające się niemiarowością i zapaścią sercowo-naczyniową. W zatruciach doustnych toluenem działanie kardiotoksyczne objawia się zazwyczaj blokiem przedsionkowo-komorowym, ostrą niewydolnością lewokomorową oraz migotaniem komór. Niezależnie od ewentualnych rozbieżności w poglądach odnośnie patomechanizmu zaburzeń czynnościowych układu krążenia, można stwierdzić, że prezentowany materiał potwierdza tezę, iż mięsień sercowy jest krytycznym narządem w ostrym zatruciu rozpuszczalnikami. Świadczyć o tym może brak rozwiniętych zmian narządowych i wystąpienie obrzęku płuc o charakterze terminalnym w przypadkach zakończonych szybkim zgonem. Przypadek zatrucia toluenem, zakończony zgonem po 7 dniach leczenia, wyróżnia się znacznie od pozostałych. Przyczyną zgonu nie było tu bezpośrednie działanie rozpuszczalnika na układ krążenia, ale uszkodzenie narządów miąższowych: nerek, trzustki i w mniejszym stopniu wątroby. Uszkodzenie tych narządów towarzyszy każdemu zatruciu toluenem. Szczupłość materiału nie pozwala na wyciąganie ostatecznych wniosków w kwestii roli alkoholu w ostrym śmiertelnym zatruciu Tri, toluenem czy ksylenem. Wiadomo jednak, że łączne podawanie tych związków daje efekt synergistyczny, wynikający prawdopodobnie zarówno z sumującej się depresji ośrodkowego układu nerwowego, jak i wzajemnego zwolnienia przemian w mikrosomach wątroby, tak więc stwierdzenie obecności alkoholu u 3 spośród 5 zmarłych dorosłych nie jest prawdopodobnie dziełem przypadku. XIV.3.6. Ostre zatrucie glikolem etylenowym W latach w Klinice Toksykologii AM w Krakowie leczono z powodu ostrego zatrucia glikolem etylowym 8 osób (7 mężczyzn i 1 kobietę), spośród których 6 zatrutych zmarło. Sekcję zwłok przeprowadzono w Zakładzie Medycyny Sądowej AM w Krakowie. Wiek zatrutych wahał się od 25 do 54 lat. Wszystkie zatrucia były przypadkowe i nastąpiły drogą doustną. Aż 5 chorych zostało przyjętych do kliniki po upływie 24 godzin od momentu zatrucia, 2 po 14 godzinach, a tylko 1 po 4 godzinach od momentu zażycia trucizny. 5 chorych skierowano do kliniki po uprzednim leczeniu w szpitalach rejonowych, a 3 zostało przewiezionych karetką pogotowia ratunkowego bezpośrednio z miejsca wypadku. Rozpoznanie ostrego zatrucia glikolem etylenowym postawiono tylko u 1 pacjenta, pozostałych chorych kierowano do leczenia w klinice z powodu zatrucia lekami, lekami i alkoholem lub zatrucia nieznaną substancją chemiczną. W wyniku obserwacji klinicznej rozpoznano ostre zatrucie glikolem etylenowym w 7 przypadkach (w 6 uzyskując potwierdzenie badaniami toksykologicznymi płynów ustrojowych), zaś w 1 było to możliwe dopiero po wykonaniu pośmiertnych badań anatomopatologicznych, histologicznych i toksykologicznych. 186

187 Tabela 63. Rodzaj i czas pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Rodzaj objawów Czas od chwili zatrucia 2-3 godziny 6-11 godzin godzin Razem Zaburzenia równowagi Bóle i zawroty głowy Złe samopoczucie, zmęczenie Senność Osłabienie Bóle brzucha, nudności, wymioty Pobudzenie psychoruchowe Pieczenie za mostkiem Zaburzenia oddechu W tabeli 63 zestawiono rodzaj i częstość występowania wczesnych objawów klinicznych z uwzględnieniem czasu ich pojawienia się. Większość objawów występowała pomiędzy 6. a 11. godziną od momentu spożycia glikolu. Wśród objawów dominowały zaburzenia równowagi, bóle i zawroty głowy, złe samopoczucie oraz senność. Zespoły objawów klinicznych obserwowane w czasie pobytu zatrutych w klinice przedstawiono w tabeli 64. Tabela 64. Rodzaj i częstość poszczególnych objawów klinicznych. Objawy kliniczne Liczba przypadków Zaburzenia świadomości 7 Pobudzenie psychoruchowe 55 Drgawki 5 Wzmożone napięcie mięśni 6 Obniżenie napięcia mięśni 1 Niewydolność oddechu 7 Przyspieszenie tętna 6 Zwolnienie tętna 1 Podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi 6 Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi 2 Obniżenie temperatury ciała 6 Podwyższenie temperatury ciała 2 Skąpomocz i bezmocz 6 Dominowały objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (śpiączka, pobudzenie psychoruchowe, drgawki), narządu oddechowego (niewydolność oddechowa), narządu krążenia (przyspieszenie tętna, podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi) oraz układu moczowego (ostra niewydolność nerek). Stosunkowo często stwierdzano obniżenie temperatury ciała poniżej 36 0 C. Przeprowadzenie badania gazometrycznego wykazało u wszystkich zatrutych kwasicę metaboliczną. Badaniami analityczno-biochemicznymi stwierdzono znaczne zwiększenie liczby leukocytów, podwyższenie stężenia potasu w surowicy krwi (maksymalnie do 7 mmol /l), podwyższenie poziomu kreatyniny, miernego stopnia zwiększenie się aktywności aminotransferaz, a także białkomocz i krwinkomocz. Badaniem elektrokardiograficznym zawsze stwierdzano różnie nasilone zaburzenie rytmu i przewodnictwa. W postępowaniu leczniczym stosowano alkalizację, 187

188 etanol, preparaty sterydowe, wymuszoną diurezę, dializę oraz oddech kontrolowany. Wykonane przyżyciowo badania toksykologiczne wykazały obecność glikolu we krwi i w moczu u 6 zatrutych. U 1 pacjenta nie wykonano oznaczeń z powodu wczesnego zgonu. Pośmiertne badania toksykologiczne wykonano w Pracowni Toksykologicznej Zakładu Medycyny Sądowej. Wykazały one w 5 przypadkach obecność glikolu we krwi, narządach wewnętrznych i ciałku szklistym. Nie stwierdzono glikolu u chorej, która była leczona w klinice przez okres 196 godzin. Zmiany makroskopowe w badaniach pośmiertnych dotyczyły przede wszystkim nerek, wątroby oraz płuc, a potwierdzono je badaniem mikroskopowym wycinków z narządów wewnętrznych. We wszystkich przypadkach stwierdzono zmiany w nerkach w postaci licznych kryształów szczawianu wapnia w świetle kanalików prostych. Kryształy te widoczne były w preparatach barwionych hematoksyliną oraz eozyną, wyraźniej podczas oglądania w świetle spolaryzowanym. Obecności kryształów towarzyszyły różnie nasilone zmiany o charakterze ostrej niezapalnej niewydolności nerek: zwyrodnienie miąższowe i martwica nabłonków kanalików krętych, obrzęk i odczyn komórkowy podścieliska. Zmianom w nerkach towarzyszyło we wszystkich przypadkach różnie nasilone uszkodzenie wątroby. Mikroskopowo można było stwierdzić grubo kropelkowe stłuszczenie oraz zwyrodnienie miąższowe i uszkodzenie komórek centrum zrazików aż do martwicy włącznie, przekrwienie i wybroczyny krwawe. W 1 z przypadków stwierdzono także kryształy szczawianu wapnia w świetle drobnych naczyń mózgowych. Niezależnie od zmian związanych z działaniem glikolu etylowego stwierdzono przewlekłe zmiany chorobowe, niemające związku z zatruciem w postaci uogólnionej miażdżycy naczyń tętniczych oraz zmiany chorobowe, które wiązać należy z przebiegiem zatrucia, w postaci zmian zapalnych dróg oddechowych i narządu krążenia. Wysoka śmiertelność w ostrym zatruciu glikolem etylenowym spowodowana jest przede wszystkim toksycznym działaniem produktów przemiany glikolu, które są odpowiedzialne za wystąpienie kwasicy metabolicznej. Z działaniem metabolitów glikolu należy wiązać też występujące uszkodzenie kanalików nerkowych z następową ostrą niewydolnością nerek. W obrazie klinicznym zatrucia objawom ciężkiej niedomogi nerek towarzyszyły zmiany ze strony ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego i narządu krążenia, co jest zgodne z danymi opisywanymi przez innych autorów. Większość zatrutych trafiła do leczenia w klinice późno, gdyż po 24 godzinach od chwili spożycia trucizny, co utrudniało postawienie właściwego rozpoznania oraz wpływało wybitnie ujemnie na uzyskiwane wyniki leczenia. Zwraca uwagę, że w 7 przypadkach ofiarami zatruć byli mężczyźni. Brak było w naszych przypadkach zależności pomiędzy poziomem glikolu etylenowego oznaczanym przyżyciowo oraz pośmiertnie a rodzajem i nasileniem zmian chorobowych w narządach wewnętrznych. Zespół objawów klinicznych u chorych sprawiający wrażenie, że są pod wpływem działania alkoholu etylowego i wyniki badań biochemicznych wskazujące na obecność znacznego stopnia kwasicy metabolicznej stanowią bezwzględne wskazanie do wykonania badań toksykologicznych w kierunku obecności glikolu etylenowego. Badanie morfologiczne, a w szczególności badania histologiczne wycinków głównie z nerek, pozwala na potwierdzenie czy nawet rozpoznanie zatrucia glikolem etylenowym. 188

189 XIV.3.7. Czynniki wpływające na zależność pomiędzy dawką a efektem w ostrym zatruciu alkoholem etylowym Do podstawowych zadań toksykologii należy ustalanie zależności pomiędzy zadziałaniem określonej substancji toksycznej na ustrój żywy a reakcją tego ustroju, czyli ustalenie zależności dawka-efekt. Wiadomo, że obserwacje dotyczące tego tematu są niezwykle trudne i obarczone znacznym marginesem błędu. Dotyczy to szczególnie badań klinicznych, które opierają się na materiale niejednorodnym, choć autentycznym i dlatego bardzo wartościowym. Klasycznym przykładem trudności w ustalaniu zależności dawka-efekt jest toksykologia alkoholu etylowego. Wiadomo, że wzrastającym dawkom i stężeniom etanolu we krwi towarzyszy obraz nasilającego się stopniowo upojenia. Wiadomo także, że istnieją tzw. osobnicze różnice w tolerancji na etanol, które bardzo utrudniają bądź uniemożliwiają ocenę nietrzeźwości na podstawie przyjętej dawki alkoholu lub jego stężenia we krwi. Ogromna częstość zatruć alkoholem etylowym i społeczna waga problemu skłania do stałego poszukiwania dodatkowych klinicznych elementów, które mogłyby wzbogacić diagnostykę zatruć etanolem i uzupełnić w sposób wartościowy wynik chemicznego badania krwi. W poprzednich badaniach dokonaliśmy analizy porównawczej osób zatrutych etanolem w materiale klinicznym oraz sądowo-lekarskim. Stwierdziliśmy wówczas m.in., że u osób zatrutych alkoholem istnieje korelacja pomiędzy stanem klinicznym a stężeniem alkoholu we krwi, ale też zaobserwowaliśmy znaczne zróżnicowanie stężeń alkoholu we krwi u ludzi w podobnym stanie klinicznym. Celem naszych badań była próba klinicznej oceny czynników mogących wpłynąć na zależność dawka-efekt w zatruciu alkoholem. Jako kryterium dawki alkoholu przyjęto jego stężenie we krwi, a kryterium efektu była głębokość śpiączki toksycznej. Badania przeprowadzono w grupie 182 osób leczonych w latach w Klinice Toksykologii IMW AM w Krakowie z powodu ostrego zatrucia alkoholem etylowym. Chorzy ci byli zatruci wyłącznie alkoholem. Przyczyną hospitalizacji były zaburzenia przytomności znacznego stopnia i/lub zaburzenia krążeniowo-oddechowe. Stan świadomości chorych oceniano według skali Matthew przedstawionej w tabeli 65. U każdego pobierano w chwili przyjęcia krew na etanol i oznaczano jego zawartość metodą Erica Widmarka. Tabela 65. Klasyfikacja stanów utraty świadomości (śpiączek) w zatruciach. Stopień Objawy kliniczne 0 Pełna przytomność I II III IV Pacjent ospały, lecz odpowiada na polecone słowa Maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane bodźce bólowe (słabe bodźce bólowe szczypanie, naciąganie ścięgna Achillesa) Minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane bodźce bólowe (najsilniejsze bodźce bólowe uderzenie w okolicę mostka) Brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce bólowe, zniesienie odruchów ścięgnistych, gardłowych, rogówkowych, źrenicznych Hospitalizowani zatruci znajdowali się w różnych stopniach śpiączki toksycznej. Tabela 66 przedstawia stężenie alkoholu u chorych podzielonych według zaburzeń świadomości. 189

190 Tabela 66. Zależność pomiędzy głębokością śpiączki a zawartością alkoholu we krwi. Stopień N Średnio Zakres ,00 0,7-3,7 I 34 2,67 1,0-4,6 II 36 2,45 1,1-4,1 III 37 3,34 0,5-5,5 IV 54 3,37 1,6-5,0 Podobnie jak w poprzednich badaniach, tak i obecnie zaobserwowano 3-stopniową zależność między zaburzeniami świadomości a zawartością alkoholu we krwi. U chorych przytomnych stężenie alkoholu oscylowało wokół wartości 2, u chorych w lekkiej śpiączce (I i II 0 ) wynosiło średnio 2,5, a u chorych w śpiączce głębokiej (III i IV 0 ) przekraczało wyraźnie 3. Analiza wszystkich wyników wykazała jednak istnienie przypadków ekstremalnych, wyłamujących się z powyższych zależności. Postanowiono więc poddać tych zatrutych szczegółowej analizie. W tym celu wyodrębniono z całego materiału 2 grupy chorych: grupę 21 zatrutych, którzy w czasie przyjęcia nie okazywali zaburzeń świadomości (0 0 ) i grupę 13 zatrutych, którzy w chwili przyjęcia znajdowali się w głębokiej śpiączce (III i IV 0 ), a zawartość alkoholu we krwi nie przekraczała 2,5. Dane kliniczne tych 2 grup przedstawiono w tabelach 67 i 68. Tabela 67. Osoby przyjęte w 0º śpiączki. Lp. Etanol Wiek Nieżyt Niewyd. Niewyd. Niewyd. Psych. żoł.-jelit. krążenia oddech. wątroby 1. 2, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Cukrz. niewyr. 190

191 Tabela 68. Osoby w III i IVº śpiączki przy poziomie alkoholu poniżej 2,5. Lp. Etanol Wiek Ozięb. Niedożywienie Niewyd. krążenia Niewyd. oddech. Niewyd. wątroby 1. 2, , , , , , , , , , , , , Enceph. Główną przyczyną hospitalizacji chorych przytomnych były zaburzenia krążenia, ostry nieżyt żołądkowy i psychozy. Na uwagę zasługuje fakt, że w tej grupie i w grupie chorych w śpiączce I 0 (łącznie 55 osób) u 17 osób stwierdzono stężenie alkoholu we krwi przekraczające 3. Znaczny odsetek osób reaguje zatem na toksyczne dawki alkoholu innymi objawami niż śpiączka. Analizując dane dotyczące 13 zatrutych znajdujących się w głębokiej śpiączce przy stężeniu alkoholu niższym niż 2,5, należy zwrócić uwagę na główne czynniki: 9 chorych liczyło poniżej 20 lat życia, a 6 chorych w chwili przyjęcia okazywało cechy oziębienia (temperatura ciała poniżej 35 0 C). Objawy zaburzenia czynności narządu krążenia, oddychania oraz czynności wątroby występowały w tej grupie sporadycznie. Wdaje się zatem, że młody wiek jest bardzo istotnym czynnikiem warunkującym zwiększoną wrażliwość na alkohol. Znaczna liczba chorych oziębionych w tej grupie może wskazywać, że oziębienie jest dodatkowym czynnikiem wzmagającym toksyczne działanie alkoholu. Wniosek ten jest zgodny z naszymi poprzednimi obserwacjami, z których wynikało, że temperatura otoczenia jest jednym z czynników usposabiających do zatrucia śmiertelnego. Czas leczenia w obu analizowanych grupach układał się podobnie i nie odbiegał od czasu leczenia w zatruciu alkoholem w materiale Kliniki Toksykologii. Tabela 69. Czas leczenia. Stopień Do 4 dni 5-10 dni Powyżej 10 dni III/IV (2,5 ) Podsumowując nasze wyniki, można przedstawić następujące wnioski. Istnieje 3-stopniowa zależność pomiędzy stopniem świadomości zatrutych a stężeniem alkoholu we krwi. Śpiączka toksyczna nie może być uważana za jedyny miernik efektu w ostrym zatruciu alkoholem etylowym. Niekiedy wiele osób zatrutych reaguje na alkohol niewydolnością krążenia, przy zachowanej świadomości. Ciężkie zaburzenia świadomości po zatruciu alkoholem występują łatwiej u ludzi poniżej 20. roku życia i u ludzi oziębionych. 191

192 XIV.3.8. Ostre zatrucia alkoholem etylowym wśród mieszkańców Krakowa w latach 1972, 1980 i 1992 Prowadzenie działalności leczniczej, konsultacyjnej, profilaktycznej i orzeczniczej przez rejonowy ośrodek toksykologiczny jest możliwe tylko w przypadku dobrego rozeznania w epidemiologii ostrych zatruć na terenie działalności danego ośrodka, a dotyczy to także ostrych zatruć etanolem. Celem pracy było porównanie częstości występowania ostrych zatruć etanolem wśród mieszkańców Krakowa w latach 1972, 1980 i W Krakowie osoby powyżej 14. roku życia zatrute etanolem kierowane są do leczenia w Klinice Toksykologii. Pozwala to na dokładną ewidencję wszystkich leczonych przypadków. Włączenie danych z Zakładu Medycyny Collegium Medicum UJ w Krakowie umożliwia przeprowadzenie pełnej analizy epidemiologicznej zatruć alkoholem. Jest to celowe, ponieważ analizy statystyczne ośrodków toksykologicznych i zakładów medycyny sądowej różnią się znacznie od siebie. W latach 1972, 1980 i 1992 w Klinice Toksykologii leczono 1129 chorych (w tym 2 osoby zmarły), co obejmuje w zasadzie wszystkie przypadki ostrego zatrucia alkoholem etylowym wśród mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. Z badań wyłączono zatrutych etanolem i innymi substancjami (tlenek węgla oraz leki), a także zatrutych ze współistniejącymi urazami głowy. W klinice leczeni byli pacjenci, u których w wyniku spożycia etanolu występowały głębokie zaburzenia: świadomości, oddechowo-krążeniowe i metaboliczne. W tym samy okresie w Zakładzie Medycyny Sądowej sekcjonowano 449 zatrutych etanolem, zmarłych przed podjęciem leczenia. Jako kryterium śmiertelnego upojenia przyjęto poziom etanolu we krwi przekraczający 3 przy braku zmian urazowych i chorobowych tłumaczących przyczynę zgonu. Częstość występowania zatruć etanolem wśród ludności Krakowa dla łącznej liczby 1578 obserwowanych przypadków wyrażono współczynnikiem w przeliczeniu na mieszkańców, z uwzględnieniem grup wiekowych. Dane dotyczące liczby ludności uzyskano z Miejskiego Urzędu Statystycznego. W badanej grupie 1578 przypadków ostrych zatruć etanolem było 1373 mężczyzn (87%) i 205 kobiet (13%). Z danych anamnestycznych wynikało, że ponad 93% chorych piło czystą wódkę monopolową. Liczbę zatruć oraz wskaźniki odsetkowe w podziale według wieku z uwzględnieniem kolejnych badanych lat przedstawiono w tabeli 70. Najwyższy odsetek zatruć dotyczył grupy wieku 30-39, 40-49, lat łącznie stanowi to 76,6%, a są to grupy wiekowe znamionujące się dużą aktywnością zawodową. Prawidłowość ta występuje w całym analizowanym okresie, przy czym ogólna liczba zatruć etanolem w roku 1992 była 5-krotnie wyższa niż w roku W tabeli 71 zestawiono dane dotyczące pacjentów leczonych w Klinice Toksykologii, a w tabeli 72 sekcjonowanych w Zakładzie Medycyny Sądowej. Obserwuje się stały, wyraźny wzrost liczby pacjentów leczonych w Klinice Toksykologii oraz chorych zatrutych zmarłych na miejscu wypadku, a sekcjonowanych w Zakładzie Medycyny Sądowej w poszczególnych badanych latach: zawsze mężczyźni stanowili około 85% wszystkich przypadków zatruć. Jak wynika z danych zestawionych w tabeli 72, liczba zatrutych zmarłych na miejscu wypadku wyraźnie wzrasta w kolejnych badanych latach i zawsze obserwuje się znaczącą przewagę mężczyzn (94%). Częstość zatruć etanolem w przeliczeniu na mieszkańców Krakowa przedstawiono na rysunku 17. Obserwuje się bardzo wyraźny wzrost wartości współczynnika w kolejnych badanych latach od 4,18 w roku 192

193 1972 do 22,5 w roku 1992 (tabela 73). Obserwujemy stały, wyraźny wzrost wartości współczynnika we wszystkich grupach wiekowych. Największą tendencję wzrostową wykazuje współczynnik w grupie wieku lat (7,21 w roku 1972 i 43,48 w roku 1992), a najmniejszą w grupie powyżej 60. roku życia. W badanym okresie ogólny współczynnik częstości ostrych zatruć w 1972 roku wynosił 30,01, w 1980 roku 24,7, a w 1992 roku 31,58, więc utrzymywał się praktycznie na tym samym poziomie, zaś specyficzny współczynnik częstości zatruć alkoholem etylowym wykazywał znamienny wzrost. Tabela 70. Przypadki ostrych zatruć etanolem w grupach wieku. Lata Grupy wiekowe Razem N % N % N % lat 18 8,7 24 7,7 62 5, , lat 52 25, , , lat 48 23, , , lat 64 30, , , , lat 13 6, , , ,0 >60. roku życia 12 5,8 16 5,1 52 4,9 80 5,0 Razem Tabela 71. Częstość zatruć etanolem w materiale Kliniki Toksykologii. Płeć Lata Razem Kobiety ,5% Mężczyźni ,5% Femalw Razem % Tabela 72. Częstość zatruć etanolem w materiale Zakładu Medycyny Sądowej. Płeć Lata Razem Kobiety ,5% Mężczyźni ,5% Razem % Rysunek 17. Dynamika zmian współczynnika częstości zatruć na mieszkańców (w zatruciach ogółem i zatruciach etanolem). 193

194 Tabela 73. Częstość ostrych zatruć etanolem w Krakowie na mieszkańców według wieku. Grupy wiekowe Lata lat 3,18 4,43 14, lat 3,94 4,49 26, lat 5,59 9,60 27, lat 7,21 6,85 34, lat 2,45 5,32 19,43 >60. roku życia 1,51 1,59 6,79 Razem 4,18 4,89 22,51 W tabeli 74 zaprezentowano wskaźnik śmiertelności w ostrych zatruciach spowodowanych etanolem. Obserwuje się wyraźny wzrost wskaźnika śmiertelności w kolejnych badanych latach od 14% w roku 1972 do 32,2% w roku Spośród 451 zgonów aż 449 były to zgony na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia. Porównując to ze wskaźnikiem wśród leczonych, uzyskano dowód na to, że wbrew obserwacjom klinicznym, w których mowa o bardzo niskiej śmiertelności w materiale naszej kliniki 0,2% śmiertelność z powodu ostrych zatruć etanolem jest rzeczywistym problemem społecznym. Tabela 74. Wskaźnik śmiertelności w ostrych zatruciach etanolem w latach 1972, 1980 i Lata Razem Liczba przypadków zatruć Liczba zgonów % 14,0 25,72 32,2 28,5 Tylko kompleksowa analiza materiałów klinicznych i sądowo-lekarskich pozwala na prawidłową ocenę epidemiologiczną zatruć oraz zagrożenia ostrymi zatruciami etanolem. Stale rosnąca liczba przypadków zatruć alkoholem etylowym, w szczególności dotycząca grup o dużej aktywności zawodowej przy równoczesnym utrzymaniu się mniej więcej na stałym poziomie ogólnej liczby zatruć, jest bezwzględnym dowodem na to, że zatrucia etanolem stanowią od wielu lat bardzo ważny problem toksykologiczny. Z uwagi na drastyczny wzrost liczby ostrych zatruć alkoholem etylowym w 1992 roku i wysoką śmiertelność w tych zatruciach stanowią one obecnie większe zagrożenie społeczne niż lekomanie i toksykomanie. Bibliografia: Bogusz M., Pach J., Karboksyhemoglobina i hemoglobina niezwiązana, jako wskaźniki ciężkości zatrucia tlenkiem węgla, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1978, 5, s Bogusz M., Próchnicka B., Pach J. i wsp., Ostre śmiertelne zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi w materiale Zakładu Medycyny Sądowej i Kliniki Toksykologii AM w Krakowie w latach , Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1981, 31, s

195 Cholewa L., Anweiler-Śmiałek A., Macheta A., Pach J., Wiernikowski A., Wojdyła Z., Toksykologia Kliniczna. Podstawowy kurs postępowania w ostrych zatruciach, pod red. L Cholewy, Akademia Medyczna w Krakowie, Kraków Cholewa L., Pach J., Bogusz M. i wsp., Zachorowania i zgony z powodu ostrych zatruć wśród dzieci i dorosłych mieszkańców Krakowa w latach , Przegląd Lekarski 1981, 38, s Cholewa L., Pach J., Bogusz M., Mitka A. i wsp., A study of incidence and prognosis of acute poisoning among inhabitants of Cracov. Toxicological aspects, ed. A.N. Kovatsis, Thesaloniki Marek Z., Pach J., Bogusz M., Ethyl alcohol intoxication, treated patients and fatal cases clinical and post-mortem investigations, Acta Medicinae Legalis et Socjalis 1980, 30, s Pach J., Bogusz M., Marek Z. i wsp., Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć alkoholem etylenowym w Krakowie, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1979, 29, s Pach J., Bogusz M., Staśko W., Czynniki wpływające na zależność pomiędzy dawką a efektem w ostrym zatruciu alkoholem etylowym, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1978, 30, s Pach J., Groszek B., Bogusz M., i wsp., Ostre wymuszone zatrucie środkami wybuchowymi drogą doustną, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1980, 30, s Pach J., Kamenczak A., Kłys M., Winnik L., Ostre zatrucia alkoholem etylowym wśród mieszkańców Krakowa, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1993, 43, s Pach J., Macheta A., Próchnicka B., Białka J. i wsp., Ostre zatrucie glikolem etylenowym, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1981, 30, s Pach J., Mitka A., Bogusz M. i wsp., Ostre zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi wśród mieszkańców Krakowa w latach , Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1981, 31, s

196 XV. Problem Toksykologii Klinicznej w Krakowie w latach 80. XX wieku XV.1. Rok 1983 XV.1.1. Wstęp W dniach października 1983 roku w Akademii Medycznej w Krakowie odbyło się sympozjum Postęp Toksykologii Klinicznej, pod auspicjami The World Federation of Associations of Clinical Toxicology Centres and Posison Control Centres (WFACTC) and PCC. Jego organizatorami byli: The European Association of Poison Control Centres (EAPCC), Klinika Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, Towarzystwo Toksykologiczne i Sekcja Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy. Z powodu ciężkiej choroby nie wziął w nim udziału prof. Leon Cholewa (Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego i wiceprzewodniczący EAPCC), prof. L. Roche reprezentował WHO, prof. Ad van Heijst EAPCC jako jego prezydent, dr M. Goaverts z The World Federation of Associations of Clinical Toxicology Centres and Poison Control Centres (WFACTC and PCC) jako jego prezydent. Część naukowa sympozjum obejmowała 2 tematy: 1) modele ośrodków leczenia i nadzoru zatruć a postęp toksykologii klinicznej; 2) wskaźniki śmiertelności w ostrych zatruciach. Prof. Ad van Heijst z Utrechtu przedstawił referat na temat nadrzędnej roli toksykologii klinicznej w badaniach nad truciznami, a także omówił osiągnięcia kierowanego przez siebie ośrodka głównie w zakresie hemoperfuzji. Prof. T. Bogdanik przedstawił organizację ośrodków toksykologicznych w Polsce, liczbę i rodzaj zatruć oraz wyniki leczenia dane te obrazowały aktualny stan toksykologii klinicznej oraz specyficzne problemy, do których należą m.in. zatrucia alkoholem etylowym, metylowym i grzybami. Dr J.M. Szajewski (Ordynator III Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Praskiego w Warszawie, w którym mieści się Pododdział Leczenia Ostrych Zatruć) omówił organizację własnego ośrodka toksykologicznego w szpitalu wieloprofilowym. Dobre wyposażenie diagnostyczne, łatwa dostępność konsultacji specjalistycznych oraz możliwość wykonania dializ zapewniają optymalne warunki diagnostyki i leczenia chorych zatrutych. Referat prof. Leona Cholewy i dr Janusza Pacha poświęcony był optymalnej dla diagnostyki, leczenia i informacji organizacji ośrodka toksykologicznego, a także przedstawieniu w tym aspekcie organizacji oraz działalności Kliniki Toksykologii w Krakowie. Doc. Maciej Bogusz z Zakładu Medycyny Sądowej w Krakowie przedstawił referat omawiający aspekty kliniczne i sądowe badań ilościowych w toksykologii. Dyskusją kończącą pierwszą sesję kierowali: dr E.Wickstrom z Norwegii (Generalny Sekretarz EAPCC) oraz dr E.G. Krienke z Berlina Zachodniego autor znanego podręcznika toksykologii pediatrycznej. Prof. L. Roche opisał organizację, rodzaj hospitalizowanych zatrutych i wyniki leczenia kierowanego przez siebie ośrodka toksykologicznego w Lyonie, a prof. Ad van Heijst przedstawił leczenie zatruć talem przy pomocy hemoperfuzji. W II. sesji wygłoszono 2 referaty. Dr Hans Persson ze Sztokholmu przedstawił analizę zgonów z powodu ostrych zatruć w Szwecji w 1979 roku z wyłączeniem narkomanii. Spośród 1300 zarejestrowanych zgonów tylko 7,5% miało miejsce w szpitalach. W 22% przyczyną zgonu było ostre zatrucie alkoholem etylowym. Dr A. Wiernikowski i dr F. Trela omówili kliniczną oraz anatomopatologiczną analizę zgonów z powodu ostrych zatruć w Klinice Toksykologii w latach Zwrócono uwagę, że 71% zgonów miało miejsce w pierwszych 6 dniach hospitalizacji, co związane było głównie z rodzajem i ciężkością zatrucia. Pozostałe 29% zgonów w okresie 196

197 późniejszym spowodowane było powikłaniami zatruć, zabiegów leczniczych i uprzednimi chorobami. U 20% zmarłych jedyną lub dodatkową trucizną powodującą zgon był alkohol etylowy. Prof. L. Roche i prof. Ad van Heijst wyrazili zadowolenie z wysłuchania interesujących referatów i dyskusji, a szczególnie z pierwszego bezpośredniego kontaktu z osobami zajmującymi się toksykologią człowieka w kraju socjalistycznym. Należy tu zaznaczyć, że w sympozjum brał udział dr Horst Liebenow z Berlina przedstawiciel toksykologów Niemieckiej Republiki Demokratycznej. Ten bezpośredni kontakt, jak podkreślił prof. Ad van Heijst, jest ważniejszy od wygłaszanych referatów. XV.1.2. Analiza epidemiologiczna zatruć ostrych zatruć w 1983 roku W roku 1983 z powodu ostrych zatruć substancjami chemicznymi leczono w trybie ambulatoryjnym i hospitalizacji 2132 mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. Na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia zarejestrowano 154 zgony. W grupie osób leczonych odsetek mężczyzn wynosił 50,6%, a z kolei kobiet 49,4%. Samobójstwa były przyczyną zatruć w 53,6%, zatrucia przypadkowe w 43,8%, zaś ostre zatrucia u osób uzależnionych w 2,7%. Na rysunku 18 zestawiono dane dotyczące częstości zatruć w przeliczeniu na mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem płci i wieku zatrutych. Rysunek 18. Współczynnik częstości zatruć na mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem płci i wieku w roku lat lat lat lat lat 60> T Mężczyźni Kobiety Ogółem Ogólna wartość współczynnika częstości zatruć była wyraźnie wyższa niż w latach (24,0:36,2), wyższe wartości osiągał także współczynnik w grupie mężczyzn i kobiet. Zwraca uwagę fakt, że w grupie wieku lat wartość współczynnika była 2-krotnie wyższa u kobiet, co związane było z dużą liczbą samobójstw. W grupie mężczyzn najwyższą wartość zanotowano z kolei w grupie wieku lat (61,95) i w dalszej kolejności w grupach wieku oraz lat. Było to wynikiem częstych zatruć alkoholem. Niepokojącym jest fakt coraz większej liczby zatruć tą substancją w grupie wieku lat. Rozkład procentowy rodzaju substancji, które były przyczyną zatrucia zestawiono na rysunku

198 Rysunek 19. Rozkład procentowy zarejestrowanych zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej. Zwraca uwagę znaczne zwiększenie odsetka przypadków zatruć alkoholem (10,5% w latach do 25% w roku 1983). Nowym zjawiskiem są zatrucia alkoholem i lekami, co stanowi 12% wszystkich zatruć. Bardzo prawdopodobne, że właśnie w tej grupie znajduje się wysoki odsetek chorych uzależnionych od alkoholu i leków oraz że prawdziwy odsetek zatruć u osób uzależnionych wynosi nie 2,7%, lecz 14,7%. Z tego też względu w toku dalszych obserwacji poświęcimy tym problemom szczególną uwagę. Na rysunku 20 przedstawiono strukturę zatruć lekami. Rysunek 20. Rozkład procentowy zarejestrowanych przypadków zatruć lekami z uwzględnieniem rodzaju leku. W grupie leków mieszanych najczęściej spożywaną kombinacją było zażywanie równocześnie leków nasennych, różnych pochodnych benzodiazepin oraz leków przeciwbólowych. Zjawisko to mogło być również wstępem do coraz częstego zażywania różnych grup leków w celach rekreacyjnych. 198

199 W tabeli 75 zestawiono dane dotyczące współczynnika śmiertelności z powodu zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej, przeanalizowano liczbę zgonów u osób leczonych oraz zgonów z powodu zatruć na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia. Tabela 75. Wskaźnik śmiertelności ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa w zależności od rodzaju substancji toksycznej (zgony w klinice i na miejscu wypadku) w 1983 roku. Rodzaj trucizny Zgony w szpitalu Zgony w szpitalu i na miejscu wypadku Liczba Liczba Liczba Liczba % % przypadków zgonów przypadków zgonów Leki , ,8 Etanol , ,9 Leki + etanol , ,0 CO , ,6 Grzyby , ,0 Rozpuszczalniki organiczne , ,6 Substacje żrące , ,0 Pestycydy , ,0 Inne , ,1 Razem , ,8 Ogólny wskaźnik śmiertelności w grupie leczonych wynosi 1,1% i jest nieznacznie wyższy niż w latach , co związane jest z wyższą śmiertelnością w zatruciach lekami (0,5%) i tlenkiem węgla (2,3%) wśród osób leczonych w Klinice Toksykologii. Równocześne zestawienie danych dotyczących śmiertelności pacjentów leczonych i przypadków zgonów na miejscu wypadku wykazuje obniżenie ogólnego wskaźnika śmiertelności z 9,91% w latach do 7,8% w roku Spadek ten jest związany z bardzo znacznym obniżeniem liczby zatruć CO na miejscu wypadku. Nie pozostaje to w bezpośrednim związku ze zmniejszeniem liczby źródeł zatrucia CO, ale jest wynikiem szeroko prowadzonej akcji edukacyjnej przez klinikę, jednostki organizacyjne straży pożarnej i korporacje kominiarskie, a także używaniem indywidualnych urządzeń do pomiaru stężenia CO w miejscu zamieszkania. Obniżeniu nie uległ wskaźnik śmiertelności alkoholem etylowym w grupie osób zmarłych na miejscu wypadku przed udzieleniem pomocy lekarskiej. Nie zanotowano przypadków śmierci u osób spożywających alkohol i zażywających równocześnie leki są to najprawdopodobniej osoby uzależnione, cechujące się nabytą wysoką tolerancją. XV.1.3. Interakcja pomiędzy alkoholem a lekami psychotropowymi w ostrych zatruciach Problem równoczesnego zatrucia alkoholem i lekami psychotropowymi ma podstawowe znaczenie zarówno w toksykologii klinicznej, jak też sądowej. Wiadomo bowiem, że alkohol wzmaga działanie większości leków psychotropowych o działaniu sedatywnym na zasadzie reakcji addycyjnej lub supraaddycyjnej. Z praktyki klinicznej zaś wiadomo, że równoczesne zatrucie alkoholem i lekami występuje w znacznym odsetku przypadków. Można zatem przyjąć, że analiza materiału pochodzącego z Kliniki Toksykologii pozwoli na ocenę skutków równoczesnego zatrucia alkoholem 199

200 i lekiem z klinicznego punktu widzenia. Zasadniczym celem pracy było porównanie obrazu zatrucia lekiem psychotropowym u osób, które równocześnie znajdowały się pod wpływem alkoholu i u osób trzeźwych. Dla realizacji takiego celu należało prowadzić obserwacje nad zależnością pomiędzy przyjętą dawka leku a efektem jego działania w obu podgrupach. Jako parametry dawki leku przyjęto ilość przyjętego leku, ustaloną na podstawie wywiadu i stężenia leku we krwi. Za parametry efektu uznano stopień i czas trwania śpiączki toksycznej, wyniki badania EEG, EKG i badań biochemicznych. Dodatkowymi czynnikami, które mogły mieć wpływ na zależność dawka-efekt były: wiek pacjentów i czasokres upływający od przyjęcia leku do udzielenia pomocy lekarskiej. Badaniami objęto 60 osób zatrutych diazepamem (w tym 22 zatrute diazepamem i alkoholem) oraz 16 osób zatrutych pochodnymi fenotiazyny (w tym 5 zatrutych lekiem i alkoholem). Wszyscy wymienieni pacjenci byli zatruci 1 lekiem i leczeni byli w Klinice Toksykologii UJCM. W chwili przyjęcia oraz po 12, 24 i 48 godzinach pobierano od nich próbki krwi celem oznaczenia stężenia leku. W tych samych odstępach czasowych badano stan przytomności według skali Matthew, dokonywano pomiaru częstości tętna, ciśnienia i oddechów. Zawartość alkoholu we krwi oznaczano w chwili przyjęcia. W 1. dobie leczenia przeprowadzono badanie gazometryczne krwi, badanie poziomu elektrolitów, kreatyniny i mocznika. W 2. dobie oznaczano aktywność enzymów: AST, ALT, LDH, GGPT. Badanie EEG przeprowadzono 2-krotnie w 1. dobie zatrucia i przy wypisie. Badanie EKG wykonywano wielokrotnie, zwracając szczególną uwagę na jego ocenę w 1. dobie zatrucia i przy wypisie. Pacjenci zatruci diazepamem Grupa pacjentów zatrutych diazepamem składała się z 60 osób (46 kobiet oraz 14 mężczyzn) w wieku od 17 do 80 lat. U 22 pacjentów stwierdzono w momencie przyjęcia obecność alkoholu od 0,3 do 3,5. Porównano wiek, przyjętą dawkę leku, najwyższe stwierdzone stężenie leku i czas upływający od przyjęcia leku do hospitalizacji u chorych zatrutych diazepamem, a także diazepamem i alkoholem (tabela 76). Tabela 76. Parametry dawki, wiek i czas od zatrucia do hospitalizacji w zatruciu diazepamem. Parametry Diazepam (N=38) Diazepam + alkohol (N=22) średnia (zakres) średnia (zakres) Wiek (lata) 31 (17-80) 30 (19-50) Dawka mg/k 2,3 (1-5) 2 (0,8-7,5) C max. 2,2 (0,-8,3) 2,6 (0,8-5,4) Czas od zatrucia do hospitalizacji w godzinach 5,1(1-12) 4,7 (0,5-8) Żaden z parametrów nie okazywał różnic w porównywanych podgrupach. Stwierdzono zależność między przyjętą dawką leku podawaną przez pacjentów a stężeniem leku we krwi (współczynnik korelacji=0,7331). Głębokość oraz czas trwania śpiączki toksycznej w obu porównywanych grupach nie różniły się od siebie w sposób istotny. 200

201 Tabela 77. Głębokość i czas trwania śpiączki w zatruciu diazepamem. Diazepam (N=38) Diazepam + alkohol (N=22) Stopień śpiączki 0 8=12% 5=23% I 17=45% 8=36% II 10=26% 5=23% II 3=8% 4=18% Czas trwania śpiączki 0 8=21% 5=23% do 6 godzin 9=24% 6=27% 7-12 godzin 17=45% 8=36% >12 godzin 4=10% 3=14% Wyniki badań laboratoryjnych w obu podgrupach także nie okazywały istotnych różnic. W grupie zatrutych diazepamem częstość odsetkowych zaburzeń krzywej EKG wynosiła 16%, a w grupie zatrutych diazepamem oraz alkoholem 14%. Zmiany patologiczne w EKG występowały najczęściej pod postacią różnego rodzaju zaburzeń rytmu, upośledzenia przewodnictwa śródkomorowego oraz niedotlenienia mięśnia sercowego. Odpowiednie częstości dla zaburzeń zapisu EEG wynosiły 29% i 36%. W obrazie EEG najczęściej notowano występowanie szybkiej czynności polekowej oraz zapis nieregularny i niskonapięciowy. W obu podgrupach nie stwierdzono istotnych zaburzeń biochemicznych. Zakres stężeń diazepamu i przebieg jego eliminacji był podobny u chorych zatrutych samym diazepamem oraz diazepamem i alkoholem. Nie stwierdzono zależności pomiędzy stężeniem diazepamu we krwi a głębokością i czasem trwania śpiączki. Współczynnik korelacji stężenie leku: czasu trwania śpiączki wynosił 0,1448 i nie był istotny statystycznie. Pacjenci zatruci pochodnymi fenotiazyny W grupie pacjentów zatrutych pochodnymi fenotiazyny znalazło się 16 osób (12 kobiet i 4 mężczyzn) w wieku od lat, zatrutych chloropromazyną (7 osób), tisercinem (6 osób), thioridaziną (2 osoby) i pernazyną (1 osoba). U pacjentów wykazano obecność we krwi alkoholu w stężeniu 0,5-1,7. Zarówno przyjęta dawka leku, jak i jego największe stężenie w grupie chorych zatrutych samym lekiem były znamiennie wyższe. Częstość patologicznych zapisów krzywej EKG w tych podgrupach była identyczna. Nie stwierdzono istotnych zaburzeń zapisu EEG ani zmian biochemicznych. Również w tej grupie zatrutych, podobnie jak w zatruciu diazepamem, nie stwierdzono zależności pomiędzy stężeniem leku we krwi a głębokością i czasem trwania śpiączki toksycznej. Ogólna częstość zatrutych, u których oprócz obecności leku we krwi wykazano alkohol etylowy, wynosiła 37%. Badania zatrutych diazepamem i pochodnymi fenotiazyny nie wykazały współzależności pomiędzy parametrami dawki przyjętego leku a założonymi parametrami efektu jego działania (głębokość i czas trwania śpiączki, wystąpienie zmian zapisu EKG i EEG oraz zaburzeń biochemicznych). Ten negatywny wynik może mieć szereg przyczyn, odnoszących się do parametru dawki i efektu. W zakresie parametrów dawki można wymienić następujące przyczyny: przyjęta ilość leku, ustalona na podstawie wywiadu, nie jest w pełni wiarygodna; stężenie leku we krwi nie jest idealnym parametrem dawki, ponieważ nie odzwierciedla stężenia leku w narządach krytycznych, szczególnie w OUN; zróżnicowany czasokres od przyjęcia leku do hospitalizacji może mieć wpływ na wykazane stężenia leków. 201

202 Odnośnie parametrów efektu należy stwierdzić, że: śpiączka toksyczna nie jest swoistym efektem działania leków psychotropowych. Objawy śpiączki (zwłaszcza lżejszego stopnia) są subiektywne i zależą od indywidualnej oceny lekarza; wyniki badania EKG, EEG i badań biochemicznych też nie są swoistymi parametrami efektu działania badanych leków; istnieje cały szereg czynników osobniczych, które mogą mieć wpływ na zależność dawka-efekt, takich jak wiek, różny stan czynnościowy enzymów mikrosomalnych wątroby, różna reaktywność układu nerwowego wynikająca z przyzwyczajenia do leku. Dowodem trudności w ustaleniu zależności dawka-efekt mogą być rozbieżności w zakresie stężeń diazepamu po podaniu identycznej dawki leku: np. podanie 15 mg diazepamu powodowało wystąpienie w surowicy stężenia leku w granicach 0,01-0,25 mg/l, a jego półokres zaniku wynosił godziny. Dla wielu leków nie jest możliwe ustalenie zależności między przyjętą dawką leku a jego stężeniem w surowicy. Wszystkie wymienione czynniki mogą zaburzać zależność pomiędzy dawką a efektem, a także wpływać na brak różnic w obrazie klinicznym zatrucia diazepamem oraz w zatruciu diazepemem i alkoholem. Jedynie kompleksowe badania psychometryczne są w stanie uchwycić ilościowe zależności w zakresie działaniu leków psychotropowych i alkoholu. Obserwacja kliniczna, niesięgająca do subtelnych i obiektywnych metod badania czynności układu nerwowego, nie jest w stanie wykazać wszystkich skutków działania leku i alkoholu. Pewne pozytywne obserwacje przyniosło badanie zatrutych pochodnymi fenotiazynowymi. Osoby zatrute lekami z tej grupy łącznie z alkoholem okazywały podobne zmiany kliniczne jak zatruci samymi lekami przy kilkakrotnie niższej przyjętej dawce leku i przy jego niższym stężeniu we krwi. Świadczyć to może o supraaddycyjnym działaniu leków fenotiazynowych i alkoholu. Współistniejące z zatruciem diazepamem zatrucie alkoholem etylowym nie wpływa w zauważalny sposób na stan kliniczny chorych. Łączne zatrucie pochodnymi fenotiazynowymi i alkoholem prawdopodobnie powoduje wystąpienie reakcji supraaddycyjnej. Nie stwierdzono zależności pomiędzy stężeniem diazepamu i pochodnymi fenotiazyny we krwi a wystąpieniem oraz nasileniem śpiączki toksycznej. Z tego też względu badanie toksykologiczne w zatruciu lekami psychotropowymi ma głównie wartość diagnostyczną, a stężenie leku we krwi nie jest wskaźnikiem ciężkości zatrucia. XV.1.4. Analiza obserwacji w Izbie Przyjęć Kliniki Toksykologii UJCM osób uzależnionych w świetle danych o zmianach w metabolizmie w OUN wywołanych przez te substancje Praca lekarza toksykologa stosunkowo szybko doprowadza do wypalenia się zawodowego, gdyż narażony jest on w swojej codziennej działalności na konieczność uwzględniania zdania osoby zatrutej, która bardzo często nie wyraża zgody na jakiekolwiek badania diagnostyczne czy lecznicze. U osób nieprzytomnych wielokrotnie, wbrew wyrażonej uprzednio przez nich w formie pisemnej woli, w zgodzie ze swoim sumieniem lekarz decyduje o zastosowaniu wielce skutecznych w leczeniu ostrych zatruć zabiegów inwazyjnych. W sytuacjach kryzysowych musi się także ustosunkować do żądań rodziny 202

203 zatrutych, które bardzo często pozostają w istotnej sprzeczności do oczekiwań zatrutego. Bardzo często narażony jest też bezpośrednio na agresję fizyczną ze strony zatrutych pacjentów czy ich rodzin. Dowodem na przedstawione powyżej poglądy niech będzie analiza przebiegu obserwacji klinicznej w Izbie Przyjęć Kliniki Toksykologii 393 osób ostro zatrutych z cechami uzależnienia od środków psychoaktywnych (28%) i z problemami alkoholowymi (72%), które wypisały się na własne żądanie przed ukończeniem postępowania diagnostycznego oraz leczniczego. Tabela 78. Wybrane dane osób uzależnionych leczonych w Izbie Przyjęć i Oddziale Obserwacyjnym Kliniki Toksykologii opuszczających klinikę przed ukończeniem diagnostyki i leczenia. Rodzaj danych Liczba osób % Wiek w latach Ogółem (17-71) Kobiet 55 13,99 34 (19-67) Mężczyzn ,01 33 (17-71) Uzależnionych od środków psychoaktywnych ,99 23 (18-45) Z problemem alkoholowym ,01 39 (17-71) Wypisanych na własna prośbę ,82 - Opuszczających KT samowolnie 40 10,18 - Jak wynika z danych zestawionych w tabeli 78, mężczyźni stanowili 86,01% pacjentów, odsetek osób uzależnionych od środków psychoaktywnych wynosił 27,8%, a osoby z problemami alkoholowymi stanowiły 72,01%. Samowolnie klinikę opuściło 10% badanych, pozostałych 82,82% zostało wypisanych na własną prośbę. Średni czas pobytu w Izbie Przyjęć wynosił 105 minut dla kobiet i 140 minut dla mężczyzn. Uzależnieni od alkoholu przebywali w Izbie Przyjęć średnio 180 minut, natomiast uzależnieni do środków psychoaktywnych 40 minut. W chwili przyjęcia do kliniki stężenie etanolu oznaczono u 271 osób, a wynosiło ono średnio 2,65. Tylko 100 pacjentów w momencie opuszczania Izby Przyjęć zgodziło się na ponowne oznaczenie stężenia etanolu i wynosiło ono średnio 1,96. Można było przypuszczać, że znajdowali się oni już w stanie eliminacji alkoholu. W grupie 170 osób, które nie wyraziły zgody na badanie kontrolne, można się było liczyć z możliwością dalszego wchłaniania alkoholu oraz wystąpienia ciężkich objawów zatrucia już po opuszczeniu kliniki, co w razie niekorzystnego przebiegu zatrucia mogło w przypadku orzeczenia sądowego stanowić niezawinione obciążenia dla lekarza toksykologa. Choć wszyscy opuszczający klinikę na własną prośbę złożyli odpowiednie oświadczenie pisemne, to w razie niekorzystnego przebiegu zatrucia, spowodowanego często spożyciem dodatkowej porcji etanolu po opuszczeniu kliniki, wartość tego oświadczenia mogła być kwestionowana przez wymiar sprawiedliwości, a lekarz toksykolog nie miał możliwości przewidywania niekorzystnego przebiegu zatrucia. U 36 spośród 110 pacjentów z uzależnieniem od środków psychoaktywnych wykryto w moczu substancje toksyczne. Pozostali pacjenci nie wyrazili zgody na oddanie moczu do badania. Spośród osób z problemami alkoholowymi największą grupę stanowiły osoby nieprzytomne, znalezione w miejscu publicznym (33,6%). W następnej kolejności byli to pacjenci z pełnymi objawami uzależnienia alkoholowego (28,6%) oraz pokaźna grupa będąca w ciągu alkoholowym (17,75%). 203

204 W tabeli 79 zaprezentowano dane dotyczące rodzaju uzależnienia u osób obserwowanych w Izbie Przyjęć Kliniki Toksykologii. Tabela 79. Orientacyjne dane z wywiadu o rodzaju uzależnienia u osób obserwowanych w Izbie Przyjęć Kliniki Toksykologii, wypisanych n własną prośbę. Grupa osób uzależnionych od alkoholu Liczba osób % Uzależnienie z problemem alkoholowym: Aktualnie w ciągu alkoholowym 50 17,67 Uzależnienie w wywiadzie 81 28,62 Padaczka alkoholowa w wywiadzie 14 4,95 Pijący substytuty 14 4,95 Nieprzytomni w miejscu publicznym 95 33,57 Nadmiernie pijący 29 10,25 Grupa osób uzależnionych od innych środków psychoaktywnych: Uzależnieni od środków psychoaktywnych: Uzależnienie lekowe 7 6,36 Uzależnienie mieszane 19 17,27 Uzależnienia inhalacyjne 11 10,00 Uzależnienie opiatowe 73 66,36 Tabela 80. Częstość występowania zespołów objawów klinicznych. Rodzaj objawów % badanych Liczba pacjentów z objawami * Zaburzenia równowagi Objawy neurologiczne, drgawki, wąskie źrenice Omdlenia, stany nieprzytomności (3-10 punktów GCS) Zaburzenia zachowania, pobudzenie, agresja Zaburzenia depresyjne, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia mowy Zaburzenia świadomości, drżenie mięśni, zaburzenia wegetatywne Zespół anticolowy 1 5 Urazy, samouszkodzenia 1 4 Urazy głowy Zaburzenia układu oddechowego, krążenia 8 34 Zaburzenia metaboliczne, odżywienia 8 33 Zaburzenia przewodu pokarmowego, cechy niewydolności wątroby 3 12 Zapach alkoholu lub chemiczny 3 15 Cechy degradacji socjalnej: wagabunda 3 12 Bez zmian w badaniu fizykalnym 3 13 Nie badany 5 20 * Ilość objawów u 1 pacjenta większa niż 1. U chorych uzależnionych od narkotyków częściej występuje zespół odstawienia, pacjenci w tym okresie szybko zmieniają decyzję co do zgody na kompleksowe postępowania diagnostyczne i lecznicze. W grupie uzależnionych od innych niż alkohol substancji psychoaktywnych dominują uzależnienia opiatowe i niezwykle niebezpieczne uzależnienia mieszane. Znacznego stopnia pobudzenie psychoruchowe oraz agresję 204

205 stwierdzono u 16% chorych. Aż 11% pacjentów, pomimo stwierdzonego uprzednio urazu głowy, zostało jednak skierowanych do Kliniki Toksykologii. Analizując najczęściej występujące zespoły objawów klinicznych, zwraca uwagę fakt, że tylko u 3% chorych nie stwierdzono zmian w badaniu fizykalnym i także tylko u 3% badanych stwierdzono w powietrzu wydechowym charakterystyczny zapach alkoholu lub rozpuszczalnika organicznego. Obraz, jaki przedstawia zebrany materiał budzi przerażenie osób pracujących w Izbie Przyjęć Kliniki Toksykologii, z uwagi na olbrzymie obciążenie psychiczne spowodowane zarówno bezpośrednim zagrożeniem fizycznym ze strony pacjenta, jak i odpowiedzialnością prawną w razie niepomyślnego zakończenia się leczenia pacjenta, bez względu na to, gdzie by się ono nie dokonało. Warunki podejmowania decyzji o losie pacjenta są daleko cięższe od wymagań potrzebnych do podjęcia decyzji przy laboratoryjnej symulacji oceny. Zachowanie pacjentów uzależnionych cechuje zdecydowany brak krytycyzmu co do istniejącego zagrożenia życia. Rozwinięte poczucie swobód obywatelskich u pacjentów dominuje nad oceną intencji personelu leczącego, który np. spotyka się na przemian z błaganiem o leczenie, a następnie z agresją i odmową kontynuowania obserwacji. Na początku dominuje strach przed skutkami zespołu neuroadaptacyjnego, aby następnie przejść do bezwzględnego dążenia do uzyskania pożądanego bodźca w ramach działającego mózgowego układu nagrody. Tym samym działanie pacjenta jest uwarunkowane metaboliczne i nie ma on szans na podjęcie prawdziwie wolnej decyzji o swoim dalszym losie, choć w świetle obowiązujących przepisów prawnych ma do tego pełne prawo. Ciekawa jest dwoistość postaw ustawodawców w 2 rodzajach działalności człowieka. O ile bowiem w wielu krajach ustawy np. o ruchu drogowym precyzyjnie formułują normatywy toksykologiczne co do zawartości alkoholu w chwili wsiadania do samochodu i uruchomienia silnika, jednocześnie nie precyzując bliskości czy odległości czasowej zagrożenia życia kogokolwiek, o tyle w zakresie decydowania o konieczności leczenia przyznana jest daleko idąca dowolność. Jaką jednak wartość prawną ma oświadczenie naszego modelowego pacjenta, np. kobiety po urazie głowy, z przebytym napadem drgawek i stężeniem alkoholu wynoszącym średnio 1,79, w momencie składania oświadczenia o chęci przerwania leczenia i samodzielnego opuszczenia zakładu leczniczego o godzinie 1 w nocy, przy 15-stopniowym mrozie na zewnątrz, bez środków finansowych na zapewnienie sobie transportu? Czy opisane warunki spełniają wystarczające kryteria bezpośredniego zagrożenia życia? Jeżeli działamy na układ neuroprzekaźników poprzez np. przejaśniające działanie odtrutki, jaką jest nalokson, to pozwala to pacjentowi spełnić postulat jasnego sformułowania swojego żądania o przerwaniu leczenia, ale przecież nie uwalnia go od podstawowej siły przymusu metabolicznego, jakim jest jego rozwinięty ponad normę układ nagrody. Ustawa o zawodzie lekarza nie precyzuje warunków diagnostycznych uzyskania zgody od pacjenta pod względem jego zdolności do wyrażania swej woli, ale artykuł 33 1 dopuszcza udzielenie pomocy pacjentowi wbrew jego woli w celu ratowania życia. W ustawie tej brak jest także prawnych ustaleń o wykonaniu leczenia wbrew woli pacjenta, które są zawarte w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, dotyczących pomocy policji lub pogotowia ratunkowego. Z tego też względu praktycznie lekarz Izby Przyjęć tzw. nie psychiatrycznej jednostki służby zdrowia pozbawiony jest z mocy prawa pomocy takich jednostek jak odpowiedni transport pogotowia ratunkowego 205

206 lub policji, niezbędnych do tego, aby spełnić w sposób bezpieczny postulat leczenia bez zgody pacjenta. Również kryteria zagrożenia życia są w tym przypadku odległe i zawsze dyskusyjne, nie sprzyjając w podejmowaniu optymalnych decyzji. Relacje między obiema ustawami w tym względzie wydają się być niejasne. W Krakowie, z uwagi na fakt przyjmowana wszystkich pacjentów ostro zatrutych do leczenia w Klinice Toksykologii, zainteresowanie w rozwiązywaniu problemów ostrych i przewlekłych zatruć alkoholem oraz innymi substancjami psychoaktywnymi przez lekarzy domowych, internistów, a szczególnie psychiatrów jest minimalne. Zaniechano także, obowiązującego uprzednio w szkoleniu podyplomowym, stażu z zakresu toksykologii dla lekarzy specjalizujących się w zakresie chorób wewnętrznych, chorób dzieci czy anestezjologii. Z uwagi na lawinowo narastające problemy uzależnień substancjami psychoaktywnymi istnieje bezwzględna konieczność opracowania jednolitego programu diagnostyki, lecznictwa i profilaktyki, w którego realizacji, a następnie wdrażaniu konieczny jest udział Pełnomocnika Wojewody oraz Pełnomocnika Prezydenta Miasta ds. Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Uzależnień, a także udział Wojewódzkich Specjalistów z zakresu chorób wewnętrznych, chorób dzieci i anestezjologii. Przy obecnym nasileniu zjawiska żadna jednostka organizacyjna służby zdrowia, niezależnie, czy jest finansowana centralnie, czy przez wojewodę, nie jest w stanie samodzielnie rozwiązać w całości problemów diagnostyki i leczenia zatruć środkami psychoaktywnymi. Wynika to zarówno z olbrzymich kosztów badań diagnostycznych i postępowania leczniczego, jak też nieprawdopodobnego obciążenia psychicznego pracowników Kliniki Toksykologii. Oczekujemy szerokiej dyskusji nad zapewnieniem pacjentowi bezpieczeństwa oraz stworzenia takich warunków pracy lekarzowi działającemu w lecznictwie otwartym i przyszpitalnym, aby zminimalizować skutki niepomyślnego toku leczenia w wyniku błędnych decyzji pacjentów uzależnionych. XV.1.5. Przydatność naloksonu w różnicowaniu śpiączek toksycznych i pourazowych Celem pracy było zbadanie świadomości, ciśnienia tętniczego i tętna po podaniu naloksonu u chorych nieprzytomnych, podejrzanych o zatrucie lekami lub innymi substancjami chemicznymi. Przedmiotem obserwacji było 30 chorych w wieku lat, skierowanych do Kliniki Toksykologii z rozpoznaniem zatrucia: alkoholem etylowym (11 chorych), alkoholem etylowym i lekami (4), lekami (8) oraz innymi substancjami chemicznymi (7 osób). U 3 zatrutych (1. tlenkiem węgla, 2. alkoholem etylowym, 3. lekami mieszanymi z grupy fenotiazyn i meprobamatem), stwierdzono na miejscu wypadku zatrzymanie krążenia. U wszystkich badanych określono stan świadomości według skali Matthew, wykonano badania toksykologiczne analityczne i biochemiczne. Nalokson podawano dożylnie w dawce 0,4 mg dożylnie bezpośrednio i 0,8-4,4 mg w szybkim wlewie kroplowym w 500 ml 5% glukozy. Obliczona dla wszystkich średnia dawka naloksonu wynosiła 2,1 mg. Po 10, 30 i 60 minutach od chwili ukończenia wlewu z naloksonem określano ponownie stopień śpiączki, mierzono ciśnienie tętnicze i liczbę tętna/min. Wartość ciśnienia tętniczego oraz tętna przed i po podaniu naloksonu poddano analizie statystycznej, porównując wartości średnie badanych parametrów. Porównanie rozpoznania wstępnego i ostatecznego u obserwowanych chorych przedstawiono w tabeli 81. Rozpoznanie wstępne było zgodne z ostatecznym u 19 chorych (63,0%). U 6 chorych zatrutych etanolem (stężenie etanolu we krwi 1,0-2,6, średnio 2,0) 206

207 stwierdzono dodatkowo uraz czaszki ze stłuczeniem mózgu, krwiakiem nadtwardówkowym i /lub krwiakiem podpajęczynówkowym. Obecność krwiaka nadtwardówkowego stwierdzono również u 1 chorego zatrutego lekami. Wykluczono zatrucie alkoholem etylowym u 3 chorych i owadofosem u 1 chorego. Również w tych przypadkach przyczyną ciężkiego stanu chorych było krwawienie śródczaszkowe oraz podpajęczynówkowe. U wszystkich chorych rozpoznanie ostateczne potwierdzono badaniem neurologicznym, KT głowy lub anatomopatologicznym. U chorego zatrutego parakwatem w upojeniu alkoholowym jako powikłanie wystąpiło ostre zapalenie trzustki. Tabela 81. Porównanie wstępnego i ostatecznego rozpoznania u chorych, u których zastosowano nalokson w celach diagnostycznych. Rozpoznanie wstępne Rozpoznanie ostateczne Liczba chorych Zatrucie etanolem Zatrucie etanolem. Uraz czaszki. Krwiak nadtwardówkowy. Krwawienie podpajęczynówkowe 6 Zatrucie etanolem Uraz czaszki. Krwiak nadtwardówkowy. Krwawienie podpajęczynówkowe 3 Zatrucie etanolem. Stan po Zatrucie etanolem. Stan po zatrzymaniu zatrzymaniu krążenia krążenia, obrzęk mózgu. Odma opłucnowa 1 Zatrucie glikolem Zatrucie glikolem. Ostra niewydolność nerek 1 Zatrucie etanolem i lekami Zatrucie lekami nasennymi i antydepresyjnymi w stanie upojenia alkoholowego 4 Zatrucie lekami nasennymi i antydepresyjnymi 6 Podejrzenie zatrucia lekami Zatrucie lekami nasennymi. Krwiak nadtwardówkowy 1 Stan po zatrzymaniu krążenia. Zatrucie lekami nasennymi. Cechy rozlanego Podejrzenie zatrucia lekami uszkodzenia mózgu. Zapalenie ropne płuc 1 Zatrucie CO. Stan po Zatrucie CO. Uszkodzenie toksyczne mózgu zatrzymaniu krążenia i serca. Zapalenie płuc 1 Zatrucie substancją chemiczną Zatrucie cyjankiem soku. Toksyczny obrzęk mózgu 1 Śpiączka Zatrucie czteroetylkiem ołowiu. Toksyczne uszkodzenie mózgu 3 Zatrucie owadofosforem Krwawienie podpajęczynówkowe 1 Zatrucie parakwatem w Zatrucie parakwantem. Upojenie alkoholowe. upojeniu alkoholem Ostre zapalenie trzustki 1 U chorych zatrutych lekami lub innymi substancjami chemicznymi (bez powikłań mózgowych) obserwowano spłycenie się śpiączki po zastosowaniu naloksonu, u 4 chorych po 10 minutach od czasu ukończenia wlewu kroplowego z naloksonem, u 4 innych po 30 minutach i u 2 po 60 minutach. Różnicowanie śpiączek toksycznych i pourazowych, zwłaszcza w postępowaniu przedszpitalnym, oraz stanów nieodwracalnego uszkodzenia czynność kory mózgowej, tzw. śmierci mózgu, stanowi nadal mimo rozwoju technik medycznych bardzo trudny problem lekarski. Jak wynika z naszych obserwacji, trudności w różnicowaniu śpiączek występują przede wszystkim u chorych zatrutych alkoholem. Na podstawie całości obserwacji klinicznej jednoznacznie wykluczono zatrucie u 3 chorych skierowanych do kliniki z rozpoznaniem zatrucia etanolem i u 1 skierowanego z rozpoznaniem zatrucia owadofosem. Utrata przytomności w tych przypadkach była 207

208 spowodowana urazem mózgu. Zmiany pourazowe mózgu rozpoznano także u 6 chorych zatrutych alkoholem etylowym i u 1 zatrutego lekami. Skierowanie tych chorych do Kliniki Toksykologii może opóźnić właściwe postępowanie lecznicze. Podanie naloksonu w tych przypadkach nie powodowało zmian stanu świadomości, częstości tętna oraz wartości ciśnienia tętniczego. Badania wykazały również brak istotnego wpływu naloksonu na stopień śpiączki, liczbę tętna i ciśnienia tętniczego u chorych zatrutych substancjami neurotoksycznymi oraz po opóźnionym podjęciu zabiegów reanimacyjnych po zatrzymaniu krążenia na miejscu wypadku. U chorych zatrutych lekami nasennymi, uspokajającymi i alkoholem etylowym, u których nie obserwowano powikłań mózgowych, podanie naloksonu powodowało spłycenie śpiączki, podwyższenie ciśnienia tętniczego i przyspieszenia tętna. U zatrutego parakwatem w upojeniu alkoholowym z ostrym zapaleniem trzustki obserwowano tylko przyspieszenie tętna i wzrost ciśnienia tętniczego. Korzystny wpływ naloksonu na ciśnienie tętnicze jest opisywany w piśmiennictwie. Brak poprawy po zastosowaniu naloksonu u zatrutych substancjami chemicznymi, uszkadzającymi nieodwracalnie czynność komórek mózgowych oraz po zatrzymaniu krążenia może mieć znaczenie prognostyczne. Nalokson może być stosowany jako szybki test diagnostyczny w śpiączkach toksycznych i pourazowych. XV.1.6. Wpływ narcanu na śpiączkę alkoholową Chcąc się przekonać o wpływie narcanu na śpiączkę alkoholową, poddano 56 pacjentów znajdujących się w stanie śpiączki toksycznej spowodowanej ciężkim ostrym zatruciem etanolem 3 różnym sposobom postępowania leczniczego: 1. u 20 zatrutych stosowano tylko wlewy dożylne 5% glukozy w dawce 40 ml na kg ciężaru ciała w ciągu 6 godzin; 2. u dalszych 20 zatrutych, przed podaniem glukozy, w taki sam sposób jak w pierwszej grupie wykonano płukanie żołądka; 3. w 16-osobowej grupie zastosowano dożylnie narcan, z tego u 7 zatrutych podano go w dawce 0,4-0,8 mg w jednorazowym wstrzyknięciu, a u 9 w dawce 2 mg w ciągłym wlewie dożylnym z szybkością 120 kropli na minutę. Za kryterium skuteczności poszczególnych metod leczniczych przyjmowano czas trwania śpiączki toksycznej, jak też zwrócono szczególną uwagę na występowanie objawów ubocznych i powikłań. Średni poziom etanolu wynosił 3,06 w grupie chorych leczonych płukaniem żołądka 5% glukozą, 3,34 w grupie chorych leczonych 5% glukozą oraz 3,23 u chorych, u których stosowano narcan. U chorych, u których stosowano narcan średni czas trwania śpiączki wynosił 90,87 minuty, przy czym obserwacje wykazały, że u pacjentów znajdujących się w głębokiej śpiączce ze średnim poziomem etanolu 3,5 dobre efekty lecznicze uzyskiwano przy ciągłym kroplowym wlewie dożylnym narcanu w dawce całkowitej 0,72-2,0 mg. Najdłuższy czas trwania śpiączki obserwowano w grupie chorych, u których stosowano wlewy dożylne glukozy (334 minuty) i tylko w niewielkim stopniu przewyższał on czas trwania śpiączki w grupie osób, gdzie stosowano też płukanie żołądka. 208

209 W trakcie stosowania narcanu obserwowaliśmy w 1 przypadku spłycenie oddechu, w 1 stan spastyczny oskrzeli, a w 2 przypadkach dreszcze i pobudzenie psychoruchowe. W grupie, gdzie zastosowano płukanie żołądka wstąpiło w 1 przypadku zapalenie tchawicy, w 1 nieżyt krwotoczny żołądka oraz w 1 zaburzenia oddechowe. W grupie chorych otrzymujących samą 5% glukozę zanotowano w 2 przypadkach zaburzenia oddechowe i w 1 przypadku niewydolność oddechową. Stosowanie narcanu w toksycznej śpiączce alkoholowej jest celowe i ma szczególnie dużą wartość dla diagnostyki różnicowej. Płukanie żołądka nie ma praktycznie żadnego wpływu na przebieg śpiączki toksycznej w ostrym zatruciu alkoholem etylowym. J. Pach i wsp. stosowali bezpośrednio dożylnie ezerynę (salicylan fizostygminy) w roztworach glukozy w ilości 0,04-0,06 mg/kg wagi ciała, w 2 podzielonych dawkach. Wykazali, że u 9 chorych zatrutych etanolem, u których średnie stężenie etanolu wynosiło 3,7 (5 w śpiączce IIIº, a 4 w śpiączce IVº według Matthew) średni czas odzyskania świadomości wynosił 25 minut (od 3 do 90 minut). W wyniku zastosowania ezeryny czas śpiączki uległ znacznemu skróceniu, chociaż część chorych zatrutych znajdowała się jeszcze w stadium wchłaniania alkoholu. Zatruci, u których stosowano salicylan fizostygminy, po odzyskaniu świadomości zapadali w płytki sen fizjologiczny. Nie notowano groźnych objawów ubocznych czy powikłań. Wydaje się jednak, że istnienie nawet niewielkich objawów niewydolności krążenia jest przeciwwskazaniem do stosowania ezeryny. XV.1.7. Wpływ naloksonu na śpiączkę w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym (płyn Borygo) W Klinice Toksykologii w Krakowie u chorych nieprzytomnych podejrzanych o zatrucie alkoholem stosuje się nalokson dożylnie w celach diagnostycznych i leczniczych. 56-letni chory został przywieziony do kliniki z podejrzeniem zatrucia alkoholem nieznanego pochodzenia (od kilku dni pił alkohol). Przy przyjęciu znajdował się w IIIº śpiączki według Matthew, źrenice miał wąskie i leniwie reagujące na światło, oddech własny głęboki 12/min, ciśnienie tętnicze krwi 150/100 mmhg, tętno 60/min. Choremu podano dożylnie we wlewie kroplowym 2,0 mg naloksonu w 500 ml 5% glukozy. Po 15 minutach reagował na głos otwieraniem oczu, źrenice rozszerzyły się, a po 30 minutach był już przytomny w logicznym kontakcie. W tym czasie uzyskano wyniki badania toksykologicznego stężenie etanolu we krwi wynosiło 0,3, glikolu etylenowego 4 mg%, w moczu glikol etylenowy obecny. Badanie równowagi kwasowo- -zasadowej: ph 7,04, pco2 15,3 mm Hg, po2 125,0 mmhg, HCO3 4,1 mmol/l, BE25,0 mmol/l. Stężenie potasu 6 mmol/l. Pozostałe badania biochemiczne nie wykazywały odchylenia od normy. Badaniem radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono obrzęk płuc. Rozpoczęto intensywne leczenie: alkalizację, dializę otrzewnową i hemodializę. W związku z koniecznością wykonywania tych zabiegów i leczenia oddechem kontrolowanym obrzęku płuc wyłączono świadomość chorego przez podanie diazepamu. Okresowo stosowano środki zwiotczające. Dializa otrzewnowa prowadzona była przez 14 godzin, hemodializa 5 godzin, oddech kontrolowany 42 godziny. Po tym okresie pacjent odzyskał ponownie przytomność i usunięto mu rurkę dotchawiczą. Pacjent ten podał, że przed przyjęciem do kliniki pił alkohol i płyn Borygo, lecz nie 209

210 pamiętał w jakich ilościach. W opisanym przypadku zastanawiający jest wpływ naloksonu. Został on podany choremu podejrzanemu o zatrucie alkoholem etylowym. Zastosowanie naloksonu spowodowało wybudzenie się chorego, podobnie jak to się obserwuje w zatruciu etanolem. Wiadomo, że nalokson stosuje się także w stanach wstrząsowych. Być może zastosowanie naloksonu w pierwszym okresie zatrucia miało wpływ na jego korzystny przebieg. Stosunkowo małą zawartość alkoholu etylowego i glikolu etylenowego we krwi przy ciężkim stanie chorego można tłumaczyć długim czasem, jaki upłynął od spożycia substancji toksycznych do pobrania krwi i moczu do badań toksykologicznych. Bibliografia: Bogusz M., Pach J., Interakcja pomiędzy alkoholem a lekami psychotropowymi w ostrych zatruciach, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1983, 33, s. 27. Bogusz M., Pach J., Cholewa L., Dose-response relationship in acute diazepam poisoning. Toxicological aspects, ed. AN Kovatsis, Thesaloniki 1980, s Cholewa L., Pach J., Macheta A., Effects of Naloxone on ethanol-induced coma, Human Toxicology 1983, 2, s Cholewa L., Pach J., Macheta A., Mitka A., Wpływ Narcanu na śpiączkę alkoholową, Przegląd Lekarski 1983, 40, s Chrostek-Maj J., Pach J., Targosz D., Analiza obserwacji w Izbie Przyjęc Kliniki Toksykologii CMUJ w Krakowie osób uzależnionych, w świetle danych o zmianach w metabolizmie ośrodkowego układu nerwowego wywołanych przez substancje uzależniające, Przegląd Lekarski 1997, 54, s Pach J., Macheta A., Wpływ Naloksonu na śpiączkę w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym (płynem Borygo), Polski Tygodnik Lekarski 1987, 42, s. 48. Pach J., Mitka A., Macheta A., Porównanie skuteczności różnych modeli postępowania leczniczego w ostrym zatruciu alkoholem etylowym, [w:] Studia i Materiały Monograficzne, Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1983 (2, 15), s. 78. Pach J., Mitka A., Macheta A., Przydatność Naloksonu w różnicowaniu spiączek toksycznych i pourazowych, Polski Tygodnik Lekarski 1986, 41, s Targosz D., Sancewicz-Pach K., Szkolnicka B., Mitrus M., Kłys M., Freguency and pettern of poisoning in adult and adolescent Kraków population in 2003 and 1983, Przegląd Lekarski 2005, 62, s XV.2. Rok 1984 XV.2.1. Wstęp Rok 1984 rozpoczął się dla Kliniki Toksykologii niezwykle niepomyślnie. W dniu 16 lutego 1984 roku zmarł prof. Leon Cholewa Kierownik Kliniki Toksykologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej AM w Krakowie, wiceprzewodniczący Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Ostrych Zatruć, Sekretarz Regionalny Światowej Federacji Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych, Przewodniczący Krakowskiego Towarzystwa Toksykologicznego oraz Redaktor Naczelny Przeglądu Lekarskiego, a dla nas, pracowników kliniki, wspaniały kierownik oraz nauczyciel. Zmarł po ciężkiej chorobie w Klinice Toksykologii, którą stworzył i w której życzył sobie być leczony. Towarzystwo Lekarskie Krakowskie w dniu 21 marca 1984 roku 210

211 zorganizowało uroczyste posiedzenie poświęcone uczczeniu pamięci prof. L. Cholewy. Zebranie otworzył Przewodniczący Towarzystwa prof. Józef Bogusz słowami: Otwieram uroczyste posiedzenie poświęcone uczczeniu pamięci prof. Leona Cholewy, zorganizowane wspólnie przez Towarzystwo Lekarskie Krakowskie, Oddziały w Krakowie Polskiego Towarzystwa Toksykologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii, Towarzystwa Internistów Polskich i Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy, zmarł prof. dr Leon Cholewa, znakomity klinicysta, długoletni członek Zarządu Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego, Redaktor Naczelny Przeglądu Lekarskiego, ukochany przez chorych lekarz, dobry człowiek. Choć klinika, którą kierował była skromna, garnęli się do Niego chorzy, obdarzając Go największym zaufaniem. Wraz z Rodziną bolejemy najgłębiej nad Jego śmiercią. Miałem zaszczyt na tym posiedzeniu wygłosić referat Prof. dr Leon Cholewa twórca modelu ośrodka toksykologii klinicznej. Wszystkie wygłoszone w czasie posiedzenia referaty opublikowano w Przeglądzie Lekarskim (1984, 41, 7). Jako pracownicy kliniki wspólnie z dr. A. Wiernikowskim przygotowaliśmy okolicznościową publikację: Pamięci prof. dr med. Leona Cholewy Toksykologa Klinicznego i staraliśmy się ze wszystkich sił godnie kontynuować jego dzieło. W roku 1984 została w sposób znaczący uzupełniona aparatura diagnostyczna i lecznicza na poziomie porównywalnym z ośrodkami toksykologicznymi w Europie (pierwsze zabiegi hemoperfuzji, plazmaferezy oraz hemofiltracji wymuszonej). Zdobyto środki finansowe umożliwiające dużej grupie pracowników kliniki aktywny udział w kongresach toksykologicznych w Europie i USA. Zacieśniła się współpraca z Pracownią Medycyny Nuklearnej Katedry i Kliniki Endokrynologii i Katedrą Radiologii. Wszystko to umożliwiło prowadzenie prac badawczych na poziomie europejskim, które niejednokrotnie miały charakter pionierski. Podczas Kongresu Toksykologicznego w Sztokholmie nawiązaliśmy bezpośrednie kontakty z kierownikami ośrodków toksykologicznych w Oslo oraz Sztokholmie. Dr Elsa Wieckstrom i dr Hans Persson przez wiele lat opiekowali się kliniką, a ich postawie zawdzięczamy dalszy jej rozwój zawodowy i naukowy. W obradach wspomnianego kongresu wzięło czynny udział 4 pracowników kliniki. Zostały tam zaprezentowane 4 prace naszego zespołu: J Pach Usefulnes of scintigraphic examination and enzymatic tests for assessment of hepatoxic action of Carbon Monoxide in acute poisoning, J. Pach i wsp. Usefulness of brain computer tomography, eletroencefalogarphic, psychological and psychiatric tests in evaluatings the CNS state in severe poisonigs by Carbon monoxide, K. Sancewicz i J. Pach Incidence and deaths from poisoning among children and adult inhabitants of Kraków, a także M. Bogusz The role of laboratory tests in diagnosis and prognostic evaluation of patient in acute carbon monoxide poisoning. Prace te wzbudziły żywe zainteresowanie i dyskusję, zwłaszcza że pierwsze badania KT głowy u chorych zatrutych pojawiły się w 1982 roku. W czasie prezentowania prac doszło do spotkania z dr. Barry Rumackiem szefem Ośrodka w Denver. Wyraził on powątpiewanie, że mogliśmy w tym okresie wykonać takie prace w Polsce. W tym samym roku odwiedził on klinikę w Krakowie i przekonał się o jej możliwościach diagnostycznych oraz terapeutycznych. Po powrocie do USA przesłał klinice czytnik i bazy danych Poison Index, którą corocznie do momentu jego przejścia na emeryturę otrzymywaliśmy bezpłatnie. Był to dla nas w tamtych czasach prezent nieoceniony. W wyniku tych spotkań asystentka kliniki dr Lidia Winniki mogła odbyć staż w Ośrodku Toksykologicznym w Denver. 211

212 XV.2.2. II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej Kontynuując myśl prof. Leona Cholewy, dotyczącą integracji toksykologii klinicznej, w roku 1986 zorganizowaliśmy II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. Zbiegło się ono z XX-leciem powstania i działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie. Do udziału w II sympozjum zaproszeni zostali wszyscy toksykolodzy kliniczni w Polsce, nasi wypróbowani przyjaciele, współpracownicy z Instytutu Ekspertyz Sądowych, Zakładu Medycyny Sądowej oraz Katedry Chemii Toksykologicznej i Sądowej AM w Krakowie, a także goście z zagranicy: przedstawiciele EAPCC M. Govaerts z Brukseli, prof. Ad van Heijst z Utrechtu, dr Elsa Wickstrom z Oslo oraz dr Hans Persson ze Sztokholmu. Sympozjum otworzył Rektor Akademii Medycznej w Krakowie, prof. Marek Sych, który witając uczestników, stwierdził: Toksykologia kliniczna jest młodą dyscypliną medyczną, dynamicznie rozwijającą się i poszukującą nowych rozwiązań w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym. Omówienie postępów toksykologii klinicznej w Polsce i innych krajach europejskich jest ważnym przedsięwzięciem i jako władze Uczelni cieszymy się, że Sympozjum poświęcone tym zagadnieniom już po raz drugi odbędzie się w Krakowie, przy udziale najwybitniejszych przedstawicieli tej dyscypliny. Chciałbym złożyć serdeczne gratulacje doc. dr. J. Pachowi i kierowanemu przez niego zespołowi Kliniki Toksykologii za osiągnięcia w ratowaniu osób zatrutych w ciągu XX-letniej działalności Kliniki, znaczący udział we współtworzeniu wraz z innymi pracownikami naukowymi naszej Uczelni krakowskiej szkoły toksykologicznej, a także za zorganizowanie Sympozjum. Za zasługi w rozwoju krakowskiej toksykologii klinicznej oraz kształcenie pracowników Kliniki w Ośrodku Toksykologicznym w Utrechcie prof. M. Sych odznaczył prof. Ad van Heijsta medalem okolicznościowym Akademii Medycznej. Niezwykle miłym akcentem dla wszystkich pracowników klinki było nadanie jej złotych odznak za pracę na rzecz ochrony zdrowia przez Prezydenta Miasta Krakowa, Wojewodę Nowosądeckiego i Tarnowskiego. W czasie obrad zostały wygłoszone następujące referaty: 1. Ocena aktualnego stanu toksykologii w Polsce oraz wnioski zmierzające do poprawy i rozwoju (prof. J. Brzeziński). 2. Ocena aktualnego stanu toksykologii klinicznej w Polsce i perspektywy jej rozwoju (prof. T. Bogdanik). 3. Analiza toksykologiczna w klinice ostrych zatruć oczekiwania, możliwości i perspektywy (prof. M. Bogusz). 4. Rola i znaczenie informacji w toksykologii klinicznej (dr M. Govaerts). 5. Hemoperfuzja, aktualny stan badań i możliwości zastosowania (prof. W. Zegarski). 6. Zastosowanie specyficznych odtrutek w zatruciach związkami cyjanowymi (prof. Ad van Heijst). 7. Klinika Toksykologii AM Instytut Ekspertyz Sądowych geneza i rozwój partnerskiej współpracy w ciągu minionego 20-lecia (prof. J. Markiewicz). 8. Współpraca toksykologii klinicznej i medycyny sądowej w świetle 20-letniego doświadczenia (prof. Z. Marek). 9. Współpraca Katedry Chemii Toksykologicznej i Sądowej z Kliniką Toksykologii Realia i perspektywy (prof. J. Brandys). 212

213 Wszystkie wygłoszone referaty zamieszczono w okolicznościowym wydaniu II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków XV.2.3. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w 1984 roku W roku 1984 leczono w Klinice Toksykologii w trybie ambulatoryjnym i hospitalizacji z powodu ostrych zatruć substancjami chemicznymi oraz lekami 1705 mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia. W tym samym czasie w krakowskich oddziałach pediatrycznych leczono 256 zatrutych dzieci. W oparciu o dane z Zakładu Medycyny Sądowej ustalono, że w badanym okresie zanotowano 117 przypadków zgonów z powodu ostrych zatruć substancjami chemicznymi na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia. Wśród leczonych z powodu ostrych zatruć wszystkich mieszkańców Krakowa było 1023 mężczyzn (52,2%) i 938 kobiet (47,8%). Zatrucia samobójcze stanowiły 49% wszystkich zatruć, zatrucia przypadkowe 31%, a zatrucia u osób uzależnionych 15%. Rysunek 21. Liczba ostrych zatruć w Krakowie w 1984 roku leczeni (dorośli i dzieci) oraz zgony na miejscu wypadku. Na rysunku 22 zestawiono dane dotyczące częstości zatruć w przeliczeniu na mieszkańców Krakowa poniżej 14. roku życia. Rysunek 22. Współczynnik częstości zatruć na mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem płci i wieku w roku 1984 dzieci <1. roku życia 2-6 lat 7-11 lat lat T Mężczyźni Kobiety Ogółem 213

214 Ogólny współczynnik częstości zatruć u dzieci był wyraźnie wyższy niż w latach (11,0:17,3). W badanym okresie zatrucia występowały znacznie częściej wśród dziewcząt (dziewczęta 19,0, chłopcy 15,6). Najwyższą wartość współczynnika obserwuje się w grupie wiekowej 2-6 lat (28,5), a najniższą w grupie 7-11 lat (4,1). W porównaniu do lat zanotowano wyraźnie wyższą wartość współczynnika w najmłodszej grupie wiekowej (17,7:27,2). Dane dotyczące częstości występowania ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa powyżej 14. roku życia przedstawiono na rysunku 23. Rysunek 23. Współczynnik częstości zatruć na mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem płci i wieku w roku 1984 dorośli. Ogólny współczynnik częstości zatruć wynosił 28,7 i był wyraźnie niższy niż w roku 1983 (36,2), a jego wartość była znacząco wyższa w grupie mężczyzn. Najwyższą wartość współczynnika notuje się w młodszych grupach wiekowych, przy czym zwraca uwagę fakt, że wśród kobiet w grupie wiekowej lat obserwuje się 2-krotnie większą ilość zatruć niż w analogicznej grupie mężczyzn, a wśród mężczyzn zatrucia alkoholem etylowym powodują wyraźny wzrost współczynnika w grupach wiekowych lat. Przeważająca liczba przypadków zatruć wśród kobiet to próby samobójcze. Na rysunku 24 przy pomocy wskaźnika odsetkowego zestawiono rodzaje substancji toksycznych, które były przyczyną zatruć wśród mieszkańców Krakowa. Rysunek 24. Rozkład procentowy częstości występowania zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej w 1984 roku. 214

215 W badanym okresie ponownie dominowały zatrucia lekami, etanolem i tlenkiem węgla w porównaniu do roku 1983 odsetek zatruć lekami wzrósł z 40% do 53%, a liczba zatruć etanolem i tlenkiem węgla utrzymywała się na tym samym poziomie. Rysunek 25 przedstawia zestawienie porównawcze rodzaju leków, które były przyczyną ostrych zatruć w badanej populacji. Wśród dorosłych przeważały zatrucia lekami mieszanymi, lekami i alkoholem, lekami nasennymi i psychotropowymi (właśnie w tych 2 ostatnich grupach zatrutych dominowały zatrucia u osób uzależnionych). Wśród dzieci dominowały zatrucia lekami określanymi jako inne, np. leki antyhistaminowe, antybiotyki, witaminy, leki nasercowe. Najczęściej były to leki, którymi leczyli się rodzice lub dziadkowie. Rysunek 25. Rozkład procentowy zarejestrowanych przypadków zatruć lekami w zależności od przyjętego leku i wieku (1984). 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% Leki nasenne i psychotropowe Leki mieszane Fenotiazyny Leki przeciwbólowe Leki i alkohol Barbiturany Inne leki 0,00% Dorośli Dzieci Dane dotyczące śmiertelności wśród wszystkich mieszkańców Krakowa <1. roku życia do >60. roku życia przedstawiono w tabeli 82. Tabela 82. Wskaźnik śmiertelności ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa w zależności od rodzaju substancji toksycznej (zgony w klinice i na miejscu wypadku) w 1984 roku. Rodzaj trucizny Zgony w szpitalu i na miejscu Zgony w szpitalu wypadku Liczba Liczba Liczba Liczba % % przypadków zgonów przypadków zgonów Leki , ,2 Etanol ,7 CO , ,6 Grzyby Rozpuszczalniki ,9 Substancje żrące Pestycydy , ,3 Inne , ,8 Razem , ,6 215

216 W grupie pacjentów leczonych w klinice i oddziałach szpitali pediatrycznych w Krakowie ogólny wskaźnik śmiertelności jest niski i wynosi 1,0. Najwyższy wskaźnik śmiertelności występuje w zatruciach pestycydami, a najniższy w zatruciach lekami. Równoczesne zestawienie danych dotyczące śmiertelności pacjentów leczonych i zmarłych na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia powoduje wyraźny wzrost wskaźnika śmiertelności do 6,6%. Na tak poważny jego wzrost mają nadal wpływ przede wszystkim zgony na miejscu wypadku z powodu zatruć tlenkiem węgla i etanolem. Ich odsetek uległ jednak znacznemu zmniejszeniu w porównaniu do roku 1983 (1983: tlenek węgla 11,6%, etanol 21,09%; 1984: tlenek węgla 7,50%, etanol 18,7%), co było spowodowane tym, że w porównaniu z 1983 rokiem ogólny wskaźnik śmiertelności uległ znacznemu obniżeniu (z 7,8% w roku 1983 do 6,6% w roku 1984). XV.2.4. Znaczenie tomografii komputerowej mózgu i kompleksowego badania psychiatrycznego w ocenie stanu ośrodkowego układu nerwowego w ostrym zatruciu tlenkiem węgla W grupie 35 zatrutych CO i leczonych w Klinice Toksykologii AM w Krakowie oznaczano w momencie przyjęcia poziom hemoglobiny tlenkowęglowej (COHb), między 3. i 10. dniem pobytu w klinice wykonywano tomografię komputerową mózgu (KT), zapis elektroencefalograficzny, badanie psychiatryczne, psychologiczne (tzw. testy organiczne Bnentona, Grsaham- Kendalla, Bendera). W oparciu o przedstawiony powyżej zestaw badań podjęto próbę oceny stanu morfologicznego i czynnościowego OUN w ostrym zatruciu CO. U większości zatrutych kompleksowe badanie psychiatryczne wykazało organiczne uszkodzenie OUN. W 18 przypadkach w KT mózgu zaobserwowano zmiany patologiczne, najczęściej pod postacią korowego i podkorowego zaniku mózgu, a stosunkowo rzadko stwierdzano nieprawidłowy obraz tomograficzny w jądrach podkorowych. Stwierdzono korelację pomiędzy wynikami badania psychiatrycznego a badaniem KT mózgu. Występowanie zmian patologicznych w zakresie OUN zależne jest przede wszystkim od czasu narażenia na działanie CO i wieku pacjenta. XV.2.5. Zastosowanie pozaustrojowej eliminacji trucizn u chorych leczonych w Klinice Toksykologii w latach Każda nowa metoda lecznicza wprowadzona do codziennej praktyki przeżywa 3 okresy: okres wstępnego optymizmu, kiedy to pokłada się w niej duże nadzieje, a publikowane doniesienia mają zwykle charakter pozytywny; okres krytyki i rewizji wstępnych, często zbyt optymistycznych wniosków; okres właściwej oceny, przychodzący po latach doświadczeń oraz badań prowadzonych w wielu ośrodkach na świecie. Obecnie, w roku 2015, możemy powiedzieć, że w zakresie stosowania metod pozaustrojowej eliminacji trucizn znajdujemy się w tym ostatnim okresie, jednak w chwili rozpoczęcia stosowania tych metod w 1984 roku byliśmy na pewno w okresie pierwszym, dlatego też przedstawiam doświadczenie kliniki w tym zakresie. W tabeli 83 zestawiono rodzaje zabiegów pozaustrojowej eliminacji trucizn stosowane w klinice w latach

217 Tabela 83. Zastosowanie metod pozaustrojowej eliminacji trucizn u chorych leczonych w Klinice Toksykologii w latach w Oddziale Intensywnej Terapii Toksykologicznej. Lata Liczba chorych w ITT Liczba zabiegów PD HD HP PF Razem Legenda: PD dializa otrzewnowa, HD hemodializa, HP hemoperfuzja, PF plazmafereza. W latach HD stosowana była w ostrych zatruciach lekami hamującymi OUN głównie barbituranami. W latach zanotowano wzrost liczby chorych kwalifikujących się do dializ z powodu zatrucia metanolem i glikolem etylenowym. Z uwagi na niemożliwość wykonania u wszystkich pacjentów zgodnie ze wskazaniami HD, stosunkowo często zmuszeni byliśmy do stosowania PD. W latach , w momencie uzyskania aparatury do hemoperfuzji (HP) i plazmaferezy (PF), zastosowano te metody przede wszystkim w leczeniu ostrych zatruć grzybami, inhibitorami cholinesteraz i lekami mieszanymi, a w latach wszystkie zabiegi pozaustrojowej eliminacji trucizn wykonane były zgodnie ze wskazaniami, a od roku 2002 stosowano także dializę albuminową wątroby. W całym badanym okresie wykonano 60 dializ otrzewnowych (PD), uzyskując korzystny wynik leczniczy tylko u 40% leczonych. PD stosowano najczęściej w zatruciach glikolem etylenowym i metanolem, leczenie to w 62% miało niekorzystny przebieg. PD okazała się mało przydatna w leczeniu ostrych zatruć pestycydami i grzybami. Najlepsze wyniki lecznicze zanotowano w ostrych zatruciach lekami. Korzystne wyniki lecznicze po zastosowaniu hemodializy (HD) uzyskano u 70% leczonych chorych. Najlepszy efekt leczniczy osiągano po zastosowaniu HD w ostrych zatruciach lekami i rozpuszczalnikami organicznymi. Niepomyślny przebieg zachorowania w przypadkach zatruć metanolem i glikolem etylenowym zarówno po zastosowaniu PD, jak i HD wiążemy z faktem, że w większości przypadków chorzy byli kierowani do leczenia w dłuższym okresie niż 72 godzin po spożyciu trucizny. Zastosowanie hemoperfuzji (HP) przy użyciu kolumn węglowych pozwoliło na uzyskanie pozytywnych wyników leczniczych u 81% zatrutych. W zatruciach lekami mieszanymi pomimo spożycia leku w dawkach wielokrotnie przekraczających dawkę uznaną za śmiertelną pozytywne wyniki uzyskano u 100% leczonych. Zastosowanie HP w pierwszym okresie zatrucia pestycydami oraz grzybami pozwoliło na uzyskanie pomyślnego zejścia zatrucia odpowiednio u 76% i 87% zatrutych. Biorąc pod uwagę skuteczność stosowanych metod, należy stwierdzić, że HP jest dobrym sposobem 217

218 pozaustrojowej eliminacji trucizn i może znajdować zastosowanie także w zatruciach pestycydami i grzybami. Najogólniej rzecz biorąc, decyzja o zastosowaniu terapii pozaustrojowej opiera się na obserwacji klinicznej pacjenta, stwierdzeniu ewidentnie podwyższonego stężenia trucizny we krwi oraz analizie parametrów farmakokinetycznych i toksykokinetycznych. Musi być ona wyważona między ryzykiem interwencji, jak zaburzenia hemodynamiczne, krwawienia w wyniku zastosowanych antykoagulantów oraz infekcje a korzyściami wynikającymi z tego postępowania. Wyniki dotychczasowych doświadczeń dowodzą, że zatrucia inhibitorami cholinesteraz oraz środkami z opóźnioną toksycznością (parakwat, amanita phalloides) są wskazaniami do stosowania wczesnej hemoperfuzji. XV.2.6. Porównanie skuteczności różnych modeli postępowania leczniczego w ostrym zatruciu muchomorem sromotnikowym Badania kliniczne wykonano u 30 chorych leczonych w Klinice Toksykologii AM w Krakowie w latach z powodu ostrego zatrucia muchomorem sromotnikowym. Stosowano 2 różne modele postępowania leczniczego: 1. Leczenie zachowawcze, polegające na płukaniu żołądka i podawaniu solnych środków przeczyszczających, wykonywaniu dożylnych wlewów penicyliny krystalicznej w dawce 1 mg/kg masy ciała przez 24 godziny przez pierwsze 4 dni po spożyciu grzybów, stosowaniu kortykoidów, leków osłaniających miąższ wątroby, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo- -zasadowych, zgłębnikowaniu dwunastnicy i stałym odsysaniem jej treści, właściwej diecie. 2. Połączono opisane leczenie zachowawcze z wykonywaniem zabiegu hemoperfuzji przy użyciu aparatury monitorującej oraz kolumn węglowych Adsorba 300C. Za kryterium skuteczności metod leczniczych przyjęto wskaźnik śmiertelności w obu badanych grupach. Opierając się na naszych dotychczasowych doświadczeniach klinicznych, stopień ciężkości zatrucia oceniano według umownych kryteriów. Hemoperfuzję wykonywano u zatrutych grzybami, u których stwierdzono obecność zarodników muchomora sromotnikowego w materiale biologicznym i/lub u osób, które miały we wczesnym okresie choroby co najmniej lekki stopień zatrucia, oceniany według arbitralnej skali. Badane grupy nie różniły się w istotny sposób co do wieku, okresu występowania pierwszych objawów klinicznych i czasu od spożycia grzybów do wykonania płukania żołądka. Chorzy leczeni hemoperfuzją byli przywożenie do kliniki później niż leczeni zachowawczo. Zabieg rozpoczynano średnio w 63 godziny od spożycia grzybów. W tabeli 84 przedstawiono wyniki badań mikologicznych i biochemicznych u zatrutych w momencie zakwalifikowania ich do hemoperfuzji. 218

219 Rodzaj badania Tabela 84. Wyniki badań biochemicznych i mikologicznych u zatrutych muchomorem sromotnikowym zakwalifikowanych do zabiegu hemoperfuzji. Badania biochemiczne N Min. Max. Med. Bilirubina μmol/l 8 10,2 67,0 30,0 Protrombina % 6 0,0 68,0 11,4 AcCo U/l 8 0,66 150,0 20,0 AspAt U/l 8 40,0 2723,0 1334,6 AlAt U/l 8 37,0 4213,0 2000,0 Mocznik μmol/l 8 26,0 11,7 6,67 Kreatynina μmol/l 5 90,0 110,0 105,5 Badania mikologiczne N Znaleziono Brak zarodniki zarodników Wykrycie obecności zarodników muchomora sromotnikowego w popłuczynach żołądkowych i kale zatrutych Stopień ciężkości zatrucia określony na podstawie przebiegu choroby nie różnił się istotnie w obu badanych grupach (tabela 85). Tabela 85. Porównanie stopnia ciężkości zatrucia muchomorem sromotnikowym chorych leczonych metodą zachowawczą z grupą chorych, u których zastosowano hemoperfuzję. Stopień ciężkości zatrucia Leczenie zachowawcze Leczenie zachowawcze oraz hemoperfuzja I + II 5 (23%) 2 (25%) III 17 (77%) 6 (75%) W tabeli 86 zestawiono dane dotyczące częstości występowania zgonów w obu badanych grupach. Tabela 86. Wskaźnik śmiertelności w ostrych zatruciach muchomorem sromotnikowym. Rodzaj leczenia Liczba ogółem Liczba zgonów Leczenie zachowawcze 22 6 (27,2%) Leczenie zachowawcze oraz hemoperfuzja 8 1 (12,5%) Na 22 chorych leczonych zachowawczo zmarło 6 (27,2%), a u osób, u których wykonano hemoperfuzję tylko u 1 chorej nastąpił zgon. Poza leczeniem zachowawczym uszkodzenia wątroby w przebiegu zatruć grzybami stosowane są różne metody zabiegowe (hemodializa, hemoperfuzja oraz plazmafereza, a także metody połączone hemoperfuzja z hemodializą i plazmaferezą jednocześnie). Zabiegi te przeprowadzane są z 2 zasadniczych wskazań: albo w celu usuwania trucizny z organizmu, albo leczenia skutków działania trucizn na narządy miąższowe, tj. ostrej niewydolności wątroby i nerek. Ponieważ metody zabiegowe stosowane są częściej z powodu następstw zatrucia muchomorem sromotnikowym, wyniki leczenia oceniane przez różnych autorów co do ich skuteczności są rozbieżne. Wychodząc z założenia, że omawiane zatrucie ma przedłużony dwufazowy przebieg, zastosowaliśmy hemoperfuzję w pierwszym okresie choroby, nie czekając na klasyczne 219

220 wskazania do zabiegu, jakim jest nieskuteczność leczenia zachowawczego. W czasie wykonywania badań nie dysponowaliśmy możliwościami ilościowego oznaczania usuniętej przez zabieg trucizny. Zestawione w naszej pracy wyniki leczenia obu grup chorych różnią się zdecydowanie na korzyść postępowania zabiegowego, choć zmarła 1 osoba z tej grupy 19-letnia chora znajdowała się w okresie połogowym, co mogło wpłynąć na niepomyślny przebieg ciężkiego zatrucia. Zatrucie muchomorem sromotnikowym jest wskazaniem do wykonania zabiegu hemoperfuzji w pierwszym okresie zatrucia w celu usunięcia trucizny z organizmu. Znalezienie zarodników muchomora sromotnikowego w materiale biologicznym pochodzącym od chorego i/lub 2-krotne zwiększenie wartości przynajmniej 1 ze wskaźników biochemicznych świadczących o uszkodzeniu wątroby (AcCo, AlAt, AspAT, bilirubina lub zmniejszenie wartości protrombiny) stanowią wskazania do wykonania zbiegu. Dr n. med. Barbara Groszek przeanalizowała wyniki postępowania leczniczego u 69 pacjentów zatrutych muchomorem sromotnikowym. W grupie 38 chorych leczonych tylko metodą zachowawczą zanotowała zgony w 18,5%, natomiast w grupie 28 zatrutych, u których dodatkowo zastosowano hemoperfuzję nie stwierdzono zgonu. W oparciu o bardzo dobrze udokumentowany materiał sformułowała następujące wnioski. 1. Przedstawione wyniki badań 2 grup pacjentów pozwalają ocenić hemoperfuzję jako przydatną metodę w leczeniu zatruć muchomorem sromotnikowym: nie stwierdzono zgonów wśród pacjentów leczonych hemoperfuzją, a stopień upośledzenia funkcji wątroby był mniejszy w porównaniu grupą chorych leczonych tylko metodami zachowawczymi. 2. Należy przyjąć, że hemoperfuzja wykonana u większości pacjentów w 3. dobie od spożycia grzybów była metodą eliminacji trucizn zarówno egzogennych, jak i endogennych. 3. Brak radioimmunologicznych metod oznaczania amanityn w płynach ustrojowych uniemożliwił szybką diagnostykę zatruć i wcześniejsze rozpoczynanie zabiegów hemoperfuzji. 4. Stosowanie dotychczasowych zachowawczych metod leczenie jest w pełni uzasadnione, hemoperfuzja stanowi ich uzupełnienie. W roku 2015 dysponujemy metodami oznaczania ammanityn w płynach ustrojowych, a w celu ich eliminacji stosujemy dializę wątrobową. W latach 80. XX wieku stosowanie hemoperfuzji w znaczący sposób wpływało na korzystne postępowanie lecznicze w zatruciach muchomorem sromotnikowym. XV.2.7. Zastosowanie hemoperfuzji w leczeniu ostrego zatrucia preparatem reladorm Reladorm jest lekiem nasennym zawierającym w 1 tabletce 10 mg diazepamu i 100 mg soli wapniowej cyclobarbitalu. 21-letnia chora została przyjęta do kliniki z powodu ostrego zatrucia reladormem po zażyciu w celach samobójczych 75 tabletek preparatu. W chwili przyjęcia była ona głęboko nieprzytomna (śpiączka IVº według Matthew), niewydolna krążeniowo i oddechowo. Mimo zastosowanego leczenia według zasad intensywnej terapii stan chorej nie poprawiał się. Oznaczone stężenie cyklobarbitalu we krwi wynosiło 63 mg/l. Po 11 godzinach od chwili przyjęcia rozpoczęto zabieg hemoperfuzji. Z powodu trudności z dostępem do dużych naczyń uzyskano mały średni przepływ krwi przez kolumnę adsorbcyjną tylko 220

221 w granicach 70 ml/min. W chwili rozpoczęcia zabiegu stężenie cyklobarbitalu we krwi wynosiło 71,7 mg/l, a diazepamu 2,09 mg/l. Po 4-godzinnym zabiegu hemoperfuzji stan chorej poprawił się. Parametry oceniające skuteczność hemoperfuzji były niskie, co wynikało przede wszystkim z niewielkiego przepływu (tabela 87). Tabela 87. Wybrane parametry hemoperfuzji u pacjentki CU z zastosowaniem kolumny 300C. Zabieg Stężenie leku Eliminowany Średni Ilość usuniętego w surowicy (mg/l) lek klirens leku (mg) Początek Koniec 1. Cyclobrabital 71,7 11, Diazepam 2,09 1, Cyclobrabital 44,6 4, Diazepam 2,46 2, Po 13 godzinach przy utrzymującym się ciężkim stanie klinicznym chorej wykonano kolejny zabieg hemoperfuzji, uzyskując przepływ krwi 300 ml/min. Stężenie cyclobarbitalu w momencie rozpoczęcia drugiego zabiegu hemoperfuzji wynosiło 44,6 mg/l, a diazepamu 2,45 mg/l. W czasie tego zabiegu uzyskano dobre parametry skuteczności hemoperfuzji zwłaszcza dla cyclobarbitalu, zaś znacznie gorsze dla diazepamu. W 4. dobie chora odzyskała świadomość i została rozintubowana. Dalszy przebieg leczenia niepowikłany. Próbki krwi do badań toksykologicznych (oznaczenie stężenia cyclobarbutalu i diazepamu) pobierano w momencie rozpoczęcia zabiegu, po 15, 30, 60 minutach, a następnie co godzinę przed i za kolumną. Przebieg zmian stężenia cyklobarbitalu w trakcie trwania obu zabiegów hemoperfuzji przedstawiono na rysunku 26. Odzyskano wówczas 1,6 g cyklobarbitalu, a średni klirens dla zabiegu wynosił 190 ml/min. Znacznie mniej odzyskano diazepamu. Rysunek 26. Zmiany stężenia cyklobarbitalu w czasie zbiegów hemoperfuzji. Wybrane parametry hemoperfuzji dla obu zabiegów przedstawiono w tabeli 88. Obliczono średni klirens, współczynnik ekstrakcji oraz ilość usuniętych leków, opierając się na ich stężeniach w surowicy krwi. W obliczeniach uwzględniono szybkość przepływu krwi przez kolumnę oraz czas trwania zabiegu. Obliczeń dokonano, stosując 221

222 analizę regresji nieliniowej (metodę trapezów). Opierając się na przedstawionym przebiegu zatrucia, możemy stwierdzić, że hemoperfuzja jest bardzo skuteczną metodą przyspieszenia eliminacji w zatruciach pochodnymi kwasu barbiturowego, a także diazepamu, choć w wyniku stosowanej hemoperfuzji z kolumnami węglowymi istotnej eliminacji ulega tylko cyclobarbital. W opisanym przypadku ciężkiego zatrucia reladormem wykonanie zabiegu hemoperfuzji wpłynęło zdecydowanie korzystnie na przebieg leczenia. XV.2.8. Hemoperfuzja w ostrym zatruciu meprobamatem i luminalem 51-letnia pacjentka, z zawodu farmaceutka, została przyjęta do kliniki z powodu zażycia w celach samobójczych nieznanej ilości proszków recepturowych, które zwierały fenobarbital i meprobamat. W chwili przyjęcia pacjentka była w IVº śpiączki według Matthew, niewydolna oddechowo i krążeniowo. Poziom fenobarbitalu w surowicy krwi wynosił 85,5 mg/l. Zastosowano intensywne leczenie, intubację dotchawiczą, płukanie żołądka, sztuczną wentylację, forsowaną diurezę. Stan chorej nie ulegał poprawie, a narastała niewydolność krążenia. Po 12 godzinach leczenia zachowawczego wykonano 4-godzinny zabieg hemoperfuzji. Poziom fenobrabitalu bezpośrednio przed zabiegiem wynosił 97,5 mg/l, a meprobamatu 77,6 mg/l. Tabela 88. Wybrane parametry hemoperfuzji. Stężenie leku Eliminowany Średni w surowicy (mg/l) lek klirens Początek Koniec Ilość usuniętego leku (g) Fenobarbital 97,5 12, ,9 Meprobamat 77,6 0, ,86 W czasie zabiegu stan pacjentki poprawiał się. Po 12 godzinach od ukończenia zabiegu była już przytomna, wydolna krążeniowo oraz oddechowo. Dalszy przebieg leczenia bez powikłań. Po 4-godzinnej hemoperfuzji stężenie fenobarbitalu obniżyło się do 12 mg/l, a meprobamatu do nieoznaczalnego poziomu. Średni klirens dla obu leków był bardzo wysoki i wynosił dla fenobarbitalu 234 ml/min, a dla meprobamatu 242 ml/min. W czasie zabiegu odzyskano 1,9 g fenobarbitalu oraz 0,86 g meprobamatu. Poziom fenobarbitalu ponownie wzrósł po zakończeniu zabiegu i wynosił po 7 godzinach 44,0 mg/l. Mimo to stan pacjentki nie uległ pogorszeniu i nie obserwowano ponownego zapadania w śpiączkę. W opisanym przypadku poziomy leków w surowicy były wysokie, zbliżone do stężeń uznawanych za śmiertelne dla otruć pojedynczymi lekami, a było to zatrucie 2 lekami działającymi synergistycznie. Uzyskane parametry eliminacji przy zastosowaniu kolumn węglowych były wysokie. Korzystne wyniki leczenia, pomimo stwierdzenia poziomu leków uznawanych za śmiertelne, a także dobry stan pacjentki, pomimo wzrostu poziomu leku po zabiegu, potwierdzają skuteczność hemoperfuzji jako metody eliminacji, a jednocześnie nakazują dużą ostrożność w orzecznictwie sądowo-lekarskim, w którym powinny być rozpatrywane zastosowane metody leczenia. Barbara Groszek, rozpatrująca w swej pracy doktorskiej przydatność hemoperfuzji w leczeniu ostrych zatruć, uważa, że hemoperfuzja jest przydatną metodą w leczeniu ciężkich zatruć 2 różnymi lekami równocześnie, gdyż korzystny przebieg zatrucia jest 222

223 wyraźny nawet w przypadkach, gdy zastosowana metoda w sposób znaczący przyspiesza eliminację tylko 1 z zażytych leków. Niezwykle cenne są spostrzeżenia (oparte o w pełni udokumentowany materiał kliniczny), że w zatruciach tricyklicznymi antydepresantami wczesne zastosowanie hemoperfuzji jest uzasadnione w każdym przypadku ciężkiego zatrucia, a choć nie przyspiesza ona w istotny sposób eliminacji leków, to jednak wywiera często korzystny wpływ na stan kliniczny pacjentów. XV.2.9. Przydatność hemoperfuzji w leczeniu ostrych zatruć związkami fosforoorganicznymi Ocenie poddano przebieg kliniczny zatrucia u 26 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Toksykologii UJCM w latach z powodu doustnych ostrych zatruć związkami fosforoorganicznymi, u których zastosowano 2 modele postępowania: 1. Grupa A 13 chorych leczonych w latach , u których w leczeniu, poza metodami konwencjonalnymi, zastosowano hemoperfuzję i wykonano ilościowe badania poszczególnych związków. 2. Grupa B 13 pacjentów leczonych w latach , u których stosowano tylko konwencjonalne metody leczenia. W ocenie ciężkości zatrucia posłużono się skalą opracowaną w klinice. Wszyscy chorzy w momencie przyjęcia do kliniki byli w IIIº ciężkości zatrucia. Kryterium kwalifikującym do hemoperfuzji był również IIIº ciężkości zatrucia. Oceną skuteczności postępowania leczniczego były: czas trwania śpiączki toksycznej, intubacji dotchawiczej i tracheostomii, sztucznej wentylacji, a także ogólna dawka zastosowanej atropiny oraz liczba powikłań i zgonów w obu badanych grupach. W grupie A wiek pacjentów wahał się od 12 do 60 lat. U 7 pacjentów rozpoznano zatrucie pochodnymi kwasu fosforowego (chlorfenwinfos, dichlorfos), u 4 pochodnymi kwasu ditiofosforowego (formotion dimetoat, fozalon, malation), w 1 przypadku zatrucie pochodnymi kwasu fosfonowego i u 1 chorego zatrucie pochodną kwasu tionofosforowego (fenitrotion). U 8 pacjentów zatrucie było próbą samobójczą, a u pozostałych zatrucia miały charakter przypadkowych. Jedynie u 3 chorych nie stwierdzono obecności etanolu we krwi w chwili przejęcia do kliniki. Aktywność AChE u 8 pacjentów wynosiła 0 U/l, u pozostałych wahała się od 80 do 140 U/l. Wszyscy pacjenci byli w IIIº ciężkość zatrucia i nieprzytomni, 5 w I i IIº śpiączki według Matthew, 8 w chwili przyjęcia było w IVº śpiączki. U 13 pacjentów wykonano 14 zabiegów hemoperfuzji, w czasie 6-19 godzin od momentu zatrucia. U 1 chorego wykonano 2 zabiegi, 2. zabieg rozpoczęto w 21. godzinie od spożycia trucizny. Stężenie związków we krwi zbadano u 7 pacjentów i wynosiło ono od 3,5 do ng/ml. U 5 pacjentów wystąpiły wczesne powikłania zatrucia pod postacią zapalenia płuc, ropni płuc i toksycznego uszkodzenia mięśnia sercowego. Późne powikłania zatrucia stwierdzono u 5 chorych, w 3 przypadkach był to zespół psychoorganiczny, u 1 osoby rozpoznano polineuropatię, a u 60-letniej chorej wystąpił niedowład połowiczy jako wynik zawału prawej półkuli mózgu. Badania KT głowy wykonano u 7 pacjentów. U wszystkich stwierdzono zmiany w postaci uogólnionego zaniku mózgu. Tylko w 1 przypadku wystąpiły powikłania hemoperfuzji obniżenie liczby płytek krwi, z niewielkimi objawami klinicznymi. W grupie A 9 osób zostało wyleczonych, a 3 zmarły. Pacjent, który zmarł w 3. dobie miał najwyższe stężenie chlorfenwinfosu w surowicy krwi ( ng/ml) u niego hemoperfuzja była wykonywana 2-krotnie. Pozostałych 2 zmarłych również miało wysokie stężenie związku we krwi (8 300 ng/ml) uznawane za śmiertelne. Mężczyzna zatruty fenitrotionem 223

224 zmarł w 7. dobie z powodu niewydolności krążenia i zapalenia płuc. Kobieta zatruta trichlorfonem odzyskała przytomność wkrótce po zabiegu, stan kliniczny uległ wyraźnej poprawie, lecz zmarła z powodu powikłania w postaci zawału prawej półkuli mózgu. U 2 zmarłych wykonano w Zakładzie Medycyny Sądowej oznaczenia związków fosforoorganicznych w tkankach. Najwyższe stężenie chlorfenwinfosu (pacjent zmarł w 3. dobie) stwierdzono we krwi sekcyjnej 15,0 µg/ml, w wątrobie 10,4 µg/ml i mózgu 4,3 µg/ml. W przypadku zatrucia fenitrotionem (zgon nastąpił w 7. dobie) najwyższe stężenie tego związku stwierdzono we krwi sekcyjnej 14,8 ug/ml i w nerce 12,5 ug/ml. W grupie B pacjentów leczonych tylko metodami konwencjonalnymi było 13 zatrutych w wieku lat. Zatruci byli różnymi związkami: 7 pochodnymi kwasu fosforowego (chlorfenwinfos, bromfenwinfos), 1 pochodną kwasu ditiofosforowego (malation), a 5 pacjentów otruło się pochodną kwasu tionofosforowego (fenitrotion). W 8 przypadkach były to zatrucia samobójcze, a u pozostałych przypadkowe. Obecność etanolu we krwi stwierdzono u 5 zatrutych. Aktywność AChE była nieoznaczalna u 4 zatrutych, u pozostałych bardzo niska U/l, a tylko u 1 zatrutego wynosiła 750 U/l. Wszyscy pacjenci byli w IIIº ciężkości zatrucia oraz nieprzytomni, 4 w IIº, 4 w IIIº i 5 w IVº śpiączki według Matthew. Intubacja dotchawicza i sztuczna wentylacja były konieczne u wszystkich zatrutych. Tylko u 1 pacjenta z tej grupy nie wystąpiło powikłanie. U wszystkich pozostałych rozpoznano powikłania ze strony układu oddechowego zapalenie płuc, ropnie płuc, a także we wczesnym okresie krwawienie z przewodu pokarmowego. W okresie późniejszym zatrucia u 2 wystąpiły powikłania ze strony OUN porażenie połowicze i zespół psychoorganiczny. Tylko 4 pacjentów zostało wyleczonych, a pozostali zmarli w okresie od 3 do 61 dni od momentu zatrucia. W tabeli 89 zebrano wybrane parametry eliminacji uzyskane w czasie zabiegu hemoperfuzji. Stężenie związku w surowicy krwi zatrutych było różne i wahało się od ng/ml dla chlorfenwinfosu do 1,5 ng/ml w przypadku dichlorfosu. Tabela 89. Wybrane parametry eliminacji w czasie hemoperfuzji u pacjentów zatrutych związkami fosforoorganicznymi. Stężenie związku Okres półtrwania w surowicy (ng/ml) (godziny) Lp. Eliminowany związek Początek HP Koniec HP Średni współczynnik ekstrakcji Średni klirens (ml/min) Przed HP W czasie HP Po HP Ilość usuniętego związku (mg) 1. Cholrfenwinfos , ,4 6,8-0,4 2. Cholrfenwinfos 2, Cholrfenwinfos , ,4 305, , ,4 4,6-54,0 4. Cholrfenwinfos , ,6 8,7 3,4 5. Cholrfenwinfos , ,4 8,5 140,0 6. Cholrfenwinfos , ,4 1,3-8,2 7. Dichlorfos 1,5 2,7 0, ,04 8. Formotion , ,4 3,8 53,2 9. Dimetoat , ,9 2,6 45,3 10. Fozalon , ,3-5,9 1,4 11. Malation , ,0 5,1-3,8 12. Trichlorfon , ,0 13. Fenitrotion , ,8-71,0 224

225 U 4 pacjentów stężenie związków wzrosło po zabiegu. Współczynniki ekstrakcji dla poszczególnych związków były niskie od 0,12 do 0,40 dla chlorfenwinfosu, dla pozostałych były w granicach 0,16-0,36, jedynie dla dimetoatu i formotionu były wyraźnie wyższe. Klirensy hemoperfuzji również nie osiągnęły wysokich wartości, tylko dla dimetoatu i formotionu były wyraźnie wyższe. Ilości usuniętych związków były również niewielkie. W tych przypadkach, w których dysponowano pełnymi danymi wyliczono okresy półtrwania. Okres półtrwania chlorfenwinfosu badany przed zabiegiem lub po zabiegu wynosił od 7,4 do 8,7 godziny w czasie hemoperfuzji wahał się od 1,3 do 6,8 godziny. Dla pozostałych związków z wyjątkiem malationu okresy półtrwania były również krótkie i ulegały skróceniu w czasie hemoperfuzji. Rysunek 27. Stężenie dimetoatu w czasie hemoperfuzji. Eliminacja dimetoatu u pacjenta w czasie hemoperfuzji. Parametry hemoperfuzji: średni współczynnik ekstracji: 0,73; średni klirens (ml/min): 153; ilość usuniętego związku (mg): 45,3. Porównanie wybranych parametrów klinicznych w badanych grupach obrazuje tabela 90. Tabela 90. Porównanie badanych grup. Porównywane Grupa A Grupa B parametry N min. max. med. N min. max. med. P Wiek (lata) ns Czas trwania śpiączki toksycznej (godziny) ,01 Czas trwania intubacji i tracheostomii (godziny) ns Czas trwania sztucznej wentylacji ns Łączna dawka siarczanu atropiny ,05 Obie badane grupy nie różniły się pod względem wieku zatrutych. Czas trwania śpiączki toksycznej w grupie A wynosił godzin (mediana 30), a w grupie B godzin (mediana 173). Znamiennie krótszy był czas trwania śpiączki toksycznej w grupie A. Czas trwania sztucznej wentylacji w grupie A wynosił 225

226 0-830 godzin (mediana 56), a w grupie B godzin. Wartości te nie wykazują istotnej statystycznie różnicy, należy jednak zwrócić uwagę, że były one wyraźnie dłuższe w grupie B, podobnie jak czas trwania intubacji i tracheostomi. Łączna dawka zastosowanej atropiny w grupie A wynosiła mg (mediana 100), zaś w grupie B mg (mediana 1920) różnica ta była znamienna statystycznie. Liczba pacjentów z powikłaniami w grupie A (5) była istotnie mniejsza niż w grupie B (12). W grupie A zmarło 3 chorych, a w grupie B 9 i w tym przypadku różnica była znamienna statystycznie. U wszystkich chorych leczonych w Klinice Toksykologii stosowano takie same konwencjonalne metody leczenia (intubacja dotchawicza, sztuczna wentylacja, tlenoterapia, wyrównanie bilansu wodno-elektrolitowego oraz kwasowo-zasadowego, zwalczanie drgawek, a w przypadku zatruć drogą doustną przerwanie wchłaniania trucizny poprzez płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego, solnych środków przeczyszczających, parafiny). Następnym krokiem było stosowanie antagonistów farmakologicznych (atropiny) oraz swoistych odtrutek (oksymów). Atropinę podawano w dawkach zależnych od stanu klinicznego. Toksobidinę stosowano, kierując się wyjściową aktywnością AChE. W sytuacji, gdy obserwowano wzrost aktywności AChE, to kontynuowano leczenie, jeżeli było brak jej wzrostu po wstępnej dawce leku, to nie podawano następnych. U 13 pacjentów (grupa A) wykonano też zabiegi hemoperfuzji. Analizując skuteczność hemoperfuzji z punktu widzenia toksykokinetycznego, należałoby stwierdzić, że jest to metoda nieefektywna w usuwaniu fosforoorganicznych związków z ustroju. Wartości współczynników ekstrakcji i klirensu hemoperfuzji są prawie we wszystkich przypadkach bardzo niskie, a odzyskane ilości substancji są niewielkie i stanowią tylko ułamek domniemanej dawki przejętej. Okresy półtrwania uległy niewielkiemu skróceniu w czasie hemoperfuzji. Jedynie dla pochodnych kwasu ditiofosforowego (formotion, dimetoat) uzyskano wyraźnie wyższe klirensy hemoperfuzji. Wysokie wartości objętości dystrybucji dla związków fosforoorganicznych świadczą o tym, że związki te bardzo szybko dostają się do tkanek, a we krwi znajduje się niewielka ich część. W czasie zabiegów hemoperfuzji stwierdzono także narastanie stężeń trucizn w kolejnych próbkach krwi, co może przemawiać za tym, że ich dystrybucja z tkanek do krwi jest stosunkowo szybka i łatwa. Wyniki badań toksykologicznych materiału sekcyjnego 2 pacjentów z grupy A wskazują, że trucizny są długo obecne w krążeniu w stanie niezmienionym. Poddając ocenie skuteczność hemoperfuzji w zatruciach fosforoorganicznymi związkami z punktu widzenia klinicznego, stwierdzono, że w grupie chorych, u których wykonywano hemoperfuzję istotnie krótszy był czas trwania śpiączki toksycznej oraz łączna dawka zastosowanej atropiny. Wyraźnie krótszy był także czas sztucznej wentylacji. U 5 chorych wystąpiły powikłania zatrucia w postaci zapalenia płuc, choć objawy te były stwierdzane jeszcze przed rozpoczęciem zabiegów i bardzo często wynikały z niewłaściwego postępowania z chorymi przed przejęciem do kliniki. Zastosowanie hemoperfuzji w zatruciach związkami fosforoorganicznymi wpływa korzystnie na przebieg kliniczny zatrucia, choć kolumny węglowe wykazują stosunkowo małą zdolność adsorpcji związków fosforoorganicznych, co może być pośrednio dowodem, że zatrutego nie należy leczyć tylko ze stężenia trucizny we krwi. 226

227 Pacjent Wiek Płeć Masa ciała (kg) Spożyty preparat Eliminowany związek Stosowana kolumna Stężenie związku w surowicy Średni klirens (ml/min) Ilość usuniętego związku XV Hemoperfuzja w ostrych zatruciach karbaminianami Hemoperfuzję stosowaliśmy także w ostrych zatruciach karbaminianami. Wybrane parametry hemoperfuzji u 4 leczonych chorych przedstawiono w tabeli 91. Tabela 91. Wybrane parametry hemoperfuzji w zatruciu karbaminianami. Lp. 1. K.J. 30 M Z.M. 29 M S.W. 57 M D.E. 18 K 76 Prometen propoksur Propotox-M propoksur Propotox-M propoksur Furadan 5G karbofuran Adsorba 300C Adsorba 300C Adsorba 300C Adsorba 300C Początek Koniec 3,0 1, ,63 0, ,52 0, ,78 0, Do oceny skuteczność posłużono się średnim klirensem hemoperfuzji, liczono współczynnik ekstrakcji i ilość usuniętej trucizny na podstawie stężenia karbaminianów w poszczególnych próbkach krwi, szybkości przepływu czasu trwania zabiegu, stosując analizę regresji nieliniowej (metoda trapezów). U wszystkich omawianych pacjentów zatrutych propoksurem uzyskano szybką poprawę stanu klinicznego po wykonaniu zabiegu, nie obserwując powikłań w dalszym przebiegu. U chorej zatrutej karbofuranem poprawa stanu klinicznego występowała wolniej, ale i u niej nie zanotowano powikłania zatrucia. U każdego pacjenta nastąpił szybki powrót do normy aktywności AChE najpóźniej w 5. dobie (od wartości 120 U/l, 1300 U/l, 1000U/l, 2060 U/l). U 3 pacjentów zatrutych propoksurem uzyskano stosunkowo wysokie wartości średniego klirensu hemoperfuzji od 126 do 164/min, a ilość usuniętej trucizny chała się od 48 do 120 mg. Stężenia propoksuru w kolejnych badanych próbach krwi wyraźnie się obniżało. Niższe wartości klirensu obserwowano w przypadku eliminacji karbofuranu. Można stwierdzić, że jest to skuteczna metoda eliminacji wchłoniętej trucizny, szczególnie w ciężkich zatruciach propoksurem. XV Plazmafereza Doświadczenia kliniczne w stosowaniu plazmaferezy wykazują, że w prowadzonych przez nas 2 grupach chorych z wirusowym zapaleniem wątroby typu B i marskością wątroby, głównie alkoholową stwierdziliśmy, że zabieg daje poprawę kliniczną, wyrażającą się wybudzeniem lub spłyceniem śpiączki wątrobowej, usuwa z ustroju bilirubinę i mocznik. Analizowana przez nas niewielka liczba chorych, u których plazmafereza stosowana była jako ultimum refugium nie pozwala jednak wyciągnąć zbyt daleko idących wniosków. Odsetek wyleczonych wynosił tylko 28,5%. Plazmafereza wykonana we wczesnej fazie śpiączki wątrobowej dawała jednak o wiele korzystniejsze wyniki. Najlepsze wyniki uzyskiwaliśmy u dzieci leczonych w powodu znacznie nasilonej nerczycy. 227

228 Bibliografia: Chrostek-Maj J., Wiernikowski A., Caban J., Mossor-Ostrowska J., Plazmafereza w leczeniu śpiączki wątrobowej, Polski Tygodnik Lekarski 1992, 47, s Groszek B., Przydatność hemoperfuzji w leczeniu ostrych zatruć, Praca doktorska, Akademia Medyczna w Krakowie, Kraków Groszek B., Chrostek-Maj J., Zając J., Kała M., Dudek J., Hemoperfuzja w leczeniu ostrych zatruć pochodnymi kwasu karbaminowego, [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s. 50. Groszek B., Kłys M., Pach J., Marek Z., Hemoperfuzja w ostrym zatruciu Meprobamatem i Luminalem, Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii 1988, 39, s Groszek B., Pach J., Metody eliminacji trucizn kontrowersje i aktualne poglądy na ich stosowanie, Przegląd Lekarski 1999, 56, s Groszek B., Pach J., Bogusz M., Zastosowanie hemoperfuzji w leczeniu zatruć związkami fosforoorganicznymi drogą doustną, Polski Tygodnik Lekarski 1987, 42, s Kłys M., Analiza toksykologiczna w zatruciach inhibitorami cholinesteraz, Rozprawa habilitacyjna, UJCM, Kraków Pach J., Groszek B., Bogusz M. Hemoperfusion in treatment of acute poisoning with organophosphate pesticides, Materia Medica Polona 1987, 62, s Pach J., Groszek B., Brandys J., Negrusz A., Zastosowanie hemoperfuzji w leczeniu ostrego zatrucia preparatem Reladorm, Polski Tygodnik Lekarski 1987, 42, s Pach J., Mitka A., Zastosowanie pozaustrojowej eliminacji trucizn u chorych leczonych w Klinice Toksykologii w latach , [w:] II Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. XX lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie, pod red. J. Pacha, A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii w Krakowie, Kraków 1986, s. 44. Pach J., Mitka A., Billewicz O., Czeczótko B., Pach D., Usefulness of brain computer tomography, elktroencephalographic, pshychological an psychiatric tests in evaluating the CNS state in severe poisoning by carbon monoxide, Journal of Clinical Toxicology 23, s Pach J., Zając J., Chrostek-Maj J., Wierrnikowski A., Porównanie skuteczności różnych modeli postępowania leczniczego w ostrym zatruciu muchomorem sromotnikowym, Polski Tygodnik Lekarski 1987, 542, 11, s

229 XVI. Toksykologia Kliniczna w Krakowie w latach 90. XX wieku XVI.1. Rok 1995 XVI.1.1.Wstęp Rok 1995 był okresem niezwykle wytężonej pracy organizacyjnej, związanej z faktem przygotowania i sprawnego przeprowadzenia obrad Międzynarodowego Spotkania Toksykologów Klinicznych z Europy, USA i Taiwanu. Zadanie to zostało powierzone Klinice Toksykologii przez European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologist, w uznaniu za aktywny udział jej pracowników w rozwój europejskiej toksykologii klinicznej. Tematem obrad były problemy toksykologii środowiskowej, przemysłowej i klinicznej. Po raz pierwszy w Polsce oraz Europie Wschodniej spotkali się najwybitniejsi toksykolodzy kliniczni z całego świata, którzy poza czynnym udziałem w obradach, zapoznawali się z organizacją i zakresem działalności zawodowej oraz naukowej krakowskiej kliniki. Był to rok przeniesienia kliniki do Wojewódzkiego Szpitala im. Rydygiera, gdzie z uwagi na doskonałe warunki lokalowe i sprzętowe udało się stworzyć nowoczesną placówkę toksykologii klinicznej, która została bardzo wysoko oceniona przez uczestników sympozjum. Szczególną wartość miały dla nas niezwykle pozytywne opinie nestora światowej toksykologii klinicznej prof. Matthew J. Ellenhorna, prezesa EAPCC, dr. Allister Vale, a także Prezydenta elekta Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej prof. Edwarda Krezeloka. Dzięki olbrzymiemu wkładowi wszystkich pracowników kliniki organizacja sympozjum była niezwykle sprawna, a wysoki poziom naukowy zapewnili najwybitniejsi europejscy i amerykańscy toksykolodzy kliniczni. Nawiązane przyjaźnie zaowocowały na wiele lat możliwością współpracy międzynarodowej w zakresie toksykologii klinicznej. Specyficzna aura Krakowa oraz Uniwersytetu Jagiellońskiego sprawiła, że uczestnicy tego spotkania jeszcze wielokrotnie bardzo chętnie uczestniczyli w kolejnych sympozjach odbywających się w tym mieście. XVI.1.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć w roku 1995 Wśród leczonych z powodu ostrych zatruć w roku 1995 było 3003 mieszkańców Krakowa: 1914 mężczyzn (63,7%) i 1089 kobiet (36,3%). W grupie 210 osób zmarłych na miejscu wypadku było 188 mężczyzn (89,5%) oraz 22 kobiety (10,5%). Rozkład procentowy z uwzględnieniem przyczyny zatrucia przedstawiono na rysunku 28. Rysunek 28. Rozkład procentowy zatruć w zależności od rodzaju zatrucia w 1995 roku. 229

230 Próby samobójcze były przyczyną zatruć w 36,6%, zatrucia przypadkowe w 22,7%, a ostre zatrucia u osób uzależnionych zanotowano aż u 48% leczonych w Klinice Toksykologii w roku Na rysunku 29 zestawiono dane dotyczące częstości zatruć w przeliczeniu na mieszkańców Krakowa. Rysunek 29. Współczynnik występowania ostrych zatruć w Krakowie na mieszkańców w podziale według płci i wieku w 1995 roku lat lat lat lat lat 60> T M K Ogółem Ogólny współczynnik zatruć wynosił 48,3, a wartość jego była wyraźnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet (66,7:32,3). Zanotowano też zwiększenie wartości współczynnika w porównaniu do roku 1984 (48,3:28,7). Najwyższą wartość współczynnika zanotowano w grupie wieku (76,1) i lat (70,01), a najniższą w grupie wieku powyżej 60 lat (15,3). Duża częstość zatruć wśród kobiet w najmłodszej grupie wiekowej była związana z próbami samobójczymi. Wysoka wartość współczynnika u mężczyzn w grupach wiekowych i lat była związana z ostrym zatruciem etanolem. Porównując te dane z wynikami badań z 1984 roku, można wysnuć wniosek, że osoby rozpoczynające uprzednio spożywanie alkoholu kontynuowały je przez okres 11 lat, czyli najprawdopodobniej były od niego uzależnione, natomiast w grupie wieku lat rozpoczyna się proces szkodliwego picia alkoholu. Rozkład procentowy zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej przedstawiono na rysunku

231 Rysunek 30. Rozkład procentowy zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej w 1995 roku. Po raz pierwszy zatrucia etanolem osiągnęły odsetek bardzo zbliżony do zatruć lekami, jeżeli uwzględnić ostre zatrucia etanolem (20%) i ostre zatrucie etanolem u osób uzależnionych (23%), zanotowano także spadek liczby zatruć CO. Rozkład procentowy ostrych zatruć w zależności od rodzaju leku przedstawiono na rysunku 31. Rysunek 31. Rozkład procentowy zarejestrowanych przypadków zatruć lekami z uwzględnieniem rodzaju leku. 3,50% 3,50% 3,00% Leki mieszane 3,00% 4,00% 4,00% 10,00% 15,00% 18,00% 36,00% Benzodiazepiny Uzależnienie od leków Uzależnienie leki + etanol Fenotiazyny Leki przeciwbólowe Barbiturany Inne leki psychoaktywne Nasercowe Inne leki Najczęściej w badanym okresie dochodziło do zatrucia lekami mieszanymi i benzodiazepinami. Osoby uzależnione od leków i leków + etanol stanowiły aż 25% wszystkich zatruć lekami. W tabeli 92 zestawiono dane dotyczące śmiertelności wśród mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem zgonów w szpitalu i na miejscu wypadku. 231

232 Tabela 92. Wskaźnik śmiertelności ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa w zależności od rodzaju substancji toksycznej (zgony w klinice i na miejscu wypadku) 1995 rok. Rodzaj trucizny Zgony w szpitalu i na miejscu Zgony w szpitalu wypadku Liczba Liczba Liczba Liczba % % przypadków zgonów przypadków zgonów Leki , ,89 Etanol , ,68 Glikol 6 0 0, ,29 CO , ,73 Pestycydy , ,79 Substancje żrące , ,69 Rozpuszczalniki , ,57 Grzyby 6 0 0, ,00 Inne , ,58 Razem , ,19 W grupie osób leczonych ambulatoryjnie i w ramach hospitalizacji ogólny wskaźnik śmiertelności był niski 0,70%, a jeżeli chodzi o wskaźniki specyficzne, jego największą wartość zanotowano w zatruciach pestycydami 11,11% i substancjami żrącymi 7,9%. Równoczesne zestawienie danych dotyczących śmiertelności pacjentów leczonych i zmarłych na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia powoduje wyraźny wzrost wartości wskaźnika do 7%. W porównaniu do wyników badań z 1984 roku istotnie obniżył się wskaźnik śmiertelności w zatruciach alkoholem (z 18,7% do 10,68%), zaś wzrósł wskaźnik śmiertelności w zatruciach CO (1984 7,5% : ,73%). Wzrost zatruć CO wynika ze zmian demograficznych i socjologicznych do Krakowa przybyła duża liczba ludzi młodych, z mniejszych miejscowości, którzy nie przestrzegają zasad bezpiecznego stosowania gazu ziemnego w gospodarstwach domowych. Z tego też względu w tym zakresie ponownie nasililiśmy działalność edukacyjną. Spora liczba mieszkańców Krakowa wciąż uważa, że gaz ziemny jest całkowicie bezpieczny, ponieważ nie zawiera CO, jednak nie bierze pod uwagę wielu okoliczności, gdzie dochodzi do niecałkowitego spalania związków węgla i powstawania CO, szczególnie przy niesprawnej wentylacji. Z uwagi na znaczną liczbę zatruć u osób uzależnionych zwrócono szczególną uwagę na ten problem w prowadzonych badaniach naukowych. XVI.1.3. Ostre zatrucia środkami psychoaktywnymi wśród uzależnionych dorosłych mieszkańców Krakowa W 1996 roku leczono w Klinice Toksykologii ambulatoryjnie i stacjonarnie 2755 mieszkańców Krakowa, w tym 62,6% mężczyzn i 37,4% kobiet. Ostre zatrucia substancjami psychoaktywnymi u osób uzależnionych zanotowano u 692 zatrutych, co stanowiło 25% wszystkich zatruć leczonych klinice. Najczęstszą przyczyną ostrych zatruć u osób uzależnionych był alkohol etylowy (66,5%), narkotyki (30,5%) i rozpuszczalniki organiczne (3%). Ostre zatrucie alkoholem etylowym zanotowano u 1287 pacjentów (46,7% ogółu zatruć). Ostre zatrucie alkoholem stwierdzono u 460 osób uzależnionych, co stanowiło 35,7% ostrych zatruć etanolem i aż 66,5% wszystkich uzależnionych leczonych w klinice. 232

233 Na rysunku 32 porównano ogólny współczynnik częstości zatruć na mieszkańców ze współczynnikami ostrych zatruć substancjami psychoaktywnymi w uzależnieniach. Rysunek 32. Współczynnik częstości ostrych zatruć substancjami psychoaktywnymi w 1995 roku. Ogólny współczynnik zatruć był wysoki i wynosił 36,9%, a specyficzny współczynnik dla ostrych zatruć etanolem wynosił 17,3 oraz 6,2 dla zatruć etanolem wśród osób uzależnionych. Uwzględniając pozostałe współczynniki ostrych zatruć u osób uzależnionych 2,8 dla narkotyków i 0,28 dla rozpuszczalników, widzimy, że to głównie etanol był najczęstszą przyczyną ostrych zatruć w uzależnieniach. W ponad 80% przypadków przyczyną zatrucia było spożywanie wysokoprocentowych alkoholi. Mężczyźni stanowili 80%, a kobiety 20% ostro zatrutych alkoholem wśród osób uzależnionych. Rozkład procentowy zatruć w zależności od wieku uzależnionych przedstawiono na rysunku 33. Rysunek 33. Rozkład procentowy ostrych zatruć etanolem w grupie uzależnionych w zależności od wieku. Pacjenci w wieku lat stanowili 65% zatrutych. Zanotowania stosunkowo niski odsetek zatruć w grupie wieku lat i powyżej 60. roku życia. Największą liczbę zatruć zanotowano w listopadzie i kwietniu. Stężenie etanolu stwierdzane we krwi osób uzależnionych w chwili przyjęcia do kliniki przedstawiono na rysunku

234 Rysunek 34. Stężenie etanolu we krwi osób uzależnionych w momencie przyjęcia do kliniki (g/l). U ponad 39% zatrutych stężanie etanolu we krwi było wyższe od 3 g/l, zaś u 31,5% wahało się pomiędzy 2 a 3 g/l. Tylko u 7,6% badanych stężenie etanolu we krwi było niższe niż 1 g/l. Najczęstszym powikłaniem występującym w przebiegu zatrucia u osób uzależnionych było toksyczne uszkodzenie wątroby 25%, padaczka alkoholowa 8% i rabdomioliza 5,4%. Dodatni antygen HBS zanotowano u 9 zatrutych, a dodatni odczyn OWA u 0,4%. U żadnego z uzależnionych pacjentów zatrutych etanolem nie zanotowano dodatniego odczynu HIV. W 1996 roku wskaźnik śmiertelności wśród ogółu ostrych zatruć wynosił 0,46%, natomiast u osób uzależnionych 0,6%. W dalszej części analizy prześledzono częstość występowania ostrych zatruć innymi środkami psychoaktywnymi u osób uzależnionych, z uwzględnieniem rodzaju substancji psychoaktywnej, wyróżniając wśród tych substancji 2 zasadnicze grupy. Pierwsza dotyczyła ostrych zatruć narkotykami i lekami obejmowała 211 uzależnionych, co stanowiło 30% ogółu uzależnień leczonych w klinice. W grupie tej znajdowało się 157 mężczyzn (74,5%) i 54 kobiety (25,5%). Do drugiej grupy zaliczono 21 uzależnionych, w tym 18 mężczyzn (85,7%) i 3 kobiety (14,3%), u których rozpoznano ostre zatrucie rozpuszczalnikami organicznymi drogą wziewną. Stanowili oni 3% wszystkich uzależnionych pacjentów leczonych w klinice z powodu ostrych zatruć. Ostre zatrucia narkotykami zanotowano u 53% uzależnionych osób, w dalszej kolejności u 35,1% stwierdzono zatrucie narkotykami i lekami, u 7,1% zatrucie lekami, a u 4,7% zatrucie narkotykami oraz etanolem. Wśród osób uzależnionych od narkotyków najczęstszą przyczyną ostrych zatruć były pochodne opiatów: kompot 54,4%, opiaty + amfetamina 20%, THC 7%, amfetamina 5,3%, LSD 4,4%, THC + amfetamina + opiaty 2,6%, amfetamina + THC 1,7%, amfetamina + LSD 0,8%, ekstaza, opiaty i THC 0,8%. Amfetamina jako jedyny narkotyk występowała tylko w 5,3% uzależnionych, natomiast w kombinacji z innymi narkotykami aż u 31,2%. W tabeli 93 zestawiono procentowy udział różnych kombinacji narkotyków i leków stwierdzonych badaniem toksykologicznym w grupie uzależnionych. 234

235 Tabela 93. Struktura procentowa narkotyków i leków stwierdzonych badaniem toksykologicznym w grupie uzależnionych. Narkotyk + lek % Opiaty + barbiturany + bezodiazepiny 43,5 Opiaty + barbiturany 13,5 Opiaty + benzodiazepiny + amfetamina 12,1 Opiaty + benzodiazepiny 10,8 Opiaty + amfetamina + benzodiazepiny + barbiturany 8,1 Opiaty + amfetamina + barbiturany 1,3 THC + barbiturany 1,3 Opiaty + THC + barbiturany 1,3 Opiaty + benzodiazepiny + barbiturany + fenotiazyny 1,3 Opiaty + amfetamina + benzodiazepiny + barbiturany + fenotiazyny 1,3 Opiaty + Ddolargan + benzodiazepiny + barbiturany + fenotiazyny 1,3 Opiaty + THC+ fenotiazyny 1,3 Opiaty + leki psychotropowe 1,3 Opiaty + amizepin 1,3 Opiaty + barbiturany + benzodiazepiny 43,5 Opiaty + barbiturany 13,5 Opiaty + benzodiazepiny 10,8 Opiaty + amfetamina + benzodiazepiny + barbiturany 8,1 Najczęstszą przyczyną zatruć lekami u osób uzależnionych był tramal 26,7%, benzodiazepiny 20% oraz benzodiazepiny + barbiturany 13,3%, dolargan 13,3%, hemineuryna 6,7%, etopiryna + milocard 7%, tramal + dolargan + fenactil 6,7%, benzodiazepiny + barbiturany + leki psychotorpowe 6,7%. U 10 uzależnionych stwierdzono w płynach ustrojowych równoczesną obecność narkotyków i etanolu, a aż u 8 była to kombinacja opiatów i etanolu. Ostre zatrucia narkotykami i lekami u osób uzależnionych występowały w 74,4% w grupach wieku lat. Zanotowano znaczne zmniejszenie odsetka zatruć poniżej 14. i powyżej 50. roku życia. Częstość występowania ostrych zatruć narkotykami i lekami w grupie wieku lat była istotnie wyższa w porównaniu z pozostałymi grupami. W ostrych zatruciach u osób uzależnionych nie zanotowano przypadku zgonu. Najczęstszymi powikłaniami były stany zapalne żył 25%, toksyczne uszkodzenie wątroby 15%, padaczka 5% oraz zaburzenia rytmu serca 4%. Największe trudności diagnostyczne z punktu widzenia toksykologicznego sprawiały ostre zatrucia rozpuszczalnikami drogą wziewną. Najczęstszą przyczyną tych zatruć był toluen, ksylen i butapren. Około 60% zatruć występowało w grupach wieku (57,1%) i lat (38,1%). Poniżej 14. roku życia zanotowano zatrucie w 4,7%. Nie stwierdzono przypadku zatrucia powyżej 30. roku życia. Najwięcej zatruć rozpuszczalnikami zanotowano w maju i październiku. Nie zanotowano przypadku zgonu w tej grupie uzależnień. Porównując wyniki naszych dotychczasowych obserwacji, można stwierdzić, że w ciągu kilku ostatnich lat ogólna liczba ostrych zatruć w Krakowie jest wysoka, lecz utrzymuje się na tym samym poziomie, choć zmieniają się znacznie ich struktura i rodzaj. Stale narasta liczba ostrych zatruć etanolem, przewyższając nawet liczbę zatruć lekami. W ostatnim dziesięcioleciu obserwuje się bardzo znaczny wzrost liczby 235

236 ostrych zatruć substancjami psychoaktywnymi u osób uzależnionych. Alkohol nadal jest najczęstszą przyczyną ostrych zatruć u osób uzależnionych (66,5%). Nasila się zjawisko leczenia w ciągu roku do kilkunastu razy tych samych pacjentów z powodu ostrego zatrucia alkoholem. Wynika to z faktu, że po detoksykacji przeprowadzonej w Klinice Toksykologii wiele osób nie decyduje się na podejęcie dalszego leczenia w ośrodkach odwykowych. Prowadzone badania pozwoliły na wyciągnięcie następujących wniosków: Ostre zatrucia środkami psychoaktywnymi u osób uzależnionych stanowią aż 25% wszystkich ostrych zatruć leczonych w klinice w 1996 roku. Ostre zatrucia alkoholem u osób uzależnionych stanowią 35,7% ostrych zatruć etanolem i aż 66,5% wszystkich uzależnień leczonych w klinice. Amfetamina jako jedyny narkotyk lub w kombinacji z innymi stwierdzana jest u 36,5% zatrutych. Biorąc pod uwagę trudności diagnostyczne związane z rozpoznawaniem zatruć ostrych, przewlekłych czy zespołów odstawiennych, powstałych w wyniku działania substancji psychoaktywnych, opracowaliśmy schemat diagnostyki różnicowej. Wyniki omawianych badań wskazują, że działalność zapobiegawcza powinna być tak skonstruowana, aby została zaakceptowana przez pacjentów w wieku lat w przypadku alkoholu, lat w przypadku zatruć narkotykami i lekami, a w wieku lat w zatruciach rozpuszczalnikami organicznymi. XVI.1.4. Zastosowanie naloksonu w ostrych zatruciach opiatami Spośród 211 pacjentów uzależnionych, zatrutych narkotykami i lekami wybrano grupę 91 uzależnionych, którzy z powodu przedawkowania kompotu (pochodne opiatów produkowane w warunkach domowych) znaleźli się w stanie zagrożenia życia i po udzieleniu pierwszej pomocy przez zespół pogotowia ratunkowego zostali przewiezieni do Kliniki Toksykologii celem kontynuacji leczenia. Wszyscy pacjenci otrzymywali nalokson w postaci dostępnego w Polsce preparatu naloxonum hydrocholoricum 0,4 mg/1 ml. Badana grupa 91 osób stanowiła 43,1% wszystkich zatrutych narkotykami. W grupie tej przeważali mężczyźni (76%), kobiety stanowiły 24%, a wiek pacjentów wynosił lat (średni wiek 25,2 lat). Jak ustalono na podstawie wywiadu oraz badań toksykologicznych, w 61,5% przypadków pacjenci przedawkowali tylko kompot, a w 27,5% kompot i leki nasenno- -uspokajające (barbiturany, benzodiazepiny). W 6,6% do zatrucia doszło w wyniku przedawkowania kompotu i amfetaminy (skład kompotu oraz substancji towarzyszący potwierdzono badaniami toksykologicznymi wykonanymi w Instytucie Ekspertyz Sądowych w Krakowie). Jak na polskie warunki stwierdzono relatywnie niski procent tych, którzy przedawkowali kompot i etanol stanowili oni tylko 4,4% przypadków. W przypadku przedawkowania opiatów stosuje się swoistą odtrutkę: antagonistę opiatów nalokson. Zasadą jest podawanie jej u każdego nieprzytomnego pacjenta z zaburzeniami oddychania, znalezionego w miejscu publicznym, którego wygląd oraz okoliczności znalezienia sugerują, że jest to osoba uzależniona. Pacjenci z omawianej grupy otrzymywali nalokson w ramach pomocy doraźnej udzielanej przez pogotowie ratunkowe (10%), w ramach pomocy doraźnej oraz jako postępowanie swoiste kontynuowanej w klinice (32%) lub znaczna ich część (58%) otrzymywała odtrutkę dopiero w Klinice Toksykologii. 236

237 W 38 przypadkach, co stanowi 42% zatrutych, nalokson podano na miejscu wypadku, 9 pacjentów z tej grupy (24%) nie wymagało już podawania odtrutki w klinice. Otrzymywali oni średnio 0,48 mg naloksonu (min. 0,4, max. 0,8). U 28 (76%) pacjentów spośród tych, którzy otrzymywali nalokson w ramach pomocy doraźniej konieczne było kontynuowanie leczenia w klinice. Była to grupa najciężej zatrutych, średnia dawka podanego naloksonu wynosiła 1,92 mg (min. 0,8, max. 4,0), 53 zatrutych (58%) nie otrzymało naloksonu w pogotowiu ratunkowym, konieczne było podanie odtrutki w klinice. Otrzymywali oni średnio 0,73 mg (min. 0,4, max. 3,2). Nalokson podawany był zarówno w postaci powtarzanych iniekcji, jak również ciągłych wlewów. Równocześnie z podawaniem swoistej odtrutki stosowano tlenoterapię. Tylko 5 pacjentów z całej grupy (5,4%), mimo podawania naloksonu, wymagało leczenia w warunkach intensywnej terapii intubacji i wspomagania oddechu przez okres do kilku godzin. Średnia dawka naloksonu w tej grupie wynosiła 3 mg. Prześledzono również częstość występowania powikłań w badanej grupie. Tylko u 6 (5,5%) osób stwierdzono powikłania u 5 było to pobudzenie psychoruchowe, z agresywnym zachowaniem, a u 1 wymioty. Wystąpienie powikłań nie było związane z dawką. Nie obserwowano zaburzeń ze strony układu krążenia ani drgawek. U pacjenta, który wielokrotnie przedawkował kompot i był 7-krotnie leczony z tego powodu w klinice naloksonem, tylko 1 raz obserwowano powikłanie w postaci agresywnego zachowania. Nalokson jest specyficznym antagonistą działającym na 3 typy receptorów opioidowych: mi, delta i kappa. Uważa się go za lek bezpieczny i skuteczny, jakkolwiek spotyka się doniesienia o pojedynczych przypadkach zagrażających życiu powikłań w czasie jego stosowania, takich jak: zaburzenia rytmu serca, obrzęk płuc, drgawki, a także hipotonia, hipertonia, agresywne zachowania. Prawidłowe rozpoznanie i wczesne stosowanie naloksonu drogą dożylną u osób zatrutych kompotem pozwala na uzyskiwanie dobrych wyników leczniczych po zastosowaniu stosunkowo niewielkich dawek, którym nie towarzyszą objawy uboczne. XVI.1.5. Wpływ wieku na obraz kliniczny zatrucia tlenkiem węgla Badaniami objęto 360 pacjentów: 208 kobiet (57,8%) i 152 mężczyzn (42,2%) w wieku lat, leczonych w Klinice Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie. W tabeli 94 zestawiono dane dotyczące wieku i płci zatrutych. Tabela 94. Zatrucia tlenkiem węgla z uwzględnieniem płci i wieku. Grupy wiekowe Kobiety Mężczyźni Razem lat 105 (50,5%) 74 (48,6%) 179 (49,7%) lat 54 (26%) 41 (27,0%) 95 (26,4%) lat 36 (17,3%) 34 (22,4%) 70 (19,4%) lat 13 (6,2%) 3 (2,0%) 16 (4,5%) Razem Około 50% wszystkich zatrutych tlenkiem węgla stanowili ludzie młodzi, w wieku lat, tylko 4,4% zatrutych pacjentów było w wieku powyżej 70 lat. Czas narażenia na działanie CO wynosił od 10 do1680 minut (średnio 287 minut). Średnie stężenie COHb w całej badanej grupie wynosiło 21%, najwyższy zanotowany poziom COHb 237

238 wynosił 60%. Średnie stężenie mleczanu wynosiło 4,34 mml/l. Poziom COHb i stężenie mleczanu nie różniły się znamiennie w badanych grupach wieku. Ciężkość obrazu klinicznego zatrucia CO oceniano liczbą występujących powikłań i zgonów. Za powikłania uznano zespoły chorobowe, które nie występowały w czasie badania wstępnego chorych. W przeważającej liczbie przypadków zanotowano pełny powrót do zdrowia, u 26% wystąpiły powikłania, a zgony zanotowano u 1,7% osób. W tabeli 95 przedstawiono częstość i rodzaj powikłań w ostrym zatruciu CO, które dotyczyły 92 spośród 360 pacjentów. Tabela 95. Rodzaj powikłań w ostrym zatruciu CO. Rodzaj powikłań Liczba powikłań N % Toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego 54 43,9 Stany zapalne dróg oddechowych 21 17,1 Zespół psychoorganiczny 20 16,3 Uszkodzenie nerwów czaszkowych i obwodowych 8 6,5 Obrzęk płuc 7 5,7 Inne powikłania 13 10,5 Do najczęstszych powikłań należało toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego, stany zapalne dróg oddechowych, w tym zapalenie płuc i zespół psychoorganiczny. W badanym materiale powikłania występowały u 22,4% kobiet i 30,9% mężczyzn. Były one częstsze u mężczyzn, lecz zanotowane różnice nie były znamienne statystycznie. W tabeli 96 zaprezentowano częstość występowania powikłań oraz zgonów z uwzględnieniem wieku. Tabela 96. Powikłania a wiek. Grupy Całkowita liczba Liczba przypadków wiekowe przypadków z powikłaniami Liczba zgonów lat (17,6%) lat (29,8) lat (37,1%) lat 14 7 (50%) 4 W najmłodszej grupie wiekowej powikłania występowały tylko w 17,6%. Odsetek powikłań znacząco wzrósł w grupie wiekowej lat i był najwyższy (50%) w najstarszej grupie wiekowej. Zgony zanotowano tylko w grupach powyżej 50. roku życia. W toku dalszej analizy rozpatrzono częstość występowania powikłań w grupie wieku i lat. Różnice w częstości występowania powikłań w prezentowanych grupach były istotne statystycznie (tabela 97). Tabela 97. Liczba powikłań w młodszej i starszej grupie wiekowej. Grupy wiekowe Liczba przypadków Liczba przypadków z powikłaniami lat (21,9%) lat (39,2%) Chi 2=10,55, p<0,

239 W grupie pacjentów powyżej 50. roku życia zanotowano cięższy przebieg zatrucia CO, manifestujący się dużą liczbą powikłań i zgonów. Tendencję do zwiększenia liczby powikłań zanotowano w grupie powyżej 30. roku życia. XVI.1.6. Stężenia rtęci we krwi a uszkodzenie wątroby u ludzi przewlekle narażonych na działanie związków rtęci w miejscu zamieszkania Problemy oceny uszkodzeń narządowych wywołanych działaniem substancji chemicznych w miejscu zamieszkania występują coraz częściej, lecz nie opracowano jeszcze jednolitych, obiektywnych metod badawczych, pozwalających na prawidłową ich ocenę. Fakt ten stał się przyczyną podjęcia próby oceny stanu morfologicznego oraz czynnościowego wątroby u ludzi przewlekle narażonych na działanie związków rtęci (Hg) w miejscu zamieszkania i ustalenia, czy stopień uszkodzenia wątroby jest zależny od aktualnego stężenia rtęci we krwi. Przedmiotem analizy były 62 osoby w wieku lat (średnia 40,7), które zamieszkiwały wokół zakładu emitującego do atmosfery rtęć metaliczną w ilości przekraczającej 24 kg rocznie, narażonych dodatkowo na emisję rtęci ze składowiska stłuczki lamp rtęciowych. Narażenie na działanie związków rtęci wynosiło średnio 16 lat. Z analizy wyłączono osoby, u których stwierdzono schorzenia wątroby, dróg żółciowych, objawy przewlekłej niewydolności krążenia, a także te, u których stwierdzono obecność antygenu Australia (HBs+) oraz nadużywające alkoholu. Grupę kontrolną stanowiło 30 zdrowych mężczyzn w wieku lat (średnia 40,7), nienarażonych na działanie substancji hepatotoksycznych, u których nie stwierdzono obecności HBs ani nadużywania alkoholu. U wszystkich narażonych na działanie Hg oznaczono jej stężenie we krwi metodą atomowej spektroskopii absorpcyjnej. U wszystkich badanych oznaczano także aktywność transaminazy asparaginowej (AspAt) oraz alaninowej (AlAt), poziom protrombiny (Pt) oraz stężenia białek osocza. Wykonano scyntygrafię i ultrasonografię wątroby (oceniając stopień jej uszkodzenia według skal podanych w rozdziale VIII). Wiek pacjentów w obu badanych grupach nie różnił się w sposób istotny. Stwierdzono znamiennie wyższą aktywność ALT i stężenie bilirubiny oraz niższe stężenia białka całkowitego u osób narażonych na działanie Hg. W grupie narażonych na działanie związków rtęci prawidłowy scyntygraficzny obraz zanotowano u 48% badanych, zmiany scyntygraficzne Iº u 36,5%, a II i IIIº u 15,4%. W grupie kontrolnej prawidłowy obraz scyntygraficzny wątroby stwierdzono u 80%. Różnice w częstości występowania zmian scyntygraficznych pomiędzy grupą badaną a kontrolną były wysoce znamienne statystycznie. W grupie narażonej na działanie Hg nieprawidłowy obraz USG stwierdzono u 74,1% badanych, w tym znaczne nasilenie zmian obserwowano u 34,5% pacjentów. W grupie kontrolnej nieprawidłowy obraz USG stwierdzono u 48,3% badanych w przeważającej liczbie przypadków były to zmiany nieznacznego stopnia. W dalszej analizie prześledzono stężenia Hg we krwi osób narażonych, uwzględniając stopień nasilenia zmian scyntygraficznych oraz ultrasonograficznych. W grupie narażonych na działanie związków rtęci, u których stwierdzono większe nasilenie zmian scyntygraficznych (II i IIIº) zanotowano także istotnie statystycznie wyższe stężenia rtęci we krwi (1,36 µg%) w porównaniu do osób z prawidłowym obrazem scyntygraficznym wątroby (0,86 µg%). Nasilenie zmian patologicznych wątroby w obrazie USG nie korelowało natomiast ze stężeniem rtęci we krwi. W wyniku 239

240 prowadzonych dotychczas w Krakowie badań oceniających przydatność scyntygrafii wątroby w zatruciach substancjami chemicznymi, wykazano występowanie zbieżności między odchyleniami od normy w badaniach scyntygraficznych i badaniu histologicznym bioptatów wątroby. Nieznaczne nasilenie zmian patologicznych w scyntygraficznym obrazie wątroby wiązało się zazwyczaj z jej stłuszczeniem. Występowanie zmian scyntygraficznych nawet w przypadkach niewykazujących wyraźnie odchyleń w próbach biochemicznych określających sprawność wątroby wskazuje na dużą diagnostyczną wartość badania scyntygraficznego. Uwzględniając specyfikę procesów uszkadzających wątrobę, można przyjąć, że największą wartość dla dynamicznej oceny czynnościowego i morfologicznego stanu wątroby ma równoczesne wykonywanie badań scyntygraficznych, ultrasonograficznych oraz enzymatycznych, szczególnie w zatruciach, w których występuje przeciwwskazanie do wykonanie biopsji wątroby. XVI.1.7. Stan zdrowia pracowników przewlekle narażonych na niskie stężenia disiarczku węgla Niezwykle cenną z punktu widzenia metodycznego i poznawczego była praca dr. n. med. Jana Chrostka-Maja (specjalisty z zakresu medycyny pracy), a także dr. n. med. Bohdana Czeczótki (specjalisty z zakresu psychiatrii), której celem była próba kompleksowej oceny stanu zdrowia pracowników narażonych zawodowo na CS2, zatrudnionych przy jego produkcji przez okres 5-letni, ze szczególnym uwzględnieniem głównych kierunków działania toksycznego tej substancji. Badaniami klinicznymi objęto grupę 114 mężczyzn w wieku lat (średnio 26) wyselekcjonowanych według arbitralnie przyjętych kryteriów przed podjęciem pracy w narażeniu na CS2. Jednocześnie wyłoniono według takich samych zasad grupę kontrolną złożoną z 62 osób w wieku lat (średnio 28), nienarażonych na CS2. Pogłębione badania kliniczne w obu grupach przeprowadzono w Klinice Toksykologii UJCM 2-krotnie: wstępne przed podjęciem pracy i po upływie 5 lat. Pomiary stężeń disiarczku węgla i siarkowodoru na stanowiskach pracy wykonano metodą stacjonarną, wielokrotnie przedstawiając je jako stężenie ważone. Równocześnie oznaczano stężenie metabolitów CS2 w moczu pracowników. Szczegółowa analiza tych badań pozwoliła autorom na ocenę, że pracownicy narażeni byli na niskie stężenia disiarczku węgla i siarkowodoru przez cały 5-letni okres zatrudnienia. Wyniki badań ogólnolekarskich wykonanych po 5 latach pracy nie wykazały znamiennych różnic w stanie zdrowia pracowników narażonych na niskie stężenia CS2 a wpływem wieku, występującym w grupie kontrolnej w następujących zakresach: badania fizykalnego, układu krążenia, ciśnienia tętniczego krwi skurczowego i rozkurczowego, zapisu spoczynkowego EKG oraz obrazu aorty w badaniu RTG klatki piersiowej Wyniki większości badań laboratoryjnych u obu grup pracowników nie wykazały istotnych różnić między nimi po okresie 5 lat pracy, natomiast wyniki badań gospodarki tłuszczowej przedstawiały się następująco: po 5 latach nastąpił istotny wzrost stężenia triglicerydów w surowicy krwi (Me 1,45 mmol/l) u pracowników narażonych na CS2 w porównaniu z analogicznymi badaniami (Me 0,8 mmol/l) grupy kontrolnej. Badanie stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy krwi wykonane w tym samym czasie u pracowników obu grup nie wykazało istotnych między nimi różnicy. Zanotowano istotny statystycznie wzrost stężenia -lipoprotein w surowicy krwi pracowników narażonych na CS2 (Me 4,76 do Me 6,73 U/l).W tym samym czasie w grupie kontrolnej 240

241 nie wykazano istotnej zmiany stężenia -lipoprotein. Kompleksowa ocena stanu OUN pracowników (według zasad podanych w rozdziale VIII) wykazała następujące zmiany: w grupie narażonych na CS2 liczba ocen o prawidłowej czynności OUN zmniejszyła się istotnie: z 43,2% wstępnie do 5,5% badanych po 5 latach ekspozycji; w grupie kontrolnej nastąpiło nieznamienne obniżenie odsetka wyników prawidłowych: z 56,2% wstępnie do 40,6% osób badanych po 5 latach; pracownicy narażeni na działanie CS2 uzyskali znamiennie gorsze rezultaty niż osoby z grupy kontrolnej. Ponadto po 5 latach w grupie narażonych na działanie CS2 niepewne uszkodzenie OUN wystąpiło w 54,8%, a pewne w 35,2%. Wyniki badań KT głowy pracowników narażonych na CS2, wykonane u osób, u których wyniki kompleksowej oceny OUN wykazały cechy miernego i/lub poważnego uszkodzenia przedstawiały się następująco: nieprawidłowy obraz KT zanotowano u 17 osób, czyli około 60% badanych. Przeważały zmiany o charakterze korowego, podkorowego albo korowo-podkorowego zaniku mózgu, były one zlokalizowane w płatach czołowych u 10 badanych, zmiany w okolicy skroniowej u 3 badanych, zaś w innych okolicach u 4 badanych. W wyniku zawodowego narażenia na niskie stężenia CS2 przez okres 5 lat dochodzi do zaburzeń w gospodarce tłuszczowej, manifestujących się wzrostem stężenia triglicerydów i betalipoprotein w surowicy krwi eksponowanych pracowników. Powstałym w wyniku działania zaburzeniom metabolizmu lipidowego nie towarzyszą zmiany w układzie krążenia. W oparciu o przeprowadzone badania można stwierdzić, że jednoczesne wykonanie kompleksowych badań OUN pozwala na wczesną ocenę stanu czynnościowego i morfologicznego OUN w przebiegu zawodowego narażenia na disiarczek węgla. XVI.1.8. Ostre zatrucie alkoholem etylowym w noc sylwestrową 1995/1996 Polska jest krajem, w którym głównym źródłem spożycia etanolu są czyste wódki wysokoprocentowe. Tak skoncentrowane alkohole wypija się z reguły szybko, szczególnie w grupach ludzi młodych, gdzie wypicie ml wódki w ciągu godziny lub półtorej traktuje się jako rzecz normalną. Na przełomie lat 1995/1996 witano nowy rok w Krakowie na Rynku Głównym. W roku 1995 niekorzystne warunki klimatyczne utrzymywały się co najmniej przez 14 dni. W noc sylwestrową było zimno temperatura wynosiła -9ºC, a ciśnienie powietrza 1009 hpa. W ciągu nocy sylwestrowej leczono w klinice 15 uczestników zabawy na wolnym powietrzu w wieku lat (12 mężczyzn i 3 kobiety), z czego 10 pacjentów było poniżej 17. roku życia. Stwierdzano u nich znaczne obniżenie temperatury ciała i stosunkowo niski stopień śpiączki: 80% pacjentów było przyjętych między godziną 0.00 a 5.00, po upływie około 200 minut od momentu, gdy rozpoczęli picie alkoholu. Stężenie etanolu we krwi wahało się od 1,2 do 4,23 g/l, a osmolalność surowicy od 338 do 440 mosm/kg H2O2. Zarówno stężenie etanolu, jak i osmolalność surowicy wzrastały, osiągając najwyższe wartości w grupie pacjentów będących w IIIº śpiączki według Matthew. Według danych uzyskanych z wywiadu pacjenci konsumowali od 150 do 500 ml wódki, a osoby poniżej 17. roku życia robiły to po raz pierwszy. 241

242 W tabeli 98 zestawiono wybrane parametry osób zatrutych alkoholem. Tabela 98. Wybrane parametry pacjentów ostro zatrutych etanolem. Lp. Wiek Płeć Stężenie Temperatura Stopień śpiączki Osmolalność etanolu (g/l) ciała według Matthew (m0sm/kg H20) M 1,88 35,7 II M 1,8 36,0 II M 1,2 35,5 I M 1,9 35,0 II K 1,5 34,7 I M 2,04 35,2 II M 3,36 35,6 III M 2,0 35,3 I M 2,87 35,0 II M 3,67 34,6 II K 2,28 34,6 II M 1,43 35,7 I M 1,76 35,6 I M 4,23 35,0 III K 2,43 35,0 II 380 Wyższemu stopniowi śpiączki towarzyszyło znamiennie wyższe stężenia etanolu we krwi. W tabeli 99 zestawiono wybrane parametry kliniczne u zatrutych etanolem. Tabela 99. Wybrane parametry kliniczne u zatrutych alkoholem. Lp. Wiek Płeć CPK (U/L) Ciśnienie skurczowe (mmhg) Ciśnienie rozkurczowe (mmhg) Akcja serca M M M M K M M M M M K M M M K Zmiany EKG U 3 pacjentów w wieku 15 (2 osoby) i 16 lat zanotowano znaczne obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, któremu nie towarzyszyło przyspieszenie akcji serca. U 2 pacjentów w wieku 15 i 19 lat zanotowano miernego stopnia podwyższenie 242

243 ciśnienia tętniczego krwi. Zmiany w EKG pod postacią cech niedotlenienia zanotowano u 3 pacjentów w wieku 15 (2 osoby) oraz 16 lat, a zmianom tym nie towarzyszyły zaburzenia elektrolitowe. U 12 pacjentów zanotowano zwiększoną aktywność CPK. Przeprowadzona obserwacja sugeruje, że pomiar temperatury ciała i osmolalności osocza mogą być dobrym wskaźnikiem stopnia ciężkości zatrucia etanolem. Niewielkie zburzenia elektrolitowe i aktywność CPK związane są z szybkim podjęciem postępowania leczniczego. Podwyższenie poziomu glukozy w badanej grupie może być związane ze spożywaniem słodyczy w czasie imprezy. Zwraca uwagę fakt, że u bardzo młodych ludzi po spożyciu etanolu w niekorzystnych warunkach atmosferycznych może dochodzić do spadku ciśnienia krwi, któremu towarzyszą zmiany w obrazie EKG, przemawiające za niedotlenieniem mięśnia sercowego. XVI.1.9. Ostre zatrucia środkami ochrony roślin w latach w materiale Kliniki Toksykologii w Krakowie 264 przypadki ostrych zatruć pestycydami (1% wszystkich zatruć) były leczone w Klinice Toksykologii w latach Częstość zatruć w poszczególnych badanych latach zaprezentowano w tabeli 100. Tabela 100. Częstość występowania ostrych zatruć środkami ochrony roślin w badanym okresie. Lata Liczba % , , , , , , , ,2 Razem Mężczyźni stanowili 71,6% zatrutych, a kobiety 28,4%. W badanej grupie do zatrucia drogą doustną dochodziło w 86,0%, inhalacyjną i przez skórę w 13%, a drogą dożylną w 1%. Zatrucia samobójcze zanotowano w 67,8%, a przypadkowe w 32,2%. Tylko w roku 1992 odsetek zatruć samobójczych i przypadkowych był taki sam. W pozostałych latach dominowały zatrucia samobójcze. W tabeli 101 zestawiono dane dotyczące liczby zatruć środkami ochrony roślin z uwzględnieniem ich rodzaju w badanym okresie. 243

244 Tabela 101. Ogólna liczba zatruć poszczególnymi środkami ochrony roślin w badanym okresie. Środek ochrony roślin Liczba % Związki fosforoorganiczne 94 35,6 Karbaminiany 81 30,7 Pyretroidy 31 11,7 Pochodne mocznika 16 6,1 Pochodne dipirydylowe 12 4,5 Inne 30 11,4 Razem Przeważały zatrucia związkami fosforoorganicznymi oraz karbaminianami, a zatrucia pochodnymi mocznika i związków dipirydolowych występowały znacznie rzadziej. W 37% analizowanych przypadków zanotowano jednoczesne spożycie etanolu. Średnia wartość etanolu we krwi wynosiła 1,2 mg/dl (w zakresie 0,1-2,8 mg/dl). W tabeli 102 zaprezentowano ogólną liczbę zatruć środkami ochrony roślin z uwzględnieniem grup wiekowych. Tabela 102. Ogólna liczba zatruć środkami ochrony roślin z uwzględnieniem grup wiekowych. Grupy wiekowe Liczba % <14. roku życia 3 1, lat 22 8, lat 46 17, lat 73 27, lat 47 17, lat 33 12,5 >60. roku życia 40 15,1 Razem Najwyższą liczbę zatruć zanotowano w grupie wieku lat. Dochodziło w niej najczęściej do zatruć drogą inhalacyjną i przez skórę w czasie wykonywania prac polowych. W tabeli 103 zaprezentowano rodzaje postępowania leczniczego w zatruciach pestycydami w badanym okresie. Tabela 103. Ogólna liczba zatruć środkami ochrony roślin z uwzględnieniem rodzaju postępowania leczniczego. Postępowanie lecznicze Liczba przypadków % Płukanie żołądka + intensywna terapia ,6 Płukanie żołądka + intensywna terapia + odtrutki specyficzne i niespecyficzne ,7 Płukanie żołądka + intensywna terapia + odtrutki niespecyficzne 52 19,7 Razem W zatruciach związkami fosforoorganicznymi najczęstszymi w badanym materiale stosowano: płukanie żołądka + intesywna terapia + specyficzne oraz niespecyficzne odtrutki. Atropinizacja + płukanie żołądka + intensywna terapii były 244

245 stosowane w zatruciach karbaminianami. Ziemię Fullera podawano u pacjentów zatrutych pochodnymi dipirydylowymi. Średni czas hospitalizacji w zależności od środka ochrony roślin był różny i wynosił: związki fosforoorganiczne 22 dni; karbaminiany 14 dni; pochodne dipirydylowe 10 dni; pochodne mocznika 9 dni; pyretroidy 7 dni. Analiza przebiegu klinicznego ostrych zatruć środkami ochrony roślin wykazała, że całkowity powrót do zdrowia zanotowano w 57,6%, a powikłania wielonarządowe wystąpiły w 34,1%. Wskaźnik śmiertelności był wysoki i wynosił 8,3%. XVI Wyniki tomografii komputerowej głowy w ostrych zatruciach inhibitorami cholinesteraz w korelacji z obrazem klinicznym Celem pracy była ocena morfologicznego i czynnościowego stanu OUN w ostrych zatruciach inhibitorami cholinesteraz przy pomocy badania tomograficznego mózgu i kompleksowego badania psychiatrycznego. Analizie poddano 59 pacjentów zatrutych drogą doustną inhibitorami cholinesteraz, a leczonych w Klinice Toksykologii w latach Wiek pacjentów wynosił lat (średnio 34,7). W badanej grupie było 50 mężczyzn (84,7%) i 9 kobiet (15,3%). Z analizy wyłączono pacjentów po urazach głowy, schorzeniach OUN czy z chorobą alkoholową. Do zatrucia u wszystkich badanych doszło drogą doustną. Zatrucia związkami fosfoorganicznymi zanotowano u 62,7% badanych, a karbaminianami u 37,3%. Zatrucia samobójcze występowały w 88,1% przypadków, zaś przypadkowe w 11,9%. U wszystkich badanych w momencie przyjęcia do kliniki oznaczono aktywność AChE i ChE. Stopień ciężkości zatrucia oceniano według omówionej uprzednio skali. Pomiędzy 3. a 7. dniem hospitalizacji wykonano kompleksowe badania psychiatryczne. KT głowy wykonywano pomiędzy 3. a 10. dniem od zatrucia. Aktywność AChE wynosiła średnio 574 U/l i wahała się w granicach U/l. Zatrucie lekkiego stopnia zanotowano u 5,1% badanych, średniego stopnia u 42,4%, a ciężkie u 51,2%. Ocenę stopnia ciężkości zatrucia, metodykę wykonywania kompleksowych badań psychiatrycznych i KT głowy oraz kryteria ich oceny podano w rozdziałach VII i VIII. W tabeli 104 zestawiono wyniki badania KT głowy w grupie pacjentów zatrutych inhibitorami cholinesteraz. Tabela 104. Wyniki badania KT głowy w grupie pacjentów zatrutych inhibitorami cholinesteraz. Liczba badanych Obraz KT prawidłowy Obraz KT patologiczny (22%) 46 (78%) Pacjenci, u których zanotowano nieprawidłowy obraz KT głowy byli znamiennie starsi od pacjentów z prawidłowym KT (p<0,001). W tabeli 105 zestawiono rodzaj i częstość występowania zmian patologicznych w KT głowy. 245

246 Tabela 105. Rodzaj zmian patologicznych w KT głowy u zatrutych inhibitorami cholinesteraz. Rodzaj zmian Liczba zatrutych Uogólniony korowy i podkorowy zanik 34 73,9% Zanik korowy 8 17,4% Zanik podkorowy 4 8,7% Razem % Najczęściej stwierdzano uogólniony korowo-podkorowy zanik mózgu 73,9%, izolowany zanik korowy 17,4% i zanik podkorowy z towarzyszącymi ogniskami obniżonej gęstości w jądrach podkorowych 8,7%, nie zanotowano ognisk o zmieszonej gęstości w globus pallidus. W dalszej kolejności prześledzono częstość występowania nieprawidłowych obrazów KT głowy z uwzględnieniem rodzaju inhibitora cholinesteraz (tabela 106). Tabela 106. Częstość występowania zmian patologicznych w KT głowy z uwzględnieniem rodzaju inhibitora. Rodzaj inhibitora Liczba pacjentów Nieprawidłowe KT głowy cholinoesterazy zatrutych N % Karbaminiany ,9 Związki fosforoorganiczne ,1 Razem Częstość występowania zmian patologicznych w KT głowy była statystycznie wyższa w grupie zatrutych związkami fosforoorganicznymi (p<0,01). Aktywność AChE była znamiennie niższa w grupie zatrutych związkami fosforoorganicznymi. Zależność aktywności AChE od stopnia ciężkości zatrucia przedstawiono w tabeli 107. Tabela 107. Aktywność AChE w zależności od stopnia ciężkości zatrucia. Stopień ciężkości zatrucia I 1900 II 1200 III 300 Aktywność AChE U/L Najniższa aktywność AChE była zanotowana w IIIº ciężkości zatrucia. Różnice w aktywności AChE pomiędzy grupą I a II oraz I a III były znamienne statystycznie i nie zanotowano ich pomiędzy grupą II a III. W tabeli 108 przedstawiono częstość występowania nieprawidłowych obrazów KT głowy w zależności od stopnia ciężkości zatrucia. Tabela 108. Występowanie nieprawidłowych obrazów KT w zależności od stopnia ciężkości zatrucia. Stopień ciężkości zatrucia Liczba pacjentów Liczba pacjentów z powikłaniami N % I + II ,4 III ,3 Razem ,0 246

247 U pacjentów należących do grupy III (ciężkie zatrucie) częstość nieprawidłowych obrazów KT głowy była statystycznie znamiennie wyższa (p<0,05) w porównaniu z pacjentami o średnim i lekkim stopniu zatrucia. Średnia aktywność AChE w grupie pacjentów ze zmianami w obrazie KT głowy była znamiennie niższa w porównaniu z grupą zatrutych z prawidłowym obrazem KT głowy. U 46% zatrutych z patologicznym obrazem KT głowy aktywność AChE wynosiła 0. Wyniki badania psychiatrycznego u pacjentów ostro zatrutych inhibitorami cholinesteraz przedstawiono w tabeli 109. Uszkodzenie OUN diagnozowano, jeśli suma punktów z badania psychiatrycznego, psychologicznego i EEG wynosiła minimum 5. Tabela 109. Wyniki kompleksowego badania psychiatrycznego u pacjentów ostro zatrutych inhibitorami cholinesteraz. Skala punktowa kompleksowego badania psychiatrycznego Liczba pacjentów % 1 1 1, , , , ,8 > ,6 Pewne rozpoznanie uszkodzenia OUN postawiono u 34 pacjentów (57,6%) zatrutych inhibitorami cholinesteraz. U 24 pacjentów (40,7%) zanotowano miernie nasilone zmiany w OUN. Wyniki kompleksowego badania psychiatrycznego w porównaniu ze stopniem ciężkości zatrucia zestawiono w tabeli 110. Tabela 110. Wynik kompleksowego badania psychiatrycznego z uwzględnieniem stopnia ciężkości zatrucia. Stopień ciężkości Liczba Liczba zatrucia zatrutych z pozytywnym wynikiem badania % I + II ,9 III ,0 Razem ,6 Częstość występowania uszkodzenia OUN była statystycznie wyższa (p<0,01) w grupie ciężko zatrutych pacjentów. Porównanie wyników kompleksowego badania psychiatrycznego z wynikami KT głowy przedstawiono w tabeli 111. Tabela 111. Porównanie wyników kompleksowego badania psychiatrycznego z badaniem tomograficznym mózgu. Suma punktów z badania Liczba zatrutych z patologicznym KT Liczba pacjentów psychiatrycznego N % < >

248 Wykazano znamiennie wyższą częstość zmian w obrazie KT głowy u zatrutych, u których wynik kompleksowego badania psychiatrycznego miał wartość wyższą niż 5 punktów. Podsumowując, w wyniku toksycznego działania inhibitorów cholinesteraz dochodzi do organicznego uszkodzenia OUN, manifestującego się znacznie nasilonymi zmianami w KT głowy. Najczęstszym efektem toksycznego działania inhibitorów cholinesteraz jest uogólniony zanik mózgu. Zmiany w obrazie KT głowy są zależne od wieku, rodzaju inhibitora cholinesteraz i stopnia ciężkości zatrucia. Kompleksowe badanie psychiatryczne i badanie KT głowy pozwalają na ocenę stanu czynnościowego oraz morfologicznego OUN. XVI Uszkodzenia wielonarządowe w ostrych zatruciach karbaminianami W kolejnej pracy dokonano oceny częstości występowania i rodzaju uszkodzeń wielonarządowych w ostrym doustnym zatruciu karbaminianami. Analizie poddano 36 przypadków doustnego zatrucia karbaminianami. Wiek zatrutych wahał się do 14 do 70 lat (średnio 34,4). W badanej grupie było 28 mężczyzn (77,8%) i 8 kobiet (22,2%). Z badania wyłączono osoby ze schorzeniami wątroby i dróg żółciowych, niewydolnością krążenia oraz układu oddechowego, przebytymi urazami głowy i chorobą alkoholową. Zatrucia karbofuranem zanotowano w 80,5% badanych, karbosulfanem u 16,7%, a w 1 przypadku rodzaj karbaminianów nie został zidentyfikowany. U wszystkich pacjentów w momencie przyjęcia do kliniki oznaczono stężenie karbofuranu oraz aktywność AChE i SChE. U wszystkich badanych po 24 godzinach od przyjęcia do leczenia oznaczono aktywność: ALT, AST, GGT, AP i CPK oraz poziom protrombiny i bilirubiny. Pomiędzy 6. a 12. dniem od rozpoczęcia leczenia wykonano badanie scyntygraficzne wątroby oraz hepatografię. KT głowy wykonywano pomiędzy 6. a 10. dniem. U wszystkich pacjentów wykonywano również badania elektrokardiograficzne, RTG klatki piersiowej, szczegółowe badanie przedmiotowe i neurologiczne. Stopień ciężkości zatrucia oceniano według własnej arbitralnej skali. Średnie stężenia karbofuranu wynosiło 3915,2 1652,9 ng/l i wahało się w granicach ng/l. Średnie stężenia karbosulfanu wynosiło 21816, ,2 ng/l i wahało się w granicach ,4 ng/l. Zanotowano aktywność AChE w granicach od U/l (średnio 676,8 U/l). Uszkodzenia narządów w oparciu o zespół objawów klinicznych, badań biochemicznych i specjalistycznych rozpoznawano tylko wtedy, gdy dochodziło do nich w czasie hospitalizacji i nie występowały one wcześniej. W momencie przyjęcia do kliniki 36,1% badanych zakwalifikowano do IIº ciężkości zatrucia, 47,2% do IIIº, a 16,75% do Iº. W tabeli 112 zaprezentowano częstość występowania uszkodzeń narządowych w zatruciu karbaminianami Tabela 112. Częstość występowania uszkodzeń narządowych w ostrym zatruciu karbaminianami. Liczba pacjentów Pacjenci bez uszkodzeń Pacjenci z uszkodzeniami narządowych narządowymi 36 3 (8,3%) 33 (91,7%) Chi 2=26,2, p<0,

249 Uszkodzenia narządowe zanotowano u 91,7% zatrutych. W 33 przypadkach stwierdzono 99 różnych konstelacji uszkodzeń narządowych ich liczbę i rodzaj przedstawiono w tabeli 113. Tabela 113. Liczba i rodzaj uszkodzeń narządowych. Narząd Układ oddechowy 26 OUN 23 Wątroba 22 Nerki 14 Układ krążenia 10 Liczba zatrutych W przebiegu ostrego zatrucia karbaminianami najczęściej dochodziło do uszkodzenia układu oddechowego, OUN i wątroby. Częstość uszkodzeń nerek i układu krążenia jest relatywnie niska. W tabeli 114 przedstawiono liczbę równocześnie występujących uszkodzeń narządowych i częstość ich występowania u osób ostro zatrutych karbaminianami. Tabela 114. Liczba równocześnie występujących uszkodzeń narządowych i ich częstość u pacjentów ostro zatrutych karbaminianami. Liczba uszkodzonych narządów Liczba pacjentów 1 5 (15,2%) 2 7 (21,2%) 3 9 (27,3%) 4 8 (24,2%) 5 4 (12,1) Razem 33 (100%) Uszkodzenie tylko 1 narządu zanotowano u 15,2% badanych. U 48,5% chorych zanotowano równoczesne uszkodzenie 2 lub 3 narządów, a u 36,3% stwierdzono uszkodzenie 4 lub więcej narządów. Zespoły uszkodzeń wielonarządowych znajdowano w bardzo różnych konstelacjach. W dalszej kolejności przeanalizowano liczbę i rodzaj uszkodzeń narządowych występujących w poszczególnych stopniach ciężkości zatrucia (tabela 115). Tabela 115. Uszkodzenia narządowe a stopień ciężkości zatrucia karbaminianami. Liczba uszkodzonych narządów Stopień ciężkości zatrucia I II III Liczba pacjentów (8,3%) (13,9%) (44,4%) (33,4%) Razem (100%) W przebiegu ostrego zatrucia karbaminianami dochodzi do wielonarządowych uszkodzeń, szczególnie układu oddechowego OUN i wątroby. Liczba oraz nasilenie uszkodzenia narządów związane jest ze stopniem ciężkości zatrucia. 249

250 Bibliografia: Chrostek-Maj J., Czeczótko B., The evaluation of the health state of the workers occupationally exposed to low concentration of carbon disujphide. Part one; General medical examination and laboratory tests, Przegląd Lekarski 1995, 52, s Chrostek-Maj J., Czeczótko B., The evaluation of the health state of the workers occupationally exposed on low concentration of carbo in disukphide. Part two; The complex way of the exzmination of the centrl nervous system, Przegląd Lekarski 1995, 52, s Groszek B., Pach J., Kala M., Zastosowanie naloksonu w ostrych zatruciach opiatami u osób uzależnionych, Przegląd Lekarski 1997, 54, s. 42. Kamenczak A., Jasińska-Kolawa K., Targosz D., Szkolnicka B., Sancewicz-Pach K., Acute Pesticides Poisoning in the Kraków Department of Clinical Toxixology in , Przegląd Lekarski 1997, 54, s Kłys M., Pach J., Groszek B., Pesticides Poisonings in Clinical and Medicolegal Aspect, Przegląd Lekarski 1998, 54, s.723. Pach J., The role of clinical toxicology in the evaluation of health problemns connected with the influence of chemical compounds on the inhabitants of Krakow, Przegląd Lekarski 1995, 52, s Pach J. et al., The Results of the Brain Computer Tomography and Clinical Picture in Acute Cholinesterase inhibitor Poisonings, Przegląd Lekarski 1997, 54, s Pach J., Huszno B., Szpak D., Pach D., Winnik L., Kamenczak A., The assessment of condiotion of the liver in patients chronically exposed to mercury compounds in the place of settlement, Przegląd Lekarski 1995, 52, s Pach J., Kamenczak A., Pach K., Marek Z., Winnik L., The evaluation of the threat of acute chemical compound poisonings among the adult inhabitants of Kraków , Przegląd Lekarski 1995, 52, s Pach J., Pach D., The Influence of Age on the Clinical Course o Acute Carbon Monoxide Poisoning, Bulletin de la Société des sciences médicales du Grand-Duche de Luxembourg 1990, s Pach J., Pach D., Kamenczak A., Risk Assessment Model Usedin Acute Poisoning by the Department of Toxicology, Krakow, Bulletin de la Société des sciences médicales du Grand-Duche de Luxembourg 1990, s Winnik L., Pach D., Gawlikowski T., Targosz D., Hydzik P., Multiorgan Damage in Acute Oral Carbamates Poisonings, Przegląd Lekarski 1997, 54, s XXV lat działalności Kliniki Toksykologii Akademii Medycznej w Krakowie. Zależność lekowa, pod red. A. Wiernikowskiego, Klinika Toksykologii Akademii Medycznej im. Mikołaja Kopernika w Krakowie, Kraków

251 XVII. Toksykologia Kliniczna w Krakowie na początku XXI wieku XVII.1. Rok 2001 W 2001 roku zorganizowaliśmy VI Międzynarodowe Sympozjum Postęp Toksykologii Klinicznej, które odbyło się pod auspicjami EAPCCT. Wzięło w nim udział 20 gości zagranicznych. Podczas ceremonii otwarcia sympozjum Prorektor UJ ds. Collegium Medicum prof. Marek Zembala wręczył medale okolicznościowe UJCM następującym osobom: dr. Hansowi Pressonowi (Szwecja), dr Elsie Wickstrøm (Norwegia), a także Kazimierzowi Markowi (Polska) w uznaniu zasług za wspieranie krakowskiej toksykologii klinicznej. Na przykładzie wygłoszonych referatów pozwolę sobie zobrazować fakt, że toksykologia kliniczna rozwiązuje bardzo różnorodne problemy w zależności od kraju, w którym jest uprawiana. Wykład prof. E. Krenzeloka (USA) dotyczył kluczowej roli toksykologicznych ośrodków w rozpoznawaniu oraz zmniejszaniu skutków biologicznego i chemicznego terroryzmu. Jego zdaniem, ocena i działanie związane ze zwalczaniem terroryzmu nuklearnego, biologicznego oraz chemicznego (NBC) jest wyzwaniem dla służby zdrowia, władz miejskich, państwa i władz federalnych. Przeznacza się znaczne kwoty pieniężne na podniesienie gotowości i umiejętności przeciwdziałania terroryzmowi przez ludność cywilną. Kluczem do skutecznego reagowania, obok edukacji, jest integracja działań poprzez wzajemne komunikowanie się oraz zrozumienie roli, jaką powinny odgrywać poszczególne agencje w przewidywaniu i opanowaniu ewentualnego ataku terrorystycznego. W południowo-zachodniej Pensylwanii powołano regionalne siły, których celem jest zapewnienie środków, ustalenie odpowiedzialności i koordynacja działań w przypadku NBC. Należą do nich osoby: które jako pierwsze powinny udzielać informacji o zaistniałym incydencie, które odpowiedzialne są za katastrofy związane z materiałami niebezpiecznymi, służby prawnicze (na szczeblu lokalnym, regionalnym i narodowym), przedstawiciele rządu, służby zdrowia, stanowa agencja do spraw kryzysowych oraz Ośrodek Informacji Toksykologicznej. Ośrodek Zatruć jest jedną z kluczowych składowych sił zapobiegających i działających w wypadku ataku terrorystycznego. Może prowadzić aktywną i bierną ocenę zagrożenia. Jego pracownicy muszą posiadać wiedzę na temat środków biologicznych i chemicznych, dlatego sprawą zasadniczą jest opracowanie odpowiednich programów edukacyjnych. Używanie protokołu RaPiD-T (R: rapid szybko, P: protection ochrona, D: detection wykrywanie, T: triage/treatment segregacja/leczenie) może zapewnić podstawową edukację personelu w zakresie ważnego, choć rzadkiego problemu, który może być przedmiotem konsultacji kierowanej do Ośrodka Informacji Toksykologicznej. Pomimo takiego przygotowania nie udało się uniknąć we wrześniu 2001 roku ataku terrorystycznego, którego przyczyną nie były jednak substancje chemiczne. Wykład dr Y.N. Ostapenki (Rosja) dotyczył epidemiologii i pomocy medycznej w ostrych zatruciach w Rosji. Prezentowana praca oparta była na wybranych danych zebranych z 24 ośrodków leczenia zatruć w Rosji w latach oraz analizie danych uzyskanych z Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej i Moskiewskiego Zakładu Medycyny Sądowej. Główną grupą substancji toksycznych powodujących zatrucia były leki (do 63,1%), alkohol i jego substytuty (do 49,3%), substancje żrące (do 21,8%,), jednak charakterystyka ta była różna w zależności od regionu kraju. 251

252 Śmiertelność w tym okresie w przypadkach ostrych zatruć w Rosji osiągnęła osób rocznie. Główną przyczyną zatruć śmiertelnych był alkohol i jego substytuty (62,2%), tlenek węgla (15,4%), kwas octowy (6,3%) oraz leki (4%). Specjalistyczna pomoc medyczna jest w Rosji zapewniona poprzez ośrodki leczenia zatruć, utworzone w 37 miastach i 1 Ośrodek Informacji Toksykologicznej, utworzony na poziomie federacji. Lekarze mogą podnosić kwalifikacje w zakresie toksykologii na studiach podyplomowych, organizowanych przez 4 katedry toksykologii klinicznej. W celu gromadzenia kompletnych danych na temat liczby i przyczyn ostrych zatruć w roku 2000 wprowadzono w Rosji zunifikowany system monitoringu toksykologicznego. Spróbujmy ocenić, czy w roku 2001 polskiej toksykologii klinicznej bliżej było do wschodu, czy zachodu. Przyczyny zatruć w Polsce i Rosji były podobne, z wyjątkiem zatruć kwasami. Czy myśleliśmy w roku 2001 o zabezpieczeniu polskiej populacji przed masowymi zdarzeniami działaniem środków chemicznych? Jako konsultant krajowy w dziedzinie toksykologii klinicznej wielokrotnie bezskutecznie próbowałem, aby minister zdrowia podjął odpowiednie do skali tego typu zagrożeń działania, lecz otrzymywałem odpowiedź, że tymi zagadnieniami zajmują się odpowiednie jednostki wojskowe. W tym okresie nie mieliśmy sprecyzowanych planów działania w wypadku awarii czy katastrof chemicznych, nie myśląc nawet o możliwości chemicznego ataku terrorystycznego. Z tego też względu za niezwykle wartościowe uważam badania przeprowadzone przez dr. n. med. Piotra Burdę. Mając wiedzę, że obowiązujące przepisy prawne w zakresie cywilnego ratownictwa medycznego dotyczą przede wszystkim działań ratowniczych w aspekcie formalno-organizacyjnym, a brak jest procedur, zaleceń czy standardów, które powinny być wykonywane w sytuacjach skażenia chemicznego, podjął on trud oceny, w jakim zakresie polskie szpitale przygotowane są do działań w warunkach masowych skażeń chemicznych z punktu widzenia strategicznego, logistycznego i merytorycznego. Badania zostały przeprowadzone w 12 losowo wybranych szpitalach działających na terenie Krakowa, Warszawy i Trójmiasta. W badaniu wzięło udział 146 osób, w tym 9 dyrektorów szpitali, 31 ordynatorów, 75 asystentów oraz 31 pielęgniarek oddziałowych. Wszyscy dyrektorzy potwierdzili zatrudnienie pracownika zajmującego się kwestiami obrony cywilnej (OC), który jest odpowiedzialny m.in. za koordynację działań ratowniczych na terenie szpitala. Tylko 17 ordynatorów (54,8%), 46 lekarzy (61,3%) oraz 17 pielęgniarek oddziałowych (54,8%) wiedziało o jego działalności. Rolę szpitala w takiej sytuacji kryzysowej najlepiej znali ordynatorzy i lekarze, najgorzej zaś dyrektorzy szpitali. Obecność w szpitalu planów na wypadek sytuacji kryzysowej potwierdziło 26 ankietowanych (17,8%), w tym 6 dyrektorów (66,7%) oraz 20 osób personelu medycznego (14,6%). Koniecznym jest podkreślenie, że żaden z dyrektorów nie zlecił wykonania planu obejmującego specyfikę związaną z działalnością szpitala w przypadkach skażeń chemicznych. Tylko 1 dyrektor i 15 pracowników medycznych potwierdziło fakt poinformowania ich w trakcie szkoleń o zagrożeniach chemicznych występujących na terenie miasta. Zaledwie 2 dyrektorów, 6 ordynatorów (25,8%) i 20 lekarzy (26,7%) potrafiło podać nazwy substancji toksycznych obecnych w rejonie działalności szpitala, które mogłyby spowodować ewentualne skażenie chemiczne. Co 3. pracownik medyczny potwierdził uczestnictwo w szkoleniu teoretycznym, zaś udział w szkoleniach praktycznych zgłosiło jedynie 16,1% osób. Aż 80% badanych uznało stan przygotowania swojego 252

253 szpitala do działań w warunkach ewentualnego skażenia chemicznego za niewystarczający. Brak przygotowania szpitali dużych aglomeracji miejskich do działania toksykologiczno- -medycznego w sytuacji skażeń chemicznych może wskazywać, że w skali kraju poziom przygotowania stacjonarnych jednostek ochrony zdrowia jest podobny. Wykazano, że szpitale 3 dużych aglomeracji miejskich nie były przygotowane logistycznie do działań w sytuacji chemicznych skażeń masowych. W badanych jednostkach brakowało stanowisk do dekontaminacji zarówno przenośnych, jak i stacjonarnych. Szpitale nie posiadały żadnych środków indywidualnej ochrony przeciwchemicznej. W trakcji badań stwierdzono znaczące niedobory w asortymencie i ilość odtrutek, które mogą mieć zastosowanie w leczeniu poszkodowanych w wyniku skażeń chemicznych. Aż 90% osób wskazało Ośrodki Informacji Toksykologicznej jako podstawowe źródło wiedzy w warunkach awarii chemicznej. Badania wykazały, że wiedza merytoryczna personelu medycznego jest wysoce niezadawalająca we wszystkich badanych aspektach bezpieczeństwa chemicznego. Należy dążyć do przygotowania zasad nowoczesnego postępowania toksykologiczno-medycznego w warunkach masowych awarii chemicznych. Na początku XXI służba zdrowia w Polsce nie była zatem przygotowana do racjonalnego działania w przypadku awarii czy katastrof chemicznych, nie mówiąc już o ewentualnych atakach terrorystycznych. W przeciwieństwie do władz administracyjnych środowisko naukowe Krakowa poświęciło wiele uwagi zagrożeniom związanym z terroryzmem. W roku 2002 Polska Akademia Umiejętności w Krakowie wydała niezwykle cenną publikację na temat zagrożeń cywilizacyjnych. W V. tomie Prac Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych zamieszczono poniżej omawiane publikacje dotyczące zagadnień terroryzmu chemicznego i biologicznego. Prof. Jerzy Wyrozumski w swoim artykule pt. Refleksje na temat terroryzmu napisał: Po wydarzeniach 11 września 2001 roku mieliśmy poczucie, że coś w naszym święcie pękło. Wraz z zawaleniem się wieżowców na Manhatanie legł w gruzach system naszych wyobrażeń i wartości. Tragiczną datę, pod którą utraciło życie kilka tysięcy ludzi, zaczęto uważać za wielką cezurę w dziejach ludzkości. Pojawiły się spekulacje, że wejście w wiek XXI i w nowe tysiąclecie wyznacza nie rok 1989 załamanie się sytemu komunistycznego, ale właśnie data 11 września Przede wszystkim zachodzi pytanie, czy wydarzenie 11 września 2001 roku mieści się jeszcze w granicach konwencjonalnie rozumianego terroryzmu, czy jest nową postacią ludobójstwa. Prof. B. Heczko na zakończenie swojego artykuły o broni biologicznej pisze: Chociaż użycie broni biologicznej w konflikcie zbrojnym czy ataku terrorystycznym jest mało prawdopodobne, jednak wszyscy zdają sobie sprawę z ogromnej skali zagrożenia. Pomimo licznych wytycznych oraz planów postępowania na wypadek epidemii, w gruncie rzeczy żadne z państw nie jest przygotowane na wypadek ataku bakteriologicznego, gdyż brak jest możliwości skutecznej oraz całkowitej ochrony dużych zbiorowisk ludzkich przed skutkami użycia broni biologicznej. Miałem zaszczyt przedstawić w tej publikacji problemy terroryzmu chemicznego. Uważam, że można w znaczący sposób zminimalizować niekorzystne działania substancji chemicznych w przypadku użycia ich w celach terrorystycznych, lecz konieczne jest w tym zakresie prowadzenie szerokiej akcji profilaktycznej i edukacyjnej, odpowiednie zabezpieczenia organizacyjne, sprzętowe i kadrowe służb toksykologicznych, co niestety w Polsce nie znajduje szerokiego zrozumienia u władz administracyjnych. Kluczowym 253

254 ogniwem w zapobieganiu i usuwaniu ewentualnych skutków zamachu terrorystycznego z użyciem substancji chemicznych powinien być ośrodek toksykologiczny. XVII.2. Analiza epidemiologiczna ostrych zatruć ksenobiotykami w roku 2003 Od momentu wprowadzenia do systemu lecznictwa Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych zmienił się w Krakowie w znaczący sposób system diagnozowania oraz leczenia osób zatrutych. Wstępne postępowanie lecznicze prowadzono w kilku oddziałach ratunkowych i nie wszyscy zatruci mieszkańcy Krakowa byli leczeni w Klinice Toksykologii. Z powodu braku jakiejkolwiek współpracy SOR z kliniką oraz wprowadzenia ustawy o ochronie danych osobowych niemożliwe było także wykorzystanie materiałów z Zakładu Medycyny Sądowej, obrazujących liczbę i rodzaj zatrutych, którzy zmarli na miejscu wypadku przed rozpoczęciem postępowania leczniczego. Ta grupa zatrutych nie była ujęta w żadnych rejestrach służby zdrowia. Od roku 2003 nie było więc możliwości właściwej oceny zagrożenia ksenobiotykami mieszkańców Krakowa. Po raz ostatni udało się nam przeprowadzić badania epidemiologiczne w roku Wśród leczonych z powodu ostrych zatruć ksenobiotykami było wówczas 2852 mężczyzn (65,5%) i 1489 kobiet (34,3%). W grupie zmarłych na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia było 93 mężczyzn (76,9%) oraz 28 kobiet (23,1%). Odsetek zatruć samobójczych wynosił 19%, przypadkowych 36%, zaś zatruć u osób uzależnionych 46% (odsetek był tu prawie identyczny jak w roku 1995). Na rysunku 35 zestawiono dane dotyczące częstości występowania zatruć na mieszkańców. Rysunek 35. Częstość występowania zatruć na mieszkańców w 2003 roku. Ogólny współczynnik częstości zatruć wynosił 57,0, a jego wartość była wyraźnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet (80,4:42). Zanotowano także zwiększenie wartości współczynnika w porównaniu do roku 1995 (57,0:48,3). Najwyższą wartość współczynnika zanotowano w grupach wieku (101,85) i lat (80,7), a najniższą w grupie wieku powyżej 60. roku życia. Na wysoką wartość współczynnika w grupie wieku lat miały wpływ ostre zatrucia alkoholem u mężczyzn, a w grupie lat zatrucia samobójcze wśród kobiet. Rozkład procentowy zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej przedstawiono na rysunku

255 Rysunek 36. Rozkład procentowy zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej w 2003 roku. Po raz pierwszy od roku 1966 odsetek zatruć etanolem był znacząco wyższy w porównaniu do zatruć lekami (52,6%:24%). Zanotowano także niski odsetek zatruć CO u chorych leczonych. Na rysunku 37 przedstawiono rozkład procentowy zatruć lekami z uwzględnieniem rodzaju leku. Rysunek 37. Rozkład procentowy zarejestrowanych ostrych przypadków zatruć lekami z uwzględnieniem rodzaju leku. Najczęściej w badanym okresie dochodziło do zatruć lekami nasennymi oraz psychotropowymi (zatrucia samobójcze u kobiet), lekami mieszanymi (zatrucia w uzależnieniach) oraz lekami przeciwdrgawkowymi, stosowanymi bardzo często w leczeniu padaczki alkoholowej. W tabeli 116 przedstawiono wskaźnik śmiertelności wśród mieszkańców Krakowa z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej. 255

256 Tabela 116. Wskaźnik śmiertelności ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa w zależności od rodzaju substancji toksycznej (zgony w klinice i na miejscu wypadku) 2003 rok. Rodzaj trucizny Zgony w szpitalu Zgony w szpitalu i na miejscu wypadku Liczba Liczba Liczba Liczba % % przypadków zgonów przypadków zgonów Leki , ,6 Etanol , ,1 Leki + etanol ,1 CO , ,1 Inne gazy Metale , ,2 Rozpuszczalniki , ,3 Pestycydy , ,4 Alkohole niespożywcze , ,5 Inne substancje Razem , ,2 W grupie leczonych ambulatoryjnie i w ramach hospitalizacji ogólny wskaźnik śmiertelności był niski wynosił 0,5%, a jeżeli chodzi o wskaźniki specyficzne, to osiągnęły one najwyższą wartość w zatruciach alkoholami toksycznymi. Równoczesne zestawienie danych dotyczących śmiertelności pacjentów leczonych i zmarłych na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia powoduje wzrost wskaźnika do wartości 3%. W porównaniu do wyników badań z 1995 roku zanotowano obniżenie wskaźnika śmiertelności w grupie leczonych i bardzo znaczne obniżenie jego wartości, jeżeli uwzględniono osoby zatrute, które zmarły na miejscu wypadku przed podjęciem leczenia. Wartości obu wskaźników śmiertelności były najniższe w całym badanym okresie W latach zanotowano obniżenie wskaźnika śmiertelności z powodu zatrucia etanolem z 10,67% do 4,1%. Powstaje pytanie, czym tłumaczyć fakt, że tak znacznemu wzrostowi liczby zatruć etanolem towarzyszy wysoki spadek śmiertelności z tego powodu. Moim zdaniem na pewno nie jest to związane ze znaczącym postępem metod leczniczych, ponieważ praktycznie pozostają one niezmienione od lat. Stały wzrost liczby osób uzależnionych od alkoholu doprowadza do uszkodzeń narządowych o charakterze przewlekłym, które najprawdopodobniej leczone są w innych niż ośrodki toksykologiczne jednostkach organizacyjnych służby zdrowia. Nie bez znaczenia pozostaje także sposób spożywania napojów alkoholowych i status społeczno-ekonomiczny osób uzależnionych. Wydaje się, że rozwiązanie tego zagadnienia jest możliwe poprzez interdyscyplinarne badania z udziałem toksykologów klinicznych, psychiatrów, psychologów, socjologów, medycyny ratunkowej oraz Ośrodków Informacji Toksykologicznej, które mogą być jednostką integrującą tego typu badania. XVII.3. Lata W latach zostały sfinalizowane i opublikowane badania dotyczące poniższych tematów: 1. Zastosowania medycyny nuklearnej w toksykologii klinicznej w ocenie uszkodzeń narządowych. 256

257 2. Obrazu makroskopowego i mikroskopowego błony śluzowej żołądka u osób uzależnionych od alkoholu. 3. Oceny stanu czynnościowego i morfologicznego wątroby u osób ostro zatrutych alkoholem etylowym i od niego uzależnionych. 4. Genotoksycznego działania ksenobiotyków. 5. Kompleksowej oceny stanu zdrowia osób uzależnionych od opiatów przed leczeniem i po roku leczenia w programie metadonowym. 6. Znaczenie opieki psychologiczno-psychiatrycznej w toksykologii klinicznej. 7. Oceny czynników ryzyka społecznych uwarunkowań samobójstw w grupie adolescentów i seniorów. Prace dotyczące wymienionych powyżej tematów zostały już przedstawione w rozdziałach VI, VIII i XIII. Bardzo istotnym osiągnięciem w tych latach były także omówione poniżej problemy (zagadnienia): 1. Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych program Uczelnie wolne od narkotyków. 2. Dializa albuminowa wątroby. 3. Wiek a częstość występowania i rodzaj zatruć wśród mieszkańców Krakowa leczonych w Klinice Toksykologii UJ CM w latach Ocena gospodarki węglowodanowej u osób hospitalizowanych z powodu ostrego zatrucia ksenobiotykami. 5. Spożywanie alkoholu oraz ryzyko wystąpienia insulinooporności badania populacyjne. 6. Stężenie cynku, miedzi i magnezu w surowicy krwi u osób uzależnionych od narkotyków. 7. Diagnostyczne i prognostyczne znaczenie aldehydemi w ostrym zatruciu etanolem. 8. Wpływ palenia tytoniu przez kobiety ciężarne na stężenie ołowiu i kadmu w ich moczu oraz stan zdrowotny noworodków. 9. Znaczenie badań toksykologicznych dla diagnostyki ostrego zatrucia olanzapiną. 10. Karbamazepina a alkohol. XVII.3.1. Problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych program Uczelnie wolne od narkotyków Z uwagi na narastający lawinowo od 2001 roku problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych wśród ogółu społeczeństwa, a szczególnie wśród młodzieży szkolnej i studentów, na posiedzeniu Kolegium Rektorów Szkół Wyższych Krakowa w dniu 10 marca 2004 roku przedstawiłem referat dotyczący problemów alkoholizmu i narkomanii w Krakowie, z uwzględnieniem środowiska akademickiego, prezentując możliwości podejmowania działań zapobiegawczych. Po ożywionej dyskusji Kolegium Rektorów zaaprobowało pomysł utworzenia Poradni Chorób Środowiskowych dla Szkół Wyższych, wspierając go finansowo. 15 października 2004 roku zarządzeniem Dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie utworzono w nim, w strukturze Przychodni Interdyscyplinarnej, Poradnię Chorób Środowiskowych dla Szkół Wyższych. Obsadę kadrową tej poradni stanowili pracownicy Kliniki Toksykologii. Proponowała ona diagnostykę i terapię mającą na celu: 257

258 Ograniczenie używania substancji psychoaktywnych i związanych z tym szkód zdrowotnych. Przeciwdziałanie zachowaniom ryzykownym oraz szkodliwym dotyczącym uzależnień. Przeciwdziałanie utracie zdolności do studiowania przez studentów uzależnionych poprzez: programy psychoterapii dla osób uzależnionych od środków psychoaktywnych; pełny zakres świadczeń zapobiegawczo-leczniczych; prowadzenie działań informacyjnych i konsultacyjno-edukacyjnych dla członków rodzin osób uzależnionych. Otwarcie Poradni Chorób Środowiskowych dla Szkół Wyższych poprzedzał cykl wykładów prowadzonych przez pracowników Kliniki Toksykologii UJCM na wszystkich uczelniach krakowskich. Wykorzystując wiedzę zdobytą dzięki cyklicznym badaniom epidemiologicznym, ośrodek toksykologiczny, poza wykonywaniem podstawowych zadań z zakresu postępowania diagnostycznego i leczniczego, musi także inspirować do podejmowania zadań w zakresie zdrowia publicznego. Podczas wieloletniej działalności byliśmy inicjatorami powstania Ośrodka Interwencji Kryzysowej, podjęliśmy trud zorganizowania leczenia substytucyjnego w Krakowie i wreszcie doprowadziliśmy do powstania tak potrzebnej poradni. Warto przy tym podkreślić, że nie ograniczaliśmy się tylko do działalności na ternie Krakowa i województwa małopolskiego. W roku 2001 w Belwederze odbyła się uroczysta inauguracja programu Ogólnopolskiej Akcji Antynarkotykowej Uczelnie wolne od narkotyków pod patronatem minister Barbary Labudy. Wkrótce potem nazwa przedsięwzięcia została zmieniona na Ogólnopolska Sieć Uczelni Wolnych od Uzależnień. Klinika Toksykologii niezwykle aktywnie włączyła się w tę akcję. W ośrodku krakowskim opracowano ankietę, a Uniwersytet Jagielloński odpowiedzialny był za przygotowanie i koordynację ogólnopolskich badań. Badania pilotażowe zorganizowaliśmy wspólnie z Instytutem Zdrowia PWSZ w Nowym Sączu i obejmowały one 849 studentów tej uczelni. Poniżej przedstawię opracowany przez zespół Kliniki Toksykologii raport z tych badań. Ich celem była diagnostyka zjawiska używania psychoaktywnych substancji przez studentów wybranych uczelni w Polsce oraz stworzenie właściwego programu profilaktycznego. Badaniami objęto 5816 studentów 9 uczelni w 9 miastach. W badaniu brali udział głównie studenci studiów dziennych, z czego 54,2% stanowiły kobiety; 5% mieszkało samodzielnie, 52% z rodzicami, 7,7% z partnerką lub partnerem, 26,2% ze znajomymi lub przyjaciółmi, a 16,6% z nowo poznanymi osobami. Co 3. student przyznaje, że imprezom, w których uczestniczy towarzyszą narkotyki. Do zażywania substancji psychoaktywnych kiedykolwiek w życiu przyznaje się 97% studentów, 94% badanych spożywało alkohol, nieco ponad połowa pali papierosy, 43% respondentów ma za sobą inicjację narkotykową i lekową, 8% badanych sięgało tylko po leki w celach samoodurzania, 32,4% sięgało po narkotyki w okresie studiowania. Większość badanych wypija jednorazowo 2-3 piwa (38%), a co piw i więcej. Co 3. student przy jednej okazji wypija więcej niż 250 g wódki i jest to najczęściej wskazywana ilość wypijanego alkoholu. 258

259 W ciągu ostatnich 6 miesięcy co 3. student otrzymywał propozycję wzięcia narkotyków. Najczęściej zażywanymi substancjami psychoaktywnymi były: marihuana 20,1%, leki 14,1%, amfetamina 4,8%, ekstaza 4,2%, grzyby halucynogenne 1,8%, kokaina 1,4% i LSD 1,3%. Oceniając siłę uzależnienia w skali 1-5, za najbardziej uzależniające studenci uważają: kokainę 4,6, heroinę 4,6, amfetaminę 4,5, ekstazę 4,2, wódkę 3,7, leki 3,6, piwo 2,5 i wino 2,6. Oceny te można uznać za właściwe, niepokojącym jest jednak fakt, że w opinii studentów wino i piwo mają mniejszą siłę uzależniającą niż wódka (szkody zdrowotne wynikłe ze spożywania napojów alkoholowych nie zależą od jego rodzaju, tylko od ilości wypijanych drinków standardowych). Powodem sięgania po psychoaktywne substancje jest przekonanie, że gwarantują one dobrą zabawę, prowadzą do odpoczynku i ułatwiają radzenie sobie z codziennymi problemami. Po narkotyki nie sięgają osoby bojące się ujemnych skutków zdrowotnych, pozytywnie nastawione do życia oraz przestrzegające określonych zasad etyczno-moralnych. Zdecydowana większość studentów (96,7%) optuje za zaangażowaniem uczelni w działalność profilaktyczną. Najczęściej wskazywanymi działaniami, które uczelnia powinna podejmować są: udzielenie specjalistycznej pomocy terapeutycznej (55,7%), propozycje alternatywnych sposobów spędzania wolnego czasu (49,7%) oraz prowadzenie warsztatów służących wzmocnieniu zasobów chroniących (47,3%). Za skreśleniem z listy studentów osób biorących narkotyki opowiada się 14,8% badanych, natomiast za pozbawieniem praw (przywilejów) tych osób 27,1%. Osoby rozprowadzające narkotyki zdaniem 45% studentów powinny zostać skreślone z listy studentów. Przeprowadzone badania wykazują, że zjawisko zażywania odurzających substancji nie dotyczy jedynie osób z tzw. marginesu społecznego i wśród młodzieży aspirującej do pełnienia odpowiedzialnych ról zawodowych oraz społecznych. Dowodem na olbrzymie zaangażowanie Kliniki Toksykologii w problemy uzależnień szczególnie wśród młodzieży akademickiej niech będzie fakt, że w dniach 2-4 czerwca 2005 roku w Krakowie zorganizowaliśmy wspólnie z Instytutem Ekspertyz Sądowych w Krakowie, Kliniką Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć Akademii Medycznej w Gdańsku oraz Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii VII Sympozjum Postępy Toksykologii Klinicznej. Było ono objęte honorowym patronatem Sekretarza Stanu Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Barbary Labudy i Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego prof. Franciszka Ziejki. Po części oficjalnej otwierającej sympozjum odbyła się konferencja prasowa dotycząca programu Uczelnie wolne od uzależnień, mającego na celu prewencję uzależnień wśród studentów szkół wyższych w Polsce. W konferencji aktywny udział wzięli prof. Edward Krenzelok z Pittsburgha i dr Nicholas Batman ze Szkocji Prezes EAPCCT, którzy za wręcz modelowe uznali reprezentowane tam rozwiązania. Udział w sympozjum Dyrektora Krajowego Biura ds. Narkomani i wybitnych przedstawicieli psychiatrii niemieckiej, a także przeprowadzona z nimi dyskusja umocniły nas w przekonaniu, że rozwiązywanie problemów uzależnień od substancji psychoaktywnych jest ważnym zadaniem w pracy Kliniki Toksykologii UJCM. 259

260 XVII.3.2. Dializa albuminowa wątroby W roku 2002 stosowane w klinice metody pozaustrojowej eliminacji trucizn zostały wzbogacone dzięki możliwości zastosowania dializy albuminowej wątroby MARS (Molecular Adsorbentes Recilcuratoring System). Dializa albuminowa wątroby jest to pozaustrojowa technika, umożliwiająca zastąpienie funkcji detoksykacyjnej wątroby w usuwaniu z krwi zarówno toksyn fizycznie rozpuszczonych w surowicy, jak i toksyn będących w połączeniu z cząstkami albumin. Krew pacjenta jest przepuszczana przez hemodializator zawierający kapilary wykonane z polisulfonowej półprzepuszczalnej błony, impregnowanej albuminami (błona nie przepuszcza cząsteczek większych niż 50 kd, tj. albumin hormonów, czynników wzrostu). Przestrzeń pozakapilarna jest wypełniona albuminowym płynem dializacyjnym. Na powierzchni błony dializacyjnej cząsteczki albumin ludzkich oddają związane na ich powierzchni toksyny cząsteczkom dializatu albuminowego. Toksyny fizycznie rozpuszczone w krwi przechodzą przez błonę półprzepuszczalną na takiej samej zasadzie jak podczas zwykłego zabiegu hemodializy. Dializat albuminowy z zaadsorbowanymi toksynami jest następnie poddawany oczyszczaniu, przechodząc kolejno przez kolumnę dializacyjną, opłukiwaną płynem dializacyjnym (do którego przechodzą fizycznie rozpuszczone w krwi), kolumnę z węglem aktywowanym (na której osadzają się niepolarne cząsteczki związane z albuminami) oraz kolumnę żywiczo-wymienną, na której osadzają się cząsteczki polarne. Zregenerowany dializat albuminowy jest powtórnie wykorzystywany i przepływa przez hemodializator. Dializa albuminowa wątroby budzi wielkie nadzieje na pomostowanie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby do przeszczepu, do którego w wielu przypadkach nie dochodzi z powodu zbyt długiego oczekiwania na dawcę wątroby i powstanie w tym czasie nieodwracalnych trwałych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym oraz układzie krążenia. Wprowadzenie dializy albuminowej wątroby do leczenia ostrych zatruć w naszej klinice było możliwe dzięki wielkiemu zaangażowaniu dr. n. med. Piotra Hydzika, który dzięki swoim zdolnościom pokonał wszelkie kłopoty techniczne i administracyjne. W ciągu bardzo krótkiego okresu czasu stał się on postacią wiodącą w zakresie stosowania tej metody w toksykologii klinicznej. W dobrze udokumentowanych pracach wykazał przydatność dializy albuminowej wątroby w leczeniu zatruć paracetamolem, grzybami czy alkoholowej choroby wątroby. Swoim entuzjazmem zaraził kolegów z innych polskich ośrodków toksykologicznych i dzięki temu dializa albuminowa wątroby jest obecnie stosowana w większości oddziałów leczenia ostrych zatruć. W realizacji swych zamierzeń uzyskał nieocenione wsparcie od doc. Jacka Sein Ananda z Gdańska. Prezentowane przez P. Hydzika na międzynarodowych kongresach toksykologicznych problemy stosowania dializy albumin w toksykologii klinicznej zawsze wybudzały wielkie zainteresowanie i przyczyniły się w znacznym stopniu do pełnej akceptacji tej metody leczenia przez toksykologów europejskich. XVII.3.3. Wiek a częstość występowania i rodzaj zatruć wśród mieszkańców Krakowa leczonych w Klinice Toksykologii UJCM w latach Analizą objęto osób 6016 (33,6%) kobiet i (66,4%) mężczyzn. W każdym z analizowanych lat mimo tendencji zniżkowej odsetek pacjentów w wieku lat był najwyższy. Zanotowano także stały wzrost liczby zatruć w starszych 260

261 grupach wiekowych. Najwięcej zatruć w wyniku podjętych prób samobójczych zanotowano w latach w najmłodszej oraz najstarszej grupie wiekowej: 31,1% i 37% w roku 1998 oraz 25,5% i 22,2% w roku Tylko w grupie najmłodszych pacjentów dominującą przyczyną zatruć były leki. W pozostałych grupach wiekowych główną przyczyną zatruć był alkohol: najwyższy odsetek zatruć alkoholem (61,6%) zanotowano wśród pacjentów w wieku od lat. W ciągu 5 analizowanych lat zanotowano łącznie 89 zgonów. Średni wskaźnik śmiertelności był niski i wynosił 0,5%. W grupie najstarszych pacjentów najczęstszą przyczyną zgonów były leki (30,4%), a następnie alkohol (17,4%), tlenek węgla (13%) i rozpuszczalniki (13%). Ostre zatrucia w grupie geriatrycznej ze względu na ich ilości nie stanowią większego problemu. Ze względu jednak na specyfikę wynikającą z procesów starzenia zmieniony metabolizm, możliwy stan niedożywienia, zmienione funkcje wątroby zatrucia powinny być tu traktowane ze szczególną uwagą. Rysunek 38. Odsetek zatruć w zależności od wieku i rodzaju substancji toksycznej w latach XVII.4. Ocena gospodarki węglowodanowej u osób hospitalizowanych z powodu ostrego zatrucia ksenobiotykami W latach w Klinice Toksykologii UJCM były hospitalizowane 4683 osoby (1871 kobiet i 2812 mężczyzn). Ostre zatrucie rozpoznano u 3628 osób (1553 kobiety i 2075 mężczyzn). Zatrucie zamierzone dotyczyło 67,4% kobiet oraz 71,7% mężczyzn. W badanej grupie uzależnienie od alkoholu rozpoznano u 1001 (48,2%) mężczyzn i 201 (12,9%) kobiet. U 736 (35,5%) mężczyzn i 132 kobiet (8,5%) z tej grupy rozpoznano ostre zatrucie alkoholem. 261

262 Tabela 117. Częstość ostrych zatruć z uwzględnieniem rodzaju substancji toksycznej u mężczyzn i kobiet hospitalizowanych w latach Rodzaj substancji toksycznej Mężczyźni (N=2075) Kobiety (N=1553) N %* N % Alkohol , ,7 Tlenek węgla , ,3 Grzyby 58 2,8 55 3,5 NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne) 28 1,3 92 5,9 Paracetamol 25 1,2 63 4,1 Barbiturany 30 1,4 44 2,8 Benzodiazepiny , ,1 Iminostilbeny 155 7,5 73 4,7 Leki mieszane przeciwdepresyjne i uspokajające 157 7, ,4 Trój- i czterocykliczne leki przeciwdepresyjne 85 4, ,4 Neuroleptyki 201 9, ,9 Beta-blokery 14 0,7 31 2,0 *Procent obliczono w stosunku do 2075 mężczyzn i 1553 kobiet. Podjęliśmy próbę oceny gospodarki węglowodanowej u osób hospitalizowanych z powodu ostrego zatrucia ksenobiotykami. Analizie podano 3628 osób (1553 kobiety i 2075 mężczyzn) w wieku 40,6±15,9 lat, hospitalizowanych z powodu ostrego zatrucia w Klinice Toksykologii UJCM w latach Z analizy wykluczono osoby z rozpoznaną wcześniej cukrzycą. U każdego pacjenta w momencie przyjęcia oznaczono stężenie alkoholu, wykonywano badanie przesiewowe w kierunku obecności leków i/lub substancji psychoaktywnych oraz oznaczono glikemię w momencie przyjęcia i kontrolną na czczo w 2. lub 3. dobie hospitalizacji. Ryzyko względne wystąpienia hiperglikemii związanej z ostrym zatruciem oszacowano na podstawie wielowymiarowej regresji logistycznej po uwzględnieniu w modelu wieku, płci i wykształcenia. U 18,2% osób glikemia w momencie przyjęcia była 7,8 mmol/l, u 3,6% 11,1 mmol/l. Wartości glikemii w momencie przyjęcia 3,5 mmol/l stwierdzono u 0,6% badanych. W kontrolnym oznaczeniu wartości glikemii na czczo 7,0 mmol/l stwierdzono u 115 mężczyzn i 76 kobiet. W ostrej fazie zatrucia CO zwiększał ryzyko wystąpienia hiperglikemii o 42% (OR=1,42, 95%PU:1,11-1,82), a alkohol je zmniejszał o 12% (OR=0,88, 95%PU:0,72-1,07). Zatrucie benzodiazepinami zmniejszało ryzyko wystąpienia hiperglikemii o 36% (OR=0,64, 95%PU:0,48-0,84). W przypadku zatrucia mieszanego lekami i alkoholem ryzyko względne wystąpienia hiperglikemii było zawsze mniejsze niż ryzyko związane z zatruciem pojedynczym preparatem. 262

263 Tabela 118. Ryzyko wystąpienia hiperglikemii związane z ostrym zatruciem lekami, lekami i alkoholem, z uwzględnieniem rodzaju leku. Zatrucie mieszane Zatrucie lekami Rodzaj substancji toksycznej lekami i alkoholem OR* 95%PU* OR** 95%PU** NLPZ 0,85 0,49-1,19 0,73 0,42-1,25 Paracetamol 1,99 1,15-3,42 1,80 1,05-3,09 Barbiturany 0,75 0,37-1,54 0,80 0,42-1,54 Benzodwuazepiny 0,64 0,48-0,84 0,59 0,45-0,72 Iminostilbeny 1,31 0,91-1,88 1,10 0,77-1,056 Leki mieszane: przeciwdepresyjne i uspokajające 1,08 0,78-1,5 0,98 0,71-1,35 Trój- i czterocykliczne leki przeciwdepresyjne 1,02 0,70-1,47 0,91 0,68-1,32 Neuroleptyki 1,11 0,93-1,33 1,03 0,85-1,24 Beta-blokery 1,82 0,87-3,81 1,47 0,71-3,02 * W grupie osób, które nie były jednocześnie zatrute alkoholem, standaryzowane na wiek, płeć i wykształcenie. ** W całej grupie, standaryzowane na wiek, płeć, wykształcenie i działanie alkoholu (OR dla alkoholu = 0,8; 95%PU: 0,68-0,97; p=0,02). Należy szczególnie zwrócić uwagę na ten problem, ponieważ w badanej grupie zatrucie 2 preparatami stwierdzono u 26,5% mężczyzn i 24,5% kobiet. Najczęściej były to kombinacje leków z grupy benzodiazepin w połączeniu z trój- i czterocyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi (2,6%), neuroleptykami (2,3%) lub iminostilbenami (1,3%). Zatrucie 3 różnymi preparatami stwierdzono u 12,1% kobiet i 9,8% mężczyzn. Zatrucie samym alkoholem stwierdzono u 851 mężczyzn (41% wszystkich zatrutych mężczyzn), mieszane alkoholem oraz tlenkiem węgla u 14 (0,6%), a zatrucie alkoholem i lekami u 141 (6,8%). Zatrucie samym alkoholem rozpoznano u 134 kobiet (8,6%), mieszane alkoholem oraz lekami u 93 (6,0%), a tylko u 1 kobiety rozpoznano zatrucie mieszane alkoholem i tlenkiem węgla. W badanej grupie chorych ostre zatrucie tlenkiem węgla zwiększało ryzyko wystąpienia hiperglikemii, zaś zatrucie benzodiazepinami i alkoholem zmniejszało to ryzyko. Częstość występowania hipoglikemii w wyniku ostrego zatrucia była znacznie niższa niż hiperglikemii. W tabeli 118 przedstawiono ryzyko wystąpienia hiperglikemii związane z ostrym zatruciem lekami, lekami i alkoholem, z uwzględnieniem rodzaju leku. XVII.5. Spożywanie alkoholu i ryzyko wystąpienia insulinooporności badanie populacyjne Badanie przeprowadzono w latach w ramach Polskich Wieloośrodkowych Badań nad Epidemiologią Cukrzycy. W dzielnicy Krakowa liczącej mieszkańców wylosowano metodą tabeli liczb losowych 6000 osób w wieku od 35. do 75. roku życia. Spośród wylosowanych 6000 mieszkańców 1 z dzielnic Krakowa przebadano 2838 osób. Metodą standaryzowanego kwestionariusza medycznego uzyskano informacje na temat przebytych chorób i ich leczenia, obciążenia dziedzicznego badanych osób oraz ich stylu życia, z uwzględnieniem przede wszystkim zwyczajów związanych ze spożywaniem alkoholu. Stopień spożycia alkoholu oceniono na podstawie informacji na temat rodzaju alkoholu, jednorazowej dawki oraz częstotliwości spożywania. Rozróżniono 10 kategorii częstotliwości spożywania alkoholu. Oznaczono poziom 263

264 glikemii i insulinemii w osoczu na czczo, a u osób bez rozpoznawanej wcześniej cukrzycy (2675 osób) glikemię i insulinemię w 120 minut testu doustnego obciążenia glukozą. Osoby, u których przed badaniem nie rozpoznawano cukrzycy zakwalifikowano na podstawie zaleceń WHO z 1999 roku do 1 z 4 grup tolerancji glukozy (insulinooporność zdefiniowano przy pomocy tzw. wskaźników insulinooporności). Przeanalizowano 2 przyjęte powszechnie wskaźniki insulinooporności: insulinemię na czczo oraz wskaźnik HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment). W badanej grupie 472 kobiet (29,2%) i 150 (12,2%) mężczyzn było abstynentami. Spożycie alkoholu poniżej 10 g/dobę zadeklarowało 68,4% kobiet i 54,9% mężczyzn, między 10 a 30 g/dobę 2,0% kobiet i 24,7% mężczyzn, a powyżej 30 g/dobę 8,2% mężczyzn i 0,4% kobiet. Cukrzycę stwierdzono u 10, 6% badanych mężczyzn i 6,2% kobiet, a nieprawidłową tolerancję glukozy u 14,6% mężczyzn i 14,4% kobiet. Charakterystyka badanej grupy z uwzględnieniem częstotliwości picia alkoholu oraz jednorazowo spożywanej dawki przedstawiono w tabeli 119, a ryzyko wystąpienia insulinooporności związane z ilością wypijanego alkoholu w tabeli 120. Tabela 119. Charakterystyka badanej grupy z uwzględnieniem częstotliwości picia alkoholu oraz jednorazowo spożywanej dawki. Częstotliwość picia alkoholu Mężczyźni Rzadziej niż 1 raz w miesiącu Ilość alkoholu wypijana jednorazowo Razem 20 g 21 g 40 g 41 g 100 g 101 g 300 g >300g N % N % N % N % N % N % 38 39, , ,1 7 7,3 1 1,0 96 8,9 2-3 razy w miesiącu 16 9, , , ,6 0 0, ,0 1 raz w tygodniu 18 5,7 24 7, , ,8 5 1, ,3 2-4 razy w tygodniu 7 2,3 10 3, , ,3 3 1, ,9 5-6 razy w tygodniu 2 9,1 1 4, ,5 8 36,4 1 4,5 22 2,0 Codziennie 13 7,6 16 9, , ,2 1 0, ,8 Ogółem 94 8, , , ,0 11 1, ,0 Kobiety Rzadziej niż 1 raz , ,4 12 4,3 2 0,7 0 0, ,4 w miesiącu 2-3 razy w miesiącu 24 5, , ,8 15 3,3 0 0, ,6 1 raz w tygodniu 16 5, , ,7 15 5,5 1 0, ,0 2-4 razy w tygodniu 3 2, , , ,4 0 0, ,0 5-6 razy w tygodniu 0 0,0 1 33,3 2 66,7 0 0,0 0 0,0 3 0,3 Codziennie 4 20,0 2 10, ,0 1 5,0 0 0,0 20 1,8 Ogółem , , ,5 46 4,0 1 0, ,0 Tabela 120. Ryzyko wystąpienia insulinooporności związane z ilością wypijanego alkoholu. Płeć Wskaźnik Ilość wypijanego insulinooporności alkoholu (g/dobę) N OR* 95%PU P Poniżej ,73 0,48-1,12 0,16 HOMA-IR>2, , ,6 0,37-0,96 0,04 Powyżej ,51 0,27-0,96 0,04 Mężczyźni Poniżej ,73 0,48-1,12 0,16 Insulinemia na 10-29, ,6 0,37-0,97 0,04 czczo >11,7 Powyżej ,44 0,23-0,84 0,01 HOMA-IR >2,78 Poniżej ,07 0,83-1,38 0,6 Kobiety Insulinemia na czczo>11,7 Powyżej ,86 0,39-1,90 0,7 Poniżej ,02 0,79-1,31 0,88 Powyżej ,85 0,38-1,88 0,68 264

265 Spożywanie alkoholu pomiędzy 10 a 30 g/dobę zmniejszało ryzyko wystąpienia insulinooporności w grupie mężczyzn o 40% (OR=0,6, 95%PU: 0,37-0,96), a powyżej 30 g/dobę o 49% (OR=0,51, 95%PU: 0,27-0,96). Nie obserwowano podobnej zależności dla kobiet. Wyniki badania potwierdzają korzystny wpływ umiarkowanych ilości alkoholu na zmniejszenie ryzyka wystąpienia insulinooporności w grupie mężczyzn. XVII.6. Stężenie cynku, miedzi i magnezu w surowicy krwi osób uzależnionych od narkotyków Celem pracy było zbadanie stężenia cynku, miedzi i magnezu w surowicy krwi osób uzależnionych od narkotyków, a także próba oceny, czy i w jaki sposób przyjmowanie narkotyków wpływa na zmianę stężenia tych metali. Badania przeprowadzono w grupie 33 osób uzależnionych od narkotyków, które przebywały w Oddziale Detoksykacji Kliniki Toksykologii UJCM. Grupa kontrolna składała się z 22 młodych zdrowych mężczyzn nieuzależnionych od narkotyków. Oznaczanie cynku, miedzi i magnezu przeprowadzono metodą płomieniowej atomowej spektometrii absorpcyjnej. Średnie stężenie cynku w surowicy osób badanych przed leczeniem (średnia 0,82 mg/l) było niższe w porównaniu ze stężeniem w grupie kontrolnej (średnia 1,12 mg/l) i nieznacznie wrosło po zakończeniu procesu detoksykacji (średnia 0,86 mg/l). Stężenie miedzi u osób uzależnionych było na początku leczenia (średnia 1,35mg/l) wyższe niż u osób z grupy kontrolnej (średnia 1,11 mg/l), a w czasie detoksykacji uległo obniżeniu (średnia 1,18 mg/l). Stężenie magnezu u osób uzależnionych zarówno na początku, jak i przy końcu leczenia było zbliżone do stężenia w grupie kontrolnej stężenia wynosiły odpowiednio 20,3 mg/l, 20,2 mg/l oraz 20,6 mg/l. Otrzymane wyniki wskazują, że przyjmowanie narkotyków wpływa na obniżenie stężenia cynku oraz podwyższenie stężenia miedzi w surowicy krwi osób uzależnionych w stosunku do osób z grupy kontrolnej, lecz nie wpływa na stężenie magnezu. W przypadku miedzi w surowicy krwi osób uzależnionych proces detoksykacji i kilkudniowa abstynencja prowadzą do spadku jej stężeń (początkowo podwyższonych w stosunku do surowicy kontrolnej). XVII.7. Diagnostyczne i prognostyczne znaczenie aldehydemii w ostrym zatruciu etanolem Badanie zostało przeprowadzone przez dr. n. med. Tomasza Gawlikowskiego. Celem pracy była ocena przydatności oznaczania stężenia aldehydu octowego jako biomarkera uzależnienia od alkoholu. Badaną grupę stanowiło 53 mężczyzn uzależnionych od alkoholu leczonych w Oddziale Detoksykacji Kliniki Toksykologii UJCM. Grupę kontrolną stanowiło 43 mężczyzn będących sporadycznymi konsumentami alkoholu etylowego, tzn. nie określającymi swojego spożycia w interwale dziennym, tygodniowym lub miesięcznym. U badanych wykonano szerokie spektrum badań biochemicznych i analitycznych. Krew do badań toksykologicznych była pobierana 4-krotnie: przy przyjęciu oraz po 4, 8 i 12 godzinach. Badania toksykologiczne obejmowały oznaczenie etanolu, aldehydu octowego, metanolu i acetonu. Oznaczenie etanolu przeprowadzono metodą enzymatyczną (ADH), zaś aldehydu octowego, metanolu i acetonu metodą chromatografii gazowej w wersji head space. Ze względu na różne stężenia etanolu w chwili przyjęcia w grupie osób uzależnionych i pijących okazyjnie dokonano normalizacji wyników 265

266 stężeń aldehydu octowego, metanolu i acetonu, dzieląc stężenie każdego z nich przez stężenie etanolu w danej godzinie. Wykazano znamiennie szybszą eliminację etanolu przez osoby uzależnione od alkoholu, B 60 =0,25, dla nieuzależnionych B 60 wynosiło 0,13. Uzyskane wyniki wykazały, że średnie stężenie acetaldehydu było wyższe u osób uzależnionych od alkoholu niż niepijących, aczkolwiek nie były to różnice znamienne statystycznie (poza 1. pomiarem). Wprowadzony przez nas współczynnik acetaldehyd/etanol również nie wykazał statystycznie istotnej różnicy między badanymi grupami (z wyjątkiem ostatniego pomiaru). Powyższe wyniki wskazują, że oznaczenie aldehydu octowego u ostro zatrutych etanolem nie pozwala na jednoznaczne zróżnicowanie osób incydentalnie zatrutych etanolem od osób od niego uzależnionych. W wynikach pozostałych badań wykazano znamienne statystycznie wyższe wartości klasycznych biochemicznych markerów alkoholizmu, takich jak: AST, ALT, GGT oraz MCV. Wykazano, że: Stężenie etanolu i innych lotnych związków zawartych w alkoholowych napojach było wyższe we krwi osób uzależnionych w porównaniu z osobami pijącymi okazjonalnie. Szybkość eliminacji etanolu w grupie alkoholików była statystycznie wyższa (B 60-0,25) niż u osób spożywających alkohol sporadycznie (B 60-0,13). Pomimo podstaw teoretycznych aldehyd octowy nie okazał się dobrym markerem uzależnienia alkoholowego. Po stosunkowo długim okresie czasu od zatrucia (12 godzin) może jednak umożliwiać rozróżnienie osób uzależnionych od nieuzależnionych. Najlepszym biochemiczno-toksykologicznym markerem uzależnienia od alkoholu okazał się metanol. XVII.8. Wpływ uzależnienia alkoholowego na wartość diagnostyczną pomiaru stężenia karbamazepiny w surowicy w ostrym zatruciu Leki są po alkoholu od lat główną przyczyną ostrych zatruć wśród mieszkańców Krakowa. Choć zatrucia w wyniku przedawkowania karbamazepiny rzadko stanowią zagrożenie życia, to jednak są problemem z uwagi na częstość zjawiska. Szczególnie istotne z toksykologicznego punktu widzenia są zatrucia mieszane karbamazepiną i alkoholem etylowym. Częste występowanie zatruć mieszanych karbamazepiną i etanolem jest związane z faktem, że zażywanie karbamazepiny zleca się osobom uzależnionym, u których rozpoznaje się padaczkę alkoholową. Praca wykonana została przez dr n. med. Dorotę Szpak. Badaną grupę stanowiło 158 chorych leczonych Klinie Toksykologii UJCM, w tym 61 kobiet i 97 mężczyzn w wieku lata. Wyodrębniono w niej 76 osób ostro zatrutych karbamazepiną i nieuzależnionych od alkoholu oraz 82 osoby ostro zatrute karbamazepiną i uzależnione od alkoholu. W grupie uzależnionych od alkoholu wyodrębniono ponadto podgrupę 47 pacjentów będących w chwili przyjęcia do szpitala pod wpływem alkoholu oraz 35-osobową podgrupę, w której etanol we krwi był nieobecny. Przeprowadzony szeroki wachlarz badań lekarskich toksykologicznych i biochemiczno-analitycznych upoważnił Autorkę do wyciągnięcia następujących wniosków: Karbamazepina wykazuje lepszą korelację między stężeniem leku we krwi i efektem farmakologicznym niż przyjętą dawką a efektem. 266

267 Stężenia karbamazepiny powyżej 40 mg/l związane są z głęboką śpiączka i niewydolnością oddechow; nie stwierdzono różnic pomiędzy dawkami przyjętymi przez pacjentów w poszczególnych grupach. Wartości ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca były znamiennie wyższe w grupie uzależnionych od alkoholu. Nie stwierdzono różnic w czasie hospitalizacji w poszczególnych grupach. Powikłania obserwowano stosunkowo rzadko, a zarówno uzależnienie alkoholowe, jak i obecność alkoholu we krwi nie miały wpływu na farmakokinetykę karbamazepiny. XVII.9. Wpływ palenia tytoniu przez kobiety ciężarne na stężenie ołowiu i kadmu w ich moczu oraz na stan zdrowotny noworodków Celem badania, wykonanego przez dr n. med. Ewę Gomółkę, było zbadanie stężenia metali ciężkich (ołowiu i kadmu) w moczu ciężarnych kobiet palących tytoń, narażonych na środowiskowy dym tytoniowy (ETS), a także niepalących. Określono, z jakimi czynnikami socjoekonomicznymi (wiek kobiet, miejsce zamieszkania, praca w okresie ciąży, dochody na 1 członka rodziny) koreluje palenie tytoniu i narażenie na środowiskowy dym tytoniowy kobiet ciężarnych. Zbadano, czy otoczenie (praca w ciąży, palący partner) mają wpływ na palenie badanych kobiet. Sprawdzono związek pomiędzy paleniem tytoniu i narażeniem na ETS a przebiegiem ciąży i porodu. Przeanalizowano również zależność pomiędzy narażeniem matek na dym tytoniowy a parametrami urodzeniowymi noworodków: masą urodzeniową, długością, liczbą punktów w skali Apgar i ph krwi pępowinowej. Narażenie ciężarnych kobiet na dym tytoniowy określano w oparciu o kwestionariusz ankiety oraz oznaczenie stężenia kotyniny w ich moczu. Zbadano korelację pomiędzy oznaczonym stężeniem kotyniny i kadmu w moczu badanych kobiet, wyznaczono korelację pomiędzy narażeniem na dym tytoniowy oraz stężeniem ołowiu i kadmu w moczu rodzących kobiet a masą urodzeniową i długością noworodków. Zbadano, czy palenie tytoniu i narażenia na ETS kobiet w ciąży wpływa na częstość rodzenia noworodków z niską masą urodzeniową (poniżej 2500 g) oraz hipotroficznych. Badaniami objęto 231 kobiet rodzących (palących, narażonych na środowiskowy dym tytoniowy i niepalących w okresie ciąży). Pierwszy etap obejmował przeprowadzenie ankiety, w której zebrano dane dotyczące statusu socjoekonomicznego badanych, wielkości narażenia na dym tytoniowy w czasie ciąży, narażenia na środowiskowy dym tytoniowy. Następnie zebrano informacje dotyczące przebiegu ciąży i porodu oraz stanu noworodka. Od badanych kobiet pobrano próbkę moczu do przeprowadzenia badań laboratoryjnych. Kolejny etap obejmował oznaczenie kotoniny, ołowiu i kadmu w moczu badanych kobiet. Na podstawie kwestionariusza określono, które czynniki sprzyjają wzrostowi częstości palenia tytoniu i narażenia na ETS przez kobiety w okresie ciąży. Należały do nich: młody wiek (poniżej 25 lat), wykształcenie zawodowe i podstawowe, niskie dochody miesięczne (poniżej 500 zł/członka rodziny), palenie partnerów kobiet. W grupie kobiet palących tytoń w ciąży w porównaniu z grupą narażonych biernie oraz niepalących w ciąży częściej poród przebiegał przez cięcie cesarskie i ze wspomaganiem. Noworodki matek palących tytoń i biernie narażonych na dym tytoniowy w czasie ciąży miały masę urodzeniową mniejszą o odpowiednio 348,5 g oraz 281,1 g w porównaniu z masą urodzeniową matek niepalących. Długość noworodków matek palących i biernie narażonych w porównaniu z długością noworodków 267

268 matek niepalących była mniejsza o 2,8 cm oraz 0,7 cm. Oznaczone średnie stężenia kotyniny w moczu kobiet palących, biernie narażonych oraz niepalących wynosiły odpowiednio 462,8; 18,9; 10 ng/mg kreatyniny. Średnie stężenia ołowiu w moczu wynosiły dla kobiet palących, biernie narażonych oraz niepalących odpowiednio 38,1; 36,24; 32,74 ng/mg kreatyniny (p>0,05), a kadmu 1,86; 1,13; 131 ng/mg kreatyniny (p<0,05). Korelacja pomiędzy stężeniem kadmu i kotyniny w moczu badanych kobiet była niewielka, ale istotna statystycznie (p<0,05). Korelacja pomiędzy masą urodzeniową i długością noworodków a stężeniem kotyniny w moczu była niewielka, lecz osiągnęła istotność na poziomie p<0,05. Korelacja pomiędzy masą urodzeniową i długością noworodków a stężeniem kadmu w moczu rodzących matek nie osiągnęła istotności statystycznej. Wśród kobiet ciężarnych palenie tytoniu i bierne narażenie na dym tytoniowy koreluje z młodym wiekiem matek, ich niskim wykształceniem, niskimi dochodami na członka rodziny oraz faktem posiadania partnera, który pali tytoń. Narażenie kobiet na dym tytoniowy w okresie ciąży (palenie tytoniu i narażenia na ETS) jest czynnikiem zwiększającym częstość hospitalizacji oraz porodów przez cięcie cesarskie i ze wspomaganiem. Masa urodzeniowa i długość noworodków matek palących tytoń oraz narażonych na środowiskowy dym tytoniowy w czasie ciąży były zmniejszone w stosunku do masy urodzeniowej i długości noworodków matek niepalących oraz nienarażonych. W grupie kobiet palących tytoń średnie stężenie kadmu w moczu było wyższe niż w grupie narażonych biernie i niepalących. Różnice w oznaczonych średnich stężeniach ołowiu w moczu badanych kobiet były nieistotne. Stwierdzono istotną korelację pomiędzy stężeniem kadmu oraz kotyniny w moczu badanych kobiet. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że masa urodzeniowa oraz długość noworodków badanych matek maleją ze wzrostem kotyniny w ich moczu. Masa urodzeniowa i długość noworodków malały ze wzrostem stężenia kadmu w moczu kobiet rodzących, jednak zależności te były statystycznie nieistotne. XVII.10. Stężenie peptydu natriuretycznego typu B (BNP) u pacjentów ostro zatrutych Oznaczanie stężenia BNP w osoczu krwi znalazło zastosowanie w kardiologii, szczególnie dla identyfikacji pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia, jako wskaźnik prognostyczny w ostrych zespołach wieńcowych, jak również niezależny predyktor nagłego zgonu sercowego. Ponieważ substancje toksyczne często zaburzają funkcje układu sercowo-naczyniowego, zdecydowaliśmy się przeprowadzić badanie stężenia BNP wśród osób ostro zatrutych. Do badania włączono 117 pacjentów (65 mężczyzn oraz 52 kobiety) leczonych w Klinice Toksykologii UJCM w Krakowie w roku osoby były zatrute etanolem, 35 lekami (w przeważającej mierze tricyklicznymi antydepresyjnymi) i 40 osób CO. Średni wiek badanej grupy wynosił 34 lata. Grupę kontrolną stanowiło 54 młodych ochotników oraz pracowników kliniki (średni wiek 32 lata). Stwierdzono znamiennie wyższe stężenie BNP w grupie badanej w porównaniu z kontrolną. Najwyższe stężenie BNP (350 pg/ml) odnotowano w grupie pacjentów zatrutych lekami. Średnie stężenia w grupie lekko zatrutych (Iº) było znamiennie niższe niż w grupie średnio (IIº) oraz ciężko zatrutych (IIIº). Wyniki wskazują na przydatność oznaczania BNP w surowicy jako dodatkowy wskaźnik zaburzeń pracy serca szczególnie w zatruciach trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi. 268

269 Bibliografia: Ciszowski K., Znaczenie badań toksykologicznych dla diagnostyki ostrego zatrucia olanzopiną, Praca doktorska, UJCM, Kraków Hydzik P., Drożdż M., Sułowicz W., Groszek B., Dializa albuminowa wątroby zastosowanie w zatruciach acetaminofenem, Przegląd Lekarski 2004, 61, s Gawlikowski T., Diagnostyczne i prognostyczne znaczenie aldehydemii w ostrym zatruciu etanolem, Praca doktorska, UJCM, Kraków Gawlikowski T., et al., Aplication of blood Methanol and Acetaldehyde Concentrations Measurement as Markers of Alcohol Depedence, Journal of Clinical Toxicology 41, 4, s Gomółka E., Wpływ palenia tytoniu przez kobiety ciężarne na stężenie ołowiu i kadmu w ich moczu oraz na stan zdrowotny nowodrodków, Praca doktorska, UJCM, Kraków Gomółka E, Piekoszewski W., Florek E. i wsp., Wpływ palenia tytoniu przez kobiety ciężarne na stężenie ołowiu i kadmu w ich moczu, oraz stan zdrowotny noworodków, Przegląd Lekarski 2006, 63, s Heczko P., Jawień M., Broń biologiczna, Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych 2002, 5, s. 97. Hydzik P. i wsp., Dializa albuminowa wątroby (MARS) leczenie wspomagające w niewyrównanej marskości alkoholowej wątroby, Przegląd Lekarski 2006, 63, s Pach J., Zadania toksykologii klinicznej w rozpoznawaniu i zmniejszaniu skutków terroryzmu chemicznego, [w:] Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych 2002, 5, s Pach D., Gawlikowski T., Targosz D., Groszek B, Wilimowska J., Stężenie peptydu natiruretycznego typu B (BNP) u pacjentów ostro zatrutych, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Pach D., Szurkowska M., Szafraniec K. i wsp., Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w ostrych zatruciach ksenobiotykami, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Sadlik J., Pach J., Winnik L., Piekoszewski W., Stężenia cynku, miedzi i magnezu w surowicy krwi osób uzależnionych od narkotyków, Przegląd Lekarski 2000, 57, s Sein Anand J., Chodorowski Z., Hydzik P., Molecular Adsorbent Recirculatoring System-MARS, as brigde to liver transplantation In Amanita phaloides intoxication, Przegląd Lekarski 2005, 62, s Szurkowska M., Szafraniec K., Pach D., Spożywanie alkoholu i ryzyko wystąpienia insulinooporności badanie populacyjne, Przegląd Lekarski 2007, 64, s Szpak D., Wpływ uzależnienia alkoholowego na wartość diagnostyczną stężenia karbamazepiny w zatruciu ostrym, Praca doktorska, UJCM, Kraków Targosz D., Szkolnicka B., Morawska J., Pach J., Groszek B., Wiek a częstość występowania i rodzaj zatruć wśród mieszkańców Krakowa leczonych w Klinice Toksykologii UJCM w latach , Przegląd Lekarski 2012, 59, s Wyrozumski J., Refleksje na temat terroryzmu, [w:] Prace Komisji Zagrożeń Cywilizacyjnych 2002, 5, s

270 XVIII. Zakład Ratownictwa Medycznego Instytutu Zdrowia PWSZ w Nowym Sączu ( ) Od chwili podjęcia pracy w Instytucie Zdrowia Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Sączu skoncentrowałem działalność na procesie dydaktycznym, mającym na celu opracowanie programu nauczania z toksykologii klinicznej, który powinien być wdrożony we wszystkich uczelniach prowadzących studia z zakresu ratownictwa medycznego. Wieloletnie doświadczenie kliniczne pozwoliło mi na właściwą ocenę postaw ratowników medycznych w przypadku udzielania pomocy osobom zatrutym. Będąc zwolennikiem integracji ratownictwa medycznego z toksykologią kliniczną, dostrzegałem jednak brak zrozumienia jej specyfiki zarówno w procesie nauczania, jak i praktycznego wykonywania zawodu ratownika medycznego. Z tego też względu wspólnie z gronem wybitnych polskich toksykologów klinicznych podjąłem trud organizowania w Nowym Sączu cyklicznych sympozjów szkoleniowych dla ratowników medycznych oraz pracowników Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. Jedynie bezpośrednie kontakty pozwalają na właściwą ocenę, jakimi problemami z zakresu toksykologii klinicznej, przydatnymi w pracy ratowników medycznych należy się zajmować w pierwszej kolejności. Dzięki wielkiej życzliwości ze strony władz PWSZ w Nowym Sączu, mogliśmy przed rozpoczęciem szkoleń wydawać kolejne podręczniki dla ratowników medycznych, które uczestnicy szkoleń otrzymywali w czasie trwania poszczególnych sympozjów. W publikacjach tych uwzględnialiśmy zagadnienia, na które wskazywali uczestnicy szkolenia. W roku 2011 wydaliśmy pierwszy podręcznik Klinika ostrych zatruć dla ratowników medycznych. Przedstawiliśmy w nim podstawowe pojęcia z zakresu toksykologii klinicznej, zasady postępowania diagnostycznego i leczniczego w ostrych zatruciach, opisy klinicznych zespołów, których znajomość w znaczący sposób wpływa na wysoką jakość pomocy przedszpitalnej, a także omówiliśmy szczegółowo zasady resuscytacji oddechowo-krążeniowej w ostrych zatruciach, uwzględniając w nich bezpieczeństwo ratowników medycznych. Przekonywaliśmy o konieczności współpracy z Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej na każdym etapie udzielania pomocy. Staraliśmy się przekonać uczestników oraz czytelników, że zakres pomocy medycznej w ratowaniu chorych zatrutych zmienia się w zależności od czasu i miejsca, w których przypada działać. Inne są warunki, możliwości i potrzeby interwencji medycznej na miejscu wypadku, w transporcie oraz docelowym punkcie leczenia. Dotyczy to zarówno czynności diagnostycznych, jak i leczniczych. Z punktu widzenia ostatecznego wyniku leczenia znaczenie wszystkich wymienionych etapów jest równorzędne, choć charakter pomocy jest inny. Uwzględniając uwagi uczestników szkolenia, tematem sympozjum w roku 2012 były wybrane problemy zagrożeń chemicznych dla ratowników medycznych. W wydanym pod tym tytułem podręczniku skoncentrowaliśmy się na taktyce działań ratowniczych w masowych zdarzeniach z udziałem substancji toksycznych. Opis elementów działań ratowniczych w skażeniach chemicznych, uwzględniający etapy pomocy przedszpitalnej oraz szpitalnej, doskonale uzupełniały ćwiczenia praktyczne z tego zakresu, przeprowadzone przez pracowników Państwowej Straży Pożarnej 270

271 w Nowym Sączu. W czasie ćwiczeń uczestnicy mogli się zapoznać z aktualnymi procedurami udzielania pomocy w przypadku skażeń chemicznych i ze specjalistycznym sprzętem, stosowanym w ratownictwie w czasie katastrof chemicznych. W roku 2013 do udziału w szkoleniu zaprosiliśmy oprócz ratowników medycznych, także pielęgniarki pracujące w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych, które jak wykazały prowadzone uprzednio badania, a w szczególności bezpośrednie kontakty w czasie procesu nauczania podyplomowego nie są w pełni przygotowane do właściwego wykonywania procedur medycznych obowiązujących w postępowaniu z chorym zatrutym. W podręczniku Zarys toksykologii klinicznej dla pielęgniarek i ratowników medycznych, wydanym w 2013 roku, zostały szczegółowo omówione czynności diagnostyczne i lecznicze, w których czynnie uczestniczy pielęgniarka w czasie kwalifikowania chorego do leczenia szpitalnego. Z uwagi na lawinowo narastającą liczbę chorych ostro zatrutych etanolem lub z ciężkim zespołem odstawiennym, kierowanych do leczenia w trybie stacjonarnym, a także dużą liczbę pacjentów po próbach samobójczych, podano zasady rozpoznawania tych stanów chorobowych oraz zakres czynność diagnostycznych i leczniczych koniecznych do wykonania w czasie wstępnego opracowania pacjenta. Omówiono zasady postępowania z pacjentem agresywnym oraz objawy i pierwszą pomoc w przypadkach zatruć roślinami. Wydany w 2014 roku podręcznik Problemy toksykologii klinicznej w szpitalnym oddziale ratunkowym, poświęcony był możliwościom szybkiego wstępnego rozpoznania ostrego zatrucia przy pomocy toksydromów. Narastający problem samoleczenia w polskim społeczeństwie sprawił, że poświęciliśmy też specjalną uwagę niepożądanemu działaniu leków, które stanowi stosunkowo częstą przyczynę zgłaszania się pacjentów do przychodni lub oddziałów ratunkowych. Niektóre z tych przypadków kończą się długotrwałą hospitalizacją, a w skrajnych przypadkach nawet zgonem. Mam nadzieję, że wydane podręczniki wzbogacą w sposób znaczący wiedzę pielęgniarek i ratowników medycznych z zakresu toksykologii klinicznej, co wpłynie niewątpliwie na przyspieszenie procesów diagnostycznych oraz leczniczych, a także zmniejszy liczbę powikłań, które towarzyszą ostrym zatruciom. Moje wieloletnie doświadczenia kliniczne dowodzą w sposób jednoznaczny, że korzystny przebieg zatrucia ksenobiotykami zależy w dużej mierze od udzielenia właściwej pomocy przedszpitalnej i kwalifikowanej pomocy medycznej. Zainteresowanie zespołu Zakładu Ratownictwa Medycznego zaowocowało opublikowaniem prac z zakresu problemów uzależnień oraz wiedzy o szkodliwości ksenobiotyków i substancji psychoaktywnych. XVIII.1. Używanie substancji psychoaktywnych przez uczniów szkół średnich w Nowym Sączu w latach W pracy przedstawiono wyniki anonimowych badań ankietowych, dotyczących używania substancji psychoaktywnych, a przeprowadzonych wśród uczniów 2 ostatnich klas szkół średnich w Nowym Sączu. W badaniu wzięło udział 1401 uczniów z nieznaczną przewagą chłopców (51,6%). Średni wiek badanych wynosił 19 lat. Większość badanych w czasie nauki mieszkała w domu rodzinnym na wsi (59,4%) lub w mieście liczącym mieszkańców (29,7%). Zaledwie 1,7% uczniów uważa, że problem zażywania substancji psychoaktywnych w ich społeczności nie istnieje, 9,6% podaje, że nie potrafi ocenić zjawiska, zaś w opinii pozostałych 88,7% zjawisko istnieje, chociaż 271

272 36% uczniów uważa, że stanowi poważny problem. Zdaniem wszystkich ankietowanych, alkohol niskoprocentowy (piwo, wino) ma zdecydowanie mniejsze działanie uzależniające niż wódka. Wśród narkotyków za najbardziej uzależniające uczniowie uznali kokainę, heroinę i crack. Respondenci, którzy nigdy nie brali narkotyków oceniają, że właściwości uzależniające substancji psychoaktywnych są o wiele większe niż ich koledzy, którzy mają doświadczenie w ich używaniu. Najczęściej używanymi substancjami w grupie badanej są alkohol, tytoń, marihuana lub haszysz. Zażywanie bez wyraźnego wskazania lekarskiego leków nasennych i uspakajających, przeciwbólowych i przeciwkaszlowych dostępnych bez recepty, w celach niemedycznych lub w dawce większej niż zalecana, narasta wraz z wiekiem i w okresie liceum deklaruje go ponad 15% ankietowanych. 30,3% uczniów przyznało, że w ciągu ostatnich 6 miesięcy ktoś proponował im narkotyk. Osoby, które subiektywnie wyżej oceniały duże znaczenie rodzinnych więzi emocjonalnych, rzadziej sięgały po alkohol i inne substancje psychoaktywne. Okazało się, że ryzyko sięgnięcia po narkotyki wzrasta wraz z wielkością miasta. Za najskuteczniejszy sposób zapobiegający używaniu substancji psychoaktywnych uczniowie uważają wydalenie ze szkoły osób handlujących substancjami psychoaktywnymi. Praca ta jest niezwykle wartościowa, badania przeprowadzono w dużej grupie uczniów i były one inspiracją do stałego monitorowania zjawiska używania substancji psychoaktywnych przez młodzież szkolną. XVIII.2. Zjawisko zażywania substancji psychoaktywnych przez studentów medycyny badania ewaluacyjne W październiku 2004 roku przeprowadzono badania ankietowe wśród 173 studentów I. roku Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, połączone z 2-godzinnym wykładem profilaktycznym. Rok później, w grudniu 2005 roku, badania powtórzono na tej samej próbie (61 osób) przy pomocy tej samej ankiety. Celem badania była ocena zasięgu i wzorów zażywania substancji psychoaktywnych po I. roku studiowania. Choć po roku studiowania studenci rzadziej zażywają substancje psychoaktywne, to badanie nie wykazało istotnych statystycznie zmian w tym zakresie. Istotna różnica widoczna jest jedynie w przypadku leków, po które sięga więcej osób niż rok wcześniej. Głównym powodem sięgania po substancje odurzające jest potrzeba odczuwania przyjemności i odprężenia. Znacznie wzrósł odsetek studentów, którzy spotykali się z propozycją zażycia substancji psychoaktywnej (z wyłączeniem alkoholu). W pierwszym badaniu z taką propozycją zetknął się co 3. student, a w drugim badaniu 77% respondentów. Wyniki badania ewaluacyjnego wskazują na potrzebę wprowadzenia na uczelniach profilaktyki uzależnień oraz ciągłego monitorowania jej efektów. XVIII.3. Poziom wiedzy studentów na temat pigułki gwałtu Wzrost liczby doniesień na temat przemocy seksualnej przy wykorzystaniu środków odurzających stał się impulsem dla przygotowania badania dotyczącego świadomości ryzyka związanego z pigułką gwałtu wśród studentów. Są oni bowiem grupą, której styl życia obejmuje dużą aktywność towarzyską oraz częste wizyty w klubach, pubach i dyskotekach, co wystawia ich na największe ryzyko stania się ofiarą pigułki gwałtu. Uczestnikami badania było 740 studentów, w tym 74% studiujących na uczelni w mieście powiatowym na południu Polski, a 26% w mieście wojewódzkim. Większość 272

273 badanych (77%) stanowiły kobiety. Wiek respondentów wahał się od 19 do 36 lat. Prawie wszyscy badani słyszeli o pigułce gwałtu, a wiedzę na ten temat czerpali głównie z telewizji i internetu. Aż 82% badanych nie uzyskało żadnych informacji odnośnie pigułki gwałtu od rodziców i nauczycieli. Wyniki prowadzonych badań wskazują, że ankietowani studenci nie posiadają usystematyzowanej oraz wyczerpującej wiedzy na jej temat oraz sposobów rozpoznania zagrożenia przemocą seksualną w wyniku podania środków psychoaktywnych. Wielu respondentów, średnio 15%, pytanych o przeznaczenie pigułki gwałtu, udziela odpowiedzi nie wiem, co może świadczy o niepewności własnej wiedzy w tym zakresie lub jej braku. Z kolei około 20% badanych jest zdecydowanie przekonanych, że pigułka nie występuje w postaci cieczy, co może być uwarunkowane tym, iż przyjęta w języku polskim nazwa na dużą grupę środków psychoaktywnych stosowanych w celu seksualnego wykorzystania ofiary, czyli określenie pigułka gwałtu, jest dla wielu osób myląca i sugerująca. Badani nie są także pewni kwestii tego, w jaki sposób dodanie pigułki gwałtu wpływa na smak, zapach czy konsystencję napoju. Są w stanie zidentyfikować przede wszystkim te objawy jej działania, które najczęściej opisywane są w mediach, czyli utratę pamięci, zburzenia równowagi czy senność. Jeżeli jednak chodzi o objawy rzadziej komentowane w telewizji, takie jak halucynacje, zawroty głowy czy podniecenie seksualne, badani wykazują dużo mniejszą wiedzę. Respondenci są świadomi, że obecność pigułki gwałtu w organizmie może być wykryta za pomocą badań krwi i analizy moczu. Analiza głównych składowych pozwoliła na wyodrębnienie 2 specyficznych postaw podczas pobytu w lokalach rozrywkowych. 1. odpowiedzialna za zachowanie ryzykowne (dzielenie się i wymienianie z innymi osobami napojami, przyjmowanie drinków od nieznajomych, chodzenie na imprezy z osobami, których się dobrze nie zna, pozostawienie napoju bez opieki w lokalu czy dyskotece) charakteryzuje głównie mężczyzn. Z kolei 2. odpowiedzialna za podejmowanie środków ostrożności charakteryzuje głównie kobiety. Pociąga to za sobą konieczność podejmowania środków ostrożności, takich jak: pilnowanie własnego napoju, pozostawanie zawsze w towarzystwie bliskich sobie osób, nie przyjmowanie drinków od nieznajomych czy stosowanie drink testów, które pozwalają uchronić się przed niebezpieczeństwem. Wynikiem uświadomienia sobie właściwego zrozumienia tych problemów był fakt opracowania przez studentów Instytutu Zdrowia PWSZ własnego plakatu ostrzegającego przed niebezpieczeństwem i proponującego właściwe postępowanie. XVIII.4. Poziom wiedzy studentów na temat toksyczności tlenku węgla W pracy przedstawiono wyniki badań ankietowych przeprowadzonych w grupie 983 studentów PWSZ w Nowym Sączu z instytutów: Ekonomicznego, Języków obcych, Pedagogicznego, Technicznego i Zdrowia, mających na celu ocenę ich podstawowej wiedzy na temat zatrucia tlenkiem węgla. Średni wiek badanych wynosił 22,7 lat, a kobiety stanowiły większość (77,6%). Proporcje osób mieszkających na wsi oraz w mieście były zbliżone. Niemal wszyscy badani (97%) słyszeli o zatruciu tlenkiem węgla. Najczęstszym źródłem informacji w tym zakresie była telewizja oraz radio. Najrzadszym źródłem wiedzy na ten temat były broszury przygotowywane przez spółdzielnie mieszkaniowe oraz wiedza przekazywana przez lekarzy i policję. 61,7% badanych studentów nie umie odpowiedzieć na pytanie, czy domowe urządzenia kuchenne i ogrzewcze zasilane są gazem świetlnym, 13,1% podaje odpowiedź twierdzącą, a jedynie 273

274 25,2% respondentów zna odpowiedź prawidłową. Podobnie przedstawia się sytuacja dotycząca pytania, czy w instalacjach domowych znajduje się gaz ziemny. Jedynie 14,9% studentów znało poprawną odpowiedź. Znaczna większość (87,2%) badanych udzieliła twierdzącej odpowiedzi na pytanie, czy najczęstszą przyczyną zatruć tlenkiem węgla są wadliwe urządzenia gospodarstwa domowego. Tylko 45% badanych ma świadomość, że do zatrucia tlenkiem węgla może dojść nawet wtedy, gdy w piecyku łazienkowym pali się płomień. Ponad 75% studentów wiedziało, że dym nie jest oznaką ulatniania się tlenku węgla. Nieco ponad połowa badanych (54,5%) wiedziała, że ulatniający się CO nie ma specyficznego zapachu. 1/3 studentów twierdzi, że w ich domach nigdy nie sprawdza się szczelności instalacji gazowej, 27% nic na ten temat nie wiedziało, a 17% studentów twierdzi, że takiej kontroli dokonywano raz w roku. Podobnej odpowiedzi udzielali na pytanie o specjalistyczną ocenę sprawności urządzeń wentylacyjnych: 36% badanych twierdziło, że takiego przeglądu nie wykonywano nigdy. Około połowa badanych odpowiada, że w ich domu nigdy samodzielnie nie sprawdza się urządzeń wentylacyjnych. Jako źródło CO w miejscu zamieszkania wymieniane były najczęściej piece węglowe oraz kuchenki gazowe (47,1%). Znajomość najczęstszych i najgroźniejszych objawów oraz grup ryzyka w ankietowanej grupie studentów różniła się istotnie w zależności od kierunku studiów. Najlepszą wiedzą wykazali się studenci Instytutu Zdrowia, którą można było ocenić na 19 punktów (przy 21 punktach oznaczających znajomość wszystkich najczęstszych objawów). Znajomość najczęstszych oraz najgroźniejszych objawów, najgroźniejszych powikłań i grup ryzyka w ankietowanej grupie studentów różniła się w zależności od tego, czy i jaki sprzęt gospodarstwa domowego (będącego potencjalnym źródłem CO) mieli w swoich domach. Osoby ankietowane, które posiadały w swoich domach piecyk gazowy ogrzewający wodę w łazience i/lub kuchni wykazały się lepszą znajomością najgroźniejszych objawów i grup ryzyka od tych, które go nie miały. Ankietowani, którzy mieli kuchenkę gazową do gotowania lepiej, niż ci, którzy jej nie posiadali, znali najczęstsze objawy zatrucia oraz grupy szczególnego ryzyka. Posiadanie pieca węglowego różnicowało w sposób istotny znajomość grup ryzyka zatrucia. Za najczęściej występujące ryzykowne zachowanie zwiększające możliwość zatrucia studenci uznali zamykanie drzwi od łazienki na klucz podczas kąpieli, gotowanie potraw na 4 palnikach równocześnie i zostawienie potraw na gazie, bez nadzoru. Przeprowadzenie badań ankietowych wśród studentów PWSZ w Nowym Sączu pozwala na uzyskanie opinii w sprawie toksycznego działania CO wybranej grupy społecznej zamieszkującej w średniej wielkości mieście lub terenie wiejskim rejonu nowosądeckiego. Wydaje się, że skoro nawet aktualnie studiujący młodzi ludzie wykazują istotne braki w znajomości specyfiki zatruć tym wszechobecnym gazem, to zaproponowanie dobrej akcji edukacyjno-profilaktycznej w tym zakresie staje się potrzebą chwili. Konieczna jest dalsza intensyfikacja działalności edukacyjnej we współpracy z administracją budynków mieszkalnych, lekarzami pierwszego kontaktu oraz mediami. XVIII.5. Czynniki warunkujące wiedzę studentów o grzybach dziko rosnących Celem pracy była ocena czynników wpływających na stan wiedzy studentów kilku kierunków studiów na temat grzybów dziko rosnących. Przeprowadzenie ankiety miało w szczególności rozstrzygnąć, czy popularność grzybobrania zależy od 274

275 pochodzenia badanych (wieś, miasta o różnej liczbie mieszkańców), a także czy częstość zbierania grzybów wiąże się z zachowywaniem prawidłowych zasad ich zbierania, przechowywania i przetwarzania. Przedmiotem zainteresowań był też związek między oceną własnej kompetencji a rzeczywistym poziomem wiedzy grzyboznawczej. Badanie przeprowadzono za pomocą anonimowego kwestionariusza ankietowego. W badaniu uczestniczyło 580 studentów kierunków studiów: pielęgniarstwo, ratownictwo medyczne i ekonomia PWSZ w Nowym Sączu, a także turystyka i rekreacja Wydziału Wychowania Fizycznego i Sportu w Białej-Podlaskiej, Akademii Wychowania Fizycznego im. Józefa Piłsudskiego w Warszawie oraz Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Zamościu. Ankiety były wypełniane w ostatnim kwartale 2011 roku i pierwszym kwartale 2012 roku. Badaniem objęto 203 osoby studiujące pielęgniarstwo, 154 studentów turystyki i rekreacji, 119 studentów ratownictwa medycznego oraz 104 studentów ekonomii. W 580-osobowej grupie badanej mężczyźni stanowili 38,3%, a kobiety 61,7%. Jako niezbierający grzybów zdeklarowało się 129 osób (22,2%). Nie stwierdzono znamiennych różnic między popularnością grzybobrania wśród osób pochodzących z miejscowości o różnej liczbie mieszkańców. Tabela 121. Odsetek studentów zbierających grzyby w zależności od miejscowości pochodzenia. Studenci Wieś Miasto do mieszkańców Miasto mieszkańców Miasto powyżej mieszkańców Niezbierający 20,8 27,4 26 5,3 Zbierający wyjątkowo rzadko 31,2 27,4 35,8 63,2 Zbierający czasami 28,6 24,6 26,8 21 Zbierający często 19,4 20,6 11,4 10,5 Razem P=0,054. Im większa miejscowość pochodzenia respondentów, tym większy odsetek osób ma kłopoty z odróżnianiem grzybów jadalnych od trujących. Najczęściej bezbłędną identyfikację grzybów deklarują mieszkańcy wsi, najrzadziej dużych miast. Różnice te są statystycznie znamienne. Sprawdzono też, czy wysoka ocena własnych umiejętności grzyboznawczych przekłada się na stosowanie prawidłowych naczyń do zbioru grzybów. Osoby zawsze lub prawie zawsze odróżniające grzyby jadalne od trujących zbierają je w 84,5% do koszyka lub wiaderka, podczas gdy osoby odróżniające grzyby z kłopotami skłonni są w 32,2% zbierać je do toreb foliowych lub obojętnie jakich. Osoby deklarujące dobre rozróżnianie grzybów przetwarzają je raczej w dniu grzybobrania (90,5%) i istotnie rzadziej niż pozostałe odkładają to na później. Aż 45,2% osób najsłabiej oceniających własną umiejętność identyfikacji grzybów odkłada oczyszczanie swego zbioru na kolejne dni po grzybobraniu. Zupełnie odmiennie przedstawia się związek pomiędzy częstością udziału w grzybobraniu a wiarą w możliwość odróżnienia grzybów jadalnych od trujących na podstawie takich cech jak smak grzyba, jego sinienie po przekrojeniu lub zmiana barwy przy kontakcie ze srebrem. Te nieracjonalne sposoby odrzucają częściej (53,8%) osoby niezbierające grzybów niż osoby często uczestniczące w grzybobraniu (43,6%). Aż 83,6% ankietowanych odrzuciło proponowane metody obróbki kulinarnej (obgotowywanie, mrożenie, suszenie, smażenie) jako sposób na pozbawienie grzybów 275

276 właściwości trujących. Osoby przekonane, że przetwarzanie grzybów trujących może uczynić je bezpiecznymi ponad 2-krotnie częściej wybierały gotowanie (65 osób) niż inne metody przetwarzania (30 osób). Studenci ekonomii w ponad 93% zaprzeczają, by jakakolwiek obróbka kulinarna mogła pozbawić grzyby trujące ich niebezpiecznych właściwości. Studenci TiR natomiast w blisko 30% są przekonani, że toksyczność gatunków śmiertelnie trujących zależy od sposobu ich przyrządzenia. Nie stwierdzono istotnej zależności między kierunkiem studiów a wiarą w mity dotyczące odróżniania grzybów jadalnych od trujących. Ogromna większość badanych wskazała rodziców jako podstawowe źródło swojej wiedzy grzyboznawczej. Reasumując, stwierdzamy, że wiedza ankietowanych studentów o grzybach jest niewielka i obok elementów racjonalnych zawiera także liczne przesądy. Osoby pochodzące ze wsi oraz z małych miast mają większe doświadczenie w grzybobraniu i częściej przestrzegają właściwych zasad zbierania oraz przetwarzania grzybów niż mieszkańcy dużych miast. Grzybobranie jest formą rekreacji jednakowo popularną wśród osób z różnych środowisk zamieszkania. Wiedza studentów o grzybach pochodzi przede wszystkim z przekazów od rodziny, badani w niewielkim stopniu wykorzystują pisane oraz elektroniczne źródła informacji. Szkoła nie przekazuje podstawowych wiadomości na temat grzybów umożliwiających ich bezpieczne zbieranie i spożywanie. Podstawowe informacje zapewniające bezpieczne zbieranie, przetwarzanie i spożywanie dziko rosnących grzybów powinny być przekazywane młodzieży w szkołach na etapie obowiązkowej nauki. Od studentów kierunków medycznych i przyszłych organizatorów aktywnej turystyki należy oczekiwać większej wiedzy o grzybach odpowiednie wiadomości powinni otrzymać w toku studiów. Mieszkańcy dużych miast są grupą szczególnie wymagającą edukacji w omawianym przedmiocie. Osoby z większym doświadczeniem w zakresie grzybobrania należy uświadamiać, że nie ma żadnych cudownych sposobów odróżniania grzybów jadalnych od trujących, a grzyby śmiertelnie trujące są niebezpieczne niezależnie od sposobu ich przyrządzenia. Warto podkreślać, że najciężej zatruci grzybami pacjenci oddziałów toksykologicznych to zwykle osoby uważające się za świetnych grzybiarzy. XVIII.6. Postępowanie resuscytacyjne w ostrych zatruciach w oparciu o wytyczne resuscytacji z lat 2005 i 2010 Resuscytacja oddechowo-krążeniowa w ostrych zatruciach bazuje na schemacie ABCDE. Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych zatrutego jest utrata przytomności. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych jest najczęstszym elementem postępowania. Intubacja dotchawicza powinna być wykonana przez osobę wykwalifikowaną. Przy niewydolności oddechowej wentylacja mechaniczna płuc (przy braku przyrządów) może być wykonywana metodą usta-usta. Należy jednak być ostrożnym w przypadku zatrucia cyjankami, siarkowodorem, związkami fosforoorganicznymi oraz substancjami żrącymi. Zaleca się wtedy użycie maski Pocket-mask lub worka samorozprężalnego z maską twarzową. Bardzo istotne jest zidentyfikowanie trucizny i skontaktowanie się z Regionalnym Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej w celu uzyskania porady o sposobie leczenia zatrutego pacjenta. Odmienne postępowanie obejmuje przedłużoną resuscytację krążeniowo-oddechową. Zaburzenia sercowo-naczyniowe są jedną z głównych przyczyn ciężkiego przebiegu 276

277 i śmiertelności w ostrych zatruciach. Rodzaje zaburzeń rytmu serca, które doprowadzają do zatrzymania krążenia to: 1. bradykardia i bloki przysionkowo-komorowe, indukowane lekami (takimi jak: glikozydy nasercowe, beta-blokery czy blokery kanału wapniowego), są wywoływane najczęściej zablokowaniem przez te leki receptorów lub bezpośrednim uszkodzeniem komórek mięśnia sercowego. Zaburzenia te mogą być oporne na leczenie zgodne ze standardowym protokołem ALS. Przy głębokim upośledzeniu kurczliwości mięśnia sercowego stymulacja zarówno zewnątrz, jak i endokawitarna może być nieskuteczna; 2. w przypadku tachykardii indukowanej lekami, jeżeli zagrażają życiu, zaleca się wykonanie kardiowersji. W ciężkich zatruciach np. digoksyną, beta blokerami, blokerami kanału wapniowego użycie pozaustrojowych metod wspomagania krążenia i oddychania oraz wykonanie kontrpulsacji wewnątrz aortalnej może uratować życie chorego; 3. najpotężniejszymi czynnikami wyzwalającymi arytmię w ostrych zatruciach jest jednak hipoksja, a następnie wzmożona stymulacja adrenergiczna. Tlenoterapia jest więc niezwykle ważnym elementem w leczeniu zatruć. W przypadku zatrzymania krążenia należy postępować zgodnie z wytycznymi dla podstawowych oraz zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Odmienne postępowanie, które może być skuteczne obejmuje wydłużenie czasu resuscytacji nawet do 3-5 godzin. W czasie przedłużonych czynności resuscytacyjnych część trucizny może ulec zmetabolizowaniu lub wydaleniu. Na osobne omówienie zasługuje wstrząs toksyczny, spowodowany następującymi czynnikami: 1. hipowolemiczny występuje przy zatruciu środkami moczopędnymi, przy krwotokach, w zatruciu substancjami żrącymi, w oparzeniach, biegunkach, np. po zatruciu grzybami. Postępowanie płyny dożylnie, wazopresory; 2. kardiogenny przy zatruciu lekami powodującymi niewydolność krążenia, lub poważne zaburzenia rytmu serca. Postępowanie leki działające inotropowo dodatnio (glukagon, inhibitory fosfodiesterazy, glukoza z insuliną oraz dobutamina); 3. dystrybucyjny w zatruciu lekami działającymi depresyjnie na OUN. Postępowanie resuscytacja płynowa, wazopresory. Podsumowując, w przypadku zatrzymania krążenia u chorych zatrutych środkami chemicznymi lub lekami należy postępować zgodnie ze standardowymi wytycznymi resuscytacji oddechowo-krążeniowej. Odmienne postępowanie obejmuje przedłużoną resuscytację krążeniowo-oddechową. W zatrzymaniu krążenia należy jak najszybciej zidentyfikować truciznę oraz porozumieć się z Regionalnym Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej celem ustalenia dalszego postępowania. XVIII.7. Oparzenia chemiczne i zatrucia wziewne w procedurach ratowniczych z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy Państwowej Straży Pożarnej W celu realizacji zadań państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego został utworzony system Państwowe Ratownictwo Medyczne (PRM). 277

278 Bardzo duże znaczenie dla systemu PRM mają jednostki współpracujące, czyli jednostki organizacyjne Państwowej Straży Pożarnej (PSP) oraz jednostki ochrony przeciwpożarowej włączone do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (KSRG). Jednostki współpracujące z system uprawnione są do udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy w sytuacjach, gdy na miejscu zdarzenia nie ma jednostek PRM, a dostęp do poszkodowanego jest możliwy tylko przy użyciu sprzętu specjalistycznego przez odpowiednio przeszkolonych ratowników podmiotów KSRG. W udzielaniu pomocy osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego istotnym elementem jest czas. Szybkie i sprawne udzielenie pierwszej pomocy przez osobę znajdującą się na miejscu zdarzenia lub podjęcie czynności w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy przez ratownika powoli zapobiec śmierci, zminimalizuje skutki nagłego urazy, wypadku czy zatrucia. Ważne jest, aby osoby udzielające pomocy czy kwalifikowanej pierwszej pomocy działały według dobrze znanych i wystandaryzowanych procedur, gdyż tylko taki sposób postępowania będzie miał wpływ na szybkość podejmowanych decyzji, a w efekcie zmniejszy liczbę ewentualnych powikłań u osób poszkodowanych. Komendant Główny PSP w listopadzie 2012 roku ustalił zasady organizacji ratownictwa chemicznego i ekologicznego w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym. Obecnie na ryzyko wystąpienia kontaktu z niebezpieczną substancją chemiczną narażony jest każdy człowiek. Dodatkowo w czasie pożaru powstaje wiele niebezpiecznych dla organizmu substancji. W tabeli 122 zestawiono szkodliwe substancje chemiczne powstające w procesie spalania różnych materiałów. Tabela 122. Przykłady produktów spalania. Produkt spalania Materiał Tlenek węgla Większość materiałów Cyjanowodór Wełna, bawełna, jedwab, poliuretan Tlenki azotu Nitroceluloza, poliamidy Chlorowodór Niektóre żywice poliestrowe, polichlorek winylu (PCV), węglowodory chlorowane Dwutlenek siarki Związki siarki, węgiel, olej mineralny Izocyjaniany Poliuretany Akroleina Produkty naftowe Fosgen Polichlorek winylu Amoniak Poliamidy, wełna, jedwab, żywice fenolowe Fluorowodór Teflon (politetrafluroetylen) i inne związki zawierające fluor Kwas bromowy Komponenty zawierające brom Następstwa urazu będącego wynikiem pożaru mogą wynikać nie tylko z urazu mechanicznego, ale również z bezpośredniego działania energii cieplnej oraz środków chemicznych, działających ogólnie, miejscowo lub miejscowo i ogólnie. Na rysunkach 39 i 40 przedstawiono procedury postępowania w przypadku oparzenia chemicznego i zatrucia drogą wziewną. 278

279 Rysunek 39. Procedura postępowania w przypadku oparzenia chemicznego. Rysunek 40. Procedura postępowania w przypadku zatrucia wziewnego. 279

280 XVIII.8. Kontrowersje wokół problemów biotechnologii w opinii studentów Celem pracy była ocena znajomości i znaczenia takich pojęć jak: biotechnologia, inżynieria genetyczna, GMO, a także sprawdzenie, na ile respondenci są skłonni do okazania zaufania i preferencji w dokonaniu zakupu żywności genetycznie zmodyfikowanej zamiast konwencjonalnej. Skonstruowano ankietę dotyczącą znajomości i rozumienia pojęć: biotechnologia, inżynieria genetyczna, a także GMO. Ankietę poddano walidacji w obrębie grupy 100 wybranych studentów. Kwestionariusz przeprowadzono wśród 745 studentów I. i II. roku kierunków medycznych w południowej Polsce. Wśród ankietowanych znalazło się 450 kobiet oraz 295 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 21,5±1,5 roku. Kwestionariusz zawierał 16 pytań zamkniętych jednokrotnego oraz wielokrotnego wyboru. Przystąpienie do wypełniania kwestionariusza było dobrowolne. W pierwszej kolejności pytano o znajomość pojęcia biotechnologia. Około 10% respondentów (zarówno spośród mężczyzn, jak i kobiet) nie udzieliło prawidłowej odpowiedzi, a poprawnej odpowiedzi udzieliło 676 osób. Na pytanie dotyczące znajomości znaczenia skrótu GMO poprawnie odpowiedziało blisko 80% respondentów. Na następne pytanie o znajomość pojęcia zmodyfikowana żywność 4,3% badanych przyznało, że nigdy nie spotkało się z tym terminem. Osoby, dla których pojęcie było znane musiały wskazać na pozytywne czy negatywne odczucia związane z żywnością modyfikowaną genetycznie. 92% respondentów wiedziało, że zmodyfikowana żywność jest dostępna na polskim rynku, 13,7% wyrażało chęć zrezygnowania z tradycyjnej żywności na rzecz żywności ulepszonej biotechnologicznie. 94% badanych uznało, że zmodyfikowana żywność powinna być specjalnie oznakowana. Rysunek 41. Opinie respondentów na temat zmodyfikowanej żywności (możliwość wielokrotnego wyboru). a Jest bardziej odporna na szkodniki niż żywność tradycyjna; b Może zaszkodzić naszemu zdrowiu; c Produkowanie takiej żywności jest tańsze niż tradycyjna hodowla; d Produkcja takiej żywności może mieć niekorzystny wpływ na środowisko naturalne; e Produkcja takiej żywności nie ma żadnego wpływu na środowisko naturalne; f Jest lepszej jakości od tradycyjnej, ponieważ zawiera więcej składników odżywczych; g Produkowanie takiej żywności jest droższe niż tradycyjna hodowla; h Zawiera czynniki chorobotwórcze; i Ma korzystny wpływ na nasz organizm. 280