Mononeuropatie u pacjenta z cukrzycą

Transkrypt

1 Mononeuropatie u pacjenta z cukrzycą Justyna Pigońska CSK MSW i A Warszawa CSK UM Łódź Miejskie Centrum Medyczne im dra Karola Jonschera Łódź

2 Klasyfikacja neuropatii cukrzycowej wg Dycka zmodyfikowana Uogólniona Ogniskowa /Wieloogniskowa Neuropatie cukrzycowe Typowa, symetryczna, czucioworuchowa Nietypowa (bólowa) Mononeuropatia mnoga Zespoły z ucisku Mononeuropatie czaszkowe Mononeuropatia nerwu obwodowego Lędźwiowo-krzyżowa/piersiowa/szyjna neuropatia z zajęciem korzeni i splotu Diabetes Metab Res Rev Oct;27(7):620-8 World J Diabetes Sep 15; 7(17):

3 Mononeuropatie vs zespoły z ucisku Mononeuropatie Zespoły z ucisku Początek Nagły Stopniowy Patomechanizm Nerw Niedokrwienie, zaburzony metabolizm Zajęcie 1 lub więcej nerwów Typowe zajęcie nerwów III, VI, IV n. czaszkowy, n. łokciowy, pośrodkowy, promieniowy, strzałkowy, udowy Ucisk na nerw, obrzęk nerwu Zajęcie 1 nerwu Pośrodkowy, łokciowy, strzałkowy, podeszwowe, skórny boczny uda, udowy Przebieg Leczenie Stałe natężenie objawów, samoistna poprawa Objawowe Możliwe kortykosteroidy iv Narastanie objawów Objawowe lub operacyjne Diabetes Care Jul;27(7):1783-8

4 Nerwy obwodowe w cukrzycy Narażenie na niedokrwienie endoneurium Narażenie na czynniki metaboliczne o Zaburzona dostawa NGF o Zaburzona synteza neuropeptydów o Zaburzone mechanizmu kierunkowego działania insuliny oraz czynnika molekularnego PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10) o Podwójny kryzys komórkowy: 1. Nadmierna aktywacja metabolizmu glukozy do alkoholi wielowodorotlenowych (polioli) obrzęk aksonu i pnia nerwu oraz spadek aktywności ATP-azy Na/K akumulacja sodu wewnątrzkomórkowego 2. Hiperglikemia wpływa na stres oksydacyjny i wytwarzanie wolnych rodników uszkodzenie mitochondriów w aksonach o Produkty końcowe zaawansowanej glikacji zaburzają funkcje perycytów zaburzają unaczynienie nerwów o Nadmierna ekspresja tenascyny C na miofibroblastach endoneurium indukuje produkcję kolagenu w endoneurium nasienie ciasnoty w miejscach cieśni Clin Neurophysiol Jul;114(7): Neurosci Lett Jun 2;596:60-5 Histol Histopathol Feb;23(2):157-6

5 Schemat uszkodzenia naczyniowego w ZCN zmodyfikowane wg Aboonq Wzmożone ciśnienie kanale nadgarstka Ucisk nerwu pośrodkowego Zaburzona funkcja aksonów Upośledzenie unaczynienia endoneurium Uszkodzona osłonka mielinowa Obrzęk nerwu Niedotlenienie Uszkodzenie aksonu Demielinizacja Neurosciences (Riyadh) Jan;20(1):4-9

6 Double Crush Syndrome Asymptomatyczne zaburzenie przepływu aksoplazmy (również metaboliczne) w więcej niż 1 miejscu może sumować się w neuropatię objawową Może to dotyczyć np. -radikulopatii i uszkodzenia nerwów obwodowych, -zmian w strukturze nerwu i ucisku nerwu w miejscu cieśni Lancet Aug 18;2(7825): World J Diabetes Sep 15; 7(17):

7 Mononeuropatie nerwów czaszkowych Częstość występowania rośnie z wiekiem Najczęściej III i VI nerw czaszkowy Najrzadziej VII III nerw zmiany morfologii nerwu o charakterze niedokrwiennym w odcinku przebiegu w zatoce jamistej we włóknach środkowych z oszczędzeniem włókien obwodowych zwężających źrenicę E.Herman Diagnostyka chorób układu nerwowego PZWL 1967 Arq Neuropsiquiatr Dec;65(4B):1272-8

8 Mononeuropatie nerwów czaszkowych Pacjenci > 50 rż zarówno DM 1 i DM 2 Nagły początek, objawy diplopii początkowo niezauważalne Jako objaw prodromalny - ból za okiem lub nad okiem, towarzyszy w 50% zwłaszcza przy równoczesnym zajęciu VI nerwu Samoistna poprawa po 2-3 miesiącach Badania obrazowe z opcją naczyniową Narastający zajęcie wielu nerwów czaszkowych wykluczenie rakowatości opon mózgowo-rdzeniowych E.Herman Diagnostyka chorób układu nerwowego PZWL 1967 Arq Neuropsiquiatr Dec;65(4B):1272-8

9 Mononeuropatie tułowia Rzadkie występowanie Zazwyczaj jednostronne Nagły początek Dominuje ból i parestezje nasilające się podczas dotyku i w nocy Ograniczony niedowład mm. brzusznych Ból może mieć zakres korzeniowy Arq Neuropsiquiatr Dec;65(4B):1272-8

10 Radikulopleksopatia lędźwiowokrzyżowa w przebiegu cukrzycy LSRPN (lumbosacral raiculoplexus neuropathy), zespół Brunsa- Garlanda, amiotrofia cukrzycowa, mielopatia cukrzycowa, neuropatia udowa, proksymalna neuropatia czuciowa 5-8 dekada życia Mężczyźni > Kobiety Spadek wagi Arq Neuropsiquiatr Dec;65(4B):1272-8

11 Radikulopleksopatia lędźwiowokrzyżowa w przebiegu cukrzycy Początek ostry lub podostry Objawy asymetryczne, często jednostronne, dotyczy kończyn dolnych Ból, pieczenie przedniej powierzchni uda, głownie w nocy Niedowład mięśnia czworogłowego i biodrowo-lędźwiowego OK i OA zniesione lub osłabione Ból ustępuje samoistnie, często nagle po kilku tygodniach lub miesiącach Możliwe nawroty mimo prawidłowej kontroli glikemii Arq Neuropsiquiatr Dec;65(4B):1272-8

12 Radikulopleksopatia lędźwiowokrzyżowa w przebiegu cukrzycy - patomechanizm Zapalenie małych naczyń, Niedokrwienie nerwu (może być ostre), zamknięcie naczyń perineurium Nieswoiste zapalenie w perineurium i endoneurium (udział limfocytów T, B i makrofagów) Uszkodzenie aksonalne i demielinizacyjne nerwu Arq Neuropsiquiatr Dec;65(4B):1272-8

13 Zespoły z ucisku Przebieg powolny, stopniowe narastanie objawów Poprawa jedynie po odbarczeniu nerwu Mogą być asymptomatyczne Zespół cieśni nadgarstka Neuropatia nerwu łokciowego w łokciu Neuropatia nerwu strzałkowego na głowie strzałki World J Diabetes Sep 15; 7(17):

14 Cukrzyca u pacjentów z mononeuropatiami 642 pacjentów z mononeuropatiami i wykluczoną polineuropatią: 7,7% - ZCN 10,5% - Porażenie Bella 27,8% - Uszkodzenie nerwu promieniowego 12,2% - Uszkodzenie nerwu łokciowego 30,4% - Uszkodzenie nerwu strzałkowego WNIOSKI: Istotna predyspozycja w cukrzycy do występowania ostrych neuropatii z ucisku J Diabetes Complications May-Jun;12(3): J Diabetes Complications May-Jun;12(3): World J Diabetes Sep 15; 7(17):

15 Nietolerancja glukozy a uszkodzenie nerwów obwodowych Często bólowa neuropatia czuciowa ENG początkowo uszkodzenie demielinizacyjne W grupie pacjentów z ZCN istotnie częściej obecny jest nieprawidłowy test obciążenia glukozą, oporność na insulinę 80% pacjentów (w tym 45% - nieprawidłowa tolerancja glukozy, 14% - DM de novo) Electromyogr Clin Neurophysiol Jun;45(4):241-4 Electromyogr Clin Neurophysiol Jun;45(4):241-4 Electromyogr Clin Neurophysiol Jan-Feb;42(1):3-6

16 Mononeuropatie w cukrzycy typu 2 63 pacjentów o średnim wieku 61 lat, czas trwania cukrzycy 14 lat Zespół cieśni nadgarstka 63% Uszkodzenie nerwu łokciowego na poziomie łokcia 34 % Uszkodzenie nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka 11% Rota et all. Diabetes Res Clin Pract Apr;104(1):73-8

17 ENG u pacjentów z cukrzycą de novo 82% zmiany w badaniach, 62% - zmiany w więcej niż 1 nerwie 42 % uszkodzenie nerw pośrodkowego ZCN, asymptomatyczne 36% Obniżona amplituda w nerwie pośrodkowym i łokciowym w 70% i w n. łydkowym w 22% Rota et all. J Peripher Nerv Syst Dec;10(4): Plastino et all. J Peripher Nerv Syst Sep;16(3):186-90

18 Zespół cieśni nadgarstka w cukrzycy Częstość występowania ZCN w populacji ogólnej 2-4% Częstość występowania ZCN u pacjentów z cukrzycą i bez polineuropatii 11-14% Częstość występowania u pacjentów z cukrzycą i polineuropatią cukrzycową 30% Częstość występowania ZCN u pacjentów z cukrzycą 33,7 63%, w tym u 39 % pacjentów występuje ZCN bezobjawowe Pacjenci z bezobjawowy ZCN i cukrzycą mają zmiany w przewodnictwie również w innych nerwach obwodowych Czynniki ryzyka ZCN w cukrzycy: wiek (?), płeć żeńska, obecność neuropatii cukrzycowej, otyłość, niski wzrost, czas trwania cukrzycy Diabetes Care Mar;25(3):565-9 Yonsei Med J Feb;41(1):123-7 Electromyogr Clin Neurophysiol Jan-Feb;36(1):29-35 Diabetes Res Clin Pract Apr;104(1):73-8 Acta Diabetol Lat Jul-Sep;22(3): Muscle Nerve Feb;19(2): World J Diabetes Sep 15; 7(17):

19 Zespół cieśni nadgarstka w cukrzycy Częstość występowania w DM 1 21%. Im późniejszy wiek zachorowania tym wcześniej występuje ZCN Częstość występowania ZCN w DM1 po 54 latach trwania choroby 85% pacjentów z ZCN Diabet Med May;22(5): Yonsei Med J Feb;41(1):123-7 Clin Neurophysiol Sep;113(9)

20 Klasyczne ENeG Testy elektrofizjologiczne w diagnostyce ZCN w cukrzycy Współczynnik latencji dystalno-proksymalnej czułość 90%, swoistość 81% Próba porównawcza median- ulnar (4dm-4du) czułość 90% swoistość 85% Również pomocna ocena szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych nerwu pośrodkowego w odcinku dłońnadgarstek (Wrist-palm median sensory conduction velocity, W-P SCV) i próba porównawcza media-radial (1dm-1dr) Imada i wsp median-radial (1dm-1dr) jest czulszy od testu median-ulnar (4dm-4du) i czulszy od testów standardowych Clin Neurophysiol Jul;122(7): Clin Neurophysiol Jun;118(6):1405-9

21 Normy prób porównawczych w ZCN W przypadku polineuropatii próby porównawcze nieprawidłowe >1ms Muscle Nerve Oct;44(4): AANEM MONOGRAPH ELECTRODIAGNOSTIC EVALUATION OF CARPAL TUNNEL SYNDROME ROBERT A. WERNER, MD, MS1 and MICHAEL ANDARY, MD, MS2 1University of Michigan Health System, Ann Arbor Veterans Health System, Ann Arbor, Michigan, USA 2 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, College of Osteopathic Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan USA

22 Regeneracja nerwu pośrodkowego Ocena po zabiegu ocena testem Boston Questionaire: 6 miesięcy po zabiegu podobna poprawa u pacjentów z cukrzycą i w grupie kontrolnej 10 lat po zabiegu wyraźnie różnica na niekorzyść pacjentów z DM Eur J Orthop Surg Traumatol Oct;24(7):1181-4

23 Uszkodzenie nerwu łokciowego w DM 45% pacjentów (34 % na wysokości łokcia, 11% na wysokości nadgarstka) ZCN a uszkodzenie nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka Zespół cieśni nadgarstka jest czynnikiem ryzyka uszkodzenia nerwu łokciowego na wysokości nadgarstka w ZCN bezobjawowym i w cukrzycy. Predysponuje starszy wiek i płeć męska oraz niska amplituda odpowiedzi z włókien czuciowych. Nie ma takiej zależności u pacjentów z polineuropatią cukrzycową. Około 30% pacjentów z cukrzycą ma subkliniczne uszkodzenie nerwu łokciowego na wysokości łokcia J Clin Neurophysiol Oct;28(5):520-3 Diabetes Res Clin Pract Apr;104(1):73-8.

24 Uszkodzenie nerwów kk. dolnych w Uszkodzenie nerwu strzałkowego cukrzycy 5-12% u pacjentów z cukrzycą 30% po 65 rż Zespół cieśni stępu Zespół Mortona Zespół Rotha (meralgia paresthetica) Rzadko uszkodzenie nerwu kulszowego i zasłonowego Zabieg odbarczania uciśniętego nerwu u pacjentów z cukrzycą może przynieść podobną a nawet większą poprawę niż u pacjentów bez cukrzycy Br Med J. 1952;2: Muscle Nerve. 2002;25:43 50Ann Plast Surg. 2013;70: PLoS One. 2014;9:e109827

25 Zespół nerwu skórnego bocznego uda Meralgia paresthetica, zespół Rotha Ból i parestezje, niedoczulica bocznej części powierzchni uda na skutek ucisku więzadła pachwinowego Czynniki ryzyka: DM i otyłość Możliwa samoistna remisja Diabetes Care Jul;27(7): E.Loth Nauka o nerwach obwodowych PZWL 1958

26 Zespół nerwu skórnego bocznego uda USG dzięki uprzejmości dr J. Żabierka

27 USG nerwów obwodowych Metoda komplementarna do ENG/EMG Ocena anatomiczna nerwów, okolicznych mięśni, naczyń, ścięgien i kości ZCN, diagnostyka nerwu łokciowego na wysokości nadgarstka i łokcia i nerwu strzałkowego na głowie strzałki Pomiary przekroju poprzecznego Możliwość różnicowania zespołów z ucisku z polineuropatią W przypadku polineuropatii w DM powiększenie powierzchni przekroju nerwu Zespoły cieśni: wrzecionowate powiększenie nerwu proksymalnie do miejsca cieśni, w miejscu cieśni niejednorodna hypoechogeniczna struktura spłaszczonego nerwu z cechami zaciągania Muscle Nerve Nov;48(5): Clin Neurophysiol Apr;125(4):844-8.

28 Nerw pośrodkowy w cukrzycy Dzięki uprzejmości dr Jana Sokala

29 Nerw pośrodkowy w cukrzycy Dzięki uprzejmości dr Jana Sokala

30 Neurografia rezonansu magnetycznego Opcja neurografii w sekwencji T2 i obrazowanie metodą tensora dyfuzji (DTI) Komplementarna do USG nerwów obwodowych Ocena kształtu nerwu, jego intensywność, zakres uszkodzenia. Szczególnie pomocna w poszukiwaniu patologii na poziomie splotu ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego, wszystkich nerwów przebiegających w miednicy, również przy ocenie proksymalnego odcinka nerwu kulszowego. Neurosurgery 2009 Oct;65(4 Suppl):A29-43

31 Uszkodzenie nerwu strzałkowego na głowie strzałki Dzięki uprzejmości dr n. med. Arkadiusza Rotkiewicza

32 Co nowego? Badania u gryzoni nad neuropatią spowodowaną cukrzycą zaindukowaną streptozotocyną - regeneracja komórek wyspy normalizacja glikemii doszło do poprawy struktury mieliny i unerwienia gruczołów skóry. Nie wzrosła populacja utraconych neuronów czuciowych Podawanie do kanału nadgarstka insuliny NPH u pacjentów z ZCN i cukrzycą insulinoniezależną porównywalna poprawa kliniczna i ENG jak w grupie pacjentów poddanych fizjoterapii. Diabetes Care Mar;25(3):565-9 Tu Electromyogr Clin Neurophysiol May-Jun;49(4):161-6 Microsurgery Oct;34(7):568-75

33 Badania dodatkowe Van Dijk i wsp (2003): W chwili obecnej nie ma naukowych podstaw do wykonywania badań u pacjentów z ZCN dodatkowych w kierunku cukrzycy, niedoczynności tarczycy i RZS Plastino i wsp. (2011): Propozycja oceny oporności na insulinę w przypadku idiopatycznego ZCN Clin Chem Sep;49(9): J Peripher Nerv Syst Sep;16(3):186-90

34 WNIOSKI Mononeuropatie w cukrzycy wpływ czynników metabolicznych i naczyniowych i zapalnych Mononeuropatie ostry początek, obecny ból, samoistna poprawa Zespoły z ucisku mogą być pierwszymi nieprawidłowościami w cukrzycy jeszcze przed objawami polineuropatii Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla zespołu cieśni nadgarstka Zaleca się badanie nerwu łokciowego w DM World J Diabetes Sep 15; 7(17):

35 WNIOSKI U pacjentów z cukrzycą de novo bardziej czułym testem wydaje się być przewodnictwo w kk. górnych Zespół cieśni nadgarstka jest czynnikiem ryzyka uszkodzenia nerwu łokciowego na wysokości nadgarstka w ZCN bezobjawowym i w cukrzycy Regeneracja nerwu po jego uszkodzeniu może trwać dłużej niż u zdrowych pacjentów Regeneracja nerwów obwodowych u pacjentów z DM po operacji zespołów z ucisku trwa dłużej

36 Dziękuję za uwagę PNG 2016