Wieloogniskowa neuropatia ruchowa

Transkrypt

1 Dr n. med. Marta Lipowska Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wieloogniskowa neuropatia ruchowa WSTĘP Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (multiofocal motor neuropathy, MMN) jest to czysto ruchowa neuropatia,najprawdopodobniej o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzująca się powoli postępującym, asymetrycznym niedowładem kończyn. Kluczowe dla rozpoznania jest stwierdzenie w badaniach elektrofizjologicznych bloku przewodzenia we włóknach ruchowych. MMN została po raz pierwszy opisana w 1985r,występuje wg szacunkowych danych u 0,6-2 osób na 100 tys. [1,2]. Mimo rzadkiego występowania, umiejętność rozpoznawania tej jednostki chorobowej i różnicowania jej z chorobami neuronu ruchowego oraz innymi neuropatiami jest istotna dla neurologa z uwagi na możliwość leczenia. ETIOPATOGENEZA Za podłożem autoimmunologicznym MMN przemawiają: dobra odpowiedź na leczenie immunoglobulinami oraz obecność przeciwciał IgM przeciwko gangliozydom GM1 stwierdzanych u części chorych. IgM anty-gm1 w zależności od metodologii wykrywa się w surowicy u od 20% do 85% chorych z MMN [3]. Istotna jest obecność tych przeciwciał w wysokich mianach, gdyż w niskich mianach stwierdzane są w innych neuropatiach oraz w stwardnieniu zanikowym bocznym [4,5]. Rola przeciwciał IgM anty-gm1 pozostaje niejasna.gangiozydy GM1 znajdują się w dużych ilościach w mielinie okolicy przewężeń Ranviera, pełniąc między innymi rolę w grupowaniu kanałów jonowych. Przeciwciała anty-gm1 miałyby zaburzać funkcjonowanie części okołowęzłowej nerwów ruchowych, prowadząc do bloku przewodzenia [6]. Bierny transfer surowicy chorych z MMN z IgM anty-gm1 powodował wystąpienie bloku przewodzenia w nerwach ruchowych u części zwierząt, ale bierny transfer surowicy chorych z MMN bez przeciwciał również powodował wystąpienie bloku przewodzenia u części zwierząt, co sugeruje obecność jeszcze innych, niewykrytych czynników mających znaczenie w patogenezie[7]. OBRAZ KLINICZNY Początek objawów najczęściej występuje między 20 a 50 rokiem życia, mężczyźni chorują częściej niż kobiety, z proporcją 3:1 [3]. Jest choroba osób dorosłych, jednak opisywano pojedyncze przypadki

2 występowania MMN również u dzieci [8]. Niedowład lokalizuje się w obrębie mięśni unerwianych przez określone nerwy ruchowe, początkowozwykle dystalnie, asymetrycznie w kończynach górnych. Początek objawów w kończynach dolnych zdarza się rzadziej, w 10-30% przypadków [1,9]. Początek objawów w mięśniach proksymalnych kończyn zdarza się bardzo rzadko [1]. Charakterystyczny dla MMN jest brak zaniku mięśni w początkowej fazie choroby, zdysproporcją w postaci braku zaniku mięśnia i znacznego niedowładu. Należy to tłumaczyć faktem, iż blok przewodzenia prowadzi do dysfunkcji nerwu w postaci niedowładu, a nie do zaniku mięśnia. Ta obserwacja nie ma jednak często istotnego znaczenia klinicznego, ponieważ upływa zwykle długi czas od początku objawów do ustalenia rozpoznania, średniookoło 4 lat, a po takim czasie trwania choroby zanik mięśni już się pojawia. Tak długi czas od objawów do rozpoznania wynika z powolnych, początkowo ogniskowych objawów interpretowanych jako neuropatia uciskowa, zdarza się kierowanietakich chorych na leczenie chirurgiczne dekompresję nerwu [3]. Choroba postępuje powoli, praktycznie bez samoistnych remisji. Stopniowo prowadzi do rozlanego niedowładu kończyn górnych i dolnych. Po latach trwania choroby,wskutek kumulowania się postępującego neurogennego uszkodzenia mięśni, zanika często asymetria objawów [10]. Wraz z czasem trwania choroby mogą pojawić się również zaburzenia czucia, potwierdzone w badaniach elektrofizjologicznych [11].Tylko wyjątkowo zdarza się zajęcie nerwów czaszkowych oraz oddechowych w przebiegu MMN [4]. Nieleczona MMN prowadzi do średniego lub znacznego stopnia niesprawności u około 80% chorych [10]. Od lat 80-tych tworzono różne kryteria kliniczne, pozwalające na ustalenie rozpoznania MMN. W niniejszym artykule przedstawiono najnowsze kryteria z 2010r (tabela 1) [9]. Należy zwrócić uwagę na kryteria wykluczające, które są bardzo pomocne w diagnostyce różnicowej. Uszkodzenie górnego motoneuronu i obecność istotnych objawów opuszkowych to przede wszystkim różnicowanie ze stwardnieniem zanikowym bocznym. Obecność istotnych zaburzeń czucia na początku trwania choroby (dopuszczalne są niewielkie zaburzenia czucia wibracji w kończynach dolnych) wskazuje na inny rodzaj neuropatii, na przykład zespół Lewisa-Sumnera. MMN zawsze rozwija się asymetrycznie, więc symetryczny rozlany niedowład w początkowym okresie choroby, mimo spełnionych innych kryteriów, będzie wskazywał raczej na ruchową postać przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej. Tabela 1. MMN kryteriarozpoznaniawgjoint Task Force of the EFNS and the PNS 2010 Kryteria konieczne:

3 1. Powoli lub skokowo postępujące asymetryczne osłabienie mięśni kończyn, z objawami uszkodzenia w obszarze unerwienia co najmniej 2 nerwów ruchowych od min. 1 miesiąca (zwykle powyżej 6 miesięcy) 2. Brak obiektywnych zaburzeń czucia z wyjątkiem niewielkich zaburzeń czucia wibracji w kończynach dolnych Kliniczne kryteria dodatkowe: 1. Przewaga objawów w kończynach górnych (u ok.10-30% chorych przewaga zajęcia kkd na początku) 2. Osłabienie/ brak odruchów głębokich w zajętej kończynie 3. Brak objawów ze strony nerwów czaszkowych (ale opisywano zajęcie n. XII) 4. Skurcze i fascykulacje w zajętej kończynie 5. Dobra odpowiedź na leczenie immunomodulujące Kryteria wykluczające: 1. Objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego (ale opisywano nieco wzmożone odruchy ścięgniste) 2. Istotne objawy opuszkowe 3. Zaburzenia czucia 4. Symetryczny, rozlany niedowład w początkowym okresie choroby DIAGNOSTYKA ELEKTROFIZJOLOGICZNA Diagnostyka elektrofizjologiczna jest kluczowa dla ustalenia rozpoznania MMN, ponieważ obecność bloku przewodzenia ruchowego w badaniu neurograficznymstanowi główną cechę charakterystyczną tej jednostki chorobowej. Według obecnych kryteriów, rozpoznanie pewnej lub prawdopodobnej MMN jest możliwe tylko w przypadku stwierdzenia bloku przewodzenia[9]. W elektrofizjologii blok przewodzeniaoznacza brak możliwości przewodzenia impulsu przez strukturalnie niezmieniony akson, czego odbiciem w badaniu neurograficznym jest spadek amplitudy i powierzchni odpowiedzi na stymulację w odcinku ksobnym nerwu w stosunku do stymulacji w odcinku odsiebnym[12].

4 Ryc.1 Pewny blok przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego lewego w odcinku na przedramieniu. Blok przewodzenia nie jest zjawiskiem swoistym dla MMN i występuje w również w innych neuropatiach ( przede wszystkim w nabytych neuropatiach demielinizacyjnych: zespole Guillaina- Barrégo i przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej) oraz lokalnych uszkodzeniach nerwów. Niektóre zjawiska elektrofizjologiczne mogą imitować blok przewodzenia, np. nakładanie faz odpowiedzi mięśniowej występujące w uszkodzeniu motoneuronów, różnice w odpowiedziach na kolejne stymulacje wynikające z anastomoz nerwowych czy wreszcie trudności techniczne z uzyskaniem odpowiedzi ksobnych[12]. Blok przewodzenia odzwierciedla prawdopodobny proces immunologiczny, toczący się w okolicy mieliny okołowęzłowej, który zaburza funkcjonowanie aksonów, jednak patofizjologia bloku przewodzenia pozostaje niejasna [6]. Blok przewodzenia w MMN znajduje się we włóknach ruchowych, poza miejscami cieśni anatomicznych, ma charakter zlokalizowany i utrwalony[3,12]. Od lat trwają dyskusje dotyczące kryteriów rozpoznania bloku przewodzenia. Przede wszystkim dotyczą one stopnia spadku amplitudy, który pozwala na rozpoznanie bloku i który wynosi między 20 a 60% [12]. Przyjęcie niższego spadku amplitudy niesie ryzyko rozpoznań fałszywie dodatnich, przy założeniu większego spadku mogą umknąć łagodniejsze bloki. Wg aktualnych kryteriów z 2010 przyjęto za pewny blok przewodzenia 50% spadek powierzchni przy badaniu długich odcinków nerwów, a za prawdopodobny blok przewodzenia 30% spadek powierzchni [9]. Amplituda odpowiedzi dystalnej musi wynosić co najmniej 1mV, co pozwala uniknąć fałszywie dodatnich rozpoznań bloku przewodzenia w przypadku uzyskiwania odpowiedzi szczątkowych. Należy również wykluczyć redukcję powierzchni w wyniku chronodyspersji. Zjawisko

5 chronodyspersji występuje w procesach demielinizacyjnych i jest związane z desychronizacją przewodzenia w poszczególnych aksonach, co prowadzi do wydłużenia czasu trwania i obniżenia rejestrowanej amplitudy odpowiedzi mięśniowej [12]. Dokładne kryteria bloku przewodzenia przestawia tabela 2. Tabela 2 KRYTERIA BLOKU PRZEWODZENIA RUCHOWEGO 1. PEWNY BLOK PRZEWODZENIA spadek powierzchni M o min. 50% - nerw pośrodkowy, łokciowy, strzałkowy warunki: amplituda odpowiedzi M > 1 mv i >20% dolnej granicy normy, wydłużenie czasu odpowiedzi ksobnej do dystalnej< 30% 2. PRAWDOPODOBNY BLOK PRZEWODZENIA spadek powierzchni M o min. 30% - nerw pośrodkowy, łokciowy, gdy wydłużenie czasu odpowiedzi ksobnej do dystalnej< 30% lub o 50%, gdy wydłużenie czasu odpowiedzi ksobnej do dystalnej> 30% 3. Prawidłowe przewodzenie we włóknach czuciowych w odcinkach nerwów ze stwierdzanym blokiem przewodzenia ruchowego. Poza obecnością bloku przewodzenia, w MMN mogą wystąpić inne typowe cechy demielinizacji, takie jak odcinkowe zwolnienie szybkości przewodzenia, wydłużenie latencji końcowej, wydłużenie latencji fali F lub jej brak. Wraz z czasem trwania choroby pojawiają się zmiany aksonalne w nerwach obwodowych oraz cechy ostrego i przewlekłego neurogennego uszkodzenia mięśni. Charakterystyczną cechą MMN jest występowanie nadpobudliwości aksonów, w mięśniu rejestruje się wówczas wyładowania spontaniczne w postaci fascykulacji, miokimii lub ciągłych wyładowań jednostek ruchowych [12]. Należy jednak podkreślić, że blok przewodzenia może być jedyną nieprawidłowością stwierdzaną w badaniu elektrofizjologicznym u chorych z MMN. Warunkiem rozpoznania bloku przewodzenia ruchowego jest wykazanie prawidłowego przewodzenia we włóknach czuciowych. Jednak, jak już wspomniano przy opisie obrazu klinicznego MMN, po latach trwania choroby mogą pojawić się obiektywne objawy czuciowe oraz uszkodzenie włókien czuciowych w badaniu elektrofizjologicznym, zwykle pod postacią obniżenia amplitudy odpowiedzi

6 czuciowej [11]. Zjawisko to może znacznie utrudnić diagnostykę u pacjenta z długim wywiadem chorobowym. Trudności w wykrywaniu bloku przewodzenia Ogniskowy blok może dotyczyć miejsc trudnych do badania w rutynowej diagnostyce (odsiebnie lub dosiebnie w stosunku do stymulacji). Pośrednio blok proksymalny może sugerować brak lub wydłużenie fali F oraz zachowane odpowiedzi M w słabym mięśniu. Oblokudystalnymmogą świadczyćniskie amplitudy odpowiedzi w słabym mięśniu, przy braku odnerwienia i zaniku mięśnia [3]. Możliwe do zastosowania są dodatkowe techniki w celu poszukiwania bloku przewodzenia, takie jak: przezczaszkowa magnetyczna stymulacja, technika potrójnej stymulacji odmiana ruchowych potencjałów wywołanych, umożliwiającaresynchronizację potencjałów i ocenę ilości pobudzonych jednostek ruchowych, przezskórna stymulacja korzeni szyjnych [9]. Nie są to jednak badania dostępne w rutynowej diagnostyce. Bloku przewodzenia nie wykryje się również w przypadku, kiedy włókna nerwowe, w których występował blok w przeszłości, ulegną zwyrodnieniu aksonalnemu [12]. Uwagi dotyczące trudności w wykrywaniu bloku przewodzenia mają istotne znaczenie, ponieważ wynika z nich, ze nie zawsze możliwe jest wykazanie bloku przewodzenia u chorego z MMN. ROZPOZNANIE O rozpoznaniu MMN nie decyduje jeden konkretny test diagnostyczny, ale charakterystyczny zespół objawów klinicznych w połączeniu z badaniami dodatkowymi- przede wszystkim z badaniem elektrofizjologicznym. W zależności o stopnia pewności co do rozpoznania MMN, zaproponowano następujące kategorie diagnostyczne: pewna, prawdopodobna i możliwa MMN (tabela 3)[9]. Rozpoznanie pewnej lub prawdopodobnej MMN jest możliwe tylko w przypadku stwierdzenia bloku przewodzenia w badaniu neurograficznym. Do rozpoznania pewnej MMN, przy spełnieniu kryteriów klinicznych wystarczy stwierdzenie jednego pewnego bloku przewodzenia. Tabela 3. Kryteria diagnostyczne MMN pewne MMN: Kryteria kliniczne i pewny blok przewodzenia w jednym nerwie

7 prawdopodobne MMN: Kryteria kliniczne i prawdopodobny blok przewodzenia co najmniej w dwóch nerwach Kryteria kliniczne i prawdopodobny blok przewodzenia w jednym nerwie i co najmniej dwa kryteria dodatkowe możliwe MMN Kryteria kliniczne + prawidłowe przewodzenie we włóknach czuciowych + dobra odpowiedź na immunoterapię Kryteria kliniczne z objawami tylko w jednym nerwie + pewny lub prawdopodobny blok przewodzenia ruchowego Kryteria dodatkowe 1. Zwiększone miano przeciwciał IgM anty-gm1 2. Zwiększone stężenie białka w p. m-rdz. (<1 g/l) 3. Typowe zmiany w MRI splotu barkowego 4. Poprawa po leczeniu immunoglobulinami Jeśli obraz kliniczny i badanie elektrofizjologiczne nie rozstrzyga o rozpoznaniu, to należy u wybranych chorych rozważyć wykonanie innych badań dodatkowych, takich jak:

8 badanie przeciwciał IgM anty-gm1 w surowicy krwi (obecne u 20-85% chorych z MMN, istotne wysokie miana) MR splotu barkowego (asymetryczny wzrost sygnału w T2, obrzęk nerwów u 40-50% chorych z MMN) badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (stężenie białka w normie u 2/3 chorych, u 1/3 nieco zwiększone, ale nie przekracza 1g/l) badania w kierunku innych chorób lub wykluczające inne niż MMN przyczyny indywidualnie [9]. Opisano chorych o takim samym obrazie klinicznym oraz reakcji na leczenie jak w wieloogniskowej neuropatii z blokiem przewodzenia, u których nie stwierdzono bloku przewodzenia w ramach dostępnych badań elektrofizjologicznych [13]. Wg obecnie proponowanych kryteriów jest to kategoria diagnostyczna możliwa MMN. Przypadki chorych z MMN bez bloku przewodzenia można tłumaczyć następująco: 1) blok przewodzenia zlokalizowany jest w miejscach niedostępnych rutynowej diagnostyce, 2) włókna ruchowe, w których znajdował się blok przewodzenia w przeszłości, uległy zwyrodnieniu aksonalnemu, 3) błędne rozpoznanie. Wobec tego, jest w pełni uzasadnione podanie immunoglobulin w celu oceny reakcji na leczenie pacjentowi z typowym obrazem klinicznym MMN, prawidłowym przewodzeniem we włóknach czuciowych, bez bloku przewodzenia. Dobra odpowiedź na leczenie może pozwolić na rozpoznanie MMN i kontynuację leczenia. Mimo możliwości rozpoznania MMN bez bloku przewodzenia, jego poszukiwanie jest bardzo istotne, gdyż znacznie podnosi to pewność rozpoznania. Przypadki bez bloku przewodzenia wymagają przeprowadzenia bardzo starannej diagnostyki różnicowej. Można rozpoznać możliwą MMN również w przypadku objawów tylko w jednym nerwie, przy obecności ruchowego bloku przewodzenia spełniającego kryteria elektrofizjologiczne [9]. W takim przypadku niezwykle ważne jest różnicowanie z neuropatią uciskową. Objawy tylko w obrębie jednego nerwu mogą świadczyć o początkowej fazie MMN i rozwinąć się w pełny obraz kliniczny [14]. Uchwycenie choroby na tak wczesnym etapie, dalsza obserwacja i rozpoczęcie leczenia w razie

9 wystąpienia istotnej niesprawności ma istotne znaczenie, ponieważ leczenie rozpoczęte wcześnie jest bardziej skuteczne i może spowolnić proces zwyrodnienia aksonalnego [15]. LECZENIE Możliwości leczenia MMN są ograniczone. W przeciwieństwie do przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej kortykosteroidy i plazmafereza nie tylko nie poprawiają, ale mogą nawet pogorszyć stan chorego [9]. Lekiem z wyboru okazały się immunoglobuliny podawane dożylnie (intravenousimmunoglobulins, IVIG). Skuteczność IVIG została potwierdzona w kilku randomizowanych i otwartych badaniach klinicznych [9].Leczenie IVIG łagodzi objawy i spowalnia postęp choroby, ale nie prowadzi do wyleczenia MMN. Leczenie to jest rekomendowane przez federację europejskich towarzystw neurologicznych (EFNS). Podawanie IVIG zaleca się u wszystkich chorych z MMN z istotną niesprawnością. Należy rozpocząć leczenie od dawki 2g/kg/ kurs w ciągu 2-5 dni. W razie dobrej odpowiedzi na leczenie w postaci wyraźnego zmniejszenia niedowładu zaleca się terapię podtrzymującą. Rekomendowane dawki podtrzymujące to 1g/kg mc co 2-4 tyg. lub 2g/kg mc co 1-2 m-ce, ale w praktyce klinicznej dawki te dobierane są indywidualnie i mogą różnić się od zalecanych [16]. Na podstawie retrospektywnej analizy 3 dużych grup chorych (łącznie 175 pacjentów) dobrą reakcję na leczenie IVIG obserwowano u 70-94% chorych[15,17,18].bardzo dobrą odpowiedź uzyskiwano w przypadku wczesnego rozpoznania. Poprawa po leczeniu utrzymywała się 2-6 tyg. (średnio 3-4 tyg.) Dawki podtrzymujące wynosiły od 0,4 do 2g/kg mc/na miesiąc. Brak odpowiedzi na IVIG korelował z późnym rozpoczęciem leczenia oraz obecnością zwyrodnienia aksonalnego, świadczącego o zaawansowanych, nieodwracalnych zmianach w nerwach obwodowych [15,17,18]. Leczenie IVIG może być prowadzone bezpiecznie przez lata. Jednak wraz z czasem trwania choroby, mimo regularnego leczenia IVIG obserwuje się powolny postęp objawów, nawet w przypadku zwiększenia dawki IVIG. [9,19]. Leczenie IVIG łagodzi objawy i spowalnia postęp choroby, ale nie prowadzi do wyleczenia MMN. Dane odnośnie stosowania innych leków immunomodulujących i immunosupresyjnych są ograniczone i zwykle niejednoznaczne. Jak wspomniano wcześniej, nie zaleca się stosowania kortykosteroidów i plazmafarez, które mogą nawet zaostrzyć objawy MMN [9]. Z uwagi na rzadkie występowanie MMN istnieją trudności z organizacją badań randomizowanych. W MMN przeprowadzono tylko jedno takie badanie, które wykazało brak skuteczności mykofenolanumofetilu [20]. Dane pochodzące z otwartych badań i obserwacji niewielkich grup sugerują korzyści u części chorych przy leczeniu azatiopryną, cyklosporyną, metotreksatem, interferonem beta-1a,

10 rituksimabem i cyklofosfamidem. Ten ostatni nie jest zalecany przez niektórych ekspertów z uwagi na jego toksyczność [9]. Brak jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, jak długo prowadzić leczenie IVIG u chorych z MMN. Wydaje się, że należy je kontynuować tak długo, jak długo leczenie pozostaje bezpieczne i skuteczne. Po pewnym okresie leczenia np. po kilku latach można zmniejszyć dawkę IVIG lub czasowo przerwać leczenie w celu oceny wskazań do dalszej terapii. Wyraźne pogorszenie po przerwaniu leczenia IVIG będzie wskazywało na skuteczność dotychczasowej terapii i uzasadniało kontynuację leczenia. Można również w trakcie terapii IVIG dodać inny lek immunosupresyjny, licząc na możliwość redukcji dawki IVIG lub całkowite odstawienie IVIG, ale jak dotychczas brak jest dowodów na skuteczność takiego postępowania. Piśmiennictwo 1. Vlam L, van der Pol WL, Cats EA, Straver DC, Piepers S, Franssen H, van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy: diagnosis, pathogenesis and treatment strategies. Nat Rev Neurol Nov 22;8(1): Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. J Neuroimmunol Apr 2;115(1-2): Nguyen TP, Chaudhry V. Multifocal motor neuropathy. Neurol India Sep-Oct;59(5): Drac H. Wieloogniskowa neuropatia ruchowa. PolskiPrzeglądNeurologiczny 2009; 5 (2): Niebroj-Dobosz I, Janik P, Kwieciński H. Serum IgM anti-gm1 ganglioside antibodies in lower motor neuron syndromes.eur J Neurol Jan;11(1): Meuth SG, Kleinschnitz C. Multifocal motor neuropathy: update on clinical characteristics, pathophysiological concepts and therapeutic options. Eur Neurol. 2010;63(4): Roberts M, Willison HJ, Vincent A, Newsom-Davis J. Multifocal motor neuropathy human sera block distal motor nerve conduction in mice.ann Neurol Jul;38(1): Moroni I, Bugiani M, Ciano C, Bono R, Pareyson D. Childhood-onset multifocal motor neuropathy with conduction blocks. Neurology Mar 28;66(6): Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision. J PeripherNerv Syst Dec;15(4): Van den Berg-Vos RM, Franssen H, Visser J, de Visser M, de Haan RJ, Wokke JH, Van den Berg LH. Disease severity in multifocal motor neuropathy and its association with the response to immunoglobulin treatment. J Neurol Mar;249(3): Lambrecq V, Krim E, Rouanet-Larrivière M, Lagueny A. Sensory loss in multifocal motor neuropathy: a clinical and electrophysiological study. Muscle Nerve Feb;39(2): Rowińska-Marcińska K. Wieloogniskowa polineuropatia demielinizacyjna. W: Neurofizjologia kliniczna. Tom I red. Emeryk-Szajewska B. i Niewiadomska-Wolska M. Medycyna Praktyczna. Kraków 2008,

11 13. Delmont E, Azulay JP, Giorgi R, Attarian S, Verschueren A, Uzenot D, Pouget J. Multifocal motor neuropathy with and without conduction block: a single entity? Neurology Aug 22;67(4): Muley SA, Parry GJ. Multifocal motor neuropathy.j ClinNeurosci Sep;19(9): Cats EA, van der Pol WL, Piepers S, Franssen H, Jacobs BC, van den Berg-Vos RM, Kuks JB, van Doorn PA, van Engelen BG, Verschuuren JJ, Wokke JH, Veldink JH, van den Berg LH. Correlates of outcome and response to IVIg in 88 patients with multifocal motor neuropathy. Neurology Aug 31;75(9): Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J, van Schaik IN, Scolding N, SoelbergSørensen P, Udd B; EFNS. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol Sep;15(9): Léger JM, Viala K, Cancalon F, Maisonobe T, Gruwez B, Waegemans T, Bouche P. Intravenous immunoglobulin as short- and long-term therapy of multifocal motor neuropathy: a retrospective study of response to IVIg and of its predictive criteria in 40 patients. J NeurolNeurosurg Psychiatry Jan;79(1): Slee M, Selvan A, Donaghy M. Multifocal motor neuropathy: the diagnostic spectrum and response to treatment. Neurology Oct 23;69(17): Van den Berg-Vos RM, Franssen H, Wokke JH, Van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy: long-term clinical and electrophysiological assessment of intravenous immunoglobulin maintenance treatment. Brain Aug;125(Pt 8): Umapathi T, Hughes RA, Nobile-Orazio E, Léger JM. Immunosuppressant and immunomodulatory treatments for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;4:CD